AUTORIZACION PARA CONDUCIR VEHICULO (Ser importante para el Autorizante conservar Copia de este documento) ... Completar ...

, documento de identidad N ... Completar ... , domiciliado en ... Completar ... N ... Completar ... por la presente AUTORIZO al Sr. ... Completar ... , documento de identidad N ... Completar ... , Licencia de Conductor ... Completar ... , domiciliado en ... Completar ... , a conducir el vehculo ... Completar ... de mi propiedad, Marca ... Completar ... , Modelo ... Completar ... Color ... Completar ... Patente N ... Completar ... Motor N ... Completar ... Chasis N ... Completar ... , bajo las siguientes condiciones: a) Ambito ... Completar ... (dentro del territorio nacional, provincias, pases, etc.) b) Horario ... Completar ... c) Funciones ... Completar ... d)Afectado a ... Completar ... e) Plazo: desde las ... Completar ... horas del da ... Completar ... , a las ... Completar ... horas del da ... Completar ... el vehculo se encuentra asegurado por ... Completar ... , en ... Completar ... , resguardado por Pliza N ... Completar ... vigente hasta las ... Completar ... horas del ... Completar ... Se entrega la siguiente documentacin del vehculo ... Completar ... Estado del vehculo ... Completar ... kilometraje ... Completar ... El Autorizado asume la responsabilidad civil derivada del uso del vehculo.

Firmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En la Ciudad de ... Completar ... , a los ... Completar ... das del mes de Completar ... de ... Completar ... ...

NOTA: lo escrito en letra cursiva deber ser reemplazado por los datos que correspondan.