Standpunt CFR ten aanzien van het handelen van de RvB van NOVO.

Overwegingen 1. De randvoorwaarden om in Onnen met een behandelcentrum te starten blijken achteraf op tal van punten onvoldoende aanwezig te zijn geweest. Met name gaat het dan om: a) de keuze voor een methode, die volgens de RvB achteraf gezien niet verenigbaar is met de uitgangspunten van NOVO b) onvoldoende kennis en ervaring met de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen c) onvoldoende geschoold en ervaren personeel d) onvoldoende inbedding in de organisatie, werkwijze en regelgeving van NOVO e) strijdigheid met de wet- en regelgeving mbt medezeggenschap van clinten f) het monitoren van de zorgontwikkeling (inbegrepen de voortdurende afstemming op de zorgbehoeften), zo belangrijk bij een nieuwe voorziening als die in Onnen, vindt onvoldoende plaats

2. De ondeskundigheid van de medewerkers blijkt uit de beelden van Nieuwsuur op een tweetal punten. a) De medewerkers hadden de clint niet mogen beletten te vertrekken. b) De medewerkers mochten clinte niet fixeren en bleken daarin (mogelijk daarom) niet geschoold.

3. Handelden de medewerkers uit noodweer en professioneel? a) De RvB blijft bij haar oordeel dat de medewerkers uitsluitend uit angst en op grond van noodweer hebben gehandeld. De angst zou op de gezichten van de medewerkers te zien zijn. Dat laatste is onmogelijk, mede doordat de medewerkers niet met herkenbare gezichten in beeld zijn geweest. In strijd met de opvatting over noodweer en angst is ook dat de medewerkers zelf actief de confrontatie met de clinte opzoeken en aangaan, zoals te zien is op de beelden van de bewakingscamera s. b) De Raad van Bestuur stuurt de medewerkers binnen een week na het incident een brief waarin ze hen laat weten dat zij vindt dat ze professioneel hebben gehandeld, ondanks dat zij niets deden om de fatale geweldsescalatie te voorkomen. Dat is voor familie van clinten van NOVO pijnlijk om te lezen en maakt hen zorgelijk over het lot van hun familieleden bij een instelling geleid door zon RvB.

4. Inspectierapport april 2013. a) De RvB zegt verrast te zijn door de inhoud van het rapport en dat duidt er op dat zij onvoldoende heeft gevolgd wat de effecten zijn van de door haar genomen maatregelen

en dat zij hierover onjuist is genformeerd. Die effecten zijn zo gering dat het oordeel van de inspectie daarover vernietigend genoemd mag worden. b) De RvB besluit (haar eigen onmacht kennende?) daarop het centrum te sluiten en legt daarover op 15 april 2013 een adviesverzoek voor aan de CCR (Centrale Clinten Raad) en CFR (Centrale Familie Raad), die daarmee beide instemmen.

5. Informeren CFR en CCR a) Op 2 juli 2012 ontvangen de CFR en de CCR een vertrouwelijk schrijven van de RvB. Daarin laten ze weten dat er naar aanleiding van het overlijden van een clint in Onnen op verzoek van de inspectie een extern onderzoek wordt ingesteld. Later blijkt dat er ook strafrechtelijk onderzoek gaande is en dat de RvB om die reden en vanwege de privacy van de clint verder geen informatie kan verstrekken. b) Op 11 december 2012 ontvangt de voorzitter van de CFR een vertrouwelijke en persoonlijke brief van de RvB met daarbij een verklaring van de RvB van 23 augustus 2012. c) In december informeert de RvB de CCR en CFR over het aanstaande inspectiebezoek en de wens van de inspectie ter voorbereiding daarop een gesprek te hebben met een delegatie van de CFR en CCR. Ook laat de RvB weten dat ze het op prijs zou stellen als beide organen ook hun medewerking zouden verlenen aan het ontwikkelen van medezeggenschaporganen voor clinten in Onnen en hun familie. d) Een uitzending van het radioprogramma Argos maakt duidelijk dat het incident op 13 maart 2012 heeft plaats gevonden. Daarmee wordt ook duidelijk dat de RvB de CFR pas ruim 3 maanden na het incident in een brief van 2 juli 2012 heeft genformeerd. Tevens wordt duidelijk dat er een direct verband is tussen het handelen van de medewerkers en het overlijden van de clint. De RvB blijft, verwijzend naar het privacy-argument zwijgen over het incident. Het tweede argument dat het onder de rechter is, is vlak voor de uitzending van Argos komen te vervallen, doordat de strafrechtelijke vervolging definitief wordt gestaakt, op basis van de verklaring van de RvB dat de medewerkers uit noodweer en professioneel gehandeld hebben.

6. Privacy van de clint a) Steeds heeft de RvB weinig willen zeggen, uit eigen zeggen om de privacy van de clinte te beschermen. Daarom besloot ze uiteindelijk ook niet op te treden in de uitzending van Nieuwsuur van 5 augustus 2013. Het komt merkwaardig over dat een RvB, onder wiens bestuur een clinte door haar medewerkers is dood gedrukt, meent meer nog dan haar eigen familie op te moeten komen voor de privacy van de clinte. Zij houdt dit evenwel consequent vol. b) Op zaterdag 10 augustus 2013 lijkt dit argument er plotseling niet meer toe te doen wanneer de RvB zeer privacy gevoelige informatie over clinte prijsgeeft. Dit gebeurt in een interview met de NRC waarin de RvB zich verstopt achter de ingewikkelde problematiek van de clinte (niemand kan nagaan of dat juist is) en achter het personeel

(We dachten dat het personeel dat wist maar de praktijk is weerbarstiger). Dit is ronduit schandalig!

7. Beleid RvB a) De RvB heeft kennelijk als beleid het noodlottige incident steeds kleiner te maken dan het is. Zo schrijft ze in de brief aan de contactpersonen, als conclusie over de fatale avond: Maar in dit geval moeten we tot onze spijt vaststellen dat er niet in alle opzichten aan onze normen voor zorgverlening is voldaan. Je mag toch hopen dat de nabestaanden zon zinsnede niet onder ogen krijgen. b) De RvB neemt niet haar verantwoordelijkheid en verwijst de ontvangers van de onder a genoemde brief voor vragen door naar de Zorgposthoofden. c) De RvB mijdt contacten met de pers en lijkt relaties daarmee zelfs te verstoren. Ze maakt ook geen gebruik van de mogelijkheid te laten zien dat NOVO het op bijna alle locaties juist goed doet. Daarmee ontstaat in de media een negatief beeld, waar medewerkers, clinten en hun familie last van hebben en waarvoor alleen de RvB verantwoordelijk gesteld kan worden. Ook is de RvB aan te rekenen dat zij de door de familie, clinten en medewerkers meest gelezen lokale media niet te woord wenst te staan. d) Merkwaardig genoeg blijven de tegenstrijdige uitspraken over het wel of niet starten van een nieuw behandelcentrum. Tegen het DvhN zegt de RvB begin juni dat ze dat gaat doen, op 6 augustus ontkent ze dat en op 7 en 10 augustus 2013 zegt ze weer dat dat wel gaat gebeuren. e) Tot slot komen we nog een laatste keer terug op het interview met de NRC waarin de RvB tal van merkwaardige uitspraken doet: Ten eerste is het merkwaardig dat als n clinte op de verkeerde plaats zou zitten, dat dan een heel centrum moet worden gesloten. De RvB stuurt op basis van wat ze denkt dat er gebeurt en niet op basis van feiten. Dat is niet waarvoor een RvB wordt aangesteld en betaald. Zoals gezegd is het ronduit schandalig hoe de RvB in het betreffende interview meent om te gaan met de privacy van de clinte. Nog een paar citaten met commentaar: Van der Pol: Ik loop hier niet voor weg. Jammer dat hij niet aanwezig was in de uitzending van Nieuwsuur en journalisten van DvhN en de Volkskrant niet te woord wenste te staan. En even verder: Hadderingh: We zitten in een moeilijke periode. Maar we hebben ook tegen elkaar gezegd: het onderzoek van de inspectie is tegelijk een kans. Het schudt ons wakker en wijst ons op de tekortkomingen waar we zelf geen zicht op hadden. We worden er beter van. Triest om je van het overlijden van een clinte niets aan te trekken, maar je alleen door de inspectie te laten wakker schudden. Wat moet je van een RvB verwachten die alleen via de inspectie zicht krijgt op de tekortkomingen in de organisatie, triest ook dat het overlijden van een clinte een kans genoemd wordt. Verdienen zij die kans nog?

Standpunt Mede rekening houdend met de verwachting dat er in de toekomst meer clinten een beroep op NOVO zullen doen die vergelijkbaar zijn met de doelgroep van Onnen en in het licht van vorenstaande kunnen we niet anders dan concluderen dat deze RvB niet in staat is onze familieleden kwalitatief voldoende en veilige zorg te bieden en zeggen daarmee het vertrouwen in beide leden ervan op.

CFR bijeen op 12 augustus 2013.