UMBRAL DEL DOLOR

JENNIFFER STEPHANE MUNAR CASTELLANOS JESUS ZABALA HERNANDEZ

TRABAJO DE INVESTIGACIN TERICA PRESENTADO EN EL DIPLOMADO CIENCIA Y TECNOLOGA PARA LA EXPERIMENTACIN ANIMAL, CON NFASIS EN NEUROCIENCIAS.

UNIVERSIDAD DEL TOLIMA IBAGU COHORTE A-2013

UMBRAL DEL DOLOR

TABLA DE CONTENIDO Introduccin Marco terico Generalidades del dolor El Dolor A Lo Largo De La Historia Historia del dolor Desarrollo del tema Concepto del dolor Tipos de dolor Bases de la fisiologa del dolor Nociceptores o Proceso de Transduccin o Proceso de Transmisin Cmo Se Trata El Dolor? Cul es el papel del Sexo en el dolor o Sexo y dolor o La edad y el dolor tienen relacin o el dolor agudo disminuye con la edad? Bibliografa

INTRODUCCIN: De acuerdo con Jordi Serra Catafau (2006) en su libro tratado del dolor neuropatico, el umbral del dolor es la menor cantidad de dolor que un individuo puede percibir define el umbral con relacin al estmulo por esto se cree que la capacidad del individuo para resistir el dolor puede ser medido, durante este trabajo intentaremos suministrar suficiente informacin sobre el Dolor y sobre las herramientas para su medicin, a travs del descubrimiento del significado del trmino umbral del dolor. Con relacin a esto Jordi Serra Catafau (2006) en su libro tratado del dolor neuropatico reconsidera que el umbral del dolor seria entonces la intensidad a la cual el 50% de los estmulos se reconocen como dolorosos. Puede ser la sensacin ardiente de una quemadura momentos despus de que su dedo toca la estufa. O puede reconocerse como una punzada aguda en la espalda despus de levantar algo pesado. Desde hace mucho tiempo se ha credo que el dolor, nos avisa que algo no est bien, que debemos tomar medicamentos o ver al mdico. En el peor de los casos, sin embargo, el dolor nos quita nuestra productividad, nuestro bienestar, y para muchos de nosotros que sufrimos una enfermedad prolongada, nuestras vidas. El dolor es una percepcin compleja que difiere enormemente entre los pacientes, an entre los que parecen tener lesiones o enfermedades idnticas. Como lo dicen Marcos Gmez Sancho y Jorge A. Grau balo en su libro titulado Dolor y sufrimiento al final de la vida (2006) el dolor no es un cdigo simple esttico, universal de impulsos nerviosos, si una experiencia que continua cambiando mientras atraviesa las complicadas zonas de interpretacin que llamamos cultura, historia y conciencia individual.

En 1931, el mdico misionero francs Dr. Albert Schweitzer escribi, "El dolor es un seor de la humanidad ms terrible que la muerte misma." Hoy, el dolor se ha convertido en el trastorno universal, un tema de salud pblica serio y costoso, y un desafo para la familia, amigos y proveedores mdicos que deben dar apoyo al individuo que sufre las consecuencias fsicas al igual que las emocionales del dolor.

MARCO TEORICO

GENERALIDADES DEL DOLOR Todos los seres vivos deben ser capaces de reaccionar a estmulos nocivos (Muriel, 2004). As, cuando un ser vivo sufre una agresin, debe recibir lo ms rpidamente posible informacin sobre la misma, a fin de reaccionar de modo adecuado. La adquisicin de la capacidad de detectar y recordar el peligro puede haber sido un paso evolutivo clave en el desarrollo de un sistema nervioso plstico (Aeschlimann ,2004). El dolor, ya bien sea considerado como sntoma o enfermedad, es eterno existe desde siempre; es inevitable: no podemos predecir ni luchar contra su aparicin y tampoco podemos definirlo con precisin, a pesar de lo mucho que se ha dicho y escrito sobre l. Lgico es pensar, por tanto, que el dolor existi, desde el comienzo de la vida o desde la aparicin del hombre sobre la tierra. Segn las doctrinas cristianas, despus de la creacin de Eva, que tuvo lugar a travs de un acto necesariamente doloroso para el cual Adn fue sometido a un plcido sueo, ella misma y toda su descendencia fueron castigados con el dolor del parto (Sauerbruch F, Wenke H. Barcelona 1962.). Siguiendo esta doctrina, podemos determinar un punto preciso de partida, pero seguramente, las cosas ocurrieron de una manera diferente. Para los evolucionistas, la vida surgi en el mar, y despus de formas muy primitivas (nucleoprotenas o acmulos de protoplasma) y merced a profundas transformaciones filogenticas (fisiolgicas y anatmicas), pasaron a la tierra por los estuarios de los ros. En este caso, el origen del dolor es ms impreciso, aunque se piensa que ya exista en las fases ms primitivas de la vida: en los ocanos hace ya millones de aos (Bland JH. SA. Mjico 1965). La actitud del hombre ante el dolor (segn Corts J, Franco A, Alvarez J. en la Historia de la analgesia. Junio 1995). es causado por la enfermedad aguda o crnica, el experimental o el provocado por l mismo en la lucha, a su vez, contra el dolor (ciruga); as como su interpretacin, cambiante a lo largo de los tiempos.

EL DOLOR A LO LARGO DE LA HISTORIA El dolor ha acompaado al hombre desde el principio de los tiempos. Se podra decir que al establecerse la vida humana sobre la tierra, apareci el dolor como compaero inseparable y empez a establecer una convivencia regida por la lucha teraputica para combatirlo. (Muriel, 2007) Tras las tradicionales interpretaciones mgicas o religiosas de las primeras civilizaciones antiguas, tambin fue motivo de anlisis por la medicina griega, de la que partieron las primeras interpretaciones cientficas del sntoma (Bonica, 1991). Baos Josep (2006) en su artculo la percepcin del dolor, muestra como los filsofos-cientficos ms importantes de la poca griega

manifestaron sus propias ideas al concepto de dolor, y muchas veces no compartan las mismas definiciones. As, mientras Aristteles y Empdocles centraban la gnesis del dolor en el corazn, centro de todos los sentimientos, Platn, Alcmen de Crotona y Demcrito, en cambio, lo localizaban en el cerebro. Una nueva fuerza al estudio de la fisiologa del dolor fue una obra de Leonardo da Vinci, segn Muriel Villora (2007) da Vinci relaciono el dolor con la sensibilidad tctil y su transmisin por los nervios y la medula espinal hasta el centro de la sensacin dolorosa. A pesar de las evidencias, no se tena certeza de cmo se transmita el dolor y existan partidarios convencidos de una y otra teora. Al parecer fue el singular Rene Descartes quien tuvo una notable contribucin a dilucidar la fisiologa del sistema nervioso (Baos, 2006). En su libro Le trait de Ihomme, Descartes propona una teora para explicar los reflejos nerviosos basada en una conexin entre la periferia y el cerebro sin solucin de continuidad. Segn Descartes el estmulo del calor viaja por un tubo hueco hasta la glndula pineal, considerada en la poca como el centro de todas las sensaciones. Es la llegada del estmulo trmico por semejante va la que la desencadena la inconsciente respuesta de retirada para evitar la quemadura (Descartes, 1662). La supuesta teora de Descartes sobre la fisiologa nerviosa y, por ello, del dolor, en la que exista una comunicacin directa entre la periferia y el cerebro, fue asumida rpidamente como la forma de entender la fisiologa nociceptiva. (Cervero, 2005). El estudio sobre el funcionamiento de las neuronas de Edwar Dogulas Adrian fue galardonado con el Premio Nobel de 1932, al sealar como el impulso nervioso de un estmulo doloroso y las respuestas deban ser diferentes a las de otro estimulo. Estos estudios llevaran a la posterior identificacin de las fibras del dolor. Finalmente, a principios del siglo XX, la visin e importancia dada al dolor hizo que se estableciera un cambio, pasndose de considerar el dolor como sntoma, al dolor como enfermedad, reuniendo as, aspectos fisiolgicos, emocionales, cognitivos y sociales. El dolor dejo de ser un cdigo universal de impulsos nerviosos y se converta en una experiencia cambiante que dependa de la cultura, la historia y la conciencia individual. (Muriel, 2005). Segn Baos Josep (2006), dos cientficos: Melzack y Wall desarrollaron la Teora de la compuerta a mediados de la dcada de 1960. En ella explicaban la existencia de un sistema de inhibicin que primero situaron en el asta posterior de la medula espinal y que despus complementaron con la llegada de vas descendentes procedentes de las estructuras enceflicas. Esta teora daba al traste con la supuesta teora descartiana de una activacin unidireccional de la percepcin dolorosa. Muchos estudios empezaron a dilucidar aspectos importantes del dolor y llevaron a abandonar la idea de que el dolor era una entidad fisiolgica o fisiopatolgica nica, para considerar la existencia de diversos tipos segn como se produca la lesin y, especialmente, que mecanismos se encontraban implicados (Dubner, 1992). Quiz los primeros en plantear esta nueva situacin fueron Fernando Cerver y Jennifer Laird, quienes publicaron un artculo en 1991 con el sugestivo ttulo de One pain or many pains?. En el defenda la existencia de tres tipos de dolores, que llamaron de tipo I o fisiolgico, tipo II o inflamatorio y tipo III o neuroptico. Estos autores los diferenciaban bsicamente segn como era la activacin espinal consecuente, lo que limitaba el

concepto tradicional de dolor al tipo I. En este existe una razonable relacin entre el estmulo nociceptivo y la intensidad de la percepcin dolorosa. En cambio, en el dolor de tipo II la lesin tisular supona la gnesis de los mecanismos celulares y bioqumicos de reparacin que se conocen con el nombre de inflamacin. En el dolor de tipo III, la lesin afecta a las vas nerviosas ya sea por lesin perifrica (traumatismo, inflamacin) o central (lesin espinal o talmica). En estos casos, existe una profunda alteracin de la fisiologa nociceptiva normal, de forma que aparece toda una panoplia de sntomas inexplicables, como dolores espontneos, hiperpatia, hiperarlgesia o alodinia. (Cerver, 1991). CONCEPTO DE DOLOR El dolor no tiene una fcil definicin, y se encuentra una gran variedad de definiciones. Hoy en da es aceptado el concepto propuesto por Merskey (1979) y que ha sido modificado por la International Association for the Study of Pain, y ha sido definido como: una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesin tisular presente o potencial, o que se describe en trminos de dicha lesin (Merskey, 1979, IASP). Pero, esta definicin no es la nica que permanece en la sociedad. Wilson (2002) define el dolor como un fenmeno sensorial-perceptual, multidimensional y complejo, que constituye una experiencia subjetiva nica para cada individuo. En esta definicin se tiene en cuenta el reconocimiento de los componentes emocionales y subjetivos que forman parte de la sensacin de dolor y del cual hablaremos ms adelante. El problema para esta ltima definicin es el hecho de que existen personas que no puede comunicar el dolor, o estn incapacitados para expresar esa experiencia dolorosa, o al menos eso pensaban Anand y Craig (1996) quienes pensaron que la definicin tenia limitaciones, debido a que no tiene en cuenta a aquellos individuos que no pueden comunicar adecuadamente el dolor que sufren, entre ellos, los nios pequeos, los discapacitados mentales, los enfermos en coma, los afectado de enfermedad mental grave. Lo que finalmente se puede concluir es que el dolor es una experiencia muy compleja, que parece estar determinada por muchos factores y que por tanto no se puede encerrar en un simple concepto. TIPOS DE DOLOR Como lo habamos visto anteriormente, existe una gran variedad de definiciones para el dolor, y esto es particularmente por los diferentes tipos de dolor que se pueden presentar en el ser humano. Entonces, elaborar un catlogo exhaustivo de todos los dolores que pueden afectar al hombre es una tarea muy difcil. Por otra parte, segn Muriel (2007) teniendo en cuenta que cualquier clasificacin no es plenamente satisfactoria, se hace necesario conocer las diferentes clasificaciones de uso habitual en la literatura que faciliten una interpretacin conceptual ms precisa. Con frecuencia se han establecido dos criterios de clasificacin, en funcin de los cuales se realiza la taxonoma del dolor. Existen diferentes tipos de categorizacin para el dolor y se generan dependiendo diferentes factores como: Localizacin, Mecanismo que utiliza, Significado, Evolucin, Intensidad, entre otros.

Los primeros dos tipos de dolores que se presentan son AGUDO o CRONICO, y segn Ferrandiz (s.f.) la diferencia entre ambos no es nicamente una cuestin de temporalidad. Contrario con lo que normalmente se puede pensar. Los significados segn Ferrandiz son: Dolor AGUDO: Es la consecuencia inmediata de la activacin de los sistemas nociceptivos por una noxa. Tiene funcin de proteccin biologa (alarma a nivel del tejido lesionado). Los sntomas psicolgicos son escasos y limitados a una ansiedad leve. Es un dolor de naturaleza nociceptiva y aparece por la estimulacin qumica, mecnica o trmica de nociceptores especficos Dolor CRONICO, no posee una funcin protectora, y ms que un sntoma se considera como una enfermedad. Es un dolor persistente que puede autoperpetuarse por un tiempo prolongado despus de una lesin, e incluso, en ausencia de ella. Suele ser refractario a los tratamientos y se asocia a importantes sntomas psicolgicos. Existen algunas otras definiciones para el dolor agudo, as chapman (1984) hizo una definicin ms completa y textualmente dice: Un conjunto de experiencias desagradables de tipo sensorial, emocional y mental, acompaado de ciertas respuestas de orden automatico, psicolgico y conductual provocadas por una lesin en los tejidos o, como consecuencia de una inflamacin. As mismo para el dolor crnico existen otros tipos de definiciones, segn Muriel (2007), el dolor crnico es la expresin mdica para designar un dolor que, de modo perverso y episdico, se niega a desaparecer o reaparece en periodos prolongados. Tambin, es frecuente el desarrollo de depresiones reactivas y otras reacciones emocionales que llevan a los pacientes a apartarse de la sociedad, de su familia y de los amigos. (Muriel, 2007) Otra clasificacin que se realiza normalmente para los tipos de dolor es en funcin de los mecanismos fisiopatolgicos, y se pueden diferenciar dos tipos NOCICEPTIVO o NEORUPATICO. (Ferrandiz, s.f.). Segn ferrandiz (s.f.) el dolor nociceptivo es aquel que es consecuencia de una lesin somtica o visceral, y el dolor NEUROPATICO, es el resultado de una lesin y alteracin de la transmisin dela informacin nociceptiva a nivel del sistema nervioso ya sea central o perifrico. Derasari (2002) hizo una definicin del dolor neuropatico un poco ms breve: dolor producido por alteracin del a estructura y/o la funcin neurolgica. BASES DE LA FISIOLOGIA DEL DOLOR El sistema nociceptivo es el encargado de detectar y procesar la sensacin dolorosa. La percepcin del dolor y los mecanismos que esta pone en marcha deben ser entendidos dentro del sistema general de defensa del individuo frente a las agresiones del medio. Una adecuada respuesta por parte del sistema nociceptivo a un estmulo potencialmente lesivo permite evitar graves daos sobre al individuo y por tanto ser algo positivo cara a la supervivencia (Carregal, 2006). Al parecer, no basta nicamente con que el nociceptor sea capaz de dar respuesta a los estmulos, puesto que

debe tener otras caractersticas importantes. Segn Besson J.M. y Chaouch la principal funcin de un nociceptor es diferenciar los estmulos inocuos de los lesivos, esta funcin la realizan ignorando los estmulos de baja intensidad y codificando el estmulo lesivo dentro de un rango de intensidades y trasmitindolo al SNC. Respecto a este umbral, Muriel (2007) menciona que este umbral de estimulacin de los nociceptores no es constante, sino que depende del tejido donde se encuentre el nociceptor. NOCICEPTORES Los nociceptores son los receptores perifricos del dolor que por medio de neurotransmisores envan sus mensajes hacia la va central. (E. Romera, Et. Al, 2000). Con respecto a la histologa se encuentran algunas desigualdades algunos autores como Carregal (2006) dice que los nociceptores son neuronas monopolares y que su axn tiene la peculiaridad de emitir una proyeccin perifrica y otra central. En cambio, Romera, Et. Al (2000) dice que son terminaciones perifricas de las neuronas bipolares que tienen su soma en los ganglios raqudeos y cuyo axn centrpeto penetra en el asta dorsal de la medula espinal. Propiedades y caractersticas del Nociceptor Los nociceptores cuentan con tres propiedades bsicas: un alto umbral para la estimulacin cutnea, una capacidad de codificar la intensidad de los estmulos en el rango lesivo y una falta de actividad espontnea en ausencia de estimulacin nociva previa. (Romera Et. Al, 2000). En estas caractersticas coinciden con artculos de Muriel 2007, donde diferencia las mismas tres propiedades fundamentales. El nociceptor se clasifica de acuerdo al tipo de fibra que lo constituye, distinguindose los receptores A- y C, las fibras C son no mielinizadas y el impulso nervioso se transmite de manera continua a lo largo del axn, mientras que las fibras A- son mielinizadas y transmiten el impuso nervioso a saltos, de un ndulo de Ranvier a otro, lo que explica su mayor velocidad de conduccin (Muriel, 20007). Carregal (2006) en su artculo Fisiologa de la nocicepcin y de sus mecanismos reguladores, muestra una tabla detallada de las fibras que conforman un nervio perfierico, esta tabla de muestra a continuacin:

Segn Carregal (2006) existen varios tipos de nociceptores, pero los ms conocidos son: I. A mecanoreceptores de alto umbral: se activan por estmulos mecnicos aversivos. Solo se localizan en la piel. II. Nociceptores polimodales C: se activan por estmulos mecnicos, trmicos y qumicos aversivos. Representan la mayor parte de los nociceptores en la piel con vello en la especie humana. Poseen campos receptores amplios. Son muy sensibles al fenmeno de la sensibilizacin (ver ms abajo). III. Receptores II-III: se encuentran en los msculos. Su funcin es semejante a los receptores A cutneos y son parte de los mecamnismos de accin de la acupuntura. IV. Receptores tipo IV: tambin se encuentran en el msculo y su accin es semejante a los nociceptores de tipo C. Finalmente se puede concluir que los nociceptores son capaces de transformar estmulos locales (qumicos, mecnicos y trmicos) en potenciales de accin que se transmiten mediante las fibras sensoriales aferentes primarias hacia el SNC (Muriel, 2007) PROCESO DE TRANSDUCCION La conversin de un estmulo nociceptivo dado (calor, presin, sustancia qumica) en una seal bioelctrica que se trasmita de una neurona a otra, se denomina transduccin del impulso nervioso. Este mecanismo de transduccin se realiza en ltima instancia por medio (Carregal, 2006). Las condiciones del nociceptor deben ser especialmente importantes en la gnesis del dolor. Segn Carregal (2006) cuando se aplica un estmulo lesivo (presin, la temperatura o una descarga elctrica) se produce una despolarizacin del nociceptor que va permitir la conduccin de dicho

estmulo hasta la mdula espinal. Adems, y de forma simultnea se ponen en marcha dos mecanismos opuestos: uno que favorece la transmisin del dolor y que se traduce en la liberacin de mediadores del dolor y de la inflamacin en el entorno de la zona lesionada (ejpl prostaglandinas). El otro mecanismo es de tipo antagnico y favorece la inhibicin de la respuesta dolorosa mediante la liberacin de sustancias inhibitorias como los opioides endgenos. Estos dos mecanismos tambin son evidenciados por (E. Romera Et Al, (2000) quien de forma textual dice En la gnesis del dolor se desencadena dos tipos de respuestas: una fisiolgica de activacin antes los estmulos y otra de sensibilizacin que origina la hiperalgesia (Romera Et. Al., 2000). En el artculo FISIOLOGA DE LA NOCICEPCIN Y DE SUS MECANISMOS REGULADORES Carregal (2006) describe la forma como se traduce el estmulo y empieza describiendo que en la superficie de los nociceptores se encuentra un complejo receptor que una vez activadas por los flujos inicos, desencadenan una serie de reacciones al servicio de la transmisin del impulso nociceptivo. Estas reacciones podemos resumirlas de la siguiente forma: I. II. Propagacin del impulso nervioso por medio de la activacin de los diferentes canales del Na dispuesto a lo largo de la neurona. Incremento de los flujos de entrada de Ca, que va a determinar la liberacin de una serie de sustancias neurotrasmisoras y proinflamatorias (sP, neurocinina A, GRPC etc). Produciendo alteraciones metablicas y de expresin gentica, que permite la sntesis de nuevos receptores con propiedades diferentes a los habituales. Esto en definitiva va a permitir mantener a largo plazo los efectos de las sustancias proinflamatorias. Estos procesos promueven cambios en la capacidad de respuesta de los nociceptores, favoreciendo la sensibilizacin e hiperalgesia y por ltimo si esta situacin se mantienen en el tiempo, asientan el sustrato antomo-fisiolgico para el dolor crnico.

III.

Por otra parte, el dao tisular libera sustancias qumicas con capacidad algognica en el entorno inmediato de las terminaciones sensoriales perifricas o nociceptores. Entre otras encontramos: iones (H+ y K+), la bradicinina, PGS, leucotrienos, serotonina, histamina, SP, tromboxanos, factor activador de la plaquita, protones y radicales libres, citosina como las interleucinas, el factor de necrosis tumoral (TNF), y neurotrofinas (especialmente el factor de crecimiento nervioso), son tambin producidos durante la inflamacin (Muriel, 2007). En resumen, estos nociceptores cuentan con una gran complejidad de receptores y son activados por numerosas sustancias de tipo endgenas que originan potenciales receptores que son traducidos en potenciales de accin, que son conducidos por fibras nerviosas hasta contactar las nuevas neuronas.

PROCESO DE TRANSMISION A NIVEL DE LA MEDULA ESPINAL Es importante destacar que en la actualidad se conoce la mdula espinal no es una simple estacin de relevo sinptico en la transmisin de la nocicepcion, segn Carregal (2006) la medula espinal representa un lugar de importantes interacciones entre los componentes aferentes perifricos, los sistemas inhibitorios descendentes supraespinales y las propias neuronas medulares. El resultado final de estas interacciones permitir que un impulso nociceptivo pueda seguir su curso hacia porciones superiores o sea total o parcialmente bloqueado. Canales y receptores presinpticos y postsinpticos medulares En las astas posteriores es donde el terminal central del aferente primario nociceptivo (porcin presinptica de la conexin) entra en contacto con la primera neurona central del proceso (porcin postsinptica de la conexin) de transmisin del dolor. Al igual que sucede en los aferentes primarios perifricos, las membranas de los elementos nerviosos que participan en la transmisin del impulso nociceptivo a nivel medular, estn recubiertas por estructuras moleculares que sirven de receptores y de canales inicos y permiten la transmisin de los mensajes qumicos y elctricos que circulan entre las neuronas. Estos terminales presinpticos ante la llegada de un impulso nervioso adecuado permiten la entrada de Ca en su interior y favorecen la liberacin de sustancias neuromoduladoras y neurotransmisoras que interactan con los receptores postsinpticos situados en las astas posteriores, que a su vez al ser excitados permiten la propagacin del impulso nociceptivo hacia porciones superiores del SNC (Carregal, 2006). AL parecer en la encrucijada sinptica exiten tres procesos principales que son encargados por diferentes elementos (Carregal, 2006), a continuacin se presentan esos 3 procesos descritos: I. Canales de calcio: estas estructuras permiten el flujo de iones Ca cuando un estmulo de la intensidad adecuada los activa. El Ca que penetra en la clula como consecuencia de su apertura, es fundamental para los procesos de liberacin de sustancias neromoduladoras y neurotransmisoras por parte de esa neurona. Varias familias de canales de calcio, y algunos pueden ser bloqueados por frmacos tales como la nifedipina (calcio antagonista). Receptores presinpticos: de forma sencilla podemos dividir estos receptores entre aquellos que favorecen la nocicepcin y aquellos que la inhiben: a) Receptores presinpticos pronociceptivos: los PX2 para el ATP, los de la serotonina y de las prostaglandinas. b) Receptores presinpticos antinociceptivos: los del GABA (que es el amino cido inhibidor ms abundante en el SNC), los 2 adrenrgicos, los de la serotonina y los opioides. Receptores postsinpticos: las molculas de glutamato y aspartato (amino cidos excitatorios) liberadas en el terminal presinptico tiene la posibilidad de interactuar en la membrna postsinptica con tres tipos de receptores diferentes:

II.

III.

a) El receptor AMPA / cainato: es un canal inico que permite la entrada de Na en el terminal postsinptico. b) El receptor NMDA: es un canal ionotropo que permite el paso de Ca. En circunstancias normales este receptor est bloqueado por un in Mg. La movilizacin de este tapn de Mg solo se puede conseguir si el estmulo nociceptivo es muy intenso, cuando sobre el receptor interactan de forma simultnea dos molculas de glutamato y dos de glicina (coagonista), o cuando es fosforilado por una proteincinasa citoplasmtica como consecuencia de la activacin del receptor metabotropo. El receptor NMDA una vez que ha sido activado toma parte en los procesos de hiperalgesia central y de dolor crnico.
c) El receptor metabotropo (mGlu-R): cuando es activado favorece la fosforilacin de una protena G que favorece la sensibilizacin del receptor AMPA y del receptor NMDA. Adems incremente la sntesis de prostaglandinas y xido ntrico (NO), este ltimo difunde extracelularmente modificando la respuesta de la neurona presinptica y de las clulas gliales del entorno. Algunos autores postulan que el paracetamol podra inhibir esta produccin central de NO y prostaglandinas. BIOQUMICA DEL ASTA POSTERIOR Ademas de estos canales existe un mecanismo de regulacin qumica el cual est bien descrito por Romera Et Al (2000). Segn ellos las aferencias primarias utilizan diversos neurotransmisores y neuromoduladores, que en algunas ocasiones, se liberan conjuntamente para la primera sinapsis. Entre los neurotransmisores ms conocidos destacan la sustancia P, somatostatina, colecistocinina (CCK), pptido intestinal vasoactivo (VIP), el gen de la calcitonina (CGRP), bombesina, vasopresina, aminocidos como el glutamato, el N-Metil-D- aspartato, monoaminas (serotonina y noradrenalina), acetilcolina, y el cido gamma-aminobutrico (GABA).

MODULACIN EN EL ASTA DORSAL En este punto los investigadores parecen estar de acuerdo en el hecho de que existen dos tipos diferentes de neuronas que se encuentran en el asta dorsal son activadas con el estmulo que viene desde las neuronas perifricas. Carregal (2006) dice que existen bsicamente dos tipos de neuronas en las astas posteriores involucradas en la nocicepcin: I. Las neuronas especificas (NE) se encuentran bsicamente en la lmina I y tienen campos sensitivos discretos y organizados de forma somatotpica. Reciben la mayor parte de sus impulsos de las fibras C nociceptivas y A, siendo los estmulos cutneos nociceptivos y trmicos los que provocan su activacin. Las neuronas NARD (tambin conocidas como neuronas de convergencia) se encuentran concentradas bsicamente en la lmina V. Responden a estmulos nociceptivos mltiples (fibras A o C) y a los mecnicos de baja intensidad (fibras A y A).

II.

ESTRUCTURAS SUPRAESPINALES O CENTROS SUPERIORES Los centros superiores implicados en la nocicepcin estn formados por: la formacin retculo bulbar, la formacin retculo mesenceflica, las estructuras talmicas y el crtex cerebral. La formacin reticular bulbar Es una zona de control e interaccin de diversos sistemas que integran: la vigilancia, la respiracin, la regulacin cardiovascular, la motricidad, la nocicepcin. La formacin retculo mesenceflica Es la interfase entre los mecanismos del dolor y los relacionados con la amgdala y el hipotlamo. Est implicada en: reacciones emocionales, reacciones comportamentales, reacciones neuro-endocrinas: liberacin de hormonas de estrs. Las estructuras talmicas Centro de convergencia de numerosas vas, es una o rganizacin compleja. La va ventro-posterolateral participa en la transmisin de informacin y anlisis de estmulos en relacin con la duracin, intensidad y localizacin. El tlamo proyecta a reas corticales o elabora reacciones motrices y emociones. El crtex cerebral El papel del crtex en el dolor es objeto de controversia, depende de la discriminacin. El crtex somestsico es una proyeccin de neuronas ventro-postero-laterales del tlamo. El crtex cingular e insular pertenecen al sistema lmbico y participan en la gnesis de las emociones (Hoffert, 1989).

LA MODULACIN DE LOS MENSAJES NOCICEPTIVOS

El gran centro modulador es el asta posterior. Como sistemas moduladores encontramos las proyecciones de fibras centrpetas de grueso calibre (perifricas), y las descendentes desde niveles superiores enceflicos como es la sustancia gris periacueductal y el bulbo rostral ventromedial (centrales), que proyectndose sobre las neuronas de conduccin modifican su actividad (Romera Et Al, 2000).

a. El GABA y la glicina: inhiben tanto el efecto excitador de las fibras gruesas Ab como a estas neuronas. b. La serotonina: su disminucin o deplecin por lesin de los ncleos del sistema nervioso central ricos en esta sustancia, disminuye el umbral doloroso y produce hiperalgesia. Se encuentra en el ncleo magno y reticular del rafe. La estimulacin de estos ncleos produce analgesia y liberacin de serotonina en el asta posterior de la mdula. c. Catecolaminas: producen analgesia dependiente de la actividad de los receptores alfa-2 presinpticos (Germain H, Frenette L, Neron A., 1987). d. Pptidos opiodes endgenos (POE): los primeros descritos fueron la leucina y la metionina encefalina. Despus las beta-endorfinas. Se encuentran en el sistema nervioso central como neuromoduladores. Tienen gran afinidad por los receptores opiodes y al unirse a ellos se produce su accin inhibidora (disminuyen el paso de sodio a travs de su membrana). (Baos-Diez Je, Navarro Acebes X., 1996).

CMO SE TRATA EL DOLOR? La meta del manejo del dolor es mejorar la funcin, permitiendo que los individuos trabajen, vayan a la escuela, o participen de otras actividades diarias. Los pacientes y sus mdicos tienen un nmero de opciones para el tratamiento del dolor; algunos ms eficaces que otros. A veces, la relajacin y el uso de imgenes como distraccin proporcionan alivio. Estos mtodos pueden ser poderosos y eficaces, segn quienes recomiendan su uso. Cualquiera sea el rgimen de tratamiento, es importante recordar que el dolor es tratable. Segn M Cadavid,J Rene Estupinan,J Jairo Vargas 2005, Los siguientes tratamientos estn entre los ms comunes. Acetaminofn es el ingrediente bsico encontrado en Tylenol y sus numerosos equivalentes genricos. Se vende sin receta, en una preparacin con concentracin de prescripcin, y combinada con codena (con receta). La acupuntura data de hace 2,500 aos e implica la aplicacin de agujas en puntos precisos del cuerpo. Es parte de una categora general de curacin llamada China tradicional o medicina Oriental. La acupuntura sigue siendo polmica pero es bastante popular y algn da podra probarse que es til para una variedad de afecciones mientras contina siendo explorada por mdicos, pacientes e investigadores. Los analgsicos pertenecen a la clase de medicamentos que comprenden la mayora de los analgsicos, como aspirina, acetaminofn e ibuprofn. La palabra analgsico deriva del Griego antiguo y significa reducir o detener el dolor. Los analgsicos sin receta o de venta libre generalmente se usan para dolor leve a moderado. Los analgsicos recetados, vendidos en una farmacia bajo la indicacin de un mdico, se usan ms para el dolor moderado a intenso. Los anticonvulsivos se usan para el tratamiento de los trastornos convulsivos pero a veces tambin se recetan para el tratamiento del dolor. La carbamazepina en particular se usa para tratar un nmero de afecciones dolorosas, incluida la neuralgia del trigmino. Otro medicamento antiepilptico, la gabapentina, est siendo estudiado por sus propiedades analgsicas, especialmente en el tratamiento del dolor neuroptico. Los antidepresivos a veces se usan para el tratamiento del dolor y junto con los neurolpticos y el litio, pertenecen a una categora de medicamentos llamados psicotrpicos. Adems, los ansiolticos llamados benzodiazepinas tambin funcionan como relajantes musculares y a veces se usan como analgsicos. Generalmente los mdicos intentan tratar la afeccin con analgsicos antes de recetar estos medicamentos. Los medicamentos antimigraosos comprenden los triptanos- sumatriptn (Imitrex), naratriptn (Amerge) y zolmitriptn (Zomig)y se usan especficamente para las migraas. Pueden tener efectos secundarios serios en algunas personas y por ello, al igual que con todos los medicamentos recetados, deben usarse solamente bajo la vigilancia de un mdico. La aspirina probablemente es el analgsico ms ampliamente usado y se vende sin receta desde 1905 como tratamiento para la fiebre, dolor de cabeza y dolor muscular. La terapia cognitiva-conductual involucra una amplia gama de habilidades de afrontamiento y mtodos de relajacin para ayudar a prepararse y afrontar el dolor. Se usa para el dolor postoperatorio, el dolor del cncer y del alumbramiento. El asesoramiento puede darle a un paciente con dolor el apoyo necesario, ya sea que derive de asesoramiento familiar, grupal o individual. Los grupos de apoyo pueden proporcionar un agregado importante al tratamiento medicamentoso o quirrgico. El

tratamiento psicolgico tambin puede ayudar a los pacientes a aprender sobre los cambios psicolgicos producidos por el dolor. El ejercicio ha pasado a ser indicado como parte de los regmenes de tratamiento de algunos mdicos para los pacientes con dolor. Debido a que existe un enlace conocido entre muchos tipos de dolor crnico y msculos dbiles y tensos, el ejercicio, an el liviano a moderado como caminar o nadar, puede contribuir a un sentido general de bienestar mejorando el flujo sanguneo y de oxgeno a los msculos. As como sabemos que el estrs contribuye al dolor, tambin sabemos que el ejercicio, el sueo y la relajacin pueden ayudar a reducir el estrs, ayudando as a aliviar el dolor. Se ha demostrado que el ejercicio ayuda a muchas personas con dolor lumbar. Es importante, sin embargo, que los pacientes sigan cuidadosamente la rutina establecida por sus mdicos. La hipnosis, aprobada por primera vez para el uso mdico por la Asociacin Mdica Americana en 1958, contina creciendo en popularidad, especialmente como un agregado a los analgsicos. En general, la hipnosis se usa para controlar la funcin o respuesta fsica, o sea, la cantidad de dolor que un individuo puede soportar. No se entiende completamente cmo funciona la hipnosis. Algunos creen que la hipnosis enva al paciente a un estado de trance, mientras otros sienten que el individuo simplemente es ms capaz de concentrarse y relajarse o responde mejor a la sugestin. La hipnosis puede aliviar el dolor actuando sobre las sustancias qumicas del sistema nervioso retrasando los impulsos. Cmo y si la hipnosis funciona implica mayor entendimiento e investigacin dentro de los mecanismos esenciales de la conciencia humana. Ibuprofn es un miembro de la familia de analgsicos de la aspirina, los llamados medicamentos antiinflamatorios no esteroides (ver abajo). Se vende sin receta y tambin se presenta en preparaciones recetadas ms fuertes. Los lseres de bajo poder han sido usados ocasionalmente por algunos fisioterapeutas como tratamiento del dolor, pero como muchos otros tratamientos, este mtodo es polmico. Los bloqueos nerviosos emplean el uso de medicamentos, agentes qumicos, o tcnicas quirrgicas para interrumpir la transmisin de mensajes de dolor entre reas especficas del cuerpo y el cerebro. Existen muchos nombres diferentes para el procedimiento, dependiendo de la tcnica o agente usado. Los tipos de bloqueos nerviosos comprenden la neurectoma; rizotoma del trigmino, craneal y espinal dorsal y la simpatectoma, tambin llamada bloqueo simptico (ver Bloqueos nerviosos en el Apndice). Los placebos ofrecen a algunos individuos alivio del dolor aunque cmo o si tienen un efecto es un misterio y algo polmico. Los placebos son sustancias inactivas, como las pldoras de azcar, o los procedimientos inofensivos, como inyecciones salinas o cirugas falsas, generalmente usadas en estudios clnicos como factores de control para ayudar a determinar la eficacia de tratamientos activos. Aunque los placebos no tienen un efecto directo sobre las causas subyacentes del dolor, la evidencia de los estudios clnicos sugiere que muchas afecciones dolorosas como la migraa, el dolor de espalda, el dolor posquirrgico, la artritis reumatoide, la angina, y la depresin a veces responden bien a ellos. Esta respuesta positiva se conoce como efecto placebo, que se define como el cambio observable o mensurable que puede producirse en los pacientes despus de la administracin de un placebo. Algunos expertos creen que el efecto es psicolgico y que los placebos funcionan porque los pacientes creen o esperan que stos funcionen. Otros dicen que los placebos alivian el dolor estimulando los analgsicos propios del cerebro y poniendo en movimiento las fuerzas de autocuracin del cuerpo. Una tercera teora sugiere que la accin de tomar placebos alivia el estrs y la ansiedad, los que se sabe que

agravan algunas afecciones dolorosas y que hacen que los pacientes se sientan mejor. An as, los placebos se consideran polmicos debido a que por definicin son inactivos y no tienen valor curativo real. La ciruga, aunque no siempre sea una opcin, puede ser necesaria para aliviar el dolor, especialmente el causado por problemas de la espalda o lesiones musculoesquelticas serias. La ciruga puede ser un bloqueo nervioso (ver Bloqueos nerviosos en el Apndice) o puede implicar una operacin para aliviar el dolor de un disco herniado. Los procedimientos quirrgicos para problemas de la espalda son la discectoma o, cuando se usan tcnicas microquirrgicas, la microdiscectoma, en la que se extirpa todo el disco; la laminectoma, un procedimiento en el que el cirujano extirpa solamente un fragmento de disco, obteniendo el acceso a travs de la porcin arqueada de una vrtebra; y la fusin vertebral, un procedimiento donde se extirpa el disco entero y se reemplaza con un injerto seo. En una fusin vertebral, las dos vrtebras se funden juntas. Aunque la operacin puede hacer que la columna se agarrote, perdiendo algo de flexibilidad, el procedimiento sirve un propsito crtico: la proteccin de la columna vertebral. Otras operaciones para el dolor comprenden larizotoma, donde se corta un nervio cerca de la mdula espinal y la cordotoma, donde se cortan haces de nervios dentro de la mdula espinal. La cordotoma generalmente se usa solamente para el dolor del cncer terminal que no responde a otras terapias. Otra operacin para el dolor es la zona de entrada de la raz dorsal, donde las neuronas espinales que corresponden al dolor del paciente se destruyen quirrgicamente. Debido a que la ciruga puede causar la formacin de tejido cicatrizal que puede presentar problemas adicionales, se aconseja a los pacientes que busquen una segunda opinin antes de proceder. Ocasionalmente, la ciruga se lleva a cabo con electrodos que daan selectivamente las neuronas en un rea especfica del cerebro. Estos procedimientos raramente producen un alivio del dolor a largo plazo, pero tanto el mdico como el paciente podran decidir que el procedimiento quirrgico ser lo suficientemente eficaz como para justificar el gasto y el riesgo. En algunos casos, los resultados de una operacin son notables. Por ejemplo, muchos individuos que sufren de neuralgia del trigmino que no responde al tratamiento medicamentoso han tenido gran xito con un procedimiento llamado descompresin microvascular, donde pequeos vasos sanguneos se separan quirrgicamente de los nervios circundantes. La Marihuana Como analgsico, la marihuana o cannabis (Crdoba, D. Toxicologa. 4 ed. Bogot: Manual Moderno; 2000: 420-1.), contina siendo altamente controvertida. Para los individuos que abogan en su nombre, la marihuana merecidamente debe estar junto a los otros analgsicos. De hecho, durante muchos aos, se venda bajo condiciones altamente controladas en forma de cigarrillos por el gobierno Federal slo para ese propsito.

CUL ES EL PAPEL DEL SEXO EN EL DOLOR? Sexo y dolor Se cree ampliamente que el dolor afecta a los hombres y a las mujeres de diferente manera. Aunque las hormonas sexuales estrgeno y testosterona ciertamente juegan un papel en este fenmeno, la psicologa y la cultura tambin pueden ser responsables al menos parcialmente de las diferencias en cmo los hombres y las mujeres reciben las seales de dolor. Por ejemplo, los nios pequeos pueden aprender a responder al dolor basndose en cmo son tratados cuando experimentan dolor. Algunos nios pueden ser mecidos y reconfortados, mientras que otros pueden ser alentados a ser fuertes y a descartar el dolor. Muchos investigadores estn volcando su atencin en el estudio de las diferencias de sexo y el dolor. Muchos expertos ahora estn de acuerdo en que las mujeres se recuperan ms rpidamente del dolor, buscan ayuda ms rpidamente para su dolor, y tienen menos posibilidades de dejar que el dolor controle sus vidas. Tambin es ms posible que organicen una variedad de recursos: habilidades para sobrellevar, apoyo y distraccin, con las cuales afrontar el dolor. Narn (La Corua) jul. 2004 La investigacin en esta rea est arrojando resultados fascinantes. Por ejemplo, los animales macho de experimentacin inyectados con estrgeno, una hormona sexual femenina, parecen tener una menor tolerancia para el dolor, o sea que el agregado de estrgeno parece disminuir el umbral de dolor. Similarmente, la presencia de testosterona, una hormona masculina, parece elevar la tolerancia para el dolor en los ratones hembra: los animales simplemente pueden soportar mejor el dolor. Los ratones hembra privados de estrgeno durante los experimentos reaccionan al estrs de manera similar a los machos. Por ello el estrgeno puede actuar como un tipo de interruptor para el dolor, encendiendo la habilidad de reconocerlo. Los investigadores saben que las personas de ambos sexos tienen fuertes sistemas analgsicos naturales, pero estos sistemas funcionan en forma diferente. Por ejemplo, una clase de analgsicos llamados opiceos kappa se llama as por uno de varios receptores opiceos con los que se une, el receptor opiceo kappa, y comprende los compuestos nalbufina (Nubain) y butorfanol (Stadol). La investigacin sugiere que los opiceos kappa brindan mejor alivio del dolor en las mujeres. Aunque no se recetan ampliamente, los opiceos kappa actualmente se usan para el alivio del dolor del parto y generalmente funcionan mejor en el dolor a corto plazo. Los investigadores no estn seguros porqu los opiceos kappa funcionan mejor en las mujeres que en los hombres. Es porque los estrgenos femeninos los hacen funcionar, o porque la testosterona masculina impide que funcionen? O hay otra explicacin, como las diferencias entre hombres y mujeres en su percepcin del dolor? La investigacin continuada puede lograr un entendimiento mejor de cmo el dolor afecta a las mujeres en forma diferente que los hombres, permitiendo disear nuevos y mejores medicamentos para el dolor con el sexo en la mente.

Narn (La Corua) jul. 2004

LA EDAD Y EL DOLOR TIENEN RELACION? DOLOR Y SUFRIMIENTO no deben considerarse consecuencias normales e inevitables del envejecimiento, a pesar de la tan extendida como equivocada conviccin de que el dolor no slo se asocia siempre de alguna forma a la edad avanzada, sino que incluso es irreversible y por consiguiente no tratable. Las manifestaciones dolorosas en los pacientes ms ancianos se deben a menudo a patologas frecuentes a edades avanzadas, como neuralgia del trigmino, neuralgia post-herptica, neuropata diabtica perifrica, artrosis, cncer, degeneracin de los discos intervertebrales, etc. En cualquier caso, en medicina geritrica la comprensin de los cambios ligados a la edad, de la forma en la que se manifiesta el dolor y de cmo el paciente ms anciano lo percibe y tolera constituye una premisa fundamental del tratamiento del dolor. (Lazarus RS, Folkman S. Estrs y procesos cognitivos. Barcelona1989) EL DOLOR AGUDO DISMINUYE CON LA EDAD? La falta de informacin en relacin a los cambios ligados al envejecimiento en la presentacin clnica de algunos sndromes dolorosos puede conducir a conclusiones y conceptos equivocados y peligrosos. Por ejemplo, algunos tpicos muy extendidos en relacin a la capacidad de percepcin del dolor por parte de los ancianos han sido responsables muy a menudo de diagnsticos negativos de apendicitis en este grupo de edad. Aunque el dolor asociado a muchas condiciones patolgicas de carcter inflamatorio se presente a menudo del mismo modo independientemente de la edad del sujeto, la propia respuesta orgnica a la inflamacin puede modificarse en la senectud. En ciertos estados patolgicos que determinan dolor agudo la expresin clnica de dicho dolor puede verse condicionada por la edad. As por ejemplo, el dolor asociado al infarto de miocardio parece ser menos intenso a edad avanzada: en un estudio llevado a cabo entre ancianos que haban sufrido un infarto y que se hallaban internados en clnicas, el 40 % de los pacientes no haba incluido el dolor entre los sntomas principales y en el 16 % de los casos el infarto haba resultado completamente indoloro (Gris E, Lpez AE, Ramrez C, Anarte MT, Esteve MR, Rodrguez MJ. Estrategias de afrontamiento y estado de nimo en pacientes con dolor crnico benigno. II Congreso de la Sociedad Espaola para el estudio de la ansiedad; 1998 Sep 24-26; Benidorm).

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