FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

DATA PENGKAJIAN
BIODATA
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status Perkawinan
Nama Suami/Istri:
Pekerjaan
Agama
Pendidikan Terakhir
Alamat
No. Register
Tanggal MRS

:
:
:
:
:(Suami)
:
:
:
:
:

Jumlah Anak

(Istri)

Tgl Pengkajian :

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama
a.Saat MRS :

b. Saat Pengkajian :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Yang Lalu :

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

5. Genogram :

6. Status Kesehatan Terakhir :

.
.
.
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)
No.
ADL
1. Nutrisi :
Jenis & jumlah makanan,
frekuensi, waktu mkn, juml
& jenis cairan, gangguan dlm
mkn/min, cara mengatasinya,
mak/min pantangan.
2.

Eliminasi :
Frekuensi BAB, konsistensi
& keadaan feses, frekuensi
BAK,
keadaan
urine,
kesulitan BAB / BAK, cara
mengatasinya.

3.

Aktivitas:
Kegiatan di rumah bekerja /
tidak, penggunaan waktu
luang, hobby.

4.

Tidur / Istirahat :
Kebiasaan
tidur,
lama,
waktu, masalah2 & upaya
mengatasinya, hal2 yang
mempermudah pasien tdr /
terbangun.

5.

Personal Hygiene :
Pemeliharaan badan, kuku,
mandi keramas, gosok gigi,
ganti pakaian, kebiasaan
lain / kosmetik.

SMRS

MRS

DATA PSIKOSOSIAL
1. Pola Komunikasi :

2. Orang yang paling dekat dengan klien :

3. Rekreasi
Hoby :
Penggunaan waktu luang :
Pengalaman : .
4. Dampak dirawat di RS :

5. Hubungan dengan orang lain / interaksi social :

6. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :

DATA SPIRITUAL
1. Ketaatan beribadah :

2. Keyakinan terhadap sehat / sakit :

3. Keyakinan terhadap penyembuhan :

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :

TB :....... BB : ..
2. TTV
TD : .. Nadi :
RR : .. Suhu :
3. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
a. Kepala
Inspeksi :
(Bentuk kepala, kulit kepala, penyebaran rambut, warna, bau, bentuk wajah)

Palpasi :
(Emfisema subkutis, deformitas, nyeri tekan)

b. Mata
Inspeksi :
(Bentuk mata, gerakan mata, kondisi konjungtiva/sclera/kornea, reflek pupil
terhadap cahaya, ketajaman penglihatan, edema)

Palpasi :
(Tekanan bola mata, emfisema subkutis)

c. Telinga
Inspeksi :
(Bentuk telinga, lubang telinga, sekresi / serumen)

Palpasi :
(Nyeri tekan)

d. Hidung dan Sinus

Inspeksi :
(Lubang hidung, posisi septum nasi dan hidung, perdarahan, PCH)

Palpasi :
(Posisi septum nasi, nyeri, deformitas)


e. Mulut dan Faring
Inspeksi :
(Bibir sianosis/tdk, gigi&gusi, lidah, mukosa, faring, ovula, tonsil, bau mulut,
perubahan suara, perdarahan)

Palpasi :
(Nyeri tekan)

f. Leher
Inspeksi :
(Posisi trakea, jejas, JVD, pembesaran kelenjar tiroid)

Palpasi :
(Nyeri tekan, posisi trakea, JVD, pembesaran kelenjar tiroid)

g. Thorax/Dada
Paru-paru
Inspeksi :
(Bentuk thorax, retraksi costa, gerakan dinding dada, jejas)

Palpasi :
(Nyeri tekan, taktil fremitus, krepitasi)

Perkusi :

Auskultasi :

Jantung
Inspeksi :
(Ictus cordis, pembesaran jantung, jejas)

Palpasi :
(Ictus cordis/kualitasnya, nyeri sternum, krepitasi)


Perkusi :
(Batas jantung, bunyi jantung)

Auskultasi :
(BJ I/II, murmur)

h. Punggung

i. Abdomen
Inspeksi :
(Bentuk abdomen, jejas, massa, pembesaran abdomen)

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :
(Nyeri tekan, massa, pembesaran hepar/lien)

j. Ektremitas
Atas
Inspeksi :
(Bentuk tangan, kelumpuhan, kekuatan otot, odema, ROM)

Palpasi :
(Deformitas, kontraktur)

Bawah
Inspeksi :
(Bentuk kaki, kelumpuhan, kekuatan otot, odema, ROM)

Palpasi :
(Deformitas, kontraktur)

k. Pelvis dan Genitalia

l. Integumen
.
.
m. Pemeriksaan
(Kesadaran, fungsi saraf kranialis, reflek fisiologis/patologis)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :

2. Lain-lain :

PENATALAKSANAAN / TERAPI

ANALISA DATA
Nama :
No. Hari/Tgl

No. Reg :
Data

Etiologi

Masalah