FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU (CASIS)

SMA NEGERI 6 PALU

TAHUN PELAJARAN 2009/2010

Nomor Pendaftaran : ……
1. Nama :
2. Tempat dan Tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. a. A l a m a t. :
b. Kelurahan / Desa :
c. Kecamatan :
d. No. Telepon Rumah/HP :
5. A g a m a. :
6. Asal Sekolah :
7. Nomor dan Tahun Ijazah SMP/MTs :
8. Nomor Induk Siswa Nasional :
9. a. Jumlah Nilai UN :
b. Jumlah Nilai US :
10. Nama Orang Tua/Wali :
11. Alamat Orang Tua/Wali :
12. Pekerjaan Orang Tua/Wali :
13. Sebagai persyaratan saya lampirkan
a. Foto Copy Ijazah : 3 lembar
b. Map biasa warna kuning : 3 buah (perempuan)
c. Map biasa warna merah : 3 buah (laki-laki)

Palu, 2009
Pas Foto Pendaftar,
3X4

……………………………

Yang menerima, Mengetahui/menyetujui :

Orang Tua / Wali

……………………………
NIP. ……………………………