You are on page 1of 6

B.

Data Administrasi
1 2 Nama Status : CV. PUTRA NAMPLOH : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat No.Telepon No.Fax E-MAil Alamat Kantor Cabang No.Telepon No.Fax E-MAil

: : : : : : : :

Jl.Senangin No.02 Banda Aceh (0651) 31042 (0651) 31042 putranamploh@yahoo.co.id

B. Ijin Usaha Jasa Kontruksi


1 Surat Ijin Usaha Kontruksi : a. Nomor 1-000-574-1171-2-0000343 b. Tanggal 19 Januari 2012

Masa Berlaku Ijin Usaha

: 31 Desember 2014

Instansi pemberi ijin usaha

: Pemerintah kota Banda Aceh (KPPTSP)

C. Ijin Lainnya ( apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang dilelangkan
1 Surat Ijin SBUJPK : a. Nomor 0145/GAPEKSINDO/01/04/11 b. Tanggal 18 April 2011

2 3

Masa Berlaku Ijin Instansi pemberi ijin

: 18 April 2014 : GAPEKSINDO / LPJK

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha


1 Akta Pendirian CV.Putra Namploh a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris Masa Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris : : : : : : 135 30 Mei 2000 HUSNI USMAN, SH

E. Pengurus Perusahaan 1. Komisaris /Pengawas untuk Perseroan Terbatas PT


No 1 2 Nama JALALUSSAYUTHI SAYED FAHMI No. KTP 1171092211720001 1171021304680001 Jabatan dalam Perusahaan Komisaris Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha


No 1 2 3 Nama JALALUSSAYUTHI SAYED FAHMI FUADI IRDJAL,BSc No. 1171092211720001 1171021304680001 1170122002620002 Jabatan dalam Perusahaan Direktur Wakil Direktur Wakil Direktur

F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No 1 2 3 Nama No. JALALUSSAYUTHI 1171092211720001 SAYED FAHMI 1171021304680001 FUADI 1170122002620002 IRDJAL,BSc Alamat Lambuk Beurawe Keuramat Persentase 40% 30% 30%

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Bukti Laporan Pajak Tahun Akhir c. : 02.008.485.1-101.000. : No101..01.00025820. Tanggal 29 Maret 2012

Bukti Laporan BUlanan ( tiga bulan terakhir) 1). PPh Pasal 21 : No. Tanggal 2).PPh Pasal 23 : No. Tanggal 3) PPh Pasal 25 / pasal 29 : No. Tanggal 4). PPN : No. Tanggal d Surat Keterangan Fiskal *) : No. Tanggal *) apabila digunakan oleh penyedia sebagai pengganti huruf b dan c

G. Data Personalia Tingakt Pendidika n Jabatan dalam proyek Site manager Marzaini Banda Aceh 4 Maret 1975 Sarjana Tekhnik Sarjana Tekhnik Sarjana Tekhnik Blangkejere n 3 Maret 1978 24 April 1984 Kr.geukueh 24 april 1978 Sarjana Tekhnik STM Sarjana Ekonomi Pelaksanaa n Lapangan Juru Gambar Quantity dan Quality Control Juru Ukur Pengadaan Logistik Tenaga Adminitrasi -1 Pengala m Kerja (Tahun) 7 Tahun 95010321 1 Januari 2000 054/2761/ts-6 1november 2001 No. Register tahun sertifikat ijazah

N o

Nama

Tgl/bln tahun/ lahir

Profesi/ keahlian

4 Tahun

Pelaksana Penggambara n B & Q Mutu

Bunyamin

5 Tahun

Hamidah Surya Dharma Muhamad Danil Faisal

4 Tahun

4 Tahun

Pengukuran

94411017 1 Febuari 2000 4217/728/200 2 20 juni 2002 184/32001 23 November 2001

5 Tahun

Pengadaan

6 Tahun

Administrasi

Rosmania ti

Medan 6 Januari 1975

Sarjana Ekonomi

Tenaga Administra si - 2

6 Tahun

Keuangan

95056052 30 Mei 2000

H. Data peralatan
Jenis Fasilitas/Peralatan perlengakapan Kapsitas atau output pada saat ini Merk Dan type Status Kepemilikan/Dukungan Sewa

No

Jln

Tahun Pembuatan

Kondisi (%)

Lokasi sekarg

I. Data pengalaman perusahaan (nilai paket tertingi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
Pemberian tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Lokasi Nama Alamat dan Telepon No dan tang gal Kotrak Tanggal selesai Menurut BA. Serah Terima (PHO)

No

Nama Paket Pekerjaan

Sub bidang pekerjaan

Nilai (Rp)

Kontrak

10

No

Nama Paket Pekerjaan

Sub bidang pekerjaan

Pemberian tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Lokasi Nama Alamat dan Telepon

Kotrak No dan tangga l

Progres Terakhir Kontrak (rencana) (%) Prestasi Kerja (%)

Nilai (Rp)

Rencana Tanggal Kontrak berakhir

10

DATA PERSONIL INTI

No

Nama Personil

Jabatan dalam Pekerjaan

Tempat & Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir

Pengalaman Kerja (Tahun)

No.& Tgl Ijazah

No. Register& Tgl. Sertifikat Keahlian atau Keterampilan

Ket

DAFTAR PERALATAN UNTUK PELAKSAAN PEKERJAAN

No

Jenis Peralatan

Jumlah Peralatan

Merk dan Type

Tahun Pembuatan

Kapsitas

Status Kepemilikan Peraltan

Lokasi Alat

Milik

Sewa