CURS 3.

Insuficienta renala acuta Evaluare si principii de tratament

Definitie IRA este un termen generic utilizat pentru a descrie

degradarea rapida a functiei renale la un pacient cu functie renala normala anterior

Caracteristici esentiale
Cresterea ureei si creatininei serice
Oligurie in majoritatea cazurilor Semne si simptome in functie de etiologie

Consecintele IRA
Incapacitatea de a excreta produsii azotati Modificari metabolice Modificari in echilibrul fluidelor Efecte asupra altor organe si sisteme

Modificari metabolice 1.Hiponatremia 2.Acidoza metabolica 3.Hipocalcemia 4.Hiperfosfatemia 5.Hipermagnezemia 6.Hiperuricemia 7. Anemia si disfunctii plachetare 8.Hiperkalemia Cauza de deces in IRA prin dereglari in electrofiziologia cardiaca stop cardiac Rata de crestere a kaliemiei la pacientii cu oligurie este de 0.30.5 mEq/l/zi Kaliemie crescuta in: trauma, septicemie, acidoza, dieta bogata in K 3

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

Acidoza metabolica
Acizii care se formeaza in mod normal se acumuleaza in exces in IRA si sunt tamponati de bicarbonatul seric, rezultand o scadere a nivelului bicarbonatului si o acidoze metabolica Hiperventilatia compensatorie poate fi gresit atribuita hipervolemiei sau insuficientei cardiace

Clasificarea IRA

PRERENALA
scaderea debitului de filtrare glomerulara de origine hemodinamica

RENALA
anomalii parenchimatoase renale

POSTRENALA

IRA- prerenala
Diagnostic -apare intr-un context de insuficienta circulatorie acuta Mecanism de producere-scaderea debitului de filtrare glomerulara de origine hemodinamica Caracter functional- scaderea ureei si creatininei dupa corectia socului

Circumstante de aparitie
1.Gastrointestinale: sd. de deshidratare, greturi, varsaturi, arsuri trauma, peritonita 2.Cardiace: infarct miocardic, cardiomiopatie, hTA, medicatie antihipertensiva, nitrati 3.Neurogene, sepsa, anafilaxie, hipoalbuminemie, sindrom nefrotic, boala cronica de ficat
6

Vasocontrictie simpatica periferica Creste sinteza ADH

Activarea sistemului RAA

Creste reabsorbtia de Na si H2O Redistributia circulatiei dinspre corticala spre medulara

Hipoperfuzie corticala Gradul hipoprefuziei renale conditioneaza severitate leziunilor renale

7

IRA postrenala (obstructive)

Obstrucii ale tractului urinar
anomalii congenitale litiaza renal leziuni ureterale chirurgicale fracturi ale micului bazin tuberculoza genitourinar necroza papilar tumor renal tumori abdominopelvine adenom de prostata

Cauze traumatice

Cauze inflamatorii

Cauze tumorale

Diagnostic (etapa 1)

Evaluarea clinica Anamneza Istoric de boli renale congenitale Diabet zaharat Mielom multiplu Consum de droguri Expunere la toxice Aprecierea debitului urinar Explorari functionale cu substante de contrast Etapa 2.

Cateterizari sanguine Infectii recente HTA Faringita Febra Artrita Virsta de debut a bolii, sexul pacientului
9

Etapa 3 Semne si simptome

Se datoresc azotemiei si afectiunii de baza Azotemia produce -greata, varsaturi, alterarea starii generale, tulburari senzitive Revarsat pericardic evidentiat clinic prin frecatura pericardica sau tamponada cardiaca Hipovolemia determina tegumente reci, palide, marmorate Hipervolemia determina aparitia de raluri pulmonare Anomaliile lichidiene si electrolitice produc convulsii Hiperkaliemia produce aritmii cardiace Hipocalcemia determina parestezii periorale si tetanie

Etapa 4

10

Examenul de urina poate arata:

Prezenta infectiei Sedimentul urinar care poate fi element de diagnostic Hematuria Proteinuria Hemoglobinuria Prezenta de cristale de acid uric

1.

IRA prerenala - sedimentul urinar normal sau bogat in cilindri hialini

2.IRA postrenala -sediment urinar bogat in hematii, leucocite sau cristale 3.IRA intrinseca - sediment urinar bogat in cilindri granulosi, celule tubulare renale, hematii, cilindrii hematici Atentie : dozele mari de antibiotice pot schimba caracterul sedimentului urinar

11

Tratament
Obiective
Restabilirea functiei renale Corectarea perturbarilor metabolice, electrolitice si ale fluidelor Corectarea efectelor asupra altor organe si sisteme Corectarea cauzelor prerenale si postrenale . 1.Volumul intravascular trebuie refacut la pacientii hipovolemici 2.Insuficienta cardiaca trebuie tratata 3.In obstructie subvezicala se va introduce cateterul Foley 4.Obstructia de tract superior necesita nefrostoma percutanata 4.Diureticele de ansa (furosemid) si manitolul sunt utile in cresterea diurezei dupa ce volumul intravascular a fost adus la normal

12

Hipocalcemia asimptomatica nu necesita tratament Tetania incipienta sau franca trebuia tratata cu Ca i.v.(10-20 ml din gluconat de calciu 10% in cateva minute) Hiperfosfatemia se trateaza cu antiacide pe baza de calciu care leaga fosforul Tratament: diuretice, alcalinizarea urinii si dializa Anomaliile neurologice sunt precipitate de diselectrolitemii, medicatie,uremie. Simptomele sunt letargie, confuzie, agitatie, asterixis,mioclonus si convulsii. Anorexia,greata,voma,gastrita si pancreatita sunt de asemenea asociate cu IRA. Hemoragia gastro-intestinala apare la 10-30 % dintre pacienti. Este una din cauzele de deces din IRA.
13

Dereglarile volemiei se trateaza prin inlocuirea fluidelor pierdute Hipervolemia si hipertensiunea pot duce la edem pulmonar Incarcarea volemica iatrogena e foarte frecventa si poate fi prevenita prin monitorizarea aportului hidric si a diurezei Hipervolemia poate fi tratata cu diuretice sau nitroglicerina iv in timp ce se fac pregatirile pt dializa.

Indicatiile dializei de urgenta

EPA Hipertensiunea severa necontrolata Hiperkaliemia Tulburari electrolitice si ale echilibrului acido-bazic severe Pericardita Uremia

14

Criterii de dializa in IRA

Teste de laborator anormale si prezenta simptomelor de uremie (greata, voma si alterarea statusului mental) Urea depaseste 100 mg/dl sau nivelul creatininei serice depaseste 10 mg/dl Hipervolemia rezistenta si hiperkaliemia ce pune viata in pericol sunt cele mai frecvente doua cauze care indica inceperea dializei. Tratarea corecta a oricarei insuficiente circulatotii acute Prevenirea instalarii socului in cursul septicemiilor, a hipovolemiilor, a insuficientei cardiace Combaterea agresiva a socului prin refacere volemica si reechilibrare prompta Evitarea medicamentelor nefrotoxice la cei cu antecedente renale
15

PROFILAXIE

Conduita de urmat in I.R.A.

ANURIE
ISTORIC EXAMEN CLINC EXAMEN BIOLOGIC

OBSTACOL CERT IN CAILE URINARE

NU

NU

MODIFICARI MAJORE
DA

ECHOGRAFIE RENALA
DA NU

TRATAMENT MEDICAL DIALIZA DILATATIE IN CAILE EXCRETORII INALTE

DA

FARA OBSTACOL IN CAILE URINARE

SAU

U.I.V. SUB PERFUZIE

CATETERISM OPACIFIEREA CAII EXCRETORII DRENAJ

CISTOSCOPIE U.P.R.
ESEC DRENAJ DE CALE INALTA

SUCCES

TENTATIVA DE CATETERISM URETERAL

16