RAMIZAH BINTI YUSOF NURFAAZA BINTI SENIN MUHAMMAD SYAFIQ BIN ZAMASRY NURUS SAKINAH NADIAH BINTI SHAMSUDIN

FATEHAH BINTI MALIK MOHAMAD ATHAULLAH PRISCILLA SAMUEL

PEMBIMBING : Dr YUSWANDI AFFANDI, Sp. THT Dr TANTRI KURNIAWATI, Sp. THT

IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis Kelamin Umur Agama Pekerjaan

: Sdr N : Laki-Laki : 19 Tahun : Islam :

Pendidikan
Alamat

: SMA
: Jl Pipit no 1, Karawang Indah, Karawang : Belum Menikah

Status Perkahwinan

ANAMNESIS

Diambil secara Pada tanggal

: Autoanamnesis : 30 Juli 2013 Jam 19 : 30 WIB

Keluhan utama

: Nyeri pada telinga kiri

Keluhan tambahan : Rasa penuh di telinga

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os datang dengan keluhan nyeri telinga kiri sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus . Os juga mengatakan telinga terasa seperti penuhdan berdenging Tidak ada cairan yang keluar dari telinga. Tidak ada nyeri kepala atau nyeri belakang telinga..

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat trauma pada kepala dan telinga kiri disangkal. Tidak ada riwayat kemasukan benda asing ke dalam telinga kiri.

1 minggu yang lalu, mengalami batuk pilek dan sering bersin-bersin dengan keluar ingus yang encer.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Belum pernah mengalami hal seperti ini. Pasien tidak menderita darah tinggi dan penyakit jantung.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Penyakit jantung (-)

Asma (-)
Keganasan (-) DM (-)

RIWAYAT PENGOBATAN

Tidak ada riwayat pemakaian obat-obatan ototoksik.

RIWAYAT ALERGI

Tidak memiliki riwayat alergi makanan / obat-obatan untuk saat ini. Tidak mempunyai riwayat asma.

RIWAYAT KEBIASAAN

Merokok

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital

Keadaan umum Kesadaran Tensi Nadi Respirasi Suhu

: tampak sakit ringan : compos mentis : 120/80 mmgHg : 88x/menit : 20x/menit : Afebris

STATUS GENERALIS : KEPALA

Mata

Konjunctiva Sklera

: Tidak anemis : Tidak ikterik

Telinga Hidung

: :

Rongga Mulut/Tenggorokan :

Lihat status THT

Leher

Thoraks : Paru-Paru

Inspeksi

: Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi sela iga

Palpasi
Perkusi

: Fremitus simetris pada kedua hemitoraks

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/- wheezing -/-

Thoraks : Jantung

Inspeksi : Tampak pulsasi IC pada 1 cm medial di garis midklavikula kiri setinggi sela iga V

Palpasi : teraba pulsasi IC pada 1 cm medial di garis

midklavukula kiri setinggi sela iga V

Perkusi : Batas jantung

Kanan : Sela iga V linea sternalis kanan Kiri : Sela iga V, 1 cm sebelah medial midklavikula kiri

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi
Palpasi

: Simetris ,datar, tidak ada lesi, tidak ada sikatrik

: Supel, Nyeri tekan (-), Hepar & Lien tidak teraba membesar

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal 4x/menit

Ektremitas

Refleks Fisiologis :

+ + -

+ + -

Refleks patologis :

Oedem

Motorik

+5 +5 +5 +5

STATUS THT

TELINGA
AURIKULAR
Bentuk Besar INSPEKSI Dekstra Normotia Simetris, Normal Sinistra Normotia Simetris, Normal

Fistel
Sikatriks Nyeri tekan

(-)
(-) (-) (-)

(-)
(-) (-) (-)

PALPASI

Benjolan

TELINGA
PRE-AURIKULAR
Fistel INSPEKSI Sikatriks Nyeri tekan PALPASI Benjolan Dekstra (-) (-) (-) (-) Sinistra (-) (-) (-) (-)

TELINGA
RETROAURIKULER
Kulit Dekstra Normal, Tidak hiperemis (-) (-) (-) Sinistra Normal,tidak hiperemis (-) (-) (-)

INSPEKSI

Fistel Sikatriks Abses

Massa
PALPASI PERKUSI Nyeri tekan Nyeri ketok Mastoid

(-)
(-) (-)

(-)
(-) (-)

CANALIS AKUSTIKUS EXTERNA

Dekstra Kulit Normal,tidak hiperemis Sinistra Normal,tidak hiperemis

Serumen
INSPEKSI Sekret Granulasi Corpus alienum

(-)
(-) (-) (-)

(-)
(-) (-) (-)

PALPASI

Nyeri tekan

(-)

(-)

Membran Timpani
Dekstra Sinistra

Refleks Cahaya

(+) Refleks cahaya jam 7

(-)

(+) Refleks cahaya berkurang

(-)

Kolesteatoma

Perforasi
Granulasi (-) (-)

Hiperemis

(-)

(+)

Edema

(-)

(+)

HIDUNG LUAR
Dekstra Bentuk Deformitas Simetris (-) (-) (-) (-) (-) (-) Sinistra Simetris (-) (-) (-) (-) (-) (-)

INSPEKSI

Massa Perdarahan Oedem Nyeri tekan

PALPASI

Krepitasi

RHINOSKOPI ANTERIOR
Dekstra Mukosa Hiperemis (-) Sinistra Hiperemis (-)

Septum Nasi
Konka Inferior Sekret Pasase Udara Massa Perdarahan

Deviasi (-)
Eutrofi (-) (+) (-) (-)

Deviasi (-)
Eutrofi (-) (+) (-) (-)

RHINOSKOPI POSTERIOR

Tidak dilakukan

RONGGA MULUT

Oral hygiene

: baik, halitosis (-)

Mukosa bucogingiva : tidak hiperemis, ulkus (-)

Karies gigi
Fraktur Uvula Arcus faring

: (-)
: (-) : tidak hiperemis, berada di garis median : tidak hiperemis, edema (-)

TONSIL
Dextra Ukuran Hiperemis Kripta Detritus Perlekatan T1 (-) Tidak melebar (-) (-) Sinistra T1 (-) Tidak melebar (-) (-)

LIDAH

Bentuk Warna

: normoglotis : tidak hiperemis

Gerakan : (+) normal

Parese : (-)

Massa

: (-)

OROFARING

Granula Hiperemis Post nasal drip Refleks muntah

: (-) : (-) : (-) : (-)

LARING

Laringoskopi Indirek : Tidak dilakukan

Maksilo Fasial : Inspeksi

Dekstra
Bentuk Parese Raccoon Eye Maloklusi (-) (-) (-) (-)

Sinistra
(-) (-) (-) (-)

Maksilo Fasial : Palpasi

Dekstra
Krepitasi Nyeri Tekan Parestesi Benjolan (-) (-) (-) (-)

Sinistra
(-) (-) (-) (-)

Leher : Inspeksi
KGB
Regio 1 Regio 2 Regio 3 Regio 4 Regio 5 -/-/-/-/-/-

Oedema
-/-/-/-/-/-

Hematom
-/-/-/-/-/-

Luka
-/-/-/-/-/-

Leher : Palpasi
Massa
Regio 1 Regio 2 Regio 3 Regio 4 Regio 5 -/-/-/-/-/-

KGB
-/-/-/-/-/-

TES PENDENGARAN

Tes Berbisik : Tidak dilakukan karena keterbatasan ruangan Tes Penala : 1. Tes Rinne : Kanan : postif Kiri : negatif
2.

Tes Weber

: Lateralisasi ke telinga kiri

1.

Tes Schwabach : Kiri memanjang

PEMERIKSAAN TRANSLUMINASI

Sinus frontalis kanan, grade

: Tidak dilakukan

Sinus frontalis kiri, grade

: Tidak dilakukan

Sinus maxillaris kanan, grade : Tidak dilakukan Sinus maxillaris kiri, grade : Tidak dilakukan

RESUME

Anamnesa: Seorang laki-laki berusia 19 tahun datang dengan keluhan telinga kiri terasa nyeri sejak 4 hari SMRS. Telinga juga terasa penuh dan ada bunyi berdenging. 1 minggu sebelumnya, pasien ada riwayat pilek.

RESUME

Pemeriksaan fisik THT : Telinga :

Kanan Kiri

: dalam batas normal. : refleks cahaya membran timpani berkurang, hiperemis (+), edem (+), sekret (-)

Hidung : Normal Tenggorok : Normal Leher : Pembesaran KGB (-)

Diagnosa :
Otitis media akut stadium hiperemis auris sinistra

PROGNOSIS

Quo Ad vitam

: bonam

Quo Ad fungsionam : dubia ad bonam

Quo Ad sanationam : dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN

Antibiotik

: golongan penisilin Amoxicillin 500 mg 3x/hari selama 5 hari

Dekongestan : pseudoefedrin topikal

Analgesia : Lidoakain 2% 3 tetes , 3x/hari

SARAN & USULAN

Pasien diminta kontrol ke poliklinik tht setelah 7 hari jika tidak ada pembaikan Menghindari minum es.