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Trauma elctrico

Medicina Legal Shenelly Gray Jonatan Navarro Solano 2013

Definicin:
El

traumatismo elctrico se produce cuando el cuerpo entra a formar parte de un circuito elctrico, con el paso de la electricidad a travs de los diferentes tejidos.

Con voltajes bajos (< 50 voltios) la corriente continua no penetra en la piel ni causa ninguna alteracin sistmica. Tambin se considera que con voltajes elevados, el dao que produce es un tercio menor al que realiza una corriente alterna. El voltaje representa la fuerza de potencial o tensin elctrica y se mide voltios.

Al conectar dos puntos con diferente potencial elctrico se produce en el cuerpo conductor un paso de corriente a determinada intensidad.

Tipos de traumatismo elctrico Arbitrariamente se dividen en dao elctrico por alta tensin, cuando la diferencia potencial es mayor de 1000 voltios y dao por baja tensin cuando el voltaje es inferior a 1000 voltios. En ambos tipos, el contacto con la corriente elctrica es directo. Aproximadamente, el 80% de todos los accidentes elctricos son causados por corrientes de bajo voltaje. Estos se producen con voltajes entre los 120-220 voltios, son de carcter domstico y afectan fundamentalmente a la poblacin infantil.

Las lesiones que producen son pequeas quemaduras pero profundas en zonas distales (dedos y boca) y otras veces cuando desencadenan arritmias graves pueden llevar al fallecimiento.

El

sndrome de electrocucin por alto voltaje abarca la produccin de quemaduras cutneas de varios grados (desde drmicas profundas a subdrmicas) combinadas con una destruccin intensa de tejidos profundos y la afectacin de mltiples rganos pudiendo llevar a la amputacin de extremidades o a la muerte.

MECANISMOS DE LESIN

Cuatro mecanismos han sido implicados en las lesiones producidas por electricidad o rayo: 1) La energa elctrica a su paso por el organismo causa tetania muscular o arritmias que pueden provocar una fibrilacin ventricular, o un paro respiratorio primario como consecuencia de la tetania de la musculatura torcica, como puede suceder en la fulguracin.

2)

La energa trmica conduce a una destruccin tisular masiva, coagulacin y necrosis.

3)

Lesiones traumticas como consecuencia de contracciones musculares violentas o de la proyeccin y cada de la victima, que sufre un politraumatismo asociado.

4)

La corriente destruye las clulas daando la integridad y alterando el potencial de las membranas celulares; la consecuencia es el edema celular y el dao celular irreversible. Este proceso es conocido por electroporacin.

CAUSAS DE MUERTE POR CORRIENTE ELCTRICA


Ninguno es nico y excluyente, sino que como se mencion anteriormente, existen efectos predominantes segn los factores analizados: 1) Fibrilacin ventricular, 2) Tetanizacin muscular general y respiratoria en particular, 3) Mixto; combinacin de los dos anteriores, 4) Lesin de centros neurolgicos bulbares, 5) Efecto electro-trmico.

A) Contacto directo unipolar: el sujeto entra en contacto con un conductor,recibe la electricidad, atraviesa su cuerpo y la descarga a tierra (corriente derivada). E: Tocar un cable " pelado" o mal aislado de un artefacto elctrico enfuncionamiento. B) Contacto directo bipolar: el sujeto entra en contacto estando ubicado entre dos conductores, recibe la electricidad, atraviesa su cuerpo y la descarga a tierra (cortocircuito). En el electro-shock y en la cardioversin elctrica la corriente pasa de un conductor a otro atravesando el cuerpo interpuesto, pero no se produce la descarga a tierra porque est aislado.

C)

Sin contacto directo con la fuente: Puede ser de varias maneras. En un caso, existe un conductor "accidental interpuesto" entre la fuente y el sujeto; generalmente un medio lquido como p. E. estando sumergido en una piscina se electrifica accidentalmente el agua; orinar sobre un permetro metlico de seguridad electrificado.

. En otros casos, existe el denominado "arco elctrico", por el cual la corriente alcanza el cuerpo sin que exista contacto directo de un modo que podra decirse similar como el que se produce por alcance de un campo magntico; p. Ej: Acercarse a una distancia de 1,5 cm de un cable conductor con 40.000 voltios o a 3,5 cm de uno de 100.000 voltios es suficiente para recibir la descarga elctrica por "arco elctrico" sin llegar a tocarlo.

A) Lesin electroespecfica

(Tambin denominada marca elctrica o lesin de Jellinek) es la expresin morfolgica lesiva de la puerta de entrada cutnea de la corriente al organismo. Por lo general, la lesin electroespecfica tpica, clsica y caracterstica no excede los 4-5 mm de dimetro, es ligeramente sobre-elevada con su centro deprimido, consistencia. indurada, tonalidad griscea o amarillenta;pudiendo adoptar una configuracin de tipo flictenular, con un halo rosado o rojizo perifrico o estar recubierta por una costra serohemtica.

B) Quemadura elctrica
Clsicamente

es una escara cutnea seca, negruzca, apergaminada e indurada; de bordes sobre-elevados netos o anfractuosos, no sangrante. Muchas veces presenta un defecto de sustancia central y crateriforme con agrietamiento y ruptura de los tejidos profundos por donde se pueden llegar a visualizar el plano subcutneo, el plano muscular e incluso el plano seo.

Las

zonas topogrficas pueden ser de lo ms variadas; generalmente pueden ser afectados la cara anterior del tronco, mamilas, arolas y pezones, cara interna de muslos, genitales externos, ano, perin, miembros inferiores, cara mucosa de labios, mucosa gingival y conjuntival.

Fisiopatologa del dao por electricidad

El mecanismo patolgico ms importante de lesin tisular en el trauma elctrico es la produccin de calor. Pero tambin se combinan efectos electromagnticos, de electrolisis, rupturas de membranas biolgicas y fenmenos de excitacin nerviosa, muscular y cardiaca. La produccin de calor depende de la diferencia de resistencia que posee cada tejido. De menor a mayor la resistencia de los tejidos cuando se colocan en serie: nervio, vaso, msculo, tendn, grasa y hueso. En el tejido seo es donde se genera la mayor produccin de calor, provocando en l, reas de necrosis aisladas sub peristicas.

Por otro lado, el hueso almacena esta gran cantidad de calor, disipndose poco a poco hacia el tejido muscular causando un continuo dao muscular y a las estructuras adyacentes.

La musculatura ms externa y la piel pueden verse menos daados si logran disipar rpidamente el calor generado. El edema y la necrosis que desarrolla el tejido muscular da lugar a un sndrome compartimental que a su vez agrava progresivamente la circulacin.

Lesin muscular: el dao muscular y sus consecuencias sistmicas dominan el cuadro clnico inmediatamente despus del shock elctrico por alto voltaje. La electroporacin de la membrana de la clula muscular libera diversas protenas intracelulares.

Las de mayor relevancia son la mioglobina y la creatin fosfocinasa (CPK). Altas concentraciones de mioglobina producen fracaso renal agudo por obstruccin tubular. La CPK es utilizada para el diagnstico y como monitorizacin de la respuesta teraputica.

Los vasos sanguneos si son de un dimetro pequeo, pueden ser trombosados instantneamente, pero si son mayores, el flujo laminar sanguneo puede disipar el calor que ha generado o le ha sido transmitido por el paso de la corriente. Aun en la actualidad se desconoce si el dao muscular es un hecho progresivo y activo secundario a la microtrombosis vascular y a los daos de los grandes vasos; o por el contrario, que el dao muscular sea una manifestacin no progresiva e irreversible de los vasos sanguneos establecida ya desde el momento en que pas la corriente.

Este

hecho no slo depende de los parmetros de la electricidad sino tambin del recorrido que realice y del grado de humedad de la piel en las localizaciones de entra y salida. En corrientes de tipo alterno es posible que el punto de entrada y de salida sea el mismo por la alternancia de flujo que realiza cada segundo.

Tambin

puede no existir un punto de entrada y otro de salida si la descarga elctrica se produce con el cuerpo sumergido en agua ya que esto reduce la resistencia cutnea y aumenta el rea de contacto. La mayor severidad del contacto elctrico se produce en las extremidades.

Esto

es debido a que la relacin entre el dimetro de la extremidad por unidad de corriente es menor a la existente en el tronco. Por otro lado, en las extremidades, al considerar los diferentes tejidos que la componen como colocados en paralelo, se produce ms calor en los tejidos con menor resistencia (msculo, vaso y nervio). De esta forma se explica la gran destruccin muscular.

Lesiones posibles

LOCALES:
- quemaduras: el sitio de entrada y salida cutnea puede mostrar solo una induracin dolorosa sin edema. Pero los vasos, nervios, msculos y tendones pueden estar considerablemente afectados.

La

piel se quema por exposicin a temperaturas superiores a 50C durante ms de cinco minutos.El calor seco deseca los tejidos y el hmedo produce su coagulacin. Los otros factores hacen que la quemadura sea superficial o se extienda a la profundidad. Lesiones locales de las quemaduras:

1. Primer grado: Eritema (solamente epidermis): Este tipo de lesin que slo causa un mnimo dao epitelial, cicatriza espontneamente a partir de las estructuras drmicas no afectadas. La quemadura tpica de primer grado es la quemadura de sol. El dolor no es muy intenso.

2. Segundo grado: ampollas vesculas: La quemadura de segundo grado, o de espesor parcial la epidermis y, parcialmente, la dermis o corion. La presencia de ampollas significa quemadura de segundo grado. Es la ms dolorosa.

3. Tercer grado: Escaras (dermis y tejido conjuntivo subyacente).La lesin llega hasta la grasa subcutnea, msculos, tendones y huesos estos pueden ser afectados. La cicatrizacin se logra slo mediante la aplicacin de un injerto de piel. Generalmente no es dolorosa, pues los filetes nerviosos, al ser destruidos, producen anestesia.

4. Cuarto, quinto y sexto grado: Carbonizacin. Cuando ya afecta y compromete al tejido seo

SISTMICAS:
Musculoesquelticas:

fracturas y luxaciones (smils. convulsivo). - rabdomiolisis. - sndrome compartimental. - necrosis muscular.

Cardiovasculares: - trombosis arteriales y venosas. - disfuncin ventricular miocrdica (an en jvenes, puede ser asintomtica). - arritmias ventriculares tardas. Trastornos de la conduccin por lesin del sistema. Infarto de miocardio. Cambios en el ECG.

Respiratorias: - broncoaspiracin durante la descarga o la reanimacin. neumotrax, hemoneumotrax. neumonitis intersticial inespecfica (tarda)

Renales: Alteraciones de fluidos y electrolitos - insuficiencia renal aguda secundaria a mioglobinuria - oliguria. - proteinuria.

Neurolgicas:

edema

cerebral - sndrome de hipertensin endocraneana. hemorragia cerebral. Infarto cerebral. Hemiparesias. Afasias. Disartrias. Disfona. Disfagia.

Digestivas:
- hemorragia digestiva. - perforacin de vscera hueca. - leo paraltico. - necrosis extensa de vsceras huecas (pueden pasar inicialmente desapercibidas). - necrosis pancretica. Oculares: - catarata secuelar. conjuntivitis, queratitis, iridociclifis y cataratas

Examenes de laboratorio y gabinete

Los pacientes que han sido vctimas de alto voltaje, quemaduras cutneas extensas o lesiones sistmicas, deben contar con hemograma y determinacin de ELP, calcio, BUN, CK, y niveles plasmticos de mioglobina, as como orina completa para detectar mioglobinuria. En pacientes en los cuales se sospechan lesiones intraabdominales, se recomienda la realizacin de pruebas hepticas y amilasas.

Se

debe realizar ECG a todos los pacientes expuestos a corriente de alto voltaje o corriente de bajo voltaje que estn sintomticos o que hayan sufrido alteraciones como inconciencia, amnesia, confusin, palpitaciones, dolor torxico o pulso irregular.

En

cuanto a los estudios de imgenes, stos deben llevarse a cabo en todos quienes hayan sufrido cadas, cambios en el nivel de conciencia, dficit neurolgico y dolor cervical (Rx. Columna cervical o columna total segn el caso. TAC cerebral se aconseja a todo paciente con alteracin de conciencia.

Tratamiento
El

tratamiento consiste en apartar a la persona de la fuente de corriente elctrica, restaurar el ritmo cardaco y la respiracin mediante la reanimacin cardiopulmonar si fuese necesario, y tratar las quemaduras y otras lesiones que puedan haberse producido.

Una vez que la vctima puede ser tocada sin peligro, quien la rescate debera comprobar que respire y tenga pulso. Si no respira y no se le encuentra el pulso, es necesario poner en prctica una reanimacin cardiopulmonar de inmediato. El personal hospitalario o de urgencias debera descartar la presencia de fracturas, dislocaciones, contusiones o lesiones de la columna vertebral. Si el dao muscular es importante, la mioglobina puede daar los riones, por lo que se administran grandes volmenes de lquidos para intentar evitar dichas lesiones.

Se

realizan electrocardiogramas para controlar el ritmo cardaco de la vctima. Si se sospecha que el corazn ha recibido un shock elctrico, se mantiene al paciente en observacin durante un perodo de 12 a 24 horas. Si la vctima ha estado inconsciente o ha sufrido una lesin en la cabeza, se le puede realizar una tomografa computadorizada (TC) para descartar un posible dao cerebral.

LESIONES Y MUERTE POR ELECTRICIDAD ATMOSFRICA (FULGURACIN)


La

electricidad que se origina en la atmsfera puede producir una descarga entre dos nubes y generar un relmpago entre una nube y la tierra y generar un rayo.

Pueden observarse lesiones electrodinmicas, electromecnicas y electrotrmicas; pero no lesin electroespecfica cutnea. Las electrodinmicas estn representadas por los mecanismos fisiopatolgicos mortales por efecto propio de la electricidad, siendo similares a los ya descriptos para electricidad industrial. Las electromecnicas son contusiones, mutilaciones y heridas desgarradas como consecuencia de la accin de la masa de energa shockeante liberada por la magnitud de la cada del rayo y su efecto baro

traumtico. Finalmente, las electrotrmicas estn ocasionadas por las quemaduras elctricas y por la gran temperatura desarrollada por el rayo que puede llegar hasta la carbonizacin (efecto del calor, no electrotrmico). Es clsico describir las "arborizaciones de Lichtenberg", cuasi-patognomnicas de la fulguracin. Son lesiones de color rojo vinoso violceo, de varios cms de longitud, de ancho milimtrico, lineales o ramificadas como un rbol de invierno. Seran atribuibles a vasopleja por accin termo-elctrica.

Manera de muerte
Violenta
Homicidio

Suicidio
Accidental

Medico-Legal
A

nivel medico-legal se determina la manera de muerte producida por la electrocucin como muerte aparente ya que el paciente hay inconsciencia e inmovilidad, con aparente detencin de la circulacin y la respiracin.

En

el cadver pueden presentarse las lesiones ya descriptas, o no, segn las consideraciones hechas en cuanto a la resistencia de la piel. Entre los signos externos generales pueden existir cianosis crvico-facial en casos que predomin la tetanizacin respiratoria (electrocutado azul) palidez del rostro en casos que predomin la fibrilacin ventricular (electrocutado blanco). Frecuentemente se observa la salida de lquido seroespumoso rojizo por boca y nariz (falso hongo de espuma).

Suele observarse congestin visceral generalizada.


A nivel de serosas pleurales, pericrdica y en leptomeninges existe un petequiado sufusional hemtico (manchas de Tardieu). Tambin subconjuntival y subaponeurtico epicraneano. Intensa congestin y edema enceflico difuso siendo bastante caracterstico la presencia de congestin y microextravasaciones hemticas en el piso del IVo ventrculo.

se

observa congestin y edema agudo de pulmn. En el miocardio pueden existir disrupcin de fibras, infartos isqumicos y hemorragias subendocrdicas. Cilindros de mioglobina en tbulos renales. Desmielinizacin de los grandes troncos nerviosos. En los huesos puede haber "perlas seas", caracterizadas por fusin del tejido seo por efecto electrotrmico.

Problemas

Mdico Legales de las quemaduras. 1. Diagnstico de quemaduras. 2. Diagnstico de agente etiolgico. 3. Diagnstico de quemadura vital post mortem. 4. Diagnstico cronolgico:
Reciente: Reciente: Cada

sin pus (hasta 36 horas). con pus (hasta pocoso das).

de costra (una semana aproximadamente).

Tejido

de granulacin: (ms de dos semanas).

Examen

externo:

Actitud pugilstica. Reduccin de extremidades. Destruccin de la ropa.

Carbonizacin de la piel.
Grietas en pliegues de flexin. Desaparicin de pelos y cabellos.

Examen interno:
Huesos hendidos y fracturados: Miembros amputados. Apertura de trax. Apertura de crneo. Movilidad y fragilidad de dientes. Vsceras internas no afectadas (en cavidad no abierta). Carbonizacin de la piel. Hemorragia extradural post mortem. Investigar monxido de carbono en sangre.

Gracias