LAPORAN PENDAHULUAN DM Gangrene Disusun untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi di Ruang 29 RSSA Malang

Wahyu Prasetyo 0610720052

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2010

A. Definisi Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, demham tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. (Askandar, 2000). Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. (Askandar, 2001). B. Klasifikasi 1. Diabetes Mellitus a. DM Tipe I (IDDM) Penderita sangat bergantung terhadap insulin karena terjadi proses autoimun yang menyerang insulinnya. IDDM merupakan jenis DM yang diturunkan (inherited). b. DM Tipe II (NIDDM) Jenis DM ini dipengaruhi baik oleh keturunan maupun factor lingkungan. Seseorang mempunyai risiko yang besar untuk menderita NIDDM jika orang tuanya adalah penderita DM dan menganut gaya hidup yang salah. c. DM Gestasional DM jenis ini cenderung terjadi pada wanita hamil dan dalam keluarganya terdapat anggota yang juga menderita DM. Faktor risikonya adalah kegemukan atau obesitas. d. DM Sekunder Merupakan DM yang berkaitan dengan keadaan atau sindrom lain (pancreatitis, kelainan hormonal, dan obat-obatan). 2. Gangren Kaki Diabetik Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu : Derajat 0 Derajat I Derajat II Derajat III Derajat IV Derajat V : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti claw,callus . : Ulkus superfisial terbatas pada kulit. : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang. : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis. : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis. : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua golongan : 1. Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI ) Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis. Gambaran klinis KDI : - Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat. - Pada perabaan terasa dingin. - Pulsasi pembuluh darah kurang kuat. - Didapatkan ulkus sampai gangren. 2. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN ) Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik. C. Etiologi 1. Diabetes Melitus DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu : 1. 2. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta melepas insulin. Faktor-faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan. 3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai pembentukan sel-sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus. 4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin.

2. Gangren Kaki Diabetik Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen. Faktor endogen : a. Genetik, metabolik b. Angiopati diabetik c. Neuropati diabetik Faktor eksogen : a. Trauma b. Infeksi c. Obat D. Patofisiologis 1. Diabetes Melitus Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut: 1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel sel tubuh yang mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 1200 mg/dl. 2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah. 3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh. Pasien-pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang ginjal normal (konsentrasi glukosa darah sebesar 160 180 mg/100 ml), akan timbul glikosuria karena tubulus-tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat lelah dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi. Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya gangren.

b. Gangren Kaki Diabetik Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi. 1. Teori Sorbitol Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi. 2. Teori Glikosilasi Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro vaskular. Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD.

Kelainan sel B pankreas Gangguan sistem imunitas (auto-imun) Kelainan insulin (penurunan res-pon insulin) Faktor ling-kungan (infeksi, diet tinggi KH, obesitas dan kehamilan)

Pe ambilan glukosa

Defisiensi insulin

Pe metabolisme protein

Pe asam amino dan glukoheogenesis

HIPERGLIKEMI (DM)

Pe berat badan

Pe lipolisis

Pe gliserol

Gangguan pemenuhan nutrisi

Terbentuk benda keton

Pe katabolisme gliserol

Risiko tinggi cidera

Pe tingkat kesadaran

Ketoasidosis

Kehilangan kalori

Glukosuria

Pe resbsorbsi gukosa

Tubulus renal

Kelemahan

Diuresis osmotik

Rangsang haus

Polidipsi

Cairan keluar >> Poliuri Gangguan pemenuhan ADL Rangsang lapar Kehilangan Na, Cl, K, P Polifagi

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Risti gangguan eliminasi urine

Nefropati

Pe viskositas darah

Retinopati

Risti gangguan Sensori persepsi Diare Penumpukan glukosa sel & jaringan

Katarak

Intestinal

Pe peristaltic intestin

Pe absorbsi cairan

Feses cair

Gangguan sensorik

Neuropati

Glikosilasi Protein

Glukosa reduktase

Sensasi nyeri pada kaki me Trauma tidak terasa

Gangguan motorik

Angiopati

Gangguan aliran darah ke kaki

Sorbitol

Atrofi otot kaki

Luka sulit sembuh

Pe nutrisi dan O2 sel & jaringan

Kerusakan & perubahan fungsi sel & jaringan

Ulkus

Perubahan titik tumpu Ulserasi

Infeksi

Kematian jaringan

GANGREN

Risiko Tinggi Penyebaran Infeksi

Kerusakan Neurovaskuler

Gangguan Perfusi Jaringan

E. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Diagnostik Glukosa darah meningkat Asam lemak bebas meningkat Osmolalitas serum meningkat Gas darah arteri : PH menurun, HCO3 menurun Ureum/kreatinin meningkat/normal Urine : gula + aseton positip Elektrolit : Na, K, fosfor

2. Ktiteria Pengendalian DM Baik 80-109 110-159 <200 <130 <100 >45 <200 <150 18,5-22,9 20-24,9 <140/90 Sedang 110-139 160-199 200-239 130-159 100-129 35-45 200-149 150-199 23-25 25-27 140-160/ 90-95 Buruk 140 200 >240 >160 >130 <35 >250 >200 >25/<18, 5 >27/<20 >160/95

GD Puasa (mg/dL) GD 2 jam PP (mg/dL) Koleseterol Total (mg/dL) Kolesterol LDL (mg/dL) non PJK Dengan PJK Kolesterol HDL (mg/dL) Trigliserida (mg/dL) tanpa PJK Dengan PJK BMI: Wanita Pria Tekanan Darah (mmHg)

F.

Komplikasi Komplikasi yang bias timbul oleh DM antara lain: 1. Gangren Kaki Diabetik 2. Neurophaty 3. Retinophaty 4. Nephrophaty 5. Chronic Heart Disease Sedangkan komplikasi akibat gangrene yakni: 1. Osteomyelitis 2. Sepsis 3. kematian

G. Penatalaksanaan 1. Diet

Penatalaksanaan nutrisi pada penderita DM diarahkan untuk mencapai tujuan berikut: a. Mencukupi semua unsure makanan essensial (misalnya vitamin dan mineral) b. Mencapai dan mempertahankan berat badan (BMI) yang sesuai. Penghitungan BMI=BB (kg)/(TB (m))2 BMI normal wanita = 18,5 22,9 kg/m2 BMI normal pria = 20 24,9 kg/m2 c. Memenuhi kebutuhan energy d. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara yang aman dan praktis e. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat 2. Oalahraga Olahraga atau latihan fisik dilakukan sebagai berikut: 5 10 pemanasan 20 30 latihan aerobic (75 80% denyut jantung maksimal) 15 20 pendinginan Jangan lakukan latihan fisik jika glukosa darah >250 mg/dL Jika glukosa darah <100 mg/dLsebelum latihan, maka sebaiknya makan camilan dahulu Rekomendasi latihan bagi penderita dengan komplikasi disesuaikan dengan kondisinya Latihan dilakukan 2 jam setelah makan Pada klien dengan gangrene kaki diabetic, tidak dianjurkan untuk melakukan latihan fisik yang terlalu berat 3. Pengobatan untuk gangren Kering o Istirahat di tempat tidur o Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik o Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene, tapi dengan indikasi yang sangat jelas o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin) Basah o Istirahat di tempat tidur o Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik o Debridement

Namun sebaiknya dalam berolahraga juga memperhatikan hal-hal sebagai berikut -

o Kompres dengan air hangat, jangan dengan air panas atau dingin o Beri topical antibiotic o Beri antibiotic yang sesuai kultur atau dengan antibiotic spectrum luas o Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit B6) atau neurotropik lain o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin) Pembedahan o Amputasi segera o Debridement dan drainase, setelah tenang maka tindakan yang dapat diambil adalah amputasi atau skin/arterial graft 4. Obat a. Obat Hipoglikemik Oral (OHD) b. Insulin, dengan indikasi: Ketoasidosis, koma hiperosmolar, dan asidosis laktat DM dengan berat badan menurun secara cepat DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik, operasi berat, dll) DM gestasional DM tipe I Kegagalan pemakaian OHD

H. Pengkajian Fokus Pengkajian Data bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh pada fungsi organ : 1. Aktifitas/Istirahat Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan. Kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur dan istirahat. Disorentasi, koma. Sirkulasi Ada riwayat hipertensi, IMA. Kebas & kesemutan pada extrimitas. Kebas pada kaki. Takikardia/nadi yang menurun/tak ada. Kulit panas, kering & kemerahan, bola mata cekung. Integritas ego Stress, tergantung orang lain. Peka terhadap rangsangan.

2.

3.

4.

Eliminasi Poliuria, nokturia

 5. 7. 9.

Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi) Nyeri tekan abdomen Diare, bising usus lemah/menurun. Makanan/cairan Hilang nafsu makan, mual/muntah. BB menurun, haus. Kulit kering/bersisik, turgor jelek. Distensi abdomen. Neurosensori Pusing/pening, sakit kepala. Parestesia, kesemutan, kebas kelemahan pada otot. Gangguan penglihatan. Disorentasi : mengantuk, letargia, stupor/koma. Nyeri/kenyamanan Abdomen tegang/nyeri Wajah meringis, palpitasi. Pernapasan Batuk, bernapas bau keton

6.

8.

Keamanan Kulit kering, gatal, ulkus kulit. Demam, diaforesis Menurunnya kekuatan/rentang gerak.

I.

Diagnosa keperawatan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

J.

Intervensi

1. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. Tujuan: Kriteria Hasil: Mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal. - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler - Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis - Kulit sekitar luka teraba hangat. - Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah. - Sensorik dan motorik membaik No. 1. 2. Tindakan Ajarkan pasien untuk melakukan Rasional Mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah melancarkan sehingga tidak aliran terjadi

mobilisasi Ajarkan tentang faktor-faktor yang Meningkatkan dapat meningkatkan aliran darah: darah dari jantung ( posisi elevasi pada balik Tinggikan kaki sedikit lebih rendah oedema. waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya Ajarkan tentang tinggi kolestrol,

3.

modifikasi teknik

faktor- Kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya dapat arterosklerosis, menyebabkan pembuluh merokok terjadinya darah,

faktor resiko berupa: Hindari diet relaksasi, menghentikan kebiasaan

merokok, vasokontriksi

dan penggunaan obat vasokontriksi 4.

relaksasi untuk mengurangi efek dari vasodilator perfusi jaringan rutin HBO akan dapat dapat dan untuk daerah

stress. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain Pemberian dalam pemberian pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ). sehingga diperbaiki, gula mengetahui keadaan memperbaiki ulkus/gangren

vasodilator, meningkatkan dilatasi pembuluh darah sedangkan secara pemeriksaan

darah

perkembangan pasien, oksigenasi

2. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. Tujuan: Kriteria hasil : Tercapainya proses penyembuhan luka. 1.Berkurangnya oedema sekitar luka. 2. Pus dan jaringan nekrosis berkurang 3. Adanya jaringan granulasi.

4. Bau khas gangren berkurang. No. 1. Tindakan Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan Rasional Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan 2. Rawat luka dengan baik dan benar : menggunakan iritatif, angkat larutan sisa yang balutan selanjutnya merawat luka dengan teknik aseptik, yang iritatif akan nekrosis merusak dapat

membersihkan luka secara abseptik dapat menjaga kontaminasi luka dan tidak larutan yang jaringan granulasi tyang timbul, sisa jaringan menghambat proses granulasi untuk Insulin akan menurunkan kadar gula

menempel pada luka dan nekrotomi balutan 3. jaringan yang mati Kolaborasi dengan pemberian kultur pus insulin, dokter

pemeriksaan darah, pemeriksaan kultur pus untuk yang tepat untuk pengobatan,

pemeriksaan gula darah mengetahui jenis kuman dan anti biotik pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit

pemberian anti biotik

3. Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan. Tujuan: Rasa nyeri hilang/berkurang 2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri . 3. Pergerakan penderita bertambah luas. 4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.(S: 36 37,50 C, N: 60 80 x /menit, T : 100 130 mmHg, RR : 18 20 x /menit). No. 1. 2. Tindakan Rasional Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi Untuk mengetahui berapa berat nyeri nyeri yang dialami pasien yang dialami pasien Jelaskan pada pasien tentang sebab- pemahaman pasien tentang penyebab sebab timbulnya nyeri nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam 3. Ciptakan lingkungan yang tenang melakukan tindakan Rangasangan yang berlebihan dari Kriteria hasil : 1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .

lingkungan akan memperberat rasa 4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi nyeri Teknik distraksi dan relaksasi dapat

mengurangi rasa nyeri yang dirasakan 5. pasien Atur posisi pasien senyaman mungkin Posisi yang nyaman akan membantu sesuai keinginan pasien 6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan 7. Kolaborasi dengan dokter yang dapat memberikan rasa nyaman untuk Obat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien

pemberian analgesik

4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. Tujuan: Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal. 2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan (duduk, berdiri, berjalan). 3. Rasa nyeri berkurang. 4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan. No. 1. 2. Tindakan Rasional Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan Untuk mengetahui derajat otot pada kaki pasien Beri penjelasan tentang pentingnya kekuatan Kriteria Hasil: 1. Pergerakan paien bertambah luas

otot-otot kaki pasien Pasien mengerti pentingnya aktivitas dapat kooperatif dalam

melakukan aktivitas untuk menjaga sehingga normal Anjurkan

kadar gula darah dalam keadaan tindakan keperawatan 3. pasien untuk Untuk melatih otot otot kaki sehingg berfungsi dengan baik

menggerakkan/mengangkat 4.

ekstrimitas bawah sesui kemampuan Bantu pasien dalam memenuhi Keterbatasan mobilitas fisik cenderung kebutuhannya membuat memnuhi klien kesulitan dalam sehingga kebutuhannya

5.

harus diberikan bantuan Kerja sama dengan tim kesehatan Analgesik dapat membantu mengurangi lain: dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar

K. Daftar Pustaka

Carpenito, L.J., 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2 Jakarta: EGC 2000. Diagnosa Keperawatan. Ed. 8. Jakarta: EGC Doengoes. 1999. Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC Mansjoer, Arif., et all. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI: Media Aescullapius. Price, Anderson Sylvia. 1997. Patofisiologi. Ed. I. Jakarata: EGC