PRINCIPIOS BIOMECNICOS PARA OSTEOSNTESIS

Definicin: Principio significa base u origen y Biomecnica es la aplicacin de las leyes de la mecnica en los seres vivos, por lo que en osteosntesis, los principios biomecnicos son las bases mecnicas del funcionamiento y comportamiento de los implantes y el hueso en el tratamiento de las fracturas. Osteosntesis: No hemos encontrado una definicin de la palabra, sin embargo, creemos necesario el conceptualizarla para lograr as un mejor entendimiento. Es la fijacin de fragmentos seos mediante uno o varios implantes, generalmente metlicos, para el tratamiento de las fracturas, artrodesis y osteotomas. Es muy importante considerar que una fractura puede ser tratada mediante diferentes principios biomecnicos, cada uno de los cuales puede ser cumplido con distintos implantes, por lo que en osteosntesis primero debe ser elegido el principio biomecnico y despus el implante apropiado que cumpla con ste; por lo que ningn principio biomecnico deber llevar implcito un implante especfico en su nombre, en su definicin o en su objetivo, ya que son principios genricos aplicables a cualquier fractura. Por lo tanto, cualquier implante, de cualquier marca o diseo, mal o bien aplicados, cumple con un Principio Biomecnico. Se hace hincapi en que la biomecnica es muy extensa y abarca una gran cantidad de variables, por lo que al hablar de Principios Biomecnicos pra Osteosntesis, nos referiremos exclusivamente a los efectos aplicados directamente por el cirujano y al funcionamiento de los implantes para el tratamiento de las diferentes fracturas. LO QUE SE PRETENDE AL DETERMINAR LOS PRINCIPIOS BIOMECANICOS PARA LA OSTEOSINTESIS ES EL CREAR LA GUIA TANTO PARA EL CIRUJANO EN APRENDIZAJE, COMO RECORDATORIO Y PUNTOS DE ANALISIS PARA LA TOMA DE DECISIONES, RESULTADOS QUIRURGICOS Y DE FALLAS EN OSTEOSINTESIS PARA TODOS LOS CIRUJANOS QUE REALICEN ESTA.

Tomando en cuenta las consideraciones anteriores, a continuacin se enumeran los principios biomecnicos: 1.- Compresin 2.- Proteccin 3.- Tirante 4.- Sostn 5.- Tutor Intraseo DEFINICIN Y OBJETIVOS DE LOS PRINCIPIOS BIOMECANICOS I COMPRESIN Definicin: Es la friccin realizada por el cirujano entre fragmentos mediante la utilizacin de uno o ms implantes. Objetivo: Dar estabilidad entre los fragmentos de una fractura mediante el incremento de la friccin en sus superficies de contacto. La Compresin puede realizarse mediante diferentes implantes y, de acuerdo a la direccin del trazo y la aplicacin del o los implantes, se divide en dos tipos:
1. Compresin Transversal, es la que se refiere a la friccin ejercida perpendicular al eje longitudinal del hueso. Se define como transversal ya que el implante se observa atravesando el eje del hueso si realizamos un corte transversal 2. Compresin Axial, que es la que se ejerce en el sentido longitudinal del segmento del hueso afectado.

II PROTECCIN (NEUTRALIZACIN)

Definicin: Es un implante agregado a una osteosntesis insuficiente. Objetivo: Complementar una osteosntesis insuficiente para evitar su falla.

Cabe mencionar que el trmino de Osteosntesis Insuficiente se refiere a la que puede ser estable, como la compresin con tornillos que produce una estabilidad absoluta, pero es insuficiente debido a la dinmica estructural y elasticidad del hueso y a la magnitud de las fuerzas que soporta con la accin muscular por lo que requiere ser complementada con otro implante para evitar su falla.

III TIRANTE

Definicin: Es un implante tensado en la superficie convexa de un hueso con trazo simple. Objetivo: Convertir los esfuerzos de flexin sobre el hueso, en esfuerzos de compresin en direccin axial en la fractura. La compresin de direccin axial condicionada por un tirante presenta dos modalidades, la compresin esttica axial en la cortical adyacente al implante, provocada directamente por el cirujano al tensar el implante y la compresin dinmica axial en la cortical opuesta. La Compresin Dinmica Axial, aunque es un comportamiento biomecnico, no se considera Principio Biomecnico debido a que no es aplicada directamente por el cirujano; es mas bien ocasionada por la friccin que se condiciona con el funcionamiento normal del segmento afectado al ejercerse cargas por el peso corporal, por la funcin muscular o por la combinacin de ambos, como se demostrar en el captulo correspondiente.

IV SOSTN

Definicin: Implante que funciona como sustituto temporal de soporte seo. Objetivo: Mantener una distancia cuando no existe soporte seo. Soporte seo es cuando existe hueso capaz de llevar sobre s la carga sin sufrir un acortamiento. La falta de soporte seo puede ser condicionada tanto por la conformacin de una fractura, por ejemplo un trazo complejo o un hundimiento, como por la situacin anatmica. De acuerdo a la tcnica utilizada por el cirujano, como sera en la Osteosntesis de Mnima Invasin con Placa (MIPO por las siglas en ingls de Minimally Invasive Percutaneous Osteosynthesis), la fractura puede ser estabilizada, sin embargo no se produce friccin entre los fragmentos actuando el implante como sustituto de soporte seo.

V TUTOR INTRAOSEO

Definicin: Efecto de alineacin y estabilizacin de fragmentos de fracturas mediante implantes dentro del hueso Objetivo: Conducir o dirigir a los fragmentos seos para la consolidacin. Generalmente se realiza con clavos intramedulares. La indicacin precisa para la aplicacin de este principio de forma aislada es la presencia de una fractura de trazo transverso dentro del istmo de la difisis sea. El hecho de estar contenido el implante dentro del hueso, explica el alineamiento al no permitir desalojamientos de los fragmentos al chocar contra las corticales o el hueso esponjoso en los extremos, lo que tambin ofrece cierto y variado grado de estabilidad contra desalojamiento y angulacin, permitiendo compresin y algo de rotacin. El Tutor Intraseo se utiliza de manera aislada o en combinacin con otros principios de la siguiente manera:
1. Tutor Intraseo ms Proteccin: Es cuando un Tutor Intraseo se fija de manera dinmica en el hueso (un perno proximal en orificio oval y dos distales). Su objetivo es alinear y estabilizar una fractura tanto en sentido rotacional, angular y transversal, permitiendo compresin dinmica axial limitada y dirigida, que tambin sucede con el DHS y placas anguladas. 2. Tutor Intraseo ms Sostn: Es cuando un Tutor Intraseo se fija de manera esttica en el hueso (dos pernos proximales y dos distales). Su objetivo es alinear y estabilizar una fractura en todos los planos, manteniendo una distancia entre los extremos seos, al no existir soporte seo. En el DHS slo se logra cuando se coloca el tornillo de compresin de bloqueo (indicado en gente joven para prevenir colapso) y mantener reducciones anatmicas 3. Tutor Intraseo ms Compresin: Es la aplicacin de un Tutor Intraseo, mediante la cual puede ejercerse compresin esttica axial para el tratamiento de fracturas diafisarias transversales, predominantemente en hmero, aunque factible en fmur y tibia. Aunque es factible lograrla con el DHS, la colocacin del tornillo de compresin ya no es vigente y, en caso de aplicarse, pierde de inmediato su funcin al retirar a la extremidad afectada de la traccin y permitir que acten las cargas musculares y ponderales.

Elegimos el trmino de Tutor despus de la revisin del Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola, ya que se define como la persona que es la encargada de guiar a un nio hacia su consolidacin como adulto, al igual que para el hueso, lo gua o dirige hacia el cont acto de un segmento con otro para lograr soporte seo y consolidar consecuentemente. Los principios biomecnicos en osteosntesis estn determinados por los siguientes elementos bsicos: o o o o o o o
Hueso Involucrado El hueso involucrado El segmento afectado La conformacin de la fractura La calidad del hueso Personalidad de la fractura La tcnica utilizada El implante aplicado

El comportamiento biomecnico depender del hueso que est siendo tratado debido a que tenemos Huesos Rectos, en los que el eje anatmico coincide con el mecnico (tibia y fbula) y Huesos Curvos, es decir, los que su eje mecnico no coincide con el anatmico (el resto). En un hueso recto no se puede utilizar el principio biomecnico del tirante en un trazo transversal, slo la compresin esttica de direccin axial. En un hueso curvo, en cambio, puede utilizarse slo el tirante o el tutor intraseo solo o combinado.
Segmento Afectado

Aunque se coment que en un trazo transversal de la tibia no puede ser utilizado el principio del tirante, si se trata de una fractura transversal en el malolo medial (distinto segmento del mismo hueso), puede ser tratado con dos clavillos y un alambre bajo ese principio, ya que en este segmento seo la convexidad con la que cuenta, como en las metfisis de otros huesos, indica segn la ley de Wolf que existen solicitaciones en flexin. Tambin de acuerdo al segmento, las fracturas en el cuello femoral pueden ser tratadas slo mediante el sostn o la compresin axial, mas no mediante el tirante, pero s mediante el tutor intraseo, pero no con la doble compresin.
Conformacin de la Fractura

De acuerdo a los diferentes trazos de fractura, se podrn emplear los principios biomecnicos, as tenemos que en un trazo transversal se puede tratar mediante un tirante o compresin esttica axial, pero no mediante un sostn, que se utiliza en trazos mltiples o complejos y en trazos articulares por hundimiento o en escoplo. La proteccin se utiliza en trazos oblicuos y helicoidales, as como la compresin transversal. El tutor intraseo aislado o combinado con proteccin y compresin es indicado para los trazos transversales, pero la combinada con sostn, para trazos complejos.
Calidad del hueso

No es lo mismo elegir un principio biomecnico para un hueso poroso que para uno en buen estado de mineralizacin, por ejemplo, si una fractura pertrocantrica compleja nos indica la utilizacin de un sostn, se lo llegamos a utilizar, esto puede condicionar la protrusin del implante hacia el acetbulo, por lo que un tutor intraseo sigue el colapso seo y lo gua hacia su consolidacin, con menor probabilidad de protrusin.
Personalidad de la Fractura

Todos los puntos anteriores, en conjunto con el dueo o portador de la fractura, conforman su personalidad, hablando de coomorbilidad, exposicin, lesiones mltiples, ocupacin, sexo, edad, etc. Podemos tomar diferentes decisiones en cuanto a principios de acuerdo a lo anterior, como un sostn que respeta ms la biologa que la proteccin con tcnica estndar, desechar un tutor en caso de politraumatizados por la posibilidad de microembolismo graso.
Tcnica Utilizada

Excepto en trazos transversales, donde no es recomendable, la Tcnica de Mnima Invasin con Placa Percutnea se utiliza bajo el principio del sostn. En cualquier otro tipo de trazo, ya sea simple o complejo, en una fractura oblicua de malolo lateral, al utilizar la tcnica de la placa dorsal o antideslizante, se condiciona compresin esttica radial con dicha placa, como se analizar adelante.
Implante Aplicado

El implante es el que debe cumplir con el principio biomecnico de acuerdo a los lineamientos y requerimientos mencionados y de acuerdo a sus caractersticas propias; por lo tanto, las placas rectas o especiales pueden funcionar bajo cualquier principio, el fijador externo igual, excepto bajo el de tutor intraseo ni la compresin esttica transversal pura, los tornillos como sostn o compresin esttica axial y transversal, no como tirante ni como tutor intraseo. Los clavos son

ms limitados en su uso y actan como tutor intraseo aislado o combinado. Los clavillos y alambres como tirante, proteccin y compresin radial. Con todo esto, se ampla el horizonte en el conocimiento y aplicacin de los implantes para el tratamiento de las fracturas y se aclaran las dudas que pueden existir en los Principios Biomecnicos para Osteosntesis. En el caso de una fractura transversal de tercio medio del fmur tratado con una placa, el principio biomecnico es el del tirante, mientras que si lo tratamos con un clavo intramedular fijado de manera dinmica, entonces el principio biomecnico aplicado es el de tutor intraseo con proteccin.

Indicaciones e Implantes
Principio Compresin Transversal: Proteccin Tirante Sostn Cualquier Tutor Intraseo hueso, Istmo de difisis

trazos Cualquier hueso y Trazos

largos y verticales en trazo susceptibles transversos en segmento y trazos hmero, fmur y tibia metfisis y slo en de compresin la huesos curvos, sin soporte seo difisis de peron, cual huesos pequeos insuficiente resulta rtula, olcranon, algunas Axial: Indicaciones transversos, respecto longitudinal al Trazos con eje del + Sostn: hueso y segmento afectados Igual sin soporte avulsiones, apfisis malolos y trazos con soporte seo en 3/5 de difisis mismos huesos. + Proteccin: transversales

seo+hmero

+ Compresin:trazos transversales Implantes Transversal: Tornillos, hbrido*,placa antideslizante Axial: placas Tornillos, Cualquier Placas, Cualquier implante o Puro + implantes y Clavos sin orificios

fijador implante ms otro alambres que complemente, generalmente tornillos + otro lo clavillos fijador

Proteccin:clavos

c/orificios, DHS, placas anguladas, placas en ostoporosis, ms fijador + Sostn: clavos clavos

c/orificios, DHS, placas anguladas, gammas,

placas en osteoporosis + Compresin:clavos c/orificios y dispositivo

especial

* El fijador hbrido puede realizar compresin esttica radial en trazos oblicuos gracias a la oliva de los clavillos, sin embargo, se ejerce bajo el principio de la proteccin que ofrece el fijador tubular fijo al resto del hueso o bajo el de sostn cuando el trazo es fragmentado.