Ciruga de Invasividad Mnima

Lpez Aarn Rodrguez Valle Edson David Sandoval Mndez Dinorah Shinji Prez Kenji Trejo Gonzlez Zaira

Antecedentes historicos

100 aos de antigedad La laparoscopia es la variedad mas antigua. Kelling ejecuto por primera vez la laparoscopia 1901. La iluminacin del abdomen requiri elementos calientes.

Hopkins descubri la lentes en varilla, mtodo para transmitir la luz y menos peligroso. Tambin se descubri que las fibras de cuarzo pequeas eran capaces de atrapar la luz internamente.

La cirugia ayudada por video, cambio el conocimiento de la anatoma quirrgica.

Tambin la creacin de fuentes de luz brillante, cables fibrpticos y monitores de video de alta resolucin.

Otras tcnicas de imagen

Imgenes fluoroscpicas (procedimientos vasculares percutneos).

Ultrasonido (fragmentacin de clculos renales).

Tomografa computada (drenaje de liquido abdominal y biopsia percutnea).

Ablacin por radiofrecuencia percutnea.

Resonancia magntica.

Fisiologa de la ciruga de mnima invasividad

Grupo de invasividad minima

Conducta de grupo Procedimientos laparoscpicos Grupo quirrgico Equipo quirrgico

fisiologa

Los procedimientos CIM requieren anestesia y esto lleva a los cambios fisiolgicos de los sistemas

LAPAROSCOPA
Andrea Dinorah Sandoval Mndez

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Laparoscopa

Filosofa o manera de pensar Pequeos orificios, grandes operaciones.

Realizacin de operaciones mayores a travs de incisiones pequeas utilizando como apoyo sistemas de imagen en miniatura.
Reduce traumatismo quirrgico.

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Ventajas

No cicatriz Menos dolor Menos dias de hospitalizacin Menor costos Poca sedacin

Menores efectos adversos

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Laparoscopa

Elevacin de pared abdominal para mejor visualizacin.

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Laparotoma Ventral

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Mtodos

Neumoperitoneo

Inflar la cavidad abdominal con aire usando un esfigmomanmetro. Dixido de carbono y xido nitroso

Inerte y se absorben con rapidez , mejor analgesia

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Efectos fisiolgicos

Puede causar acidosis respiratoria por la produccin de cido carbnico. Arritmias cardacas, la mas comn bradicardia. Taquicardia, disminucin del retorno venoso por compresin de la vena cava inferior. Neumotrax Barotrauma Disminucion de flujo renal oliguria transoperatoria.

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Toracoscopia

Desventajas de la presin positiva.

Descenso del retorno venoso Desviacin del mediastino Necesidad de mantener un sello firme en todos los sitios del trcares.

Cnula endotraquial de doble luz

Reseccin pulmonar anatmica toracoscopica

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Ciruga de mnima invasividad extracavitaria

Procedimientos fuera del trax y cavidad peritoneal.

Hernia inguinal Nefrectoma Extirpacin de tejido necrtico pancretico

Enfisema subcutneo y acidosis metablica

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PRINCIPIOS GENERALES DEL ACCESO Y EQUIPO

Los accesos mas naturales para CIM son los orificios anatmicos de entrada y salida.

Ventaja No se requiere incisin

Desventaja Las distancias largas

Acceso vascular- se consigue mediante tcnicas percutneas, en las que se practica una incisin pequea y se utiliza una aguja y una alambre de gua. Se conoce como tcnica de Seldinger Se utiliza mas a menudo por el cirujano general, para la colocacin de catteres de Hickman

ACCESO LAPAROSCPICO

Se utilizan 2 mtodos para establecer el acceso al abdomen durante procedimientos laparoscpicos.

Laparoscopia por puncin directa

La tcnica de acceso peritoneal directo (Hasson)

Laparoscopia por puncin directa Inicia con el levantamiento de la pared relajada del abdomen mediante dos pinzas o con una mano. Se practica una incisin en el ombligo y se coloca una aguja especializada con mecanismo de resorte (Veress)

Se pasa la aguja de Veress a travs de la aponeurosis y el peritoneo.

Se insufla el abdomen, se utiliza gas CO2, con presiones mximas de 14-15mmHg

Durante el proceso de insuflacin es esencial que el cirujano observe las lecturas de la presin y el flujo en el monitor para confirmar una localizacin intraperitoneal de la punta de la aguja de Verses

Despus de la insuflacin peritoneal, se obtiene el acceso del abdomen mediante un trocar de 5 o 10 mm.

Acceso peritoneal directo (Hassen)

El cirujano practica una incisin justo abajo del ombligo y localiza bajo visin directa la aponeurosis del abdomen.
Se colocan 2 pinzas de Kocher en la aponeurosis y con unas tijeras de mayo curvas se hace una incisin a travs de la fascia y el peritoneo subyacente.

Se coloca una sutura a cada lado de la fascia y se asegura a las alas de un trocar especializado.

Esta tcnica es preferible para el abdomen de pacientes sometidos con anterioridad a intervenciones quirrgicas, en el cual podra haber adherencias de intestino delgado

Al terminar la operacin

Se extraen los trocares bajo visin directa

Se inspecciona los sitios de insercin para buscar hemorragias

Acceso para ciruga subcutnea y extraperitoneal En el caso de sitios retroperitoneales es eficaz la diseccin con globo. Esta tcnica de acceso es apropiada para

Reparacin extraperitoneal Hernias inguinales

Cirugas retroperitoneales Suprarenalectomias Nefrectomias Necrosectomia pancreatica

El acceso inicial al espacio retroperitoneal se efecta de forma similar a la laparoscopia por puncin directa, solo que no se atraviesa el peritoneo. Una vez que punciona la fascia transversal se introduce un trocar especializado con un globo en el extremo, luego se infla el globo en el espacio extraperitoneal para crear una cmara de trabajo.

Ciruga subcutnea Esta tcnica se utiliza en cirugas cardiaca, vascular, plstica. Cirugas cardiaca- llegar la vena safena Ciruga vascular- ligar venas fasciales perforantes (procedimiento de Linton)

Acceso laparoscpico asistido con la mano

Acceso laparoscpico asistido con la mano

Combina la ventajas tctiles de la ciruga abierta con el mnimo acceso de la laparoscopia y toracoscopia

til en casos difciles

Utiliza un sitio de acceso para la mano que conserva el neumoperitoneo y permite la visualizacin endoscpica en combinacin con el uso de instrumentos de mnima invasin QX colonica y de rganos slidos Sitio de acceso es de 12 mm

Colocacin de los sitios de acceso.

Colocacin de los sitios de acceso

La distancia entre trocares para la mano derecha e izquierda del cirujano debe ser 10 Cm

La mayora de las qx es posible orientar el telescopio entre estos dos trocares y un poco detrs de ellos

Trocar derecho Sitio de operacin Trocar izquierdo

Endoscopio

El qx se coloca detrs del telescopio Posicin de la mesa debe permitir que el qx trabaje con los codos a los costados, con los brazos flexionados a 90*

Los trocares para mano derecha e izquierda del cirujano deben separarse por 10 cm

Casi siempre se coloca el endoscopio entre estos 2 trocares

Sistema de imagen.

Sistema de imagen.

2 mtodos de imagen videoendoscpica:

Ambos utilizan una cmara con dispositivos de carga acoplada

CCD se coloca en el extremo interno de un endoscopio flexible largo Se unen fibras delgadas de cuarzo en un has y la cmara CCD se coloca en el extremo interno

Cmaras de video tienen 2 diseos bsicos: Casi todos los laparoscopios contienen dispositivos de entrada para los colores rojo, verde y azul Mejora de la calidad de imagen por medios digitales(imagen mas ntida y mejor resolucin quirrgica Nuevas cmaras tienen chips de alta definicin(HD) incrementa la resolucin de 480 a 1080 lneas

Prioridades en los sistemas de imagen son

iluminacin Resolucin Color

Las imgenes para laparoscopia, toracoscopia y ciruga subcutnea utilizan un telescopio rgido metlico 30 cm

Telescopios 2 hasta 12mm En espacios pequeos con gran capacidad de reflexin se necesita poca iluminacin Cuando es un espacio mayor como cavidad abdominal se necesita un telescopio mas grande

Telescopios con extremo angulado (visin oblicua, mayor flexibilidad en campo amplio) o plano (visin recta) La luz se suministrar al endoscopio a travs de un cable de luz de fibra ptica Es importante que el monitor tenga la misma o mayor resolucin que la cmara Resolucin: capacidad de un sistema ptico para diferenciar entre los pares de lneas

Head up-display (HUD) monitor de cristal liquido de lata resolucin colocado en unos anteojos utilizados por el cirujano Imagen monocular de lata resolucin que le permite al cirujano tener movilidad y reducir el vrtigo y la fatiga ocular Laparoscopia 3-D proporciona al cirujano la profundidad adicional del campo quirrgico Facilita el trabajo para los principiantes

Fuentes energticas para ciruga endoscpica y endoluminal.

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Electrociruga
Unidad de electrociruga Electrobistur Electrodo activo Electrodo de retorno

Componentes bsicos

Pedalera
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Electrociruga

La electrociruga es una tcnica que consiste en el uso de corriente elctrica de radiofrecuencia con el fin de:
Cortar Vaporizar o coagular Extirpar tejidos

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Corte
Se utiliza un electrodo de punta que traza una incisin con la mnima lesin al tejido adyacente. La temperatura de contacto y el vapor sobrecalentado producido aseguran la esterilizacin del corte.

I. II.

Coagulacin
Existen dos tcnicas para lograr la coagulacin de los tejidos: Fulguracin Desecacin

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Intervencin sin hemorragia Tener una visin optima

Buscaron nuevas formas de aplicar energa.

La fuente de energa mas comn es la electrociruga por radiofrecuencia

Electrodos monop olares

Electrodos Coagulacin bipolare por haz de s argn Vaporizaci ny desecacin 100

Fases del calentamient o tisular.

Coagulacin 60

Carbonizacin >200
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Factores que influyen en la temperatura de los tejidos

Propiedades fsicas de los tejidos Densidad de la corriente aplicada Tiempo de exposicin

Potencia de la corriente elctrica utilizada

Tipo de corriente

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Efecto trmico

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Electrociruga monopolar
Se coloca una placa para tierra remota en la pierna o la espalda del paciente. Recibe un flujo de electrones que se origina en el electrodo quirrgico. El electrodo calienta rpidamente el tejido a travs de alta corriente.

Corriente de coagulacin
Alta tensin y duracin corta Calienta extremadamente rpido al tejido.

Corriente de corte
Tensin baja y potencia mas alta Desecar y vaporizar tejido
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Electrociruga bipolar

Los electrones fluyen entre dos electrodos adyacentes. El tejido entre los electrodos se calienta y deseca. Poca oportunidad

de corte, mejor para coagular.

El campo laparoscpico debe abarcar todas

las porciones no aisladas del electrodo, para evitar lesiones en estructuras adyacentes.
Se debe asegurar y conservar la integridad

del aislamiento.

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Coagulacin con un haz de argn

Es un tipo de electrociruga monopolar. Un campo uniforme de electrones se distribuye a travs de una superficie utilizando un chorro de gas argn.

Se utiliza para coagular superficies con hemorragia difusa.

No se utiliza con frecuencia en procedimientos laparoscpicos.

Cuando se utiliza en laparoscopia se debe ventilar los portillos y vigilar la presin de insuflacin.
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Ciruga endoluminal
Polipectomia con asa, esfinterotomia, ablacin del EEI y biopsia caliente. Electrodo de tierra

Circuito monopolar

Electrocoagulacin bipolar

Hemostasia trmica Se activa con un pedal

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Rayo laser de gas liquido y solido.

Rayo laser de CO2

El uso mas apropiado para el laser CO2 es el corte y ablacin superficial de tejido til en sitios inalcanzables para bistur Se utilizan con una serie de espejos; molesto de utilizar

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Laser de neodimio-itrioaluminio y granate.

Penetra hasta tejidos profundos; calentndolos. Ideal para destruir grandes tumores fungosos de rectosigmoide, rbol traqueobronquial o del esfago. Puede perforar tejidos profundos.

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Teraputica fotodinmica

Tratamiento paliativo para canceres que obstruyen el tubo digestivo

Se administra una dosis intravenosa porfmero sdico.

Se activa dos das despus endoscpicamente por medio de laser.

El tumor se desbrida despus por endoscopia

Porfmero sdico genera radicales libres que destruyen las clulas tumorales
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Laser de alta energa

Una aplicacin de laser proporciona una descarga rpida de grandes cantidades de energa.

Laser de colorante pulsado, mas utilizado en clnica.

Convierte la energa luminosa en energa mecnica destructora. La energa genera ondas de choque suficientes para fragmentar clculos renales y biliares.

Los lipotriptores electrohidrulicos son sistemas elctricos miniatura capaces de generar ondas de choque. Se utilizan con sondas delegadas por endoscopia

Mas baratos y mas compactos que rayo laser.

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Energa ultrasnica

Se utiliza para proporcionar calentamiento interno dirigido a los tejidos.

Puede destruir tejido sin incisin.

Se dirige la energa a un punto focal de la descarga.

Por ejemplo: litotripsia

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Instrumentos de oscilacin rpida

Calientan tejido mediante la friccin

Por ejemplo bistur armnico Este instrumento es capaz de seccionar y de coagular vasos sanguneos. Primero los ocluye, despus los calienta para soldarlo y cortarlo.

til para controlar hemorragias de vasos medianos.

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Instrumental
Son duplicaciones de los instrumentos ordinarios

Mas largos, delgados y de punta mas pequea.

Con estos instrumentos se aplica una mayor fuerza en un rea mas pequea.
Los instrumentos manuales estndar tienen 5 mm de dimetro y 30 cm de longitud Las tijeras por ejemplo: 3 a 5 mm de dimetro y 20 a 45 cm de longitud

Un instrumento nico para laparoscopia es el gancho elctrico monopolar

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Ayuda robtica
El termino robot define a un dispositivo programado para llevar a cabo labores especificas. Mejor dicho ciruga ayudada por computadora

Un ejemplo son los soportes de cmara laparoscpica. De acurdo a varios artculos: el tiempo quirrgico disminuye, la imagen es mas constante y es menor el aseo necesario para el laparoscopio. Este dispositivo elimina la necesidad de que una persona sostenga la cmara.
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Disposicin de la sala de operaciones y del equipo de ciruga de mnima invasin.

Disposicin de la sala de Casi todas la CMI incorporan un monitor de video como operaciones y del equipo de gua ciruga de mnima invasin. Algunos casos es necesario 2 imgenes para guiar
correctamente al operacin:
Colangiopancreatografa endoscpica retrograda

Exploracin laparoscpica de coldoco

Ecografa laparoscpica

Disposicin de la sala de operaciones y del equipo de ciruga de mnima invasin

El monitor se coloca al otro lado mesa de operaciones

de la

En qx endoscpica de hueco plvico es mejor colocar el monitor en los pies del paciente
En la colecistectoma laparoscpica es mejor a las 10 y el cirujano a las 4 El equipo de insuflacin y vigilancia debe ir frente al Qx( presin de insuflacin y signos vitales se vigilan de manera continua

Disposicin de la sala de operaciones y del equipo de ciruga de mnima invasin

La parte principal del equipo debe ubicarse en consolas mviles , fijas al techo o no, capaces de moverse y hacer ajustes con rapidez durante el procedimiento

(Monitores, insufladores y equipos de imagen)

Posicin del paciente

Posicin del paciente

Decbito dorsal

Cuando el campo quirrgico es la unin gastroesofgica o LI de hgado

Posicin del paciente

Posicin ginecolgica: en procedimientos plvicos, las piernas se colocan en estribos de Allen para acceder al perineo

Posicin de Nefrectomia: Decbito lateral con mesa angulada

Mejor acceso para el

retroperitoneo

til en Qx toracoscopica

Posicin del paciente

* Cuando se flexionen las rodillas del paciente por periodos prolongados o en posicin de Trendelenburg invertida

Proteccin contra TVP

Posicin del paciente

En procedimientos laparoscpicos prolongados compresin secuencial de extremidades inferiores retorno venoso y favorece la inhibicin de la activacin de tromboplastina