NOES DE IMUNOHEMATOLOGIA

SISTEMA ABO

SISTEMA RH

IMUNOHEMATOLOGIA
HEMCIAS , LEUCCITOS E PLAQUETAS

SELF MOLCULAS GLICOPROTICAS

NO SELF

ANTGENOS

Membrana eritrocitria

44% de lipdeos: impermebemeabilidade e fluidez. 49% de protenas: transporte e funo estrutural 7% de carbohidratos: associado ou no a protenas e lipdeos

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Sistema ABO

Descoberta Karl Landsteiner (1901) A, B, C O Sturle e von Descatello (1902) AB ANTGENO ANTICORPO
A B AeB Anti-B Anti-A Ausente Anti-A e anti-B

Anticorpos Naturais

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Sistema ABO

Freqncia O A B AB

Caucasianos 45% 41% 10% 4%

Grupo Grupo Grupo Grupo

Africanos Asiticos Americanos 49% 41% 27% 28% 20% 26% 4% 5%

HSL 47% 38% 11% 4%

Herana Mendeliana: A e B genes co-dominantes: Grupo A: AA, AO Grupo B: BB, BO Grupo AB: AB Grupo O: OO RITA WENDEL FONTO

Sistema ABO

Antgenos:
Consideraes Genticas e Bioqumicas: Controlam a ocorrncia e locao dos Ags A e B.

Genes em trs loci separados (ABO, H, e Se)

3 alelos comuns: (A, B e O) localizados no locus ABO no cromossomo 9. Genes A e B: glicosiltransferases que produzem os Ags A e B.

Transferncia de carboidratos para subs. precursora.

Gene O: no codifica uma enzima funcional.

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Sistema ABO e H

Genes em outros 2 loci: H e Se (secretor) no cromossomo 19 e esto intimamente ligados.

Cada locus: 2 alelos reconhecidos - ativo - amorfo: no tem produto demonstrvel

Alelo ativo no locus H: produz uma glicosiltransferase c/ atuao a nvel celular p/ formar o Ag H.

O amorfo h muito raro Raro fentipo Bombay

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Sistema ABO e H
Antgenos A Gene A Gene B Substncia H Gene A, B Antgenos A, B Antgenos B

Genes HH ou Hh
Substncia Precursora Antgenos H

Genes hh Substncia Precursora

AO, AA, BO, BB AB, OO genes

Nenhum antgeno

Raro fentipo Bombay

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Sistema ABO

Em resumo:

H antigen

Sistema ABO

Desenvolvimento dos Antgenos Incio: 6a semana.

Ao nascer: < 50% do adulto. Aps 3 anos: normal. Adulto: Grupo A: ~ 1.000.000 cpias Grupo B: ~ 700.000 cpias GrupoAB: ~ 600.000 cpias A; ~700.000 cpias B.

Concentrao do Ag H O>A2>B>A2B>A1>A1B
Lectina anti-H: Ulex europaeus
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Sistema ABO Subgrupos de A: A1: 80% A2: 19,9% A3, Ax, Ael, Am: < 0,1%. Grau de aglutinao Presena de anti-A1 Estudos de saliva, familiares Adsoro e eluio

-mesmo acar: quantitativas e qualitativas -Diferenciao A1 uso de lectina anti-A1 (Dolichus biflorus) Subgrupos de B: - raros -no existem lectinas especficas

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Sistema ABO

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Anticorpos

Anticorpos ABO:

- costumam ocorrer naturalmente. - detectados no soro aps trs a seis meses de vida (carboidratos em bactrias estimulam produo). Produo Ac aumenta, atingindo o nvel adulto aos 5-10 anos e decresce no idoso.

Anti-A e anti-B detectados no soro de cas < 4-6m: no confiveis: quase todos os Ac so de transferncia materna (via placenta): IgG.

Indivduos A ou B IgM Indivduos O IgM e IgG naturais Ttulo anti-A maior que Anti-B.

Anticorpos imunes IgG:

- aps transfuses de hemcias ou plasma incompatvel,gestaes, vacinaes ou nfeces bacterianas.

Sistema ABO

Anticorpos

IgG: atravessa placenta rapidamente - RN de mes de grupo O: > risco de DHPN do que RN de mes A ou B.

Tanto IgG quanto IgM: aglutinam hemcias melhor em TA (2024 C), ou inferiores.

Ativam complemento eficazmente a 37 C.

Capacidade ltica mediada por complemento aparente se um soro testado incubado a fase de 37 C.

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Determinao do Grupo Sangneo

Pipetagem

Centrifugao

Leitura
Banco de Sangue

Agglutination

Aglutinao

Rouleaux

Sistema ABO

Graus de Aglutinao

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Ausncia de aglutinao

2+

P (+/-)

3+

1+

4+

Sistema ABO Classificao: Tipagem direta:

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presena de antgenos nas hemcias, uso de soros comerciais conhecidos (anti-A, anti-B e anti-AB)

Tipagem reversa:
Presena de anticorpos no soro/plasma, c/ hemcias comerciais (hemcias A e B)
GRUPO SANGUNEO SORO DE TIPAGEM Anti-A Anti-B HEMCIAS DE TIPAGEM AB ANTGENO ANTICORPO

A B AB O

+ + -

+ + -

+ +

+ +

A B AeB -

Anti-B Anti-A Ausente Anti-A e anti-B

Sistema ABO

Exemplos:

Prova Direta

Prova Revers

Tipagem Sangnea

Anti-A Anti -B

Anti-AB

Anti-D

(-)

(-)

(-)

4+

(-)

Grupo A

Grupo O
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Sistema ABO

Discrepncias na Tipagem ABO Pacientes neonatos. Idosos. Hipogamaglobulinemia. Imunosuprimidos. Transplantes de medula ssea / Transfuso recente.

Erros Tcnicos: identificao das amostras. Fenmeno de rouleaux. Anticorpos frios inespecficos.

Sistema ABO

Importncia Clnica
+ importante do ponto de vista transfusional

Anticorpos ABO : naturais e fixadores de complemento.

Indivduos Bombay: potente anti-H, alm do anti-A e Anti-B. s podem ser transfundidos com hemcias Bombay.

Incompatibilidade materno fetal (DHPN): em mes do grupo O e fetos do grupo A ou B. Quadro clnico mais brando.

Importncia em transplantes renais ou cardacos, com menor pape nos hepticos ou de medula ssea.

SISTEMA RH

Sistema RH Antgeno D - Contexto Histrico: Descobrimento do D:

Macaco Rhesus 1939: Levine e Stetson soro de mulher- feto apresentou HDN e reao hemoltica aps transfuso de sangue do marido ABO compatvel.

1940: Landsteiner e Wiener Ac obtido de cobaias imunizadas c/ hemcias de macaco Rhesus que aglutinava 85% de hemcias humanas testadas - fator Rh

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Sistema RH Antgeno D - Contexto Histrico: Descobrimento do D: Levine e Katzin Acs similares no soro de mulheres ps parto - reaes paralelas s do soro animal c/ anti-Rhesus Wiener e Peters: Acs p/ mesma especificidade no soro de indivduos cujas hemcias no tinham o determinante e que receberam transfuses ABO compatveis prvias

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Sistema RH Antgeno D - Contexto Histrico: Descobrimento do D: Posteriormente: Ag detectado pelo Ac anti- Rhesus animal e anti-D humano no so idnticos sistema Rh Estudos em familiares: Antgeno D: - determinado geneticamente - padro autossmico dominante
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Sistema RH Antgeno D Significncia Clnica: Aps Ags A e B,

D o + importante Ag eritrocitrio na prtica transfusional

Indivduos que no possuem Ag D nas hemcias no formam regularmente anticorpo correspondente formao de anti-D: normalmente resulta de exposio hemcias com Ags: transfuso ou gestao Ag D: + imunognico 80% de indivduos D- que recebem transfuso D+ desenvolvem anti-D
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Sistema RH Antgeno D Outros Ags importantes: 1940s: reconhecimento de 4 Ags adicionais pertencentes ao sistema Rh: C, E, c, e. Atualmente: 49Ags relacionados Prtica transfusional: 5 Ags principais D, C, E, c, e e seus anticorpos correspondentes : 99% das questes clnicas envolvendo o sistema Rh.
Presentes no feto (a partir da 8a semana), e apenas nas hemcias

Sistema RH

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Consideraes genticas e Bioqumicas Genes Rh: Dois genes altamente homlogos: brao curto do cromossomo 1 codificam os 2 polipeptdeos no glicosilados que expressam os antgenos Rh. gene RHD : determina a presena de protena que confere atividade D na hemcia. Gene RHCE: determina a presena da protena carreadora dos antgenos C, c, E, e.

Sistema RH

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Consideraes genticas e Bioqumicas Os produtos de RHD e RHCE: protenas de 417 aminocidos que atravessam a membrana 12 vezes e exterioriza curvas curtas de aminocidos. Os polipeptdeos no carreiam resduos de carboidratos.

Sistema RH Terminologia Rh:

Terminologia Rh-Hr: Wiener:

- produto do gene como aglutingeno. - aglutingeno: caracterizado por especificidades individuais chamadas fatores, dentificados por anticorpos especficos.

Dados bioqumicos e sorolgicos no apoiam essa teoria.

Terminologia CDE: Fisher e Race

-postulou 3 sets de genes intimamente ligados (C e c, D e d, E e e) - gene e produto gnico: mesma designao por letra (itlico p/ gene) - teoria no explica totalmente alguns perfis antignicos, terminologia CDE modificada utilizada.

Sistema RH Terminologia Rh:

- Correspondncia das Nomenclaturas de Fisher/Race e Wiener

DCe : R1

Sistema RH

Funo

Protenas Rh so parte de grande complexo da membrana. parece ser essencial correta expresso de outras protenas: LW, Duffy e U requerem Rh p/ total expresso.

Rhnull: no tem Ags LW, so negativas p/ Fy5 e expresso fraca dos Ags carreados na glicoforina B (S,s e U)

As glicoprotenas de membrana RhAG e CD47 (que no carreiam antgenos de grupos sangneos): tb so parte integral desse complexo.

Ags Rh: desempenham papel estrutural na membrana da hemcia, suas funes so desconhecidas.

Sistema RH

Tabela de Frequncia:
D + + + + + + + + + 0 0 0 0 0 0 C + + + 0 0 0 + + + 0 + 0 0 + + c 0 0 + + + + 0 + 0 + + + + 0 0 E 0 0 + + 0 + + + + 0 0 + + 0 + e + + + + + 0 + 0 0 + + + 0 + 0 ce Ce CE cE Fentipo + + 0 0 DCe/dce R1r 0 0 + + 0 0 0 0 + + + 0 0 0 + + 0 0 0 + 0 0 0 + 0 0 + 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 + 0 DCe/DCe + DCe/DcE + 0 DcE/dce Dce/dce R1R1 R1R2 R2r Ror R2R2 R1Rz R2Rz RzRz rr r'r r"r r"r" r'r' ry ry Brasil Testados(n) Frequncia 16713 34 8946 6009 5665 4162 1199 186 64 3 5876 359 129 3 3 1 18 12 11 8 2 0 0 0 12 1 0 0 0 0 Inglaterra Frequncia 33 18 12 11 2 2 0 0 <0,01 15 1 1 0 0 <0,01*

+ DcE/DcE 0 Dce/DCE + DcE/DcE 0 DCE/DCE 0 dce/dce 0 dCe/dce + dcE/dce + dcE/dcE 0 dCe/dCe 0 dCE/dCE

RH (D) (86%)

RH (D)(14%)

RH(D) homozigotos: 25.000-37.000 molculas/ hemcia. RH(D) heterozigotos: 10.000-15.000 molculas/ hemcia.

Sistema RH Expresso Fraca de D: Maioria das hemcias D positivas: - aglutinao clara macroscpica (boto) aps centrifugao c/ anti-D Hemcias que no so aglutinadas imediata ou diretamente: classificao + difcil Algumas hemcias D-positivas: demonstrao do Ag D requer: - incubao prolongada c/ reagente anti-D ou - adio de soro antiglobulina aps incubao c/ anti-D Estas hemcias so consideradas D-positivas

Sistema RH Expresso Fraca de D: Anteriormente, hemcias que requeriam passos adicionais p/ demonstrao de D : Du (no + utilizada) hemcias c/ formas fracas de D so classificadas como D-positivas - devem ser descritas como: D-fraco. Incremento dos reagentes policlonais e uso de reagentes monoclonais: deteco de rotina de algumas clulas D-positivas.
Anti-D monoclonal: pode reagir por aglutinao direta c/ eptopos de D que necessitavam de mtodos + sensveis p/ reagir - ocasionalmente podem falhar em reagir c/ eptopos diferentes do Ag D

Sistema RH

D-Fraco :
Fentipo D-fraco: gene RHD codificando uma protena D alterada associada reduo da expresso de D na membrana. H 2 mecanismos determinantes :

Efeito trans do antgeno C = hapltipo dCe (r) deprime a expresso do antgeno D produzido pelos hapltipos DCe (R1) ou Dce (Ro) Presena de mutaes missense determinando substituies de aa na protena RhD

As mutaes prejudicam a integrao da protena RhD ou a formao do complexo RhD/RhAG.

As substituies de aa esto localizadas nos segmentos intracelulares e transmembranares da protena: dificuldade de formao de anti-D.

Alelos de RhD com substituies exofaciais podem causar discreta reduo da expresso de D. Hemcias falham em reagir ou reagem fracamente c/ testes diretos Reao forte na adio de soro antiglobulina

Sistema RH

D- Parcial:
Ag D: constituintes mltiplos, individualmente determinados Indivduos D-positivos:
- produziram aloanti-D no reativo c/ suas prprias clulas. Maioria desses indivduos: - hemcias que reagiram fortemente quando testadas c/ anti-D. - outras hemcias (DIV): reaes + fracas do que controles D+.

Hemcias que no tm partes do Ag D: referidas como D-mosaico ou D-variante Atualmente: descritas como D-parciais.

Sistema RH

D- Parcial:
Categorizao dos fentipos D-parciais: - reaes cruzadas com aloanti-D produzido por inds D+. Inicialmente: 4 categorias (Wiener) - expanso considervel ao longo dos anos Testes c/ vrios monoclonais sugerem:
Antgeno D: composto por mltiplos eptopos.

Atualmente: 37 eptopos

Sistema RH D- Parcial: Estudos moleculares: fentipos resultam de: - trocas de nucleotdeos entre os genes RHCE e RHD - mutaes de ponto

Nem todos os indivduos D+ que produzem anti-D tm hemcias

deficientes em eptopos.

Sistema RH Significado do D-Fraco em Doadores: Transfuso de sangue c/ D-fraco p/ indivduos D-negativos: - proscrita pela possibilidade de formao de aloanti-D
Formas fracas do Ag D parecem ser menos imunognicas.

Reaes transfusionais hemolticas devido hemcias D-fraco em indivduos c/ anti-D foram relatadas. DHRN: casos relatados, no passado.

Dfraco = D+

Sistema RH Significado do D-Fraco em Receptores: Maioria dos pacientes tipados como D-fraco: podem receber transfuso c/ hemcias D+, sem risco de imunizao.

Se a expresso do D-fraco reflete a ausncia de um ou mais eptopos, existe a possibilidade de transfuso de sangue D+ induzir a formao de aloanti-D.
D-parciais em Receptores:

A possibilidade de anti-D ocorre p/ pessoas c/ hemcias D parcial que reagem fortemente c/ reagentes anti-D.

Sistema RH Sndrome Rhnull Ausncia de Ags Rh 2 mecanismos genticos - tipo regulador: mutaes no gene RHAG
transmitem genes RHD e RHCE normalmente alguns casos, descendentes de indivduos c/ Rhnull tipo regulador apresentam depresso global dos Ags Rh: Rhmod

- tipo amorfo: gene RHAG normal mutao no gene RHCE e deleo do RHD
+ raro parentes/ descendentes: obrigatrio homozigotos p/ amorfo

Sistema RH Sndrome Rhnull Anormalidades das hemcias: - anormalidades de membrana - diminuio da sobrevida da hemcia - gravidade de hemlise: varia consideravelmente estomatocitose, ausncia de Ags LW e Fy5 atividade alterada de outros Ags: S, s e U Observaes sorolgicas: - reconhecimento qdo fenotipagem de rotina: ausncia de Ags Rh - indivduos Rhnull imunizados: especificidade variada de Acs (anti-e, anti-c, at reao c/ todas cls testadas exceto Rhnull) anti-Rh total: Rh29

Sistema RH

Anticorpos Rh no Soro de Paciente:

Maioria dos Acs Rh: exposio hemcias por transfuso ou gestao (exceto: exemplos de anti-E, anti-Cw e Ags de baixa incidncia) D: imungeno mais potente, seguido por c e E. A maioria reage melhor em sistemas de testes altamente proteicos, antiglobulina ou enzimticos.
Poucos exemplos: aglutininas salinas. Mesmo soro c/ anti-D reativo em salina potente: usualmente reagem em diluies + altas em teste de antiglobulina. Enzimas: teis p/ deteco Acs fracos ou em desenvolvimento.

Sistema RH

Anticorpos Rh no Soro de Paciente:

Anticorpos detectveis: - normalmente persistem por muitos anos. Se Ac cai a nveis indetectveis: exposio subseqente ao Ag produz uma rpida resposta secundria. Acs Rh: no fixam complemento quando combinados ao Ag (raras excees). Hemlise extravascular ocorre em transfuses envolvendo Acs Rh.

Sistema RH Anticorpos Rh no Soro de Paciente Efeito de Dose:

Anti-D: freqentemente mostra na reatividade entre hemcias de indivduos homozigotos ou heterozigotos p/ RHD. Expresso de D: varia de acordo c/ alelos do gentipo. Ex: indivduo DcE/DcE: carreia + stios antignicos D do que indivduo DCe/DCe. Efeitos de dose: demonstrados c/ Acs direcionados aos Ags: E,c e e, raramente C.

Sistema ABO e RH

Imunizao ao Ag D:
Forma + grave e comum da DHPN 15 % mulheres so Rh(D) neg. podem se sensibilizar durante gestao ou parto

8 a 10%: desenvolvem anti-D aps 1a. Gestao Incidncia de sensibilizao: c/ nmero de gestaes