RESPON JARINGAN PERIODONTAL TERHADAP TEKANAN OKLUSAL

Disusun: Sanny Susanti Manurung Tiara Samapta Dewi Yosefa Adventi Annisa Indita Riami Aisyah Widya Manurung (04111004043) (04111004044) (04111004045) (04111004047) (04111004048) (04111004049)

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2013

0

RESPON JARINGAN PERIODONTAL TERHADAP TEKANAN OKLUSAL

Jaringan periodontal merupakan sistem fungsional jaringan yang mengelilingi gigi dan melekatkan pada tulang rahang, dengan demikian dapat mendukung gigi sehingga tidak terlepas dari soketnya. Jaringan periodontal terdiri atas gingiva, tulang alveolar, ligamentum periodontal dan sementum. Sementum termasuk dalam jaringan periodontal karena sementum bersama-sama dengan tulang alveolar merupakan tempat tertanamnya serat-serat utama ligamen periodontal.1

Gambar 1. Jaringan Periodontal

Sumber : Nield-Gehrig JS, Willmann DE. 2003. Foundation of Periodontics for the Dental Hygienist.Maryland

Struktur dari jaringan periodontal yang terdiri atas sementum akar, ligamen periodontal dan tulang alveolar akan membentuk suatu unit fungsional atau organ. Sementum melapisi seluruh akar gigi dan ligamen periodontal menghubungkan gigi ke tulang alveolar dengan lebar 0,10-0,25 mm. Serat ligamen periodontal terhubung dengan sementum sedalam 50-200 mikron meter. Sedangkan tulang alveolar adalah bagian dari maksila dan mandibula yang memebentuk dan menyokong socket gigi. Ligamen periodontal merupakan jaringan spesifik yang berada diantara gigi dan tulang alveolar yang berperan dalam penyusun, sensori dan penyedia nutrisi yang mendukung fungsi rongga

mulut dalam mengunyah, menelan, berbicara, dll. Ia memiliki jaringan serat yang sangat padat yang melekat ke tulang sementum. Bagian serat yang masuk ke dalam tulang dan sementum disebut sebagai serat sharpey. 1,2 Keseluruhan ligamen periodontal memiliki sifat viscoelastis sehingga dapat memberi fiksasi gigi dan absorbsi kekuatan. Ketebalan ligamen peridontal terkait dengan kekuatan yang diterimanya. Ia mengandung jaringan vaskular dan saraf serta proprioceptors untuk pergerakan dan posisi dan mekanoreseptor untuk sentuhan, rasa sakit, dan tekanan. Proprioseptor dan mekanoreseptor mengatur fungsi otot dan kekuatan oklusal untuk menghindari kelebihan beban (Overload) dan kerusakan gigi serta tulang alveolar.2,3 Ligamen periodontal menyerap dan mendistribusikan kekuatan dari tekanan oklusal tersebut. Di bawah kondisi fisiologis, kekuatan oklusal ditransfer ke tulang alveolar dan lebih jauh lagi yaitu ke mandibula, maksila dan seluruh tulang. Prosesus alveolar melakukan aktivitas remodelling konstan dengan osteoklas dan osteoblas. Ia mempunyai kapasitas untuk modelling dan remodelling di bawah beban fungsional. Prosesus alveolar melakukan remodelling pada laju 20% per tahun. Sedangkan tulang basal tidak mempunyai kapasitas ini. Ligamen periodontal dan tulang alveolar memerlukan stimulus oklusi fungsional untuk menjaga kondisi sehat fisiologisnya. 2,4

Tekanan Oklusal Tekanan oklusal normal adalah ketika gigi mendapat tekanan fungsional tanpa melebihi kapasitas adaptasi jaringan pendukung dibawahnya sehingga tidak melukai jaringan tersebut. Kemampuan jaringan periodonsium untuk beradaptasi terhadap tekanan berbeda-beda setiap orang atau pada orang yang sama namun pada waktu yang berbeda.6 Efek dari tekanan oklusal pada jaringan periodontal dipengaruhi oleh besar, arah, durasi dan frekuensi dari tekanan tersebut;5,6 a. Besar tekanan : apabila besar tekanan meningkat, maka: (a) periodontal ligamen akan menebal, (b) ligamen periodontal akan bertambah lebar dan (c) kepadatan tulang alveolar akan meningkat b. Arah tekanan : perubahan arah akan merubah arah tekanan dan terjadi peregangan diantara jaringan periodontal ( tekanan lateral atau horizontal, tekanan memutar lebih dapat menciderai jaringan periodontal

c. Durasi

: durasi yang konstan terhadap tulang lebih berpotensi

menimbulkan cidera dibandingkan dengan tekanan intermitten d. Frekuensi : frekuensi yang sering dari tekanan intermitten, lebih

berpotensi menyebabkan injuri pada periodonsium Tekanan oklusal terdiri dari beberapa tipe, yaitu :2 1. Tekanan oklusal normal secara fisiologis dalam mengunyah dan menelan: merupakan kekuatan yang kecil dan jarang melebihi 5 N. Kekuatan ini memberikan stimulus positif untuk menjaga periodonsium dan tulang alveolar dalam suatu kondisi sehat dan fungsional. 2. Impact forces : rata-rata kekuatan ini bernilai tinggi tetapi berdurasi pendek. Periodonsium dapat menerima kekuatan tersebut selama periode pendek; namun, kekuatan yang melebihi kapasitas ketahanan dari viscoelastic ligamen periodontal akan menyebabkan fraktur gigi dan tulang. 3. Continous forces : kekuatan yang kecil tapi terus-menerus diberikan dalam satu arah untuk memindahakan gigi dengan me-remodelling alveolus, contohnya kekuatan orthodontis. 4. Jiggling forces : kekuatan intermitten dalam dua arah berbeda yang menyebabkan pelebaran alveolus dan meningkatnya mobilitas. Seperti pada kontak prematur.

Gambar 2. jiggling force pada jaringan yang terinflamasi, periodontium yang tidak dirawat dengan adanya poket infraboni (a); kerusakan tulang akan bertambah dan bakteri akan masuk lebih kedalam kearah apikal (b) Sumber :Boever, Jan De dan Boever, Annemarie De. 2004. Occlusion and Clinical Practice. An Evidence Based

a.

b.

Approach. Wright Publishing

Respon Jaringan Periodontal terhadap tekanan Oklusal Respon yang sehat terhadap kekuatan oklusal bergantung pada enam faktor, yaitu:5 1. Oklusi intercuspal yang stabil
3

2. Oklusi dalam durasi dan besar yang terbatas 3. Titik kontak yang stabil 4. Rasio mahkota-akar dan arah akar 5. Jaringan periodontal yang sehat 6. Aktivitas otot orofacial yang baik Kekuatan Oklusi diabsorbsi dengan cara perpindahan darah dan cairan ekstraseluler ke area ligamen yang tidak menerima beban oklusal dan melalui foramen dalam tulang alveolar. Pada beberapa kondisi, distorsi tulang alveolar juga terjadi, bergantung pada intensitas dan durasi kekuatan tersebut. Jika kekuatan dihilangkan, tulang alveolar akan kembali ke posisi sebelum diberi beban dan cairan ekstraseluler kembali ke ruang ligamen.5,6 Stimulasi oklusal fungsional merupakan hal yang penting dalam menjaga ligamen periodontal dan tulang alveolar yang sehat agar memiliki struktur yang baik. Kurangnya tekanan oklusal menyebabkan atropi periodontal yang ditandai dengan terjadinya penipisan dari ruang ligamen periodontal, penurunan densitas dari tulang trabekular serta serat-serat ligamen periodontal yang mengendur. Sedangkan jika besarnya tekanan oklusal meningkat, maka jaringan periodonsium akan memberi respon berupa pelebaran ruang ligamen periodontal, penambahan dan pelebaran serat-serat ligamen peridontal dan penambahan densitas pada tulang alveolar.1,6
Gambar3 . Mobilitas gigi secara fisiologi pada periodontium sehat, gerakan akar, besar dari tekanan dan regangan terbatas Gambar 4. Aplikasi tekanan satu arah pada gigi akan memberikan pelebaran dari ligamen periodontal pada tepi tulang dan pada area apikal di sisi yang sama dari

tekanan.

Sumber : Boever, Jan De dan Boever, Annemarie De. 2004. Occlusion and Clinical Practice. An Evidence Based Approach. Wright Publishing

Trauma Oklusi Definisi Definisi trauma oklusi adalah perubahan structural dan fungsional jaringan periodontal yang disebabkan kekuatan oklusal yang berlebih. Kekuatan oklusal yang melebihi kapasitas adaptif jaringan akan menyebabkan injuri. Injuri pada periodonsium ini disebut sebagai traumatic occlusion (oklusi traumatis) atau oklusi traumatogenik.2 Trauma oklusi adalah oklusi yang dianggap sebagai faktor penyebab terbentuknya lesi traumatik atau gangguan pada struktur pendukung gigi, otot, dan temporomandibular joint (TMJ).7 Gaya oklusal yang berlebihan dapat juga mengganggu fungsi dari otot pengunyahan dan menyebabkan kejang yang sangat sakit, peradangan pada sendi TMJ, dan menghasilkan penggunaan gigi yang berlebihan.8

Gambar 5. Contoh dari Trauma Oklusi

Hampir setiap pertumbuhan memiliki kontak supra sehingga terjadi trauma potensial yang mengubah keadaan sifat otot dan tekanan. Tetapi, kriteria untuk menentukan oklusi tersebut trauma atau tidak yaitu tidak melihat bagaimana gigi beroklusi tetapi apakah oklusi tersebut menghasilkan luka.7

Macam-macam Macam-macam trauma oklusal yaitu:9 1. Trauma bersifat akut Hasil dari perubahan tiba-tiba pada gaya oklusal, akibat faktor kekuatan eksternal, seperti gaya yang dihasilkan saat mengunyah benda keras, restorasi atau alat prosthetic yang mengganggu dengan atau mengubah arah dari gaya oklusal pada gigi.2 Trauma akut menghasilkan rasa sakit pada gigi, sensitive pada perkusi, dan peningkatan mobilitas. Jika gaya dihamburkan oleh perubahan posisi dari gigi atau dengan penggunaan yang rendah atau perbaikan restorasi, peradangan menjadi sembuh dan gejala meringan. Sebaliknya, peradangan periodontal dapat memburuk dan menjadi nekrosis, bersamaan dengan pembentukan abses periodontal, atau dapat tetap berlangsung sebagai gejala bebas, kondisi kronis. 2. Trauma bersifat kronis Hasi dari kekuatan internal (kontak premature, grinding). Berkembang sebagai hasil dari perubahan sedikit demi sedikit pada oklusi, berkaitan dengan penggunaan gigi yang berlebihan, perpindahan drifting, clenching.8 Trauma oklusal kronis dibagi menjadi:2 1. Trauma oklusal primer Efek dari kekuatan abnormal pada jaringan periodontal yang sehat/normal (tanpa inflamasi), disebabkan oleh kekuatan nonfisiologis dan berlebih pada gigi. Kekuatan yang diterima bisa satu arah (kekuatan ortodontis) atau berlawanan arah (kekuatan jiggling). Kekuatan jiggling menyebabkan perubahan histologis ligamen lebih kompleks, peningkatan mobilitas gigi yang nyata karena titik rotasi (fulkrum) lebih dekat ke apeks. Dengan kata lain trauma oklusi primer terjadi ketika perubahan periodonsium disebabkan hanya karena oklusi. Contohnya adalah pergerakan orthodontis gigi ke posisi yang tidak diharapkan, atau restorasi yang tinggi. dan

tekanan pada gigi, kombinasi dengan kebiasaan seperti bruxism dan

Gambar6. Contoh trauma Oklusi Primer

2. Trauma oklusal sekunder Efek kekuatan oklusal normal maupun berlebih pada periodonsium yang sakit, terjadi ketika kapasitas adaptif periodonsium berkurang karena telah ada kelainan sistemis atau kehilangan tulang.2,8 Trauma sekunder mengurangi area perlekatan periodontal dan mengubah pengaruh dari jaringan sisanya. Jaringan periodontium menjadi lebih mudah terkena luka, dan ketahanan gaya oklusal yang baik sebelumnya menjadi traumatik.8

Gambar7 dan 8. Trauma Oklusal Sekunder dan Trauma Oklusal Primer

Etiologi Etiologi trauma oklusi primer yaitu:8,9 a. Pengisian dari high fillIing dan prosthetic replacement, ini menimbulkan gaya yang sangat tinggi pada gigi antagonis dan abutment (gigi sebelahnya).

b. Perpindahan drifting dan tekanan pada gigi dalam menghasilkan jarak dengan tidak menggantikan kehilangan gigi. c. Perpindahan orthodontic pada gigi dalam posisi yang secara fungsional tidak dapat diterima. Etiologi trauma oklusal sekunder yaitu trauma sekunder dari oklusi terjadi saat kapasitas adaptasi dari jaringan untuk menahan gaya oklusal menjadi lemah oleh kehilangan tulang hasil dari inflamasi marginal. 8,9

Respon Jaringan Periodontal terhadap Trauma Oklusi Respon dari jaringan terhadap tekanan oklusal yang meningkat, secara histologi dijelaskan dalam 3 tahapan, yaitu: 6,8,14 1. Tahap cidera/luka Saat gigi terkena tekanan oklusal berlebih, jaringan periodontal tidak dapat menahan dan mendistribusikannya, mempertahankan stabilitas gigi, ini akan menimbulkan reaksi pada tulang alveolar dan ligamen periodontal. Tekanan berlebih yang ringan akan menstimulasi resorpsi tulang alveolar disertai terjadinya pelebaran ruang ligamen periodontal. Tegangan berlebih yang ringan juga menyebabkan pemanjangan serat-serat ligamen periodontal. Tegangan berlebih yang ringan juga menyebabkan

pemanjangan serat-serat ligamen periodontal serta aposisi tulang alveolar. Pada area dimana terdapat peningkatan tekanan, jumlah pembuluh darah berkurang dan ukurannya mengecil. Tekanan yang besar akan menyebabkan terjadinya perubahan pada jaringan periodonsium dimulai dengan tekanan dari serat-serat yang menimbulkan area hyalinisasi. Kerusakan fibroblas dan kematian sel-sel jaringan ikat kemudian terjadi yang mengarah kepada area nekrosis pada ligamen peridontal. Perubahan pembuluh darah terjadi selama 30 menit, hambatan dan stase (penghentian) pembuluh darah terjadi. Selama dua sampai tiga jam, pembuluh darah terlihat bersama eritrosit yang mulai berbagi menjadi kepingan-kepingan dan dalam waktu antara satu hingga

tujuh hari, terjadi disintergrasi dinding pembuluh darah dan melepaskan isinya ke jaringan kesekitarnya. Tekanan yang sangat besar hingga dapat menekan akar kearah tulang dapat menyebabkan nekrosis ligamen periodontal dan tulang. Tulang teresorpsi dari ligamen periodontal yang masih vital yang bersebelahan dengan daerah nekrotik dan sumsum tulang trabekula. Proses ini dinamakan undermining resorption.

2. Tahap Perbaikan Perbaikan selalu terjadi secara konstan dalam jaringan periodonsium yang normal dan trauma oklusi menstimulasi peningkatan aktivitas perbaikan jaringan yang rusak dihilangakan, sel-sel dan serat-serat jaringan ikat, tulang dan sementum dibentuk dalam usaha untuk menggantikan jaringan periodonsium yang rusak. Ketika tulang teresorpsi, tekanan oklusal yang berlebih, tubuh berusaha menggantikan tulang trabekula yang tipis dengan tulang baru. Proses ini dinamakan formasi tulang penahan atau Buttressing bone formation untuk mengkompensasi kehilang tulang. Hal ini adalah gambaran proses reparatif yang berhubungan dengan trauma oklusi.

3.

Tahap adaptasi perubahan bentuk jaringan periodonsium Ketika proses perbaikan tidak dapat melindungi kerusakan yang diakibatkan oklusi, jaringan peridonsium merubah bentuk dalam usaha untuk menyesuaikan struktur jaringan dimana tekanan tidak lagi melukai jaringan. Hasil dari proses ini adalah penebalan ligamen periodontal yang mempunyai bentuk funnel pada puncak dan angular pada tulang tanpa formasi poket dan terjadi kelonggaran pada gigi yang bersangkutan.

Fase cedera menunjukkan peningkatan pada daerah resorpsi dan penurunan pada daerah formasi tulang, sedangkan fase perbaikan menunjukkan peningkatan formasi dan penurunan resorpsi tulang. Setelah pengadaptasian

perubahan bentuk jaringan periodonsium, maka resorpsi dan formasi tulang akan kembali normal.6,8

Respon dari masing-masing jaringan periodontal terhadap trauma oklusi 1. Respon gingiva Akumulasi bakteri pada plak serta pembentukan poket periodontal dapat menyebabkan kerusakan pada gingiva marginal akan tetapi trauma oklusi yang terjadi pada jaringan pendukung tidak berpengaruh pada gingiva. Trauma oklusal tidak menyebabkan kerusakan pada gingiva marginal karena suplay darahnya tidak terganggu, walaupun pembuluh darah dari ligamen periodontal rusak akibat tekanan oklusal yang

berlebihan. Banyak penelitian menunjukan bahwa trauma oklusi tidak menyebabkan poket, gingivitis serta tidak menyebabkan peningkatan aliran cairan gingiva. Selama inflamasi hanya terbatas pada gingiva, proses inflamasinya tidak disebabkan oleh tekanan oklusal. Ketika inflamasi meluas dari gingiva kejaringan periodontal (gingivitis berlanjut ke

periodontitis) plak yang menyebabkan inflamasi masuk ke daerah yg dipengaruhi oleh oklusi, yang disebut zone of co-destruction.8 namun pada trauma oklusi dengan deep bite, dapat menyebabkan lepasnya gingiva margin.2

2. Respon Tulang alveolar Trauma oklusi dapat menghasilkan kerusakan tulang dalam ketiadaan atau adanya peradangan. Dengan tidak adanya peradangan, dampak yang disebabkan oleh trauma oklusi adalah meningkatnya kompresi dan ketegangan ligamen periodontal dan meningkatnya osteoclasis tulang alveolar bahkan nekrosis pada ligamen periodontal dan terjadi resorpsi pada tulang dan pada struktur gigi. Perubahan ini bersifat reversibel dalam artian dapat diperbaiki jika penyebabnya dihilangkan dan dilakukan perawatan.8 Selain itu akan terjadi peningkatan mobilitas, berkurangnya ketinggian tulang crestal dan terjadi peningkatan volume tulang secara keseluruhan tetapi tidak ada kehilangan perlekatan.10 Ketika

10

dikombinasikan dengan peradangan, trauma oklusi dapat memperburuk kerusakan tulang yang disebabkan oleh peradangan dan menyebabkan pola tulang aneh.8 Trauma oklusal menyebabkan meningkatnya tekanan oklusal sehingga kepadatan tulang alveolar bertambah. Tekanan oklusal yang melebihi kapasitas adaptasi jaringan tersebut akan menyebabkan terjadinya resorbsi tulang alveolar. Pada trauma oklusal, tekanan cenderung didistribusikan ke ligamen periodontal dan kelebihan tekanan akan menyebarkan sedikit peningkatan kadar remodeling tulang mediator. Pada trauma oklusal, kekuatan yang berlebihan dan eksentrik, tetapi jaringan periodontal beradaptasi dengan penebalan tulang kortikal alveolar, meningkatkan kepadatan trabecular dan ketidakteraturan perluasan ruang periodontal. Hal ini terjadi di seluruh panjang dan lebar dari akar gigi dan jaringan sekitarnya. Pada daerah servikal dari jaringan periodontal, jika oklusal trauma terjadi terlalu kuat dan persisten dapat menyebabkan peregangan / traksi dan / atau kompresi berlebihan dari ligamen periodontal. Di daerah serviks, akumulasi dari mediator dapat naik ke titik merangsang terutama aktivitas resorpsi tulang.11
Gambar 9. Trauma oklusal dengan penebalan pada lamina dura, perluasan ruang ligament dan peningkatan gambaran diffuse dari kepadatan tulang alveolar (tanda panah merah) dengan vertical bine loss (tanda panah hijau)

Sumber : Occlusal trauma can not be compared to orthodontic movement. Dental Press J Orthod.

3. Respon Ligamen periodontal Trauma oklusal menyebabkan perubahan secara histologi pada jaringan periodontal: terganggunya sirkulasi, trombosis dari vaskularisasi Ligamen

11

Periodontal, edema, dan hialinisiasi dari serat kolagen, inflamasi dari infiltrasi sel, pyknosis nuklir dari osteoblas, sementoblas dan fibroblas. Adaptasi ruang ligamen periodontal dengan menjadi lebih lebar (hourglass shape), dan ini secara klinis dimanifestasikan dengan peningkatan mobilitas dan bukti radiografi berupa triangulasi.12
Gambar 10.

Trauma oklusal diimplikasikan dengan perubahan degeneratif pada ligamen periodontal. Vaskulitis lokal diteliti bahwa berkaitan dengan disorganisasi dari sel ligamen periodontal dan serat kolagen. Perubahan mikroskopik itu menuju pada peningkatan mobilitas gigi. Jika trauma cukup parah, kematian dari serat kolagen dapat terjadi, bahkan hyalinisasi dari ligamen periodontal.13 Garis lurus antar tekanan oklusal yang dapat diterima dan tekanan yang dapat menyebabkan trauma mungkin berkaitan dengan matricelluler protein periostin. Protein ini ditemukan berasal dari ligamen periodontal. Periostin mempunyai peran mendasar pada perbaikan sel dan berinteraksi dengan protein lain yang berkaitan dengan adhesi sel, proliferasi sel, dan diferensiasi sel. Tekanan oklusal pada gigi membantu mempertahankan

12

level periostin. Keabsenan periostin pada percobaan gen hewan, terjadi defek periodontal pada tekanan normal. Jika tekanan tekanan oklusal dihilangkan, defek periodontal diselamatkan. Periostin terlibat pada fibrinogenesis kolagen. Hal ini membuat periostin sebagai biomarker yang menarik sejak kerusakan periodontal termasuk sel periodontal,

ketidakmampuan untuk memperbaiki, kekurangan diferensiasi fibroblas untuk menyembuhkan area terjangkit dan kerusakan kolagen.13 Fibroblas memiliki peran pada kerusakan tulang alveolar karena kemampuannya untuk menghasilkan sitokin yang kita tahu sebagai mediator inflamasi. Cytokine Interleukin-1 (IL-1) diidentifikasi pada

cairan sulkus gingiva. Sel ligamen periodontal juga melepaskan IL-6, yang termasuk dalam metabolisme tulang pda penyakit periodontal dan pergerakan gigi ortodontik. IL-8 juga dapat menyebabkan kerusakan periodontal dan resorbsi tulang alveolar melalui osteoclastogenesis. Trauma oklusal dapat menyebabkan perubahan spesifik pada distribusi dan bentuk dari terminal saraf pada ligamen periodontal, yang mana berbatasan dengan mediator penghasil fibroblas. Saat mediator kimia tersebut berinteraksi dengan sistem imun, kerusakan periodontal mungkin terjadi.13 Hubungan antara oklusi dan struktur pendukung pada gigi sangat kompleks dan beraneka segi. Tekanan oklusal berlebihan dapat mempengaruhi sistem, perubahan keseimbangan dari adaptive state ke pathologic state.13 4. Respon Sementum Pada trauma yang sedang, apabila terjadi kerusakan pada sementum, maka akan regenerasi kembali dalam waktu satu minggu.15 Bila terjadi tekanan oklusal berlebih, sementum akan mengalami resorpsi. Pada keadaan yang severe, resorpsi sementum dapat mencapai dentin. Namun pada proses repair, dapat terbentuk spike formation of cementum dengan pembentukan kembali sementum yang berbentuk ireguler.9

13

Respon dari masing-masing jaringan periodontal terhadap trauma oklusi

Trauma Oklusi

Respon Gingiva

Respon Tulang Alveolar

Respon Ligamen Periodontal

Respon Sementum

Tidak menyebabkan kerusakan pada gingiva marginal karena suplay darahnya tidak terganggu

Tekanan oklusal kepadatan tulang alveolar resorpsi tulang alveolar, ketinggian tulang crestal mobilitas

Terganggunya sirkulasi, trombosis vaskularisasi Ligamen Periodontal, edema, hialinisiasi serat kolagen, inflamasi pelebaran ruang ligamen periodontal mobilitas

Resorpsi sementum

14

Daftar Pustaka 1. Putri, Megananda Hiranya, Herijulianti, Eliza dan Nurjannah, Neneng. 2010. Ilmu Pencegahan Penyakit Jaringan Keras dan Jaringan Pendukung Gigi. Jakarta: EGC 2. Boever, Jan De dan Boever, Annemarie De. 2004. Occlusion and Clinical Practice. An Evidence Based Approach. Wright Publishing 3. Avery, James K.2002. Oral Development and Histology. 3rd edition.New York: Thieme medical Publishers 4. Berkovitz, B K B, Moxham, B J, dan Newman H N. 2008. The Periodontal Ligament in Health and Desease. NewYork: Mosby-Wolfe 5. Thomson, Hamish. 2007. Oklusi. Jakarta: EGC 6. Reddy, Shantipriya. 2008. Clinical Periodontology and Periodontic. New Delhi: Jaypee 7. Gurkeerat Singh (Ed.). Textbook of Orthodontics Second Edition. New Delhi: Jaypee; 2007. 8. Carranza FA, Newman MG, Takei H. 2002. Carranzas Clinical in Periodontology. ed 10. St Louis Missouri:WB Saunders Co 9. Anil Govindrao Ghom. Textbook of Oral Medicine. New Delhi: Jaypee; 2005. 10. R. Dave Rupprecht, DC, US. Trauma from occlusion: a review. Naval Postgraduate Dental School National Naval Dental Center 8901 Wisconsin Ave Bethesda, Maryland 20889-5602. Vol 26 No. 1, January 2004 11. Consolaro A. Occlusal trauma cannot be compared to orthodontic movement. Dental Press J Orthod. Dental Press J Orthod. 2012 NovDec;17(6):5-12. 12. Herbert F. Wolf, Edith M., dan Klaus H. Rateitschak. Color Atlas of Dental Medicine Periodontology 3rd edition. 2004. New York: Thieme. 13. Irwin M. Becker. Comprehensive Occlusal Concept in Clinical Practice. 2011. UK: Wiley-Blackwell. 14. Bathla,Shalu. 2012. Periodontics Revicited. New Delhi:Jaypee Brothers Medical Publisher 15. Saraf, Sanjay. 2006. Text Books of Oral Pathology. Noida: Jaypee

15