Anamnesis general de un nio

1. Datos personales del nio:

Nombre:.......
Fecha nacimiento: //
Sexo: (M) (F)
Edad: .
Direccin..
Telfono: .
Escolaridad:
Mdico de cabecera:
Fecha de evaluacin: ..../..../....
Evaluador. .................................................................................................................
2. Datos de la familia:
Nombre padre: ...
Edad: aos.
Escolaridad: .............................................................
Ocupacin padre: ..
Telfono: .
Nombre madre: ..
Edad: aos.
Escolaridad:
Ocupacin madre:..
Telfono: .
Otras personas que vivan en la casa:
..
Idiomas que se hablan en la casa: .
3. Genograma:

4. Datos del desarrollo general:

Nmero de embarazos:
Nmero de hijos: ...
Caractersticas de embarazo del nio: ......
..
Caractersticas del parto: Cesrea:Normal:.... Frceps. Inducido: .....
Edad de los padres al momento del nacimiento: Mam: .. aos. Pap: .. aos.
Peso al nacer: .gramos. Talla: ............ cms. CC: .............. cms.
Se detecto algn tipo de anomala?: ...
..
Edad de control de cabeza: .. aprox.
Edad de control de tronco: .. aprox.
Edad de inicio de marcha: . aprox.
Edad de control de esfnter: . aprox.
Alimentacin en los primeres meses: Normal: ... Artificial: ..
Edad a la que logro comer solo: . Aprox.
Edad a la que logro vestirse solo: .. Aprox.
Mano dominante: izquierda: .. Derecha: .. Ambidiestro: ..
Enfermedades padecidas: ...
..
Actualmente presenta alguna:
Si: . No: . Cul?: .
..
Ha estado hospitalizado?:
Si: . No: . Cundo?:
..
Presenta dificultad respiratoria?: Si: . No: . Cules?: .
..
Toma algn medicamento?:
Si: . No: . Cules?: .
..
Ha tenido tratamiento fonoaudiolgico?: Si: . No: . Por qu?: ..
..
Nivel actual de educacin: ...
Fue al jardn infantil?: Si: . No: ..
.
Materias que domina ms: ..
Materias que domina menos: ..
Ha tenido problemas?: Si: . No: . Cules?: ..
..
Impresin de familia de acuerdo al desarrollo del nio respecto a los dems
integrantes de la familia: ..
..
..

5. Motivo de consulta:
Descripcin del problema: ...

Cundo lo not por primera vez?: ...

..
Quin lo detecto?: ..
Cmo ha evolucionado desde que se detect por primera vez?: ..
..
Hay otras personas de la familia que tengan problemas Fonoaudiolgicos?: .
..
6. Datos del desarrollo del lenguaje:
A que edad dijo las primeras palabras?: .. . aprox.
Cuales fueron?: .
Cuntas palabras deca a los 12 meses?: palabras aprox.
Cuntas palabras deca a los 18 meses?: palabras aprox.
Cuntas palabras deca a los 24 meses?: palabras aprox.
Cuando empez a utilizar frases de dos o ms palabras?: aprox.
Frecuencia con la que actualmente utiliza el habla:
..
Hay algn fonema que no pronuncie correctamente?:
Se le entiende cuando habla en casa?:
Si: . No: .
Se le entiende cuando habla con otros nios? Si: . No: .
Se le entiende cuando habla con familiares?: Si: . No: .
Responde cuando se le habla?:
Si: . No: .