Etika Klinik

M Zaenuri S Hidayat

 Disiplin praktis yang memberikan pendekatan terstruktur untuk membantu dokter dalam mengambil keputusan dengan mengidentifikasi, menganalisis dan memecahkan isu-isu etika dalam kedokteran klinik Harapan dokter dan pasien terhadap nilai moral ( spt saling menghormati, kejujuran, saling mempercayai, simpati, dan komitmen untuk mencapai tjuan bersama) biasanya menjamin hubungan dokter dan pasien secara etik.

Dokter dan pasien mungkin tidak setuju atau membuat keputusan yang bertentangan dengan nilai di dalam pengambilan keputusan klinik

Timbul Dilema Etik

Dilema Etik
Adalah suatu situasi yang memerlukan keputusan dari dua alternatif yang samasama tidak menyenangkan atau berselisihan Banyak keputusan di bidang pelayanan kesehatan yang mengandung dilema etik.

Melibatkan paling sedikit satu dari empat buah konsep dasar, yaitu :
1. 2. 3. 4. Autonomy Justice Beneficence Non Maleficence

Autonomy
Menunjukkan adanya hak konsumen untuk membuat keputusan atas kepentingannya sendiri dimana: a. otonomi konsumen punya batas dan tidak boleh mengganggu otonomi profesional. b. profesional juga memiliki tingka t otonomi, yang pada batas tertentu tidak dapat dipengaruhi.

Justice
Justice menunjukkan adanya kewajiban yang adil dan seimbang, dimana: a. kewajiban diterapkan kepada seseorang dan pemerintah. b. hak-hak sesorang menjadi terbatas jika melanggar hak-hak orang lain.

Beneficence / Nonmaleficence
Menunjuk pada kewajiban to do good not harm, dimana: a. problem dapat timbul tidak saja ketika sedang mencoba memutuskan apa yg baik, tetapi juga ketika sedang menentukan siapa yang seharusnya membuat keputusan. b. penderitaan sesaat kadang-kadang di bidang medik diperlukan untuk menghasilkan kebaikan.

Fidelity
Menunjukkan kecermatan, kejujuran dan kesetiaan terhadap tanggung jawab yang telah diemban

Pengambilan keputusan etik berpedoman pada kode etik, dimana :

Kode etik didasarkan pada konsep dasar Kode etik tidak statis, tetapi dinamis karena dipengaruhi oleh perubahan dalam masyarakat dan profesi Kode etik kedokteran merupakan garis besar tentang tanggung jawab dokter terhadap pasien, masyarakat, employer dan diri sendiri

Setiap keputusan etik yang diambil, semaksimal mungkin untuk kepentingan penderita ( provide benefit and do no harm )

Pilihan sulit ?

Hindari pelanggaran hukum UU no 32/92

UUPK

Pasien

Dokter

Anamnesis Px fisik dll

Diagnosis

POA

Setiap dilema etik dalam etika klinik

Dianalisis berdasarkan pertimbangan : 1. 2. 3. 4. Indikasi medik Preferensi pasien Kualitas hidup Gambaran kontekstual
Jonsen, Siegler, Winslade, 2006

Indikasi Medik
Fakta, opini, dan interpretasi ttg kondisi fisik dan/ psikis pasien yang mendasari diagnosis dan intervensi medik. Setiap intervensi medik seharusnya didasarkan atas adanya indikasi medik (Evidence based medicine). Pada banyak kasus, setiap intervensi medik berdasarkan indikasi medik tidak menyebabkan masalah etik.

Tujuan intervensi medik

1. Meningkatkan derajat kesehatan dan mencegah penyakit. 2. Meringankan gejala, rasa nyeri /sakit dan penderitaan. 3. Menyembuhkan penyakit. 4. Mencegah kematian yg belum saatnya. 5. Meningkatkan/mempertahankan/mengganti fungsi organ atau sistem tubuh agar tidak bertambah mundur. 6. Mempertahankan atau meningkatkan mutu hidup. 7. Mencegah mudharat pada pasien. Samsi Jacobalis, 2000.

Isue penting pd indikasi medik

Indicated and non indicated intervention Cardiopulmonary resuscitation and don,t resuscitate order Determination of death

Pertanyaan mendasar pd intervensi medik

What is the patients medical problem? History? Diagnosis? Prognosis? Is the problem acute? Chronic? Critical? Emergent? Reversible? What are the goals of treatment? What are the probabilities of success? What are the plans in case of therapeutic failure? How can this patient be benefited by medical and nursing care, and how can harm be avoided?

Tn K ( 23 th ), datang dg keluhan luka lecet pd tangan akibat jatuh dari motor. Keadaan umum px baik

V excoriatum

Vit. Tambah Darah?

Debridement

Inj. Antibiotik

Preferensi pasien
Pilihan pasien saat mereka dihadapkan dg keputusan tentang status kesehatan dan intervensi medik. Pilihan dibuat pasien berdasarkan informasi yang diberikan dokter Kemampuan preferensi pasien untuk menerima atau menolak intervensi medik mempunyai implikasi medik, etik, hukum dan psikis. Preferensi pasien adalah inti dari hubungan dokter-pasien.

Pasien menolak intervensi medik karena : a. Kepercayaan atau agama. b. Tidak mampu membayar biaya. c. Alasan yang tak rasional (takut). d. Tidak percaya pada kemampuan dokter. e. Keluarga tak setuju. f. Tidak mampu menerima atau memahami penjelasan dokter. g. Sudah membuat advance directives, misalnya do not resuscitate (DNR). Samsi Jacobalis, 2000.

Materi yg dibahas dalam preferensi pasien meliputi :

Informed consent Decisional capacity Cultural and religious beliefs Truth in medical communication Refusal of treatment Advance directives Surrogate decisions The challenging patient Alternative medicine

Pertanyaan mendasar pd preferensi pasien

Is the patient mentally capable and legally competent? Is there evidence of in capacity? If competent, what is the patient stating about preferences for treatment? Has the patient been informed of benefits and risks, understood this information and given consent? If incapacitated, who is the appropriate surrogate? Is the surrogate using appropriate standards for decision making? Has the patient expressed prior preferences, e.g advances directives? Is the patient unwilling or unable to cooperate with medical treatment? If so, why? Is the patients right to choose being respected to the extent possible in ethics and law?

Tn K ( 23 th ), datang diantar keluarga dg perdarahan hebat pd perut akibat luka tusuk setlh berkelahi dg pacar gay nya.Keadaan umum : kesadaran Somnolen, T: 90/50 mmHg, nadi 100 x/mnt

Perdarahan e.c Trauma abdomen

Keluarga tdk mau mengurusi Menolak operasi

laparotomi

Quality of life
Tujuan dasar dari intervensi medis adalah memperbaiki kualitas hidup Pasien dan dokter harus menentukan kualitas hidup seperti apa yang diinginkan, bagaimana cara mencapainya dan resiko serta kerugian apa yang terkait dengan keinginannya

Penilaian kualitas hidup pasien

Bisa bersifat :
A. Subjektif Berdasarkan pada puas tidaknya menurut penilaian seseorang, yaitu: - menurut pasien sendiri. - menurut keluarga, teman, dokter atau perawat. B. Objektif Berdasarkan kriteria atau skala tertentu, misalnya Activities Daily Living (ADL).
Penilaian tersebut meliputi kondisi fisik, mental dan sosial pasien. Samsi Jacobalis, 2000.

Pertanyaan mendasar pd kualitas hidup

What are the prospects,with or without treatment, for a return to normal life? What phisical, mental and social deficits is the patient likely to experience if treatment succeeds? Are there biases that might prejudice the providers evaluation of the patients quality of life? Is the patients present or future condition such that his/her continued life might be judged undesirable Is there any plan and rationale to forgo treatment? Are there plans for comfort and palliative care?

Beberapa pertanyaaan penting yang perlu diperjelas : Siapa yang membuat penilaian kualitas hidup? orang yang menguasai hidupnya atau orang yang melihat? Kriteria apa yang digunakan untuk menilai kualitas hidup? Keputusan klinis jenis apa yang membenarkan hal yang berhubungan dengan pernyataan tentang kualitas hidup. Apakah kualitas hidup yang sudah sangat rendah dapat dijadikan dasar menghentikan pengobatan ?

FAKTOR KONTEKSTUAL
1. Peran keluarga, teman, majikan dsbnya. 2. Biaya pengobatan. 3. Alokasi dan distribusi sumber daya kesehatan oleh pemerintah. 4. Peran dan perkembangan asuransi kesehatan / JPKM. 5. Perkembangan teknologi kedokteran. 6. Peraturan hukum. 7. Pendidikan dan penelitian. 8. Tingkat kesejahteraan masyarakat. 9. Keamanan dan ketertiban dalam masyarakat. Samsi Jacobalis, 2000.

Pertanyaan mendasar pd faktor kontekstual

Are there family issues that might influence treatment decisions? Are there provider issues that might influence treatment decision? Are there financial and economics factors? Are there religious or cultural factors? Are there limits on confidentiality? Are there problems of allocation of resources? How does the law affect treatment decisions? Is clinical research or teaching involved? Is there any conflict of interest on the part of the providers or the institution?

ISU - ISU DALAM ETIKA KLINIK

1. Intervensi medik bertentangan dengan moral principles.
2. Tujuan intervensi medik tidak tercapai. 3. Intervensi medik tidak sejalan dg preferensi pasien.

4. Intervensi medik tidak bakal menaikkan mutu hidup pasien.

5. Intervensi medik tidak sesuai dg faktor kontekstual. 6. Preferensi pasien tidak mendukung mutu hidup pasien. 7. Preferensi pasien tidak sesuai dg faktor kontekstual.

KASUS Donald Dax Coward

Umur 25 th, bekas pilot tempur, atletis, muda dan sangat populer di kalangannya.

Riwayat sakit: terkena ledakan gas propane.

Kondisi klinik: luka bakar 65% derajat III, wajah rusak, mata menderita luka berat dan buta, survival hanya 20 %, stress berat, tidak kooperatif dan berkali-kali minta mati. Intervensi medik: stabilisasi keadaan emergensinya, skin graft, amputasi beberapa jari tangan dan bola mata kanan. Setelah 6 bulan terapi: survival naik menjadi hampir 100 % dan aktifitas sehari-hari tergantung pada orang lain.

PEMBAHASAN Kasus Coward

Indikasi Medik:
- Intervensi medik OK, sebab sudah sesuai indikasi medik. - Tujuannya? To restore, to maintain or to improve quality of life?

Preferensi Pasien:
- OK? Sebab dalam kondisi emosional trauma seperti itu, kompetenkah ia membuat decision dan preferensi?

Quality of Life:
- So poor that no reasonable person would choose to life. - Siapa yang harus memutuskan dan panduannya apa?

Faktor Kontekstual:
- Biaya pengobatan sangat besar. - Ibu kandung pasien tidak setuju thd terminasi krn alasan agama. - UU Euthanasia belum ada.