DEFINISI Menopause didefinisikan oleh WHO sebagai penghentian menstruasi secara permanen akibat hilangnya aktivitas folikular ovarium.

Setelah 12 bulan amenore berturutturut, periode menstruasi terakhir secara retrospektif ditetapkan sebagai saat menopause. Kata menopause berasal dari bahasa latin yakni Meno yang berarti bulan dan pausus yang berarti berhenti / menghilang. Jadi Menopause dapat diartikan sebagai berhentinya secara fisiologis siklus menstruasi pada wanita akibat usia lanjut atau akibat operasi pengangkatan kedua ovarium. Rahman (1995), mengatakan menopause terjadi pada usia menjelang 50 tahun yang ditandai dengan berhentinya haid terakhir dari uterus yang dipengaruhi oleh hormonhormon dari otak dan sel-sel telur. Menopause secara biologikal didefinisikan sebagai berakhirnya menstruasi, pertanda bahwa hilangnya kemampuan untuk memiliki anak. Menopause bersamaan dengan penurunan esterogen (hormon seks wanita yang utama) menjadi 1/10 dari jumlah sebelumnya.(hoyer, 1999) Drajat (1994) mendefinisikan menopause sebagai peralihan masa reproduksi ke masa non reproduksi (tua) dimana kemampuan alat-alat reproduksinya mulai menurun yang disebabkan berkurangnya hormon estrogen dan progesteron yang mulai memegang peranan sangat penting dalam berbagai aktivitas tubuh. Baziad (2002) menyebutkan menopause sebagai pendarahan rahim yang masih diatur oleh fungsi hormon indung telur. Istilah menopause digunakan untuk mengatakan suatu perubahan hidup dan pada saat itulah wanita mengalami periode terakhir masa haid. Menopause adalah saat dimana tidak ada telur yang masuk lagi sehingga tidak direproduksi oleh indung telur, maka wanita itu tidak dapat hamil lagi (Rahman, 1995). Menurut Takesihaeng (2000) masa menopause adalah keadaan dimana seseorang berhenti dari masa haidnya selamanya. Menopause berarti berakhir dari kesuburan dan peralihan menjadi seorang wanita tua, pada suatu masa menopause berarti akhir daya tarik seksual dan dalam beberapa masyarakat primitif masih diartikan sebagai penurunan pada wanita tua yang dianggap netral secara seksual. Secara singkat dapat dikatakan bahwa menopause merupakan suatu proses peralihan dari masa produktif menuju perubahan

secara perlahan-lahan ke masa non produktif yang disebabkan oleh berkurangnya hormon estrogen dan progesteron seiring dengan bertambahnya usia. Pasca menopause didefinisikan sebagai waktu semenjak periode menstruasi terakhir. Perimenopause (klimakterium) atau transisi menopause didefinisikan sebagai anteseden (pendahuluan) fisiologis yang berhubungan dengan transisi dari fungsi folikular pramenopause ke pascamenopause dan terdiri dari periode waktu (2-8 tahun) sebelum menopause dan 1 tahun setelah menstruasi terakhir. Dengan demikian, tahun terakhir perimenopause bersamaan dengan tahun pertama pasca menopause.

EPIDEMIOLOGI Wanita di Amerika Serikat sekarang dapat berharap untuk menghabiskan sepertiga waktu hidupnya dalam keadaan pascamenopause. Rata-rata usia menopause adalah antara 48-52 tahun (paling sering usia 51 tahun), tetapi setiap saat usia 40-60 tahun adalah normal. Factor yang berhubungan dengan menopause didi meliputi merokok (rata-rata 1 sampai 2 tahun lebih muda), siklus menstruasi yang lebih pendek dari 26 hari, pembedahan ginekologis (tanpa ooforektomi), dan kemoterapi kanker atau radioterapi (kegagalan ovarium terjadi pada 40% sampai 85%, terutama bila usia lebih dari 40 tahun selama penanganan). Factor yang berhubungan dengan menopause lambat meliputi menarke dini dan paritas tinggi. Meskipun merupakan proses penuaan alamiah, 90% wanita mengalami gejala dan jelas berdampak pada kesehatan. Tipe dan banyaknya gejala klimakterium berhubungan dengan ras, etnis, edukasi, stressor kehidupan yang dialami, dan jumlahnya olahraga serta ketertarikan pada waktu luang. Awitan gejala sering terjadi selam perimenopause sebelum menstruasi berhenti.

Hasil studi dari The Journal of Clinical Epidemiology menunjukkan beberapa fakta yang berhubungan dengan menopause dan wanita, antara lain: 1. Perempuan perokok akan mengalami menopause lebih awal dibandingkan dengan perempuan yang tidak merokok.

2. Perempuan yang tidak memiliki anak, menopausenya satu tahun lebih awal dibandingkan dengan perempuan yang memiliki 3 anak atau lebih. 3. Perempuan gemuk akan mengalami menopause agak lebih lambat apabila dibandingkan dengan perempuan dengan berat badan normal.

FISIOLOGI Klimaksterium adalah suatu fase proses penuaan yang wanita lewati dari masa subur ke masa tidak subur. Menopause adalah kehidupan setelah menstruasi terakhir. Karena itu premenopause adalah fase kehidupan wanita sebelum menopause dan pascamenopause adalah fase kehidupan setelah menopause. Transisi ke menopause terjadi karena interaksi kejadian di system saraf pusat, endokrin, dan kejadian di ovarium mengakibatkan peningkatan kecepatan kehilangan folikel ovarium yang menghasilkan siklus reproduksi tak teratur. Walaupun tidak adanya pelepasan esterogen ovarium merupakan inti gejala klimakterium, beberapa penemuan menunjukkan bahwa sebenarnya terdapat interaksi kejadian yang lebih kompleks. FSH mulai meningkat secara intermitten dan tidak dapat diramalkan sejak usia 40 tahun, bahkan apabila kadar estradiol dan progesterone masih normal dan siklus menstruasi teratur. Perasaan kepanasan dan gangguan tidur (terasa lebih berhubungan langsung dengan disfungsi hipotalamus daripada defisiensi esterogen murni) dapat terjadi sejak usia 40 tahun, meskipun estradiol dan siklus menstruasi masih normal. Desinkronisasi signal neuron dengan perubahan irama kadar hormone harian dan bulanan telah diketahui sebelum terjadinya disfungsi ovarium primer yang bisa terukur. Inhibin A dan inhibin B adalah senyawa ovarium dan hipofisis yang membentuk lingkaran umpan balik negative sekunder pada aksis hipotalamus/ hipofisis yang tidak bergantung pada kadar hormone. Perubahan neuroendokrin yang tampak sebelum terjadinya kegagalan ovarium (missal meningkatnya FSH) terlihat ketika kadar inhibin B menurun yang dimulai pada awal 40-an.

Perimenopause awal Terdapat lebih sedikit oosit pada saat perimenopause (ovarium

mengandung 380.000 oosit saat menarke tetapi ada banyak atresia oosit dan hanya satu yang digunakan setiap siklus). Lama siklus sedikit memendek karena memendeknya fase folikular (indikasi pertama perimenopause). Kadar FSH mulai meningkat (indikasi laboratorium pertama perimenopause) memisu pelepasan ledakan estradiol dari folikel-folikel sisa, menyebabkan stimulasi esterogen endometrium yang pada keadaan tanpa sekresi progesteron teratur menyebabkan perdarahan tidak teratur. Reseptor gonadodropin ovarium menghilang.

Perimenopuse tengah Terdapat perubahan pola menstruasi pola menstruasi dengan lama siklus bervariasi yang tidak dapat diramalkan; wanita sering mengalami interval inter-menstruasi panjang diselingi dengan siklus pendek. Variasi yang tidak bisa diramalkan kemungkinan diakibatkan oleh kesalahan pematangan folikel ovarium yang etrsisa pada beberapa siklus ovulasi (peningkatan esterogen diikuti oleh sekresi LH dan progesteron) dan bercampur dengan siklus nonovulasi (tidak ada gelombang LH dan progesteron). Kadar FSH meningkat secra bermakna (>25mIU/ml). Gejala awal meliputi kemerahan dan perasaan kepanasan, nyeri tekan payudara, dan disfungsi perdarahan uterus. Perimenopuse akhir dan pascamenopuse Tidak ada ovulasi, kadar estradiol menurun. Stroma ovarium terus menghasilakan androgen (androstenedion dan testoseron). Androstenedion dikonversi menjadi estron dan estradiol di dalam sel lemak perifer sehingga masih terdapat efek protektif esterogen sampai akhir kehidupan, terutama pada wanita obese.

Sejumlah kecil progesterone dibuat oleh kelenjar andrenal.

MENOPAUSE DINI Menopause dini berhubungan dengan merokok, infeksi, kemoterapi (terutama agen alkilasi), radiasi, tindakan pembedahan yang mengganggu suplai darah ke ovarium, tumor, atau pembedahan pengangkatan ovarium (biasanya untuk pengobatan endometriosis atau neoplasia yang sensitif terhadap esterogen). DAMPAK MENOPAUSE Jangka pendek :

1. Hot flush yaitu rasa panas di dada yang menjalar ke wajah yang sering timbul pada malam hari disertai dengan keluaranya keringat dan jantung berdebar. Penyebab Serangan panas ini terjadi karena perubahan hormonal. Kadar esterogen yang berkurang pada masa perimenopause akan berpengaruh pada hypothalamus, yaitu bagian dari otak yang berfungsi untuk mengatur nafsu makan, siklus tidur, hormon seksual serta mengatur suhu tubuh(terdapat malfungsi sistem pengaturan panas tubuh di sentral (hypothalamus)). Sementara itu, bagian otak yang lain akan merespon peringatan ini dan kemudian menyebarkannya ke bagian-bagian tubuh seperti hati, pembuluh darah dan sistem saraf agar dapat menyeimbangkan panas tersebut. Ada dua macam hot flush: 1. Hot flush standart. Biasanya berlangsung singkat. Mencapai intensitas panas maksimal dalam beberapa detik dan bertahan selama 2-3 menit, lau menghilang perahan-lahan. 2. hot flush lambat. Berlangsung selama 30 menit sampai satu jam. Intensitas panasnya lebih rendah tetapi tahan lama. 2. Gangguan psikologis : depresi, mudah tersinggung, mudah marah, kurang percaya diri, gangguan gairah sexsual,perubahan prilaku. 3. Gangguan mata : mata terasa kering dan gatal akibat berkurang produksi air mata. 4. Gangguan saluran kemih dan alat kelamin : mudah infeksi, nyeri sanggama, perdarahan pasca sanggama akibat atropi pada alat kelamin.

Jangka panjang :

1. Osteoporosis yaitu berkurangnya kepadatan tulang pada wanita akibat kurangnya hormon estrogen sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah. Osteoporosis yang terjadi pada pascamenopause disebabkan karena pembentukan tulang baru berkurang, sedangkan reabsorbsi kalsium dari tulang meningkat, dengan kehilangan kalsium kira-kira 15 mg/hari antara umur 50-70 tahun (kehilangan netto 100 gr). 2. Penyakit kardiovaskuler aterosklerotik Peningkatan risiko penyakit koroner dan serebrovaskular (mekanisme yang diajukan meliputi penurunan kemampuan penyembuhan cedera vascular, penurunan vasodilator endogen (missal, oksida nitrat), penurunan sensitifitas insulin, penurunan lipoprotein densitas tinggi (HDL) dan peningkatan lipoprotein densitas rendah (LDL)(terutam LDL densitas kecil; penurunan regulasi reseptor LDL di hepar), peningkatan Lp (a). Penyakit jantung koroner : Berkurangnya hormon estrogen dapat menurunkan kadar kolesterol baik (HDL) dan meningkatkan kadar kolesterol jahat (LDL) yang meningkatkan kejadian penyakit jantung koroner pada wanita. 3. Defek kognitif, demensia, dan cedera system saraf pusat: mekanisme yang diajukan melipurti disregulasi berbagai neurotransmitter, penurunan factor pertumbuhan neuron, penurunan aliran darah otak, peningkatan kejaian iskemia serebral secraa laten, dan perubahan pola tidur (mis. Tidur yang berhubungan dengan gangguan pernapasan, insomnia). Kepikunan (Dimensia tipe alzheimer) : Kekurangan hormon estrogen mempengaruhi susunan syaraf pusat/otak,sehingga menyebabkan kesulitan konsentrasi, kehilangan ingatan pada peristiwa jangka pendek. 4. Atrofi dan disfungsi genitourinaria: vaginitis atropikans, ureteritis, inkontinensia, prolaps utero-vaginal (mekanisme yang diajukan meliputi atrofi dinding vagina, peningkatan pH vagina, penipisan mukosa uretra, penurunan sensitifitas reseptor alfa-adrenergik pada leher kandung kemih, atrofi trigonum kandung kemih). Dengan berjalannya waktu, pembuluh kapiler berkurang dan vagina menjadi pucat, licin dan halus. 5. Payudara: ukuran payudara mengecil secara progresif selama klimaksterium.

6. Instabilitas vasomotor (kemerahan dan perasaan kepanasan): mengenai 80% sampai 85% wanita USA pada perimenopause. a. gangguan termoregulasi spesifik dipicu oleh ketidakseimbangan neuroendokrin dari hipotalamus yang dipercaya dimulai oleh defisiensi esterogen. b. Ditandai dengan gelombang kadar rendah LH yang terjadi beberapa kali setiap jam; pusat LHdi hipotalamus terletak dekat dengan area yang mengatur suhu tubuh. c. 70% dari gelombang LH ini mengakibatkan peningakatan suhu kulit sampai 40 C disertai gejala yang berkaitan. d. peningkatan frekuensi episode gejala berhubungan dengan stress. Mungkin dimediasi sebagian oleh kekurangan regulasi esterogen terhadap katekolamin, olahraga tampaknya dapat membantu aspek ini. e. vasodilatasi perifer diikuti oleh vasokontriksi dan menggigil. f. episode kemerahan dan perasaan kepanasan dikulit, perspirasi, palpitasi, mual dan pusing. g. dapat mengganggu siklus tidur. h. adanya perasaan kepanasan mungkin berhubungan dengan peningkatan risiko osteoporosis dan abnormalitas metabolic lain, seperti hiperglikemia, tetapi ini masih controversial. 7. Kulit: Reseptor esterogen terdapat pada kulit, terutama kulit wajah, paha dan payudara. Dengan penuaan (esterogen menurun), kulit menjadi lebih tipis, elastisitas berkurang sehingga terjadi pengeriputan. Perubahan-perubahan ini paling jelas di bagian tubuh yang terpapar sinar matahari (misalnya wajah, leher, tangan). Penelitian pada binatang menunjukkan bahwa esterogen meningkatkan

pertumbuhan sel kulit, mengubah kandungan kolagen, mengubah variasi kulit dan memperbanyak kandungan air dalam kulit. 8. Rambut: Perubahan rambut (penipisan) mungkin merupakan sebagian akibat rendahnya kadar esterogen sementara kadar testosteron tetap. Rambut halus pada wajah yang

ditumbuhi rambut kasar berkurang, terutama pada bibir atas (kumis) dan dagu. Rambut pubis dan aksila berkurang dan dapat tampak kebotakan ringan. 9. Lain-lain : peningkatan lemak intraabdomen, penurunan kontraktilitas otot skeletal, perubahan struktur integument.

PENATALAKSAAN Nonfarmakologis Olahraga telah terbukti menghasilkan perbaikan dalam perasaan kepanasan, sasana hati, kekuatan otot, densitas mineral tulang, dan kualitas hidup keseluruhan sementara mengurangi risiko jantung pasca menopause. Berhenti merokok dapat emnghasilkan perbaikan esterogen dan menurunkan risiko kardiovaskular. Bantu pasien mengidentifikasi dan menghindari stimulus yang mencetuskan luapan gejala vasomotor, termasuk alkohol, kafein, dan makanan berbumbu pedas; pakaian berlapis dapat membantu mengontrol suhu. Modifikasi diet dengan memasukkan Penggunaan bahan makanan yang mengandung unsur fito estrogen (Kedelai, tahu, tempe, kecap,pepaya) Penggunaan bahan makanan sumber kalsium L-tryptophan untuk membantu tidur (susu, youghurt, keju, dll). Menghindari makanan yang banyak mengandung lemak, kopi dan alkohol. Ajarkan pasien mengenai penggunaan pelumas vagina. Ciptakan lingkungan yang aman dan menyenangkan untuk pasien sehingga dapat terjadi diskusi terbuka mengenai kekhawatiran tentang gejala, penuaan, dan hubungan, dan memberi penjelasan yang menyenangkan bahwa semua wanita mengalami sedikit kesulitan dalam melakukan transisi kehidupan menua bisa sangat membantu. Melakukan berbagai pemeriksaan diantaranya: Pemeriksaan ginekologi secara rutin Pemeriksaan kesehatan umum secara rutin, misalnya tensi, timbang berat badan, rekam jantung Pemeriksaan Bone Mass Densitometri

Pemeriksaan Laboratorium (Gula Darah, Kolesterol) Pemeriksaan pap smear secara rutin Perabaan payudara (sadari).

Terapi penggantian hormon (Hormon Replacement Therapy, HRT) Masih dapat banyak kontroversi mengenai risiko dan manfaat HRT. Risiko: 1. Meningkatkan risiko kanker payudara. 2. Meningkatkan risiko kanker endometrium bila HRT diberikan tanpa progesteron (esterogen tanpa lawan) pada pasien yang tidak menjalni histerektomi. 3. Meningkatkan risiko penyakit tromboemboli. 4. Pada asien yang diketahui menderita penyakit kardiovaskuler

aterossklerotik, dapat meningkatkan risiko kejadian iskemik dalam waktu dekat bila diberikan sebagai pencegahan sekunder (meningkatkan protein C-reaktif dan memicu trombosis). 5. Meningkatkan risiko gejala kandung empedu. 6. Dapat meningkatkan frekuensi dan derajat sakit kepala pada pasien migrain. 7. Dapat memperburuk gagal hepar pada pasien dengan penyakit dasar penyakit hepar. Manfaat HRT: 1. Mencegah dan menangani osteoporosis. 2. Memperbaiki faktor risiko kardiovaskular, termasuk memperbaiki profil lipida (menurunkan lippoprotein densitas rendah [LDL] dan

lipoprotein(a)[LP (a)] dan meningkatkan lipoprotein densitas tinggi [HDL]). 3. Memungkinkan pengurangan risiko aterosklerosi (menurunkan oksidasi LDL dan penempelannya ke dinding pembuluh darah dan dapat memperbaiki perbaikan endotel). Meskipun esterogen terbukti memiliki banyak efek menguntung pada fungsi vaskular, namun hasil dari berbagai penelitian prospektif yang baru diterbitakn mengenai HRT untuk pencegahan primer

penyaki arteri koroner tidak memperlihatkan penurunan bermakna dalam kejadian iskemik. 4. Menurunkan insiden restenisis dan MI kambuhan setelah Stenting koroner. 5. Menurunkan kejadian iskemin serebral yang tak terduga seara klinis. 6. Memperbaiki metabolisme karbohidrat (meningkatkan sensitifitas insulin dan kontrol diabetes) 7. Mengurangi risiko penyakit alzheimer dan meningkatakn fungsi kognitif dan memori (memperbaiki sinaptogenesis dan aliran darah otak). 8. Memperbaiki citra diri dan suasana hati, dan memperbaiki tidur. 9. Meningkatkan kekuatan otot. 10. Mengurangi perasaan kepanasan. 11. Mencegah dan menangani atrofi urogenital(vaginitis, uretritis, prolaps uterus). Pengambila keputusan mengenai HRT atau alternatif harus dikolaborasikan dengan pasien dan harus dilakukan setelah pengakjian cermat mengenai risiko versus menfaat pada tiap individu. Bebrapa penulis menganjurkan pohon pengambilan keputusan untuk menentukan pasien mana yang akan mendapat manfaat dari HRT. Tipe penggantian hormon darus disesuaikan dengan individu pasien. 1. Esterogen oral dapat berupa terkonjugasi (premarin), teresterifikasi (ogen) atau termikronisasi (estrace). Dosisnya masih kontroversial tapi bukti menunjukkan bahwa 0,3 mg sudah mencukupi. 2. Esterogen transdermal juga efektif, menghindari rute pertama melalui hepar pada pasien dengan penurunan fungsi hepar; dapat mengakitkan memar lokal. 3. Esterogen harus diberikantiap hari. Dosis biasa premarin adalah 0,625 mg/hari tetapi penelitian baru menunjukkan bahwa 0,3 mg/hari menghasilkan perubahan tulang dan lipida yang positif tanpa menginduksi hiperplasia endometrium (perlu studi lebih lanjut). 4. Progesteron harus diberikan pada semua wanita yang mendapat esterogen dan memiliki uterus.

5. Durasi HRT masih sangat kontroversial. Mineralisasi tulang akan berbaik dengan cepat dengan penghentian esterogen, dan risiko kardiovaskular juga meningkat, tetapi risiko kanker payudara paling tinggi pada mereka yang memakai esterogen selam 10 tahun atau lebih. Alternatif HRT 1. Modulator reseptor esterogen selektif (SERMS) adalah pengembangan kelompok obat yang memiliki efek esterogenik pada beberapa jaringan dan efek anti-esterogen pada jaringan lain. Raloxifene telah disetujui untuk penanganan osteoporosis dan memperbaiki profil lipid, tetapi tidak meningkatkan risiko kanker payudara atau endometrium. Efek

kardiovaskuler raloxifene lebih sedikit dari efek kardiovaskuler esterogen, tetapi, masih diperlukan penelitian untuk mencari SERMS yang lebih baik. 2. Progestin saja dapat membantu mengurangi perasaaan kepanasan, tetapi berhubungan dengan perdarahan uterus disfungsional, perubahan suasana hati, dan perburukan atrofi vagina. 3. Androgen digunakan bersama esterogen pada beberapa wanita untuk meningkatkan libido, mengurangi nyeri payudara, dan mengurangi migrain; tidak ada indikasi untuk androgen saja. 4. Fitoesterogen adalah senyawa serupa-esterogen yang dibuat oleh bakteri usus yang mengubah iso flavoid (ditemukan dalam produk biji kedelai) dan lignin (ditemukan dalam sereal, biji-bijian, dan kacang-kacang); mungkin meliki efek antiesteroge (dan kemungkinan antikanker) pada jaringan payudara semntara mengurangi perasaan kepanasan. 5. Berbagai obat lain telah digunakan untuk gejala vasomotor dengan beragam efektifitas, termasuk klonidin, methyldopa, dan paroxetine hydrochloride. 6. Untuk pasien yang memiliki risiko kanker payudara secara bermakna atau memang menderita penyakit koroner, pedekatan lain untuk mengurangi risiko kardiovaskular harus dipertimbangkan, seperti statin.

PENGKAJIAN PASIEN

Riwayat Wanita pada akhir 40-an dan 50-an; perubahan siklus menstruasi dengan pemendekan siklus diikuti oleh siklus yang kacau; merokok, kemoterapi; pembedahan; penggunaan hormone. Gejala Gejala perimenopause melibatkan 3 faktoryang saling berinteraksi: b. kehilangan esterogen c. Perubahan sosiologius dalam penuaan d. Perubahan fisiologis dalam penuaan Gejala perimenopause dan menopause a. perasaan kepanasan/ perspirasi b. Vaginitis atropikans/ cairan vagina/ dispareunia c. Prolaps utero-vagina/ uretritis/ inkontinensia stress d. Penurunan kemampuan kognitif/ kehilangan memori e. Keletihan/ insomnia/ kecemasan/ labilitas suasana hati f. Penurunan kekuatan otot

g. Osteoporosis / fraktur h. Alopesia/ hirsutisme i. Kekringan kulit/ pruritus/ keriput

Pemeriksaan Kulit kering, alopesia; hirsutisme; penurunan tinggi badan; kekeringan dan cairan vagina; prolaps uterus; bukti penyakit aterosklerosis. INTI PENGKAJIAN Bila pasien lebih muda dari 40 tahun, lakukan evaluasi kemungkinan penyebab menopause prematur (pembedahan ginekologis terutama dengan ooforektomi, kemoterapi, abnormalitas kongenital (sindrom turner)). Dapatkan riwayat menstruasi dengan teliti termasuk menarke, premenouse, perimenopause dan setiap perdarahan pascamenopause. Kaji gejala dengan hati-hati: tanyakan mengenai tidur, keletihan, dan suasana hati; dan mengenai olahraga, merokok dan diet.

Kaji kontraindikasi medis untuk penggantian hormon(kanker payudara atau endometrium,penyakit trombosit aktif, perdarahan uterus tak terdiagnosis, kegagalan hepar).

Lakukan pemeriksaan fisik secara teliti dengan perhatian khusus pada pemeriksaan kardiovaskular dan ginekologis. Pertimbangan kemungkinan osteoporosis berdasarkan evaluasi laboratorium. Ukur kadar FSH serum. Kaji gejala pada pasien dan risiko terkena penyakit kardiovaskular dan osteoporosis.

DAFTAR PUSTAKA Brashers ,Valentina L.2008. Aplikasi Klinis Patologi.pemeriksaan dan manajemen. Jakarta: EGC Benson, Ralph C. dan Martin L. Pernol. Buku Saku Obstetri & Ginekologi. Jakarta: EGC