Rev. Inst. Med. trop.

So Paulo 30 i4>: 288-292, julho-agosto, 1988

AFIBRINOGENEMIA SECUNDRIA A ACIDENTE OFDICO CROTLICO (Crotalus durissus terrificus)

C . F . S . A M A R A L (1), N . A . R E Z E N D E (2), T . M. G . P E D R O S A (3), O . A . d a S I L V A (2) & E . R . P . P E D R O S O (1)

R E S U M O

R e l a t a m se o s c a s o s d e d o i s p a c i e n t e s q u e d e s e n v o l v e r a m a f i b r i n o g e n e m i a s e m c o n s u m o de p l a q u e t a s a p s terem sido p i c a d o s por C r o t a l u s d u r i s s u s t e r r i f i c u s . A m b o s t a m b m t i v e r a m i n s u f i c i n c i a r e n a l a g u d a d e a l t o d b i t o e n o c a s o n 2 foi feito o d i a g n s t i c o d e r a b d o m i l i s e a t r a v s d a e l e v a o e x p r e s s i v a d o s n v e i s s r i c o s d e C P K e D H L . O c a s o n 1 r e c e b e u d o s e n o e s p e c i f i c a d a d e a n t i v e n e n o e foi t r a t a d o c o m c i d o p s i l o n - a m i n o c a p r o i c o e t r a n s f u s o d e s a n g u e f r e s c o t o t a l t e n d o a p r e s e n t a d o n o r m a l i z a o d o s t e s t e s d e c o a g u l a o 40 h o r a s a p s e s t a s m e d i d a s . O c a s o n 2 r e c e b e u d o s e a d e q u a d a de a n t i v e n e n o c r o t l i c o e 12 h o r a s d e p o i s j e v i d e n c i a v a r e c u p e r a o d o d i s t r b i o d a c o a g u l a o . O c a s o n 1 e v o l u i u s e m a p r e s e n t a r h e m o r r a g i a s . O c a s o n 2 a p r e s e n t o u s a n g r a m e n t o p e r s i s t e n t e n o s l o c a i s de v e n c l i s e e aps r e m o o de c r o s t a s de i m p e t i g o n a s p e r n a s . A m b o s r e c e b e r a m tratamento conservador para a insuficincia renal a g u d a e tiveram alta c o m recuperao d a funo renal.

U N I T E R M O S : A f i b r i n o g e n e m i a ; A c i d e n t e ofdico

crotlico

I N T R O D U O O veneno d a c a s c a v e l sul-americana apresenta atividades neurotxica , miotxica gulante

8 9 10 15 11 8 2 H

O objetivo deste trabalho relatar dois casos de p a c i e n t e s p i c a d o s p e l a c a s c a v e l s u l - a m e r i c a na que apresentaram incoagulabilidade sangnea secundria afibrinogenemia sem consumo de p l a q u e t a s .

, coa4

, e hemoltica "in vitro"

~ discu3

16

t i n d o se a e x i s t n c i a d e s t a a o " i n v i v o "

E m b o r a o b s e r v a d o s " i n v i t r o " , os d i s t r b i o s de c o a g u l a o p r o d u z i d o s pelo v e n e n o d a lus durissus terrificus

1

RELATO DOS CASOS C a s o n? 1 W L G , 11 a n o s , m a s c u l i n o , l e u c o d e r m o , foi p i c a d o n o t o r n o z e l o e s q u e r d o p o r u m a c a s c a v e l s 11:30 h d o d i a 2 d e j u l h o d e 1977. T r i n t a minutos aps a p i c a d a o paciente recebeu

Crota-

so pouco decritos nos aci-

dentados por esta serpente , sendo d e s t a c a d a a e l e v a d a f r e q n c i a c o m que a p r e s e n t a m prol o n g a m e n t o do t e m p o de c o a g u l a o .

1 3

T r a b a l h o realizado no Centro de T r a t a m e n t o Belo Horizonte, M G , Brasil. (1) P r o f e s s o r A d j u n t o do D e p a r t a m e n t o

I n t e n s i v o do H o s p i t a l d a s C l n i c a s d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l de M i n a s G e r a i s ,

de C l n i c a M d i c a d a F a c u l d a d e de M e d i c i n a d a U F M G . Mdico do C T I do H o s p i t a l

d a s C l n i c a s d a U F M G . A v . P r o f . A l f r e d o B a l e n a , 110. C E P 30130, B e l o H o r i z o n t e , M G , B r a s i l . (2) P r o f e s s o r A s s i s t e n t e d o D e p a r t a m e n t o d e C l n i c a M d i c a d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U F M G . M d i c o d o C T I d o H o s p i t a l das Clnicas da U F M G . Belo Horizonte, M G , Brasil. (3) M d i c a d o C T I d o H o s p i t a l d a s C l n i c a s d a U F M G , B e l o H o r i z o n t e , M G , B r a s i l .

em hospital soro anti-ofdico em quantidade e qualidade no especificadas. Nas horas subs quentes d e s e n v o l v e u e d e m a no l o c a l d a p i c a d a , dor m u s c u l a r g e n e r a l i z a d a , c o n f u s o m e n t a l e vmitos. No dia seguinte apresentou ptose palpebral bilateral, oftalmoplegia, urina avermel h a d a e oliguria, sendo transferido p a r a o C T I do H o s p i t a l d a s C l n i c a s d a U F M G c o m o d i a g n s t i c o de i n s u f i c i n c i a r e n a l a g u d a s e c u n d r i a a a c i d e n t e p o r Crotalus durissus terrificus. O e x a m e f s i c o no C T I m o s t r o u p a c i e n t e c o n s c i e n te c o m f c i e s n e u r o t x i c a . H a v i a e d e m a d i s c r e t o no tornozelo (local d a picada). A s e x t r e m i d a d e s estavam quentes, bem perfundidas, acianticas. O p u l s o e r a 80 b p m , a p r e s s o a r t e r i a l 130100 m m H g , a f r e q n c i a r e s p i r a t r i a 40 i r p m e a t e m p e r a t u r a a x i l a r 35,6C. N o f o r a m d e t e c t a d a s a l teraes no e x a m e dos aparelhos respiratrio, cardiovascular e digestivo. O s exames laborat o r i a i s r e v e l a r a m : u r i a 80 m g % , c r e a t i n i n a 3,3 m g ^ f , g l i c e m i a 140 m g % , c l o r e t o s 97 m E q / L , p o t s s i o 6,0 m E q / L , s d i o 136 m E q / L , bilirrubina d i r e t a 0,24 m g % , b i l i r r u b i n a t o t a l 0,98 m g % , a l b u m i n a 3,8 g % , h e m o g l o b i n a 17,3 g % , h e m c i a s 5,08xl0 /mm , hematcrito
3 6 3

o d i a g n s t i c o d e a f i b r i n o g e n e m i a . O p a c i e n t e foi m e d i c a d o c o m 3,0 g d e c i d o p s i l o n a m i n o c a p r i c o e n d o v e n o s o s e g u i d o s d e 1,5 g e n d o v e n o s o d e 4/4 h d u r a n t e 24 h e r e c e b e u t r a n s f u s o de 500 m l d e s a n g u e f r e s c o t o t a l . A e v o l u o d o s t e s t e s d e c o a g u l a o e n c o n t r a - s e no Q u a d r o 1. A i n s u f i c i n c i a r e n a l a g u d a foi t r a t a d a c o n s e r v a d o r a m e n t e , a s s u m i n d o p a d r o de a l t o d b i t o c o m v o l u m e u r i n r i o d i r i o s u p e r i o r a 1300 m l , tendo havido, nos 7 dias subseqentes, eleva o d o s n v e i s s r i c o s d e u r i a (at 270 m g % ) e de c r e a t i n i n a . A partir de ento houve recupe rao p r o g r e s s i v a d a funo renal tendo o pac i e n t e r e c e b i d o a l t a h o s p i t a l a r a s s i n t o m t i c o 13 dias aps a internao. D o i s meses aps o acidente ofdico o pacien te foi e x a m i n a d o n o a m b u l a t r i o e n o e v i d e n ciou alteraes clnico laboratoriais. C a s o n? 2 W S , 17 a n o s , m a s c u l i n o , f a i o d e r m a , lavrador, residente em B o n f i m (MG), portador d e d i s l a l i a c o n g n i t a , foi p i c a d o p o r c a s c a v e l n o dorso do p direito q u a n d o r e t o r n a v a do t r a b a l h o n a t a r d e d o d i a 16 d e j u l h o de 1987. L o g o aps a picada passou a apresentar fraqueza mus c u l a r g e n e r a l i z a d a e u r i n a a v e r m e l h a d a . s 17:30 h d o d i a s e g u i n t e foi t r a n s f e r i d o p a r a o P r o n t o S o c o r r o de B e l o H o r i z o n t e onde c h e g o u confuso, c o m p t o s e p a l p e b r a l b i l a t e r a l , a p r e s e n t a n d o ao e x a m e fsico hipotonia e hiporeflexia generaliz a d a s , e x t r e m i d a d e s frias e m a l perfundidas, s u dorese a b u n d a n t e , t a q u i p n i a c o m batimentos d e a l e t a s n a s a i s . A p r e s s o a r t e r i a l e r a 110/80 m m H g c o m o paciente deitado e era imperceptvel com o mesmo assentado. A s bulhas eram r t m i c a s e os p u l m e s n o a p r e s e n t a v a m r u i d o s adventcios ausculta. O s exames laboratoriais mostraram hemcias .lOO.OOO^m , hemoglobi
3

50%,
3

reticulcitos com desvio proteinuria

60.960/mm , leuccitos 15.700/mm mostrou pigmento heme

p a r a a e s q u e r d a . O e x a m e de r o t i n a d a u r i n a + + + +, + + , glicosria + + e poucos cilindros granulo s o s . O s t e s t e s d e c o a g u l a o ( r e a l i z a d o s 32 h o r a s aps a picada)

3

revelaram

plaquetas

300.000/mm , T C infinito, tempo de p r o t r o m b i n a infinito, fibrinognio i n d o s v e l e t e m p o de tromb o p l a s t i n a p a r c i a l s u p e r i o r a 180 s e g u n d o s ( c o n t r o l e 30-60s). A p e s a r d e s t a s a l t e r a e s n o s e o b servaram manifestaes hemorrgicas. Baseado n o s r e s u l t a d o s d o s t e s t e s d e c o a g u l a o foi feito

QUADRO 1 R e s u l t a d o s dos testes de c o a g u l a o r e a l i z a d o s no p a c i e n t e do c a s o n. 1 a p s p i c a d a por C r o t a l u s d u r i s s u s t e r r i f i c u s

na

18,2 g % , h e m a t c r i t o
3

53%, leuccitos normal,

24.000/mm

com contagem diferencial

g l i c e m i a 135 m g % , u r i a 98 m g % , c r e a t i n i n a 2,0 m g % , s d i o 132 m E q / L , p o t s s i o 6,2 m E q / L , c i o r e t o s 100 m E q / L , t e m p o d e c o a g u l a o a c i m a d e 40 m i n , t e m p o d e p r o t r o m b i n a s u p e r i o r a 50 s , f i b r i n o g n i o 74 m g % . A t a a d m i s s o n o n o s

11,5 50 390 298

horas aps i p i c a d a Teste valor normal 32 T C (min) T P (s) T T P (s) Fibrinognio (mg%) Plaquetas (X10 /mm )
3 3

75

15 13 40 60 150-350 150-350

infinito infinito 180 zero 300

p i t a i P r o n t o S o c o r r o o paciente no h a v i a rece bido n e n h u m tratamento. F o i ento administra do por v i a i n t r a v e n o s a a n t i v e n e n o p a r a n e u t r a l i z a r 300 m g d e v e n e n o c r o t l i c o s e n d o o p a c i e n t e transferido p a r a o C T I do H o s p i t a l das C l n i c a s

TC

= t e m p o de c o a g u l a o ; T P = t e m p o de p r o t r o m b i n a ; T T P

= t e m p o de t r o m b o p l a s t i n a p a r c i a l .

d a U F M G c o m os d i a g n s t i c o s de c h o q u e , dis

trbio d a coagulao e insuficincia renal a g u d a s e c u n d r i o s a acidente crotlico. A o ser a d m i tido no C T I o paciente estava confuso e c o m p r u r i d o c u t n e o g e n e r a l i z a d o e ao e x a m e f i s i c o apresentava fcies neurotxica, edema palpe bral bilateral, reao urticariforme generalizada, e x t r e m i d a d e s frias e m a l perfundidas. A presso arterial era imperceptvel, a freqncia c a r d a c a 140 b p m e a r e s p i r a t r i a 36 i r p m . A a u s c u l t a respiratria era normal. Observaram-se discreto e d e m a no dorso e tornozelo do p direito, s a n g r a m e n t o p e r s i s t e n t e nos l o c a i s de v e n c l i s e e d u rante a l i m p e z a dos impetigos localizados nos m e m b r o s inferiores b e m c o m o h e m a t o m a s i g n i ficativo aps p u n o d a artria radial. O s e x a m e s laboratoriais realizados aps a a d m i s s o no C T I revelaram hemoglobina
3 3

recuperar a estabilidade dos sistemas fisiolgic o s . N e s t e d i a os e x a m e s l a b o r a t o r i a i s r e v e l a r a m u r i a 42 m g % , c r e a t i n i n a 1,7 m g % , s d i o 138 m E q / L , p o t s s i o 3,8 m E q / L , c l o r e t o s 100 m E q / L , d e s i d r o g e n a s e l t i c a 3000 m U / L , c r e a t i n a - f o s f o q u i n a s e 3.920 m U L , h e m o g l o b i n a 15,4 g % , h e m a t c r i t o 45% , h e m c i a s 4 . 8 7 0 . 0 0 0 / m m e l e u c citos 9 5 0 0 / m m . A e v o l u o d o s testes de c o a g u lao realizados durante e n c o n t r a - s e n o Q u a d r o 2. a i n t e r n a o no C T I
3 3

QUADRO 2 R e s u l t a d o s dos testes de c o a g u l a o r e a l i z a d o s no p a c i e n t e do c a s o n 2 a p s p i c a d a por C r o t a l u s d u r i s s u s t e r r i f i c u s

18,7 g % , h e m c i a s
Teste valor normal

h o r a s aps a p i c a d a 24 TC (min) 15 13 35
r

8.300.000/mm , hematcrito 54%, leuccitos 1 7 . 8 0 0 / m m , g l i c e m i a 98 m g % , u r i a 77 m g % , c r e a t i n i n a 1,8 m g % , s d i o 144 m E q / L , c l c i o 9,1 m g % , p o t s s i o 5,8 m E q / L , c l o r e t o s 102 m E q / L , a l b u m i n a 3,4 m g % , t r a n s a m i n a s e o x a l a c t i c a 1330 m U / L , glutmico 5,9 creatinafosfoquinase

36

60

infinito 52 180 zero 242 19 39 86 460 13 51 220 365

T P (s) T T P (si Fibrinognio (mg /r) Plaquetas ( X l O ^ m m )

3

150-350 150-350

33.000 m U / L , c i d o r i c o 13,0 m g % , fsforo

2

m g % . P H a r t e r i a l 7,335, P a C 0 , 22,9 m m H g , Pa0

2

TC

= t e m p o de c o a g u l a o ; T P = t e m p o de p r o t r o m b i n a ; T T P

49,0 m m H g , B E

9,1 m E q / L t e m p o d e c o a maior

= t e m p o de t r o m b o p l a s t i n a p a r c i a l .

g u l a o infinito, t e m p o de p r o t r o m b i n a

q u e 52s, t e m p o d e t r o m b o p l a s t i n a p a r c i a l s u p e r i o r a 180s ( c o n t r o l e 35s), f i b r i n o g n i o i n d o s v e l e p l a quetas 242.000/mm . F o i introduzida s o n d a vesic a l de d e m o r a obtendo-se p e q u e n a quantidade de u r i n a de c o l o r a o v i n h o s a . O e x a m e de rotina desta urina mostrou proteinuria + + + , glicos r i a + + + , p i g m e n t o h e m e + + + , 12 h e m c i a s por c a m p o e alguns leuccitos agrupados. O p a c i e n t e recebeu de i m e d i a t o adrenalina
3

DISCUSSO O veneno da cascavel sul-americana possui atividade coagulante

9 10 1 5 17

c a p a z de o c a s i o n a r
1 3

i n c o a g u l a b i l i d a d e s a n g n e a e m 40% d o s p a cientes picados por esta serpente . A atividade c o a g u l a n t e do tipo t r o m b i n a , convertendo

1 2

o fibrinognio diretamente em fibrina predominando

m a s dela sem

difere p o i s a f i b r i n a f o r m a d a tende a ser i n s t v e l , o efeito h i p o f i b r i n o g e n a n t e i n t r a v e n o s a , hidrocortisona e infuso de cristalides p a r a tratamento d a reao anafilactide ao a n t i v e n e n o c r o t l i c o e d o c h o q u e . C o m e s t a s medidas houve melhora da perfuso capilar e normalizao d a presso arterial, persistindo a o l i g u r i a . F o r a m e n t o a d m i n i s t r a d o s 100 m g d e furosemide intravenoso ocorrendo n a hora subs e q e n t e d i u r e s e d e 700 m l . N a s 24 h o r a s s e g u i n tes h o u v e p e r s i s t n c i a d a p o l i r i a m a s c o m ele v a o dos nveis de uria e creatinina sricas (130 m g % e 2,8 m g % r e s p e c t i v a m e n t e ) , c a r a c t e r i z a n d o i n s u f i c i n c i a r e n a l a g u d a de alto dbito. A p a r t i r do s e g u n d o d i a de internao no C T I notou-se reduo d a s escrias nitrogenadas e no terceiro d i a o p a c i e n t e recebeu alta do setor aps Nos casos relatados, observou-se afibrinogen e m i a a s s o c i a d a ao p r o l o n g a m e n t o do T C , T T P e T P s e m h a v e r r e d u o do n m e r o de p l a q u e tas. E s t a s alteraes no so c o m p a t v e i s c o m o d i a g n s t i c o de c o a g u l a o i n t r a v a s c u l a r dissem i n a d a d e v i d o a n o ter h a v i d o c o n s u m o d e p l a quetas, podendo ser e x p l i c a d a s pela atividade q u e o c o r r a m m a n i f e s t a e s de c o a g u l a o intravascular disseminada. A atividade d o g n e r o Crotalus^
1 1

coagulante adaman-

t a m b m descrita no veneno de outras espcies c o m o a Crotalus teus ( c a s c a v e l n o r t e - a m e r i c a n a ) n o q u a l n o se o b s e r v a efeito a t i v a d o r d o s f a t o r e s I I , V I I e X e tampouco agregao plaquetria.

t i p o t r o m b i n a d o v e n e n o c r o t l i c o . O c a s o n? 1, previamente relatado , recebeu quantidade no c o n h e c i d a e n o e s p e c i f i c a d a de a n t i v e n e n o . T r i n t a e duas horas depois d a p i c a d a apresentava afibrinogenemia, prolongamento F o i feito o d i a g n s t i c o d e f i b r i n l i s e do T C , primria, T T P e do T P c o m n m e r o n o r m a l de p l a q u e t a s .
1

de d o s e s a d i c i o n a i s d e a n t i v e n e n o .

Entretanto,

estudos prospectivos envolvendo maior numero d e p a c i e n t e s s o n e c e s s r i o s n o s p a r a t e s t a r e s t a s h i p t e s e s c o m o t a m b m p a r a m e l h o r co nhecimento da evoluo destes distrbios. A l m d o s d i s t r b i o s d e c o a g u l a o , os d o i s pacientes apresentaram insuficincia renal agu da no oligrica tratada conservadoramente. O c a s o n? 2 a p r e s e n t o u e l e v a o s r i c a d o s n v e i s d e C P K , T G O e L D H c o m p a t v e i s c o m o cliag n s t i c o de r a b d o m i l i s e s e c u n d r i a a a t i v i d a d e m i o t x i c a do veneno
2 14

tendo o paciente sido tratado c o m cido psilona m i n o c a p r i c o e t r a n s f u s o d e s a n g u e f r e s c o to t a l . E m b o r a n o se p o s s a a f a s t a r a p o s s i b i l i d a d e de q u e o v e n e n o c r o t l i c o a t i v e o p l a s m i n o g n i o p r o d u z i n d o f i b r i n l i s e , a n o r m a l i z a o d o s test e s d e c o a g u l a o n e s t e p a c i e n t e p o r ter s e p r o cessado independentemente antifibrinolticos d a s m e d i d a s terap u t i c a s e m p r e g a d a s . P o r outro l a d o , o uso de n o e s t isento de risco pois p o d e p r o v o c a r e s t a b i l i z a o d a f i b r i n a q u e se for m a e m e x c e s s o p e l a a o c o a g u l a n t e do v e n e n o crotlico, c o m p o s s i b i l i d a d e de i n s t a l a o de q u a d r o de c o a g u l a o i n t r a v a s c u l a r d i s s e m i n a d a , o q u e , f e l i z m e n t e , n o foi o b s e r v a d o . P o r e s t e motivo, julga-se que o emprego de antifibrinol t i c o s s se j u s t i f i c a se h o u v e r c o m p r o v a o l a boratorial de fibrinlise primria.

SUMMARY A f i b r i n o g e n e m i a f o l l o w i n g snake bite ( C r o t a l u s d u r i s s u s terrificus) T h i s p a p e r r e p o r t s t w o c a s e s of a f i b r i n o g e n e m i a with normal platelet count following Crotalus d u r i s s u s terrificus, s n a k e bite B o t h pa tients presented h i g h o u t p u t acute renal failure a n d c a s e t w o a l s o h a d i n c r e a s e d b l o o d l e v e l s of CPK a n d L D H c o m p a t i b l e w i t h the d i a g n o s i s and was treated of r h a b d o m y o l y s i s . C a s e o n e w a s g i v e n a n u n k n o w n a m o u n t of a n t i v e n o m with e p s i l o n a m i n o c a p r o i c acid a n d a fresh whole b l o o d t r a n s f u s i o n a n d s h o w e d r e c o v e r y of t h e c o a g u l a t i o n d i s t u r b a n c e 40 h o u r s f o l l o w i n g t h e se m e a s u r e s . C a s e t w o w a s g i v e n a n a d e q u a t e a m o u n t of c r o t a l i d e a n t i v e n o m a n d t h e c o a g u l a t i o n t e s t s p e r f o r m e d 12 h o u r s l a t e r s h o w e d a n o r m a l partial thromboplastin time and fibrino g e n 86 m g / 1 0 0 m l . C a s e o n e p r e s e n t e d n o h a e m o r r h a g i c d i s t u r b a n c e s . C a s e two presented persis t e n t b l e e d i n g f o l l o w i n g v e n o p u n c t u r e a n d after r e m o v a l of i m p e t i g o c r u s t i n t h e l e g s . A c u t e r e n a l f a i l u r e w a s t r e a t e d c o n s e r v a t i v e l y a n d b o t h pa tients were d i s c h a r g e d from the h o s p i t a l w i t h r e c o v e r y of t h e r e n a l f u n c t i o n .

N o c a s o n? 2 o b s e r v o u - s e n o r m a l i z a o d o T T P e a p a r e c i m e n t o de fibrinognio doze h o r a s aps o emprego do antiveneno especfico em dose a d e q u a d a .

Nos dois casos relatados, apesar das altera es a c e n t u a d a s dos testes de c o a g u l a o , as manifestaes hemorrgicas foram ausentes ou discretas. E s t a s observaes sugerem que o emprego do antiveneno especfico em doses adeq u a d a s seja suficiente p a r a o t r a t a m e n t o dos distrbios de c o a g u l a o observados nos acidentes c r o t l i c o s . A p e s a r d a u t i l i z a o de s a n g u e fresco t o t a l n o c a s o n? 1, j u l g a - s e q u e a c o n d u t a m a i s a p r o p r i a d a s e j a e x p e c t a n t e , e, s e s u r g i r e m m a n i festaes hemorrgicas importantes, o trata m e n t o a d e q u a d o seja a reposio do fibrinognio c o m c r i o p r e c i p i t a d o e n q u a n t o se a g u a r d a a n e u tralizao do veneno pelo antiveneno especfico.

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