Terapi Hiperosmolar pada Peningkatan Tekanan intrakranial

Allan H. Ropper, M.D.

Seorang penumpang wanita berumur 49 tahun terlempar ke kusen pintu saat terjadi kecelakaan mobil. Setelah ditarik dari mobil, ia membuka matanya sebentar-sebentar, mengerang, dan penarikan fleksi anggota tubuhnya (Glasgow Coma Scale skor, 8). Pupil mata yaitu 5 mm dan reaktif terhadap cahaya. Tekanan darahnya 165/85 mm Hg, denyut jantung 112 denyut per menit, dan napasnya teratur. Setelah tulang nya stabil, ia dibawa ke unit perawatan intensif (ICU). Di ICU, ia tidak lagi membuka matanya, sikap fleksi pada lengannya, dan tidak ada jawaban (Glasgow Coma Scale skor, 5). Terdapat memar pada kulit kepala kanan frontal tetapi tidak ada tanda-tanda cedera organ lainnya. Computed tomography menunjukkan daerah besar luka memar otak frontal dengan edema sekitarnya (Gambar 1). Pasien diintubasi, dan menguras ventrikel eksternal ditempatkan untuk mengukur tekanan intrakranial, yaitu 29 mm Hg dengan ketinggian berkala untuk 36 mm Hg. Setelah drainase cairan cerebrospinal, tekanan intrakranial transiently menurun menjadi 26 mm Hg. Konsentrasi natrium serum 139 mmol per liter. Dokter saraf memberi terapi infus bolus intravena garam 23% untuk mengurangi tekanan intracranial dan mencapai konsentrasi natrium serum 150 mmol per liter. Berat badan pasien yaitu 55 kg.

MANIFESTASI KLINIS
Hampir semua penyakit otak akut bisa meningkatkan tekanan intracranial. Trauma cedera kepala, hematoma intraserebral dan ekstraserebral, infark serebral dengan pembengkakan otak, dan pembengkakan otak karena gagal hati akut adalah salah satu gangguan yang menyebabkan gangguan fisiologis ini. Peningkatan tekanan intracranial secara konsisten berhubungan dengan prognosis 1

yang buruk. Dalam tinjauan studi cedera kepala, tingkat kematian untuk pasien dengan tekanan intrakranial kurang dari 20 mm Hg yaitu 18,4% tetapi tingkat kematian pasien dengan tekanan intracranial lebih dari 40 mm Hg yaitu 55,6%. Perkiraan proporsi kematian di rumah sakit yang disebabkan oleh kematian otak berkisar 2,3-11%, namun pasien dengan tekanan intrakranial tinggi dari cedera kepala yang parah lebih sering bertahan dengan berbagai derajat kecacatan. Misalnya, 10 sampai 15% dari trauma cedera kepala yang parah, dan sebagian besar kasus berhubungan dengan tekanan intrakranial. Setiap tahun, sekitar 80.000 orang di Amerika Serikat yang mengalami cedera kepala, dengan perkiraan beban keuangan sebesar $ 60 miliar per tahun untuk perawatan selanjutnya. Dari semua yang dijelaskan di atas jenis lesi otak akut, peningkatan tekanan intracranial memiliki hubungan yg erat akan kelangsungan hidup dan seringkali satu-satunya elemen yang diperbaiki dari penyakit. Pencegahan terjadinya kerusakan otak sekunder karena tekanan intracranial merupakan fokus utama dari perawatan intensif neurologis.

PATOFISIOLOGI DAN PENGARUH TERAPI

Pada dasarnya tempurung kepala adalah sebuah kubah tetap, setiap peningkatan volume otak menghasilkan peningkatan tekanan intrakranial. Perluasan dari salah satu komponen intrakranial dari otak, darah intravaskular, dan cairan serebrospinal harus mengorbankan penurunan komponen lainnya ( Monro-Kellie hypothesis). Respon terhadap peningkatan volume otak, pada awalnya cairan serebrospinal dipaksa dari ruang subarachnoid tengkorak dan ventrikel lateral masuk ke dalam ruang subarachnoid tulang belakang. Sebagai kompensasi dari mekanisme diatas, pembuluh darah yg lunak terkompresi dan aliran darah ke otak menjadi berkurang. Tekanan intracranial mencapai 50 sampai 60 mm Hg, mendekati tekanan arteri di pembuluh dari lingkaran Willis dan menimbulkan iskemia otak global, hasil akhir yang terjadi adalah kematian otak. Hubungan antara volume tekanan dalam tengkorak mendekati kurva persamaan eksponensial, dengan titik perubahan pada orang dewasa pada 2

umumnya antara 20 sampai 25 mm Hg, rentang ini lebih rendah pada anak-anak karena rentang anak-anak lebih tinggi dari rasio volume otak ke volume intrakranial (Gambar 2). Rentang ini kira-kira bersamaan dengan transisi dari bagian datar dari kurva elastance kepada bagian yang curam, di mana sedikit demi sedikit dalam volume mengakibatkan peningkatan yang besar dalam tekanan. Dasar studi dalam review tersebut yaitu 1 tujuan perawatan adalah untuk menjaga tekanan intrakranial di bawah tingkat ini. Fakta bahwa hyperosmolarity menurunkan volume otak telah dikenal sejak pengamatan pada 1919 bahwa pemberian intravena yang cepat dengan larutan garam hipertonik dan glukosa menyebabkan penurunan tekanan cairan serebrospinal pada kucing. Parenkim otak terdiri dari 80% air, lebih tinggi

dibandingkan organ lain, membuat otak sangat responsif terhadap perubahan volume air. Efektivitas agen osmolar dalam menciptakan gradien untuk keluar masuk air tergantung pada sejauh mana zat terlarut yang dikeluarkan oleh barier pembuluh darah otak. Kesimpulanya yaitu koefisien refleksi dari substansi, nilai mulai dari 0 (menunjukkan permeabilitas lengkap) untuk 1 (menunjukkan impermeabilitas lengkap). Koefisien untuk natrium yaitu pendekatan 1.0, sehingga agen yang cocok untuk mendorong gradien osmotik antara darah dan jaringan otak. Manitol, yang memiliki koefisien 0,9, juga sangat efektif dalam mengurangi kadar air otak, dan memiliki efek tambahan yang lewat pertama melalui otak menurunkan viskositas darah dan menyebabkan penyempitan pembuluh otak konduktansi, mengurangi volume darah intraserebral dan tekanan intracranial. Manfaat dari terapi hiperosmolar yaitu mewajibkan barier pembuluh darah otak harus utuh. Pada daerah kerusakan jaringan otak, seperti pada trauma memar, barier terganggu dan memungkinkan terjadi keseimbangan molekul antara darah dan cairan interstisial otak. Dengan demikian, agen hiperosmolar menggunakan sebagian efeknya dengan membuang air dari jaringan otak yang tersisa. Oleh karena itu hyperosmolarity mengurangi tekanan intracranial sebanding dengan volume jaringan otak yang rusak dan memiliki efek yang terbatas pada edema otak disekitar lesi massa.

Sebagian besar pengurangan volume otak terjadi selama dan segera setelah periode maksimal osmolaritas yang disebakan oleh agen infus hiperosmolar, tetapi mempertahankan penurunan tekanan intracranial tergantung pada upaya mempertahankan serum hyperosmolarity. Otak perlahan menampung serum hyperosmolarity dengan menaikkan konsentrasi intraseluler terlarut melalui sejumlah sarana, yang sebagian besar tidak jelas dipahami. Gagasan "osmoles idiogenic" sudah diperkenalkan sejak 50 tahun yang lalu untuk menghitung penyembuhan osmolaritas otak ini. Respon dari penurunan kadar air di otak, astrosit mengurai poliol, asam amino, dan methylamines, sehingga meningkatkan osmolaritas dan mengembalikan volume otak ke normal. Neuron yang sama memproduksi dan mengumpulkan molekul protein kecil untuk meningkatkan osmolaritas intraseluler. Keadaan serum hyperosmolarity telah dicapai, tingkat yang harus dipertahankan sampai massa yang mendasari penurunan ukuran atau intervensi lain mengurangi tekanan.intracranial Jika tidak, gradien untuk air transfer terbalik, memungkinkan peningkatan Rebound dalam volume dan tekanan intracranial.

BUKTI KLINIS
Kasus pertama di mana terapi hiperosmolar (Dalam bentuk urea) digunakan untuk mengurangi tekanan intracranial dilaporkan pada 1950s. Satu dekade kemudian, manitol diperkenalkan untuk tujuan ini, dan penggunaan klinis saline hipertonik digambarkan dalam 1990s. Pengaruh Terapi hiperosmolar ditunjukkan oleh penurunan yang terlihat pada volume otak selama kraniotomi atau penurunan tekanan intrakranial dalam beberapa menit setelah infus larutan hipertonik pada samping tempat tidur, tanda-tanda transtentorial herniasi harus diamati. Pengobatan utama untuk mengurangi tekanan intracranial dibandingkan dengan pengobatan hiperosmolar hiperventilasi paksa akut (Lihat bagian penggunaan klinis). Efek terapi hiperosmolar lebih konsisten dan lebih lama berlangsung dari efek hiperventilasi. Dalam perbandingan antara agen hiperosmolar, salah satu uji coba secara acak kecil yang digunakan dosis molar 4

yang sama dari manitol dan garam hipertonik pada 20 pasien dalam kondisi stabil dengan tekanan intrakranial berkelanjutan di atas 20 mm Hg setelah trauma cedera otak atau stroke. Pada 60 menit setelah mulai dari infus, tekanan intrakranial dikurangi dengan rata-rata 14 mm Hg dalam manitol dan 10 mm Hg pada garam hipertonik. Penemuan lain dalam penelitian lebih kecil disarankan garam hipertonik lebih efektif dibandingkan manitol dalam mengurangi tekanan intrakranial pada pasien dengan trauma cedera otak, dan bolus berulang garam hipertonik lebih efektif bila manitol gagal. Namun, perbedaan-perbedaan kecil antara dua agen di studi ini tidak cukup untuk mengarahkan pilihan antara mereka. Pada penelitian terbatas terapi hiperosmolar pada anak dengan cedera otak. Dalam satu percobaan kecil, anak yang menerima garam hipertonik dibutuhkan sedikit infuse dan memiliki komplikasi lebih sedikit daripada yang mereka yang menerima ringer laktat, meskipun angka kelangsungan hidup dan lama rawatan serupa pada dua kelompok.

PENGGUNAAN KLINIS
Peningkatan tekanan intrakranial harus ditangani segera. Namun, untuk pasien dengan trauma kranial, tekanan intrakranial mungkin hanya salah satu aspek dari kondisi klinis akut yang bisa terjadi cedera visceral-organ, shock, kegagalan pernapasan, dan hipotensi. Untuk pasien yang memiliki lesi massa, seperti subdural hematoma besar, dapat dihilangkan dengan evakuasi bedah atau reseksi adalah cara yang paling bijaksana untuk mengurangi tekanan intrakranial. Ketika terjadi peningkatan volume otak hasilnya adalah memar otak, edema otak difus, atau beberapa kondisi lain yang dioperasi, seperti dalam kasus yang dijelaskan dalam gambaran tersebut, operasi adalah umumnya tidak dilakukan. Upaya untuk dekompresi isi cranial dengan menyingkirkan bagian dari tengkorak setelah trauma cedera otak bisa menurunkan tekanan intrakranial tetapi belum dapat hasil yang baik, dibandingkan dengan perawatan standar.

Beberapa intervensi lainnya, selain terapi hiperosmolar, mungkin berguna dalam manajemen tekanan intrakranial, tergantung pada keadaan. Perhatian pertama harus diarahkan untuk menghindari hypoosmolarity serum. Hal ini mengharuskan solusi intravena untuk resusitasi dan untuk infus obat memiliki setidaknya osmolaritas efektif normal saline (290 mOsm per liter). Solusi seperti dekstrosa 5% dalam air, 5% dekstrosa dalam setengah-normal saline, dan solusi RL ini (dihitung osmolaritas, 273 mOsm per liter) yang tidak diinginkan. Pengurangan yang cepat namun terbatas dalam tekanan intracranial dapat dipengaruhi oleh hiperventilasi, yang menimbulkan vasokonstriksi serebral dengan mengurangi tekanan karbon dioksida dan alkalosis dari cairan darah dan cerebrospinal. Namun, terapi hiperventilasi efektif hanya untuk beberapa menit sampai satu jam, dan sebagian besar merupakan jembatan untuk terapi yang lebih tahan lama. Penghilangan cairan serebrospinal melalui ventrikel eksternal bisa menurunkan tekanan intrakranial dengan cepat, meskipun manfaat tergantung pada jumlah cairan serebrospinal yang tersisa di ventrikel dan efeknya mungkin dalam waktu singkat. Penempatan dari saluran ventrikel adalah suatu prosedur invasive yang berhubungan dengan risiko kecil infeksi tetapi memiliki keuntungan yang memungkinkan langsung mengukur tekanan intrakranial. Glukokortikoid rendah pada tekanan intrakranial hampir secara khusus bisa mengurangi edema sekitar tumor otak, tetapi tidak efektif dalam kondisi lain, seperti cedera otak trauma. Induksi hipotermia dan barbiturate dosis tinggi juga menurunkan tekanan intrakranial tetapi tidak meningkatkan hasil, hipotermia berhubungan dengan edema serebral selama rewarming, dan barbiturate menyebabkan hipotensi sistemik pada dosis diperlukan untuk efek terapeutik pada tekanan intracranial. Yang utama yaitu penurunan tekanan intrakranial oleh karena itu pendekatan dasar dari otak menyusut dengan memperlihatkan efek dehidrasi pada hyperosmolarity serum. Efek dari agen hiperosmolar pada volume otak idealnya dinilai dengan mengukur tekanan intracranial dengan salah satu dari sejumlah perangkat, seperti kateter intraventrikular atau intraparenchymal transduser, dan mengatur jumlah larutan infus untuk mempertahankan tingkat perfusi intracranial yang diinginkan

atau tekanan serebral (dihitung dengan tekanan darah rata-rata dikurangi tekanan intrakranial). Target tekanan intracranial umumnya kurang dari 20 mm Hg, dengan mempertahankan tekanan perfusi serebral pada 50 hingga 70 mm Hg. Osmolaritas serum bisa dipakai sebagai pengganti mengukur efek terapi dengan baik manitol atau hipertonik saline. Target awal yaitu osmolaritas dari 300-320 mOsm per liter, penyesuaian dengan keadaan klinis dan tekanan intracranial yang diperlukan. Osmolaritas dapat dihitung dari tingkat nitrogen urea natrium, glukosa, dan darah (dengan natrium diukur dalam milimol per liter dan glukosa darah dan nitrogen urea diukur dalam miligram per desiliter), menurut rumus berikut : Osmolaritas = (2 natrium) + (glukosa 18) + (Nitrogen urea darah 3). Pemeriksaan laboratorium juga bisa memberikan pengukuran dari osmolalitas serum, yang dianggap menjadi dasar sama dengan osmolaritas. Efek dari manitol atau salin hipertonik dapat juga dinilai dengan mengukur natrium serum tingkat, nilai 145-150 mmol per liter biasanya bertepatan dengan efek yang diinginkan. Manitol merupakan gula alkohol yang berfungsi sebagai osmotik diuretik, menyebabkan hyperosmolarity berkesinambungan karena dehidrasi. Hal ini dapat diberikan melalui kateter vena perifer atau sentral. Pada pasien dengan cedera otak traumatis, satu dosis mannitol mengurangi tekanan intracranial dalam waktu 10 sampai 15 menit, dengan efek maksimal pemotongan tekanan awal kira-kira setengah dalam waktu 20 sampai 60 minutes. Manitol diberikan dalam larutan 20% dalam bolus dari 0,25-1,0 g per kilogram berat badan dengan interval 2 sampai 4 jam atau lebih. Dosis tertinggi digunakan dalam situasi darurat, dan dosis terendah adalah diberikan sebagai rejimen perawatan. Peningkatan dosis pada jangka waktu yang lebih singkat sering diperlukan selama beberapa hari untuk mempertahankan pengurangan tekanan intrakranial. Ketika peningkatan tekanan intrakranial mereda, dosis manitol dapat dikurangi dalam beberapa langkah bertahap. Untuk menilai pengaruh manitol, zat terlarut, dan pengukuran osmolaritas umumnya harus didapat 20 menit atau lebih setelah infus. Sebuah perbedaan

antara diukur dan dihitung serum osmolaritas (gap osmolar) mencerminkan sirkulasi molekul manitol dan menandakan bahwa sampel darah diperoleh terlalu cepat setelah infus tersebut seharusnya bermanfaat dalam mengukur efek berkelanjutan dari manitol sebagai osmotic diuretik. Garam hipertonik meningkatkan osmolaritas serum secara langsung daripada dengan menginduksi diuresis osmotik. Hal ini digunakan dalam larutan 3% (513 mmol per liter) dalam bolus sekitar 150 ml, 7,5% larutan (1283 mmol per liter) di 75-ml bolus, atau larutan 23,4% (4008 mmol per liter, yang tersedia secara rutin di rumah sakit apotek untuk campuran larutan intravena dan disebut sebagai "23%") dalam 30-ml bolus. Kontinu infus garam 3% memiliki awal yang sederhana efek pada tekanan intrakranial, tetapi efeknya bersifat sementara dan hasil dalam kelebihan cairan sistemik. Konsentrasi lebih dari 3% harus diberikan melalui kateter vena sentral. Jumlah garam hipertonik yang diperlukan untuk mencapai konsentrasi natrium serum sasaran dapat diperkirakan dari berikut Rumus: natrium persyaratan dalam milimol = (berat badan dalam kilogram ramping proporsi berat yaitu air, 0,5 untuk wanita dan 0,6 untuk pria) (natrium yang diinginkan - natrium saat ini dalam milimol per liter). Volume yang dibutuhkan dalam mililiter kemudian dihitung sebagai persyaratan natrium dibagi oleh natrium konsentrasi solusi yang dipilih.

EFEK YANG MERUGIKAN

Dosis tinggi manitol dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Efek dari mekanisme ini tidak ditetapkan tetapi mungkin melibatkan vasokonstriksi intrarenal digabung dengan penurunan volume intravascular. Gagal ginjal biasanya sembuh setelah tidak memakai lagi mannitol yaitu dengan cara dialisis. Data yang tersedia menunjukkan bahwa cedera ginjal akut hanya terjadi pada pasien yang menerima lebih dari 200 g manitol perhari. Manitol biasanya menyebabkan hipokalemia, hypochloremic alkalosis dikaitkan dengan volume kontraksi dan diuresis. Perubahan ini bias diperbaiki jika normal saline digunakan sebagai pengganti cairan dan keadaan hypernatremic 8

euvolemic dipertahankan. Sebaliknya Hipertonik saline, menyebabkan ekspansi volume intravaskular, yang dapat menyebabkan gagal jantung kongestif. Furosemide telah diberikan bersamaan untuk mengurangi risiko ini. Diharapkan perubahan pada serum dengan salin hipertonik termasuk asidosis ringan, hyperchloremia, dan hipokalemia. Akibat dari infus manitol, dan seringkali setelah infus saline hipertonik, pasien lansia dengan diabetes, dan menkonsumsi glukokortikoid beresiko untuk hiperglikemia dimana keadaaan hiperosmolar ini menyebabkan kejang,

hemiparesis, atau kebingungan. Pada pasien dengan peningkatan glukosa dengan cepat atau kejang yang tidak dapat dijelaskan diagnosis ini harus dipertimbangkan dan insulin harus diberikan. Potensi untuk peningkatan tekanan intracranial setelah pemberian manitol telah dibahas selama puluhan tahun namun terbukti sulit untuk mendeteksi jika hyperosmolarity serum tetap dipertahankan. Terapi pengurangan kadar air yang terjadi pada daerah otak yang rusak, ada juga timbul kekhawatiran bahwa pengobatan hiperosmolar bisa membesar-besarkan tekanan gradien dalam tempurung kepala dan menyebabkan herniasi. Perpindahan sedikit ini, meskipun mereka kadang-kadang dapat dideteksi dengan teknik pencitraan, mereka memiliki sedikit manifetasi klinik. Larutan hipertonik menyebabkan kulit yang cukup mengelupas jika menyusup ke jaringan subkutan, dan pengawasan pada kateter intravena harus dilakukan untuk menghindari masalah ini.

AREA KETIDAKPASTIAN
Pertanyaan apakah kontrol intracranial Tekanan memiliki efek menguntungkan pada kelangsungan hidup dan hasil klinis telah secara tentatif telah dijawab. Demikian tegas terapi, hiperosmolar diasumsikan menguntungkan atas dasar yang kemampuan untuk menurunkan tekanan intrakranial, tetapi tidak ada uji coba telah dilakukan di mana hiperosmolar untuk menghindari masalah ini. Terapi telah dihilangkan dari pengobatan rejimen. Pemantauan tekanan intrakranial, yang memerlukan penyisipan suatu alat ke rongga tengkorak, belum 9

divalidasi sebagai metode untuk meningkatkan hasil, dibandingkan dengan pengobatan yang didasarkan pada rejimen tetap hiperosmolar terapi. Namun, mengukur dosis dan interval untuk terapi hiperosmolar adalah sulit tanpa pemantauan tekanan intracranial dan menimbulkan risiko baik penanganan berlebihan atau tidak memperoleh perawatan. Bahan osmotik yang ideal dan metode administrasi belum ditetapkan. Pasien dengan tekanan darah, cardiac output, dan ginjal berfungsi sering menentukan pilihan antara dehidrasi zat osmotik seperti manitol dan solusi volume memperluas natrium. Maksimum tingkat natrium serum dan osmolaritas yang dapat ditoleransi tanpa menyebabkan hipotensi atau gagal ginjal belum ditetapkan dan tergantung pada fungsi ginjal awal pasien, usia, dan status kesehatan. Sebuah osmolaritas serum dari 320 mmol per liter telah dinyatakan sebagai batas atas untuk keamanan, tetapi khususnya dengan mencegah risiko gagal ginjal, batas ini memiliki telah ditentang dan aman dalam praktek.

PEDOMAN
Menurut pedoman Yayasan Trauma Otak, bekerjasama dengan perkumpulan bedah saraf , terdapat bukti efektivitas manitol, pada dosis 0,25 menjadi 1,0 g per kilogram berat badan, dalam mengurangi tekanan intracranial. Kondisi pedoman yang tidak ada arah dapat diberikan untuk penggunaan saline hipertonik atau jarak pemberian dari setiap agen hiperosmolar. Sebuah konsorsium masyarakat pediatric telah mengadopsi pedoman untuk pengobatan anak-anak dengan cedera otak traumatis, namun anggotanya tidak mampu untuk membuat penelitian yang memadai tentang penggunaan manitol pada anak-anak untuk analisis mereka dan sebagai akibatnya, mereka mendukung penggunaan hipertonik saline.

10

REKOMENDASI
Memburuknya keadaan klinis pasien pada kasus, dengan kontusio otak besar dan hipertensi intrakranial, membuat keadaan jadi lebih fatal dan kemungkinan peningkatan tekanan intracranial. Dalam situasi genting, yang cepat induksi hyperosmolarity oleh bolus berulang saline hipertonik atau manitol yang tepat. Jika garam hipertonik dengan konsentrasi lebih dari 3% yang dipilih, kateter vena sentral harus dimasukkan. Untuk mencapai sasaran natrium konsentrasi sekitar 150 mmol per liter yang diinginkan oleh intensivist (menggunakan rumus diatas berat badan pasien yaitu 55 kg dan konsentrasi natrium awal dari 139 mmol per liter) membutuhkan penambahan 302 mmol natrium dan dengan demikian 589 ml saline 3% atau 75 ml larutan garam 23%. Hal ini dapat dicapai dalam infus tunggal atau dalam beberapa lagi rutin dosis (misalnya, 30 ml saline 23%). Sekitar 30 g (0,5 g per kilogram) dari 20% mannitol adalah alternatif. Setelah infuse sebaiknya disesuaikan untuk menjaga tekanan intracranial di bawah sekitar 20 mm Hg. Tingkat serum natrium atau osmolaritas serum, urea dara nitrogen, dan kreatinin serum harus diukur secara berkala, mungkin selama setiap 8 jam keperawatan. Ekstrim hyperosmolarity, seperti tercermin dari konsentrasi natrium serum lebih dari 160 mmol per liter, tidak mungkin lebih menguntungkan dalam menurunkan tekanan intracranial.

11

Gambar 1. Computed tomografi Gambar pada Pasien dengan Peningkatan Tekanan intrakranial setelah Trauma Cedera Otak. Terjadi daerah besar pada kontusio bifrontal heterogen yang

menyebabkan distorsi jaringan yang berdekatan dan kompresi ventrikel (efek massa)

Gambar 2. Hubungan antara Tekanan dan Volume dalam Cranium. Sebuah kurva kepatuhan teoritis intrakranial menunjukkan bahwa peningkatan kecil pada volume intrakranial menghasilkan perubahan besar dalam tekanan intrakranial di sisi kanan dari kurva. Awalnya, meningkat pada hasil Volume intrakranial dalam perpindahan cairan cerebrospinal (CSF). Dengan kenaikan lebih lanjut dalam volume, pembuluh darah yang dikompresi, akhirnya mengurangi aliran darah otak. Tekanan meningkat lebih cepat pada anak-anak dan sedikit cepat pada orang tua karena rasio yang lebih tinggi dan lebih rendah sesuai volume otak untuk volume intracranial.

12