Вы находитесь на странице: 1из 8

Mandala of Health.

Volume 5, Nomor 3, September 2011

Wachidah, Hiperplasia Endometrium dan Mioma Uteri

HUBUNGAN HIPERPLASIA ENDOMETRIUM DENGAN MIOMA UTERI: STUDI KASUS PADA PASIEN GINEKOLOGI RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO
Qonita Wachidah1; Islimsjaf Anwar Salim2; Aditiyono1
1 2

Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto Rumah Sakit Umum Daerah Profesor Dr. Margono Soekarjo, Purwokerto E-mail: qonita@yahoo.com ABSTRACT Endometrial hyperplasia and uterine myoma represent common major public health problem for women. It developed as a response of increased exposure to unopposed estrogen, but there has not been a single study about direct relationship between endometrial hyperplasia and uterine myoma was published yet. The aim of this study was to know the relationship between endometrial hyperplasia and uterine myoma among gynecological patients in Margono Soekardjo Public State Hospital Purwokerto. The study included a total of 60 gynecological patients who underwent hysterectomy or curettage procedure in Margono Soekardjo Public State Hospital Purwokerto, taken by simple random sampling method. We excluded 14 women, 4 women who had already been menopause, 6 women who where not undergoing hysterectomy or curettage procedure and 4 women whose the specimens could not be assessed. 46 endometrial and myometrial samples were collected. The analytic study used cross sectional study design. Table of frequency and Kappa coefficient used as univariate analysis, while crosstabs and Chi-Square test was used as bivariate analysis. The study showed endometrial hyperplasia and uterine myoma proportion in this study was 45,7% and 63%, respectively. Prevalence ratio for uterine myoma in patients with endometrial hyperplasia was 0,32 (95% confidence interval [CI]: 0,029-0,468). Chi-Square test showed significant relationship between endometrial hyperplasia and uterine myoma among gynecological patients in Margono Soekardjo Public State Hospital Purwokerto (p-value = 0,001). Keywords : endometrial hyperplasia, uterine myoma, gynecological patients

PENDAHULUAN Mioma uteri merupakan salah satu masalah kesehatan utama dan merupakan tumor yang paling banyak diderita para wanita saat mendekati masa menopause. Angka kejadian mioma uteri di Amerika Serikat sebesar 2-12,8 orang per 1000 wanita tiap tahunnya, sedangkan di Indonesia kasus mioma uteri ditemukan sebesar 2,39% 11,70% dari semua penderita ginekologi yang dirawat . Mioma uteri berperan secara cukup signifikan terhadap morbiditas sebagian besar wanita. dengan Efek klinis tumor ini berkaitan efek penekanan massa tumor
1,2

dengan kehamilan, seperti infertilitas atau abortus berulang3. Walaupun etiologi pasti dari mioma uteri belum diketahui, penelitian lebih lanjut terus dikembangkan untuk memahami faktor hormonal, faktor genetik, faktor pertumbuhan, dan biologi molekuler dari tumor jinak ini. Faktor-faktor yang mungkin berperan dalam inisiasi perubahan genetik pada mioma meliputi abnormalitas miometrium, peningkatan reseptor estrogen pada miometrium secara kongenital, perubahan hormonal, atau respon terhadap jejas iskemik saat menstruasi3,4. Keterlibatan hormon estrogen yang dimediasi oleh ikatan dengan reseptornya (estrogen receptor/ER) sebagai promoter utama pertumbuhan mioma uteri telah

terhadap organ sekitarnya, perdarahan uterus yang berlebihan, atau masalah yang berkaitan

348

Mandala of Health. Volume 5, Nomor 3, September 2011

Wachidah, Hiperplasia Endometrium dan Mioma Uteri

banyak diketahui. Kadar ER ditemukan meningkat secara signifikan pada lapisan miometrium penderita mioma uteri3. Varian ER juga ditemukan pada berbagai target organ normal estrogen, seperti miometrium dan endometrium uterus, glandula mammae, dan sel
5

uteri dan hiperplasia endometrium yang banyak penelitian dijumpai serta belum adanya antara mengenai hubungan

keduanya menimbulkan keinginan penulis untuk meneliti hubungan antara mioma uteri dan hiperplasia endometrium di RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto. METODE PENELITIAN Penelitian dilakukan di Laboratorium Histologi Kedokteran Jurusan dan Kedokteran Ilmu-Ilmu Fakultas Kesehatan

mononuklear estrogen

pembuluh di

darah

perifer . Aksi endometrium dimediasi oleh 2 varian ER, yaitu ER- dan ER- yang terekspresi di sel epitel dan stroma endometrium . Sebagai respons dari stimulasi adekuat, hiperplasia. merupakan endometrium estrogen berlebih yang tidak disertai dengan stimulasi progesteron yang endometrium Hiperplasia prekursor dengan dari mengalami endometrium karsinoma untuk risiko
6

Universitas Jenderal Soedirman. Penelitian dilakukan pada tanggal 21 Juni 2011 sampai dengan 5 Juli 2011. Rancangan penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah penelitian analitik observasional dengan pendekatan cross sectional. Sampel pada penelitian ini adalah pasien ginekologi yang mengunjungi RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi yaitu pasien ginekologi yang telah menjalani prosedur histerektomi atau kuretase bertingkat di RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto serta telah menjalani pemeriksaan histopatologis di Laboratorium Patologi Anatomi RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto. Kriteria eksklusi meliputi pasien yang telah mengalami dan menopause dan pasien yang gambaran histopatologis endometrium miometriumnya tidak dapat dinilai. Sampel penelitian berjumlah 60 sampel yang dipilih dengan cara simple random sampling dan

berkembang menjadi kanker sebesar 5 10%. 120.000 kasus baru hiperplasia endometrium terjadi setiap tahun di Eropa7, sedangkan American Cancer Society (ACS) memperkirakan 40.100 kasus baru kanker uterus terdiagnosis pada tahun 2003, 95% di antaranya berasal dari endometrium8. Sebuah laporan kasus menemukan terjadinya mioma uteri dan hiperplasia endometrium secara bersamaan pada seorang penderita. Pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan immunohistokimia pada pasien tersebut menunjukkan lapisan endometrium dan sel otot polos tumor yang imunoreaktif terhadap reseptor estrogen9. Sampai saat ini sangat sedikit penelitian yang tentang hubungan langsung membahas hiperplasia

endometrium dan mioma uteri. Kasus mioma

349

Mandala of Health. Volume 5, Nomor 3, September 2011

Wachidah, Hiperplasia Endometrium dan Mioma Uteri

materi yang diamati adalah 46 preparat histopatologis. Variabel bebas dalam penelitian ini adalah hiperplasia endometrium. Variabel terikat adalah mioma uteri. Data pasien ginekologi diperoleh dari rekam medis di Ruang Teratai, Sub Bagian Rekam Medik dan Laboratorium Patologi Anatomi RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto, sedangkan data mengenai gambaran histopatologis endometrium dan miometrium diperoleh dari sediaan histopatologis di Laboratorium Patologi Anatomi RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto. Hiperplasia endometrium dan mioma uteri diamati pada setiap preparat histopatologis sampel penelitian cahaya dengan merk menggunakan Olympus tipe mikroskop

Chi-Square untuk melihat adanya hubungan antara mioma uteri endometrium. HASIL DAN PEMBAHASAN Jumlah sampel pasien ginekologi di RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto adalah 60 sampel. Jumlah pasien yang dieksklusi sebanyak 10 sampel, 4 sampel karena telah mengalami menopause dan 6 sampel lainnya karena tidak menjalani prosedur hiterektomi/kuretase bertingkat. 50 sampel tersebut kemudian diamati preparatnya dan 4 sampel dieksklusi karena gambaran histopatologis endometrium dan miometriumnya tidak dapat dinilai, sehingga diperoleh 46 sampel penelitian.
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Usia, Jumlah Paritas dan Jenis Kontrasepsi yang Digunakan Sampel Penelitian Karakteristik Frekuensi Persentase (%)

dengan hiperplasia

CX21FS1 buatan Filipina dengan perbesaran 40x, 100x, dan 400x. Analisis analisis Analisis univariat univariat yang digunakan dilakukan adalah dengan dan analisis bivariat.

menggunakan tabel distribusi frekuensi untuk memperoleh gambaran masing-masing variabel dan perhitungan nilai Kappa untuk menghitung tingkat reliabilitas pengamatan masing-masing variabel yang dilakukan oleh dua orang observer. dengan untuk Analisis menghitung mengetahui bivariat rasio besarnya dilakukan prevalens

perbandingan antara prevalens mioma uteri pada subyek dari kelompok yang memiliki hiperplasia endometrium dengan prevalens mioma uteri pada subyek yang tidak memiliki hiperplasia endometrium dan uji

Usia (tahun) 40 7 15,2 > 40 39 84,8 Paritas Nulipara 5 10,9 Primipara 5 10,9 Multipara 32 69,6 Multigrande 4 8,7 Kontrasepsi Ya 29 63 a. Suntik 5 10,9 b. Implan 3 6,5 c. IUD 6 13 d. MOW 5 10,9 e. Oral (pil) 10 21,7 Tidak 17 37 46 100 Jumlah Tabel 2. Perhitungan Nilai Kappa untuk Hiperplasia Endometrium Observer 2 Positif Negatif Jumlah Observer 1 Positif Negatif 18 1 3 24 21 25 Jumlah 19 27 46

350

Mandala of Health. Volume 5, Nomor 3, September 2011

Wachidah, Hiperplasia Endometrium dan Mioma Uteri

Tabel 3. Perhitungan Nilai Kappa untuk Mioma Uteri Observer 2 Positif Negatif Jumlah Observer 1 Positif Negatif 29 0 0 17 29 17 Jumlah 29 17 46

dengan prevalens mioma uteri pada subyek yang tidak menderita hiperplasia endometrium. Perhitungan dengan SPSS menunjukkan nilai 95% confidence interval sebesar 0,029 0,468 yang berarti bahwa hiperplasia endometrium merupakan faktor protektif untuk mioma uteri. Hasil analisis bivariat dengan menggunakan Chi-Square menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara hiperplasia endometrium dengan mioma uteri pada pasien ginekologi RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto (p = 0,001). Penelitian ini dilakukan untuk mencari hubungan hiperplasia endometrium dan mioma uteri pada pasien ginekologi di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Hipotesis yang diajukan peneliti adalah bahwa terdapat hubungan antara hiperplasia endometrium dengan mioma uteri pada pasien ginekologi RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto. Hasil penelitian menunjukkan terdapat hubungan signifikan

Hasil transformasi tabel ke rumus perhitungan nilai Kappa menghasilkan nilai Kappa 1,006 , yang berarti bahwa tingkat reliabilitas antar observer untuk hiperplasia endometrium sangat baik, sedangkan nilai Kappa untuk mioma uteri adalah 1,00 (sangat baik).
Tabel 4. Distribusi Frekuensi Hiperplasia Endometrium dan Mioma Uteri Karakteristik Hiperplasia Endometrium Tidak Ya a. Simpleks non atipik b. Simpleks atipik c. Kompleks non atipik d. Kompleks atipik Mioma Uteri Tidak Ya Jumlah F 25 21 21 0 0 0 17 29 46 Persentase (%) 54,3 45,7 45,7 0 0 0 37 63 100

Tabel 5. Tabulasi Silang Hiperplasia Endometrium dan Mioma Uteri Hiperplasia endometrium Ya Tidak Mioma uteri Ya 8 (17,4%) 21 (45,6%) 29 (63.0%) Jumlah

Tidak 13 (28,3%) 21 (45,6%) 4 (8,7%) 25 (54,3%) Antar 46 (100.0%) 17 (37.0%)

Hasil transformasi tabel ke rumus perhitungan rasio prevalens menghasilkan nilai 0,32. Hasil tersebut menunjukkan bahwa prevalens mioma uteri dari kelompok yang menderita hiperplasia endometrium sebesar 0,32 kali lipat jika dibandingkan

hiperplasia endometrium dengan mioma uteri pada pasien ginekologi RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto, dengan nilai p = 0,001. Walaupun belum ada penelitian terdahulu yang mempublikasikan adanya hubungan yang signifikan antara hiperplasia

351

Mandala of Health. Volume 5, Nomor 3, September 2011

Wachidah, Hiperplasia Endometrium dan Mioma Uteri

endometrium dengan mioma uteri, namun hasil penelitian ini didukung oleh data-data dari penelitian lainnya. Hiperplasia endometrium dan mioma uteri timbul sebagai respon adaptasi seluler terhadap stres, dalam hal ini stres disebabkan oleh hormon estrogen yang berlebihan atau stimulasi faktor pertumbuhan10. Kadar hormon estrogen yang berlebihan atau tidak diimbangi dengan kadar progesteron yang adekuat secara bersamaan akan menimbulkan ketidakseimbangan antara tingkat proliferasi dan apoptosis selular pada jaringan endometrium dan miometrium. Terdapat hubungan yang signifikan antara jumlah aktivitas mitosis pada mioma dengan jumlah aktivitas mitosis pada endometriumnya pada fase proliferasi mendominasi siklus menstruasi pada fase yang dipengaruhi oleh estrogen, hormon yang proliferasi11. Estrogen juga terlibat dalam regulasi sintesis matriks ekstraseluler pada mioma, dengan cara menstimulasi secara langsung produksi kolagen tipe I dan tipe III. Terdapat penurunan tingkat apoptosis endometrium pada wanita yang menderita mioma uteri . Penurunan tingkat apoptosis ini mengarah pada penebalan lapisan endometrium yang menyebabkan terjadinya perdarahan abnormal pada penderita mioma uteri. Bcl-2 yang merupakan proto-onkogen anti apoptosis ditemukan terekspresi secara berlebihan pada jaringan mioma , sedangkan Kokawa, et al. (2001) dalam penelitiannya yang menggunakan analisis immuhistokimia juga menunjukkan bahwa ekspresi Bcl-2
14 13 12

lebih

kuat

pada

endometrium

yang

mengalami hiperplasia dibandingkan dengan endometrium pada wanita postmenopause.


Tabel 6. Tabulasi Silang Usia dan Mioma Uteri Usia 40 > 40 Jumlah Mioma uteri Ya Tidak 3 (6,5%) 4 (8,6%) 26(56,5%) 13(28,3%) 29 (63%) 17 (37%) Jumlah 7 (15,2%) 39(84,8%) 46(100%)

Penelitian ini juga sedikit mengulas tentang beberapa faktor risiko yang juga berperan dalam timbulnya mioma uteri, yaitu usia, jumlah paritas, dan penggunaan kontrasepsi oral, seperti yang disebutkan oleh beberapa penelitian. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa 56,5% sampel yang menderita mioma uteri berasal dari kelompok usia > 40 tahun (Tabel 6). Mioma uteri ditemukan pada sekitar 40-50% pada wanita di atas usia 40 tahun3. Ada beberapa alasan yang mendasari peningkatan jumlah mioma uteri yang terdiagnosis pada usia > 40 tahun, antara lain karena peningkatan pertumbuhan atau peningkatan gejala yang dirasakan dari mioma yang telah ada jauh sebelum gejala tersebut dirasakan oleh penderita. Selain itu, pada usia ini kesediaan penderita untuk datang ke pusat pelayanan kesehatan untuk menjalani prosedur pembedahan ginekologi lebih besar sehingga mioma uteri ini terdiagnosis. Hipotesis lain menyebutkan bahwa faktor hormonal yang disebabkan oleh akumulasi stimulasi hormon estrogen selama 20-30 tahun memuncak pada usia > 40 tahun.

352

Mandala of Health. Volume 5, Nomor 3, September 2011

Wachidah, Hiperplasia Endometrium dan Mioma Uteri

Tabel 7. Tabulasi Silang Status Paritas dan Mioma Uteri Status Paritas Nulipara Primipara Multipara Multigrande Jumlah Mioma uteri Ya Tidak 4 (8,7%) 1 (2,2%) 2 (4,4,%) 3 (6,5%) 22 (47,8%) 10 (21,7%) 1 2,2%) 3 (6,5%) 29 (63%) 17 (37%) Jumlah 5(21,7%) 5 (10,9%) 32 (69,5%) 4 (8,7%) 46 (100%)

Tabel 8. Tabulasi Silang Penggunaan Kontrasepsi dan Mioma Uteri Penggunaan Kontrasepsi Ya Tidak Jumlah Mioma uteri Ya Tidak 18(39%) 11(24%) 11(24%) 6(13%) 29(63%) 17(37%) Jumlah 29(63%) 17(37%) 46(100%)

Tabel 9. Tabulasi Silang Jenis Kontrasepsi dan Mioma Uteri Penggunaan Kontrasepsi a. Oral (pil) b. Suntik c. Implan d. IUD e. MOW f. Tidak memakai kontrasepsi Jumlah Mioma uteri Ya Tidak 6 (17,4%) 4(8,7%) 3(6,5%) 2(4,4,%) 3(6,5%) 0(0%) 3(6,5%) 3(6,5%) 3(6,5%) 2 (4,4,%) 11(23,9%) 6(17,4%) 29 (63%) 17 (37%) Jumlah 10(45,6%) 5(10,9%) 3(6,5%) 6(17,4%) 5(10,9%) 17(37%) 36 (100%)

Dari segi status paritas, pada penelitian ini juga menunjukkan bahwa mioma uteri paling banyak terjadi pada wanita multipara (jumlah paritas1- 4), yaitu sebesar 22 sampel (47,8%) (Tabel 7). Hal ini bertentangan dengan tiga penelitian sebelumnya yang menyebutkan bahwa mioma uteri lebih banyak terjadi pada wanita nulipara dibandingkan dengan wanita yang multipara karena kehamilan mengurangi durasi pajanan terhadap estrogen yang tidak disertai pajan progesteron, sedangkan nuliparitas berhubungan dengan siklus anovulatorik yang ditandai dengan pajanan estrogen jangka panjang menyebutkan
3,14

seiring dengan jumlah paritas, yaitu sebesar 70-90% untuk wanita dengan anak 3. Ketidaksesuaian ini mungkin terjadi karena masih terbatasnya jumlah sampel yang digunakan sehingga distribusi sampelnya didominasi oleh pasien multipara.
Tabel 10. Hasil Uji Chi-square antara Hiperplasia Endometrium dengan Mioma Uteri Mioma uteri Hiperplasia p-value endometrium Ya Tidak Ya 8 13 0,001 Tidak 21 4 Keterangan: p-value < 0,05 (bermakna)

Faktor risiko lain yang berperan adalah penggunaan kontrasepsi oral, yang dalam penelitian ini digunakan oleh 17,4% sampel, sedangkan proporsi penderita mioma uteri terbanyak adalah sampel yang tidak

. Epplein et al. (2008) penurunan

15

terdapat

risiko

hiperplasia kompleks dan hiperplasia atipikal

353

Mandala of Health. Volume 5, Nomor 3, September 2011

Wachidah, Hiperplasia Endometrium dan Mioma Uteri

menggunakan

kontrasepsi

yaitu

sebesar

23,9%. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh jumlah sampel yang masih kurang sehingga distribusi sampelnya didominasi oleh pasien yang tidak menggunakan kontrasepsi. Selain itu, hal ini kemungkinan terjadi karena mioma kelompok menyebabkan tersebut infertilitas sengaja pada tidak kelompok tersebut, sehingga sampel pada menggunakan alat kontrasepsi. Penggunaan kontrasepsi oral tidak berhubungan dengan terjadinya mioma uteri16. KESIMPULAN Terdapat hubungan antara hiperplasia endometrium dengan mioma uteri pada pasien ginekologi RSUD Prof Dr. Margono Soekardjo Purwokerto. Proporsi hiperplasia endometrium yang terbatas pada 46 sampel pasien ginekologi RSUD prof Dr. Margono Soekardjo Purwokerto yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebesar 45,7%. Proporsi mioma uteri yang terbatas pada 46 sampel pasien ginekologi RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebesar 63%. DAFTAR PUSTAKA
1. Schwartz, S.M. 2001. Studying the Epidemiology of Uterine Leiomyomata: Past, Present, and Future. American Journal of Epidemiology. 153 (1): 27-29. 2. Sutoto, M.S.G. 2007. Tumor Jinak pada Alat Genital. Hal. 338. Dalam : H. Wiknjosastro, A.B. Saifuddin dan T. Rachimhadi (Eds.), Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 3. Flake, G.P., J. Anderson, and D. Dixon. 2003. Etiology and Pathogenesis of Uterine

Leiomyomas: a Review. Environmental Health Perspectives. 111 (8): 1037-1041. 4. Parker, W.H. 2007. Etiology, Symptomatology, and Diagnosis of Uterine Myomas. American Society for Reproductive Medicine. 87 (4): 725-733. 5. Moutsatsou, P., E. Kassi, G. Creatsas, S. Coulocheri, K. Scheller, and C.E. Sekeris. 1998. Detection of Oestrogen Receptor Variants in Endometrium, Miometrium, Leiomyoma, and Peripheral Blood Mononuclear Cells: Comparison to Variants Present in Breast Cancer. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 124 (9):478484. 6. King, A.E., F. Collins, T. Klonisch, J.M. Sallenave, H.O.D. Critchley, and P.T.K. Saunders. 2010. An Additive Interaction between The NFB and Estrogen Receptor Signaling Pathways in Human Endometrial Epithelial Cells. Human Reproduction. 25 (2): 510-518 7. Mutter, G.L., and J.P.A. Baak. 2005. EIN & WHO 94. Journal of Clinical Pathology. 58: 16. 8. Montgomery, B.E., G.S. Daum, and C.J. Dunton. 2004. Endometrial Hyperplasia: A Review. Obstetrical and Gynecological Survey. 59 (5): 368-378. 9. Larbcharoensub, N., P. Karnsombut, P. Mathuramon, and Y. Tingthanatikul. 2008. Labial Aggressive Angiomyxoma Associated with Endometrial Hyperplasia and Uterine Leiomyoma: a Case Report and Review of the Literature. Journal of Medical Association Thailand. 91 (7): 1141-1144. 10. Kumar, V., R.Z. Cotran, and S.L. Robbins. 2003. Buku Ajar Patologi Robbins Vol. 1. Terjemahan oleh Huriawati Hartanto, et al. 2007. EGC, Jakarta. 11. Kastratovic, T., I. Tanaskovic, V. Lackovic, M. Sorak, V. Stankovic, B. Ljujic, S. Sedlar, and A. Zivanovic. 2010. Mitotic Activity of Smooth Muscle Cells of The Myoma: Does Hormonl Stimulation Have an Effect on The Number of Mitoses?. Archive of Biological Science. 62 (1): 39-45. 12. Kang, J.L., D.Y. Wang, X.X. Wang, and J. Yu. 2010. Up-regulation of Apoptosis by Gonadotrophin-releasing Hormone Agonist in Cultures of Endometrial Cells from Women with Symptomatic Myomas. Human Reproduction. 25 (9): 2270-2275. 13. Blake, R.E. 2007. Leiomyomata Uteri: hormonal and Molecular Determinants of Growth. Journal of The National Medical Association. 99 (10): 1170-1184. 14. Chen, C., G.M. Buck, N.G. Courey, K.M. Perez, and J. Wactawski-Wende. 2001. Risk

354

Mandala of Health. Volume 5, Nomor 3, September 2011

Wachidah, Hiperplasia Endometrium dan Mioma Uteri

Factors for Uterine Fibroids among Women Undergoing Tubal Sterilization. American Journal of Epidemiology. 153 (1): 20-26. 15. Epplein, M., S.D. Reed, L.F. Voigt, K.M. Newton, V.L. Holt, and N.S. Weiss. 2008. Risk of Complex and Atypical Endometrial Hyperplasia in Relation to Anthropometric Measures and Reproductive History. American Journal of Epidemiology. 168 (6): 563.

16. Samadi, A.R., N.C. Lee, W.D. Flanders, J.R. Boring, and E.B. Parris. 1996. Risk Factors for Self-Reported Uterine Fibroids: a CaseControl Study. American Journal Public Health. 86 (6): 858-861.

355