Вы находитесь на странице: 1из 1

Tanggal :

RUMAH SAKIT XXX

Jam :

RM 4c

Lembar Komunikasi SBAR


Pelapor (nama & jabatan) : Penerima Laporan :

SITUATION
Apa yang terjadi pada saat ini ? Apa problemnya, kapan terjadinya dan bagaimana parahnya.

Nama Pasien : ________________________ Umur : ___ tahun Pav/kamar : __________ Problem :

BACKGROUND
Informasi yang berkaitan / mungkin berkaitan dengan problemnya (Ringkas dan penting untuk menerangkan problem yang terjadi atau untuk menentukan tindakan selanjutnya)

MRS/dirawat dengan : Riwayat Penyakit :

Informasi Klinis :

Lab / Pemeriksaan Penunjang lain :

Riwayat Alergi : Tanda Vital saat ini : Kesadaran ______________ TD ____ / ____ mmHg Nadi _____ x/mnt Terapi saat ini : Resp ______/menit Temp _____oC SpO2 _____%

Assessment

A R

Problem ini menurut Anda disebabkan :

Usulan & mohon petunjuk : Pemeriksaan / tindakan lebih lanjut / konsul / pindah rawat (missal : ke ICU)

Recommendation
Apa yang dapat dilakukan untuk mengatasi problem? Instruksi / Anjuran dari yang menerima laporan :** Paraf Dokter, Paraf Pelapor,

(______________) (_____________) **Catatan : ditulis (writing down) ; dibaca kembali (read back) ; diulang kembali (repeat back) ; dikonfirmasi oleh pemberi order (check back)