BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA

REFERAT JULI 2013

SPONDILITIS TUBERKULOSIS

OLEH Sepriyanti Y. Tandjung 0808013598

PEMBIMBING dr. Abdul Muti KONSULEN dr. Nurlaily Idris, Sp.Rad (K) PENGUJI dr. Isdiana Kaelan, Sp.Rad DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013
1

SPONDILITIS TUBERKULOSIS

I.

Pendahuluan Tuberkulosis tulang dan sendi merupakan suatu proses peradangan yang kronik dan destruktif yang disebabkan basil tuberkulosis yang menyebar secara hematogen dari fokus jauh, dan hampir selalu berasal dari paru-paru. Frekuensi tuberkulosis tulang yang paling sering adalah pada tulang belakang, yang dikenal dengan spondilitis TB.1,2 Penyakit ini pertama kali ditemukan oleh Pervical Pott pada tahun 1779, sehingga disebut Potts disease.3 Spondilitis Tuberkulosis lebih sering terjadi pada anak-anak dan usia dewasa muda. Lokasi tersering terjadi pada daerah torakal atau lumbal, jarang di daerah servikal.2,4-8 Spondilitis TB merupakan salah satu infeksi tuberkulosis ekstra paru yang dapat menimbulkan cacat fisik yang berat dan defisit neurologis permanen.3-8 Penanganan medis dan tindakan bedah yang cepat dapat mencegah progresifitas dan kerusakan tulang belakang yang lebih lanjut.

II. Epidemiologi Angka kejadian spondilitis TB di negara maju maupun berkembang masih cukup tinggi. Penyakit ini merupakan manifestasi tersering dari tuberkulosis tulang dan sendi, yaitu sekitar 40-50% dari keseluruhan kasus dan lebih sering menyerang anak-anak dan usia dewasa muda.3 Rasio angka kejadian kasus ini lebih banyak terjadi pada laki-laki, yaitu 3:1.3,6-8 Data dari Data Los Angeles dan New York menunjukkan bahwa tuberkulosis tulang dan sendi terjadi terutama pada ras Afrroamerika, Hispanic Americans, Asian Americans, dan orang yang lahir di luar negri.3

III. Anatomi Vertebra9,10 Vertebra terdiri atas corpus, arcus, processus spinosus dan processus transversus. Di tengah setiap vertebra terdapat lubang yang disebut foramen vertebrale yang berada di antara corpus dan arcus vertebrae. Di bagian cranial dan caudal dari arcus vertebrae terdapar incisura vertebralis superior dan incisura vertebralis inferior. Incisura superior dan inferior dari vertebra di sebelah cranialnya membentuk lubang yang dinamakan foramen intervertebrale, dilalui oleh nervus spinalis.

Gambar 1. Vertebrae thoracalis IV, dilihat dari superior9 Foramen vertebralia dari ruas-ruas tulang belakang bersama-sama membentuk suatu saluran, disebut canalis vertebralis yang berisikan medulla spinalis. Canalis vertebralis melintang dari foramen magnum hingga hiatus sacrum, mengikuti lengkungan vertebra. Pada regio cervical dan lumbal, dimana Arcus vertebrae di bagian kiri dan kanan mempunyai taju yang menuju ke superior dan inferior untuk berhubungan dengan vertebra di cranialisnya dan vertebra yang berada di caudalisnya. Taju tersebut disebut processus articularis superior dan processus articularis inferior. Seriap processus articularis mempunyai facies articularis untuk membentuk persendian dengan processus articularis dari vertebra di cranial dan di
3

caudalisnya. Di antara satu corpus vertebrae dengan corpus vertebrae lainnya terdapat discus intervertebralis. a) Vertebra cervicalis Vertebra cervicalis berukuran paling kecil dari semua vertebra yang bergerak. Tanda khas vertebra cervicalis yaitu adanya foramen pada setiap processus tranversus, yang disebut foramen costotransversarium yang dilalui oleh arteri dan vena vertebralis.

Gambar 2. Vertebra cervicalis (aspek anterior)9 Vertebra cervicalis I mengalami modifikasi, disebut Atlas; sedangkan vertebra cervicalis II mengalami modifikasi, disebut Axis. Vertebra cervicalis VII mempunyai processus spinosus yang jauh lebih panjang dari vertebra cervicalis lainnya sehingga dapat dilihat dan dipalpasi dari luar. Sehubungan dengan itu vertebra ini disebut vertebra prominens. Vertebra III, IV, V, VI, memiliki bentuk yang identik. b) Vertebra thoracalis Vertebra thoracalis berjumlah 12 buah. Corpus vertebra thoracalis atas mengalami perubahan bertahap dari tipe cervical menjadi tipe thoracal dan
4

corpus vertebra thoracalis bawah mengalami perubahan bertahap dari tipe thoracal menjadi tipe lumbal. c) Vertebra lumbalis Vertebra lumbalis berjumlah 7 buah. Mempunyai cifri-ciri sebagai berikut: Corpus besar, berbentuk sebagai ginjal melintang, bagian dorsal lebih rendah daripada bagian anterior, Processus spinosus besar dan pendek Pada tepi dorsal processus articularis terdapat tonjolan yang tumpul, disebut processus mamillaris Processus transversus arahnya melintang Pada pangkal processus mamillaris di sebelah caudolateral terdapat processus accesorius. d) Vertebra sacralis Terdiri atas 5 ruas tulang yang saling melekat menjadi satu membentuk os sacrum. Os sacrum berbentuk segitiga, dasarnya berada di sebelah cranial, disebut basis ossis sacri, dan puncaknya berada di bagian caudal, disebut apex ossis sacri. e) Os coccygeus Terdiri dari 4 ruas (3-6) yang melekat menjadi satu tulang. Vertebra coccygeus I masih mempunyai sisa-sisa processus transversus, membentuk cornu coccygeus. Ruas-ruas tulang belakang tersusun menjadi columna vertebralis. Bentuk columna vertebralis tidak lurus. Di beberapa tempat membentuk lengkungan, yaitu: Lordosis cervicalis, melengkung ke anterior di daerah cervical Kyphosis thoracalis, melengkung ke dorsal di daerah thoracal Lordosis lumbalis, melengkung ke anterior di daerah lumbal Kyphosis sacralis, melengkung ke dorsal di daerah sacral
5

Gambar 3. Columna vertebralis (dilihat dari lateral)9 IV. Etiologi Spondilitis Penyebabnya TB merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis. adalah Mycobacterium tuberculosis. Mycobacterium

tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yang bersifat acid-fastnonmotile dan tidak dapat diwarnai dengan baik melalui cara yang konvensional. Dipergunakan teknik Ziehl-Nielson untuk memvisualisasikannya. Bakteri tubuh secara lambat dalam media egg-enriched dengan periode 6-8 minggu. Produksi niasin merupakan karakteristik Mycobacterium tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannnya dengan spesies lain.11,12 V. Patomekanisme3,11,12 Tuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran hematogen atau penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta atau
6

melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang belakang. Sumber infeksi yang paling sering adalah berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius Penyebaran langsung juga dapat terjadi dari sumber infeksi. Pada anak-anak biasanya infeksi tuberkulosa tulang belakang berasal dari fokus primer di paru-paru sementara pada orang dewasa penyebaran terjadi dari fokus ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil). Secara anatomis, vertebra thoracalis merupakan lokasi tersering terjadi penyebaran infeksi tuberkulosis, diikuti oleh vertebra lumbalis. Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal atau lumbar yang memberikan suplai darah ke dua vertebra yang berdekatan, yaitu setengah bagian bawah vertebra diatasnya dan bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui pleksus Batson yang mengelilingi columna vertebralis yang menyebabkan banyak vertebra yang terkena. Infeksi tuberkulosis menyebar dari area kornu anterior corpus vertebra ke arah diskus intervertebralis. Terjadinya nekrosis perkijuan yang meluas mencegah pembentukan tulang baru dan pada saat yang bersamaan menyebabkan tulang menjadi avascular sehingga menimbulkan tuberculous sequestra, terutama di regio torakal. Discus intervertebralis, yang avaskular, relatif lebih resisten terhadap infeksi tuberkulosa. Bila diskus terkena infeksi, maka diskus akan rusak karena jaringan granulasi, hilangnya tulang subchondral, dehidrasi diskus, sehingga celah sendi menyempit. Suplai darah juga akan semakin terganggu dengan timbulnya endarteritis yang menyebabkan tulang menjadi nekrosis. Destruksi progresif tulang di bagian anterior dan kolapsnya bagian tersebut akan menyebabkan hilangnya kekuatan mekanis tulang untuk menahan berat badan sehingga kemudian akan terjadi kolaps vertebra dengan sendi intervertebral dan lengkung syaraf posterior tetap intak, jadi akan timbul deformitas berbentuk kifosis. Kifosis terjadi akibat kolapsnya bagian anterior vertebra. Lesi pada vertebra thoracalis lebih banyak menimbulkan kifosis dibandingkan lesi pada vertebra lumbalis. Kanalis vertebralis dapat menyempit akibat abses, jaringan granulasi, atau invasi langsung lapisan
7

duramater, yang mengakibatkan kompresi pada medula spinalis dan defisit neurologis. Berdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra dikenal tiga bentuk spondilitis:1,11 1. Peridiskal / paradiskal Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di bawah ligamentum longitudinal anterior/area subkondral). Lesi destruktif biasanya terdapat di bagian depan korpus vertebra dan cepat merusak diskuts. Proses dapat terjadi pada dua atau lebih vertebra yang berdekatan. Banyak ditemukan pada orang dewasa. Terbanyak ditemukan di regio lumbal. Karena bagian depan korpus vertebra paling banyak mengalami destruksi disertai adanya kolaps, maka korpus vertebra akan berbentuk baji dan pada tempat tersebut timbul gibbus. 2. Sentral Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi sehingga disalahartikan sebagai tumor. Bila lesi meluas ke tepi tulang, maka proses selanjutnya adalah seperti pda tipe paradiskal. Sering terjadi pada anak-anak. Terbanyak di temukan di regio torakal. 3. Anterior Infeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra di atas dan dibawahnya. Kerusakan pada diskus berjalan lambat. VI. Diagnosis a. Gambaran klinis3,5,8,11,12 Dari anamnesis akan didapatkan gambaran penyakit sistemik, antara lain batuk-batuk lama (>2 minggu) disertai nyeri dada ataupun batuk berdarah, keringat malam hari, demam intermiten, penurunan berat badan, dan anorexia. Pasien akan mengeluhkan adanya sakit punggung yang terlokalisir pada satu vertebra ataupun radikular (menjalar sesuai persarafan yang keluar dari medula spinalis) yang sifatnya lebih ringan dibandingkan nyeri punggung akibat infeksi pyogenik lainnya. Pembengkakan di sendi yang berjalan lambat tanpa disertai panas
8

dan nyeri akut seperti pada infeksi septik. Infeksi yang mengenai tulang servikal akan tampak sebagai nyeri di daerah telingan atau nyeri yang menjalar ke tangan. Lesi di torakal atas akan menampakkan nyeri yang terasa di dada dan intercostal. Pada lesi di bagian torakal bawah maka nyeri dapat berupa nyeri menjalar ke bagian perut. Rasa nyeri ini hanya menghilang dengan beristirahat. Defisit neurologis juga menjadi keluhan pasien antara lain paraplegia, paresis, sensasi yang berkurang, dan/atau cauda equina syndrome. Apabila infeksi TB mengenai vertebra cervical, maka akan memberikan gejala disfagia dan stridor. Gejala lainnya yaitu tortikolis, suara serak, dan defisit neurologis. b. Pemeriksaan fisik Melalui inspeksi, cara berjalan pasien nampak kaku akibat menahan rasa sakit yang timbul. Selain itu, tampak adanya deformitas, dapat berupa: kifosis (gibbus/angulasi tulang belakang), skoliosis, dan dislokasi. Jika terdapat abses, maka abses dapat berjalan di bagian kiri atau kanan mengelilingi rongga dada dan tampak sebagai pembengkakan lunak dinding dada. Abses di regio lumbar akan tampak sebagai suatu pembengkakan lunak yang terjadi di atas atau di bawah lipat paha. Pasien tampak berjalan dengan lutut dan hip dalam posisi fleksi dan menyokong tulang belakangnya dengan meletakkan tangannya diatas paha.3,11,13 Pada palpasi, apabila terdapat abses maka akan teraba massa yang berfluktuasi dan kulit diatasnya terasa sedikit hangat (disebut cold abcess, yang membedakan dengan abses piogenik yang teraba panas). Dapat dipalpasi di daerah lipat paha, fossa iliaka, retropharynx, atau di sisi leher (di belakang otot sternokleidomastoideus), tergantung dari level lesi. Dapat juga teraba di sekitar dinding dada. Perlu diingat bahwa tidak ada hubungan antara ukuran lesi destruktif dan kuantitas pus dalam cold abscess.3,11

Pada perkusi secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus spinosus vertebrae yang terkena, sering tampak tenderness.3,11 c. Gambaran radiologi3,11,12,13,15 Perubahan radiologi yang terjadi cukup lambat. Foto rontgen dada dilakukan pada seluruh pasien untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di paru (2/3 kasus mempunyai foto rontgen yang abnormal). 1. Pemeriksaan konvensional Karakteristik spondylitis TB pada foto konvensional adalah sebagai berikut Gambaran destruksi litik pada anterior korpus vertebra Hilangnya ketinggian diskus intervertebralis yang progresif dengan gambaran ireguler pada vertebral end plate Diskus intervertebralis dapat tampak rusak atau menyusut Kolapsnya korpus vertebra Pembesaran bayangan psoas dengan atau tanpa kalsifikasi Lesi tulang dapat terjadi pada lebih dari 1 level. Pembengkakan jaringan lunak Dapat terlihat keterlibatan jaringan lunak, seperti abses paravertebral dan psoas. Tampak bentuk fusiform atau pembengkakan berbentuk globular dengan kalsifikasi. Abses psoas akan tampak sebagai bayangan jaringan lunak yang mengalami peningkatan densitas dengan atau tanpa kalsifikasi pada saat penyembuhan. Deteksi (evaluasi) adanya abses epidural sangatlah penting, oleh karena merupakan salah satu indikasi tindakan operasi (tergantung ukuran abses).

10

Gambar 4. Destruksi berat korpus vertebra dengan kolaps dan kifosis (anak panah)12

Gambar 5. Kalsifikasi parsial massa jaringan lunak paravertebra, dengan ekspansi dan melengkungnya bayangan psoas kanan (didapatkan dari RadioGraphics 2007; 27:12551273)
11

2. Pemeriksaan CT-Scan Terutama bermanfaat untuk memvisualisasi regio torakal dan keterlibatan iga yang sulit dilihat pada foto polos. Gambaran lesi litik iregular, sklerosis, kolapsnya diskus intervertebralis, dan keterlibatan lengkung syaraf posterior seperti pedikel tampak lebih baik dengan CT Scan. CT Scan memberikan gambaran lesi awal dan lebih efektif untuk menentukan bentuk dan kalsifikasi dair abses jaringan lunak. Selain itu, CT Scan membantu dalam proses aspirasi jarum halus untuk mengisolasi organisme.

Gambar 6. Tampak destruksi vertebra dan kalsifikasi abses psoas kanan 3. Pemeriksaan MRI Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan pemeriksaan standar untuk mengevaluasi infeksi diskus intervertebralis dan osteomyielitis pada tulang belakang dan lebih efektif untuk menilai perluasan penyakit ke jaringan lunak. Pemeriksaan MRI juga lebih baik dalam membedakan spondylitis TB dengan spondylitis pyogenik, dapat membedakan

12

komplikasi yang bersifat kompresif dengan yang bersifat non kompresif pada tuberkulosa tulang belakang. Spondylitis TB memberikan gambaran dinding abses tipis dan halus, serta tanda-tanda abnormal paraspinal dengan bentuk teratur. Sedangkan spondylitis pyogenik memberikan gambaran dinding abses yang tebal dan iregular, disertai tanda abnormal praspinal dengan bentuk yang tidak teratur. Kerugiannya adalah dapat terlewatinya fragmen tulang kecil dan kalsifikasi di abses.

Gambar 3. Hasil MRI pada pasien laki-laki, usia 30 tahun dengan spondylitis TB sebelum dan sesudah dimasukkan kontras gadolinium IV. Tampak kerusakan dan abses pada diskus intervertebralis T11-T12

13

Gambar 4. Spondylitis TB pada vertebra thoracalis. Nampak abses paraspinal multilokuler12 VII. Penatalaksanaan Penatalaksanaan spondylitis TB harus segera dilakukan begitu diagnosa ditegakkan untuk mencegah destruksi tulang dan sendi yang serius dan defisit neurologis yang dapat terjadi apabila terjadi penekanan pada medula spinalis. Terapi pada spondylitis TB terbagi atas terapi konservatif dan terapi operatif 1. Terapi Konservatif a. Perbaikan nutrisi b. Tirah baring Terapi pasien spondilitis tuberkulosa dapat pula berupa local rest pada turning frame/plaster bed atau continous bed rest disertai dengan pemberian kemoterapi. Tindakan ini biasanya dilakukan pada penyakit yang telah lanjut dan bila tidak tersedia keterampilan dan fasilitas yang cukup untuk melakukan operasi, atau bila terdapat masalah teknik yang terlalu membahayakan. Istirahat dapat
14

dilakukan

dengan

memakai

gips

untuk

melindungi

tulang

belakangnya dalam posisi ekstensi terutama pada keadaan yang akut atau fase aktif. Pemberian gips ini ditujukan untuk mencegah pergerakan dan mengurangi kompresi dan deformitas lebih lanjut. Istirahat di tempat tidur dapat berlangsung 3-4 minggu, sehingga dicapai keadaan yang tenang dengan melihat tanda-tanda klinis, radiologis dan laboratorium.11 c. Medikamentosa Pemberian kemoterapi anti tuberkulosa merupakan prinsip utama terapi pada seluruh kasus termasuk tuberkulosa tulang belakang. Pemberian dini obat antituberkulosa dapat secara signifikan mengurangi morbiditas dan mortalitas. Namun, hasil tersebut hanya dapat diperoleh apabila pasien belum sampai mengalami defisit neurologis ataupun deformitas yang berat. Saat ini, regimen anti tuberkulosa yang digunakan adalah isoniazid, pyrazinamide, etambutol dan rifampisin selama 6 bulan atau lebih. Pemberian kemoterapi saja dilakukan pada penyakit yang sifatnya dini atau terbatas tanpa disertai dengan pembentukan abses. Terapi dapat diberikan selama 6-12 bulan atau hingga foto rontgen menunjukkan adanya resolusi tulang. Walaupun begitu, selama periode pengobatan tersebut tidak tertutup kemungkinan destruksi tulang terus dapat berlanjut. Oleh sebab itu, diperlukan pemantauan ketat selama pemberian terapi.11,12 2. Terapi Operatif Tindakan operatif pada kasus spondylitis TB menunjukkan perbaikan neurologis sebesar 60-69% dibandingkan dengan terapi medikamentosa yang hanya memberikan perbaikan neurologis sebesar 38-48%.3,12 Indikasi dilakukan operasi pada spondylitis TB antara lain:3,11,12,14 Defisit neurologis: paraperesis, paraplegia

15

 Deformitas vertebra dengan instabilitas atau nyeri. Kerusakan pada vertebra dinilai bermakna apabila lebih dari 50% korpus vertebra kolaps atau hancur atau deformitas vertebra lebih dari 50. Tidak berespon dengan medikamentosa: kifosis terus berlangsung progresif Abses paraspinal yang besar Diagnosa yang meragukan sehingga perlu dilakukan biopsi. Sebelum dilakukan operasi, disarankan untuk memberikan terapi antituberkulosis selama 1-2 minggu sebelum operasi untuk menekan angka kejadian infeksi dan memudahkan diseksi saat operasi.8,12 Hodgson mempopulerkan tindakan operasi pada spondylitis TB, yang dikenal dengan prosedur Hong Kong.8,12 Tindakan operasi ini menggunakan pendekatan dari arah anterior, yaitu dengan debridemen luas seluruh tulang dan jaringan lunak yang terinfeksi dari anterior, dekompresi medula spinalis, dan grafting autolog. Apabila terjadi tuberkulosis pada dinding thorax, maka dilakukan tindakan thoracotomy. Pendekatan lain yang digunakan adalah posterior costotransversectomy. Di Indonesia, sebuah laporan kasus pada seorang anak dengan spondylitis TB menunjukkan perbaikan setelah menajalani operasi dengan pendekatan costotransversectomy.12

16

DAFTAR PUSTAKA 1. Ekayuda, Iwan. Infeksi Tulang dan Sendi. Dalam: Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Rasad S, Ekayuda I. Editor. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2005:68-70. 2. Abbasi F, Besharat M. Tuberculosis Spondylitis (Potts Disease) in Iran, Evaluation of 40 Cases. Dalam: Iran J Clin infect Dis 2011 Vol. 6 suppl: 30-2 3. Hidalgo AJ. Pott Disease Differential Diagnoses. Available from: Medscpae Reference; Drugs, Diseases & Procedures. Updated: 13 Juli 2012. 4. American Thoracic Society. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. Dalam: Am J Respir Crit Care Med Vol 161. pp 13761395, 2000 5. Moesbar N. Infeksi Tuberkulosa pada Tulang Belakang. Dalam: Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006: 279
6.

Sinan T, dkk. Spinal tuberculosis: CT and MRI features. Dalam: Ann Saudi Med 24(6) November-December 2004.

7. Na-Young Jung, dkk. Discrimination of Tuberculous Spondylitis from Pyogenic Spondylitis on MRI. Dalam: AJR:182, June 2004 8. Nataprawira HM, Rahim AH, Dewi MM, Ismail Y. Laporan Kasus: Comparation Between Operative and Conservative Therapy in Spondylitis Tuberculosis in Hasan Sadikin Hospital Bandung. Dalam: Majalah Kedokteran Indonesia, Volume: 60, Nomor: 7, Juli 2010. 9. Standring S. Gray Anatomy: The Anatomical Basic of Clinical Practice. Standring S. Editor. London: Elsevier Churchill Livingstone. 2008: 735-40 10. Bagian Anatomi FK UNHAS. Osteologi. Dalam: Diktat Anatomi Biomedik I. Makassar: FK UNHAS. 2011:16-9 11. Vitriana. Spondilitis Tuberkulosa. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Jakarta. 2002: 122.

17

12. John JMR, Heller G. Spinal Infections. Dalam: Adult & Pediatric Spine, The, 3rd Edition . Frymoyer JW, Wiesel SW. Editor. Lippincott Williams & Wilkins. 2004: 179-80 13. Berquist TH, Fenton DS. Spine. Dalam: Musculoskeletal Imaging Companion: 2nd Editon. Berquist TH. Editor. Lippincott Williams & Wilkins. 2007: 99-102 14. Mak KC, Cheung KM. Surgical Treatment of Acute TB Spondylitis: Indications and outcomes. Dalam: Eur Spine J. 2013 Jun;22 Suppl 4:60311. 15. MR Imaging Assessment of the Spine: Infection or an Imitation? Dalam: Radiographics Volume 29 Number 2 p599-612.

18