TEM

THREAT AND ERROR MANAGEMENT IN AIR TRAFFIC CONTROL

INSTRUCTOR ING. ESDRAS NORIEGA GUILLEN PREVAC-FFHH-CRM-TCNICAS DE INSTRUCCIN

LICENCIA DGAC 338

CONTENIDO
1.2.GLOSARIO DE TRMINOS PREVAC SMS DIAGRAMA ESQUEMTICO

3.-

PORQU LOS FACTORES HUMANOS?

4.-

INTRODUCCIN

5.6.-

IMPLEMENTACIN DEL TEM EN ATC MARCO DE LA GESTIN DE AMENAZAS Y

ERRORES

7.-

COMPONENTES DEL TEM

1.- GLOSARIO DE TRMINOS

ATC ATCO CIAA : : : AIR TRAFFIC CONTROL AIR TRAFFIC CONTROLLER COMISIN DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE AVIACIN CRM DGAC FAA SOPS ICAO : : : : : CREW RESOURCE MANAGEMENT DIRECCIN GENERAL DE AERONUTICA CIVIL FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION STANDARD OPERATING PROCEDURES INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION

NASA

NATIONAL AERONAUTIC AND SPACE

ADMINISTRATION

NTSB

NATIONAL TRANSPORTATION SAFETY BOARD

SMS TCAS TEM TRM

: : : :

SAFETY MANAGEMENT SYSTEMS TRAFFIC COLISION AVOIDANCE SYSTEM THREAT AND ERROR MANAGEMENT TEAM RESOURCE MANAGEMENT

2.- PREVAC SMS DIAGRAMA ESQUEMTICO

CADENA DE SUCESOS
1 2 3 4 5 6

INCIDENTE NO causa lesiones o daos

Actos Inseguros

Condicione s Inseguras

=
ACCIDENTE

Error Humano Violacin de Normas PELIGROS - Se identifican - Se describen Ejemplo: Combustible derramado

Mal Funcionamiento - Lesiones mortales o Mquinas, Equipos graves o Instalaciones - Daos materiales - Prdidas Econmicas

CONSECUENCIAS Posibles Ejemplo: Incendio Contaminacin

INT:

5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A

RIESGOS Probabilidad Gravedad 5 FRE A CAT 4 OCA B PEL 3 REM C MAY 2 IMP D MEN 1 EXT IMP E INS

TOL: 5D, 5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 2A, 2B, 2C, 2D ACE: 3D, 3E, 2E, 1A, 1B, 1C, 1D, 1E

TOLERABILIDAD DEL RIESGO

3.- PORQU LOS FACTORES HUMANOS?

CAUSAS ( % )

TIEMPO

FUENTE: DOCUMENTO 9422-AN/923

MANUAL DE PREVAC-OACI 1984

4.- INTRODUCCIN
TEM ESTA BASADO EN UN MODELO DESARROLLADO POR EL PROYECTO DE INVESTIGACIN DE FFHH DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS EN AUSTIN (EE.UU.) EL PRINCIPAL OBJETIVO DEL TEM ES INCREMENTAR LA SEGURIDAD Y EFICIENCIA EN LA AVIACIN CONTRIBUIR CON EL MARCO DE LA GESTIN DE LA SEGURIDAD EN LAS OPERACIONES AREAS

5.- IMPLEMENTACIN DEL TEM EN ATC

LA GESTIN DE AMENAZAS Y ERRORES (TEM), ES PRIMORDIAL PARA EL CONCEPTO DE SEGURIDAD EN LO QUE RESPECTA A LAS OPERACIONES Y EL COMPORTAMIENTO HUMANO EN LA AVIACIN. EL COMPORTAMIENTO HUMANO ES EL FACTOR INFLUENCIABLE MS IMPORTANTE EN AMBIENTES LABORALES DINMICOS. LA INTERACCIN ENTRE LAS PERSONAS Y EL CONTEXTO OPERACIONAL.

6.- MARCO DE LA GESTIN DE AMENAZAS Y ERRORES

SE ENFOCA SIMULTNEAMENTE EN EL CONTEXTO OPERACIONAL Y EN LAS PERSONAS REALIZANDO SUS DEBERES OPERACIONALES.

EL MARCO ES UN DIAGNSTICO DESCRIPTIVO DE AMBOS COMPORTAMIENTOS, HUMANOS Y DEL SISTEMA.

EL TEM PUEDE UTILIZARSE COMO UNA HERRAMIENTA PARA ANALIZAR LA SEGURIDAD.

7.- COMPONENTES DEL TEM

AMENAZAS: SE DEFINEN COMO EVENTOS O ERRORES QUE OCURREN MS ALL DE LA INFLUENCIA DEL CONTROLADOR DE TRNSITO AREO, INCREMENTANDO LA COMPLEJIDAD OPERACIONAL Y QUE DEBEN SER GESTIONADOS PARA MANTENER LOS MRGENES DE SEGURIDAD POR EJEMPLO: CONDICIONES METEOROLGICAS ADVERSAS, AEROPUERTO RODEADO DE ALTOS CERROS, ESPACIO AREO CONGESTIONADO, FALLAS EN LAS AERONAVES Y/O ERRORES COMETIDOS POR PERSONAL AJENO A LA DEPENDENCIA DE CONTROL.

COMPONENTES DEL TEM

ERRORES: SE DEFINEN COMO ACCIONES U OMISIONES DEL CONTROLADOR DE TRNSITO AREO QUE CONDUCEN A DESVIACIONES DE INTENCIONES O EXPECTATIVAS DE LA ORGANIZACIN O DEL CONTROLADOR. LOS ERRORES QUE NO SE MANEJAN O SE MANEJAN MAL CONDUCEN A ESTADOS NO DESEADOS.

POR EJEMPLO: NO DETECTAR UN ERROR EN LA COLACIN DEL PILOTO, AUTORIZAR UNA AERONAVE O VEH CULO PARA UTILIZAR UNA PISTA QUE YA EST OCUPADA.

COMPONENTES DEL TEM

ESTADOS NO DESEADOS: SE DEFINEN COMO CONDICIONES OPERACIONALES EN QUE UNA SITUACIN DE TRNSITO NO PREVISTA RESULTA EN UNA REDUCCIN DE LOS MRGENES DE SEGURIDAD. POR EJEMPLO: UNA AERONAVE QUE ASCIENDE O DESCIENDE A UN NIVEL QUE NO ES AL QUE DEBER A ENTRAR O UNA AERONAVE QUE HACE UN VIRAJE EN UNA DIRECCIN QUE NO ES LA QUE DEBER A TOMAR.