Manual SSRO

Dr.
Csar Cocarico Yana GOBERNADOR DEL DEPARTAMENTO DE LA PAZ Hilario Callisaya Quispe SECRETARIO DEPARTAMENTAL DE DESARROLLO SOCIAL Y COMUNITARIO DEL GOBIERNO AUTNOMO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ AUTORIDADES DEL SEDES LA PAZ Dr. Pedro Mamani Mamani DIRECTOR TCNICO DEL SEDES - LA PAZ Dr. Marcelo Xavier Santa Cruz COORDINADOR EJECUTIVO SEDES LA PAZ Dr. Ramn Cordero JEFE UNIDAD DE PLANIFICACION Lic. Marcelo Eguino JEFE UNIDAD ADMINISTRATIVA FINANCIERA Dr. Arturo Sullcata JEFE UNIDAD ASESORIAJURIDICA Lic. Nilsa Gallardo JEFE UNIDAD DE COMUNICACIN Dr. Casto Navia Mier JEFE UNIDAD SNIS-VE Dr. Luis Fernndez Gareca JEFE UNIDAD REDES Y SEGUROS Dr. Ren Barrientos JEFE UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA Dr. Marco Antonio Colque JEFE UNIDAD PROMOCION DE LA SALUD Dr. Rubn Colque JEFE UNIDAD GESTION DE CALIDAD Y SERVICIOS HOSPITALARIOS Lic. Alicia Vega Flores JEFE UNIDAD DE TRANSPARENCIA Dr. Julio Mendoza JEFE UNIDAD RECURSOS HUMANOS Dr. Guido Ampuero Aranda COORDINADOR DE REDES RURALES
GESTION 2012
AUTORES Dr. Pedro Mamani Mamani Dr. Luis Fernndez Gareca Dr. Guido Ampuero Aranda Dr. Julio Mendoza Quispe Dra. Teresa Villagomez Dra. Gredy Fernndez Betancourt Dra. Carmen Cornejo Mg.Dr. J. Marcelo Huayta Soto Dra. Cintia Pimentel Dra. Cleof Valdez Dra. ngela Mendoza Guachalla Dr. Favio Macias Valle Dra. Marilyn Monrroy Herrera Dra. Mary Helen Valverde Rojas Dr. Guido Freddy Quisbert Ucharico Dra. Karen Kenta Vasquez Dr. Casto Navia Mier Dra. Maria Eugenia Velasco Dr. Msc Omar Navia Molina Dr. Emilio Fernandez Altamirano Lic. Ren Callisaya Lic. Carmen Atora Villca Lic. Francy Venegas Arzabe Lic. Marlene Azurduy Lic. Tania Ticona Siani Lic. Lidia Ayaviri Cspedes Sr. Edgar Cabrera Ramos Sr. Carlos Veizaga Casso Director Tcnico Sedes La Paz Jefe Unidad Redes y Seguros Pblicos de Salud Coordinador de Redes Rurales Jefe de La Unidad de RRHH Resp. Proyectos y Convenios Resp. De auditora mdica Resp. Salud Sexual y Reproductiva Resp. Discapacidad Resp. Salud Oral Resp. Unidad PAI Coordenadora Tcnica de Redes Rurales Resp. rea Medicina Transfusional y Renal Resp. De Seguros Pblicos de Salud Resp. Programa Enfermedades no Transmisibles Resp. Programa Enf. Transmisibles por Vectores Resp. Programa Enf. Emergentes y Remergentes Jefe de La Unidad SNIS VE Resp. Desastres Docente de Salud Pblica UMSA Coordinador Tcnico de Redes Urbanos Resp. Enfermera Resp. Gestion de Calidad Resp. Violencia Intrafamiliar Resp. Nutricin Supervisora Dptal PAI Resp. De Zoonosis Tcnico Estadstico SNIS Resp. Adm. Seguros Pblicos de Salud
Agradecimientos a todas las autoridades y profesionales mdicos, odontlogos, licenciadas personal administrativo que aportaron en la elaboracin de los Mdulos para el presente Manual SSSRO SAFCI 2012 Diseo de Tapa, Cartula y Diagramacin de interiores: Dr. Guido Ampuero Aranda Sr. Edgar Cabrera Ramos Profesionales que participaron en la validacin del documento: Dr. Guido Ampuero Aranda Dr. Casto Navia Mier Dra. Mary Helen Valverde Rojas Dr. Msc Omar Navia Molina Dra. Karen Kenta Vasquez Sr. Edgar Cabrera Ramos Mg.Dr. Marcelo Huayta Soto Dra.Gredy Fernandez Betancourt Dra. Carmen Cornejo Dra. Cintia Pimentel Lic. Ren Callisaya Quispe Sr. Carlos Veizaga Casso
Responsables de la Edicin: Dr. Guido Ampuero Dra. Gredy Fernandez Betancourt Dr. Casto Navia Mier Mg.Dr. Marcelo Huayta Soto Esta es una publicacin exclusiva del: SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD LA PAZ Manual para el Servicio Social de Salud Rural Obligatorio-SAFCI Depsito Legal N 4-1-314-11 P.O. 7ma Edicin La Paz, Bolivia Editorial: Grfica Singular 2012
Contenido
Reglamento servicio Social de Salud Rural Obligatorio (SSSRO)
Reglamento del Servicio Social de Salud Rural Obligatorio (SSSRO) ................................................ Funciones del Interno de Odontologa de Servicios Social de Salud Rural Obligatorio .............. Funciones de la Interna de Enfermera Modelo AIECCH. Atencin con Calidad y Calidez Humana en SSSRO ........................................................................................................................................ 11 19 22
Salud Familiar Comunitaria Intercultural

Redes de Salud .............................................................................................................................................. Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) ................................................................................... Carpeta Familiar ........................................................................................................................................... Evaluacin de la Salud Familiar. Familiograma ..................................................................................... Medicina Tradicional ................................................................................................................................... Odontologa Preventiva .............................................................................................................................. Bioseguridad .................................................................................................................................................. Programa Departamental de Discapacidad. La Discapacidad y la Prevencin de Discapacidades ............................................................................................................................................ 31 35 39 54 60 63 65 72
Redes y Seguros Pblicos

Promocin de la Salud ................................................................................................................................ Enfermedades no Transmisibles ................................................................................................................. Control Prenatal ............................................................................................................................................ Salud Sexual y Reproductiva Componente de Anticoncepcin ...................................................... Cncer Crvico Uterino .............................................................................................................................. Programa de Prevencin y Control de Enfermedades Renales ........................................................ Programa Salud Mental y Violencia Gnero ......................................................................................... Alimentacin y Nutricin en los Grupos ms Vulnerables (Niez, Adolescencia, Mujer y Adulto Mayor) ................................................................................................................................. 85 87 92 101 110 117 122 133
Epidemiologa
La Tuberculosis ............................................................................................................................................... Lepra ................................................................................................................................................................ Clera .............................................................................................................................................................. Influenza .......................................................................................................................................................... Programa de Prevencin, Vigilancia y Control Epidemiolgico de la Rabia ................................ Trminos Principales Relativos a la Reduccin del Riesgo de Desastres .......................................... 155 164 169 177 183 195
Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) ........................................................................................... 202
El Dengue ....................................................................................................................................................... La Malaria ....................................................................................................................................................... La Leishmaniasis ............................................................................................................................................
211 219 224
Redes y Servicios Pblicos

Programas Seguros Pblicos de Salud ..................................................................................................... Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) ................................................................................................. Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM) ................................................................................... 231 233 239
Investigacin Accin Participativa

Investigacin Accin Participativa Investigacin Operativa ............................................................. Educacin Informacin y Comunicacin en Salud ............................................................................. 253 264
Sistema Nacional de Informacin en Salud y Vigilancia Epidemiolgica

Sistema Nacional de Informacin en Salud y Vigilancia Epidemiolgica SNIS-VE ....................... 273
Redes Municipales de Salud

El Expediente Clnico .................................................................................................................................... 283 Auditora en Salud ........................................................................................................................................ Acreditaciones Establecimientos de Salud ............................................................................................ 286 288
Mapas e Isocronas
Mapas e Isocronas ....................................................................................................................................... Hoja de Evaluacin ...................................................................................................................................... Bibliografa ...................................................................................................................................................... 295 309 313
Presentacin
Durante el ltimo periodo el Servicio Departamental de Salud (SEDES) cambia su direccionamiento en cuanto a las polticas de salud priorizando el trabajo Intersectorial y la dedicacin al bienestar de la comunidad, implementando un nuevo enfoque hacia la salud elaborando y ejecutando los lineamientos del Plan Desarrollo Departamental hacia el 2020 e implementando el Modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI) con la finalidad de proponer nuevas medidas que contribuyan a la dignidad y soberana sanitaria del Departamento de La Paz. En este sentido se implementara el Modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural abordando los problemas de salud de la persona, la familia, la comunidad de forma holstica tomando en cuenta el intra e interculturalidad basados en la complementariedad y saberes de la medicina tradicional en busca del bienestar de la familia y la comunidad. Siendo de capital importancia la Promocin de la Salud y Prevencin de Enfermedades no Transmisibles para enfocar el problema de salud no solo de manera asistencialista, sino promoviendo los estilos de vida saludables, mejorando la formacin de los nuevos profesionales actualmente internos de medicina, odontologa, enfermera en el Servicio Social de Salud Rural Obligatorio (SSSRO) ya que tendrn contacto directo con la poblacin del rea rural, viendo la verdadera realidad del Departamento, aplicando los conocimientos adquiridos en la formacin Universitaria de manera integral no simplemente asistencialista. El manual del Servicio Social de Salud Rural Obligatorio (SSSRO) que presenta el SEDES La Paz es un instrumento gil y practico de consulta que permitir el mejor desenvolvimiento para el apoyo del ejercicio profesional y le ayudara a conocer el modelo actual de salud, la estructura operativa del SEDES y la realidad de la comunidad a la que usted este asignado haciendo reflexionar sobre las acciones en salud que se debe tomar.
Dr. Pedro Mamani Mamani

DIRECTOR TCNICO SEDES LA PAZ
Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI
REGLAMENTO SERVICIO SOCIAL DE SALUD Rural OBLIGATORIO (SSSRO)

I. DEL INSTRUCTIVO DEL REGLAMENTO
El presente reglamento es un instrumento que: Regula las acciones de los recursos humanos en etapa de formacin de las carreras de Medicina, Odontologa y Enfermera, en el perodo del internado rotatorio correspondiente al Servicio Social de Salud Rural Obligatorio (SSSRO). Identifica el rol del personal en Salud de los Servicios de Salud, que incorpora a este personal de apo yo. Determina las funciones del SEDES LA PAZ Determina las funciones de las Universidades Pblicas y Privadas.
II.
DEL MARCO LEGAL
El Decreto Supremo N 26217 , del 15 de junio del ao 2001, aprueba el Reglamento del SSSRO en sus 17 artculos, mismo que incorpora en el periodo de Internado Rotatorio de las carreras de Medicina, Odontologa y Enfermera de las Universidades Pblicas y Privadas del pas esta nueva modalidad.
III. DEL REGLAMENTO DEL SSSRO

Obligatoriedad de cumplimiento de la rotacin para la emisin de la Resolucin Administrativa de tramitacin del Titulo en Provisin Nacional. mbito de realizacin en Hospitales de Segundo nivel, Centros SAFCI con camas y Centro/Puesto SAFCI a nivel del rea rural Incorporacin de los estudiantes del internado como personal de apoyo de los Servicios de Salud. Cronograma de actividades contempla para los egresados en Universidades de Bolivia es de tres me ses y seis meses para los egresados en el extranjero. No reconocimiento de remuneracin econmica, al ser parte del Internado Rotatorio. Administracin acadmica, corresponde a las Universidades, cuyas lneas generales estarn basadas en las polticas vigentes del Ministerio de Salud y Deportes.
IV. DE LAS FUNCIONES DEL ESTUDIANTE DEL INTERNADO

Estarn enmarcadas en las estrategias de Atencin Primaria en Salud, Salud Familiar, Comunitaria, Intercultural (SAFCI), haciendo nfasis en funciones de Promocin de la Salud y Prevencin de las enfermedades transmisibles y no transmisibles de acuerdo al rea de trabajo asignada. 11
Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI) Desarrollar actividades de promocin; informacin, educacin, capacitacin sobre los riesgos identificados en la carpeta familiar y Mdulo de Informacin Bsica. - Motivar a la familia para su participacin y movilizacin en acciones colectivas en salud. - Realizar atencin integral, intercultural de acuerdo a normas, protocolos de atencin, adecuados culturalmente. - Desarrollar acciones de informacin, educacin, comunicacin, en problemas prioritarios para la zona de intervencin de acuerdo a resultado del Mdulo de Informacin Bsica MIB o Carpetas Familiares. - Participar en las actividades de las organizaciones e instituciones de la comunidad, logrando alianzas estratgicas en el marco de la intersectorialidad para mejorar el estado de salud de la comunidad, apoyando el desarrollo de la participacin social. - Identificar a otros prestadores de servicios de salud (Parteras, Medicos Tradicionales u Otros) en la comunidad. - Promover el censo de terapeutas tradicionales alternativos, en coordinacin con las Autoridades Locales y Comits Locales de Salud. - Promover la articulacin tanto comunitaria como institucional de estos terapeutas con el establecimiento de salud. - Capacitar en problemas de salud prioritarios de acuerdo al diagnstico previo - Coordinar capacitacin de acuerdo a la vivencia propia de estos terapeutas tradicionales. - Articulacin de acciones con los Agentes Comunitarios en Salud y comits locales de salud. En la planificacin - Elaborar un Plan Trimestral de Actividades en coordinacin con el establecimiento de salud, la Red Municipal SAFCI y las Autoridades Municipales y Locales - Elaborar de cronogramas de actividades mensuales - Participar en CAIs del establecimiento de Salud, Apoyo al desarrollo para el seguimiento a las actividades programadas. - Promocionar y apoyar para la realizacin de la mesa municipal de salud, una vez cada trimestre. - Aplicar la Gua de Gestin Local en salud (autodiagnstico comunitario), la informacin sistematizada de la Carpeta Familiar, el Mdulo de Informacin Bsica e Informacin del SNIS. Educacin y Promocin de la Salud y Prevencin de Enfermedades - Identificacin de grupos organizados y de lderes comunitarios (OTBs, Comits de Vigilancia, Agentes Cantorales, G. Municipal, ONGs, U. Militares, Juntas Escolares, Directores de Unidades Escolares, y otras organizaciones sociales, Asociaciones de Club de Madres, Comits de Adolescencia y juventud). - Planificacin participativa con la comunidad para determinar necesidades prioritarias en salud. - Participacin en actividades de salud familiar, odontolgica y comunitaria. 12
- Apoyar acciones de promocin de las prestaciones de Salud vigentes. - Realizacin conferencias y/o Charlas sobre salud Materno Infantil incluyendo planificacin Familiar - Conferencias y/o Charlas sobre enfermedades no transmisibles - Realizar Ferias de Salud: ya sea en servicio de salud o espacio pblico, y/o ferias en escuela colegio. - Gestin Social: Entrevista Familiar Carpeta familiar, llenado /actualizacin. - Identificacin de personas con discapacidad y desarrollar acciones preventivas de discapacidades y disminucin de riesgos a las mismas. Epidemiologa - Conferencias y/o charlas sobre Epidemiologa, enfermedades Transmisibles por Vectores (Chagas, Dengue, Malaria, Leishmaniosis, etc.) - Vacunacin en servicio o Fuera del Servicio - Captacin de Sintomticos Respiratorios, Captacin de pacientes con Tuberculosis, y captacin de pacientes con Leishmaniosis. - Conferencias y/o charlas sobre Epidemiologa, enfermedades No Transmisibles (Diabetes, Hipertensin, Cncer, AVC y otras) y sus factores de riesgo (Tabaquismo, alcoholismo y obesidad) Vigilancia Epidemiolgica - Identificacin y reporte de enfermedades de notificacin inmediata o semanal, con el Equipo de Salud. - Capacitar a la comunidad en Vigilancia epidemiolgica, para reconocer y notificar los casos y tomar decisiones de manera oportuna. Actividad Asistencia - Como personal de apoyo estar siempre disponible para colaborar con la atencin de emergencias y desastres - Deteccin comunitaria de mujeres embarazadas y la realizacin de control prenatal - Deteccin comunitaria de estados nutricionales carenciales, Control de crecimiento y Desarrollo. - Control de salud Escolar - Realizacin de Papanicolaou para deteccin de CA - Deteccin comunitaria de altos ndices de caries dental, enfermedad periodontal y maloclusin. - Referencia de pacientes y su seguimiento en domicilios y comunidades - Identificacin de los casos que requieran control para coordinar con el personal de establecimientos fijos para su seguimiento hasta su resolucin. SNIS (Sistema Nacional de informaciones en Salud) - Actualizar y analizar el mdulo de informacin Bsica (MIB)
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- Aplicar y actualizar permanentemente la Carpeta Familiar, en coordinacin con el personal del establecimiento de salud y las autoridades locales y el agente comunitario de salud. - Analizar con la comunidad el resultado de la informacin en relacin a determinantes de la salud para la toma de decisiones - Actualizar los Canales Endmicos de mnimo tres enfermedades en dos grupos etareos diferentes. - Colaborar con la actualizacin del cuadro de monitoreo del establecimiento de manera semanal. - Colaborar con el llenado de la informacin de produccin de servicios mensual (Formulario 301 SNIS) - Colaborar con el llenado de la informacin del instrumento de Vigilancia Epidemiolgica Semanal (Formulario 302 SNIS) - Participacin en la preparacin de los CAI de rea. - Realizar investigacin de mortalidad materna en su rea de intervencin Actividades administrativas - Informe mensual de actividades del SSSRO - Protocolo de Investigacin - Investigacin accin participativa - Elaboracin de Informe y presentacin - Examen del SSSRO - Seminario de Salud Pblica - Revisin de Articulo de Interculturalidad y medicina tradicional. Diagnostico Temprano y Tratamiento Oportuno - Apoyo en la consulta externa en las especialidades bsicas, en el marco de las prestaciones de Salud vigentes. - Atencin y seguimiento supervisado de pacientes internados en el Servicio de Salud. - Atencin supervisada de emergencias y apoyo en actividades quirrgicas, de acuerdo a requerimiento. Acciones de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC). - Deteccin de necesidades de aprendizaje en la comunidad para organizar y dirigir actividades de educacin para la Salud, actuando en las determinantes de la salud (Saneamiento Bsico, Nutricin y Alimentos seguros, Agua Segura, Medio Ambiente, Vivienda) - Implementacin de acciones de IEC, de los Programas de salud, dirigidos a grupos de riesgo y poblacin en general. - Programar Ferias de Salud, en convenios interinstitucionales, (Una vez por cada rotacin), organizado por internos de Medicina, Odontologa y Enfermera
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Investigacin Accin Participativa - Elaboracin de un trabajo de Investigacin Accin Participativa sobre problemas prevalentes de la zona, enmarcadas a las determinantes de la Salud y/o Promocin de la salud. - Dicha investigacin ser parte del proceso evaluativo de la rotacin.
V.
DE LAS OBLIGACIONES DEL ESTUDIANTE DE INTERNADO
1. Realizar la rotacin del Servicio Social de Salud Rural Obligatorio (SSSRO), durante tres meses calendario para los estudiantes de las universidades Bolivianas y durante seis meses calendario para los egresados de las universidades del exterior 2. Presentarse en el lugar de rotacin a partir de la fecha de inicio de la misma y como mximo plazo hasta 48 horas despus del inicio solo para aquellos lugares donde es difcil el acceso, ante autoridad mxima del Servicio de Salud designado, con el memorndum y credencial emitido por el SEDES 3. Cumplir el cronograma de actividades establecido a partir del momento de reconocimiento del lugar de rotacin de acuerdo a las funciones establecidas por el SEDES y la Universidad, priorizando actividades de Promocin de la Salud y Prevencin de las enfermedades. 4. Mantener una conducta personal tica, con trato cordial y de respeto hacia el equipo multidisciplinario de salud y con la comunidad. 5. Permanecer en instalaciones del establecimiento el tiempo que no realiza actividad comunitaria, como parte del equipo de salud, apoyando las acciones y actividades de manera integral. 6. Permanecer debidamente uniformado e identificado ante todas las personas que asisten al establecimiento de salud. 7. Brindar colaboracin necesaria al personal designado de la Universidad dependiente o del SEDES, en las supervisiones peridicas. 8. Comunicar por escrito el requerimiento de ausencia temporal, ante situaciones imprevistas excepcionales a la autoridad mxima del Servicio de Salud con copia al encargado de la rotacin de la Universidad dependiente, y presentar el respaldo o justificativo pertinente a su solicitud 48 horas posteriores a los das de ausencia, con el correspondiente visto bueno de su universidad. 9. Cumplir con la labor designada, en funcin al cronograma establecido. 10. Ante requerimiento de la necesidad presencial del estudiante del internado en la sede de la universidad dependiente, deber comunicar por escrito a la autoridad mxima del establecimiento de salud, y presentar el respaldo o justificativo pertinente a su solicitud 48 horas posteriores a los das de ausencia, con el correspondiente visto bueno de su universidad. 11. Prohibicin a acogerse a huelgas y/o paros en virtud a estar en fase de formacin. 12. Elaborar un informe escrito completo y documentado de las actividades emprendidas en la estada en el Servicio de Salud, acorde al cronograma de actividades presentado y a las funciones asignadas por el SEDES La Paz o su universidad. 13. Elaborar un trabajo de Investigacin de campo en los dos meses iniciales de rotacin (sujeto a normas acadmicas de la Universidad dependiente y del SEDES), estipular claramente en un cronograma los tiempos de desarrollo del trabajo para evitar retrasos posteriores en la conclusin del mismo. 15
14. Aplicacin de las recomendaciones del trabajo de investigacin en el ltimo mes de rotacin, refrendar su intervencin con los resultados de la misma y sus respaldos correspondientes. 15. Informe de actividades de la rotacin y del trabajo de investigacin, ante tribunal conformado por personal de la Universidad y representantes del SEDES. 16. Internos de enfermera, Uniforme de Salud Pblica para rea comunitaria Azul Y Blanco, y el Uniforme para Hospital y/o centro de Salud color blanco con su identificacin.
VI. DE LOS DERECHOS DEL ESTUDIANTE DEL INTERNADO

1. Ser considerado personal de apoyo de Equipo del Servicio de salud 2. Recibir trato cordial del personal del Servicio de salud. 3. Ser respetada su privacidad personal. 4. Gozar de descanso de 48 horas por mes, sujeto a programacin conjunta con el responsable del Servicio de Salud. 5. Disponer de los perodos de alimentacin (para desayuno, almuerzo y cena) adaptadas a las actividades cotidianas de cada interno 6. Reclamar por escrito al Responsable del SSSRO del SEDES situaciones consideradas anormales por el pasante. 7. Recibir por lo menos una supervisin, de las autoridades competentes, en el transcurso de la rotacin. 8. Recibir colaboracin del equipo de salud para conseguir sus resultados de acuerdo a las posibilidades de cada establecimiento y su personal.
VII. DEL RGIMEN DISCIPLINARIO

1. Ante faltas disciplinarias del estudiante del internado, consideradas como tales por el responsable del Servicio, el pasante deber elevar informe directamente al encargado de la rotacin de la Universidad dependiente (Lnea acadmica), asimismo el responsable del servicio paralelamente emitir informe al encargado del SSSRO del SEDES (Lnea institucional). 2. Ante requerimiento de cualquiera de las partes (lnea acadmica o lnea institucional) se conformar un comit tribunal disciplinario a cargo de un representante de la Universidad dependiente, uno del SEDES y/o M S y D, quin emitir veredicto irrecusable. 3. Se consideran faltas menores: hasta dos atrasos, actitudes no convenientes (Uso palabras soeces, fetor etlico) e incumplimiento de actividades establecidas que no conlleven a efectos en contra del bienestar de la comunidad o causen dao directo o indirecto. 4. Se consideran faltas mayores: tres o ms atrasos, ausencias injustificadas mayores de un da, transgresin de conducta secundario a estado etlico y agresin fsica, incumplimiento de funciones que causen dao o repercutan en efectos contra el bienestar de la poblacin. 5. Otras faltas no consideradas en el presente reglamento, sern analizadas por el comit tribunal. 6. Las sanciones van desde la llamada de atencin mediante memorando emitido por autoridad compe16
tente hasta la suspensin definitiva del SSSRO, conforme a los reglamentos internos de cada Universidad y SEDES. 7. Esta terminantemente prohibido llevar movilidad de 2 4 ruedas (vehculo y/o motocicleta)
VIII. DEL SISTEMA DE APROBACIN DE LA ROTACIN

1. La calificacin ser de 100 puntos, ponderado sobre el total de rotaciones completadas en la gestin acadmica. 2. El sistema de calificacin se regir de acuerdo a las normas de cada Universidad. Como parmetros se podr tomar en cuenta lo siguiente: a. Planificacin 3.5% b. Educacin Promocin de Salud 30% c. Epidemiologa 10% d. Actividades Asistenciales 5.5% d. SNIS 6% e. Actividades Administrativas: Informe Mensual 3%
f. Protocolo de Investigacin 2% g. Investigacin Accin Participativa 15% h. Ejecucin de recomendaciones 10% i. Presentacin de trabajo de Invest. 10% j. Examen escrito del SSSRO 10% k. Seminario de Salud Publica 2.5% l. Revisin de Art. de Interculturalidad 2.5% 3. Para tramitar la resolucin administrativa se deber obtener una nota mnima de 71% de acuerdo a normas. 4. En caso de la no obtencin mnima el mdico interno deber repetir la rotacin al concluir la gestin, de acuerdo a reprogramacin por el responsable de la Universidad en coordinacin con cada SEDES
IX. DE LAS OBLIGACIONES DEL PERSONAL DEL SERVICIO DE SALUD

1. Hacer conocer al interno la infraestructura, funcionamiento del establecimiento, el personal dependiente del mismo y la jurisdiccin geogrfica a su cargo. 2. Programar las actividades del interno en funcin al presente reglamento y a las necesidades del servicio. 3. Brindar trato cordial y de respeto al estudiante del internado. 17
4. Brindar apoyo tcnico necesario al estudiante del internado, para el desarrollo de sus actividades. 5. Supervisar en todo momento las actividades del estudiante del internado. 6. Emitir certificacin de acciones comunitarias realizadas por el estudiante del internado. 7. Al concluir la rotacin, debe elevar un informe global cuantitativo y cualitativo de las actividades del interno, dirigido al responsable del SSSRO de cada SEDES. 8. Emitir informes a requerimiento de las actividades o comportamiento y desarrollo de actividades del interno.
X. DE LAS FUNCIONES DEL SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD

1. Declaracin por autoridad competente mediante memorando, de un responsable del Servicio Social de Salud Rural Obligatorio en cada SEDES. 2. Planificacin adecuada y equilibrada en la asignacin de Servicios de Salud (Hospitales de segundo nivel y Centros de Salud de primer nivel) para los estudiantes del internado de las Universidades Pblicas y Privadas. 3. Participacin en la supervisin peridica a los estudiantes del internado (Una vez por cada rotacin). 4. Remisin al responsable del SSSRO de Universidad dependiente, la calificacin emitida por el responsable del Servicio de Salud. 5. Participacin en el tribunal de defensa de trabajos de campo y de investigacin a la finalizacin de cada rotacin. 6. Participacin en el comit tribunal, ante requerimiento escrito, para anlisis de situaciones disciplinarias. 7. Facilitacin a los interesados, de la Resolucin Administrativa, a la conclusin del proceso. 8. Participacin en el Comit Regional y/o Nacional del SSSRO
XI. DE LAS FUNCIONES DE LAS UNIVERSIDADES PUBLICAS Y PRIVADAS.

1. Declaracin por autoridad competente mediante memorndum, de un responsable del Servicio de Salud Rural Obligatorio en cada Universidad. 2. Elaboracin de la relacin nominal de estudiantes del internado, especificando fechas de rotacin de Salud Pblica, y remisin de listas al responsable del SSSRO del SEDES. 3. Planificacin de las actividades acadmicas para la rotacin correspondiente. 4. Participacin en la supervisin peridica a los estudiantes del internado (Una vez por cada rotacin). 5. Planificacin conjunta con SEDES para conformacin de tribunal de defensa de trabajos de campo y de investigacin, a la finalizacin de cada rotacin. 6. Participacin en el comit tribunal de disciplina, ante requerimiento, para anlisis de situaciones disciplinarias. 7. Participacin en el comit regional y/o Nacional del SSSRO 18
FUNCIONES DEL INTERNO DE ODONTOLOGA DE SERVICIOS SOCIAL DE SALUD RURAL OBLIGATORIO

DEBERES BASICOS:
Promocin y Prevencin en Salud Oral
REQUISITOS PARA EL CARGO

Odontlogo egresado con ttulo acadmico en cumplimiento del Servicios Social de Salud Rural Obligatorio segn convenio.
DESCRIPCIN DE FUNCIONES:
Cumplimiento del SSSRO para la obtencin del Ttulo en Provisin Nacional Realizar Actividades de Fomento, Promocin, Educacin, Prevencin con estrategias de Salud Publica inherentes a la Salud oral. Cumplir estrictamente las disposiciones legales del Reglamento del SSRO. Realizar capacitaciones en Educacin en Salud Oral al personal de salud, plantel educativo, RPS, Clubes de Madres, Agentes Municipales y la Comunidad. Concluir la rotacin con la presentacin y defensa de la monografa y /o trabajo de investigacin en el tema asignado por el Coordinador Departamental del Programa de Salud Oral o tutor designado (Docente asistencial) Cumplir estrictamente las disposiciones legales del reglamento del Servicio Social Rural Obligatorio (Ao de Provincia). Participar en la Planificacin, organizacin, direccin y coordinacin de los programas de Salud Oral en puestos de Salud perifricos. Participar en la capacitacin y adiestramiento del personal de salud, Maestros RPS y la comunidad en los programas de Salud Oral. Participar en Programas de Salud Oral a nivel de los puestos de salud perifricos. Referir y controlar los casos de mayor complejidad de los Centros de Salud del Distrito. Participar en la recepcin de los insumos necesarios para el desarrollo de actividades de Salud Oral del rea, velando por el uso adecuado de los mismos. Elaborar el informe mensual de actividades del programa de Salud Oral de los puestos perifricos de Salud. 19
Realizar labores de la profesin en el rea a que han sido asignados. Realizar actividades de educacin, promocin, prevencin y odontologa asistencial en su rea. Diagnosticar y realizar la Historia Clnica de los pacientes. Cumplir los programas y horarios establecidos. Participar en programas de Atencin primaria en el rea, sectores y comunidades. Mantener en buenas condiciones el instrumental, material y equipo a su cargo. Gestionar oportunamente la provisin de insumos, materiales e instrumental odontolgico de su servicio. Realizar la rotacin completa de tres meses calendario. Presentacin en el transcurso de 48 de la fecha establecida para su rotacin, ante autoridad mxima del Servicio de Salud designado, con credencial emitido por el SEDES Cumplimiento del cronograma de actividades establecido por el SEDES y la Universidad, priorizando actividades de Promocin y Prevencin de la salud. Mantener una conducta personal tica, con trato cordial y de respeto hacia el equipo multidisciplinario de salud y con la comunidad. Brindar colaboracin necesaria al personal designado de la Universidad dependiente, SEDES, en las supervisiones peridicas. Comunicar por escrito el requerimiento de ausencia temporal, ante situaciones imprevistas excepcionales a la autoridad mxima del Servicio de Salud con copia al encargado de la rotacin de la Universidad dependiente. Cumplir con la labor designada, en funcin al cronograma establecido. Cumplir con por lo menos 1 turno de 24 horas y mximo 3 turnos por semana para atencin de emergencias, bajo supervisin del mdico de planta. Ante requerimiento de la necesidad presencial del estudiante del internado en la sede de la universidad dependiente, deber comunicar por escrito a la autoridad mxima del establecimiento de salud. Prohibicin a acogerse a huelgas y/o paros en virtud a estar en fase de formacin. Elaborar un resumen escrito completo y documentado de las actividades emprendidas en la estada en el Servicio de Salud. Elaborar un trabajo de Investigacin de campo en los dos meses iniciales de rotacin (sujeto a normas acadmicas de la Universidad dependiente y del SEDES) Aplicacin de las recomendaciones del trabajo de investigacin en el ultimo mes de rotacin Informe de actividades de la rotacin y del trabajo de investigacin, ante tribunal conformado por personal de la Universidad y representantes del SEDES. Participacin en la preparacin de los CAI de rea
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Identificacin de grupos organizados y de lderes comunitarios (OTBs, Comits de Vigilancia, Agentes Cantorales, G. Municipal, ONGs, U. Militares, U.E etc.). Deteccin comunitaria de altos ndices de caries dental y enfermedad periodontal. Realizar el levantamiento epidemiolgico mediante ndices CPO-D, ceo, CLUNE, IHOS. Deteccin de necesidades de aprendizaje en la comunidad para organizar y dirigir actividades de educacin. Implementacin de acciones de IEC, de los Programas de salud, dirigidos a grupos de riesgo y poblacin en general. Programar Ferias de Salud, en convenios interinstitucionales de acuerdo al acpite anterior. (Una vez por cada rotacin).
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Funciones de la Interna de Enfermera Modelo AIECCH. Atencin Integral de Enfermera con Calidad y Calidez Humana en SSSRO.
Lic. Ren Callisaya Q. Responsable de enfermera
INTRODUCCIN
A partir de la implementacin de Polticas Pblicas en Salud, se est realizando grandes esfuerzos para mejorar la salud de la persona, familia y comunidad. La eleccin del modelo de atencin es un compromiso entre la necesidad, el riesgo, la confianza y la obligacin con atencin de la salud en comunidad y en servicios de salud. Integrar los valores humanistas al desarrollo de las actividades de enfermera en la Atencin integral del usuario, familia y comunidad es una realizacin eficaz al establecer un clima de confianza y respeto dedicando el tiempo necesario a escuchar y tener en cuenta las ideas del paciente, saber que la comunicacin va mas all de las palabras que nuestros modales, la manera de escuchar, de hablar, gestos y saludos al principio de nuestras sesiones, posicin del cuerpo y nuestros movimientos, la voz las expresiones faciales as como los aspectos e comunicacin no verbal producen siempre efectos en el paciente. La enfermera o enfermero es un instrumento teraputico segn Henderson. La interna e interno de Enfermera debe prestar sus servicios en el SSSRO en los niveles de salud I y II, en base al PAE (Proceso de Atencin de Enfermera) y modelo AIECCH. La interna o interno de enfermera debe enmarcarse dentro de las funciones de profesional de enfermera (docente, asistencial, administracin e investigacin)
Funciones
Asistenciales Participar en la confeccin, anlisis y discusin de la situacin de salud de su poblacin, detectando grupos vulnerables, factores de riesgo e implementando acciones tendentes a su disminucin y/o eliminacin. Ejecutar acciones que den solucin a los problemas de salud, identificados en el Anlisis de la Situacin de Salud. Participar en los programas de vigilancia epidemiolgica establecidos por el SNIS.
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Ejecutar acciones comprendidas en los programas de salud que den solucin a los problemas de su comunidad. Realizar y controlar el proceso de Atencin de Enfermera, como mtodo cientfico de la profesin. Registrar en la historia clnica toda la informacin disponible sobre los problemas identificados en los individuos, la familia y la comunidad. Ejecutar actividades de promocin y fomento de la salud a los individuos, la familia y la comunidad. Capacitar al individuo, familia y comunidad para que asuma conductas responsables en el cuidado de su salud. Ejecutar actividades de promocin, prevencin y proteccin de las enfermedades a individuos, familias y comunidad. Ejecutar tcnicas y procedimientos de enfermera en el mbito de su competencia. Aplicar tcnicas y procedimientos de la medicina tradicional en el mbito de su competencia. Realizar acciones encaminadas a mantener la vigilancia en salud y control de enfermedades infeccio sas a la poblacin. Ejecutar acciones encaminadas al control del medio ambiente y al logro de un entorno saludable. Fomentar la colaboracin intersectorial en la gestin de los cuidados de salud a la poblacin. Detectar las necesidades educacionales y elaborar programas de educacin para la salud, en la bsqueda del mejoramiento de la calidad de la vida. Administrativas Planificar y controlar los cuidados de enfermera. Disear, implementar y participar en programas de evaluacin de la calidad de la actividad de enfermera y establecer estndares para su medicin. Establecer polticas de atencin, educacin e investigacin en enfermera. Velar por la organizacin de la estacin de trabajo del personal de enfermera. Controlar y cumplir los principios de asepsia y antisepsia. Ejecutar y controlar el cumplimiento de los principios ticos y bioticos. Desarrollar actividades administrativas en dependencia de la composicin del Equipo de Trabajo de Enfermera. Participar en las tcnicas administrativas y cientficas de enfermera con la comunidad. Investigativas Realizar y/o participar en investigaciones en enfermera dirigido al mejoramiento de la salud de la poblacin. Divulgar y aplicar los resultados de las investigaciones, a fin de contribuir a mejorar la atencin de salud, la atencin de enfermera. 23
Coordinar, controlar y participar en la ejecucin de ensayos clnicos en centros de salud. Realizar la investigacin accin participativa tomando en cuenta los factores condicionantes.
ACTIVIDADES GENERALES A REALIZAR EN EL SSSRO.

Presentacin en el Centro de Salud con el memorndum respectivo. Reconocimiento del rea de trabajo. Levantamiento de inventario de recursos disponibles Conocimiento de la Comunidad. Elaboracin del cronograma de actividades. Atencin de Enfermera de Lunes a Domingo. Segn el PAE. Establecimiento de prioridades. Realizar promocin de la salud y prevencin de enfermedades segn normas establecidas en el mode lo SAFCI. Manejo de la cadena de fri segn normas establecidas por el programa ampliado de inmunizacin. Apertura de carpetas familiares e historias clnicas. Manejo de instrumentos y elaboracin de informes semanales y mensuales. Elaboracin y reporte de informe epidemiolgico semanal y mensual. Administracin de vacunas PAI segn generacin y orientacin de reacciones. Actualizacin de informacin logstica y llenado de formularios del programa PAI. Proyeccin a las comunidades en un 70%, con las actividades de promocin y principios de la nueva poltica de salud. Actualizacin del Censo de la poblacin a travs de las carpetas familiares. Tratamiento preventivo y oportuno en todos los casos y problemas de salud. Aplicar el sistema de referencia y contrareferencia. Elaborar el trabajo de Investigacin Accin Participativa sobre los problemas determinantes de la Salud. Cumplir con las normas establecidas por el SUMI y SSPAM
ACTIVIDADES ESPECFICAS SEGN PROGRAMAS A REALIZAR EN EL SSSRO

Atencin Integral Usuario, Familia y Comunidad Preparacin del ambiente y material necesario. Atencin Integral del usuario en consultorio externo e interaccin. Apertura y llenado de la Carpeta familiar 24
Llenado de la Hoja de Historia Clnica Control de Signos vitales. Inyectables, curaciones, colocacin de soluciones parenterales tomando en cuenta los cuidados de enfermera. Preparacin de material (lavado, enjuague, secado y esterilizado) Llenado correcto del cuaderno de Enfermera. Aplicar las normas de bioseguridad en todos los procedimientos de Enfermera. Llenado de formularios del sistema de informacin en salud de forma adecuada. Socializar la nueva poltica de salud y sus componentes (de gestin y de atencin). Fomentar la participacin comunitaria dentro del marco de la universalidad de la salud Dar charlas educativas en el marco de la integralidad tomando en cuenta diferentes grupos etareos, escuelas, colegios, iglesias, ONGs, etc. Hacer actividades de promocin de la Salud con visitas domiciliarias, charlas sobre saneamiento bsico, nutricin y diferentes medidas preventivas. Control Prenatal y Atencin de Parto y Post Parto. Preparacin del ambiente y material necesario para la consulta. Apertura de historia perinatal y afiliacin al SUMI, entrega del carnet prenatal. Llenado de la Historia Clnica y control prenatal. Seguimiento a los controles prenatales, de acuerdo a la edad gestacional. Control del ndice de Masa Corporal, deteccin de desnutricin, anemia, obesidad, Posicin fetal. Orientacin sobre los beneficios de la atencin del parto en servicio y por personal de salud. Intervencin en la atencin del parto, puerperio y recin nacido Llenado correcto formularios del Bono Juana Azurduy Control post-parto para evitar complicaciones. Inmunizacin a mujeres en edad frtil y mujeres embarazadas detectadas en el primer control prenatal. Manejo de registros e informes segn normas establecidas. Atencin Integral al Menor de 5 aos. Preparacin del ambiente, equipo y material necesario para la consulta Apertura del Carnet de Salud Infantil, Historia Clnica Control de Crecimiento y Desarrollo. Manejo y llenado correcto del carnet de Salud Infantil. 25
Llenado correcto del cuaderno de crecimiento y desarrollo Evaluacin y Clasificacin de acuerdo al AIEPI segn normas. Manejo y apertura de la hoja de desnutricin segn la clasificacin del AIEPI-C. Administracin de micronutrientes a nios menores de aos. Aplicacin PAI vacunas segn esquema Registro de consulta, llenado de formularios y cuadernos. Administracin de micronutrientes y orientacin sobre el adecuado consumo de alimentos y el suple mento de ferrasol y vitamina A. Deteccin del estado nutricional del menor de 5 aos. Orientacin a madres sobre desnutricin en el menor de 5 aos. Alcanzar las coberturas mediante la bsqueda activa de la poblacin infantil mediante el Rastrillaje Salud Sexual y Reproductiva Apertura de historias clnicas y entrega de Carnet Prenatal a mujeres gestantes y las que desean planificacin familiar. Orientacin en planificacin familiar a mujeres en edad que consultan el centro de Salud y visitas con IEC en Colegios de la regin. Aplicacin de inyectable (depoprovera) y otros mtodos anticonceptivos adems orientacin sobre otros mtodos anticonceptivos. Apertura de historias clnicas y entrega de Carnet Prenatal a mujeres gestantes y las que desean planificacin familiar. Aplicacin de inyectable (depoprovera) y orientacin sobre otros mtodos anticonceptivos. Atencin del Adolescente Coordinacin con establecimientos de educacin, colegios para IEC y otros aplicando la intersectorialidad. Priorizacin de principales problemas de salud en diferentes grupos etareos a travs de actividades de promocin de la salud. Administracin y aplicacin de vacuna en unidades educativas y orientar sobre la dosificacin. Orientacin sobre problemas de alcoholismo y drogadiccin. Sistema de Vigilancia Epidemiolgica Identificacin de las enfermedades de notificacin inmediata: sobre Sarampin, Tosferina, Difteria, fiebre amarilla, dengue hemorrgico, meningitis meningoccica, clera, rabia humana, influenza H1N1.
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Identificacin de las enfermedades de notificacin semanal Todas las anteriores ms: Ttanos, SIDA, Hepatitis, Malaria, Leishmaniasis, meningitis TB, Intoxicaciones por plaguicidas, violencia intrafamiliar, preeclampsia y otros. Llevar un manejo correcto de los instrumentos para la vigilancia epidemiolgica segn normas estable cidas. Programa de Tuberculosis Bsqueda activa y pasiva de Sintomtico Respiratorios. Brindar consejera al, usuario, familia y comunidad en marco de la universalidad de salud. Realizar seguimiento de los pacientes que reciben sus medicamentos antituberculosos Orientar sobre las posibles reacciones de la medicacin antituberculosa. Realizar baciloscopias de control cumpliendo las normas del programa nacional de tuberculosis. Sistema de Informacin y Registro. Aplicacin de los cuadernos del sistema nacional de informacin en salud. Desarrollar informacin de acuerdo a los datos del Servicio de Salud. Intervencin en los programas del PAI. Manejo administrativa del Seguro Universal Materno Infantil. Llenado correcto del informe mensual SNIS.
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REDES DE SALUD
Dr. Emilio Fernandez Las Redes de Salud deben estar conformadas por establecimientos del sector pblico, de la seguridad Social de corto plazo y otros que hayan firmado algn convenio con el MDD. Cada Red debe tomar en cuenta los TRES NIVELES DE ATENCIN de tal manera que cada una de ellas debe tener un centro de referencia en nivel superior. Es Obligacin de la Redes de Servicios de Salud promover una activa participacin de las Redes Sociales Red de Salud se define como: Un conjunto integrado, interconectado e interdependiente de servicios de salud, con una capacidad de resolucin, organizada en forma escalonada por niveles de complejidad, con oferta diferenciada y evitando duplicidades, existentes en un espacio geogrfico especifico, responsables de producir un mejor estado de salud para su poblacin. Para el logro de este objetivo se debe integrar la gestin, aumentar la calidad y eficiencia de los servicios preventivos, promocinales y de atencin en salud, mediante la separacin de roles y funciones en el marco de la concepcin de espacios pblicos no estatales, considerando como mbito geogrfico poblacional el municipio. Su carcter pblico privilegia el derecho al acceso a los servicios de salud, bajo principios de universalidad, equidad y solidaridad que pretende mejorar la calidad de vida de la poblacin, garantizados por la Constitucin Poltica del Estado. Tambin se entiende como pblico, la propiedad de los establecimientos de salud, incluidos en la Red, los bienes y las partidas presupuestarias asignadas al funcionamiento de los servicios de salud, de acuerdo con las leyes. La presencia de las organizaciones de la comunidad en todas las instancia, da su carcter comunitario a la Red, facilitando la participacin social en el logro de la revitalizacin y reorientacin de la calidad de la produccin en salud; razn de ser de la Red.
Componentes y Funciones de la Red

La Red debe contar con los elementos esenciales para su implementacin y puesta en operacin, conformando un conjunto de establecimientos y servicios de salud de variados niveles de complejidad, articulados funcionalmente con un esquema apropiado de relacin administrativa, con el fin de asegurar la atencin a la salud y ala enfermedad, del individuo, la familia y la comunidad, con oportunidad, calidad y calidez, en proporcin a la complejidad de la demanda de un mbito geogrfico-poblacional determinado, con la capacidad de expresar una organizacin apropiada de los Servicios Pblicos, Iglesias, ONGs., privados, Medicina Tradicional, y la comunidad organizada para dar una respuesta a la particular dinmica y expresin de los problemas de la salud de su poblacin. Las Redes tienen su propia particularidad, es decir no todas son iguales; estas diferencias estarn marcadas por la demanda y la oferta de cada una de ellas, las Redes que se instalan en las reas rurales y poco desarrolladas, sern distintas de las urbanas urbano-marginales, segn tamao y dinmica poblacional. La dinmica social ser la que determine las expresiones del proceso salud enfermedad en la poblacin de un determinado territorio y ser esta comprensin la que marque la estructuracin eficiente, eficaz, articulada a la capacidad instalada y funcionalmente existente, para brindar atencin oportuna y de calidad a los 31
problemas en salud de la poblacin, entonces el concepto de referencia y retorno, se redefinir a partir de la pregunta: qu y cundo referir, lo cual depende de la oportuna atencin, complejidad del dao y capacidad resolutiva de cada nivel de atencin. Cada Red enfrentar un conjunto de problemas particulares, por lo que, se tendr que desarrollar, potencialidades, capacidades y competencias que sern los medios para asegurar la capacidad resolutiva de la Red en la articulacin de sus componentes y funciones.
COMPONENTES DE LA RED
La Red debe estar estructurada por seis componentes; recursos humanos, recursos fsicos, recursos financieros, medicamentos e insumos mdicos, instrumentos normativos y la participacin comunitaria. Recursos Humanos. El nmero de personal asignado a la Red, por nivel de atencin diferenciado entre personal de prestacin de servicios asistenciales y promocinales y apoyo administrativo Recursos fsicos. Infraestructura, equipamiento, medios de transporte y comunicacin. La Red se articula a travs de los establecimientos de salud definidos por niveles de atencin en el Modelo de Sanitario, con criterios de accesibilidad, poblacin, cobertura y capacidad resolutiva. Recursos financieros. Son los recursos econmicos que llegan a cada uno de los establecimientos de salud, y que provienen de cuatro fuentes claramente definidas T.G.N. (Salarios); Municipio: T.G.N, reembolsos y pagos por los Seguros Pblicos, Cooperacin internacional y generacin propia por la venta de servicios.(*) Medicamentos e insumos mdicos. Los medicamentos, suministros e insumos mdicos que la Red requie re para garantizar la atencin oportuna de sus beneficiarios. Instrumentos normativos. Normas, Manuales, protocolos y procedimientos en el rea asistencial y administrativo-gerencial, establecidos por el nivel nacional y departamental, para garantizar el desempeo profesional, la productividad y la capacidad de gestin de Red. Participacin comunitaria, dentro de la poltica enmarcada primero en la Ley de Participacin Popular, actualmente por disposicin del Sistema SAFCI, que seala un modelo de atencin y un modelo de gestin (responsabilidad compartida); se debe profundizar la participacin social a travs de los mecanismos e instrumentos legales, la participacin de la comunidad organizada en las decisiones y acciones relativas al accionar de los establecimientos y de los programas de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la salud, para el mejoramiento del es todo de salud de la poblacin y promocin de ambientes que favorezcan la vida saludable.
PRINCIPIOS DE LA RED DE SALUD

Los principios que orientan la construccin y funcionamiento de la Red de servicios de salud son: Universalidad, establecida en la Ley 2426 y sus Decretos reglamentarios, as como el acceso universal a los otros programas del MSD. Desde el 11 de junio del 2008, el Decreto Supremo N 29601 La integracin, de la red de servicios, que incorpora el anlisis de todos los actores institucionales e intersectoriales que trabajan en la prestacin de actividades de salud en el Municipio, focalizando las instituciones pblicas Seguridad Social, proveedores de salud privados lucrativos y no lucrativos, para 32
estructurarlas y orientarlas en un modelo de atencin propio de la Red y el manejo conceptual y operativo de los sistemas de referencia y retorno (resolutividad). El acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud, orienta las prestaciones con enfoque, de gnero, multitnico, pluricultural, para resolver las exclusiones en la utilizacin de los servicios, as mismo, para el acceso fsico y financiero a los servicios de salud necesarios, se constituye en el marco de referencia de proveedores pblicos y privados. Enfoque de salud integral, que orienta las acciones de salud pblica local, incorpora la educacin y promocin de la salud, control sanitario del ambiente, proteccin especfica contra enfermedades prevenibles, deteccin precoz y prevencin de las enfermedades, su diagnstico y tratamiento oportuno, as como, la rehabilitacin. Planificacin Participativa, que orienta la gestin compartida con participacin popular en salud, para garantizar la presencia de todos los actores sociales en salud en las decisiones que le competen. Continuidad y permanencia, expresa que la Red de salud garantiza la continuidad de la atencin, a travs de instrumentos de seguimiento nico al paciente en todos sus ciclos de vida y al interior de la Red; asimismo, la Red al tener un centro de referencia de segundo nivel, a travs de este garantiza la atencin permanente durante las 24 horas del da, los 365 das del ao (segn funcionamiento y posibilidades de cada establecimiento.
CONFORMACIN DE REDES DE SALUD

Los requisitos fundamentales para la organizacin de redes de salud son organizar un modelo integrado de asistencia y desarrollar un modelo de gestin, para el logro de un funcionamiento eficaz y eficiente de todo el Sistema Nacional de Salud y con capacidad de resolucin. La Red de salud, constituye un sub-sistema de la Red Nacional de Servicios de Salud, el cual a su vez forma parte del sistema municipal en su conjunto que se debe articular con los dems sectores socio-econmicos y culturales locales. En consecuencia la red de salud est determinada por las polticas socioeconmicas, la poltica nacional de salud y la estrategia municipal para la aplicacin de esas polticas.
NIVELES DE ATENCIN
La prestacin de servicios se realiza en todos los establecimientos de salud del Sistema Pblico y Seguro Social de corto plazo y de otras instituciones que se adscriban al SUMI y el SSPAM; mediante convenio, organizados en tres niveles de atencin. Las actividades de promocin, prevencin, informacin, comunicacin y educacin para la salud se realizan en todos los niveles de atencin. Primer Nivel de Atencin. Corresponde a las modalidades de atencin cuya oferta de servicios par resolver problemas de salud se enmarca predominantemente en el auto-cuidado de la salud, la consulta ambulatoria y la internacin de trnsito. Este nivel de atencin est conformado por: Brigadas Mviles de Salud, Puesto de Salud, Centro de Salud con y sin camas, Policlnicas y Policonsultorios, sean estos pblicos, de la Seguridad Social, las 33
Iglesias, de ONGs, Privados y de Medicina Tradicional, constituyndose preferentemente en la puerta de entrada al sistema de atencin en salud. Segundo Nivel de Atencin. Incluye los modalidades de atencin que requieren atencin ambulatoria de mayor complejidad y la internacin hospitalaria en las cuatro especialidades bsicas (medicina interna, ciruga, pediatra y gineco-obstetricia, con apoyo de anestesiologa y opcionalmente traumatologa) y sus servicios complementarios de diagnstico y tratamiento. Este nivel est conformado por el hospital de segundo nivel. Tercer Nivel de atencin. Incorpora la modalidad de atencin que corresponde a la consulta ambulatoria de alta complejidad y de internacin hospitalaria de especialidades y sub-especialidades. Este nivel est conformado por el Hospital General e Institutos y Hospitales especializados. Los Institutos Nacionales de Investigacin tienen la responsabilidad de contribuir al mejoramiento de la salud en todos los niveles del Sistema Nacional de Salud. La Red de Salud-Municipal. Est conformada por uno o varios establecimientos de primer nivel y por un establecimiento de referencia de mayor nivel que brinda servicios de salud de acuerdo a su grado de complejidad. Abarca a todas las personas e instituciones que prestan servicios de salud en el mbito de jurisdiccin territorial Municipal. La Red de salud-Departamental. Est conformada por las Redes de Servicios de Salud Municipales y los Hospitales e Institutos de tercer nivel e atencin, ubicados en las ciudades capitales e departamento. Abarca a todas las personas e instituciones que prestan servicios de salud en el mbito de jurisdiccin territorial del departamento. Los SEDES son los responsables de identificar junto al Municipio, en cada una de las jurisdicciones municipales, los niveles de atencin de los mltiples prestadores, de organizar las redes y de articular estas con el tercer nivel de atencin. En trminos de su correspondencia poltico-administrativa, la Red de Salud Municipal, podrn ser de tres tipos: Redes metropolitana, Red municipal y Red intermunicipal o mancomunada. Los establecimientos de Salud bajo administracin de organizaciones no gubernamentales, iglesia, privados y medicina tradicional adscritos al SUMI bajo convenio forman parte de las Redes de Servicio de Salud en los municipios donde corresponda. La capacidad resolutiva de casos est basado en el grado de complejidad de los establecimientos de la red y vinculada obligatoriamente al sistema de referencia y retorno. Red de Servicios de Salud Metropolitana (Intra-Municipal). Se ubica al interior de un municipio metro politano, de acuerdo a las necesidades de poblacin, a su capacidad de resolucin, en concordancia con su estructura urbana.
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Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI)

Dr. Guido Ampuero Aranda Mdico SAFCI
Que es el SAFCI
Es la Poltica y Estrategia Pblica del Ministerio de Salud y Deportes Que: Busca soluciones a los problemas de salud, educacin, justicia, produccin, saneamiento bsico y otras determinantes de la salud. Asume el principio de la participacin social, en la toma de decisiones en todos sus niveles de gestin y atencin en salud donde. Busca que el derecho a la salud y a la vida se ejerza como UN DERECHO SOCIAL que el estado garantiza. Donde el Equipo de Salud Atiende A LA PERSONA LA FAMILIA LA COMUNIDAD/ BARRIO
Tomando en cuenta sentires, saberes y prcticas para que TODOS VIVAMOS BIEN
PRINCIPIOS DE LA SAFCI INTERCULTURALIDAD INTERSECTORIALIDAD PARTICIPACIN SOCIAL INTERSECTORIALIDAD
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PARTICIPACIN SOCIAL
Es el proceso por el cual las personas, familias, comunidades y barrios se involucran en la gestin de la salud y toman decisiones juntamente con el equipo de salud dentro y fuera de los establecimientos
INTERCULTURALIDAD
Es el dialogo, aceptacin, reconocimiento y valoracin de los distintos saberes y practicas mdicas existentes facilitando la articulacin y complementariedad para mejorar la salud.
INTEGRALIDAD
Es la nueva forma de ver la salud, no solo como enfermedad, sino como una totalidad, donde la persona, se relaciona con la familia, la comunidad y la naturaleza y el medio espiritual; implementando la promocin de la salud, prevencin de las enfermedades, rehabilitacin y recuperacin de manera eficiente y eficaz.
INTERSECTORIALIDAD
Son las acciones coordinadas entre salud, educacin, saneamiento bsico, trabajo, vivienda, justicia y otros que la comunidad y el equipo de salud hacen para mejorar la salud de la poblacin
La salud Familiar Comunitaria e Intercultural tiene como estrategia

La Promocin de la salud Comprendida Como un proceso poltico social global, a fin de avanzar en la bsqueda de la equidad a travs de la participacin social efectiva en la toma de decisiones, el empoderamiento de los grupos excluidos, la promocin de la autogestin. La promocin de la salud es un proceso continuo, y en la comunidad se involucra para responder a la problemtica de salud y sus determinantes a travs de: Abogaca Es la forma en que el sistema de salud influya en la voluntad poltica de los/las actores/as polticos, instituciones y sociales para responder a las necesidades propuesta en sus estrategias de salud.
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Las alianzas/Estrategias Son acuerdos y convenios que efectuar los representantes de la comunidad, el sistema de salud con instituciones pblicas, privadas y organizaciones sociales de diferentes sectores (educacin, produccin, saneamiento bsico, justicia y otros), para llegar a un mismo objetivo. Informacin Comunicacin Educacin en salud Medio por el cual se intercambian saberes y practicas entre la comunidad y el equipo de salud, generando nuevos conocimientos y prcticas de proteccin de la salud. Gestin Compartida en Salud Es un proceso organizado de toma decisiones entre la comunidad, sus representantes, el sector salud, donde cada uno de ellos participa de igual a igual en la planificacin, administrativa, seguimiento y control social de las acciones de salud.
PLANIFICACION PARTICIPATIVA
EJECUSION ADMINISTRATIVA
SEGUIMIENTO CONTROL SOCIAL
Planificacin Es pensar y organizar los pasos a seguir para lograr lo que se quiere hacer. Debe quedar claro: qu, como, cuando, donde, con cuanto, quienes son responsables y porque se va a hacer lo pensado. Ejecucin Administrativa Es el trabajo en el que se cumplen las actividades planeadas con la participacin de las autoridades de la comunidad, del barrio, el personal de salud y de todos/as para utilizar mejor los recursos. Ejecucin Administrativa Es el trabajo de comparar lo que se ha logrado con lo planificado, se realiza cada cierto tiempo, para conocer en que se est fallando y se puede corregir.
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Seguimiento Control Es el trabajo de comparar lo que se ha logrado con lo planificado, se realiza cada cierto tiempo, para conocer en que se est fallando y se pueda corregir En el siguiente esquema se presenta la estructura estatal y sus niveles de gestin, la estructura social y sus niveles de organizacin y los espacios de deliberacin, como articuladores de la estructura estatal y social en la gestin de salud.
ESTRUCTURA DE LA GESTIN PARTICIPATIVA EN SALUD

Estrutura Estatal de Salud Espacios de deliberacin Intersectorial Asamblea Nacional de Salud Estructura Social de Salud
Nacional
MSD
Concejo Nacional de Salud
Departamental
SEDES
Asamblea Departamental de Salud
Concejo Social Departamental
Municipal
DILOS
Mesa Municipal de Salud
Concejo Social Municipal
Local
Establecimiento de Salud
Reuniones Locales
Comit Local Salud
ALS
ALS
ALS
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CARPETA FAMILIAR
Dr. Guido Ampuero Aranda
QUE ES LA CARPETA FAMILIAR

Es un instrumento esencial para la aplicacin del Modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural que nos permite conocer las determinantes de la salud de una familia, realizar el seguimiento de su estado de salud y que permite a las familias ejercer sus derechos a la salud. La Carpeta Familiar nos proporcionara informacin para realizar el Seguimiento de las familias y establecer su ejercicio al derecho a la salud.
QUIEN APLICA LA CARPETA FAMILIAR

La Carpeta Familiar ser implementada por el equipo de salud de todos los establecimientos de primer nivel as como por los integrantes de equipos mviles de salud, en directa coordinacin con los lderes y autoridades de la comunidad y principalmente las propias familias.
PARA QUE SIRVE LA CARPETA FAMILIAR

La carpeta familiar sirve: Identificar las determinantes de la salud de la familia. Realizar educacin para la salud con la familia. Realizar la afiliacin a los seguros pblicos. Planificar visitas domiciliarias en base a sus prioridades Clasificar las familias segn el riesgo que presenten y priorizar su atencin. Realizar seguimiento a miembros de la familia con problemas de salud Orientar a la familia para la proteccin y autocuidado de su salud Mejorar la calidad y oportunidad de la atencin Conocer el perfil epidemiolgico de las comunidades Elaborar el plan estratgico de salud de y con la comunidad.
QUE PASOS DEBEMOS SEGUIR PARA APLICAR LA CARPETA FAMILIAR

Coordinamos e informamos a la Autoridad Local de Salud sobre lo que se va a realizar y para qu sirve la carpeta familiar.
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Recibimos capacitacin. Recibimos el material necesario. Realizamos junto a la autoridad local de salud un cronograma de visitas a cumplir. Informamos a la familia porque se le est visitando: que es y para qu sirve la carpeta familiar. Registramos a cada familia en la Carpeta Familiar, asignndoles su nmero de cdigo correspondiente. Aseguramos que la Carpeta Familiar funcione, registrando todos los eventos que ocurran en la familia, durante todas las visitas domiciliarias. Analizamos y aplicamos la informacin recabada. Se realizara la apertura de la Carpeta Familiar durante la visita domiciliaria a cada grupo familiar.
COMO APLICAREMOS LA CARPETA FAMILIAR

El responsable de cada establecimiento de salud o brigada de salud programar un cronograma de visitas a cada familia de sus comunidades para llevar adelante el registro de las familias en la carpeta familiar. Para ello es recomendable: a) Que toda la poblacin se halle oportunamente informada acerca de la Carpeta Familiar, que es, para que sirve y como se ejecuta. b) Que todo el equipo de salud se halle debidamente capacitado en el llenado de la carpeta familiar. c) Elaborar el cronograma de aplicacin de la carpeta familiar, respetando las costumbres, calendarios agrcolas laborales, horarios y valores culturales de cada comunidad. Para aplicar la carpeta familiar es importante contar con la participacin activa de las Autoridades Locales y de toda la comunidad, se explicar para qu sirve la carpeta familiar, que se obtiene con la carpeta familiar y quienes la aplican. d) Al ser parte de la comunidad debemos primero saber que este instrumento debe manejarse todo el ao para ver con claridad cmo vamos a actuar sobre las determinantes de la salud y hace seguimiento de lo planificado. e) Para ingresar a una vivienda y registrar a la familia, debemos presentarnos con nuestra identificacin en la puerta, explicando el motivo de nuestra visita, tratando en forma amable a todas las personas que se encuentran en la vivienda y registrando todos los datos requeridos en la carpeta familiar. f) Con ayuda de las familias, debemos dibujar un croquis de su vivienda, donde debe remarcarse los puntos de referencias fijos que sean comunes y conocidos por la poblacin como: calles, caminos, ros, cerros, escuelas, iglesias, caminos, puentes u otros. g) Se asignara a cada familia una Carpeta Familiar. No debemos olvidar que se entiende por familia al grupo de personas que tienen vnculos sanguneos, legales, culturales y/o afectivos que comparten espacios colectivos como el techo comn y practicas colectivas como la alimentacin de una olla comn. 40
h) Para el llenado de los datos personales de cada miembro de la familia, debemos proceder de la siguiente manera: Solicitar la presencia de todos los miembros de la familia. La fuente de informacin estar a cargo del jefe de familia o del responsable. Si no se encuentra el jefe de familia, se obtendr los datos de una persona mayor de 15 aos. El registro de los miembros de la familia, se debe realizar en el siguiente orden: Jefe de Familia Adultos. Nios: segn fecha de nacimiento, empezando del mayor. En caso que uno de los miembros de la familia no se encuentre fsicamente en la vivienda, (por ejemplo si hubiese realizado un viaje de corto tiempo) tambin ser registrado, debiendo verificarse su existencia con alguna documentacin o con informacin de los vecinos. Se recomienda regresar posteriormente para reconfirmar la informacin. i) La apertura de la carpeta familiar y llenado de los datos esta bajo la responsabilidad del equipo de salud del establecimiento de Primer Nivel. j) Los datos especficos de evaluacin mdica, odontolgica y de enfermera sern llenados por equipo de salud de los establecimientos, previa capacitacin. Durante el registro de datos en la carpeta familiar, se debe informar y orientar a la familia sobre la Responsabilidad que tiene de proteger su propia salud, siendo este el primer paso para el auto cuidado y el mejoramiento en su calidad de vida, se pueden conformar grupos de personas segn sus necesidades o segn el riesgo en salud que tengan. k) Al concluir el registro de datos de cada familia, se debe evaluar el grado de riesgo de cada familia, en base al puntaje obtenido. l) Para mantener en orden las carpetas de las familias que hemos registrado y que estn disponibles para su posterior anlisis, debemos archivarlas de la siguiente forma: Asignar en el establecimiento de salud un lugar para archivar las carpetas familiares de cada una de las comunidades a cargo del equipo de salud. En cada carpeta familiar, se debe colocar el expediente clnico de cada miembro de la familia. Ejemplo: historia clnica, historia clnica perinatal, el carnet de mujer embarazada, m) Carnet de vacunacin y otros. Debemos separar las carpetas familiares por comunidad de acuerdo al orden alfabtico 41
n) Ejemplo: Colmi, Sacaba y Villa Tunari. Una vez separadas las carpetas familiares por comunidad, hay que ordenarlas segn el nmero de cdigo de la carpeta hasta completar la ultima carpeta de la comunidad. Para resaltar el grado de riesgo de cada familia, se identificara cada Carpeta Familiar con un pe dazo de lana en la esquina superior izquierda (rojo = alto riesgo; amarillo = mediano riesgo; verde = bajo riesgo) o) Finalmente, es necesario que realicemos un seguimiento peridico de las familias y actualizar la informacin en la carpeta durante cada visita.
CUAL ES EL BENEFICIO DE LA CARPETA FAMILIAR PARA LA GESTIN PARTICIPATIVA Y CONTROL SOCIAL EN SALUD EN LA COMUNIDAD
a) Contribuye a cada familia a ejercer su derecho a la salud. b) Crea relacin directa, humanizada y participativa entre la familia, la comunidad y el Equipo de Salud. c) Conduce a discusiones muy productivas entre la comunidad y el Equipo de Salud. d) Sirve de gua para la planificacin participativa y el control social de las acciones en salud. e) Orientar la gestin pblica hacia la satisfaccin de los beneficiarios. f) Permite medir el progreso de las actividades realizadas. g) Ayuda al Equipo de Salud a cumplir con las acciones programadas. h) Orienta las necesidades de capacitacin para el Equipo de Salud. i) Orienta las reas de informacin y orientacin que se requiere desarrollar en la comunidad. j) Mejora la imagen institucional.
QUE RESULTADOS ESPERAMOS CON LA IMPLEMENTACIN DE LA CARPETA FAMILIAR

a) Con la implementacin de la Carpeta Familiar en las comunidades beneficiadas y su empleo adecuado, se obtendrn los siguientes resultados:
CARPETA FAMILIAR
PROCESAMIENTO
LOGRA EL ACERCAMIENTO A LA FAMILIA
DEFINE PERFIL DE SALUD DE LA FAMILIA
IDENTIFICA DETERMINANTES DE LA SALUD
SALUD FAMILIAR COMUNITARIA
GRADO DE RIESGO
CALIDAD DE VIDA
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b) Ubicacin rpida de viviendas donde viven familias con problemas de salud. c) Evaluacin de riesgo de salud de cada familia, para identificar prioridades de intervencin. d) Identificacin oportuna de familias carpetizadas, por medio del cdigo asignado. e) Caracterizacin de cada grupo familiar, en base a su composicin y organizacin. f) Determinacin de la magnitud de nacimientos y defunciones. g) Efectividad en el control de la salud de la mujer en edad frtil, del nio y nia menor de 5 aos y de la poblacin en general.
QU INSTRUMENTOS UTILIZAREMOS PARA LA CARPETA FAMILIAR

a) Se establece como nico instrumento para ejecutar la Carpeta Familiar el Flder impreso con todas las variables, el cual ha sido diseado en el marco del Sistema Nacional de Informacin en Salud SNIS y el Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural b) La carpeta consigna informacin que se refiere a datos generales de la comunidad, ubicacin del domicilio, evaluacin de determinantes de salud de la familia, componentes y caractersticas de la familia, nacimientos, defunciones, control de la mujer en edad frtil, control del nio y nia menor de 5 aos, enfermedades transmisibles, crnicas, de hipersensibilidad, vectoriales, dentales, factores de riesgo, participacin de la familia en actividades comunitarias y de capacitacin y relacin de la familia con la medicina tradicional. Se debe utilizar la carpeta familiar, cada vez que algn funcionario de salud de cualquier institucin o servicio realice atencin la familia. El presente instructivo se elabora con el objeto de establecer una gua prctica para llenar los datos de la carpeta, incluye informacin general, sugerencias sobre cmo registrar los datos e indica la utilidad de los mismos. El contenido de la carpeta familiar estar sujeto a revisin y ajustes en el futuro. Se debe llenar todos los datos con LETRA DE IMPRENTA y de la forma ms clara posible.
DATOS GENERALES:
Los datos generales nos permiten determinar la ubicacin de la familia, con mayor precisin en la comunidad y el territorio nacional. Familia. Se debe registrar los apellidos principales del grupo familiar que se est visitando. Cdigo de Carpeta Familiar. Se debe registrar el nmero de cdigo que ser proporcionado en el formulario N 1 HOJA DE REGISTRO DE AFILIACIN llenado por la unidad municipal de afiliacin del SU SALUD. Departamento. Se debe registrar el nombre del departamento al que pertenece la comunidad donde vive la familia.
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Provincia. Se debe registrar el nombre de la Provincia a la que pertenece la comunidad donde vive la familia. Municipio: Registrar el nombre del municipio al que pertenece la comunidad donde vive la familia. Distrito Municipal o Cantn. Se registrara el distrito municipal asignado por el Gobierno Municipal o el nombre del Cantn al que pertenece la comunidad donde vive la familia. Comunidad, Junta Vecinal, OTB, Zona, Barrio. Se consignara en esta lnea el nombre de la unidad geogrfica u organizacin territorial que corresponda al lugar donde est ubicada la comunidad donde vive la familia. mbito. Se debe registrar si la familia tiene residencia en el rea urbana, peri urbana o rural. Red. Se debe registrar la Red de Servicios de Salud a la que pertenece el establecimiento de salud del responsable del llenado de la Carpeta Familiar. Direccin. Se registrar en esta lnea el nombre de la calle, avenida, pasaje, callejn, etc. Y el nmero de la vivienda, si la vivienda estuviera en una ubicacin sin calles ni nmeros asignados se deja el dato en blanco. Establecimiento asignado (1er Nivel). Se registrar el nombre del establecimiento de salud en el que trabaja el responsable del llenado de la Carpeta Familiar. Establecimiento de Referencia (2do Nivel). Se registrar el nombre del establecimiento al que se debe hacer las referencias desde el establecimiento de Primer Nivel. Distancia y tiempo desde el establecimiento de salud. Se debe registrar la distancia que hay en kilmetros desde la comunidad hasta el establecimiento de salud ms cercano, tambin el tiempo aproximado en recorrer esta distancia a pie, en movilidad u otro medio de transporte (embarcaciones, motocicletas, acmilas). Fecha de registro: Da/Mes/Ao. Registrar el da, el mes y el ao de apertura de la Carpeta familiar.
CROQUIS DE UBICACIN DE LA VIVIENDA

Dibujar en el espacio blanco el croquis de ubicacin de la vivienda, tomando en cuenta los puntos fijos de referencia ms comunes o conocidos por la comunidad, como escuela, iglesia, ros, cerros u otros puntos que faciliten la ubicacin de la vivienda. La orientacin ser realizada de acuerdo a los puntos cardinales. En la parte inferior de la hoja debern ir los nombres y firmas del Responsable del llenado de la Carpeta Familiar y del Jefe de Familia o una persona mayor que certifiquen la veracidad de los datos registrados en este documento.
EVALUACIN DE DETERMINANTES DE SALUD:

Estos datos nos permiten evaluar y clasificar el riesgo de salud que tiene la familia en base a factores determinantes que inciden sobre el grupo familiar y priorizar su atencin. Cada categora est numerada del 1 al 5 segn categoras de riesgo (1 = bajo o ningn riesgo, 5 = tiene el mayor riesgo). 44
Se debe registrar en la casilla que corresponda el valor segn la categora sealada, considerando la informacin que proporcione la familia, de acuerdo a sus condiciones de vida. Ejemplo: Si la familia se abastece de agua de un pozo, se anotar en la casilla libre el nmero que corresponde a la variable, es decir el N 3. ABASTECIMIENTO DE AGUA
1. Agua por caera 2. Pileta Pblica 3. Pozo/Noria/Vertiente/Cisterna 4. Agua de acequia/ro 5. Agua de charcos/atajados 3
Solo se debe llenar una casilla por categora Las categoras de factores determinantes de la salud son: Material de Construccin de la Vivienda. Observar y registrar de qu materiales estn hechos las paredes de la casa. Tipo de Techo de la Vivienda. Observar y registrar con que material est construido el techo de la vivienda. Tenencia. Registrar las condiciones de propiedad de la vivienda. Tenencia de animales. Evaluar y registrar la existencia y tipo de animales dentro o fuera de la vivienda. Abastecimiento de agua. Averiguar y confirmar la fuente de donde obtiene la familia el agua para consumo diario. Eliminacin de excretas. Observar y registrar si existen o no servicios higinicos dentro o fuera de la vivienda. Eliminacin de basura. Observar y registrar la forma o el lugar donde la familia elimina la basura. Energa para cocinar. Observar y registrar que tipo de energa utiliza la familia para cocinar, si tuvieran dos fuentes de energa slo se debe consignar la de menor riesgo. 45
Grado de instruccin del jefe de familia. Evaluar hasta qu grado de instruccin ha llegado el Jefe de la Familia (el Jefe de Familia puede ser el Padre, la Madre, el Abuelo, el Hermano/a mayor u otra persona y debe ser identificada por todo el grupo familiar como el Jefe de Familia). Nmero de miembros de la Familia. Se debe evaluar y registrar el nmero total de miembros de la familia que viven permanentemente en la vivienda (as est temporalmente fuera de esta, en caso de viajes, en el momento del llenado de la Carpeta Familiar). Nmero de personas por cuarto. Averiguar y evaluar cuantas personas duermen en cada habitacin de la vivienda, por ejemplo, si hay dos habitaciones y en una duermen 2 personas y en otra 3, en la carpeta se debe llenar la casilla que corresponde a las tres personas. (Se debe registrar el cuarto en el que duermen mayor nmero de personas consignando el mayor riesgo). Seguridad Comunitaria. Averiguar y evaluar si la comunidad cuenta con alguna de las variables de seguridad consignadas en esta categora. Si tienen dos variables por ejemplo Puesto Policial y Alumbrado Pblico se debe llenar la casilla de menor riesgo. Entorno medio ambiental. 1) Se llenar las casillas de acuerdo a la siguiente normativa: 2) Se refiere a la vivienda que se encuentra sometida a una exposicin mnima a contaminantes ambientales (gases de vehculos motorizados, residuos slidos eliminados en los ros, desechos de fbricas, minas y establecimientos de salud, etc); txicos (Plaguicidas, insecticidas, etc) Antenas en general (Cuerpos electromagnticos) y otras. 3) Vivienda ubicada y expuesta a fuentes de contaminacin que se encuentran a ms de 5000 metros de la comunidad, proveniente de fundiciones, fbricas, curtiembres, talleres, botaderos de residuos slidos u otros. 4) Vivienda ubicada y expuesta a fuentes de contaminacin que se encuentran a menos de 5000 metros de la comunidad, proveniente de fundiciones, fbricas, curtiembres, talleres, botaderos de residuos slidos u otros. 5) Vivienda expuesta a fuentes de contaminacin en forma discontinua pero directa Ej: Desechos del trabajo de minas 6) Vivienda expuesta a fuentes de contaminacin en forma continua y directa Ej: Trabajo con pinturas, hidrocarburantes, minas, radiotxicos, etc. Puntaje de Riesgo de Salud: Est determinado por la suma de los nmeros que se registraron en cada categora. Se debe anotar el valor total alcanzado de acuerdo al rango propuesto.
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Ejemplo: Si la suma de todas las categoras marcadas alcanza a 39 puntos, se debe anotar en la casilla del medio que corresponde al rango Entre 27 a 51 puntos, que le asigna a la familia un Riesgo mediano. PUNTAJE DE RIESGO DE SALUD RIESGO
Riesgo alto Riesgo mediano Riesgo bajo
RANGO
Entre 52 a 65 puntos Entre 27 a 51 puntos Entre 13 a 26 puntos
PUNTAJE
39
Para resaltar el grado de riesgo de cada familia, se identificar cada Carpeta Familiar con un pedazo de lana en la esquina superior izquierda (rojo = alto riesgo; amarillo = mediano riesgo y verde = bajo riesgo)
Componentes y caractersticas de la familia:

Apellidos y nombre: Registrar primero el apellido paterno, luego el materno y finalmente el (los) nombre(s) de cada miembro de la familia. Se debe iniciar la lista con la persona identificada como Jefe de Familia por el grupo familiar, luego se registraran a los adultos y posteriormente a los nios, ambos grupos se ordenaran tomando en cuenta la edad, de mayor a menor. Parentesco: Se registrar el grado de parentesco de cada uno de los miembros de la familia (Abuelo, Madre, To, Nieto, Yerno, Ahijado, etc). Fecha de Nacimiento: Registrar el da, mes y ao en que naci cada uno de los miembros de la familia. Edad: Se debe registrar la edad de cada uno de los miembros de la familia, en el caso de los adultos, registrar la edad en aos. En el caso de los nios se debe registrar la edad en aos y meses, se debe tener cuidado de utilizar la casilla correspondiente. Por ejemplo si un nio tiene 11 meses se registrar un cero (0) en la casilla de aos y 11 en la casilla de meses. Sexo: Registrar en la columna respectiva con la letra F si la persona registrada es de sexo femenino y M si es de sexo masculino. Lugar de nacimiento: Registrar en la casilla correspondiente el nombre del Departamento, del Municipio y de la Comunidad donde nacieron cada uno de los miembros de la familia. Ocupacin actual: Se debe registrar la ocupacin de cada uno de los miembros de la familia en los ltimos seis meses, si no trabajan se anotar como desocupado, estudiante, ama de casa, jubilado, etc. En el caso de menores de 6 aos, que an no acuden a la escuela, se debe registrar con la palabra menor. En esta casilla tambin se deben registrar ocupaciones relacionadas a la medicina tradicional y alternativa, por ejemplo si hay alguna partera, ipaye, kallawaya, jampiri, etc Grado de Instruccin: Marcar con una X en la columna correspondiente el grado de instruccin de cada componente de la familia. Se debe dejar en blanco si es menor de 6 aos. . Asistencia escolar: Registrar si los nios en edad escolar asisten actualmente a la escuela y si asistieron en la gestin pasada. Poner un SI o NO en la casilla correspondiente. Si el dato se obtiene durante las vacaciones se pondr una V en la primera casilla y se registrar si asisti o no a la escuela en la gestin pasada. 47
Seguro: Marcar con una X en la casilla del tipo de seguro al que corresponda cada miembro de la familia, en su defecto en la casilla otro especificar el nombre de la institucin aseguradora y si no cuentan con seguro poner en la ltima casilla NINGUNO. Cdigo de seguro: Registrar el cdigo de asegurado de cada uno de los miembros de la familia, en caso de no tener seguro poner NINGUNO. Si cuentan con seguro y olvidaron el nmero, lo desconocen a an no se les hubiera hecho conocer el nmero registrar IGNORA. Si es posible se debe respaldar el llenado de esta casilla con los documentos de asegurado de los componentes de la familia. Migracin: Se registrara si los miembros de la familia realizan migraciones al mismo lugar cada ao (a la siembra, la cosecha, zafra, etc.). En lo posible registrar el lugar y el mes. Idioma principal: Marcar con una X en el idioma que hable cada miembro de la familia y si es uno diferente registrar el mismo en la casilla OTRO.
Control de la mujer en edad Reproductiva

N. En esta casilla se identificara a las mujeres en edad reproductiva con el nmero que se les asign en el momento de llenar la Seccin V COMPONENTES Y CARACTERSTICAS DE LA FAMILIA. Por ejemplo, si en la Seccin V figuran estos datos y la madre y la hija corresponden a mujeres en edad reproductiva:
COMPONENTES Y CARACTERSTICAS DE LA FAMILIA

N N APELLIDOS Y NOMBRE PARENTESCO
1 2 3
Juan Carlos Perez Torres Ana Maria Claros Mamani Juana Perez Claros
Padre Madre Hija
En la Seccin VI se iniciar el listado con el nmero correspondiente a las 2 mujeres:
CONTROL DE LA MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA

N 2 3
Fecha de Control Da
14 14
Mes
05 05
Aos
07 05
Fecha del control: Registrar el da / mes / ao en el que se realiza el registro del control de salud. Peso: Registrar el peso (en kilos) de cada mujer en edad reproductiva respetando la norma de la Unidad de Nutricin para la toma de medidas antropomtricas.
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Talla. Registrar la talla (en metros) de cada mujer en edad reproductiva respetando la norma de la Unidad de Nutricin para la toma de medidas antropomtricas. Se debe separar con una coma la unidad de metros de la unidad de centmetros. Ejemplo: 1,62 para una mujer con 1 metro y 62 centmetros de altura. IMC. Registrar en esta casilla el ndice de Masa Corporal de cada mujer en edad reproductiva. El IMC se calcula dividiendo el peso entre la talla al cuadrado.
Control del nio y nia menor de 5 aos

N. En esta casilla se identificar a los nios y nias menores de 5 aos con el nmero que se les asign en el momento de llenar la Seccin V COMPONENTES Y CARACTERSTICAS DE LA FAMILIA de la misma manera que se hizo para las mujeres en edad reproductiva. Fecha del control: Registrar el da / mes / ao en el que se realiza el registro del control de salud. Edad: Registrar la edad exacta en aos y meses del nio o nia, en las columnas correspondientes. Ejemplo: El nio tiene 3 aos y 5 meses, se registrar 3 en la columna aos y 5 en la columna meses. Peso. Registrar el peso (en kilos) de cada nio o nia menor de 5 aos. Talla. Registrar la talla (en metros) de cada nio o nia menor de 5 aos. Se debe separar con una coma la unidad de metros de la unidad de centmetros. Ejemplo: 1,30 para un nio o nia menor de 5 aos con 1 metro y 30 centmetros de altura, o 0,85 para nio o nia menor de 5 aos que midan 85 centmetros de altura.
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

IMC = peso Talla2
Estado nutricional: Se marcar con una X en la columna que corresponda al estado nutricional que presenta el nio o la nia, registrando si cursan con una Desnutricin Aguda o una Desnutricin Crnica al momento del llenado de la carpeta familiar. Lactancia materna. Registrar con una X en la casilla correspondiente si el nio o nia menor de 5 aos recibieron o no lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad. Alimentacin complementaria. Registrar con una X si el nio (a) de 6 meses cumplidos, que asiste a su control, recibe alimentacin complementaria adecuada a su edad, segn la norma de la Unidad de Nutricin y AIEPI NUT. Vitamina A. Registrar con una X en la casilla correspondiente si el nio o nia menor de 5 aos recibieron o no alguna dosis de Vitamina A. Alimento complementario. Registrar con una X si el nio o nia de 6 meses cumplidos hasta el primer ao, 11 meses y 29 das consume o no el alimento complementario. Hierro. Registrar con una X en la casilla correspondiente si el nio o nia menor de 5 aos recibieron o no algn complemento de hierro en cualquiera de sus formas (jarabe, chispitas, sulfato ferroso, etc) 49
Consumo de sal yodada. Registrar con una X en la casilla correspondiente si el nio o nia menor de 5 aos consumen regularmente sal yodada. Aplicacin de Vacunas: Se marcar con una X las columnas que correspondan al tipo de vacunas, registrando si el esquema recibido esta completo o no y si recibieron o no la dosis nica de vacuna donde corresponda. En la columna OTRA se registrar si el nio o nia menor de 5 aos recibieron algn otro tipo de vacunas. (hepatitis, gripe, etc) Desparasitacin. Se marcar con una X las columnas que correspondan si el nio o nia menor de 5 aos recibieron algn tratamiento de desparasitacin. Carnet de salud. Registrar con una X en la casilla correspondiente si el nio o nia menor de 5 aos cuentan con su carnet de salud al momento del llenado de la carpeta familiar. Certificado de nacimiento. Registrar con una X en la casilla correspondiente si el nio o nia menor de 5 aos cuentan con su Certificado de Nacimiento al momento del llenado de la carpeta familiar. Salud oral. Registrar en esta seccin todo lo relacionado al examen oral y de las piezas dentarias. Caries. Marcar con una X en la casilla que corresponda, verificar al examen oral si presenta caries, o cambio de coloracin en las piezas dentarias. Lesiones. Marcar con una X en la casilla que corresponda, verificar al examen oral, si presenta lesiones en mucosas lengua encas, labios carrillos, como enrojecimiento, abultamiento, calor, dolor, sangrado, o cualquier otro sntoma o signo que pueda alertar el inicio o curso de una lesin. Cepillado. Marcar con una X en la casilla que corresponda, se preguntar a la persona si se cepilla las piezas dentarias y la lengua despus de las comidas.
Nacimientos
Este dato nos permite saber cuntos nios han nacido al interior de la familia en la gestin anterior. Tambin se registrarn en esta seccin los nacimientos que se den durante las visitas de control a las familias. Apellidos y nombre. Registrar primero los apellidos paterno, materno y los nombres de cada nio o nia de la familia empezando por el (la) mayor. Sexo. Registrar el sexo del nio o nia que naci. Si es de sexo femenino marcar con una X en la columna F, si el recin nacido es de sexo masculino con X en la columna M. Da/Mes/Ao: Registrar la fecha de nacimiento del recin nacido, en las columnas que corresponde. Ejemplo: Si el nio nia naci el 20 de octubre de 2006, se anotar: 20/10/06. Parto atendido por. Registrar quien atendi el parto del recin nacido. Ejemplo: Si fue atendido por una partera tradicional, se anotar partera; si fue atendido por algn familiar se registrar familiar. Lugar de nacimiento. Registrar donde naci el nio o nia que se esta registrando.
Defunciones
Este dato permite conocer el nmero de muertes ocurridas al interior de cada familia y la comunidad en la gestin anterior. 50
Apellidos y nombre: Registrar primero los apellidos paterno, materno y los nombres de cada persona fallecida durante la gestin anterior. En caso de no tener nombre, se deben registrar los apellidos y luego la sigla NN (sin nombre), esta situacin se da principalmente en el caso de recin nacidos que fallecen en los primeros 7 das de vida. Edad. Se debe registrar la edad de la persona al momento del fallecimiento. Sexo. Registrar el sexo de la persona que falleci. Parentesco. Registrar que relacin tenia la persona fallecida con el grupo familiar (To, abuelo, nuera, ahijada, etc.) Da, Mes y ao: Registrar el da, mes y ao en el que falleci la persona. Lugar de defuncin. Registrar el lugar donde falleci la persona (se refiere a si fue en el domicilio, establecimiento de salud u otro). Certificado de defuncin. Se debe registrar con una X en la casilla correspondiente quien fue la persona que otorg el certificado de defuncin o llenar debidamente la casilla
OTRO
Causa bsica de muerte. Registrar la causa bsica de muerte consignada en el correspondiente Certificado de Defuncin. Sin certificado de defuncin. Llenar en caso de que la familia informe de una persona fallecida pero no cuente con el Certificado de Defuncin. Registrar en las casillas correspondientes la Causa probable de muerte y especificar quien es la persona que est informando el dato en la casilla Referida por.
Control de enfermedades a los miembros de la familia

N. En esta casilla se identificar a los miembros de la familia con el nmero que se les asign en el momento de llenar la Seccin V COMPONENTES Y CARACTERSTICAS DE LA FAMILIA de la misma manera que se hizo para las mujeres en edad reproductiva. Edad: Registrar la edad en aos en la columna correspondiente. Fecha de diagnostico. Registrar el da/mes/ao en el que se realiz el diagnostico de la enfermedad que fue tratada o que est actualmente en tratamiento. Este dato debe estar necesariamente respaldado por la Historia Clnica de cada miembro de la familia. Es probable que una persona presente ms de una patologa, debiendo en todo caso ser registrada cada una de ellas. Enfermedades transmisibles. Marcar con una X en la casilla correspondiente. Enfermedades crnicas (no transmisibles). Marcar con una X en la casilla correspondiente. Para el llenado de la casilla de Discapacidad se tomara en cuenta la ceguera, sordera, sordomudez, prdida de miembros, parlisis, Sndrome de Down, etc Vectoriales. Marcar con una X en la casilla correspondiente. Hipersensibilidad. Marcar con una X en la casilla correspondiente. 51
FACTORES DE RIESGO
V.I.F. Se refiere a si se obtienen datos de violencia al interior de cada familia. Se llena la casilla con una X cuando la persona haya sufrido cualquiera de los tipos y formas de violencia abajo mencionados. Se puede llenar ms de un tipo o forma de violencia, porque puede tratarse de una persona vctima de mltiples agresores en diferentes tiempos, lugares y circunstancias. Tipos de Violencia: Violencia Auto infligida, la persona que ejerce violencia contra s mismo. Violencia Intrafamiliar, Es el comportamiento o actitud (violenta o negligente), que afecta la integridad fsica, psicolgica y/o sexual de un miembro de la familia, y que es producida por otro miembro de la familia. Las principales vctimas son mujeres, nios / nias, adolescentes y ancianos. Violencia de Conocidos, es aquella donde la vctima conoce a su(s) agresor(es), pero no es familiar. Violencia de Desconocidos, es aquella donde la vctima no conoce a su(s) agresor(es). Violencia Colectiva, infligidla por grupos grandes como el Estado, contingentes polticos organizados, tropas irregulares u organizaciones terroristas. Formas de Violencia. Se considera: Violencia fsica, las conductas que causen lesin interna o externa o cualquier otro maltrato que afecte la integridad fsica de las personas. Violencia psicolgica, conductas que perturben emocionalmente a la vctima. Violencia sexual, las conductas, amenazas o intimidaciones que afecten la integridad sexual o la autodeterminacin sexual de la vctima. Descuido o negligencia, hechos que pongan en peligro la integridad fsica o psicolgica de los menores, por abuso de medios correctivos o disciplinarios o por imposicin de trabajo excesivo e inadecuado para la edad o condicin fsica del menor. Consumo de. Se registrar con una X en la casilla correspondiente si algn miembro de la familia consume alcohol (OH), tabaco (TBC) o drogas (DRG). Salud oral. Registrar en esta seccin todo lo relacionado al examen oral y de las piezas dentarias. Caries. Marcar con una X en la casilla que corresponda, verificar al examen oral si presenta caries, o cambio de coloracin en las piezas dentarias. Lesiones. Marcar con una X en la casilla que corresponda, verificar al examen Oral, si presenta lesiones en mucosas lengua encas, labios carrillos, como enrojecimiento, abultamiento, calor, dolor, sangrado, o cualquier otro sntoma o signo que pueda alertar el inicio o curso de una lesin.
Participacin en organizaciones comunitarias y procesos de capacitacin

N. En esta casilla se identificar a los miembros de la familia con el nmero que se les asign en el momento de llenar la Seccin V COMPONENTES Y CARACTERSTICAS DE LA FAMILIA de la misma manera que se hizo para las mujeres en edad reproductiva. 52
Organizacin en la que participa. Registrar el nombre de la organizacin comunitaria en la que el miembro de la familia participa; esta organizacin no debe estar necesariamente relacionada con el sector salud, por ejemplo sindicatos, club de madres, etc. Si la persona participa en ms de una organizacin, se debe registrar el dato en la casilla siguiente, sin repetir el nmero asignado. Cargo que ocupa. Se debe registrar el cargo que la persona ocupa al interior de cada organizacin comunitaria. Tema de capacitacin. Se debe registrar el tema en el que la persona fue capacitada en el ltimo ao y no solo los temas relacionados con salud, por ejemplo: lactancia materna, salud oral, uso de suelos, etc. Capacitado por. Registrar que organizacin estuvo a cargo de la capacitacin. Fecha de capacitacin. Registrar en que fecha fue realizada la capacitacin
Relacin familiar con la medicina tradicional, complementaria o alternativa

N. En esta casilla se identificar a los miembros de la familia que consideran como opcin la medicina tradicional, complementaria o alternativa con el nmero que se les asign en el momento de llenar la Seccin V COMPONENTES Y CARACTERSTICAS DE LA FAMILIA de la misma manera que se hizo para las mujeres en edad reproductiva. Atendido por. Se debe registrar a qu prestador acudi el miembro de la familia para su atencin (Mdico tradicional, Naturista, acupunturista, etc)
Control y seguimiento a la familia

Este cuadro muestra la relacin de visitas domiciliarias que el equipo de salud realiz y el motivo de la misma. N. Registrar el nmero consecutivo de las visitas domiciliarias que han sido realizadas, iniciando con el nmero 1 y as sucesivamente. Motivo de visita. Registrar el motivo de la visita efectuada a la familia. Ejemplo: Control de seguimiento integral a la familia, control prenatal de una mujer embarazada, atencin de emergencia, control de crecimiento y desarrollo u charlas de orientacin y educacin en salud. Fecha. Registrar el da/mes/ ao en el que se realiza el registro del control de salud. Observaciones. Se debe registrar en esta casilla cualquier particularidad registrada durante la visita, registrar la prxima fecha de control, y especialmente si hubo algn cambio en alguna variable al interior de la carpeta (por ejemplo si en la ltima visita se encuentra en la familia una mujer que est embarazada, o un nacimiento o una defuncin o si hubo cambios en el estado nutricional de los nios). Es esta seccin la que permite evaluar el seguimiento que se le hace a los problemas identificados al interior de cada familia. Responsable. Registrar el nombre del equipo de salud que est realizando la visita de control. Firma. Se debe registrar la firma de la persona que realiza la visita. Una vez concluido el registro de la informacin se procesara la misma y estos resultados debe hacerse conocer a la comunidad antes de iniciar la planificacin local. 53
EVALUACIN DE LA SALUD FAMILIAR FAMILIOGRAMA

Dr. Guido Ampuero Aranda Dra. ngela Luca Mendoza Guachalla
INTRODUCCIN
La familia es considerada como el eje idneo para desarrollarnos y crecer sanos como personas, adems de ser la unidad fundamental donde se desarrolla tanto la salud como la enfermedad. Si tenemos el objetivo de conocer acerca del pas, departamento, municipio y/o comunidad, debemos estudiar cmo vive y acta la familia, si queremos prever el futuro de una sociedad podemos saber bastante de ella observando las familias, si queremos reflexionar sobre la identidad personal, por qu somos de una forma y no de otra, por qu actuamos de una manera, por qu nos orientamos en determinado sentido, gran parte de esta respuesta est en la historia familiar de cada uno. Ello nos hace reflexionar acerca de la importancia de la familia para el individuo, para la sociedad y en especial para el proceso Salud-Enfermedad. El trmino familia puede definirse como un grupo social primario de la sociedad de la cual forma parte y a la que pertenece el individuo, dotando a este de caractersticas materiales, genticas, educativas y afectivas. Segn los demgrafos la familia puede definirse por el grado de parentesco dado por el matrimonio consanguneo o adopcin; entonces todas las personas que viven bajo el mismo hogar constituyen una familia, en tanto satisfacen necesidades comunes. Desde diversas reas y mbitos se ha definido la familia sin embargo no existe una definicin nica de familia y debemos reconocerla como un constructo social que involucra distintos factores. Podemos decir que la estructura familiar tradicional ha cambiado en el transcurso del tiempo, dando paso a nuevas estructuras con patrones propios de comportamiento, y que la familia ensamblada pareciera hacerse cada vez ms frecuente. Uno de los fines principales de cada pas es incrementar el nivel de salud de la poblacin, haciendo referencia a la familia como uno de los grupos fundamentales en el terreno de la salud. La familia en el proceso Salud -Enfermedad puede contribuir al mantenimiento de la salud en tanto es un espacio de aprendizaje; es en este grupo donde se forman hbitos, costumbres, creencias, valores y estilos de vida saludables que conducen a comportamientos protectores de salud. En ese sentido el grupo familiar puede favorecer la curacin y rehabilitacin de sus integrantes en la medida que sea capaz de identificar tempranamente los problemas de salud, facilita el cumplimiento del tratamiento teraputico y brinda apoyo y seguridad en la evolucin del enfermo, entre otros aspectos. En los casos de los miembros que necesiten rehabilitacin puede contribuir a que el enfermo asuma su nuevo rol familiar y social, as como cubrir la dependencia que genera esta incapacidad. La Salud Familiar puede considerarse determinada por la capacidad de la familia de cumplir funciones, adaptarse a los cambios y superar las crisis familiares ante las variaciones que pueden sucederse en el medio interno o externo.
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La familia es tanto ms saludable en la medida que facilite el crecimiento y el desarrollo de cada uno de sus integrantes, y contribuya a la satisfaccin de las necesidades materiales y afectivas segn las exigencias de cada etapa de la vida. Lo precedente nos debe hacer reflexionar sobre la importancia de planificar Estrategias de Intervencin dirigidas a promover una adecuada Salud Familiar. La necesidad de intervenir con la familia tiene dos modalidades: La intervencin teraputica: que se dirige hacia el logro de modificaciones en la dinmica relacional sistmica, en el proceso interactivo de relacin entre los miembros de una familia disfuncional. La Intervencin Educativa: que va dirigida a proveer informacin y orientacin, propicia la reflexin y el anlisis de diversos aspectos del de cursar de la vida familiar con el fin de que la familia est psicolgicamente mejor preparada para el funcionamiento a los acontecimientos y cambios del medio externo e interno. Se pretende desarrollar la capacidad en las familias para fomentar o mantener la funcionabilidad familiar ante las crisis. Este tipo de Intervencin puede realizarse en diferentes espacios comunitarios tales como, centros de trabajo, escuelas, organizaciones femeninas, el barrio, etctera. Las modalidades de intervencin con las familias de la comunidad generalmente estn basadas en metodologas grupales cuyo fin es la bsqueda de la reflexin y anlisis para encontrar soluciones alternativas ante los diversos problemas o situaciones transitorios que presenta la familia en el desarrollo de su Ciclo Vital. Considero que estas Estrategias de Intervencin en la comunidad deben convertirse en herramientas de trabajo del equipo de salud con el fin de promover modos y estilos de vida favorables a la Salud Familiar.
CARACTERIZACIN DE LA FAMILIA
Debe realizarse de acuerdo a la composicin o estructura y la etapa de desarrollo de la familia: Composicin o estructura: 1. Tamao: (nmero de miembros) Pequea: 2 a 3 miembros. Mediana: 4 a 6 miembros. Grande: 7 a mas miembros. 2. Numero de generaciones: Unigeneracional. Bigeneracional. Trigeneracional. Multigeneracional. 3. Ontognesis familiar a) Familia nuclear: integrada por una pareja que tenga hijos o no, o por uno de los miembros de la pareja con su descendencia. Incluye los hijos sin padres, hijos de uniones anteriores, la adopcin y el equivalente de pareja. Existen distintos tipos de familia nuclear: 55
Pareja sin hijos. Familia monoparental: integrada por uno de los padres y uno o ms hijos. Familia Biparental: integrada por el padre la madres y uno o ms hijos. Familia con padres ausentes: integrada solo por dos o ms hermanos. Familia reconstituida: con la caracterstica de que o los dos miembros ya tuvieron al menos un matrimonio anterior, hayan tenido hijos o no. Equivalente de la pareja: Pareja de homosexuales que se reconoce a s misma como pareja ante el equipo de salud. b) Familia extensa: aquella que proviene de un mismo tronco familiar, independientemente del nmero de generaciones y que esta integrada por una pareja con hijos, cuando al menos una de ellos convive con su pareja en el hogar o equivalente de su pareja, con o sin descendencia. c) Familia ampliada: cuando a la familia nuclear o extensa se incluyen otros parientes que no pertenecen al mismo tronco de descendencia generacional. Se pueden considerar otros casos en los que aunque no existan vnculos de parentesco o consanguneos, si existen de convivencia y afinidad.
FAMILIOGRAMA
Definicin El familiograma es una representacin grfica de la estructura familiar. La estructura de la familia no es un fenmeno esttico, sino un proceso dinmico que cambia continuamente con relacin a las etapas del ciclo de vida familiar y los acontecimientos vitales que ocurren en el seno familiar. El familiograma es de gran importancia porque permite estudiar los antecedentes familiares, clnicos, patolgicos, biolgicos y sociales que pudieran originar problemas en algn miembro de la familia, as como permite obtener informacin de sus miembros a lo largo de varias generaciones. El familiograma como representacin grfica, requiere de una simbologa que esquematice en forma general la estructura y dinmica de sus integrantes, de manera que permita conocer la situacin de cada uno de ellos. En este sentido, las figuras y lneas representan personas y sus relaciones. El familiograma ayuda a organizar la informacin de la familia, las caractersticas de sus miembros, entender los patrones multigeneracionales del sistema familiar, conocer las relaciones existentes entre cada uno de los miembros y recoger datos que orientan a los miembros del equipo de salud, sobre la conducta a seguir con relacin a cada uno de los miembros que componen el sistema, influir en la modificacin de la dinmica y en la solucin de la problemtica. Con una mirada rpida al familiograma, se puede estimar la composicin de la familia y determinar si es una familia nuclear, extensa o extensa compuesta; el nmero y la edad de cada uno de los miembros, tanto de los integrantes como de los que han fallecido; sus interrelaciones (separaciones, lazos afectivos, de conflictividad, rechazos, etc.), as como las situaciones de enfermedad. El familiograma tambin es conocido como Genograma, Familigrama o rbol familiar.
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Para la elaboracin del familiograma se requiere de varias entrevistas, obtenindose la informacin inicial del primer miembro de la familia que es atendido, bien sea en la consulta del centro asistencial o en el hogar durante la visita domiciliaria. La confeccin del familiograma nos permite obtener e identificar: 1. Nmero de integrantes 2. Convivientes en el hogar 3. Edades de los distintos miembros 4. Fallecimientos 5. Etapas del ciclo vital que atraviesan 6. Estructura familiar 7. Repeticin de patrones familiares 8. Acontecimientos estresantes (abortos, divorcios, etc.) 9. Etc. Descripcin de los diferentes smbolos grficos En el familiograma la construccin de figuras representa a los integrantes de la familia y el trazado de lneas describe sus relaciones. A continuacin se detallan los respectivos smbolos que se utilizan para la confeccin del familiograma. 1- Cada miembro de la familia se representa como un cuadrado o crculo dependiendo de su gnero. Ubicar debajo de las figuras los nombres y las edades de los integrantes.
MUJER
HOMBRE
2- Las fechas de nacimiento y muerte se indican a la izquierda y a la derecha de la figura. 3- Para una persona muerta se pone una X dentro del crculo o cuadrado, usualmente indicando la edad al fallecer.
FALLECIMIENTO 81 MUJER 75 HOMBRE
4- Las relaciones biolgicas y legales entre los miembros se representan por lneas que conectan a dichos miembros.
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5- El matrimonio se representa por una lnea que baja y cruza, con el esposo a la izquierda y la esposa a la derecha.
La lnea que los une tambin es el lugar donde las separaciones o divorcios se indican, las lneas oblicuas significan una interrupcin en el matrimonio: 1 diagonal para separacin y 2 para un divorcio.
Las personas no casadas se representan igual que las casadas, pero con una lnea de segmentos.
6- Smbolos para embarazo, abortos y muertes al nacer:

EMBARAZO ABORTO ESPONTNEO INDUCIDO MUERTE AL NACER NIA NIO
7- Si una pareja tiene hijos, ellos cuelgan de la lnea que conecta a la pareja. Los hijos se grafican de izquierda a derecha desde el mayor al menor.
PAP MAM
PRIMER HIJO (MAYOR)
LTIMO HIJO (MENOR)
Si la familia tiene hijos adoptados se conectan con una lnea de segmentos a la lnea de la pareja. Los hijos mellizos se representan por la conexin de dos lneas convergentes a la lnea de los padres (si son monocigticos stos a su vez estn conectados por una barra).
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HIJOS
ADOPTADO MELLIZOS
GEMELOS
8- Para indicar a los integrantes de la familia que comparten el hogar (miembros convivientes), se utiliza una lnea punteada englobando a los integrantes que comparten dicho espacio. Puede indicarse alrededor de la lnea el perodo en el cual la familia est junta.
1957
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MEDICINA TRADICIONAL
Sr. Freddy Ayala Ramos RESPONSABLE DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD
1.
Medicina Tradicional
Le Medicina Tradicional es un sistema de creencias, valores, conocimientos y prcticas que las diversas culturas construyen para obtener la salud en estrecha relacin con la cosmovisin, la historia social y la naturaleza. Comprende diversas prcticas, enfoques, conocimientos y creencias sanitarias que incorporan medicina procedentes de plantas, animales, y/o fuentes minerales, terapias espirituales, tcnicas manuales y ejercicios aplicados en forma singular o en combinacin para mantener el bienestar psicosomtico, adems de tratar, diagnosticar y prevenir las enfermedades.
2. Mdicos tradicionales
Los Mdicos Tradicionales denominados tambin Terapeutas o prcticos tradicionales: Son las personas que realizan acciones en el mbito comunitario para prevenir las enfermedades, curar o mantener la salud individual fsica o espiritual, colectiva y comunitaria, enmarcados en una forma de interpretar el mundo que los rodea (cosmovisin) acorde a su cultura y los marcos explicativos de sus sistemas medico tradicional. Se reconocen como mdicos Tradicionales a las siguientes categoras (especialidades de la medicina tradicional) Curandero: Persona de la comunidad o de una poblacin, barrio o zona, que posee conocimientos de la naturaleza y el don de comunicarse con esta, obteniendo as el don de sanar, asociado a la curacin y no a generar enfermedad. Partero/a: Persona responsable de asistir a la madre y al nio antes, durante y despus del parto. Las parteras asisten a las mujeres durante el embarazo, solucionan algunos problemas de
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amenazas de aborto, atienden los nacimientos en domicilio. S se presentan complicaciones que requieren cesrea, la partera indica recurrir a un biomdico. Qulliris: Los que curan con plantas medicinales en las zonas aymars altiplnica. Qapachaqueras: Las que venden plantas medicinales, ms conocidos en nuestro medio como Chifle ras. Se dedican a expender los remedios de la medicina tradicional e imparten una serie de consejos y recomendaciones sobre los preparados y efectos de las plantas medicinales, tambin las causas de las enfermedades. Yatiris: Son Sabios, lderes espirituales. Es la persona que tiene el poder de curar las enfermedades as como predecir el futuro y diagnosticar que tipo de molestia o padecimiento sufre la persona por medio de la lectura de la coca, con las cuales determina n si la enfermedad puede ser tratada en el hospital o no. Adems de ver y curar los problemas de salud, tambin hace rituales para mejorar la a economa de las personas, para llamar al ajayu (animo, energa espiritual), la suerte, optimizar los negocios, rehacer parejas, entre otros servicios. El papel de Yatiri: Una comunitaria, a partir del consenso social, de modo que toda la gente esta de acuerdo con que sea yatiri, un individuo nico dentro de la comunidad. Otra, individual, existen muchas personas que reciben el llamado divino, pero no sienten el deseo o la necesidad de asumir el papel comunitario. De este modo actan como yatiris en su entorno domestico; probablemente no cumplen todos los paso y por tanto no se sancin totalmente su rol. Thalantiri: Es el que sacude, hace curaciones manipulando una manta o aguayo para el tratamiento de dolencias en el hueso, msculos e intestinos. Tulluri o Huesero: Se dedica a componer las fracturas y su capacidad de manipular los huesos y las articulaciones. Para sus mtodos curativos, usan lagartos, aplican en emplasto tras una fractura, ya que las glndulas suprarrenales enormes se acumulan cortisol, un antiinflamatorio
3.
Mdicos Naturistas
Los mdicos naturistas son aquellos terapeutas con amplia experiencia avalado por cursos, certificados, diplomas, atienden diversas dolencias fsicas con el empleo de la naturaleza y sus elementos, la nutricin natural, la fitologa, todo ello expresado en diversas terapias de reconocido prestigio. Los naturistas son expertos/as en el tratamiento y elaboracin de remedios con plantas y animales de la regin geogrfica, elaboran sus remedios gracias a conocimientos ancestrales sobre elementos de la naturaleza.
4. Propsito
Mejorar la calidad en la provisin de la Medicina Tradicional y/o Naturista.
5. Objetivo General
Generar y difundir la informacin de los mdicos tradicional y naturista con una cobertura amplia y segura, permi61
tiendo clasificar las diferentes especialidades que existe entre los mdicos mediante el registro de mdicos tradicionales y naturistas.
6. Alcances
Los alcances que se esperan van en el marco de fortalecer la Medicina Tradicional y Naturista para su articulacin al Sistema nico de Salud. Por lo tanto, se pretende identificar las diferentes especialidades de la Medicina Tradicional y Naturista tomando en cuenta la ubicacin territorial.
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ODONTOLOGA PREVENTIVA
Dra. Cintia Pimentel La prevencin en Estomatologa General Integral tambin debe ser integral, es una estrategia dirigida a promover salud bucal y prevenir problemas estomatolgicos. Especficamente la EGI debe jerarquizar las acciones respecto a la salud bucal, su principal objetivo debe ser el mantener la salud en familias, comunidades e individuos a travs de acciones de prevencin muy bien dirigida y planificada. Ernesto Che Guevara en un discurso en el MINSAP en 1960 expres: El principio en que debe basarse el atacar las enfermedades, es crear un cuerpo robusto; pero no crear un cuerpo robusto con el trabajo artstico de un medico sobre un organismo dbil, sino crear un cuerpo robusto con el trabajo de todas la colectividad, sobre toda esa colectividad social. Y la medicina tendr que convertirse entonces, en una ciencia que sirva para prevenir las enfermedades, que sirva para orientar a todo el pueblo hacia sus deberes mdicos, y que solamente deba intervenir en casos de extrema urgencia para realizar algo que escapa a las caractersticas de esa nueva sociedad... La Odontologa en la actualidad protagoniza espectaculares cambios dinmicos con aumento de la demanda y amplia distribucin de los servicios. Estos cambios incluyen cuidados de la salud bucal orientado hacia la comunidad con nfasis en la prevencin dndole mayor prioridad a los nios, en los cuales la caries dentaria es la enfermedad dental de mayor importancia. Clasificacin de prevencin (Segn Leavell y Clarke) La prevencin es a nivel del individuo y no de la enfermedad, luego de un preciso diagnstico.
Primer nivel SALUD Promocin de la salud
Segundo nivel Proteccin especfica
Tercer nivel Diagnstico y tto precoces Prevencin secundaria
Cuarto nivel Limitacin de la incapacidad
Quinto nivel Rehabilitacin ENFERMEDAD
Prevencin primaria
Prevencin terciaria
Tenemos 5 niveles de prevencin y dentro de estos se dividen en 3 grandes grupos que son:
Primer nivel Segundo nivel
} } }
P.PRIMARIA: evita que reaparezca la caries
Tercer nivel
P. SECUNDARIA: es el tratamiento precoz, trata la caries cuando esta lo ms pequea posible
Cuarto nivel Quinto nivel
P.TERCIARIA: es cuando la caries est avanzada, se trata de limitar el dao.
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PREVENCIN PRIMARIA
Acta antes de establecerse la enfermedad es la ms eficaz y por lo tanto la ms eficiente usada en salud pblica su objetivo es disminuir el nmero de aparicin de nuevos casos (disminuir la incidencia). Existen 2 niveles: Primer nivel ==> Promocin de la salud Esto es bsicamente una vida sana, dieta equilibrada, promover entonces el bienestar fsico, psquico y biolgico del individuo no es especifico de una patologa Es un nivel inespecfico que tiende a mejorar la salud general del individuo (ej. : nutricin, vivienda, descanso, recreacin, dieta balanceada, lavado de manos, etc.) Segundo nivel ==> Proteccin especfica
Son las medidas para prevenir la aparicin (incidencia) o recurrencia de enfermedades especficas ej.: vacunas (estas estn relacionadas a otro tipo de lesin porque lamentablemente no existe vacunas contra la caries!!), fluoracin, control de placa bacteriana, barnices, colutorios, etc.
PREVENCIN SECUNDARIA
Este tipo de prevencin corresponde al tercer nivel, se trata principalmente del diagnstico y tratamiento precoz. Se propone a disminuir la prevalencia, esto se logra, por ejemplo, con controles peridicos, radiografas bite wing para diagnostico temprano de caries interproximales, odontologa restauradora temprana, etc. Este es un nivel ideal para solucionar el problema de caries porque despus (en otro nivel) es muy tarde, es el momento apropiado para comenzar un tratamiento restaurador. Nos permite no siempre tratarla con restauracin, sino / flor, etc. Lo ms importante es utilizar todas las barreras posibles como cambiar la dieta, buen cepillado, etc. para que la caries no siga avanzando sino, por el contrario, se remineralice la estructura dentaria.
PREVENCIN TERCIARIA
En esta etapa la enfermedad ya provoc su dao, hay que tratar que las secuelas sean las mnimas posibles. Implica una fase del tratamiento dirigida a la mxima limitacin del dao y la mxima rehabilitacin. Al igual que la prevencin 1 existen 2 niveles: Cuarto nivel ==> Limitacin del dao
Limita el dao producido por la enfermedad. Por ejemplo: recubrimientos pulpares, maniobras endodnticas, exodoncia de dientes infectados. Quinto nivel ==> Rehabilitacin
Tanto fsica, psquica y social. Por ejemplo: prtesis fija, removible, implantologa. 64
BIOSEGURIDAD
Dr. Jhonny T. Paredes M. La Bioseguridad, se define como el conjunto de medidas preventivas, destinadas a mantener el control de factores de riesgo laborales procedentes de agentes biolgicos, fsicos o qumicos, logrando la prevencin de impactos nocivos, asegurando que el desarrollo o producto final de dichos procedimientos no atenten contra la salud y seguridad de los trabajadores de la salud, pacientes, visitantes y el medio ambiente. Es sin duda toda actitud (conjunto de normas, reglamentos y procedimientos) que encamina a una conducta que disminuye el riesgo del trabajador de salud de adquirir una infeccin en el medio laboral o enseanza.
DEFINICIONES
Prevencin. Se define como el conjunto de actividades y medidas adoptadas con el fin de evitar o disminuir los riesgos laborales en el rea biomdica. Riesgo laboral. Es la posibilidad de que un trabajador de salud, sufra un determinado dao. Para calificar un riesgo laboral desde un punto de vista de su gravedad, se valora la probabilidad del dao y su seguridad. Condicin de trabajo. Cualquier caracterstica del mismo, que pueda tener influencia significativa en la generacin de riesgos para la seguridad y salud del personal biomdico. Equipo de proteccin. Es todo equipo destinado a ser llevado por el personal de salud para que lo proteja de los riesgos que pueden amenazar su seguridad. (mandil, bata, barbijo, gorro, cofia, guantes, etc.) as como tambin los complementos y accesorios destinados para tal fin (gafas de proteccin como ejemplo)
SEALIZACIN
Cada rea de trabajo y por consiguiente los ambientes correspondientes deben estar identificados por sealizaciones que determinen el riesgo y la utilidad de los mismos. Existen diferentes tipos de sealizaciones: 1. Seales de advertencia. Forma triangular. Pictograma negro sobre fondo amarillo (el amarillo deber cubrir como mnimo el 50 por 100 de la superficie de la seal), bordes negros, como ejemplo mostramos algunos.
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2. Seales de prohibicin. Forma redonda. Pictograma negro sobre fondo blanco, bordes y banda (transversal descendente de izquierda a derecha atravesando el pictograma a 45 respecto a la horizontal) rojos (el rojo deber cubrir como mnimo el 35 por 100 de la superficie de la seal).
3. Seales de obligacin. Forma redonda. Pictograma blanco sobre fondo azul (el azul deber cubrir como mnimo el 50 por 100 de la superficie de la seal).
4. Seales contra incendios. Forma rectangular o cuadrada. Pictograma blanco sobre fondo rojo (el rojo deber cubrir como mnimo el 50 por 100 de la superficie de la seal).
Las seales en forma de panel correspondientes a salvamento o socorro de forma rectangular o cuadrada con una flecha blanca sobre fondo verde, por su carcter de seales indicativas adicionales, no se deben colocar sin el acompaamiento de la correspondiente de Primeros auxilios, Camilla, Ducha de seguridad o 66
Lavado de los ojos, pues ellas solas no indicaran el lugar a donde conduce la direccin que debe seguirse.
SISTEMA DE PRECAUCIONES UNIVERSALES.

Las precauciones universales parten del siguiente principio: Todos los pacientes y sus fluidos corporales independientemente del diagnstico de ingreso o motivo por el cual haya entrado al hospital o clnica, debern ser considerados como potencialmente infectantes y se debe tomar las precauciones necesarias para prevenir que ocurra transmisin. Estas precauciones deben ser aplicadas en forma universal permanente y en relacin con todo tipo de pacientes, a los fines de manejo. Es de especial importancia que todo el personal est informado de su existencia, que conozca las razones por las que debe proceder de la manera indicada y que se promueva su conocimiento y utilizacin a travs de metodologas reflexivas y participativas. Tan importante como lograr su efectiva implementacin es conseguir la continuidad en su utilizacin. Todos los trabajadores de la salud deben utilizar rutinariamente los mtodos de barrera apropiados cuando deban intervenir en maniobras que los pongan en contacto directo con la sangre o los fluidos corporales de los pacientes. En los casos en los que por la ndole del procedimiento a realizar pueda proveerse la produccin de salpicaduras de sangre u otros fluidos que afecten las mucosas de los ojos, boca o nariz, deben utilizarse barbijos y protectores oculares. Los delantales impermeables deben utilizarse en las situaciones en las que puede darse un contacto con la sangre u otros lquidos orgnicos del paciente, que puedan afectar las propias vestimentas. El lavado de manos luego del contacto con cada paciente, se haya usado o no guantes, es una medida de uso universal para prevenir cualquier tipo de transmisin de infecciones. Se debe mantener el lugar de trabajo en ptimas condiciones de higiene y aseo. Se deben tomar todas las precauciones para disminuir al mnimo las lesiones producidas en el personal de salud por pinchaduras y cortes. Para ello es necesario: a) Extremar el cuidado en el mantenimiento de una buena tcnica para la realizacin de intervenciones quirrgicas, maniobras invasivas y procedimientos diagnsticos o teraputicos. b) Luego de su uso, los instrumentos punzo cortantes y las agujas y jeringas, deben ser colocados en recipientes para su descontaminacin previa al descarte, o al lavado en caso de elementos reutilizables. Estos recipientes deben ser preferentemente amplios, de paredes rgidas o semirrgidas, con tapa asegurada para su posterior descarte y contener en su interior, una solucin de hipoclorito de sodio al 0.5% o 1 %; preparada diariamente y estar ubicados lo ms cerca posible del lugar de uso de los instrumentos. En el caso particular de las jeringas y agujas, no se debe intentar la extraccin de stas: se debe aspirar la solucin y mantenimiento armado el equipo, se lo debe sumergir en la solucin. No se debe reintroducir la aguja descartable en su capuchn o tratar de romperla o doblarla. Se debe reducir al mximo la respiracin directa boca a boca, ya que en este procedimiento puede existir el contacto con sangre. El embarazo no aumenta el riesgo de contagio por lo que no es necesaria una interrupcin anticipada de las tareas. Solo se recomienda extremar las precauciones enunciadas y no transgredirlas bajo ningn concepto. 67
PRECAUCIONES PARA PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.

Se entiende como procedimientos invasivos a las intervenciones quirrgicas, canalizaciones, punciones, procedimientos endoscpicos, practicas odontolgicas o cualquier otro procedimiento diagnostico o teraputico que implique en su manejo lesin de tejidos o simplemente contacto directo con la sangre. En todos estos procedimientos son de aplicacin las precauciones universales ya expuestas. Uso de guantes, de barbijos y protectores oculares si se preveen salpicaduras en cara y delantales impermeables si es posible que la sangre atraviese las vestiduras normales (partos, cesreas y ciertas intervenciones quirrgicas). En la preparacin del quirfano debe incluirse la incorporacin de los botellones de aspiracin, de solucin de hipoclorito de sodio al 1 % hasta cubrir 1/5 de su volumen. Si un guante se rompe o es pinchado durante un procedimiento debe ser reemplazado de inmediato, previo lavado de manos. La aguja o el instrumento causante del dao, debe ser eliminado del campo estril. Con el material ya usado, utilizar los procedimientos de desinfeccin o descontaminacin descriptos en el punto 1.5 (inmersin en solucin hipoclorito de sodio al 1 % durante 30 minutos antes de su posterior manipulacin para lavado y reesterilizacin o descarte, segn corresponda).
PRECAUCIONES PARA ODONTLOGOS

Las precauciones universales ya descriptas son de aplicacin permanente, asumiendo que todas las prcticas odontolgicas ponen al operador en contacto directo con sangre o con fluido gingival del paciente. En consecuencia se debe insistir en el uso de guantes y, en los casos en que puedan producirse salpicaduras de material, tambin de barbijos y proteccin ocular. Para reducir la posibilidad de goteos o de salpicaduras se recomienda la utilizacin de dique de goma y evacuacin de alta velocidad, as como una adecuada posicin del paciente. Para el lavado de turbinas, micro motores y de las jeringas para aire y agua y de las piezas de mano, deben tenerse en cuenta las recomendaciones adecuadas para cada dispositivo. Las piezas de mano deben ser desinfectadas o esterilizadas entre paciente y paciente. La desinfeccin se har con agua oxigenada al 6 % durante 30 minutos o con glutaraldehido al 2 % en igual lapso. Es recomendable pedir precisiones a los fabricantes para poder elegir el tipo de desinfectante ms apropiado para las caractersticas del material utilizado. El equipo dental y las superficies difciles de desinfectar que tienen que entrar en contacto directo con la boca del paciente, deben ser envueltos en papel impermeable o plstico. Estas cubiertas deben ser descartadas y reemplazadas por otras nuevas entre paciente y paciente.
DESINFECCIN
La desinfeccin es un proceso fsico o qumico que extermina o destruye la mayora de los microorganismos patgenos y no patgenos, pero rara vez elimina la flora residente (esporas). Por esto los objetos que se van a desinfectar, se les debe evaluar previamente el nivel de desinfeccin que requieren para lograr destruir los microorganismos que contaminan los elementos. Existen algunas definiciones.
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Desinfectante. Sustancia qumica en una concentracin mayor al 3% utilizada para eliminar microorganismos sobre superficies (piel sin solucin de continuidad) y objetos inanimados (pinzas, tijeras, mesones, pisos, etc.). La aplicacin sobre tejidos vivos (piel con solucin de continuidad, heridas, lceras, escoriaciones y mucosas) causar dolor e irritacin siendo muy txico. Antisptico. Sustancia qumica en una concentracin menor a 3% para eliminar microorganismos sobre superficies animadas y tejidos vivos. Antisepsia. Es el conjunto de procedimientos fsicos y qumicos que nos llevan a un estado de asepsia. Asepsia. Es la ausencia de microorganismos patgenos del tejido vivo o superficies inertes. Estril. Elemento, instrumento, ambiente o ropa exento de cualquier clase de vida. Satinizacin. Conjunto de procedimientos fsicos y qumicos que sirven para la disminucin de numero de grmenes de una superficie inerte. Segn el nivel de actividad antimicrobiana y, la desinfeccin se puede definir en: DESINFECCIN DE ALTO NIVEL: Desinfeccin de artculos crticos que pueden introducirse en los tejidos corporales por debajo de la piel, membranas y mucosas pero no entran al sistema intravascular. Entre los desinfectantes ms utilizados en nuestro medio son los Glutaraldehido al 2% (Cidex), Formaldehido (Formol 40%), Clorhexidina(hibiscrub 3%, Savlon), DG-6 10%, hipoclorito de calcio, perxido de hidrgeno al 3%, hipoclorito de sodio. CMO PREPARAR LA DILUCIN DIARIA DE HIPOCLORITO DE SODIO. Ejemplo: Hipoclorito comercial al 5% (existente en nuestro pas) y deseamos preparar al 0.5% (5000 ppm). Es necesario preparar 1 litro = 1000 cc de hipoclorito al 0.5%. FORMULA:
V=
Cd x Vd Cc
Vd : Volumen deseado. Cd: Concentracin deseada. Cc : Concentracin conocida.
V=
0,5% x 1000 cc = 100cc 5%
Se debe agregar 100 c.c. de hipoclorito de sodio al 5% a 900 c.c. de agua para tener 1000 c.c. de una dilucin al 0.5%. DESINFECCIN DE NIVEL INTERMEDIO: Desinfeccin de artculos semicrticos que entran en contacto con la piel intacta o con membranas, mucosas pero que no penetran tejidos corporales. Los agentes desinfectantes utilizados son Alcohol etlico o isopropilico al 70%, hipoclorito de sodio en baja concentracin (200 ppm), yodoforos (povidona yodada al 1%, alcohol yodado al 2%). 69
DESINFECCIN DE BAJO NIVEL: Desinfeccin por el servicio de limpieza, paredes muebles, equipos, etc., y artculos no crticos que en forma ordinaria no tocan al paciente o solo tocan la piel intacta. Es aplicable para elementos como las rioneras, pato, bombonera, etc. Los ms utilizados son: Fenol 2%, cresol 1-3%, DG-6 3%.
MANEJO ADECUADO DE DESECHOS.

Los residuos de establecimientos de salud son todos aquellos residuos generados durante la prestacin de servicios asistenciales, incluyendo los generados en los laboratorios. La Norma Boliviana 69001-7 clasifica los residuos generados en establecimiento de salud en tres tipos: CLASE
Clase A RESIDUOS INFECCIOSOS (Rojo) Clase B RESIDUOS ESPECIALES (Azul) Clase C RESIDUOS COMUNES (Negro) Asimilables a los generados en el domicilio
SUB CLASE
A-1 A-2 A-3 A-4 A-5 A-6 B-1 B-2 B-3 Biolgico
TIPO DE RESIDUO
Sangre hemoderivados, fluidos corporales Quirrgicos anatomopatolgicos Cortopunzantes Cadveres o parte de animales contaminados Asistencia a pacientes con aislamiento Residuos radioactivos Residuos Farmacuticos Residuos Qumicos peligrosos
GESTIN DE RESIDUOS SLIDOS

Separacin en Origen. El manejo tcnico de los residuos generados en actividades de vacunacin, se inicia con la separacin en origen dando cumplimiento a la Norma Boliviana de residuos 69001-7 , cuya responsabilidad recae en el personal que realiza la vacunacin. Almacenamiento Inicial. La separacin de los residuos, en el momento de la generacin, es la base fundamental de la adecuada gestin y consiste en la separacin selectiva inicial de los residuos procedentes de cada una de las fuentes determinadas, dndose inicio a una cadena de actividades y procesos. Recoleccin y Transporte Interno. Una vez que los recipientes de residuos infecciosos y comunes lleguen a las partes de su capacidad stos debern ser transportados desde el lugar de generacin hasta el almacenamiento intermedio destinado para el acopio temporal de los residuos y desde ah al almacenamiento final del establecimiento, para que estos sean recolectados por la instancia municipal correspondiente.
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Almacenamiento final. Es el sitio que el establecimiento de salud ha designado dentro de sus instalaciones para este fin, que debe cumplir las siguientes condiciones: Recinto cerrado (Techo paredes y piso) Acceso restringido Sealizado Construido de material que permita limpieza y desinfeccin Acceso prximo a agua potable a presin Ventilado Recoleccin y Transporte Externo. En ciudades que cuentan con un sistema de recoleccin diferenciado de residuos, en coordinacin con el SEDES (rea de Salud Ambiental), Municipio-Empresa Municipal de Aseo y en su caso la empresa prestadora de servicios (concesionario y microempresa), se debe establecer volmenes, cronograma y rutas de recojo desde los establecimientos de salud. En caso de no contar con un sistema de recoleccin de patgenos, el recojo debe ser realizado por el camin de residuos comunes, de forma separada, con las siguientes recomendaciones: Manejar las cajas de desecho seguro o los recipientes de plstico rgido con cuidado, no golpearlas, para evitar que las agujas perforen el cartn. No usar camin compactador, porque rompe los recipientes, incrementa el riesgo al momento del vaciado de los residuos al relleno. Capacitar sobre el riesgo a los operarios de recojo, de rellenos y botaderos. Para los establecimientos de salud que por alguna razn no accedan al servicio de recojo, se recomienda que personal de salud de la Gerencia de Red, debidamente capacitado, recoja diariamente o segn requerimiento y traslade los residuo hasta un centro de salud prximo, que tenga acceso al servicio de recojo municipal o la disposicin final, si esta aplica. El recojo puede ser en vehculo (si existe la posibilidad) o manual y a pie utilizando elementos de proteccin adecuados. Tratamiento preliminar. Es la disminucin de carga microbiana de un residuo a partir de mtodos fsicos o qumicos, actividad que debe ser desarrollada en el establecimiento de salud por el personal que est debidamente capacitado. El tratamiento a los residuos cortopunzantes se realiza solo en casos que se est usando recipientes plsticos rgidos solucin de hipoclorito de sodio al 1 % durante 30 minutos. Disposicin final. Es el destino final que se da a los residuos slidos de la actividad de trabajo se recomiendan las siguientes prcticas: Disposicin en fosa de seguridad de relleno sanitario (municipio o local), Sitio de entierro de residuos (establecimiento de salud u otro sitio), requiere de apoyo de la auto ridad municipal.
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Programa Departamental de Discapacidad LA DISCAPACIDAD Y LA PREVENCIN DE DISCAPACIDADES

Mg.Dr. J. Marcelo Huayta Soto
INTRODUCCIN
La discapacidad no es un atributo de algunos con respecto a otros sino una condicin que puede afectar a cualquier miembro de la sociedad sin importar edad, sexo, status social educativo- laboral o ubicacin geogrfica. Nuestro pas vive una situacin de pobreza extrema que hace imposible alcanzar los niveles de desarrollo y la calidad de vida que todos desearamos. La pobreza extrema generalizada anotada en primer trmino no slo favorece las condiciones para que se propaguen y agudicen las causas de discapacidad, sino que la misma discapacidad es una situacin agravante que empobrece an ms a las familias que tienen miembros en esta condicin, razn por la cual este sector merece una atencin especial. De otro lado debe tenerse en cuenta que en nuestra sociedad existen estereotipos muy marcados, que vienen de otras realidades y de tiempos inmemoriales, que afectan a las personas con discapacidad en el sentido de asociar la idea de discapacidad con las ideas de enfermedad y contagio, con las de castigo o pecado, as como con las de invalidez y mendicidad, todas ellas que inducen a desarrollar conductas o actitudes que pueden variar entre la incomodidad, la lstima, la segregacin o la discriminacin. El resultado de esta discriminacin o marginacin social se traduce en exclusin y falta de oportunidades con lo cual se termina por cerrar el crculo de la pobreza. Por esta razn es de gran importancia desarrollar acciones de informacin y sensibilizacin.
DEFINICIN DE DISCAPACIDAD
La definimos discapacidad como la consecuencia de una deficiencia, caracterizada por toda restriccin o ausencia de la Capacidad para realizar una actividad normal. Segn la OMS (Bradley, 1995; OMS, 1997) la discapacidad es el resultado de la interaccin entre la limitacin funcional de una persona y las variables ambientales que la rodean, incluyendo el ambiente fsico, las situaciones sociales y los recursos. Es decir que, las limitaciones de una persona se convierten en discapacidad slo como consecuencia de la interaccin de la persona con un ambiente que no le proporciona el adecuado apoyo para su plena participacin social. DEFICIENCIA: Prdida o anormalidad de una estructura o funcin fisiolgica, o psicolgica que representan la exteriorizacin de una enfermedad. MINUSVALA: Situacin de desventaja para cumplir un rol como consecuencia de la discapacidad.
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LA CALIFICACIN DE BIOPSICO SOCIAL DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD.

La calificacin de la discapacidad guardar relacin con los hallazgos objetivos (signos) y las Tablas de Valoracin porcentual (Baremo), para definir el tipo, grado y porcentaje que le corresponda a la persona evaluada. Un equipo evala y determina la DEFICIENCIA que origine la DISCAPACIDAD, su TIPO, GRADO Y PORCENTAJE en base a los resultados de la evaluacin mdica, psicolgica y del aspecto social. Las evaluaciones pueden ser complementadas con otras especialidades mdicas Definir cul o cules son las deficiencias y cul de ellas afecta ms, a la autonoma de la persona evaluada. Determinacin del porcentaje de la discapacidad, luego de las evaluaciones mdicas, psicolgicas y de factores sociales, estableciendo los diagnsticos, las principales manifestaciones clnicas. Las deficiencias, debern ser ubicadas en los respectivos BAREMOS de las tablas del Manual de Clasificacin de Deficiencia, Discapacidad y Minusvala; determinando el porcentaje, grado y tipo de discapacidad, tomando en cuenta el grado de limitaciones que tiene el Individuo para realizar las actividades de la vida diaria.
GRADOS DE DISCAPACIDAD
El grado de discapacidad global resulta de la combinacin de la valoracin de la discapacidad biolgica y psicolgica, ms el valor que resulta de la valoracin de los factores sociales. Los puntos que se obtengan de la valoracin social no pueden exceder los 15 puntos y estos sern aadidos al porcentaje de discapacidad que resulte de la valoracin mdica y/o psicolgica, siempre y cuando alcance un mnimo de 25%. Nula Leve
Los sntomas, signos o secuelas existen y justifican alguna dificultad para llevar a cabo los actividades de la vida diaria(AVD), pero son compatibles con la prctica totalidad de las mismas.
Moderada
Los sntomas, signos o secuelas causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad de la persona para realizar algunas de las actividades de la vida diaria(AVD), siendo independiente en las actividades de autocuidado.
Grave
Los sntomas, signos o secuelas causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad de la persona para realizar la mayora de las AVD (actividades de la vida diaria), pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado.
Muy grave
Signos sntomas mnimos y no justifica una disminucin de la capacidad de la persona para realizar las actividades de la vida diaria
Los sntomas, signos o secuelas imposibilitan la realizacin de las AVD y requiere de la ayuda de otra persona.
Es responsabilidad del Equipo de Calificacin, dar recomendaciones para la rehabilitacin integral de la persona evaluada de acuerdo a las limitaciones, aptitudes remanentes y necesidades expresadas en cuanto a rehabilitacin funcional psico-orgnica, educacin, capacitacin. insercin laboral, asesora legal, etc.
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CLASIFICACION DE LOS GRADOS DE DISCAPACIDAD SEGN PORCENTAJE Discapacidad Grado Calificacin

Nulo 0%
I
Leve 1-24%
II
III
Moderada 25-49%
IV
Grave 50-74% 75%
V
Muy grave
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA(AVD)

En el Manual de Clasificacin de Deficiencia, Discapacidad y Minusvala, (que consta de 16 captulos) se fijan las pautas para la determinacin de la discapacidad originada por deficiencias permanentes de los distintos rganos, aparatos o sistemas. La Clasificacin Internacional de la OMS. define la discapacidad como la restriccin o ausencia de la capacidad para realizar una actividad, en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. Se entiende por actividades de la vida diaria aquellas que son comunes a todos los ciudadanos. Entre las mltiples descripciones de AVD existentes, se ha tomado la propuesta por la Asociacin Mdica Americana en 1994: 1. Actividades de auto cuidado (vestirse, comer, evitar riesgos, aseo e higiene personal.) 2. Otras actividades de la vida diaria: Comunicacin, actividad fsica, intrnseca, funcional (llevar, elevar, empujar ...), funcin sensorial (or, ver ...), funciones manuales (agarrar, sujetar, apretar ...), transporte (se refiere a la capacidad para utilizar los medios de transporte), funcin sexual, sueo y actividades sociales y de ocio.
SITUACIN DE LA DISCAPACIDAD EN BOLIVIA Y EN EL DEPARTAMENTO DE LA PAZ

En Bolivia todava no se cuenta con datos actualizados sobre el nmero de personas con discapacidad en el pas. Segn datos proporcionados por la OPS-OMS (dato oficial hasta el ao 2009), estas corresponderan a un estimado del 10% de la poblacin total. Sin embargo en 2009, la cooperacin internacional Japonesa en un estudio1 demostr que la proporcin era de un 6%, porcentaje aplicable a toda Bolivia. As mismo, en la gestin 2010 la Misin Moto Mndez2 inici un Censo de Personas con discapacidad que determin que a nivel nacional, las personas con discapacidad representaban un 1,3% de todos los bolivianos. En la tabla siguiente es posible apreciar algunos datos cuantitativos y comparativos respecto a distintos mbitos relacionados a la discapacidad a nivel nacional y a nivel del departamento de La Paz.
1 Diagnostico Situacion Personas con Discapacidad JICA 2009 2 La Misin Moto Mndez, equipos de profesionales cubano-venezolano-boliviano que realizan en Bolivia un estudio clnico gentico y psicosocial a personas con discapacidad.
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Cuadro 1: Datos comparativos entre Bolivia y el Depto. de La Paz Nivel nacional Tipos de discapacidad
Discapacidad fsica Discapacidad intelectual Discapacidad sensorial Discapacidad mltiple Moderado Grave Muy grave rea rural rea urbana rea rural rea urbana No tiene acceso Seguro pblico (SUMI-SUSAT-SESO) Seguro CNS Seguro privado Masculino Femenino 21 a 59 aos 10 a 20 aos 5 a 9 aos 1 a 4 aos Menores de 1 ao Adultos mayores 35,90% 29,60% 12,60% 21,90% 44,90% 24,30% 12,00% 18,90% 38,10% 35,30% 26,60% 43,40% 56,50% 31,80% 68,20% 53,40% 23,30% 16,30% 7 ,20% 55,60% 44,40% 55,50% 17 ,80% 12,20% 5,00% 1,10% 8,40%
Nivel Depto. La Paz
Grados de discapacidad
33,50% 34,80% 31,70%
Procedencia
42,40% 57 ,40%
Residencia
47 ,50% 52,50%
Acceso a servicios de salud

43,90% 39,20% 12,30% 4,60%
Sexo
57 ,80% 44,20%
Grupo etario
52,00% 22,00% 13,20% 4,90% 0,80% 7 ,30%
Fuente: Programa Departamental de Discapacidad Gestion 2010 - 2011 SEDES La Paz - MSyD(SIPRUNPCD)
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PERSONAS CON DISCAPACIDAD CALIFICADAS DEPARTAMENTO DE LA PAZ CLASIFICADAS POR SEXO
FUENTE: Datos Gestin 2010 - 2011 Programa Discapacidad SEDES La Paz ELABORACIN: Programa Discapacidad SEDES La Paz
PERSONAS CON DISCAPACIDAD DEPARTAMENTO DE LA PAZ CLASIFICADAS POR GRADO DE DISCAPACIDAD
FUENTE: Datos ENERO DICIEMBRE Gestin 2010 Programa Discapacidad SEDES La Paz ELABORACIN: Programa Discapacidad SEDES La Paz
PERSONAS CON DISCAPACIDAD DEPARTAMENTO DE LA PAZ CLASIFICADAS POR GRUPO ETAREOA
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PERSONAS CON DISCAPACIDAD DEPARTAMENTO DE LA PAZ CLASIFICADAS POR NIVEL EDUCATIVO
PERSONAS CON DISCAPACIDAD DEPARTAMENTO DE LA PAZ CLASIFICADAS POR OCUPACION ACTUAL
PERSONAS CON DISCAPACIDAD DEPARTAMENTO DE LA PAZ CLASIFICADAS POR CAUSA DE LA DEFICIENCIA
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PERSONAS CON DISCAPACIDAD DEPARTAMENTO DE LA PAZ CLASIFICADAS POR CAUSA DE LA DEFICIENCIA
Cuadro 2: Principales deficiencias que generan discapacidad RESPIRATORIAS

ASMA Y NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD BRONQUIECTASIAS MUCOVISCIDOSIS SNDROME DE APNEA DEL SUEO EMBOLISMO PULMONAR
CARDIOLOGICAS
CARDIOPATAS VALVULARES CARDIOPATA ISQUMICA CARDIOPATAS CONGNITAS MIOCARDIOPATAS Y COR PULMONALE ARRITMIAS
PIEL Y ANEXOS
HIPERQUERATOSIS ESCLEROSIS TRASTORNOS ESTTICOS CICATRICES Y QUELOIDES
HEMATOPOYETICAS
ANEMIAS CRNICAS AGRANULOCITOSIS APLASIA MEDULAR SNDROMES MIELODISPLSICOS TRASTORNOS CRNICOS DE HEMOSTASIA Y COAGULACIN INMUNODEFICIENCIAS INFECCIN POR VIH
DE LENGUAJE
AFASIA INFANTIL DISFASIAS DISLALIAS RETRASO DEL HABLA I.R.C.T.
MISCELANEAS
DEFICIENCIAS VISUALES SORDOMUDEZ NEOPLASIAS
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DISARTRIAS DISGLOSIAS
ENFERMEDAD MENTAL RETRASO MENTAL
ENDOCRINAS HIPOCRECIMIENTO HIPERPARATIROIDISMO DIABETES MELLITUS HIPOPARATIROIDISMO HIPERTIROIDISMO
DIGESTIVAS DEFICIENCIAS DEL TUBO DIGESTIVO Y PNCREAS INCONTINENCIA FECAL FSTULAS ENTEROCUTNES PERMANENTES DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL HEPATOPATAS HIPERTENSIN PORTAL
FUENTE Y ELABORACIN: Prog. Discapacidad SEDES La Paz
PREVENCIN DE DISCAPACIDADES CAUSADAS POR DEFECTOS AL NACIMIENTO Y ENFERMEDADES DE LA INFANCIA.

Las discapacidades que se presentan al nacimiento, son debidas a alteraciones genticas, malformaciones congnitas, trastornos nutricionales, metablicos y problemas perinatales. Entre las ms frecuentes tenemos: Displasia Congnita de la Cadera Pie Equino Varo Congnito Parlisis Cerebral Infantil Defectos del Tubo Neural Al ampliar el espectro de la prevencin a las dimensiones secundaria y terciaria fomentando en paralelo acciones de prevencin primaria se mejora la expectativa futura de la discapacidad. Sordera Congnita e infantil y otras alteraciones de la comunicacin humana Distrofia Muscular Progresiva Discapacidades mentales de la infancia, incluyendo autismo Labio y paladar hendidos Estrabismo congnito Ceguera congnita y discapacidades visuales de la niez Cada una de estas condiciones requieren de diversas acciones para evitar su presentacin y que causen discapacidad.
PREVENCIN DE DISCAPACIDADES CAUSADAS POR ACCIDENTES

Los traumatismos constituyen uno de los principales problemas de salud pblica. Ocupan el tercer lugar como causa de muerte y el segundo como causa de discapacidad. 79
Los accidentes afectan con ms frecuencia a nios, adolescentes y jvenes entre 20 y 35 aos, es decir la poblacin econmicamente activa. Ocurren tanto en el hogar como en la escuela, el trabajo y la va pblica; en esta ltima por choques automovilsticos, atropellamientos, heridas por arma blanca y de fuego. Los accidentes tienen importantes repercusiones en el individuo, en la familia y en la comunidad, tanto por la prdida de vidas como por la incapacidad temporal, la discapacidad permanente y su alto costo directo e indirecto. Se ha sealado que por cada muerte ocasionada por traumatismo se originan dos casos de discapacidad. La OMS estima para el ao 2000 una prevalencia en el mundo de 45 millones de personas discapacitadas por accidentes de trnsito, 22 millones por accidentes ocupacionales, 45 millones por accidentes en el hogar y 5 millones por otro tipo de accidentes. La incidencia de las lesiones por accidentes tiene una tendencia al incremento progresivo conforme aumenta la industrializacin, mecanizacin, trfico vial y poblacin que vive en reas urbanas. Entre las principales lesiones por accidentes que generan discapacidad, se pueden considerar las fracturas de los huesos de las extremidades, los traumatismos craneoenceflicos y las lesiones raquimedulares. Los accidentes afectan a la niez y a la poblacin econmicamente activa y ocupan el segundo lugar como causa de discapacidad. Alrededor de 45 millones de personas con discapacidad en el mundo, constituye la prevalencia estimada para el ao 2000.
PREVENCIN DE DISCAPACIDADES CAUSADAS POR ENFERMEDADES CRNICO DEGENERATIVAS.

Las enfermedades crnico degenerativas son generadoras de discapacidad en una proporcin importante. Entre las principales se encuentran la diabetes mellitus, hipertensin arterial, cncer, enfisema pulmonar, otoesclerosis, osteoartristis y osteoporosis. Conforme se logra el control de estas enfermedades y se aumenta la sobrevivencia, tambin se incrementa el nmero de personas con discapacidad, como consecuencia de la evolucin de estas condiciones, de complicaciones o an del mismo tratamiento. El tratamiento inadecuado y la falta de rehabilitacin son causa de discapacidad por fracturas. Muchas personas presentan discapacidades originadas por enfermedades no transmisibles que afectan a los sistemas musculo esqueltico y cardiovascular. La prevencin primaria es importante en relacin con estas enfermedades, a menudo influenciadas por condiciones y modos de vida no saludables, pero es ms importante el acceso a los servicios sanitarios y de bienestar social que presten el tratamiento y la rehabilitacin eficaces y adecuados.
PREVENCIN DE DISCAPACIDADES CAUSADAS POR EDAD AVANZADA

La edad avanzada tambin es causa de discapacidad debido a diversos cambios que se presentan en los diferentes aparatos y sistemas. As se presenta hipotrofia muscular, mala postura, osteoporosis, disminucin de la agudeza visual y auditiva, disminucin del equilibrio y de la memoria. Es indispensable promover medidas de prevencin de estas alteraciones, fomentando la actividad fsica, la correccin postural, los buenos hbitos nutricionales, el mejoramiento del equilibrio, la prevencin de las cadas, etc. Es necesario que todos los hospitales puedan ofrecer servicios de rehabilitacin y medicina del deporte para los adultos en plenitud. 80
REHABILITACIN BASADA EN LA COMUNIDAD (RBC)

La RBC es una estrategia de desarrollo comunitario para las personas con discapacidad dirigido a la rehabilitacin, la igualdad de oportunidades y la integracin social . Esta estrategia se aplica gracias al esfuerzo conjunto de las organizaciones y de las propias personas con discapacidad de sus familias, organizaciones y comunidades, y de los pertinentes servicios gubernamentales y no gubernamentales en salud, educacin, trabajo, social, y otros. OBJETIVOS PRINCIPALES Los objetivos principales de la RBC son: Asegurar que las personas con discapacidad puedan desarrollar al mximo sus capacidades fsicas y mentales, tener acceso a los servicios y a las oportunidades ordinarias y ser colaboradores activos dentro de la comunidad y de la sociedad en general. Impulsar a las comunidades a promover y proteger los derechos de las personas con discapacidad mediante transformaciones en la comunidad, como por ejemplo, la eliminacin de barreras para la participacin. Aunque la definicin de RBC ha ido evolucionando y sus principales objetivos no han cambiado, todo esto en torno a los conceptos de discapacidad y rehabilitacin, poniendo el nfasis en los derechos humanos y las acciones para abordar las desigualdades y aliviar la pobreza, y al papel cada vez ms Importante de las organizaciones y asociaciones de personas con discapacidad.
POBREZA Y DISCAPACIDAD
La discapacidad y la pobreza estn fuertemente correlacionadas en forma proporcional: la pobreza conduce a un aumento de la discapacidad, y la discapacidad a su vez, genera ms pobreza y por esta razn , la mayora de las personas discapacitadas viven en la pobreza. Es evidente a travs de estudios que mayores tasas de desempleo en este grupo en comparacin con las personas no discapacitadas, incluso en los pases industrializados. En los pases en desarrollo, donde vive la mayora de las personas con discapacidad, las tasas de desempleo y subempleo son indiscutiblemente superiores en ese grupo. La falta de acceso a la atencin de salud y a la rehabilitacin, a la educacin, a la formacin y al empleo, propicia el crculo vicioso de pobreza y discapacidad. En el ao 2000, los Estados Miembros de las Naciones Unidas adoptaron la Declaracin del Milenio y fijaron ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) como gua para cumplir la Declaracin. Todos los objetivos guardan relacin con la discapacidad y tres conciernen especialmente a las personas con discapacidad y sus familias : Erradicar la pobreza extrema y el hambre. Lograr la enseanza primaria universal. Promover la igualdad entre los gneros y la autonoma de la mujer. 81
Es fundamental que las estrategias encaminadas a lograr los ODM y para combatir la pobreza contemplen medidas para garantizar la participacin de las personas con discapacidad. Los organismos e instituciones que trabajan para reducir la pobreza han reconocido la importancia de los programas destinados especficamente a las mujeres, quienes contribuyen en grado considerable a la salud, la educacin y el bienestar de sus hijos. Sin embargo, estos programas especficos no incluyen sistemticamente a las mujeres con discapacidad. Los programas de RBC pueden resultar eficaces para promover la integracin de las mujeres con discapacidad en programas de reduccin de la pobreza entre la poblacin femenina en general.
PAPEL DE LAS ORGANIZACIONES DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD

En la actualidad las ORGANIZACIONES DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD(OPD) estn preparadas para asumir funciones significativas en el inicio, la ejecucin y la evaluacin de programas de REHABILITACION BASADA EN LA COMUNIDAD (RBC). Las ORGANIZACIONES DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD tienen la misin de instruir a todas las personas con discapacidad sobre sus derechos, fomentar acciones para garantizarlos y colaborar con los asociados para ejercer el derecho al acceso, a servicios y oportunidades, con frecuencia en el seno de programas de RBC. Las ORGANIZACIONES DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD tienen el derecho y la responsabilidad de identificar las necesidades de todas las personas con discapacidad para darlas a conocer y fomentar medidas encaminadas a satisfacerlas. All donde las OPD son dbiles, los programas de RBC pueden fortalecerlas aumentar sus posibilidades de promover los derechos de los individuos y su acceso a los servicios, y su plena participacin en el desarrollo de sus comunidades. Para participar plenamente en los programas de RBC, algunas personas con discapacidad necesitan servicios tales como intrpretes del lenguaje de seas, equipos Braille, guas o medios de transporte. La falta de dichos medios o de informacin accesible y los problemas de comunicacin son barreras significativas para el desarrollo de las OPD y su participacin en la RBC.
MARCO LEGAL ESTRATGICO PARA LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

La Ley 1678 LEY DE LAS PERSONA CON DISCAPACIDAD es promulgada el 15 de diciembre de 1995 se decreta la Ley de la Persona con Discapacidad sobre la finalidad, mbito y aplicacin de la ley y los derechos, obligaciones y los organismos ejecutores. Resolucin ministerial nmero 0595 del 3 de agosto de 2007 que en su artculo tercero , establece que las prefecturas, SEDES,SEDEGES y MUNICIPIOS debern proveer de las condiciones requeridas y autorizar a los establecimientos acreditados , para la sostenibilidad del Programa Registro nico Nacional de Personas con Discapacidad PRUN-PCD del Ministerio de salud y deportes en el artculo segundo indica dar cumplimiento a la ley 1678.
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PROMOCIN DE LA SALUD
Dr. Marco Antonio Colque Gutirrez La promocin de la salud es un rea de la Salud Pblica que se dedica a estudiar las formas de favorecer una mejor salud en la poblacin. La definicin dada en la histrica Carta de Ottawa de 1986 es que la promocin de la salud consiste en proporcionar a la gente los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Las reas de accin que propone la Carta de Ottawa son: construir polticas pblica saludables, crear ambientes que favorezcan la salud, desarrollar habilidades personales, reforzar la accin comunitaria, reorientar los servicios de salud. La promocin de la salud se nutre de muchas disciplinas como la epidemiologa, la medicina, la sociologa, la psicologa, la comunicacin y la pedagoga. Adems utiliza no slo herramientas pedaggicas o comunicativas, sino tambin la abogaca y las intervenciones estructurales. En funcin a estas concepciones y en funcin a la implementacin de la poltica de salud SAFCI (Salud Familiar Comunitaria Intercultural) se la estableci como su principal estrategia.
LA ESTRATEGIA DE LA SAFCI: PROMOCIN DE LA SALUD

La Salud Familiar Comunitaria Intercultural tiene como estrategia la Promocin de la Salud, la cual constituye un proceso poltico, social y global que abarca no solamente las acciones encaminadas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino tambin las dirigidas a modificar y mejorar las condiciones sociales, econmicas y ambientales. En funcin a que el equipo de salud cambie actitudes, conductas y prcticas de proteccin de la salud. La promocin de la salud es un proceso continuo, en el cual el equipo de salud se involucra en la comunidad facilitando la organizacin y movilizacin social para responder a la problemtica de salud y sus determinantes, a travs de la abogaca, las alianzas estratgicas y la informacin- comunicacin - educacin en salud. Abogaca Es la forma en que el sistema de salud influye en la voluntad poltica de los/las actores/as polticos, institucionales y sociales para responder a las necesidades propuestas en sus estrategias de salud. Alianzas estratgicas: Son acuerdos y convenios que efectan los representantes de la comunidad, el sistema de salud con instituciones pblicas, privadas y organizaciones sociales de diferentes sectores (educacin, produccin, saneamiento bsico, justicia y otros), para llegar a un mismo objetivo. Comunicacin-educacin para la salud: Medio por el cual se intercambian saberes y prcticas entre la comunidad y el equipo de salud, generando nuevos conocimientos y prcticas de proteccin de la salud. La promocin de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre las determinantes de la salud, mitigar su impacto en la salud pblica e individual y en consecuencia mejorarla, por lo que, desde el nuevo enfoque, se constituye en una obligacin del sistema de salud.
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Entonces salud ya no es slo centrarse en la atencin de la enfermedad, sino que implica otras cosas ms, como el conocimiento e intervencin en otros aspectos de la vida humana, como agua potable, nutricin, saneamiento bsico y produccin, por lo tanto, en el marco de la SAFCI, la cobertura y acceso a los servicios de salud, no puede ser el nico fin de la promocin. La promocin de la salud tiene como fin avanzar en la bsqueda de la equidad en el nivel comunitario, municipal, departamental y nacional a travs de la participacin social efectiva en la toma de decisiones, promocin de la autogestin para la priorizacin y solucin de los problemas y necesidades sentidas por la comunidad (urbana y rural).
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
Dra. Mary Helen Valverde Rojas
1.
INTRODUCCIN
Las enfermedades no transmisibles (ENT) constituyen las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo. El rpido aumento de las ENT representa uno de los mayores retos para el desarrollo mundial en el presente siglo, este creciente desafo amenaza el desarrollo econmico y social as como la vida y la salud de millones de personas. Solo en 1998 se estimaba que las ENT haban contribuido a casi el 60% (31.7 millones) de muertes en el mundo y el 43% de la carga global de enfermedad. Si se mantienen las actuales tendencias, para el ao 2020 se espera que estas enfermedades representen el 73% de las muertes y el 60% de la carga de morbilidad. Los pases de bajos y medianos ingresos, como el nuestro sufren el mayor impacto de las ENT, el acelerado incremento de estas enfermedades es a veces observado en forma desproporcionada en poblaciones que viven en condiciones pobres y desfavorables, y esto contribuye a ampliar las brechas de salud dentro de nuestro pas. En Amrica Latina y el Caribe, la mortalidad anual por todas las causas es de aproximadamente tres millones de defunciones (1990). Las ENT representan 57 ,9% de esta mortalidad, mientras que las lesiones representan 9,8% (lo que hace un total de 67 ,7%). El 32,3% restante se debe a las causas transmisibles, maternas y perinatales. Dentro de las ENT, las enfermedades cardiovasculares representan 45,4%, las neoplasias malignas, 19,7%, y la diabetes 4,9% (lo que hace un total de 70%). La relacin entre las defunciones por enfermedades crnicas y las infecciosas y parasitarias fue de 1:5 en 1985; 3:4 para 2000 y aumentar a 6:7 para 2015. Las defunciones por cncer en las Amricas aumentaron 73% en total desde principios de los sesenta hasta fines de los ochenta. Hay 30 millones de personas con diabetes en las Amricas, de las cuales 13 millones habitan en Amrica Latina y el Caribe, y se prevn 20 millones para 2015. Esta tendencia refleja rpidos cambios culturales (por ejemplo, el rgimen alimentario, el modo de vida) multiplicados por el envejecimiento de la poblacin. Las defunciones atribuidas a la diabetes en Amrica Latina y el Caribe en 1990 fueron 85.200, pero el nmero real es sin duda mucho mayor debido a los errores de diagnstico y certificacin. Las ENT son una causa relevante de discapacidad o minusvala. Los efectos de estas enfermedades dominan los aos perdidos por discapacidad (AVPD) por todas las causas, con un 54,2%; las lesiones representan 17 ,7% (para un total de 71,9%). Estas estimaciones se consideran conservadoras; como en el caso de la mortalidad, la tendencia es ascendente. Nuestro pas no est al margen de esta realidad, pues con el transcurrir de los aos hemos ingresado en el proceso conocido como transicin epidemiolgica, con una creciente importancia de las enfermedades crnicas no transmisibles (ENT) como una de las principales causas de muerte.
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La transicin epidemiolgica es un concepto que se acu hace ms de 30 aos y que sirve para entender la dinmica de la salud de las poblaciones. Este trmino se refiere a un proceso de cambio en las condiciones de salud de la poblacin, en trminos de discapacidad, enfermedad y muerte. Las caractersticas principales de este proceso son el desplazamiento de la mortalidad a grupos de edad ms avanzada y un cambio en las causas de muerte con un predominio de las enfermedades no transmisibles. Los mecanismos son, principalmente, la aparicin de factores de riesgo relacionados con el proceso de desarrollo y urbanizacin, la disminucin de la fecundidad y el mejoramiento de las tasas de letalidad. Esta situacin exige polticas y normas pero, sobre todo, acciones rpidas y efectivas con participacin de la comunidad dirigidas a controlar estos eventos y sus factores de riesgo. Las principales causas determinantes de los factores de riesgo, como las dietas ricas en grasas, la vida sedentaria y el abuso de sustancias nocivas se establecen tempranamente y requieren modificar el estilo de vida dentro de las estrategias de promocin de la salud y prevencin primaria. Dichas estrategias producen resultados principalmente a mediano y largo plazo. A corto, mediano y largo plazo, la prevencin secundaria es esencial tambin, haciendo hincapi en la prevencin clnica y la calidad de la atencin para las personas que padecen una enfermedad. La prevencin Prcticamente todas las ENT son prevenibles (o susceptibles de posponerse), muchas son reversibles y muchas son susceptibles de prevencin secundaria para evitar complicaciones. Cuatro de las ENT ms prominentes (enfermedades cardiovasculares, el cncer, la diabetes y las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas) estn vinculadas por factores de riesgo prevenibles relacionados con el estilo de vida. Estos factores de riesgo son el tabaquismo, la dieta inadecuada y la actividad fsica, todos ellos de carcter conductual. Las acciones para prevenir estas enfermedades deben por tanto enfocarse en el control de estos factores de riesgo de forma integral. Segn experiencias revisadas, los componentes claves de una estrategia de prevencin de ENT son: - Vigilancia epidemiolgica, es esencial para cuantificar y seguir las ENT y sus determinantes, as como proveer los fundamentos para la abogaca, las polticas nacionales y las acciones globales. - Promocin de salud a lo largo del ciclo vital y la prevencin son los componentes ms importantes para reducir la carga de mortalidad prematura y discapacidad debido a estas enfermedades, y se consideran como el enfoque ms apropiado por muchos pases. - Las innovaciones en la atencin de salud y la gestin del sector salud que actan sobre las necesidades crecientes a partir de las epidemias son esenciales. Igualmente importante es la provisin de intervenciones costo-efectivas y equitativas para el manejo de ENT establecidas.
2. ESTRATEGIAS DE PREVENCIN
La secuencia lgica de niveles de accin para poner bajo control cualquier problema de salud es siempre la misma, la que en el caso de las Enfermedades No Transmisibles consiste en: a) Prevencin de recurrencias y progresin. b) Intento de descubrir y tratar en forma precoz casos subclnicos. 88
c) Intento de detectar, modificar y tratar factores de riesgo. d) Intento de evitar la aparicin de factores de riesgo. De estos niveles, los dos primeros son cubiertos por la prctica clnica, y su aplicacin es parte de la atencin mdica tradicional. Ellos corresponden a las llamadas ESTRATEGIAS DE ALTO RIESGO o individuales, en los cuales los niveles de prevencin son generalmente el secundario y terciario. Estas estrategias son slo paliativas y se concentran en una minora susceptible, sin tocar las causas por las que esta minora es susceptible. Los dos ltimos niveles corresponden a las ESTRATEGIAS POBLACIONALES, que se desarrollan principalmente cubriendo los niveles de prevencin primaria y primordial. Estas pretenden ir a la raz del problema, modificando la distribucin que tienen los Factores de Riesgo en la poblacin y, por ende, sus valores medios, que son los que finalmente determinan la prevalencia de cualquiera variable poblacional. Componentes de las estrategias poblacionales Los componentes son: Los servicios de salud, con todos sus niveles de atencin, pero por razones obvias el 1 Nivel de Atencin debe ser el ms involucrado en estos programas. Dado que las intervenciones que se deben privilegiar son comunitarias, estas deben tener su base en este nivel, que conecta a la comunidad con el Sistema de Salud. Este elemento, tan importante para cualquier estrategia preventiva, debe ser readecuado para: - Facilitar y mejorar el acceso del pblico a todos sus niveles, con nuevos horarios, nuevos programas y personal capacitado. - Mejorar la adhesin a los programas existentes y nuevos por desarrollar. - Desarrollar programas innovadores acordes con las necesidades de la poblacin. - Absorber la demanda adicional que una intervencin exitosa debera producir. - Preparar personal de todos los estamentos que trabajan en salud, esto significa capacitacin de mdicos, paramdicos, tcnicos, auxiliares, alumnos en formacin de Medicina, Enfermera y cursos de auxiliares. - Desarrollar sistemas de registro adecuados, necesarios para implementar programas de monitoreo de programas de intervencin de FR y de vigilancia epidemiolgica sobre las enfermedades que se quiere prevenir, adems de aportar valiosa informacin en el tema.
3.
PREVENCIN Y CONTROL DE LAS ENT Y FR
La mayor parte de las ENT son prevenibles o se pueden detener, pues son reversibles y curables, y otras son susceptibles de prevencin secundaria. No obstante, la lucha contra las ENT depende de la deteccin oportuna y del control de los factores de riesgo principales. Las ENT pueden prevenirse si se adopta un enfoque de salud pblica que reconozca la necesidad de un proceso continuo para mantener poblaciones sanas, prevenir y controlar las enfermedades y, en este contexto realizar acciones costo-efectivas que consideren las necesidades de los diversos grupos. Para esto, las estrategias de prevencin y control de las ENT deben incluir tres niveles de accin diferentes, desarrollo de polticas, actividades comunitarias y servicios de atencin de salud. 89
Estrategias y niveles de prevencin de las ENT y sus FR Segn el momento de la historia natural de la enfermedad, podemos dividir a la prevencin en tres niveles: - Antes de que ocurra el problema de salud - Durante su ocurrencia - Despus de la misma
4. DEFINICIONES
Para este apartado, se utilizaron las definiciones de las Normas y Procedimientos para la Prevencin y Control de Enfermedades No Transmisibles y sus Factores de Riesgo, para no duplicar conceptos y poder enmarcarnos en las Normas Nacionales. Es as, que definiremos tanto los Factores de Riesgo como las Enfermedades No Transmisibles. FACTORES DE RIESGO Son condiciones que se presentan en un individuo que aumentan su probabilidad o riesgo de padecer un evento (enfermedad). Estos riesgos pueden ser voluntarios o involuntarios. La OMS define riesgo como la probabilidad de un resultado adverso o factor que aumenta esta probabilidad. Podemos clasificarlos en dos grandes grupos: a) Modificables: Tabaquismo, hipertensin arterial, nivel elevado de colesterol en la sangre, inadecuados hbitos alimentarios, sedentarismo, obesidad, diabetes, estrs. b) No Modificables: antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, edad, sexo. Pocos factores de riesgo provocan varias Enfermedades No Transmisibles por lo que podemos prevenir y controlar varias Enfermedades No Transmisibles actuando sobre algunos factores de riesgo comunes. ENT importantes por su magnitud y gravedad como las enfermedades cardiovasculares, el cncer, la diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica comparten factores de riesgo individuales prevenibles como el tabaquismo, el sedentarismo, la hipertensin arterial, el alcoholismo, la dieta inadecuada, la obesidad, la diabetes y la hipercolesterolemia. Entre los Factores de Riesgo tenemos: - Hbito de Fumar - Abuso de Alcohol - Sedentarismo - Hbitos alimentarios inadecuados - Sobrepeso ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Afeccin de origen no infeccioso que ocurre como consecuencia de la exposicin por largo tiempo a determinados factores de riesgo y una vez que se presenta tiene una evolucin crnica, habitualmente por el resto de la vida del paciente. 90
Por ejemplo podemos mencionar las siguientes enfermedades: - Cardiovasculares - Diabetes - Cncer - Reumticas
5.
ESTRATEGIA PUNTOS VIDA
Dentro de las estrategias del Programa Nacional de Enfermedades No Transmisibles, los diferentes SEDES, se encuentran trabajando con los Puntos Vida, que son puntos de informacin (carpas) sobre las Enfermedades no Transmisibles y sus factores de riesgo asociados, ubicados en lugares de concentracin de poblacin (aeropuertos, terminales de trenes/buses, colegios, mercados, plazas, etc.). Para su funcionamiento se busca apoyo de diferentes instituciones educativas (Universidades o institutos) para el trabajo con alumnos de carreras de la salud, con el afn de: Brindar Informacin sobre Factores de Riesgo y Enfermedades No Transmisibles (Diabetes, Hipertensin, Obesidad, Osteoporosis, cardiovasculares), as como prevencin del abuso de tabaco y alcohol. Toma de la Presin Arterial, Peso y Talla, para el clculo del ndice de Masa Corporal y de esta forma identificar niveles de riesgo en las personas. Coordinar con el Servicio de Salud ms cercano para la referencia de personas con Riesgos o con ENT identificadas en la actividad Punto Vida. Con esta estrategia trabajamos para el cuidado de la salud de la poblacin, principalmente utilizando la prevencin PRIMARIA, a travs de la identificacin de la poblacin de riesgo.
91
CONTROL PRENATAL
Dra. Carmen Cornejo Gazcon Responsable Departamental del rea de SSR En Bolivia, ao tras ao, enferman y mueren, por causas derivadas del embarazo o del parto, un nmero importante de mujeres. La Razn de mortalidad materna es de 230 por cien mil nacidos vivos, cuya causa es mayormente prevenible. (ENDSA 2003) En la Paz la mortalidad es de 345 por cien mil nacidos vivos La mayora de estas complicaciones podran evitarse mediante intervenciones sencillas y de bajo costo, sobre todo, cuando la morbilidad y la mortalidad ocurridas en la etapa perinatal estn originadas por complicaciones como ser: Problemas derivados del parto, asociados frecuentemente con hemorragia obsttrica Preeclampsia-eclampsia Infecciones genitourinarias Anormalidades en la implantacin de la placenta Anemia Prematurez Bajo peso al nacer Todos estos daos son previsibles o modificables cuando se los identifica y controla oportunamente. Por ello, las normas de atencin del embarazo, parto y puerperio estn dirigidas a la prevencin, deteccin, modificacin o control de estas patologas o circunstancias y representan el estndar de la mejor calidad para el control prenatal, en la red de servicios. El control prenatal es un conjunto de actividades y procedimientos que permiten la vigilancia adecuada de la evolucin del embarazo
OBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL

Vigilar el desarrollo y evolucin del embarazo normal. Identificar el riesgo y la emergencia obsttrica, para una derivacin oportuna. Prevencin, diagnstico y tratamiento de las complicaciones del embarazo. Preparacin fsica y mental para el parto. Promocin de la lactancia materna y el cuidado del recin nacido (RN). Prevencin del ttanos neonatal (vacuna antitetnica), cncer crvico-uterino (Papanicolaou) y prevencin de patologa mamaria. 92
Promocin de la salud integral y la anticoncepcin. Promocin de la nutricin
FRECUENCIA DEL CONTROL PRENATAL

Debe iniciarse lo ms temprano posible, debiendo ser peridico continuo e integral: El primer control debiera empezar en el primer trimestre, con una frecuencia mensual hasta el 7 mes; cada 2 semanas, entre el 7y 8 mes (33 a 36 semanas de gestacin) y semanal del 8 al 9 mes (37 a 40 sem. y eventualmente hasta las 42). En aquellos casos en que la gestante llegue en el 3er trimestre, antes del parto, se sugiere realizar una deteccin de riesgo obsttrico con miras a reducir la probabilidad de complicaciones durante el parto y el puerperio.
CONTROL PRENATAL
Actividades realizadas por Auxiliares de Enfermera, Enfermeras y Mdicos/as ACTIVIDAD
Apertura y llenado de la HCPB y el carnet perinatal Diagnstico de embarazo Clculo de la edad gestacional (semanas de amenorrea uso del gestograma) Examen clnico general Medida de la talla Determinacin del peso materno Examen odontolgico Examen de mamas Determinacin de la presin arterial Evaluacin del crecimiento fetal Diagnstico del nmero de fetos Diagnstico de vida fetal Evaluacin de la proporcin feto-plvica Examen genital, toma de muestra para Papanicolaou y deteccin sindrmica de ITS Orientacin / consejera (lactancia, anticoncepcin, etc.) Evaluacin del riesgo reproductivo * * * * * * * * * * * * *
CONSULTA
1a * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 2a * 3a * 4a * Siguientes *
93
Administracin de hierro y cido flico (segn normas) Vacunacin antitetnica Solicitud de los siguientes exmenes de laboratorio: - Hemograma completo. -Grupo sanguneo y factor Rh. -VDRL RPR. -Examen general de orina. -Glicemia.
* *
* * *
* * * * *
* *
DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL Y FECHA PROBABLE DE PARTO

La medicin del tiempo transcurrido desde la fecha de la ltima menstruacin (FUM) es el mtodo de eleccin para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales regulares y que no hayan usado ltimamente anticonceptivos. Las semanas de gestacin se pueden estimar usando el gestograma o sumando los das desde el primer da de la FUM hasta la fecha de la consulta y dividindolos entre 7. La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular fcilmente con el gestograma del CLAP, para lo cual se debe ubicar la flecha roja en el primer da de la ltima menstruacin, la semana 40 cumplida marcar la FPP y la fecha correspondiente al da que se desee, indicar la amenorrea. Ej.: con una FUM 5 de octubre de. 2007 , la FPP corresponder al 15 de julio del 2008. Si la fecha del da corresponde al 10 de febrero, la amenorrea ser de 18 semanas. Si no se cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario obsttrico, la FPP se determina mediante alguna de las siguientes reglas: Wahl: a la fecha del primer da de la ltima menstruacin se le agregan 10 das y se restan 3 meses. Esta es la ms usada. Pinard: se le agregan 10 das y restan 3 meses al ltimo da de la menstruacin. Naegele: al primer da de la ltima menstruacin se le agregan 7 das y se retroceden 3 meses.
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DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL Y FECHA PROBABLE DE PARTO
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FACTORES DE RIESGO OBSTTRICO
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La presencia de UNO o ms de los siguientes factores permite clasificar al embarazo como de alto riesgo: Embarazada menor de 18 aos Embarazada de 35 aos y ms Embarazada con antecedente de prdida perinatal(mortinato o defuncin neonatal precoz) Cesrea anterior Anemia crnica en la gestacin actual
Niveles de hemoglobina durante el embarazo, por piso ecolgico ALTITUD A nivel del mar A 2700 msnm A 3800 msnm A 4000 msnm A 4500 msnm ANEMIA LEVE/MODERADA 8.0 11.0 g/dl 9.1 12.3 g/dl 10.7 13.7 g/dl 11.0 14.0 g/dl 12.1 15.1 g/dl ANEMIA SEVERA < 8.0 g/dl < 9.1 g/dl < 10.7 g/dl < 11.0 g/dl < 12.1 g/dl
Hemorragia genital o eliminacin de lquido amnitico en cualquier momento del embarazo actual Hipertensin arterial (previa o preeclampsia/eclampsia) Cardiopata u otra enfermedad crnica o sistmica grave Multiparidad (cinco o ms partos anteriores)
Examen fsico durante el control prenatal

Evaluacin del incremento de la altura uterina Tcnica de medicin de la altura uterinaPalpacin abdominal Maniobras para la determinacin de: - Nmero de fetos - Actitud, situacin, posicin y presentacin fetal - Altura de la presentacin - Presencia de contracciones uterinas Auscultacin fetal
Tecnologas perinatales
Gestograma Cinta obsttrica 97
Estetoscopio de Pinard Plantilla de ganancia de peso materno
Evaluacin del incremento de la altura uterina
Tcnica de medida de la altura Patrones normales de altura uterina en funcin de la edad gestacional
cm 35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 P10
tcnica de medida
P90
ALTURA UTERINA
SEMANA DE AMENORREA
MANIOBRAS DE LEOPOLD
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Primera maniobra de Leopold
Segunda maniobra de Leopold
Tercera maniobra de Leopold
Cuarta maniobra de Leopold
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CUALES SON LOS CUIDADOS OBSTTRICOS ESENCIALES
Integrales
Bsicos
Atencin Prenatal Manejo de embarazos con patologas (anemia, diabetes) Tratamiento mdico de las complicaciones obsttricas (hemorragia, sepsis, eclampsia) Atencin del Parto Procedimientos manuales (remocin de placenta, reparo de episiotomas) Monitorear la labor del parto (uso del partograma) Atencin neonatal bsica Manejo de las complicaciones y emergencias obsttricas Intervenciones quirrgicas Anestesia Sangre de calidad disponible
Tcnica de auscultacin fetal

Embarazada en decbito dorsal (de espaldas). El estetoscopio de Pinard se aplica perpendicularmente sobre el foco de auscultacin, localizado por palpacin, y que corresponde al hombre fetal anterior. La transmisin hacia el estetoscopio se hace siguiendo capas slidas, que son buenas propagando el sonido. La cabeza del examinador, ejercer una presin suave pero continua sobre el estetoscopio. La mano libre toma el pulso de la madre, a fin de diferenciar los latidos fetales de los maternos. Se retira la mano que sujetaba el estetoscopio para evitar ruidos extraos, y esa mano ahora libre, toca el tero para apreciar si hay contracciones y auscultar fuera de ellas. El examinador contar los latidos observando su reloj. Expresar la frecuencia en un minuto La frecuencia de los latidos fetales oscila, en condiciones normales, entre 120 y 160 latidos por minuto durante espacios libres de contracciones uterinas (frecuencia basal). Los latidos fetales pueden percibirse con este mtodo desde la vigsima semana de la gravidez, pero prcticamente antes de la vigsimo cuarta semana, es casi excepcional auscultarlos.
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SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA COMPONENTE DE ANTICONCEPCIN

Dra. Carmen Cornejo Gazcon Responsable Departamental del rea de SSR
INTRODUCCIN
En muchos casos, la atencin del parto, cesrea y la emergencia de las HPME podra ser uno de las pocas oportunidades de contacto que tiene la mujer con el sistema de salud. Este momento es una oportunidad para brindar informacin y orientacin en anticoncepcin. Es posible que algunas mujeres deseen quedar embarazadas pronto despus de haber tenido un parto, cesrea o hemorragia de la primera mitad del embarazo y no hay ninguna razn por la que se las deba desalentar, a menos que existan razones mdicas. No obstante, la mayora de las mujeres que reciben la atencin de parto, cesrea o HPME no desean un embarazo inmediato. Ms an, una mujer que se haya arriesgado a los peligros de un aborto realizado en condiciones de riesgo MANIFIESTA CLARAMENTE el deseo de controlar su fertilidad y la necesidad de apoyo en la prevencin de embarazos no deseados. Como mnimo, todas las mujeres que reciban ANTICONCEPCIN post parto, post cesrea, post aborto o de intervalo nter gensico, necesitan orientacin e informacin para asegurar que: Comprendan que puedan quedar embarazadas de nuevo antes de la prxima menstruacin. Existen mtodos seguros para evitar o retrasar el embarazo y decidir tener o no tener mas hijos o cuantos tener Dnde y cmo pueden obtener servicios y mtodos de anticoncepcin. Que un embarazo antes de cumplir los seis meses post aborto puede poner en riesgo la vida de la mujer como la del nio/a
OBJETIVOS
Describir los mtodos de Anticoncepcin adecuados para el post parto, post cesrea, post aborto y de intervalo ntergensico. Explicar las consideraciones especiales para el uso de mtodos anticonceptivos despus de un aborto Explicar cmo la presencia de infeccin, hemorragia vaginal severa, trauma vaginal/cervical y lesin intraabdominal afectan o modifican el uso de cada mtodo. Explicar los protocolos locales de referencia, dnde y cmo obtener mtodos anticonceptivos y otra informacin esencial.
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CONTENIDO
Factores que limitan la prestacin de los servicios Aspectos de fertilidad post aborto Conocimiento del uso de mtodos en el post aborto de acuerdo a las caractersticas de la mujer y sus condiciones clnicas Caracterstica de los mtodos: tabla de procedimientos sobre MAC
Mensajes claves
Es necesario recordar que la ovulacin puede ocurrir luego de 14 das del aborto y que el 75% de las mujeres han ovulado dentro de las 6 semanas del post-aborto. La provisin de mtodos anticonceptivos en el post-aborto inmediato es un elemento importante en la prevencin de un nuevo embarazo no deseado o no planificado. Por ello, su uso, sobre todo en aquellas mujeres que tuvieron un aborto inducido, romper el ciclo repetitivo del aborto. La prevencin de embarazos no deseados Espaciamiento de los nacimientos, por lo menos tres aos, tiene efecto en la reduccin de la mortalidad materna e infantil. 1 Las recomendaciones para el uso de anticonceptivos despus de un aborto espontneo o inducido, son similares a las que se utilizan durante el intervalo nter gensico, excepto si el aborto esta complicado con una infeccin, anemia severa o perforacin uterina. Los mtodos naturales no debe considerarse como mtodo de primera eleccin en el post parto o post aborto debido a que pueden existir ciclos anovulatorios o ciclos irregulares en los que la ovulacin puede darse en cualquier momento. Si la mujer elige un mtodo natural podra utilizarlo despus de su prxima menstruacin y con la informacin adecuada referente a estos mtodos. Para efecto de la anticoncepcin, se debe considerar el da de la evacuacin uterina como si fuera el primer da de la menstruacin. Se debe garantizar y asegurar la existencia de servicios adecuados de orientacin en anticoncepcin de todos los mtodos disponibles para las/los clientes, con la consecuente toma de decisin libre e informada. La mujer deber postergar su prximo embarazo por lo menos seis meses despus del procedimiento2 Porque mejora la salud de la madre y de su futuro embarazo, evitando parto pretermino, retardo del crecimiento nter gensico, muerte materna, anemia materna e incrementa el riesgo de aborto espontneo. a) Mtodos de barrera: Condn Funda delgada de ltex que cubre el pene y evita el contacto del espermatozoide con el vulo. Se debe comenzar a usar tan pronto la paciente reinicie las relaciones sexuales. El condn es el nico mtodo
1 El espaciamiento optimo entre nacimientos: nuevos hallazgos de Amrica Latina sobre la asociacin entre intervalos entre nacimientos y salud perinatal, maternal y adolescente. Julio 31 del 2002 Catalyst consortium 2 Effect of the interpregnancy interval after an abortion on the maternal and perinatal health in Latin America. Abril 2005, International journal of Gynecology and Obstetrics.
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anticonceptivo, que usado correctamente, protege contra la transmisin del VIH y de las infecciones de transmisin sexual (ITS) Mecanismo de accin Barrera fsica que impide el contacto del espermatozoide con el vulo. Efectividad Usado en forma constante y correcta tiene una tasa de fracaso de 14 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso. Beneficios Fcil obtencin y bajo costo. til como mtodo de respaldo, o mientras espera por otro mtodo. No requiere de supervisin mdica Protege contra ITS/VIH/SIDA. Fcil de suspender cuando se desea un embarazo Limitantes Tasa de seguridad anticonceptiva menor a la de otros mtodos Alta probabilidad de uso incorrecto o inconsistente Dependiente del usuario, requiere motivacin constante Su uso esta relacionado con el coito. b) Anticonceptivos orales combinados (AOC) Son pldoras que contienen una combinacin de estrgenos y progestgenos. Su uso debe comenzar de inmediato en el post aborto, de preferencia el mismo da de la evacuacin de los restos ovulares y en el caso del post parto o post cesrea despus de 6 meses. Mecanismo de accin Supresin de la ovulacin. Espesamiento del moco cervical Efectividad En uso comn llega al 92 a 94%, se registran 6 a 8 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso En uso correcto y consistente llegan al 99,9%, se registran 0,1 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso.3
3 Norma, Reglas, Protocolos y Procedimientos en Anticoncepcin, Ministerio de Salud y Deportes. Bolivia 2009-2015
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Beneficios Elevada eficacia Se puede comenzar a usar de inmediato, an cuando exista una infeccin (Aborto sptico) Se puede usar a los seis meses despus de un parto o cesrea No esta relacionado con el coito Reduce el flujo menstrual Puede suspenderse en cualquier momento Limitantes Dependen del hbito de la mujer Requiere uso diario Su efectividad puede reducirse si la mujer esta usando ciertos medicamentos (rifampicina, griseofulvina, barbitricos, carbamazepina, fenitona) Puede causar complicaciones circulatorias sistmicas, especialmente en mujeres mayores de 35 aos que fuman c) Inyectable trimestral (Depoprovera-DMPA) Inyectable de acetato de medroxiprogesterona de depsito que se usa cada tres meses. Cada dosis contiene 150 mg. La primera inyeccin se puede administrar inmediatamente despus de un aborto, a las 6 semanas despus de un parto Mecanismo de accin Suprime la ovulacin Espesa el moco cervical Adelgaza el endometrio Efectividad Es mayor al 99% cuando la inyeccin es administrada regularmente cada 90 das, se registran 0,3 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso. Beneficios Altamente efectiva Se puede usar de inmediato en el post-aborto, an con infeccin. Efecto protector contra quistes de ovario, tumores benignos de mama, endometriosis, cncer de ovario, cncer de endometrio Apropiado en mujeres mayores de 35 aos Limitantes
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Causa alteraciones en el patrn de sangrado menstrual. Usualmente sangrado irregular o manchas al inicio. Cerca de la mitad de las mujeres pueden experimentar amenorrea. El retorno a la fertilidad demora, como promedio, 10 meses desde la ltima inyeccin. Produce aumento de peso a) Dispositivo intrauterino (DIU) Pequeo dispositivo flexible que se coloca dentro de la cavidad uterina. Se puede insertar inmediatamente despus del parto, LUI o AMEU, si el tero no esta infectado. Si hay evidencia de infeccin, retrasar la insercin hasta que la infeccin haya sido eliminada y recomendar el uso de un mtodo temporal. En el caso del parto y cesrea de no ser esto posible, posponga la insercin de 4 a 6 semanas y si quiere ser utilizado con intervalo intergenesico se debe realizar durante la menstruacin Mecanismo de accin Afectan la capacidad de los espermatozoides de pasar a travs de la cavidad uterina ya sea inmo vilizndolos o destruyndolos. Efectividad Es de 99,4%, se registran 0,6 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso. Beneficios Eficacia elevada e inmediata. Proporciona proteccin de larga duracin La fertilidad se reinicia inmediatamente luego de su retiro. No interacta con otros medicamentos La aplicacin inmediata post-procedimiento es indolora No est relacionado con el coito Limitantes Puede incrementar el riesgo de enfermedad inflamatoria plvica e infertilidad subsiguiente especialmente en aquellas mujeres que estn bajo riesgo de ITS. Puede aumentar el sangrado y los clicos menstruales sobre todo los primeros tres meses de uso. Se requiere personal capacitado para su aplicacin. b) Esterilizacin Femenina Procedimiento quirrgico menor, destinado a ligar y/o seccionar las trompas de Falopio eliminando la fertilidad de la mujer en forma permanente. La realizacin de este procedimiento debe ser de acuerdo a las Normas y Procedimientos para la Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria. Debe estar precedida por una orientacin y toma de decisin libre e informada. Tcnicamente se puede realizar inmediatamente despus del tratamiento de un parto, cesrea o aborto incompleto, salvo que haya infeccin o anemia severa. Mientras exista infeccin, o sospecha de ella, es imperativo postergar el procedimiento de AQV hasta que la infeccin haya sido eliminada. 105
El procedimiento tcnico, luego de un parto, cesrea, aborto del primer trimestre, es similar al de un procedimiento durante el intervalo nter gensico. Mecanismo de accin Impedir la unin del espermatozoide con el vulo al nivel de la trompa, a travs de bloqueo quirrgico de las trompas de Falopio. Efectividad Es mayor del 99%, se producen 0,5 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer ao posterior a la intervencin. Beneficios Eficacia alta e inmediata. Mtodo permanente. No interfiere con el coito ni con la funcin sexual. Despus de efectuarse no requiere ninguna accin futura. No tiene efectos secundarios a largo plazo para la salud. Limitantes Requiere de un procedimiento quirrgico Requiere de personal mdico capacitado Importancia de una orientacin adecuada, de un consentimiento informado y voluntario. Mtodo permanente. Escasa posibilidad de complicaciones quirrgicas. c) Abstinencia peridica Debido a que el concepto clave es la de no tener relaciones sexuales en das frtiles del ciclo menstrual, su uso inmediato despus de un parto, cesrea o aborto no es recomendado. Es difcil predecir la primera ovulacin despus de un aborto ni parto y el mtodo no es confiable sino hasta despus de la primera menstruacin.
Manejo de Anticonceptivos en Condiciones Especiales

Aborto infectado o sptico DIU: No se debe insertar hasta que la infeccin se haya resuelto (3 meses). AOC: Pueden utilizarse de inmediato Inyectables: Pueden utilizarse de inmediato Barrera: Pueden usarse al reiniciar la actividad sexual. AQV: Es mejor postergar la intervencin para cuando este resuelto el problema infeccioso 106
Hemorragia severa y anemia severa asociada DIU: No colocarlo con anemia severa. AQV: Es mejor postergar la intervencin para cuando mejore la anemia y no haya sangrado AOC e inyectables: Pueden utilizarse de inmediato. Barrera: Se pueden usar al reiniciar las relaciones sexuales. Lesin en el aparato genital: perforacin uterina y lesin vaginal o cervical. DIU: No se debe insertar hasta que la lesin haya cicatrizado AQV: No realizar el procedimiento hasta que la lesin haya cicatrizado. AOC e inyectables: Pueden empezar a usarse de inmediato Barrera: Se pueden usar al reiniciar la actividad sexual Lesin vaginal o cervical grave, incluidas las quemaduras qumicas
Pautas para el uso de mtodos anticonceptivos segn la condicin clnica

Condicin clnica Precauciones Recomendaciones
Considerar para uso inmediato el MELA (mtodo lactancia amenorrea) el DIU (T de cobre) inmediatamente post parto, o post cesrea, de no ser esto posible, posponga la insercin de 4 a 6 semanas. Inyectables (DMPA) a las 6 semanas Anticonceptivos orales combinados a los 6 meses AQV(anticoncepcin quirrgica voluntaria) Considere todos los mtodos temporales y definitivos para uso inmediato. Sin complicacin alguna despus del tratamiento de un aborto incompleto Inyectables (DMPA)DIU (T de cobre). Ninguna Anticonceptivos orales combinados. Condn masculino: (doble proteccin: ITS y anticoncepcin) cuando se reanude la actividad sexual AQV
Sin complicacin alguna despus de la atencin de un parto o cesrea
Ninguna
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Diagnstico confirmado o sospecha de infeccin. Signos y sntomas de sepsis / infeccin endometritis etc. Signos de un aborto inducido en condiciones de riesgo Imposibilidad de descartar una infeccin.
AQV (Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria femenina): no haga el procedimiento hasta que se descarte el riesgo de una infeccin o hasta que la misma se trate y resuelva por completo (aproximadamente tres meses). DIU (T de cobre): no insertarlo hasta que se descarte el riesgo de una infeccin o hasta que la misma se trate y resuelva por completo (aproximadamente tres meses). Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria femenina: no haga el procedimiento hasta que hayan tratado las lesiones graves. DIU (T de cobre): no lo inserte hasta que hayan tratado las lesiones graves. Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria femenina: no haga el procedimiento hasta que se resuelva la causa de la hemorragia o de la anemia. Inyectables (DMPA), DIU (T de cobre): posponga el inicio del mtodo hasta que mejore la anemia aguda. DIU (T de cobre): el tamao del tero requiere un proveedor capacitado y con experiencia para la colocacin alta del dispositivo en el fondo uterino. De no ser esto posible, posponga la insercin de 4 a 6 semanas.
Para uso inmediato Inyectables (DMPA) Anticonceptivos orales combinados Condn masculino: (doble proteccin: ITS y anticoncepcin) cuando se reanude la actividad sexual
Lesin del tracto genital. Perforacin uterina (con o sin lesin intestinal). Lesin vaginal o cervical grave, incluidas las quemaduras qumicas.
Para uso inmediato Inyectables (DMPA) Anticonceptivos orales combinados Condn masculino: (doble proteccin: ITS y anticoncepcin) cuando se reanude la actividad sexual
Para uso inmediato Anticonceptivos orales combinados Condn masculino: (doble proteccin: ITS y anticoncepcin) cuando se reanude la actividad sexual).
Sangrado severo (hemorragia) y anemia severa asociada con la misma.
Aborto incompleto de 12 a 22 semanas.
Para uso inmediato AQV femenina Inyectables (DMPA) Anticonceptivos orales combinados: Condn masculino: (doble proteccin: ITS y anticoncepcin) cuando se reanude la actividad sexual).
BIBLIOGRAFA
Programa Estratgico Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2009-2015 Norma, Reglas,protocolos y procedimientos en Anticoncepcin (2009-2015) Manual de Normas, reglas,protocolos y procedimientos tcnicos para el manejo de las HPME
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CNCER CRVICO-UTERINO
Dra. Carmen Cornejo Gazcon Responsable Departamental del rea de SSR
El cncer crvico-uterino afecta a mujeres de diferentes condiciones sociales, siendo sus complicaciones prevenibles mediante actividades de deteccin/despistaje temprano de lesiones preneoplsicas y neoplsicas. Para 1996, se calculaba que del total de muertes de mujeres en Bolivia, un 25% tenan como factor causal al cncer; de estos, el 63% relacionado con el cncer crvico-uterino y el 23% con el cncer mamario. Datos provenientes de estudios realizados por el Registro de Cncer de La Paz en 1992, sealan que en el departamento de La Paz se tiene una incidencia de cncer crvico-uterino con una tasa truncada de 154 por 100,000 habitantes de 35 a 64 aos. Se ha observado que en la ciudad de La Paz se detecta diariamente en promedio, un caso nuevo de cncer crvico-uterino, llegando a calcularse 400 casos nuevos al ao, aproximadamente. La Poblacin con ms riego est entre los 25 y 40 aos No se tiene informacin de otros departamentos (salvo datos no completos de Santa Cruz, Oruro y Potos), pero existen sospechas de que podran tener una incidencia mayor a la de La Paz.
El cuello uterino es una frontera de epitelios, uno plano y otro cilndrico, que cambia a lo largo de la vida: con el desarrollo, con el ciclo menstrual, con el embarazo, con el parto y con el posparto. Adems, es una zona donde an llegan grmenes del exterior y est sujeta a noxas e inflamacin. El cncer crvico-uterino es una enfermedad asociada a muchos factores etiolgicos, pero quiz los ms importantes son el virus del papiloma humano (VPH) y la acumulacin de mltiples defectos del sistema inmune en el sitio del tumor.
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Se calcula que del total de mujeres que mueren en Bolivia, ms del 25% corresponde a defunciones por cncer. La mayor parte de estas muertes seran evitables con una cobertura adecuada que incluya la deteccin temprana de cnceres femeninos en la rutina de la prestacin de servicios. Es indudable que la deteccin, el diagnstico y la erradicacin de las lesiones precursoras previenen el desarrollo del cncer crvico-uterino invasor, por lo que es necesaria la realizacin de pruebas de Papanicolaou en servicio, en forma sostenible y con altas coberturas para detectar el padecimiento en etapas iniciales. El cncer de cuello uterino se inicia con la multiplicacin anrquica de clulas con tendencia invasora. Su etiologa an no ha sido claramente establecida, aunque hay evidencias de que la accin del Papiloma virus humano tiene un importante rol etiolgico, a travs de sus cepas cancergenas como las 16, 18, 31 y 45. Las alteraciones, en un alto porcentaje, se desarrollan a nivel de la unin escamo columnar zona de transformacin.
En la historia natural del cncer del cuello del tero, ste pasa por alteraciones que van desde la Lesin intraepitelial (LIE) hasta el cncer invasor, en un perodo que dura entre 10 y 20 aos. De ah que la prevencin secundaria, a travs de la citologa cervical, comnmente conocida como PAP, cobra un importante rol. Debe tenerse en cuenta que en un 60 a 70% las lesiones de bajo grado regresan a la normalidad sin tratamiento alguno, en especial en mujeres menores de 30 aos. (En mujeres posmenopusicas, el Papanicolaou tiene una sensibilidad menor que en mujeres en edad frtil, debido a los cambios hormonales que se producen en el tejido y anatoma del cuello uterino).
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El grupo etreo objetivo del Componente es la mujer entre los 25 y 64 aos. El antecedente de no haberse realizado nunca una prueba citolgica, o los factores de riesgo mencionados, son los que deben orientar en la focalizacin del programa de prevencin. Un elemento importante a tomar en cuenta es el espaciamiento de las citologas. De acuerdo con investigaciones realizadas, las actividades de deteccin de cncer crvico uterino deben tener una periodicidad diferente. Segn la Agencia Internacional de Investigacin en Cncer (IARC), la reduccin de mortalidad es similar con una citologa anual o cada tres aos. Constituyen poblacin en riesgo, las usuarias con los siguientes antecedentes:
Inicio de relaciones sexuales a edad temprana Mltiples parejas sexuales (de la mujer o de su pareja) Infecciones ginecolgicas a repeticin, especialmente virales Nivel socioeconmico bajo Multiparidad Tabaquismo Malnutricin Estados de inmunodepresin Visualizacin del crvix
Toma de muestra de Papanicolaou
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Resultados Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
Clase PAP
Clasificacin descriptiva
Sistema BETHESDA
Frotis inadecuado Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V Normal (negativo para clulas malignas) Cambios reactivos Atipia Displasia leve Displasia moderada Displasia severa Sospecha de carcinoma in situ Frotis sugerente carcinoma invasor de
NIC I NIC II NIC III
Normal y variantes Cambios reactivos Frotis atpico Frotis sugerente de Lesin Intraepitelial de Bajo Grado Frotis sugerente de Lesin Intraepitelial de Alto Grado Frotis sugerente de carcinoma invasor
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Resultados
NIC I
NIC II
NIC III
Inspeccin Visual con Acido Actico (IVAA)
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Colposcopia
Biopsia cotizacin
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Conizacin con Lip
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PROGRAMA DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES RENALES

Dr. Favio F. Macias Valle
I.
El problema: la enfermedad renal
En la actualidad las enfermedades crnicas prevalentes no transmisibles generan una creciente demanda de tratamientos permanentes de alto impacto tecnolgico y de recursos para su implementacin. Existe un consenso general en darles una especial ubicacin dentro de los graves problemas de salud pblica a ser resueltas a corto plazo. Actualmente la insuficiencia renal, diabetes mellitus (la principal causa etiolgica) e hipertensin arterial son catalogados como enfermedades epidmicas. La cantidad de personas que necesitan tratamiento dialtico y/o transplante renal es cada vez mayor, aspecto que influye en el incremento de los costos globales, mismos que impactan de manera negativa en la economa de los pases, siendo insostenibles en la mayora de los casos. Un gran nmero de personas con enfermedad renal crnica son asintomticas; la deteccin precoz de la enfermedad puede lograr la remisin, retardar la progresin de la enfermedad renal y reducir los acontecimientos cardiovasculares, obtenindose como resultado el uso ms eficiente de los recursos disponibles. En Bolivia se realizaron algunas experiencias de screening de poblacin en general, mismas que demostraron y confirmaron la existencia de un gran porcentaje de personas asintomticas que cursan con enfermedad renal; siendo que una gran parte de ellas evoluciona hacia falla renal permanente, enfermedad cardiovascular y muerte prematura, como resultado de la falta de un diagnostico temprano y/o control adecuado.
II. Qu es la Enfermedad Renal Crnica?

La Enfermedad Renal Crnica (ERC) se define como el dao renal por ms de tres meses, confirmado por biopsia o por marcadores de dao renal con o sin una disminucin en la tasa de filtracin glomerular (GRF) o una GRF < 60 mL/min/1.73 m2 por ms de tres meses con o sin dao renal.
III. Cmo se define proteinuria?

Existen diversas definiciones de acuerdo al mtodo utilizado, no obstante se recomienda medir la relacin proteinuria/creatinuria o albuminuria/creatinuria; ambas en muestra aislada de orina para su evaluacin. Por qu es importante la proteinuria? La presencia de proteinuria no solo define la presencia de dao renal y por lo tanto ERC, sino tambin es til para el diagnostico del tipo de enfermedad renal, asocindose con un peor pronstico para la progresin de la ERC como para el desarrollo de enfermedad cardiovascular.
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III. Por qu se elige una tasa de filtracin glomerular < a 60 mg/ mL/1.73 m2?
Porque representa una reduccin de la funcin renal cercana a la mitad del valor normal (125 mL/min.) en hombres y mujeres jvenes, asocindose de igual manera con la aparicin de anormalidades laboratoriales caractersticas de la Insuficiencia Renal y un aumento sustancial del riesgo CVC.
IV. Por qu se recomienda estimar la Velocidad de Filtracin Glomerular (VFG) a partir de la Creatinina Srica utilizando frmulas?
La estimacin del filtrado mediante ecuaciones que parten de la creatinina y relacionan edad, sexo, raza y superficie o masa corporal es recomendada porque permite la deteccin de anormalidades que habitualmente pasan desapercibidas por utilizar solamente la creatinina. La deteccin oportuna, representa una posibilidad de intervencin para disminuir la progresin, el riesgo CVC, previniendo adems las distintas complicaciones. El uso de frmulas tiene correlacin con la VFG, habindose validado en distintas poblaciones y etiologas de ERC, siendo preciso buscar la frmula que mejor se adapte a nuestra poblacin. A continuacin vemos las frmulas ms conocidas y usadas: Ecuacin de Cockcroft-Gault (para individuos adultos): (*) (**) CL Cr (Hombre) en mL/min.= (140 edad) x Peso/ (72 x Crs) CL Cr (mujer) en mL/min.= (140 edad) x Peso x 0.85/ (72 x Crs) Ecuacin del estudio: Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) v4: (***) 1.154 0.203 x (Edad)x (0.742 si es mujer) x ((1.210, si es de raza negra) GFR (mL/min./1.73 m2) = 186 x (Crs)Crs = Creatinina Srica en mg/dL Edad = En aos (Aplica solo a personas > a 18 aos) Ecuacin de Schwartz (para nios): (**) Talla (cm) x K/Creatinina srica K= 0.33 Recin nacido de bajo peso 0.45 Recin nacido de peso normal y lactantes 0.55 Preescolar y escolar
* En personas > 60 aos se suma al resultado un punto por cada ao transcurrido. ** Formulas ms usadas en nuestro medio. *** Formula ms usada a nivel mundial.
V.
Clasificacin de la Insuficiencia Renal Crnica en Estadios
El Clearence a partir de la creatinina srica y la presencia o ausencia de proteinuria (albuminuria) permiten la clasificacin de la ERC en estadios: Estadio ERC FG mL/ min./1.73 m2
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Descripcin
Sinnimos
Plan de actuacin
Diagnostico y tratamiento Frenar progresin Prevencin cardiovascular
Dao renal con FG normal o
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Dao renal con FG Levemente Moderada FG
89 - 60 a. 59 46 b. 45 - 30 29 - 15 Insuficiencia Renal Crnica Moderada Insuficiencia Renal Crnica Avanzada Preterminal Fallo Renal, Uremia, Insuficiencia Renal Terminal
Frenar progresin Prevencin cardiovascular Igual que el anterior Tratar complicaciones ERC Igual que el anterior Preparar tratamiento sustitutivo Tratamiento sustitutivo Prevencin cardiovascular
Severa FG
Falla Renal
< 15
a.
Pacientes con enfermedad renal crnica
Siempre que exista dao renal (proteinuria > 200 mg/g de cr o albuminuria > 30 mg/g de cr), cualquiera sea la Velocidad de filtracin (Clearence), se habla de Enfermedad Renal Crnica (ERC), siendo la severidad determinada fundamentalmente por este ltimo. A partir del estadio 3 (< 60 mL/min.) hablamos de ERC sin importar haya o no dao, aqu comienza el concepto de IRC temprana en Estadio 3 (E 3) y tarda o predialitica en Estadio 4 (E 4). El Estadio 5 (E 5) se define por filtrado < a 15 mL/min. o por haber requerido dilisis. La misma clasificacin rige para pacientes transplantados, identificndolos con la letra T. b. Pacientes sin enfermedad renal crnica.
Un paciente con filtrado normal > 89 mL/min., sin proteinuria o albuminuria, podr ser considerado como normal o en riesgo de acuerdo a la ausencia o presencia de este ltimo. Un paciente con VFG entre 90 60 mL/min., sin proteinuria o albuminuria, es identificado como paciente con riesgo de ERC por tener un filtrado bajo y deben extremarse medidas para que no la desarrolle.
V.
Adecuada Referencia y contra referencia.
a) Los pacientes en E 1 y E 2 pueden ser evaluados y tratados por mdicos de primer nivel de atencin de acuerdo a los protocolos del programa. Se priorizar el control de las siguientes variables: Funcin Renal (VFG) utilizando Formula de prediccin (Cockcroft-Gault y MDRD, en edad peditrica Schwartz); nivel de Presin arterial; presencia de micro o macroalbuminuria (relacin albumina/creatinina) y hematuria. b) Pacientes en E 3b (VFG 45-30 mL/min.) debern ser controlados por mdicos Nefrlogos que estn trabajando dentro el programa, llevando a cabo la evaluacin mdica con la periodicidad que indica la buena prctica clnica y la evolucin del paciente. El seguimiento ser efectuado por mdicos de primer nivel, mdicos familiares, mdicos internistas, pediatras y otros, de acuerdo a los protocolos del programa y capacidad resolutiva de los establecimientos de salud.
119
c) Pacientes en E 4 y E 5 (considerando la posibilidad de dilisis) debern tener seguimiento por el mdico nefrlogo, el cual ser el mdico de cabecera referente del paciente.
VI. Factores de riesgo y grupos vulnerables para desarrollar Enfermedad Renal Crnica.
Edad > 60 aos Mujeres en estado de Gravidez. Hipertensin Arterial. Nios desnutridos en tero (Pequeos para la Edad Gestacional) Nios prematuros. Nios con bajo peso. Diabetes Mellitus. Historia familiar de Enfermedad Renal Crnica. Enfermedad autoinmune. Enfermedad sistmica. Anormalidades del tracto urinario. Infeccin del tracto urinario (ITU). Litiasis renal. Neoplasias. Exposicin a nefrotxicos. Antecedentes de Enfermedad Renal Aguda. Obesidad. Dislipidemias. Presencia de eritrocitos (importantes en algunas regiones del pas). Tabaquismo. Hematuria.
VII. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA.

- Avendao LH. Insuficiencia renal. En: Nefrologa clnica. Editores: Avendao LH, Aliama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S. 2 Edicin, Editorial Mdica Panamericana, Espaa. 2003; 18. p. 691760 - Bargman JM, Skorecki K. Insuficiencia renal crnica. En: Principios de Medicina Interna de Harrison. Fausci AS, Breunwald E., Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J (Editores). 17 edi120
cin, Madrid, Espaa, Editorial McGraw-Hill/Interamericana de Espaa S.A. 2010; T. II; 274. p. 16611771. - DArchiardi RR, Ariza M. Insuficiencia renal crnica. En: Nefrologa. Fundamentos de Medicina. Editores: Borrero RJ, Montero GO. 6 Edicin, CIB, Medelln. 2003; 59. p. 728-738. - Ministerio de Salud y Deportes. Programa de Prevencin y control de enfermedades renales. Publicacin 42, Serie documentos Tcnicos Normativos, La paz, Bolivia; 2010.
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PROGRAMA SALUD MENTAL y VIOLENCIA GENERO

Lic. Francy M. Venegas Arzabe La Salud Mental es el ncleo del desarrollo equilibrado de toda la vida, que desempea una funcin importante en las relaciones interpersonales, de la vida familiar y la integracin social. Es un factor clave para la inclusin social y la plena participacin en la comunidad y la economa. Es ms que la ausencia de enfermedades mentales, es parte indivisible de la salud y la base del bienestar y el funcionamiento eficaz de las personas. Se refiere a la capacidad de adaptarse al cambio, hacer frente a la crisis, establecer relaciones satisfactorias con otros miembros de la comunidad y encontrar un sentido a la vida. Se estima que de cuatro personas que asisten a los servicios de salud en busca de ayuda, al menos uno, presenta algn trastorno de salud mental, que a menudo o es diagnosticado incorrectamente o no es visualizado y diagnosticado y, por lo tanto, no tratado. En 1997 , como resultado de la resolucin CD40.R19 del Consejo Directivo de la OPS, los ministros de Salud de las Amricas adoptaron unnimemente los principios establecidos en la Declaracin de Caracas y se comprometieron a promover la Salud Mental y a tratar los trastornos mentales mas prevalentes, integrando la salud mental en la Atencin Primaria de Salud, la puesta en marcha de servicios en la comunidad para sustituir progresivamente los servicios centrados en los hospitales psiquitricos y la proteccin de los derechos humanos de las personas que sufren trastornos mentales. Bolivia es signataria de esta resolucin.
Salud mental, aspectos conceptuales

La salud mental es una situacin dinmica de equilibrio y adaptacin activa y suficiente que permite a la persona interactuar con su medio de manera creativa, propiciando el crecimiento y bienestar individual y el de su ambiente social as como el desarrollo de mejores condiciones de vida de la poblacin, conforme a sus particularidades Ministerio de Salud y Deportes, Programa Nacional de Salud Mental, Prevencin y Rehabilitacin (1999, Plan de Accin). La OMS en su Informe sobre salud del mundo 2001 establece que: La prevalencia de los trastornos psiquitricos en la Atencin Primaria en Salud son en orden decreciente: A) DEPRESIN B) ANSIEDAD GENERALIZADA C) DEPENDENCIA AL ALCOHOL D) OTROS TRASTORNOS MENTALES Los Factores de Riesgo reconocidos de los trastornos mentales y conductuales (OPS/OMS 2001) son: Pobreza Sexo
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Edad Conflictos y Desastres Enfermedades fsicas graves Factores Ambientales y familiares Segn la misma fuente los trastornos mentales y conductuales frecuentes son: 1. Trastornos depresivos 2. Trastornos por consumo de sustancias psico - activas (alcohol, marihuana, cocana, tabaco y disolventes voltiles) 3. Esquizofrenia 4. Epilepsia 5. Alzheimer 6. Retraso Mental 7. Trastornos de la infancia y la adolescencia 8. Comorbilidad 9. Suicidio Para fines de mayor orientacin en los procesos de sistematizacin y clasificacin, tomamos la clasificacin internacional de enfermedades (CIE-10) para categoras generales de trastornos mentales y del comportamiento y lo relacionamos con las nueve patologas anteriormente mencionadas:
1. Trastornos depresivos 2. Trastornos por consumo de sustancias psico activas (alcohol, marihuana, cocana, tabaco y disolventes voltiles) 3. Esquizofrenia 4. Epilepsia 5. Alzheimer 6. Retraso Mental 7. Trastornos de la infancia y la adolescencia Trastornos emocionales y del comportamiento en la niez y adolescencia 8. Comorbilidad 9. Suicidio Trastorno Mental no especfico Trastorno Mental no especfico Trastornos del humor Trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de sustancias psicoactivas Trastornos Esquizotpicos y trastornos delirantes Trastornos mentales orgnicos, incluidos los trastornos somticos. Ej. Epilepsia Trastornos mentales orgnicos, incluidos los trastornos somticos. Ej. Demencia por Alzheimer Retraso Mental: Ej. retraso mental leve Trastornos del desarrollo psicolgico
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Trastornos depresivos
La depresin se caracteriza por una combinacin de: Tristeza Desinters por las actividades Merma de la energa Prdida de la confianza y la autoestima Un sentimiento injustificado de culpabilidad Ideas de muerte y suicidio Una menor capacidad de concentracin La aparicin de trastornos de sueo y de alimentacin Tambin pueden concurrir diversos sntomas somticos La depresin puede aparecer en cualquier momento de la vida, aunque la incidencia es mayor en la madurez.
Trastornos por consumo de sustancias psicoactivas

Son los trastornos causados por: El alcohol, opioides, como el opio y la herona, cannabinnoides, como la marihuana, sedantes e hip nticos, cocana, otros estimulantes, alucingenos, tabaco y disolventes voltiles. Los estados patolgicos consisten en: intoxicacin, uso nocivo, dependencia y trastornos psicticos. Se diagnostica el estado nocivo cuando la salud fsica o mental ha sufrido daos En el sndrome de dependencia se combina un intenso deseo de consumir la sustancia con los proble mas para dominar su consumo, un estado fisiolgico de abstinencia, la tolerancia a la sustancia, el abandono de otras diversiones e intereses, y la persistencia del consumo, pese al dao a uno mismo y a los dems.
Esquizofrenia
Es una enfermedad grave que se inicia generalmente en la adolescencia tarda o en los primeros aos de la edad adulta. Se caracteriza por distorsiones fundamentales de los procesos de pensamiento y percepcin y por alteraciones de la afectividad. El trastorno afecta a las funciones mas esenciales que confieren a las personas normales el sentimiento de individualidad, singularidad y autodireccin. El comportamiento puede estar gravemente alterado en algunas fases de la enfermedad y acarrear consecuencias sociales adversas. 124
La firme creencia en ideas falsas y sin ninguna base real (delirios) es otra caracterstica de este trastorno.
Epilepsia
Es el trastorno cerebral mas frecuente en la poblacin general. Se caracteriza por la aparicin recurrente de convulsiones debidas a descargas de actividad elctrica excesiva en una parte del cerebro o en todo el. La mayora de los individuos con epilepsia no presentan ninguna anomala cerebral evidente o demostrable, exceptuando las alteraciones elctricas. Parte de las personas afectadas pueden tener lesiones cerebrales responsables de otras disfunciones fsicas, como espasticidad o retraso mental. La epilepsia aparece generalmente durante la infancia y puede seguir una evolucin crnica La tasa de recuperacin espontnea es importante, muchos de los diagnosticados inicialmente de epilepsia no presentan convulsiones tres aos despus.
Enfermedad de Alzheimer
Es una enfermedad degenerativa primaria del cerebro. Se clasifica la enfermedad entre los trastornos mentales y del comportamiento. Se caracteriza por un declive progresivo de las funciones cognitivas tales como la memoria, el pensamiento, la comprensin, el clculo, el lenguaje, la capacidad de aprendizaje y el juicio. Se diagnostica la demencia cuando se da el declive de actividades personales de la vida diaria. Tiene un comienzo insidioso con un declive lento. Aparece generalmente, despus de los 65 aos Debe distinguirse del declive fisiolgico de las funciones cognitivas que se produce con la edad, que es mucho menor y mas gradual, y causa discapacidades leves.
Retraso mental
Es un estado de desarrollo detenido o incompleto de la mente Caracterizado por el deterioro de las habilidades y de la inteligencia en general en terrenos como las funciones cognitivas, el lenguaje y las capacidades motoras y sociales. Se denomina tambin discapacidad o minusvala y puede cursar solo o asociado a otros trastornos fsicos y psquicos. Aunque se caracteriza por un nivel de funcionamiento intelectual menor del normal, el diagnstico de retraso mental slo se hace si el individuo presenta tambin una menor capacidad para adaptarse a las exigencias diarias de un entorno social normal.
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Trastornos de la infancia y la adolescencia

Los trastornos mentales y del comportamiento son frecuentes durante la infancia y la adolescencia. Se clasifican en dos grandes categoras: a) Los trastornos de desarrollo psicolgico, que se caracterizan por la alteracin o el retraso de desarrollo de funciones especficas como el habla y el lenguaje (dislexias) o un trastorno generalizados de desarrollo (p. ej. autismo) La evolucin de estos trastornos es sostenida, sin remisin ni recidivas, aunque la mayora tienden a mejorar con el tiempo. b) Trastornos emocionales y del comportamiento, comprende a los trastornos hipercinticos, el trastorno de dficit de atencin con hiperactividad, los trastornos de la conducta y los trastornos emocionales de la niez. Muchos de los trastornos de la edad adulta pueden iniciarse durante la infancia.
Comorbilidad
Es muy frecuente que dos o mas trastornos mentales coexistan en un mismo individuo, al igual que sucede con los trastornos fsicos, que tambin tienden a aparecer asociados con mucha frecuencia de la que puede explicar el azar. Esta situacin es especialmente frecuente en edades avanzadas cuando concurren varios trastornos fsicos y mentales. Los problemas de salud fsica no slo coexisten con trastornos elementales, como la depresin, sino que pueden tambin predecir el inicio y la persistencia de esta La comorbilidad tiene graves consecuencias para el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin de los individuos afectados.
Suicidio
El suicidio es el resultado de un acto deliberadamente emprendido y ejecutado por una persona con pleno conocimiento o previsin de su desenlace fatal, y constituye hoy en da un problema muy importante de salud pblica. El suicidio es una de las principales causas de muerte entre los adultos y jvenes. Es una de las tres principales causas de muerte en la poblacin de 15 a 34 aos. Factores de Riesgo para los trastornos mentales y conductuales La prevalencia, la aparicin y la evolucin de los trastornos mentales y del comportamiento estn determinados por diversos factores, entre ellos:
Pobreza
La pobreza y las condiciones asociadas de desempleo, bajo nivel de instruccin, privacin y carencia de hogar, no slo abundan en los pases pobres, sino que afectan tambin a una minora considerable de habitantes de los pases ricos. Hay datos que demuestran que la tasa de trastornos mentales mas frecuentes es aproximadamente dos veces mayor entre los pobres que entre los ricos. 126
El riesgo de los trastornos es mayor en los nios de las familias mas pobres segn una proporcin de dos a uno.
Sexo
En el estudio de la prevalencia, las causas y la evolucin de los trastornos mentales y conductuales se est presentando cada mas atencin a las diferencias en funcin al sexo. La prevalencia global de trastornos mentales y del comportamiento no parece diferenciar entre la po blacin masculina y la femenina. La ansiedad y la depresin son mas frecuentes entre las mujeres, Los trastornos relacionados al consumo de sustancias psicoactivas o los de personalidad antisocial, son mas frecuentes entre los hombres.
Edad
En conjunto la prevalencia de algunos trastornos tiende a aumentar con la edad. Existen trastornos mentales que afectan de diferente forma por la edad.
Conflictos y desastres
Los conflictos en particular, las guerras y la agitacin social, y los desastres afectan a gran nmero de personas y ocasionan problemas mentales. Se estima que existen en el mundo unos 50 millones de refugiados o desplazados internos. Estas situaciones afectan la salud mental de las personas afectadas. Las consecuencias son la angustia. El diagnstico mas frecuentes es el trastorno de estrs postraumtico (TPET) que a menudo es acompaado de depresin y ansiedad
Enfermedades fsicas graves

La existencia de las enfermedades fsicas graves afecta tanto a la salud mental de los individuos como a la de familias enteras. La mayora de las enfermedades muy discapacitantes o potencialmente mortales, como los cnceres tanto en hombres como en mujeres, tienen este impacto. El impacto es a nivel de trastornos como de problemas. Se observan ansiedad, depresin, como trastornos de adaptacin.
Factores ambientales y familiares

Los trastornos mentales estn firmemente enraizados con el entorno social y emocional del individuo, y su aparicin, evolucin y pronstico dependen de diversos factores sociales.
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Durante su vida las personas atraviesan por una serie de acontecimientos significativos, tanto menores como de gran importancia. Pueden ser favorables (ascenso) o desfavorables (prdida de un ser querido) Se ha constatado la acumulacin de acontecimientos vitales inmediatamente antes de la aparicin de trastornos mentales
VIOLENCIAS EN TODAS SUS FORMAS

Definicin de la violencia El uso deliberado de la fuerza fsica o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgicos, trastornos del desarrollo o privaciones. La definicin comprende tanto la violencia interpersonal como el comportamiento suicida y los conflictos armados. Cubre tambin una amplia gama de actos que van ms all del acto fsico para incluir las amenazas e intimidaciones. Adems de la muerte y las lesiones, la definicin abarca tambin las numerossimas consecuencias del comportamiento violento, como los daos psquicos, privaciones y deficiencias del desarrollo que comprometan el bienestar de los individuos, las familias y las comunidades. Clasificacin Para efectos de este trabajo establecemos dos grandes categoras: VIOLENCIA INTENCIONAL VIOLENCIA NO INTENCIONAL La INTENCIONAL incluye aquellos actos donde existe la intencin de provocar dao, tales como las lesiones personales o las autoinfligidas. La segunda incluye los actos donde el dao no es resultante de una intencin previa por parte del agresor. La clasificacin utilizada en el Informe mundial sobre la violencia y la salud divide a la violencia en tres grandes categoras segn EL AUTOR DEL ACTO VIOLENTO: 1. DIRIGIDA CONTRA UNO MISMO (AUTOINFLIGIDA) 2. INTERPERSONAL 3. COLECTIVA A su vez, estas tres amplias categoras se subdividen para reflejar tipos de violencia ms especficos. 1. DIRIGIDA CONTRA UNO MISMO (AUTOINFLIGIDA) Comportamientos Suicidas Autolesiones
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2. INTERPERSONAL Familia / Pareja (Intrafamiliar), respaldada Ley 1674 Violencia Intrafamiliar y/o Domestica. Menores Pareja Ancianos Comunidad Amistades Extraos 3. COLECTIVA Social Poltica Econmica Segn LA NATURALEZA DE LOS ACTOS VIOLENTOS: a) FSICA b) SEXUAL c) PSICOLGICA d) POR PRIVACIONES, DESATENCIN O ABANDONO Es importante tomar en cuenta el entorno en el que se producen, la relacin entre el autor y la victima y en el caso de VIOLENCIA COLECTIVA tomar en cuenta los posibles motivos. Descripcin clnica Lesin fsica producida por una accin violenta o por la introduccin en el organismo de una sustancia txica. Lesin o dao psquico, resultante de un shock emocional. Definicin de caso La complejidad, la ubicuidad y la diversidad de los actos violentos suscitan sentimientos de impotencia y apata. Por lo mismo, definir el caso (s) para la vigilancia epidemiolgica tiene como propsito identificar vctimas con lesiones fsicas y/o psquicas, para la intervencin en el control con prevencin, promocin, curacin, recuperacin. Caso Sospechoso Persona de sexo masculino o femenino, con las siguientes caractersticas: Persona con evidencia fsica de lesiones sugestivas de violencia Persona relacionada con una situacin de violencia y con testimonio de ser vctima de uno o ms de los actos de violencia fsica enunciados o con evidencia fsica de lesiones 129
Persona clasificada como sospechoso a travs de una estrategia de deteccin temprana Persona con trastornos somticos, emocionales o del comportamiento no explicados por otra causa y para la cual personal sospecha una situacin de violencia fsica Caso Confirmado Toda persona como caso sospechoso referida por alguna institucin que trabaja en la prevencin y atencin de casos de violencia y portar una referencia y/o contrarreferencia confirmando el problema de algn tipo de violencia. ACTIVIDADES DE NOTIFICACIN Y CONTROL Flugograma a) Notificacin, desde la generacin de datos en la historia clnica, o en cuadernos de registro diario, los casos presentados se sistematizar y se notificar del establecimiento de salud a la unidad notificadora gerencia de red, semanalmente en el formulario CDIGO: R. A. SALUD INE 302 del SNIS VE, el total de casos presentados clasificados por edad y sexo. b) Paciente / Caso Identificar el diagnstico y llenar la Boleta de Registro de Lesiones por Causa Externa envo a la gerencia de red. Evaluacin y atencin mdica inmediata e integral del (de la) victima, en la cual se deben tener en cuenta mnimo los siguientes aspectos: Valoracin del caso de violencia por equipos interdisciplinarios, sensibilizados en el tema, adecuadamente capacitados para su manejo, y que puedan dar respuesta a las demandas mdicas, psicolgicas y del ambiente social y familiar, en todas las fases del proceso. Incluye Historia Clnica completa, como Sndrome de Maltrato (Ver CIE 10 cdigo T74.0-9). Intervencin en crisis si procede buscando atender los sntomas que aparecen y bajar la tensin. Definir si es necesaria la hospitalizacin. Esta decisin es muy importante ya que puede hacer la gran diferencia entre la vida y la muerte, especialmente si el agresor ha tratado de poner en riesgo la vida e integridad del agredido. Remisin del agredido y su familia a las instancias pertinentes: En caso de menores de 18 aos de edad, la institucin debe remitirlo(a) a las instituciones de atencin y/o proteccin y asegurar que sea recibido y debidamente atendido en las mismas. En todos los casos se debe dar informacin sobre los servicios locales disponibles para la atencin y proteccin de vctimas, as mismo un listado con nombres y nmeros telefnicos de personas o sitios a los que puede acudir en un momento de emergencia (Servicio Social del Establecimiento, Brigadas de proteccin Familiar, Polica, Fiscala). c) Familiar El agredido o agredida y su condicin de vulnerabilidad en la familia El episodio de violencia ms reciente en la familia
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El agresor o agresora y los factores generadores de violencia Familia y sus interacciones d) Comunitario Desarrollo de acciones de promocin de vivir en armona y equilibrio restituyendo los valores y principios de respeto y convivencia comunitaria Fomento y difusin de los deberes y derechos en las familias, comunidades y en la sociedad, con nfasis en los derechos de la niez, los deberes y derechos en salud para vivir bien Inclusin de proyectos que fomenten la perspectiva de derechos humanos. Ciudadanos, sociales Fortalecimiento de procesos de apoyo con base comunitaria, asociaciones presentes en los municipios, asesora a grupos conformados que permitan la deteccin de casos de Violencia y su atencin respectiva.
TRASVERSALIZACIN DE ENFOQUE DE GENERO

Lo que es el gnero, lo que son los hombres y las mujeres, los tipos de relaciones que se producen o deben producirse entre ellos, todas estas nociones no reflejan ni elaboran simplemente datos biolgicos, sino que son en buena parte producto de procesos sociales y culturales. Sherry Ortner y Harriet Whitehead. Entre los principales conceptos que integran la teora de los gneros, se destaca los siguientes: a) La distincin entre datos biolgicos y gnero: distincin que los estudios de gnero dominan sexo / g nero. Una distincin que, aunque hoy pueda parecer sorprendente, fue muy liberadora para la historia y para la poltica de las mujeres. Fue liberadora porque la asociacin durante siglos del hombre con la cultura y la mujer con la naturaleza pareca obligar a pensar que la mujer era el sexo por antonomasia, apenas susceptible de anlisis histrico porque el carcter de sus actividades variara muy poco a lo largo del tiempo o entre una formacin social y otra. En cambio, poder decir que la reproduccin y la sexualidad se construyen culturalmente, implic poder decir que lo que hacemos las mujeres forma parte integrante de los procesos generales de cambio social. b) El gnero es, en todas las sociedades conocidas, un principio bsico de organizacin social. Un principio de organizacin social como pueden serlo el de la clase social o el de jerarqua, pero previo a stos. Es decir, es universal la distincin hombre /mujeres, y esta oposicin binaria dominara las clasificaciones sociales. SEXO Caractersticas biolgicas (anatmicas, fisiolgicas, hormonales, etc.) que distinguen a mujeres y a hombres. GNERO Es una construccin social, cultural e histrica que asigna roles a los hombres y mujeres a partir de una diferencia biolgica. Las personas nacen con una diferencia de sexo y la adscripcin a las caractersticas de gnero es construida.
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El aprender a comportarse de manera diferente entre hombres y mujeres es gnero. - De Barbieri (1992) sistemas sexo-gnero son conjunto de prcticas, smbolos y representaciones, determinados por normas y valores sociales elaborados a partir de la diferencia sexual. - Lagarde (1996) Gnero no solo es la expresin de las relaciones entre hombres y mujeres, sino tambin de las relaciones intragenricas (mismo sexo), privadas, pblicas, grupales, colectivas y polticas. Papeles, prcticas y relaciones sociales entre hombre y mujer, generalmente desiguales y jerrquicos construidos a travs de: Instituciones sociales (familia, Estado, iglesias) Sistemas simblicos (lenguaje, costumbres, ritos) Sistemas de normas y valores (jurdicos, cientficos, polticos) Identidades subjetivas (formas de pensar, sentir y relacionarse). La distincin entre datos biolgicos y gnero: distincin que los estudios de gnero dominan sexo / gnero. Una distincin entre natural y cultural. b) El gnero es, en todas las sociedades conocidas, un principio bsico de organizacin social. c) Este principio de organizacin social que es el gnero no opera de manera neutra, dando por re sultado dos sociedades paralelas, masculina y femenina, de funcionamiento simtrico. Etnogrficas de pueblos que poseemos, es prcticamente universal el predominio del gnero masculino sobre el femenino d)El gnero se asigna a las personas al nacer. Y no suelen existir vas para pasar fcil, y menos reiteradamente, de un gnero a otro. El nico criterio que se emplea para clasificar a quien acaba de nacer La identidad femenina y la identidad masculina, los contenidos de cada identidad de gnero, se transmiten a travs de la socializacin Los contenidos de gnero vara mucho entre unas culturas y otras, aunque el predominio de lo masculino sea una constante transcultural.
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ALIMENTACIN Y NUTRICIN EN LOS GRUPOS MAS VULNERABLES (NIEZ, ADOLESCENCIA, MUJER Y ADULTO MAYOR)
Lic. Marlene Azurduy 1. Introduccin
La alimentacin y nutricin en los diferentes ciclos de vida es bsica para la salud y el desarrollo humano. Los problemas de salud publica por mal nutricin priorizados por el Ministerio de Salud y Deportes son la desnutricin infantil, las anemias, los desordenes por deficiencia de yodo y la deficiencia de Vitamina A. Adems existen otros problemas nutricionales causados por el exceso de consumo de alimentos debido a malos hbitos alimentarios o problemas metablicos, tales como; la obesidad, sobrepeso, diabetes e hipertensin arterial. 2. Nutricin de la Mujer
La mujer a diferencia del varn, cumple roles fisiolgicos importantes especialmente cuando comienza el periodo menstrual, durante el embarazo y el periodo de lactancia, momentos en los que aumentan las necesidades nutricionales. 3. Alimentacin y nutricin en la niez y adolescencia
Las necesidades nutricionales de los/as nios/as y adolescentes en edad escolar son altas, por lo que requie ren aumentar la cantidad de alimentos consumidos. - Alimentacin antes de ir a la escuela Antes de salir de la casa, de los/as nios/as y adolescentes deben comer porque necesitan recibir energa y nutrientes suficientes para desarrollar diversas actividades desde que se levantan hasta la hora de la merienda o el almuerzo, e incluso para rendir adecuadamente en el colegio. Adems, los nios/as escolares y adolescentes estn en crecimiento y desarrollo, procesos que demandan el consumo de mayor cantidad y calidad de alimentos. - Alimentacin en la escuela Para garantizar la buena nutricin en los/as nios/as y adolescentes, es recomendable que se lleven una merienda a la escuela o que en la misma, reciban una merienda o comida, que contengan una cantidad de alimento que cubra alrededor del 30% de sus requerimientos nutricionales, complementando as la alimentacin consumida en el hogar. Las comidas escolares, adems de mejorar el estado nutricional, pueden reducir el ausentismo y aumentar la participacin entre profesores, alumnos, padres y lideres barriales y/o comunitarios. Todos en conjunto pueden organizar la alimentacin complementaria escolar. 133
Por otra parte, alrededor de la alimentacin, se pueden organizar actividades como la construccin de huertos y granjas escolares para suministrar alimentos de alto valor nutritivo para diversificar la alimentacin diaria. - Determinacin del estado nutricional en escolares y adolescentes Para determinar el estado nutricional de los escolares y de los adolescentes, se realiza diversas mediciones antropomtricas, siendo las mas frecuentes, el peso y la talla de acuerdo a la edad y el sexo. Los datos obtenidos tienen que ser comparados por las tablas de referencia de la OMS - OPS para evaluar si la persona tiene un estado nutricional normal o malnutricin por dficit o exceso. Esta evaluacin se realiza considerando los ndices: peso/ talla, talla/edad de acuerdo al sexo. Estos ndices permiten determinar la presencia de desnutricin crnica y aguda respectivamente. Asimismo se puede calcular el ndice de masa corporal, dividiendo el peso (en kilogramos) entre el cuadrado de la talla (en metros) (Kg. /m2) comparando el resultado obtenido con el patrn segn edad y sexo para establecer el estado nutricional. En los adolescentes as mismo en la evaluacin nutricional debe considerarse la maduracin sexual basado en la escala de Tunner. 4. Alimentacin y nutricin en adultos mayores Los adultos mayores en general, comen menos debido a alguna enfermedad, falta de dientes y saliva que complica la masticacin o a la sociedad, pero tambin sus necesidades nutricionales disminuyen. Recomendar el consumo de alimentos de consistencia blanda. Es importante recalcar que deben realizar ejercicios y/o caminatas para tener una vida saludable.
ALIMENTACIN Y NUTRICIN DURANTE EL EMBARAZO

1. Introduccin El embarazo constituye una de las etapas de mayor cuidado, control y seguimiento nutricional en la vida de la mujer porque aumenta sus necesidades de alimentacin y nutricin para cubrir los requerimientos de crecimiento y desarrollo normal del feto y mantener su salud y nutricin. 2. Diagnostico Nutricional Se realiza el diagnostico nutricional de la embarazada para determinar la ganancia de peso y detectar anemia nutricional: - Determinacin de la ganancia de peso durante el embarazo En el primer control prenatal, adems del diagnostico de salud, debe realizarse el diagnostico nutricional mediante la toma del peso y la talla, calculando el ndice de Masa Corporal (IMC), segn la edad de gestacin. El IMC, es un parmetro que permite evaluar las condiciones de nutricin de la mujer, principalmente al inicio del embarazo.
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El IMC se obtiene de la siguiente manera:

IMC = Peso (Kg.) Talla (m)
2
Ejemplo:
IMC = _52 Kg._ 1.502 m fi ____52 Kg._ 1.50 * 1.50 m fi _52 Kg. 2.25 m = 23.1
El valor de IMC calculado debe ser ubicado en la Tabla de Evaluacin Nutricional de la Embarazada con relacin a la semana de gestacin (grafico y tabla adjuntos) Suponiendo que la embarazada esta en la semana 20 de embarazo, el resultado del calculo del IMC del ejemplo es 23.1, corresponde a un estado nutricional normal. En el primer control. Es importante saber cuantas semanas de gestacin tiene la embarazada El estado nutricional de la embarazada, segn el IMC, tiene cuatro categoras: O = Obesidad S = Nutricin Superior N = Nutricin Normal E = Enflaquecida (desnutrida) 3. Orientacin alimentara nutricional Brindar a la mujer embarazada la orientacin alimentara nutricional adecuada, para que tenga un estado de salud y nutricin optimo, que favorezca el crecimiento y desarrollo fetal normal, y le permita estar preparada para el parto y post-parto, as como llevar adelante un periodo de lactancia exitosa. - Cuidados en la alimentacin y nutricin a) Frecuencia de consumo: Durante el 1er trimestre, la embarazada debe comer la misma cantidad de comida y el mismo numero de veces que coma antes de su embarazo. Durante el 2do y 3er trimestre la embarazada debe consumir uno o dos tiempos de comida ms durante el da, para agregar una cuarta parte mas de alimentos a la cantidad que consuma antes del embarazo (alrededor de 500 kilocaloras adicionales por da) porque necesitan mas energa y nutrientes para el crecimiento del feto y para almacenar reservas que sern utilizadas durante el periodo de lactancia. Si la embarazada presenta nauseas y/o vmitos, debe fraccionar las comidas durante el da y evitar el consumo de lquidos fros en estomago vaci. b) Alimentos que le dan energa y nutrientes esenciales: Los alimentos que debe consumir son: cereales (quinua, amaranto, arroz, trigo) y derivados (pan, harina, fideos, galletas) cebada, maz, caahua, avena, smola. Las mezclas vegetales (combinacin de 135
cereales y leguminosas), carnes de todo tipo, vsceras, huevo, leche y sus derivados, tubrculos (papa, yuca, oca, racacha) verduras de preferencia de color verde, amarillo y naranja intenso (acelgas, zapallo, zanahoria) y frutas de acuerdo a la estacin y principalmente frutas ctricas como el limn, naranja, mandarina, toronja, papaya, mango y grasas sin dejar de lado como aceite y mantequilla. c) Promover el consumo de alimentos fortificados Harina de trigo con hierro, cido flico y vitaminas del complejo B: para evitar y controlar la anemia. Aceite con vitamina A para prevenir infecciones, favorecer el crecimiento del feto, regenerar la piel y mucosas, y evitar problemas de la vista. Sal adecuadamente yodo fluorada para prevenir y controlar los desordenes por deficiencia de Yodo (bocio, sordomudez, retard mental, aborto). 4. Entrega de las tabletas de sulfato ferroso, cido flico y vitamina C y orientacin para su consumo. De acuerdo a la norma nacional, las tabletas de sulfato ferroso, cido flico y vitamina C, deben ser entregados en el primer control prenatal de la siguiente manera para prevenir y controlar las anemias nutricionales: MUJERES EMBARAZADAS SIN ANEMIA 90 TABLETAS MUJERES EMBARAZADAS CON ANEMIA 180 TABLETAS Recomendar a la mujer embarazada: 1) Tomar las tabletas de sulfato ferroso despus de comer el almuerzo o cena, en lo posible, con jugo de frutas ctricas para favorecer la absorcin de hierro. 2) Evitar el consumo de te, caf o leche con las tabletas de sulfato ferroso porque disminuyen la absorcin de hierro. 5. Recomendaciones importantes Motive a la embarazada para que realice sus controles cada mes, sobre todo si usted observa que esta enflaquecida o tiene anemia o signos de peligro. Como los desmayos, cefaleas, esta plida, cansada si ve borroso, tiene fiebre o calentura, vmitos seguidos, pies, manos y/o prpados hinchados. Recuerde que la mujer embarazada no solo debe relacionarse solamente con el establecimiento de salud. Las redes sociales organizadas que trabajan en salud son sus principales aliados: promotores, extensionistas, parteras, brigadistas, responsables populares de salud, pueden motivar a la embarazada a asistir al establecimiento de salud para sus controles prenatales y a la brevedad posible si se observan signos de peligro, ayudar a elaborar su plan de parto, tome sus suplementos, cuide su alimentacin y lograr que la familia le apoye. Durante todos los controles prenatales prepare a la madre, para que tenga xito en el periodo de la lactancia, comunquele cuan importante es la lactancia inmediata (primera hora despus del parto) para tener una buena produccin de leche, y mantener luego una lactancia exclusiva hasta los 6 meses, para proteger la nutricin, y la salud de su nio/a. NO dar a la mujer embarazada la cpsula de vitamina A, porque contiene una megadosis que puede provocar malformaciones congnitas en el feto en formacin. 136
ALIMENTACIN Y NUTRICIN DE LA MUJER Y EN PERIODO DE LACTANCIA

1. Introduccin
El puerperio es un periodo fisiolgico de cambios en el organismo de la mujer posterior al parto. La alimentacin durante el puerperio y la lactancia es fundamental para mantener un adecuado estado nutricional de la madre y asegurar el crecimiento, desarrollo y la salud del nio/a. Durante el periodo de la lactancia las necesidades nutricionales de la mujer aumentan aun mas que en el embarazo, porque la produccin de leche materna demanda una cantidad adicional de energa y nutrientes, cuyo consumo tambin protege la nutricin y salud de la madre. 2. Atencin de las mujeres purperas y en periodo de lactancia en los establecimientos de salud. La mujer en la etapa del puerperio (40 das despus del parto) y en el periodo de la lactancia materna hasta los 2 aos del nio/a (lactancia prolongada), debe estar en contacto con los servicios de salud, porque ne cesitan una permanente atencin de su salud y nutricin. El personal de salud tiene la obligacin de hacer cumplir este derecho, preferentemente en los 15 das despus del parto y mximo en los 40 das posteriores al parto (puerperio tardo) o si el parto fue domiciliario, atendido por el personal de Salud, partera o familiar, la mujer debe acudir al establecimiento de salud a la semana del parto para su control postnatal y recibir: La dosis nica de vitamina a de 200.000 U. I. (Cpsula color rojo) para proteger su salud y la del recin nacido, necesaria para regenerar epitelios y evitar infecciones y las 90 tabletas de sulfato ferroso para prevenir la anemia, en caso de anemia 180 tabletas en total para lograr su recuperacin. 3. Cuidados en la alimentacin Las mujeres purperas y en periodo de lactancia deben consumir alimentos variados de alto valor nutritivo, bajo costo y disponibles en su comunidad, considerando las siguientes recomendaciones para su alimentacin: Consumir cereales (quinua, trigo, arroz, fideo, pan, maz, amaranto) leguminosas (lentejas, haba y arvejas secas), mezclas vegetales (combinacin de cereales y leguminosas), carnes de todo tipo, vsceras, huevo, leche y sus derivados, tubrculos (papa, yuca, oca, racacha) verduras y frutas, grasas y sal yodada. Durante los 3 primeros meses despus del parto evitar el consumo de leguminosas. Aumentar la cantidad de alimentos que consuma durante el embarazo y tomar bastantes lquidos sobre todo nutritivos: leche, jugos de fruta, refrescos de cereales y tambin agua y mates de hierbas. Consumir las tabletas de sulfato ferroso cada da durante 3 meses, preferentemente despus de las comidas y con jugos de frutas ctricas. Consumir siempre alimentos fortificados: harina de trigo o derivados (fideos y pan) fortificados con hierro, cido flico y vitaminas del complejo B, aceite con vitamina A y sal yodada. 4. Recomendaciones importantes
La mujer en periodo de lactancia no debe consumir alimentos guardados, condimentados o picantes para evitar problemas digestivos y molestias en el estomago. 137
La mejor manera de tener mas leche, es dando el pecho a su hijo/a cada vez que pida: cuanto mas mame el nio/a mayor ser la produccin de leche materna.
ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
1. Introduccin
Alimentacin complementaria, significa la incorporacin de nuevos alimentos que se les da a los/as nios/as adems de la leche materna, a partir de los 6 meses hasta los dos aos. Es muy importante que la alimentacin de los nios/as en los primeros 2 aos de vida sea proporcionada en cantidad y calidad suficiente para cubrir las necesidades nutricionales de su acelerado crecimiento y desarrollo. Una alimentacin balanceada nutricional-mente, permite que el/la nio/a conozca los distintos sabores, olores, texturas, temperaturas, colores y consistencia de los alimentos, de esta manera, se define sus gustos (preferencias o rechazos). La introduccin de alimentos no significa la interrupcin de la lactancia, sino su complementacin, Es decir, que la leche materna sigue siendo un alimento muy importante hasta los 2 aos de edad. 2. Atencin del nio o nia menor de 2 aos en los establecimientos de salud
El personal de Salud cuando este en contacto con la madre de un/a nio/a a partir de los 6 meses, tienen la obligacin de: a) Verificar en el Carnet de Salud Infantil (CSI) si el/la nio/a recibi la cpsula de vitamina A de acuerdo al siguiente esquema de distribucin: SUPLEMENTACIN CON CPSULAS DE VITAMINA A Edad (meses)
6 a 11 12 a 59
Dosis
1 cpsula de 100.000 U.I. (color azul) 1 cpsula de 200.000 U.I. (color roja)
Frecuencia de Administracin
Dosis nica 1 cpsula cada 6 meses (2 veces por ao)
Indicar a la madre que esta vitamina favorecer el crecimiento de su nio/a, su funcin visual, regeneracin de su piel y mucosas y lo proteger de las infecciones. b) Entregar las chispitas nutricionales, jarabe de Hierro (Ferra sol) de acuerdo a la norma nacional de prevencin y tratamiento de anemia (AIEPI Nut Clnico) considerando el siguiente esquema de distribucin: ENTREGA DE CHISPITAS NUTRICIONALES Y JARABE DE HIERRO (FERRASOL) Edad
6 meses a menor de 2 aos
Chispitas nutricionales
1 sobre por da (60 sobres)
Jarabe de hierro (Ferra sol)
138
2 aos a menor de 3 aos 3 aos a menor de 5 aos
25 gotas/di a (3 frascos) 30 gotas/di a (4 frascos)
Indicar a la madre que las chispitas Nutricionales deben ser tomadas durante 60 das seguidos cada ao, cada da un sobre. En relacin del jarabe indicar que se debe dar a partir de los 2 aos de edad despus de una de las comidas principales, preferentemente con jugos de fruta ctricas, cereales cocidos para facilitar su consumo. En el caso de nios/as prematuros se puede iniciar el empleo de Solucin de Hierro en gotas, a partir de los 2 meses hasta los 6 meses de edad; a partir de esta edad iniciar la administracin de las Chispitas Nutricionales tal como se presenta en el cuadro. La dosis de hierro, para los nios/as que hayan nacido prematuros es de 10 gotas al da 3. Caractersticas de la alimentacin complementaria
La introduccin de nuevos alimentos a la dieta del nio/a, a partir del sexto mes de vida, debe ser realizada en forma gradual, alimento por alimento, para que los nios se acostumbren y conozcan poco apoco los distintos sabores de los alimentos. Inicialmente los alimentos proporcionados al nio/a, deben ser de consistencia semislida (papillas o purs) y posteriormente slidas (comida de la olla familiar). La preparacin de los alimentos en forma de papillas o semislidas pueden ser realizadas con cereales, verduras, carnes, tubrculos o frutas, considerando la higiene en la preparacin de los mismos de los utensilios donde se prepararan y sirven las comidas. Dar NUTRIBEBE dos veces al da, entre comidas a hrs. 10:00 y 15.00 la preparacin de acuerdo a instrucciones. Es importante informar que cuando se proporcione la alimentacin al nio o nia, se coloque la cucharilla con la papilla en la parte media de la lengua, porque si se coloca en la punta, el nio o nia tiende a devolver el alimento. 4. Alimentacin Complementaria del Nio o Nia con Desnutricin
Si el personal de salud encuentra que el nio o nia menor de 2 aos tiene desnutricin en grado moderado o severo, debe referirlo al establecimiento de salud de segundo o tercer nivel de atencin. Si la madre no puede llevarlo, recomendarle tomar mayor atencin en la alimentacin del nio o nia, considerando los siguientes aspectos fundamentales: - Mantener o aumentar la frecuencia de la alimentacin (mayor numero de comidas en el da) - Mantener o disminuir la cantidad de cada comida, en funcin del apetito y tolerancia del nio, pero aumentar la densidad energtica de cada comida, agregndole una cucharilla de aceite vegetal a la papilla o pur. - Elegir alimentos cocidos, suaves, aplastados, de fcil digestin y absorcin a nivel intestinal (arroz, fideos delgados, smola, avena, papa, camote, zanahoria, zapallo, manzana, peras cocidas y molidas, y otros disponibles en la zona), porque los nios o nias desnutridos tienen con frecuencia, problemas de mala absorcin causados por enfermedades diarreicas agudas. 139
IMPORTANTE Si el nio o nia menor de 6 meses, la madre debe darle solamente su leche, mas veces al da. Si la nia o el nio de 6 a 23 meses se debe dar primero su comida y luego la lactancia materna 5. Alimentacin en el Nio o la Nia Enferma/o
Cuando el nio/a se enferma con tos, fiebre o diarrea, recomendar a la madre: Nio/a menor de 6 meses Dar de lactar mas veces al da para mantenerlo hidratado y evitar que baje de peso. Nio/a de 6 a 23 meses Aumentar el numero de comidas al da para facilitar su consumo y evitar el deterioro de su estado nutricional. Si el nio esta desganado se le debe hacer comer poco a poco con mucha paciencia hasta que el nio se vaya recuperando. En caso de diarrea, elegir alimentos cocidos, suaves, aplastados, de fcil digestin y absorcin a nivel intestinal. Aumentar el consumo de lquidos (leche materna, refrescos de fruta hervida, mate de hierbas, agua hervida) para evitar la deshidratacin del nio o nia. 6. Recomendaciones Importantes
- Es importante que el nio o nia coma en su propio plato, de esta manera, la madre sabe que cantidad de comida come su nio/a. - Hasta el 1er ao de edad, alimentar al nio o nia con mucha paciencia y cario. A partir del ao estimular con mucha ternura para que coma solo hasta que termine su comida, siempre baja la vigilancia de los padres. - El momento que coma el nio debe estar sentado, tranquilo, para evitar que se atragante - Es aconsejable que el nio o nia agarre los alimentos con las manos, para que sienta la textura de los mismos, pero deben estar lavadas antes que coma al igual que las manos del nio/a. - Al nio o nia menor de 2 aos se prohibe dar gaseosas, te, caf, comidas enlatadas o guardadas ni dulces o golosinas. - Incluir en la alimentacin del nio o nia principalmente alimentos fuentes de hierro y vitamina A. - Revalorizar los alimentos nativos o del lugar de alto valor nutritivo, de bajo costo, as como tambin los alimentos fortificados. IMPORTANTE Realizar seguimiento a las diferentes estrategias del Programa Desnutricin Cero. Cuyo objetivo es: Atencin a nios menores de 5 aos con prioridad a menores de 2 aos y mujeres embarazadas y purperas.
140
ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA A PARTIR DE LOS 6 MESES
EDAD
PREPARACIN CONSISTENCIA NO Consistencia papilla. Dar la papa o camote aplastados y mezclados con leche materna. 2 veces al da Consistencia papilla. 2 veces al da 3 cucharadas rasa NO NO VECES AL DA PERMITIDOS NO
LACTANCIA MATERNA
INICIO DE LA ALIMENTACIN ALIMENTOS N TIEMPOS DE COMIDA
CUCHARAS DE POR TIEMPOS DE COMIDA
ALIMENTOS NO ADECUADOS PARA ESTA EDAD
VECES/DA
0A6m
10 veces al da
No debe recibir ningn tipo de alimento slido o lquido
6m y 1sem Camote
1ro la lactancia 10 veces al da (todo lo que pida el nio) Papa Cereales: Arroz, maicena Frutas: Pltano, manzana, pera, papaya Agregar cereales aplastados y cocidos, mezclados con leche materna. En trozos pequeos mezclados con leche materna. 3 veces al da
3 cucharas rasas en cada tiempo de comida
Azcar: Con la lactancia se cubre la glucosa, el exceso puede provocar un desequilibrio hidroelectroltico.
6m y 2 sem
1ro la lactancia 10 veces al da (todo lo que pida el nio)
141
Verduras: Zapallo, zanahoria, remolacha Carne de res, pollo Se puede introducir un trocito (del tamao del puo del nio) triturado raspado o machucado de carne de res o pollo cocido, mezclados con los alimentos que ya conoce.
Sal: El organismo del nio no esta preparado, puede provocar un aumento de la presin del nio y un desequilibrio hidroelectroltico. 6 cucharadas rasas en cada comida. Frutas ctricas: provoca alergias Leguminosas: No esta Preparado el organismo del nio, provoca alergias.
6m y 3 sem
1ro la lactancia 10 veces al da (todo lo que pida el nio)
6m y 4 sem
1ro la lactancia 10 veces al da (todo lo que pida el nio
3 veces al da
6 cucharadas rasas en cada comida.
Leche de vaca: peligroso pra el nio por la cantidad de protenas y el tipo de grasa que tiene (problemas a nivel renal) Pescado, clara de huevo, chocolate, frutilla, kiwi, man y nueces. Lcteos y derivados, por ser alimentos alergenicos.
Carnes: Charque (no muy salado), vaca, cordero, conejo, hgado de pollo. Cereales y derivados: Quinua, maz, trigo, avena, smola, amaranto, caahua, cebada, pan, galletas sin relleno dulce. Tubrculos: Yuca, walusa, racacha. Verduras: Haba fresca sin cscara, arveja fresca, pltano verde. Frutas: Meln, durazno, peramota, mango, pltano. Leguminosas: Haba, arveja seca, porotos, garbanzo, tarhui, lentejas (sin cscara), soya. Hojas: Acelga, espinaca, apio (de acuerdo a la regin) Leche huevos: Cualquier leche animal y sus derivados (queso, yogurt, mantequilla, requesn, quesillo) y huevos. Frutas: Naranja, mandarina, pomelo, limn, lima, kiwi, frutilla, tomate. Pescado fresco. Vegetales: Lechuga, pepino, rbano, repollo, brcoli, coliflor, choclo, lacayote. Hojas: Acelga, espinaca, apio (de acuerdo a la regin). Las sopas deben ser la parte espesa o consistente Se debe utilizar sal yodada. Debe comer todo lo que come la familia. Raspados, en trozos , molidos, pequeos, papillas. Preparar los alimentos con sal yodada. 5 veces al da, 3 de ellas deben ser desayuno, almuerzo, cena. Empezar con 7 cucharas y terminar a los 11 meses con 11 cucharas rasas.
7 meses a 12 meses
1ro la lactancia materna cuantas veces quiera el nio
142
1 a 2 aos
Continuar con la lactancia las veces que pueda, despus de sus alimentos
5 veces al da, 3 de ellas deben ser: desayuno. almuerzo, cena.
Debe consumir 12 cucharadas rasas, y debe llegar a 15 cucharadas hasta los 2 aos
ALIMENTACIN DEL NIO O NIA PRE - ESCOLAR

1. Introduccin
Se consideran preescolares a los nios comprendidos entre los 2 y 5 aos de edad. Los nios de este grupo de edad,tienen alto riesgo nutricional, porque su rpido crecimiento y mayor desarrollo de actividades motoras, demandan mayor gasto de energa, que debe ser compensado con el consumo de alimentos en mayor cantidad, as como tambin mayor variedad de alimentos que les proporcionen los macro nutrientes (protenas, gasas, carbohidratos) y micronutrientes (vitaminas y minerales) necesarios para evitar la desnutricin y las deficiencias de micronutrientes, principalmente la anemia, la hipovitaminosis A y los desordenes por deficiencia de yodo. 2. Atencin del nio o nia preescolar en los establecimientos de salud
Segn la ley del SUMI todo nio (a) de 2 a 5 aos, tiene derecho a recibir en cualquier establecimiento de salud atencin gratuita. Para la atencin de un menor de 5 aos el personal de salud debe: a) Hacer el control de crecimiento y desarrollo mediante la toma de peso, talla y la edad, determinar la tendencia de crecimiento el estado nutricional del nio (a). Los datos observados deben ser registrados y graficados en el carnet de salud infantil. b) Entregar una cpsula de vitamina A,2000.000UI cada seis meses(dos veces al ao), c) Entregar el jarabe de hierro a partir de los 2 aos, de acuerdo a la norma nacional de tratamiento de anemia Explicar a la madre que las chispitas nutricionales y el jarabe de hierro previenen y controlan la anemia y favorecen el crecimiento del nio(a)y el desarrollo del sistema nervioso. Tambin Indicar que las chispitas nutricionales se deben mezclar con las papillas, y el jarabe de hierro debe ser proporcionado despus de una de las comidas principales, preferentemente con jugos ctricos, no dar con leche, te y caf Suministrar en el establecimiento de salud una tableta de Mebendazol de 500 mg. a todo nio de 1 ao a menor de 5 aos, cada seis meses para desparasitar al nio y favorecer el aprovechamiento por su organismo de los nutrientes contenidos en los alimentos. d) Orientar a la madre sobre como debe preparar una alimentacin adecuada, en base a los alimentos disponibles en su hogar y en la comunidad.Dicha orientacin permitir a la madre eliminar todas las dudas que tenga y asegurar una buena nutricin a su nio(a). 3. Caractersticas de la alimentacin del nio pre escolar
En esta etapa se pueden realizar acciones que faciliten la adquisicin de hbitos alimentarios deseables como ser: La alimentacin del nio debe realizase en un ambiente tranquilo y de mucho cario y afecto A esta edad el nio ya puede comer todo lo que la familia consume. Debe comer 5 veces al da 3 de ellas como desayuno, almuerzo y cena (comidas principales)en las dos restantes (entrecomidas) darles frutas o pan. 143
Los alimentos deben ser proporcionados picados en trozos pequeos para favorecer a la masticacin y desarrollar su independencia para comer Las frutas y verduras deben ser consumidas diariamente por su aporte vitaminas y minerales, necesarios para su crecimiento y prevencin de enfermedades. Es importante que la alimentacin sea variada, balanceada para que estimule su apetito El nio(a) debe ser la primera persona de la familia en alimentarse, es necesario que el nio (a) se acostumbre a tener horarios de alimentacin y que no coma dulces y golosinas antes de las comidas. Se deben evitar comidas o alimentos con sabores fuertes, muy condimentados, bebidas gaseosas, comida guardada y comidas chatarras (papas fritas, chicitos embutidos) para evitar infecciones gastrointestinales. 4. Alimentacin del nio o nia con desnutricin
Si el personal de salud detecta el nio (a) de 2 a 5 aos tiene desnutricin debe iniciar el tratamiento segn protocol de AIEPI Nut Clnico. Recomendar a la madre tomar mayor atencin en la alimentacin del nio (a), considerando los siguientes aspectos fundamentales Mantener o aumentar la frecuencia de la alimentacin (numero de comidas al da) Elegir alimentos suaves de fcil digestin y absorcin a nivel intestinal (arroz, fideos delgados, smola, avena, papa, camote, carnes de pollo, pescado zanahoria, manzana, peras cocidas etc.)porque los nios(a) desnutridos tienen con frecuencia problemas de mala absorcin causada por enfermedades diarreicas. 5. Alimentacin del nio enfermo
Cuando el nio (a) se enferme con tos, fiebre o diarrea, recomendar a la madre: Aumentar el numero de comidas al da para facilitar su consumo y evitar el deterioro de su estado nutricional. Si el nio (a) esta desganado se le debe hacer comer poco a poco con mucha paciencia. Aumentar el consumo de lquidos (refrescos de frutas hervidas, mates de hiervas, agua hervida) para evitar la deshidratacin del nio.
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CARACTERSTICAS DE LA ALIMENTACIN DE LOS NIOS DE 2 A 5 AOS
EDAD
ALIMENTOS PERMITIDOS
PREPARACIN CONSISTENCIA
N TIEMPOS DE COMIDA VECES AL DA 5 veces al da, 3 de ellas deben ser: desayuno, almuerzo, cena
CUCHARAS DE POR TIEMPOS DE COMIDA Debe iniciarse con 15 cucharadas rasas hasta llegar a 25 cucharas a los 5 aos.
EJEMPLOS DE PREPARACIONES Ensalada de frutas, frutas comestibles, papaya, pltano, manzana, cortadas en trozos pequeos. Carne de pollo, hgado de res con ensalada cocida. Pollo con ensalada de vainitas y zanahoria. Guiso de lentejas con arroz.
2 a menor Consume el Debe comer todo de 5 aos. nio todo lo lo que come la faque la familia milia. consume. Las sopas deben ser espesas. Alimentos en trozos pequeos. Se debe utilizar sal yodada
MONITOREO DEL CRECIMIENTO A NIOS Y NIAS MENORES DE 5 AOS

1. Introduccin
La toma peridica del peso y talla del nio, permite conocer la tendencia de crecimiento para su edad y saber si su estado nutricional es superior, normal, o presenta desnutricin en grado leve, moderado o severo. El monitoreo del crecimiento es una actividad importante en la atencin integral al nio, la misma que incluye las tareas de promocin, prevencin y recuperacin de la salud y nutricin. 2. Que significa monitorear el crecimiento del nio o nia
Significa el seguimiento del peso y talla de los nios(as) a travs de un buen control se puede detectar si el proceso de crecimiento es optimo, adecuado lento o se ha detenido. El monitoreo del crecimiento debe ser realizado quincenalmente a los nios menores de 2 meses, mensualmente a los nios de 2 a 23 meses y bimensualmente a los nios de 24 a 59 meses. Si en los dos ltimos controles el nio ha ganado peso y este se encuentra en la curva de estado nutricional normal, significa crecimiento bueno por lo tanto se debe felicitar a la madre y alentar a que siga cuidando la alimentacin de su hijo
145
MODELO CAUSAL DE LA DESNUTRICIN Consideran causas inmediatas como la ingesta insuficiente de alimentos y a la presencia de enfermedades infecciosas, porque estas determinan directamente el estado nutricional del nio. En el nivel de causas subyacentes se encuentran la falta de cuidados adecuados del nio por la madre y otros miembros del hogar, la falta de informacin, la falta de servicios bsicos y la inseguridad alimentaria a nivel del hogar El personal de salud puede influir en estos dos niveles de causas de desnutricin principalmente con acciones preventivas, promocionales y rehabilitando su estado nutricional oportunamente en caso de desnutricin. Por lo tanto el personal de salud debe preguntar a la madre de familia sobre la alimentacin del nio, en base a la informacin obtenida se debe orientar sobre la alimentacin, considerando la frecuencia, cantidad, densidad o consistencia de los alimentos 3. Que debe hacer el personal de salud antes de pesar al nio.
Asegurarse de contar con una cantidad suficiente de CSI. Asegurarse que la balanza este en buenas condiciones de funcionamiento Controlar la precisin de la balanza Explquele a la madre que usted pesar al nio(a). Ubique la balanza en una superficie plana y lisa. Antes de pesar al nio o nia, calibrar la balanza (debe marcar 0) para cada medicin. Para tomar el peso usted debe estar siempre de frente a la balanza. Lea el resultado de la medicin en voz alta Tenga los formularios cerca de usted Antes de pesar al nio/a verifique si presenta edemas, presionando el dorso de ambos pies. La presencia de edemas modifica el peso real del nio/a 4. Como se pesa correctamente a un nio
Pida a la madre que desvista al nio(a), lo deje sin ropa y sin paal. El nio(a) debe quedar totalmente desnudo para la medicin del peso. La lectura se realiza cuando el nio(a) se queda inmvil por un momento Registre el valor obtenido en el formulario, antes de retirarlo(a) de la balanza 5. Que debemos hacer antes de medir la talla a un nio
Busque un lugar plano horizontal y firme para colocar el infantometro o tallimetro. Asegrese que el infantometro o tallimetro. cuente con la cinta graduada y tope mvil sin ningn defecto (de acuerdo a normas establecidas por el MSD) Actu con firmeza y amabilidad,explique a la madre como se tomara la talla y pida ayuda 146
6.
Como se mide correctamente
Nios de 0 a 24 meses de edad Pida a la madre que le quite los zapatos y gorra a su hijo. Que saque cualquier adorno de su cabeza y desate moos,colas u otros peinados que abulten la cabeza Con la ayuda de la mam colocar al nio echado sobre el infantometro de manera que los hombros, espalda, nalgas y piernas estn rectos en contacto con el centro del infantometro Asegrese que la quijada del nio no este pegada a su pecho o demasiado levantada hacia atrs Pida a la mam que sujete la cabeza del nio en posicin correcta, y usted coloque su brazo derecho sobre sus rodillas y con su mano sujete los pies del nio Con su mano izquierda coloque el tope mvil a poca distancia de los pies del nio y recorra suavemente Con el tope mvil logre colocar la planta de los pies desde el taln hasta los dedos, de manera que estn en ngulo recto con el tallimetro. Lea en voz alta la medida de la talla, suelte al nio y anote en el carnet de salud infantil Retire el tope mvil y pida a la mama que levante al nio del tallimetro con cuidado
Nios mayores de 24 meses de edad Pida a la madre que le quite los zapatos a su hijo, as como la gorra, trenzas, moos,colas u otros peinados que abulten la cabeza Con la ayuda de la mam, colocar al nio parado con los pies juntos en posicin firme y las rodillas sin doblar (el nio no debe estar inclinado Asegrese antes de medir, que los hombros, espalda nalgas, estn rectos en contacto con la superficie vertical del tallimetro y que los talones no estn elevados La cabeza debe estar levantada con la vista dirigida al frente, los brazos deben colgar libremente a los lados del tronco con las palmas dirigidas hacia los muslos. Deslice suavemente la pieza mvil hasta tocar la coronilla de la cabeza del nio. Pida al nio que no se mueva y lea rpidamente y en voz alta la cifra que marca la pieza mvil, retire la pieza mvil y registre el dato en el CSI.
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MANEJO DE LA DESNUTRICIN AGUDA EN MENORES DE 5 AOS 1. Introduccin
La desnutricin es una enfermedad que se presenta principalmente en los/as nios/as, debido a mltiples causas, una de ellas la ingesta insuficiente de alimentacin que no cubre las necesidades de energa y protenas, llevando al agotamiento de las reservas del organismo que puede conducir a la muerte. La desnutricin afecta el crecimiento, el desarrollo psicomotor, disminuye la resistencia a las infecciones y la capacidad de aprendizaje. La desnutricin esta asociada a un 28% de todas las enfermedades que causan muertes en menores de 5 aos, principalmente enfermedades diarreicas agudas (EDA) e infecciones respiratorias agudas (IRA) Los daos nutricionales que se producen en los dos primeros aos de vida son irreversibles, por eso es importante que el/la nio/a reciba una buena lactancia materna y una buena alimentacin complementaria. 2. Como reconocer si un/a nio/a tiene desnutricin aguada grave
Cuando presente: a) Edema en ambos pies. b) Peso para la talla menor a menos 3 desviaciones estndar (< -3DE); es decir, DESNUTRICIN AGUDA GRAVE (enflaquecimiento extremo). Todo nio/a con desnutricin aguda grave con o sin complicacin debe ser referido a las Unidades de Manejo de Desnutriccin Aguda Grave. 3. Manejo de la desnutricin aguda en grado moderado en el establecimiento de salud o Unidad de Nutricin Integral (UNI). La desnutricin es moderada, cuando el/la menor de 5 aos tiene un ndice peso para la talla por debajo de -2DE hasta -3DE, segn la Tabla Peso para la Talla (adjunta). El/la nio/a con estas caractersticas tiene que ser tratado/a en la Unidad Nutricional Integral (UNI) de los establecimientos de 1er y 2do nivel de atencin, de acuerdo al Manual de Manejo de la Desnutricin Aguda: estadios leve y moderado 148
En caso de que no exista una UNI, se debe realizar: 1) Evaluacin y manejo de enfermedades concomitantes de acuerdo a la estrategia AIEPI Nut Clnico. 2) Vigilancia de signos de peligro 3) Evaluacin del desarrollo psicomotor 4) Prevencin de infecciones intercurrentes. Si el/la nio/a es menor de seis meses, se debe: Conocer los antecedentes del estado de salud y nutricin de la madre. Evaluar las tcnicas sobre lactancia y la prctica de la lactancia materna exclusiva. Pesar al nio hasta que alcance un incremento de peso sostenido. Si el/la nio/a es hurfano o no tiene lactancia materna, se le debe brindar re lactacin en primera instancia o formula de leche maternizada. Si el/la nio/a es de 6 a 24 meses, se debe: Continuar con lactancia materna hasta los dos aos Pesar en forma diaria hasta que alcance una ganancia sostenida de peso. Brindar orientacin a la madre sobre como debe ser la alimentacin complementaria del nio/a, la higiene durante la preparacin de los alimentos y la estimulacin temprana. Asimismo, orientarla sobre el cuidado de su salud y la planificacin familiar. Verificar el consumo del ATLU (Alimento Terapeutico Listo para Uso) y las tabletas de zinc. 4. Diagnostico y manejo de la desnutricin aguda en grado leve, en el establecimiento de salud Se considera desnutricin aguda en grado leve, cuando el/la menor de 5 aos tiene el ndice Peso para la Talla por debajo de -1DE hasta -2DE, segn la Tabla Peso para la talla (adjunta) Los/las desnutridos/as leves deben ser atendidos en todos los establecimientos de salud del primer nivel de atencin, en el marco de la ley del SUMI, de acuerdo al Manual de Manejo de la Desnutricin Aguda: estadios leve y moderado
HIGIENE PERSONAL, DE LOS ALIMENTOS Y DEL ENTORNO

1. Introduccin
La palabra higiene, significa sano. La higiene personal, en la manipulacin y preparacin de los alimentos, como tambin en el hogar y el entorno, es muy importante para proteger y mantener la salud de las personas. Por ello, es necesario promover en las familias y la poblacin, buenos hbitos de higiene, es decir, practicas habituales relacionadas con la limpieza y desinfeccin. 149
El cuidado de la higiene en los/as nios/as es de vital importancia, porque son muy vulnerables a contraer infecciones, en particular enfermedades diarreicas agudas, las que deterioran su estado nutricional hasta conducirlos en muchos casos, a grados de desnutricin severa. 2. Higiene de las manos
Como lavarse las manos correctamente? Jabonarse las manos hasta el antebrazo Sacar o cepillar la suciedad de las uas Enjuagarse con agua limpia para eliminar el jabn Secarse con toalla limpia de uso personal La higiene de las manos evita toda posibilidad de contagio y previene las enfermedades. 3. Higiene en la manipulacin y preparacin de los alimentos
Previa a la manipulacin de los alimentos, recomendar lavarse las manos y tener las uas cortadas y limpias y al momento de prepararlos, es importante el uso de mandil o delantal, gorra o paoleta para cubrir el cabello y evitar el uso de anillos, pulseras, reloj y otros accesorios antes y despus de manipular los alimentos. Qu es una ETA? Es una enfermedad producida por la ingestin de alimentos contaminados o alterados que pueden llegar a ser de gravedad, produciendo incluso la muerte, por ejemplo, fiebre tifoidea, hepatitis, clera, salmonelosis y otras. Qu es alimento contaminado? Es aquel que contiene microbios o toxinas, parasitos, sustancias qumicas, radiactivas u otros agentes dainos para la salud Qu es un alimento alterado? Es aquel que por exposicin prolongada al medio ambiente (calor y viento), sufre deterioro, hacindose peligroso para el consumo humano. 4. Recomendaciones importantes
A parte de las recomendaciones indicadas, transmitir a la poblacin las siguientes: Proteger los alimentos de insectos (moscas, hormigas) polvo y otros contaminantes, tapando y guardndolos en lugares adecuados. Al momento de comprar los alimentos, exigir que estos no estn daados, adulterados, ni contaminados
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Antes de comprar productos industrializados (enlatados, embolsados o en caja) fijarse en la fecha de vencimiento o expiracin. Asimismo, es importante que los envases de los productos industrializados no se encuentren abollados o abombados (inflados) Durante la manipulacin, preparacin y consumo de alimentos, no toser, ni estornudar sobre los alimentos ni las preparaciones Lavar todos los alimentos antes de prepararlos o consumirlos, con agua corriente en particular las frutas y verduras que se consumen crudas Guardar los sobrantes de las preparaciones en lugar fresco y antes de servirse, recalentar durante 10 minutos como mnimo El momento de servir y pasar los platos, tazas, vasos, evitar introducir los dedos en las preparaciones y evitar tocar los utensilios.
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LA TUBERCULOSIS
Dr. Augusto Mamani Poma Responsable de Programa Departamental de Tuberculosis
ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que un tercio de la poblacin mundial est infectada con el Mycobacterium tuberculosis y en riesgo de desarrollar la enfermedad. Calcula asimismo que anualmente hay una ocurrencia superior a los 10 millones de casos nuevos con dos millones de defunciones por tuberculosis. Dentro del Programa de Tuberculosis en el Departamento de La Paz entre 1996 a 2010 se han diagnosticado 37.424 pacientes con Tuberculosis Todas Sus Formas (TB-TSF) que implica tuberculosis pulmonar (29.731 casos) y tuberculosis extrapulmonar (7.693 casos). El 79.4% de los casos consistieron en tuberculosis pulmonar nuevos con baciloscopa positiva [TBP BAAR (+)]. La mayor cantidad de casos se presentan en mayores de 15 aos, particularmente en varones (razn varn:mujer 1.6:1), aunque vara de un municipio a otro, lo que puede deberse a factores sociales y de comportamiento. Las tuberculosis extrapulmonares ms frecuentes para el 2010 en el Programa de Tuberculosis del Departamento de La Paz, fueron la tuberculosis pleural, tuberculosis peritoneal, tuberculosis ganglionar, tuberculosis meningea, tuberculosis renal y mal de Pott.
MARCO CONCEPTUAL
Definicin de tuberculosis. Es una enfermedad social, de naturaleza infectocontagiosa, de evolucin crnica, curable y de notificacin obligatoria. Social porque afecta preferentemente a sectores econmicamente deprimidos; infectocontagiosa porque es provocada por un microorganismo denominado Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch; curable porque con tratamiento estandarizado y supervisado se logra curar el 100% de los enfermos y de notificacin obligatoria porque todo caso de tuberculosis detectado debe ser informado al Programa de Tuberculosis en forma mensual. Localizacin de casos. Son las acciones que llevan a identificar a los sintomticos respiratorios (SR) en forma activa en todos los establecimientos de salud, para el diagnstico y tratamiento oportuno, de manera que se reduzca el riesgo de transmisin de la tuberculosis en la comunidad. La manera ms eficiente de detectar casos de tuberculosis es la bsqueda de personas sintomticas respiratorias, sin embargo es importante tambin detectar a las personas que pudieran tener otros sntomas y signos de tuberculosis (ver criterios clnicos). En el Departamento de La Paz la prioridad es captar al sintomtico respiratorio (SR). Sintomtico Respiratorio (SR). Es una definicin epidemiolgica, la cual es toda persona que presenta tos con expectoracin por ms de 15 das es sospechoso de tener tuberculosis pulmonar y deber realizarse una baciloscopa seriada de esputo. 155
En un establecimiento de salud (hospital, centro de salud y puesto de salud) todos los trabajadores deben identificar a los pacientes SR de entre todos los pacientes que asistan al establecimiento de salud. Tuberculosis Pulmonar. Es la enfermedad que afecta al parnquima pulmonar confirmada por examen bacteriolgico o por examen radiolgico en casos excepcionales (ver exmenes complementarios). Tuberculosis Extrapulmonar. Es la enfermedad que afecta a otros rganos, diagnosticada mediante estudio bacteriolgico (cultivo), histopatolgico o evidencia clnico radiolgica slida efectuada por mdico especialista. Caso nuevo. Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso o que recibi tratamiento antituberculoso por un periodo menor a un mes.
DIAGNSTICO
Criterios Clnicos. Sntomas Respiratorios Tos con expectoracin por ms de 15 das (sintomtico respiratorio). Expectoracin mucosa, purulenta, mucupurulenta o hemoptica. Hemoptisis (sangre abundante viva proveniente de vas respiratorias inferiores - pulmones). Disnea (sensacin de dificultad para respirar) progresiva (leve, moderada y severa). Sntomas generales o sistmicos Astenia. Adinamia. Hiporexia y/o anorexia. Prdida de peso. Fiebre y sudoracin vespertina o nocturna. Malestar general. Exmenes complementarios. Existen diferentes exmenes para diagnosticar un caso de tuberculosis, sin embargo el ms utilizado es la baciloscopa. 1) Examen Bacteriolgco. Es el principal mtodo diagnstico en el Programa de Tuberculosis. Baciloscopa seriada de esputo (tres muestras) es el mtodo de diagnstico ms fcil, barato y accesible en el Programa de Tuberculosis; permite identificar las fuentes de infeccin al identificar por el microscopista los bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) en una muestra de esputo y por eso se suele entender la baciloscopa como sinnimo de examen de esputo. Cultivo, es el nico mtodo bacteriolgico que asegura el diagnstico de certeza de tuberculosis y ofrece una mayor capacidad diagnstica (define la enfermedad) tanto en muestras de esputo y muestras extrapulmonares (lquido asctico, biopsia pleural, etc.), pero tiene sus limitaciones por su 156
alto costo y demora en los resultados (60 das). Por otro lado, se usa el cultivo positivo para la prueba de sensibilidad y resistencia (denominada Prueba de Sensibilidad Indirecta), para saber si los bacilos que tiene el paciente son resistente o no los medicamentos antituberculosos de primera lnea. 2) Examen Radiolgico. Radiografa PA (Postero Anterior) de trax, es til para ayudar a diagnosticar la tuberculosis pulmo nar porque el 80% de los pacientes tienen esta forma de tuberculosis. Radiografa de otros segmentos de acuerdo a la localizacin de la enfermedad; los resultados de la radiografa no confirman que una persona tenga tuberculosis, sin embargo hace sospechar al clnico sobre la tuberculosis, pero los exmenes bacteriolgicos son la nica manera de confirma esta sospecha. 3) Examen Inmunolgico. Prueba de la tuberculina (Mantoux) para establecer infeccin en nios, especialmente en los no vacunados con la vacuna de BCG (Bacilo de Calmette Guerin). 4) Examen Histopatolgico. Se realiza en pacientes que tienen sospecha de tener tuberculosis extrapulmonar y a partir del material biolgico obtenido (lquido o biopsia) por el mdico especialista se remitir al laboratorio en dos muestra para estudio bacteriolgico (cultivo) y para estudio anatomopatolgico.
TRATAMIENTO ESTANDARIZADO
Recomendaciones generales antes del tratamiento: Verificar algunas contraindicaciones absolutas o relativas de los medicamentos antituberculosos por patologas asociadas (alcoholismo, hepatitis B, atopa, etc.) Verificar que los pacientes no tengan antecedentes de varios tratamientos antituberculosos. Verificar que existan o no fracasos teraputicos a esquemas estandarizados. Dosificacin. Medicamentos antituberculosos de primera lnea: DOSIS Medicamento Diaria
5 mg/ Kg peso 10 mg/ Kg peso 15 mg/ Kg peso 15 mg/ Kg peso 25 mg/ Kg peso 2000 mg
PRESENTACIN Frasco Tableta

1 tab/100 mg Jarabe 5ml=100mg 1 frasco 1 gramo 1 tab/400 mg 1 tab/500 mg 1 tab R/H 300/150 mg
Maxima diaria
300 mg 600 mg 1000 mg
Tableta asociada
Isoniacida (H) Rifampicina (R) Estreptomicina (S) Etambutol (E) Pirazinamida (Z)
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Esquemas Teraputicos. ESQUEMA I (2HRZE/4 HR)

Administrados en CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar BAAR (+), BAAR (-) y extrapulmonares: Fases Nmero de dosis y Medicamentos
52 dosis (2 meses) de administracin diaria con H, R, Z y E (excluyendo domingos). 104 dosis (4 meses) de administracin diaria con H y R (excluyendo domingos).
Forma de administracin
Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por personal de salud, en casos excepcionales por promotores de salud capacitados (DOTS-C). Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
Primera
Segunda
ESQUEMA II O RETRATAMIENTO (2HRZES/1HRZE/5HRE)

Administrados en CASOS PREVIAMENTE TRATADOS de tuberculosis pulmonar BAAR (+), BAAR (-) y extrapulmonares: 1. Recada al Esquema I. Es el paciente con baciloscopa de esputo positiva y/o cultivo positivo ms prue ba de sensibilidad y resistencia. 2. Fracaso teraputico al Esquema I. Siempre que se constate los resultados de prueba de sensibilidad y resistencia que avalen sensibilidad al menos a la R + H o R + E, evaluado por Mdico Especialista (Neumlogo). 3. Abandono al Esquema I. Es el paciente que regresa con baciloscopa de esputo positiva y/o cultivo positivo despus de ms de 30 das de abandonar el tratamiento antituberculoso, se debe solicitar prueba de sensibilidad y resistencia al iniciar el tratamiento antituberculoso. Nmero de dosis y Medicamentos
52 dosis (2 meses) de administracin diaria (excluyendo domingos) con H, R, Z, E y S. 26 dosis (1 mes) de administracin diaria (excluyendo domingos) con H, R, Z y E. 130 dosis (5 meses) de administracin diaria (excluyendo domingos) con H, R y E.
Fases
Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales por promotores de salud capacitados (DOTS-C). Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales por promotores de salud capacitados (DOTS-C). Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
Primera
Segunda
Tercera
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ESQUEMA III O PEDITRICO (2HRZ/4HR)

Fases Nmero de dosis y Medicamentos
52 dosis de administracin diaria (excluyendo domingos) de rifampicina (jarabe previamente agitado) o de tabletas de R asociada a H y tabletas de Z (asegurndose de administrar las dosis correctas). 104 dosis de administracin diaria (excluyendo domingos) con H y R.
Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales por promotores de salud capacitados (DOTS-C). Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
Primera
Segunda
QUIMIOPROFILAXIS
La quimioprofilaxis consiste en la administracin de isoniacida (H) a personas con riesgo de desarrollar tuberculosis (inmunodeprimidos). Est destinada principalmente a los menores de 5 aos y contactos estrechos de casos de TBP BAAR (+) pero no de forma exclusiva. La finalidad de la quimioprofilaxis es evitar la enfermedad de la tuberculosis. Poblacin en riesgo
Contacto menor de 5 aos con un caso confirmado de TB Pulmonar BAAR (+). Casos confirmados de VIH positivos.
Indicacin
Isoniacida 5 mg Kg/peso. Administracin diaria (excluyendo domingos) Isoniacida 5 mg Kg/peso (dosis mxima 300 mg). Administracin diaria (excluyendo domingos)
Duracin
6 meses
Seguimiento
Controles mensuales dirigidos a evaluar la adherencia a la quimioprofilaxis, reajuste de la dosis administrada o suspensin del tratamiento ante aparicin de reacciones adversas.
9 meses
REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA)

Es una respuesta nociva no intencionada a un medicamento antituberculoso y que produce a dosis utilizada normalmente en el ser humano. La recomendacin durante el tratamiento antituberculoso es detectar precozmente las posibles reacciones adversas.
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CLASIFICACIN DE ACUERDO A LA SEVERIDAD DE LA RAFA

1. Leve
Son las manifestaciones clnicas poco significativas o de baja intensidad, que requieren medidas teraputicas sintomticas y que no ameritan suspensin de tratamiento antituberculoso. MEDICAMENTOS
Rifampicina
REACCIN ADVERSA
Sndrome gripal. Euforia, insomnio.
CONDUCTA A SEGUIR
Es autolimitada o administrar en forma diaria. Ajustar dosis. Piridoxina (vitamina B6) 25-50 mg/kg/da (300 mg/da). AINE (Antiinflamatorio No Esteroideo). En algunos casos suspensin transitoria. Recomendar que no deben exponerse al sol. Reajustar dosis, evaluar riesgo beneficio de la suspensin del medicamento antituberculoso y evaluacin por ORL con audiometra. Uso de antagonistas H2 (ranitidina), inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) y anticidos.
Isoniacida
Neuropata perifrica. Artralgias y/o sndro me pseudogotoso. Fotosensibilidad. Vrtigos. Hipoacusia. Gastritis: nauseas, dolor urente y vmitos.
Pirazinamida Estreptomicina (sulfato y la dehidro estreptomicina) Pirazinamida Rifampicina Isoniacida.
2.
GRAVE
Es la que amenazan la vida del paciente, producen incapacidad permanente o sustancial, requieren hospitalizacin y suspensin inmediata del tratamiento antituberculoso con evaluacin por mdicos especialistas (neumlogos y otros). MEDICAMENTO Cualquier frmaco REACCIN ADVERSA Hipersensibilidad retardada mediada por clulas: Sndrome Stevens Johnson y Sndrome Lyell (necrlisis epidrmica txica) con signo de Nikolsky positivo. CONDUCTA A SEGUIR Suspensin inmediata de tratamiento antituberculoso (referencia a 3er Nivel para su internacin en la Unidad de Cuidados Intensivos).
Etambutol
Neuritis ptica retrobulbar (disminu- Suspensin total y definitiva luego de la cin de la agudeza visual y altera- evaluacin por oftalmlogo y confirmacin cin en el reconocimiento de colores diagnstica. rojo y verde). Prpura, hemlisis, insuficiencia re- Suspensin del tratamiento antituberculoso nal aguda. (referencia a 3er Nivel).
Rifampicina Rifampicina Isoniacida
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Pirazinamida Isoniacida Estreptomicina
Ictericia, vmitos biliosos, hepatome- Suspensin del tratamiento antituberculoso galia, fiebre (hepatitis). (referencia a 3er Nivel). Convulsiones, sndrome psictico. Ototoxicidad, nefrotoxicidad. Suspensin del tratamiento y evaluacin por psiquiatra o neurlogo. Suspender el medicamento antituberculoso (evaluacin por mdico especialista).
MEDIDAS PREVENTIVAS (HIGINICO DIETTICAS Y ORIENTACIN)

La mejor forma de prevenir la tuberculosis es el diagnstico precoz de los casos de Tuberculosis Pulmonar con baciloscopa positiva [BAAR(+)] y el tratamiento oportuno bajo observacin directa de la toma hasta certificar su curacin. Otras medidas preventivas: Vacunacin con BCG. Control de contactos. Quimioprofilaxis. Medidas de proteccin para enfermos y sus familiares: Taparse la boca al toser, no escupir en el suelo, hacerlo en pauelo de papel o papel higinico, luego quemarlo. Ventilar y mantener limpia la vivienda, permitiendo que ingrese la luz del sol. Mantener buenas condiciones higinicas familiares. Considerar el aislamiento respiratorio (uso de mascarillas) por el enfermo y sugerir no realizar viajes frecuentes, mientras continu con baciloscopa positiva. Comer todos los alimentos que est a su alcance, procurando consumir verduras, frutas, carnes y cereales. Evitar el consumo de bebidas alcohlicas y drogas. Se recomienda que la madre alimente al nio con leche materna, aun siendo bacilfera, ya que la infeccin se transmite por las vas respiratorias y no por la leche, por lo que se debe recomendar a la madre que se cubra la boca y la nariz con una mascarilla o pauelo mientras da de lactar a su nio(a).
SISTEMA DE INFORMACIN
La informacin en tuberculosis debe ser de calidad, analizndose la concordancia de los datos entre el Programa de Tuberculosis y el Sistema Nacional de Informacin en Salud y Vigilancia Epidemiolgica (SNIS-VE). La informacin registrada nos permitir hacer una seleccin, consolidacin, anlisis local y evaluacin de las actividades para conocer cmo y hacia dnde vamos.
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Los instrumentos de registro utilizados por el Programa de Tuberculosis son: 1) Instrumentos de Captacin: Ficha de tratamiento. Formulario de solicitud de examen bacteriolgico de tuberculosis (baciloscopa). Formulario de solicitud de cultivo con prueba de sensibilidad y resistencia. Tarjeta de farmacovigilancia (tarjeta amarilla). Ficha de quimioprofilaxis. Formulario de consentimiento informado y compromiso de tratamiento antituberculoso. Formulario de transferencia de pacientes con tuberculosis. 2) Instrumentos de Sistematizacin: Libro de registro de pacientes. Libro de sintomticos respiratorios. Libro de registro de laboratorio (baciloscopa). Cuaderno de registro de cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia. 3) Instrumentos de Consolidacin: Informe de notificacin de casos de tuberculosis. Informe de resultado de tratamiento (cohorte). Formulario de solicitud de medicamentos.
FUNCIONES DEL SSRO PARA LA ATENCIN DE LA TUBERCULOSIS:

1. Identificacin comunitaria del Sintomtico Respiratorio (SR): En todos los establecimientos de salud del Departamento de La Paz como hospitales, centros de salud y postas de salud. Identificacin y deteccin de los SR en todas las reas de trabajo (triaje, consulta externa, salas de hospitalizacin, emergencias y otros) durante todas las horas de atencin. En reas de alto riesgo de tuberculosis; es decir, en la comunidad como en los Yungas (Red Rural 7 y 8) o en lugares de donde proceden la mayora de las personas con tuberculosis. En grupos vulnerables como ser en los asilos, cuarteles, crceles, poblaciones indgenas, pacientes psiquitricos y otros, debido a las condiciones de vida y hacinamiento que favorecen la rpida propagacin de la enfermedad. 2. Control de contactos al inicio del tratamiento antituberculoso, al pasar a la segunda fase y al terminar el tratamiento, a partir de los pacientes diagnosticados con TBP BAAR (+):
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Mediante visitas intradomiciliarias (contactos habituales) por el personal de enfermera y se cita a los contactos al establecimiento de salud para un control mdico. Mediante visitas extradomiciliarias en coordinacin con el personal de enfermera y la ayuda del paciente. Censo de contactos que es una responsabilidad del personal de enfermera y se lo realiza normalmente durante la primera entrevista de enfermera. Consulta mdica. 3. Seguimiento al tratamiento antituberculoso mediante la toma directamente observada (DOT). 4. Seguimiento al tratamiento con quimioprofilaxis. 5. Consejera en tuberculosis para el paciente, la familia y la comunidad.
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LEPRA
Dr. Jhonn Cesar Silva Quispe La lepra o enfermedad de Hansen en honor al descubridor del bacilo causante de la lepra; el mdico noruego Henrik Armauer Hansen, es una enfermedad infectocontagiosa de curso crnico que afecta principalmente piel, sistema nervioso perifrico, mucosa de vas respiratorias superiores y, en sus formas ms graves, otras estructuras del cuerpo humano. En Bolivia, el ao 2003 se notificaron 85 casos de lepra (con una tasa de incidencia de 0,07 por 100.000 habitantes) y 76 en 2004, 39 de los cuales eran de Santa Cruz. En 2004 se calcul que la poblacin en riesgo era de 677.280 habitantes en todo el pas. La prevalencia ms alta se registraba en los departamentos de Santa Cruz (1,34 por 100.000 habitantes) y Pando (0,87 por 100.000 habitantes).
Agente
Mycobacterium leprae o bacilo de Hansen, es una bacteria intracelular obligada, atxica, pleomrfica y cido-alcohol resistente cuando se colorea por el mtodo de Zielh-Neelsen o Fite-Faraco. No es cultivable in vitro y tiene predileccin por los nervios ms superficiales o perifricos. Recientemente, en el ao 2008, se descubri una nueva bacteria Mycobacterium lepromatosis, causante de la lepra, tal como inform el autor principal Xiang-Yang Han en la edicin de diciembre del American Journal of Clinical Pathology. Estudios realizados en ratones y armadillos han revelado cinco propiedades del Mycobacterium leprae que revisten particular importancia epidemiolgica: especificidad del husped, antigenicidad, temperatura, estabilidad y proliferacin lenta.
Modo de transmisin
No est definido, aunque la transmisin por piel y vas respiratorias (nariz y boca) de una persona no tratada a otra, son las ms reconocidas. En los nios menores de un ao, la transmisin se asume por va transplacentaria. Tambin se ha sugerido la inoculacin percutnea por artrpodos como modo de transmisin y se reconocen como fuentes de bacilos los lepromas ulcerados, leche materna, orina y heces de pacientes enfermos.
Signos y sntomas clnicos

Primarios: Neurolgicos: neuritis generalmente asimtricas que dan lugar a parestesias, disestesias y dficit sensitivo y motor. Dermatolgicos: manchas o mculas, ppulas, placas y lepromas. Sistmicos: epiescleritis, rinitis, laringitis, adenitis, hepatitis, nefritis, orquiepididimitis y ostetis.
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Secundarios: Complicaciones de los sntomas primarios como anestesia corneal que puede llevar a ulceracin por lesiones del nervio trigmino; y/o facies inexpresiva por alteracin del nervio facial; lceras en dedos, plantas de pies y palmas de manos por prdida de la sensibilidad protectora y perforacin del tabique con hundimiento del dorso nasal. Manifestaciones reaccionales: son aquellas que por s mismas no indican progreso o regresin de la enfermedad, siendo producto de las alteraciones en el balance inmunolgico entre el husped y el agente etiolgico. Las ms frecuentes son la neuritis irritativa muy dolorosa (reaccin tipo I) y el eritema nodoso (reaccin tipo II). De acuerdo a su clasificacin: Clasificacin (microbiolgica) Paucibacilar (PB): Incluye todos los casos con baciloscopia negativa Multibacilar (MB): Incluye todos los casos con baciloscopia positiva Clasificacin (clnica) Paucibacilar con lesin nica: 1 lesin cutnea Paucibacilar: 2 a 5 parches o lesiones cutneas Multibacilar: ms de 5 parches o lesiones cutneas Lepra Indeterminada: Cuando el paciente es Paucibacilar (negativo al frotis de linfa). Presenta: Maculas hipopigmentadas sin alteracin nerviosa generalmente. Lepra Tuberculoide: Maculas eritematosas, borde indurado delimitado algunas veces, hipopigmentadas, cada de vellos, cejas. Presencia de zonas hipostsicas y algunas anestsicas. Estas lesiones se presentan en regiones expuestas nariz, pabellones y extremidades. Lepra Lepromatosa: Maculas confluentes en placas sobrelevantadas, eritematosas, ndulos, engrosamiento e infiltracin de la piel, ulceracin, hipostesia, anestesia regional. Lepra Dimorfa: presenta ambas caractersticas de la tuberculoide y la lepromatosa.
Caracterizacin epidemiolgica
La mayora de pases informa una mayor incidencia y prevalencia en hombres que en mujeres. En los nios esta diferencia no existe.
Reservorio
El hombre se considera el husped y reservorio principal. Aunque la descripcin de animales naturalmente infectados, como monos y armadillos, abre la posibilidad de la existencia de reservorios diferentes al hombre, su importancia epidemiolgica debe ser poca, por el nmero tan escaso de animales encontrados, considerando tambin que en los armadillos slo se detectaron despus del xito de la inoculacin experimental.
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Periodo de incubacin
Debido a las dificultades para determinar la infeccin, establecer un periodo exacto de incubacin es difcil. Aunque pocos, se conocen casos en menores de un ao, as como personas que desarrollan la enfermedad en la edad adulta, habiendo tenido una exposicin en su infancia.
Definiciones de caso
Caso sospechoso de lepra Toda persona que presente una o ms de las siguientes seales: manchas hipocrmicas o eritemato-hipocrmicas, con o sin disminucin de la sudoracin y con o sin alopecia localizada, con alteracin de la sensibilidad; reas cutneas con anestesia, hipoestesia o parestesias; placas eritematosas de lmites ntidos con alteracin de la sensibilidad; lesiones eritematosas planas con centro claro o placas infiltradas, con alteracin de la sensibilidad; placas eritematosas infiltradas de bordes difusos, con alteracin de la sensibilidad; tubrculos y ndulos; prdida extensa de sensibilidad en las manos o en los pies; uno o ms troncos nerviosos perifricos engrosados, con prdida de la sensibilidad y de la motricidad en su distribucin correspondiente, sin lesiones cutneas; nervios dolorosos espontneamente o a la palpacin; ulceras indoloras en las manos o en los pies. Caso confirmado de lepra Persona que presenta una o ms de las condiciones clnicas y de laboratorio bacteriolgico o histopatolgico.
Condiciones de laboratorio
Identificacin de bacilos cido-alcohol resistentes en los frotis de moco y linfa; demostracin en las biopsias de infiltrados inflamatorios que lesionan o destruyen los nervios, independiente de la presencia o no de bacilos en la muestra.
Diagnstico:
Historia clnica, con nfasis en el examen fsico dermato-neuro-oftalmolgico Baciloscopia: Si el examen clnico es sospechoso del diagnstico de lepra, debe procederse a la toma de la baciloscopia de moco y linfa con el fin de clasificar el caso como multibacilar, si el resultado del examen es positivo (ndice bacilar > 0) o paucibacilar, si el resultado es negativo (ndice bacilar= 0). Una baciloscopia negativa no descarta el diagnstico de lepra; en este caso debe realizarse una biopsia de piel. Debern tomarse cinco muestras tanto para la baciloscopia de clasificacin como para la baciloscopia al trmino del tratamiento. Una muestra del moco nasal y de linfa de cuatro sitios diferentes. Linfa de los dos lbulos de las orejas y de dos lesiones si estas existen. En caso de no existir lesiones se tomar la linfa de los codos, de las rodillas o de las falanges proximales del dedo del corazn. Cuando solamente existe una lesin se deben tomar muestras de sus bordes opuestos.
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Diagnostico Diferencial:
Pitiriasis Versicolor, Pitiriasis Alba, Neurofibromatosis, Dermatitis Seborreica, - Dermatosis solar hipocromiante, Vitligo, Hipocromas residuales, Nevus acrmico o despigmentado, Esclerodermia en placas o Morfea, Pinta, Tuberculosis cutnea, Leishmaniosis, Cromomicosis, Esporotricosis, Blastomicosis sudamericana, Enfermedad de Jorge Lobo o lobomicosis.
Tratamiento
Multibacilar: 2 aos Dapsona 10 mg diarios. Rifampicina 600 mg mensual. Clofacimina 50 mg diarios y 300 mg mensual. Paucibacilar: 6 meses Dapsona 100 mg diarios Rifampicina 600 mg mensual. * Para el estado reaccional, se puede aadir Prednisona o Talidomida (Cuidado en el Embarazo). La Talidomida est contraindicada en mujeres en edad frtil, porque es una droga teratognica.
Leproreacciones
Reaccin tipo 1: Se denomina tambin reaccin de reversa o de reversin. Es una respuesta de hipersensibilidad retardada, mediada por la inmunidad celular, que se presenta en los pacientes con lepra dimorfa, pudiendo ser leve o severa. Reaccin leve: se caracteriza por la presencia de edema y eritema de las lesiones cutneas, puede haber fiebre baja y un cierto grado de malestar general. No hay compromiso neural (engrosamiento, dolor o edema de troncos nerviosos). Tratamiento: Aspirina o Paracetamol y Prednisolona 5 mg / da por 3-4 semanas. Reaccin severa: se caracteriza por la presencia de dao nervioso (sensitivo o motor), edema de las manos y/o de los pies, fiebre alta y patologa sistmica marcado y ulceracin de las lesiones cutneas inflamadas. En la reaccin severa, la respuesta hiperactiva del sistema inmune causa la lesin. Tratamiento: Prednisolona 15-20 das, 1 mg x kg x da, iniciando disminucin progresiva, disminuyendo 5 a 10 mg cada ocho a diez das hasta llegar a 5 mg/da y dejarlo uno o dos meses despus de haber cedido los sntomas, siguiendo los esquemas y precauciones habituales para la administracin de corticosteroides, hasta conseguir la mejora del cuadro reaccional. Es importante adems dejar en reposo el nervio afectado, hasta que desaparezcan los sntomas, mediante la aplicacin de una frula almohadillada o de cualquier otro material apropiado que inmovilice la articulacin o las articulaciones prximas al nervio afectado
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Reaccin tipo 2: Se denomina tambin reaccin leprtica o eritema nodoso leproso (ENL). Se caracteriza por la presencia de ndulos subcutneos, hipertrmicos, dolorosos a la palpacin, que pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo y adems deterioro del estado general, fiebre, mialgias y artralgias. Eventualmente adenitis, iridociclitis, nefritis, neuritis y orquiepididimitis. Tratamiento Los casos leves pueden ser manejados con analgsicos antipirticos tipo cido acetil saliclico o Paracetamol. Para los casos severos el medicamento de eleccin es Talidomida. Iniciar con 400 mg diarios, repartidos en dos dosis, durante una semana, e ir reduciendo la dosis en 100 mg diarios, cada semana, segn la respuesta del paciente, hasta llegar a una dosis de sostenimiento diario de 100 mg, durante el tiempo necesario. El tratamiento para las mujeres en edad frtil y sin mtodos radicales de anticoncepcin es: Prednisolona, 1 mg x kg x da, con los mismos criterios descritos para el manejo de la reaccin tipo 1.
Manejo de la lepra en casos especiales

Embarazo Los esquemas estandarizados de PQT se consideran seguros, tanto para la madre como para el nio y por ello deben continuarse sin modificaciones durante el embarazo. Tuberculosis Los enfermos que sufren de tuberculosis y lepra exigen un tratamiento antituberculoso apropiado, adems de la PQT estandarizada. La Rifampicina estar incluida en ambos tratamientos y debe administrarse en las dosis requeridas para ambos. Infeccin por VIH El tratamiento de un enfermo de lepra infectado por VIH es el mismo que el de cualquier otro paciente. Segn la informacin disponible hasta ahora, la respuesta de ese enfermo a la PQT es anloga a la de cualquier otro enfermo de lepra y el tratamiento, incluido el de las reacciones, no requiere modificacin alguna.
BIBLIOGRAFIA
1. Organizacin Panamericana de la Salud. Salud en las Americas (Bolivia). Washington: OPS/OMS; 2007. Disponible en http://www.paho.org/hia/archivosvol2/paisesesp/Bolivia%20Spanish.pdf. Acce so el 20 de agosto de 2011. 2. Lpez-Antuano.F. Diagnstico y tratamiento de la lepra. Salud Pblica Mx. Vol.40 N.1 Cuernavaca Jan./Feb. 1998. Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid =S003636341998000100010.
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Clera
Dra. Karen Kenta Vesquez
DEFINICIN DE CLERA
El clera es una infeccin diarreica aguda causada por la ingestin de alimentos o agua contaminados con el bacilo Vibrio cholerae. La transmisin persona a persona es poco comn. Afecta a nios y adultos y puede ser mortal en cuestin de horas. Se calcula que cada ao se producen entre 3 millones y 5 millones de casos de clera y entre 100000 y 120000 defunciones. Aproximadamente el 75% de las personas infectadas con V. cholerae no presenta ningn sntoma, a pesar de que el bacilo est presente en sus heces fecales durante 7 a 14 das despus de la infeccin y vuelven al medio ambiente, donde pueden infectar a otras personas. En el 80% de las personas que presentan sntomas estos son de leves a moderados; Las personas con inmunidad reducida, como los nios desnutridos y los enfermos de SIDA, corren un riesgo mayor de morir si se infectan.
VIBRIO CHOLERAE
El vibrio cholerae es el agente etiolgico de la enfermedad. Se divide en ms de 190 serotipos, determinados por el antgeno de superficie O. Solamente el serogrupo O1 y O139 son capaces de producir epidemias en humanos. Los dems serogrupos no-O1 estn asociados a casos espordicos de gastroenteritis. El vibrio cholerae se divide en 2 biotipos: el Clsico y El Tor, que se diferencian en base al nmero de caractersticas bioqumicas y a la susceptibilidad a fagos especficos. La virulencia de los serogrupos O1 y O139 se debe a que secretan una toxina, que unida a la superficie de los enterocitos produce un aumento en el AMP cclico de la mucosa intestinal causando aumento en la secrecin de cloro, reduccin en la absorcin del sodio con prdida masiva de fluidos y electrlitos dando lugar a la severidad de la diarrea.
PERIODO DE INCUBACIN
Breve, que flucta entre dos horas y cinco das. La mayora de los casos se presentan dentro del 1ero al 3er da del contagio. El breve periodo de incubacin, acrecienta el carcter potencialmente explosivo de los brotes epidmicos, siendo muy virulento.
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MANIFESTACIONES CLNICAS
La principal manifestacin del clera es la diarrea, puede comenzar de repente o gradualmente, es acuosa con moco, se describe en aproximadamente el 50%de los casos como agua de arroz. Puede estar precedida por vmitos, o estos aparecer al mismo tiempo que la diarrea. Se acompaa de dolor abdominal. Es infrecuente que los pacientes tengan fiebre porque el clera no se comporta como una enfermedad invasiva. La enfermedad diarreica severa se caracteriza por una prdida masiva de volumen -500 a 1000 ml por hora y rpidamente se pierde el 10% del peso corporal. Si el paciente es tratado con una adecuada rehidratacin la diarrea ms severa estar presente en los primeros dos das para luego hacerse leve en los prximos 4 a 6 das. El 5% de los casos presenta cuadros graves, con deshidratacin y manifestaciones de hipovolemia. Estos casos pueden tener evolucin fatal en horas si no reciben tratamiento oportuno y adecuado.
COMPLICACIONES
Son debidas a la importante prdida de electrlitos (sodio, potasio, cloro y bicarbonato). Hipokalemia-arritmias, ileo, calambres. Acidosis metablica: Con aumento del anin gap debido a la hipoperfusin por presencia de acidosis lctica. Hiperalbuminemia contraccin de volumen. Hiperfosfatemia salida de fosfato de la clula por la acidemia. Hipoglicemia como factor de peor pronstico. Convulsiones, alteracin del sensorio.
DEFINICIONES OPERATIVAS recomendacin (OPS/OMS)

Definicin de caso clnico: En reas donde la enfermedad an no est presente: Cuadro de deshidratacin severa o fallecimiento por diarrea acuosa aguda en paciente de 5 aos o ms* ; En reas donde el clera es epidmico: Diarrea acuosa aguda, con o sin vomito en paciente de 5 aos o ms. Clasificacin de casos Caso sospechoso: enfermedad compatible clnicamente. Caso confirmado: caso sospechoso confirmado por laboratorio 170
HISTORIA COLERA EN BOLIVIA

En Bolivia el primer brote de clera se inicio en el segundo semestre de 1991 y el ltimo en 1998, la diseminacin y mantenimiento de altos niveles de incidencia y letalidad se vieron favorecidos por el deficiente saneamiento bsico del pas, la curva epidmica mostr que los brotes se desencadenaron cclicamente en los meses clidos y lluviosos (Octubre a Abril) con remisiones temporales en el segundo semestre. CASO DE COLERA CONFIRMADO
141 3.408 1.853 657 1.937 1.263 527 462
AO
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
CASO DE COLERA PROBABLE

65 20.454 8.454 2.061 1.199 1.603 1.247 5 115
HOSPITALIZADOS
FALLECIDOS
12 416 254 46 86 68 16 8
TOTAL
206 23.862 10.290 2.718 3.136 2.866 1.771 467
11.703 6.372 1.728 2.614 2.068 1.191 345
Fuente: Manual para el control del Clera La Paz-Bolivia 2001-2002
DEPARTAMENTO DE LA PAZ - BOLIVIA

La epidemia se inicia el 26 de Agosto de 1991 al confirmarse 4 casos de clera en la localidad de Ro Abajo, de la Provincia Murillo de La Paz, posteriormente 12 distritos del departamento informaron casos de clera, despus se informaron casos en los departamentos de Oruro y Cochabamba. Se comprob que las verduras crudas fueron responsables de la presencia de casos de clera. El sptimo brote comenz en febrero de 1998 en los departamentos de La Paz que incluan la ciudad de El Alto y rea rural, Chuquisaca, Oruro y Cochabamba.
VIGILANCIA
Bajo el Reglamento Sanitario Internacional (2005), el riesgo de todo evento de salud pblica que involucre casos de clera debe ser evaluado en base al Anexo 2, para de acuerdo al mismo notificar al Punto de Contacto de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para el RSI (2005). La vigilancia del clera debe ser parte del sistema integral de vigilancia del pas y debe incluir la oportuna retroalimentacin al nivel local y la informacin al nivel global. En aquellos pases donde actualmente no se registran casos de clera se recomienda: El monitoreo de las tendencias de enfermedad diarreica aguda con nfasis en adultos. La notificacin inmediata de todo caso sospechoso desde el nivel local al nivel perifrico y central. 171
La investigacin de todo caso sospechoso y de los conglomerados. La confirmacin laboratorial de todos los casos sospechosos. En situacin de brote se recomienda: Intensificar la vigilancia con la incorporacin de la bsqueda activa de casos. La confirmacin laboratorial de los casos para monitorizar la diseminacin geogrfica y la sensibilidad antimicrobiana. El anlisis semanal del nmero casos y defunciones por edad, sexo, ubicacin geogrfica e ingreso hospitalario.
DIAGNOSTICO LABORATORIAL
La confirmacin laboratorial se realiza por aislamiento de cepas de V. cholerae o por evidencias serolgicas de infeccin reciente.
TRATAMIENTO
El clera es una enfermedad que responde satisfactoriamente al tratamiento mdico. El primer objetivo del tratamiento es reponer los lquidos que se pierden por la diarrea y los vmitos. Hasta el 80% de los casos puede tratarse mediante la pronta administracin de sales de rehidratacin oral. Se recomienda administrar lquidos intravenosos a los pacientes que eliminan ms de 10-20 ml/kg/h o pacientes con deshidratacin grave. La mejor gua para la fluidoterapia consiste en el registro de las prdidas y ganancias de fluidos y ajustar la administracin en consecuencia. (Plan A, Plan B, Plan C.)
EVALUAR: Grados de deshidratacin

Deshidratacin grave Letrgico, inconsciente Incapaz de beber o incapaz de tomar el pecho (lactantes) Pulso radial dbil Desaparicin muy lenta del pliegue cutneo (> 2seg.) Disminucin del volumen urinario (oliguria) Con Deshidratacin Ojos hundidos en las rbitas, con bajo tono ocular Ausencia de lgrimas (solo para nios) Sequedad de mucosa oral y lengua. Sed intensa, bebe con avidz Desaparicin lenta del pliegue cutneo 172
Sin signos de deshidratacin No hay ninguno de los signos anteriores
TRATAMIENTO
Sin signos de deshidratacin: Sales de rehidratacin oral, tratamiento domiciliario. Consejos Prcticos - Los lquidos se deben administrar en pequeas cantidades, frecuentemente (cada 15-30 minutos). - Para mayores de 14 aos y adultos: asegurar 2 litros diarios y agregar un vaso (200 ml) por cada deposicin. Menores de dos aos: 50 100 ml de solucin de sales de rehidratacin oral (SRO), despus de cada deposicin, con un volumen similar al evaluado por prdidas (gastrointestinales y urinarias). De 1 a 14 aos: 100 - 200 ml de solucin de sales de rehidratacin oral (SRO), despus de cada deposicin, con un volumen similar al evaluado por prdidas (gastrointestinales y urinarias). Ms de 14 aos y adultos: tomar la cantidad de solucin de SRO que se requiera, con un volumen similar al evaluado por prdidas (gastrointestinales y urinarias), al menos dos litros diarios. Con signos de deshidratacin: Sales de rehidratacin oral, y monitoreo clnico cercano, especialmente en menores de 18 meses. Consejos Prcticos Se recomienda realizar el tratamiento al paciente sentado y vigilarlo estrechamente. Si existen nuseas por el sabor de la solucin: rehidratacin oral por sonda nasogstrica. Administrar en las primeras 4 horas: Menores de 4 meses (menos de 5 kg): 200 400 ml De 4 a 11 meses (5 a 7 ,9 kg): 400 600 ml De 13 a 23 meses (8 a 10,9 kg): 600 800 ml De 2 a 4 aos (11 a 15,9kg): 800 1200 ml De 5 a 14 aos (16 a 29,9 kg): 1200 - 2200 ml Ms de 15 aos y adultos (30 kg o ms): 2200 4000 ml
Basado en OMS, First steps for managing an outbreak of acute diarrhea, leaflet. OMS, Geneva, 2004.
Deshidratacin grave: Establecer la rehidratacin en dos fases: 1. Rehidratacin endovenosa 173
Consejos prcticos: La solucin de Ringer Lactato es la ms indicada. Si no est disponible, y es una emergencia, se puede utilizar solucin salina isotnica (ClNa 0,9%) NO SE DEBE USAR SUERO GLUCOSADO En algunos pacientes graves, es necesario instalar dos vas perifricas para alcanzar la velocidad de perfusin necesaria. 2. Rehidratacin oral Consejos prcticos: Sentar al paciente, apoyando los brazos en una mesa, al inicio de la rehidratacin oral. Esto le mantiene alerta y mejora la tolerancia oral. Se ha de mantener vigilancia estrecha durante esta fase, para garantizar la reposicin suficiente de volumen. Si esto no se produce, el paciente est en riesgo de desarrollar falla renal. 1. Rehidratacin endovenosa (2-4 h): Se recomienda utilizar Ringer Lactato endovenoso, a la siguiente velocidad de perfusin: 1 hora: 50 ml / kg (algunos pacientes muy graves pueden requerir mayor velocidad de perfusin) 2 hora: 25 ml / kg 3 hora: 25 ml / kg Evaluacin clnica estrecha mediante el llenado capilar o pulso radial para valorar la volemia. Si el pulso es dbil o el llenado capilar es mayor de 2 segundos, aumentar la velocidad de perfusin. 2. Rehidratacin oral: Se recomienda iniciar lo antes posible la rehidratacin oral, en cuanto el paciente pueda beber. Se sigue la pauta para deshidratacin moderada, ajustando siempre al volumen de las prdidas. Es extremadamente importante el registro escrito de las prdidas y los insumos para realizar el ajuste de la administracin de lquidos en los pacientes. *Prueba de llenado capilar ungueal: Se aplica una presin sobre el lecho ungueal hasta que este se torne blanco. Una vez que el tejido ha palidecido, se quita la presin. Mientras el paciente sostiene la mano por encima del corazn, el profesional de salud mide el tiempo que le lleva a la sangre regresar al tejido, indicado por el retorno del color rosado a la ua. Este tiempo ha de ser menor de 2 segundos. Si es ms largo, indica deshidratacin grave o shock. La administracin de antibiticos apropiados, especialmente en casos graves, acorta la duracin de la diarrea, reduce el volumen de lquidos de hidratacin necesarios y abrevia el tiempo en que se excreta V. cholerae. No se recomienda la administracin masiva de antibiticos porque no produce efecto sobre la propagacin del clera y contribuye a producir resistencia bacteriana. Con un tratamiento apropiado, la tasa de letalidad es inferior a un 1%.
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Con el fin de brindar un acceso oportuno al tratamiento, en las poblaciones afectadas se deben establecer centros de tratamiento del clera. Estos centros deben estar localizados en puntos estratgicos para tratar el mximo nmero posible de afectados fuera de las instalaciones hospitalarias y en base a protocolos de manejo ya definidos y acordados por todas las partes. Los planes de respuesta han de prever la coordinacin entre los centros de tratamiento y los centros de salud e instancias de atencin en las comunidades donde se ubiquen y deben incluir la difusin de las medidas de higiene y salud pblica. ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO UTILIZADO EN EL BROTE DE HAITI 2010, SEGN ESTUDIOS DE RESISTENCIA GRUPO ETAREO
ADULTOS
1ra OPCION
Doxiciclina 300mg DU Eritromicina 500 mg. cada 6 hrs. VO 3 d Azitromicina 1g. DU Eritromicina 125 mg. cada 6 hrs. VO 3 d Azitromocina 20mg./ Kg/ peso/DU Eritromicina 125 mg. cada 6 hrs. VO 3 d Azitromicina suspencin 20mg/Kg/peso/VO DU
2da OPCION
Ciprofloxacina o Azitromicina 1g. VO DU
EMBARAZADAS
Ciprofloxacina susp. o tab. 20 mg/DU Doxiciclina susp. o tab. 2 a 4 mg./kg/peso /DU Ciprofloxacina susp. o tab. 20mg/kg/peso/DU Doxiciclina susp. 2 a 4 mg./kg/peso/DU
NIOS MAYOR A 3 AOS
NIOS MENORES A 3 AOS LACTANTES
MEDIDAS DE PREVENCIN DE INFECCIONES

Las siguientes recomendaciones estn orientadas a disminuir la trasmisin de la infeccin fecal-oral del clera en el ambiente de la atencin de salud: Lavado de manos con agua y jabn antes y despus del contacto con el paciente. Uso de guantes y batas para contacto prximo con el pacientes y para contacto con excreciones o secreciones. Aislamiento de pacientes en habitacin individual o cohorte. Separacin entre camas de ms de un metro. Limpieza de desechos y materia orgnica con hipoclorito de sodio (lavandina dilucin (1:7). Limpieza del ambiente con hipoclorito de sodio (lavandina) dilucin (1:7).
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Las personas que cuiden de nios que utilizan paales y de personas incontinentes debern seguir de manera estricta las mismas precauciones citadas ms arriba, sobre todo la referente a higiene de manos (despus del cambio del paal y tras el contacto con las excretas). Se recomienda adems la remocin frecuente de los paales sucios.
PREVENCIN
La implementacin de actividades de prevencin a medio y largo plazo resulta clave en la lucha contra el clera. Por lo general, la respuesta a brotes de clera tiende a ser reactiva y a adoptar la forma de una respuesta de emergencia; con este enfoque se previene muchas muertes, pero no los casos de clera. Se recomienda adoptar un enfoque multidisciplinario coordinado para la prevencin, la preparacin y la respuesta, el cual debe estar apoyado por un sistema de vigilancia oportuno y eficaz. Los sectores claves que deben intervenir son: Atencin de salud Abastecimiento de agua y saneamiento Educacin
ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO

La medida ms sostenible para proteger a las poblaciones del clera y otras enfermedades diarreicas epidmicas transmitidas por el agua sigue siendo el mejoramiento del abastecimiento de agua y el saneamiento. El clera se transmite generalmente por agua o alimentos contaminados con materia fecal. Brotes espordicos pueden registrarse en cualquier parte del mundo en donde el abastecimiento de agua, el saneamiento, la inocuidad de los alimentos y la higiene sean insuficientes.
VIAJES Y COMERCIO
La experiencia ha demostrado que medidas tales como la cuarentena para limitar el movimiento de personas y el embargo de mercancas resultan innecesarias e infectivas para controlar la dispersin el clera.
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Influenza
Dra. Karen Kenta
INTRODUCCIN
Las enfermedades de transmisin respiratoria emergente representan un riesgo substancial para la humanidad debido a su muy elevado potencial de diseminacin. Estas enfermedades pueden producir rpidamente altas tasa de morbilidad, de hospitalizacin y alta letalidad. En los ltimos cien aos han ocurrido varios eventos de enfermedades de transmisin respiratoria emergentes, por ejemplo la pandemia de influenza de 1918 conocida como Gripe Espaola, la pandemia de 1957 o Gripe Asitica, la pandemia de 1968 o Gripe de Hong Kong en 2003 el Sndrome Agudo Respiatorio Severo (SARS) y en Abril de 2009 la pandemia de influenza A H1N1 2009. El Reglamento Sanitario Internacional (RSI - 2005) en vigor desde el 15 de junio de 2007 , exige a todos los Estados Miembros el fortalecimiento de sus capacidades de vigilancia y respuesta delante de eventos de importancia para la salud pblica, de acuerdo al RS, se debe notificar inmediatamente a la OPS/OMS todos los casos de las siguientes enfermedades: Viruela, poliomielitis (por polio virus salvaje), SARS e influenza humana causada por un nuevo subtipo de virus.
ANTECEDENTES
El viernes 24 de abril del 2009, la OMS fue informada de la circulacin de un nuevo virus de influenza, causante de la enfermedad en seres humanos en tres pases de la subregin de Amrica del Norte, tres das ms tarde el Comit de Emergencia del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) recomend elevar el nivel de alerta de influenza global de la fase 3 a la fase 4 y el 29 de mayo, la Directora General declaro la fase 5 de alerta global y los pases fueron urgidos a iniciar la implementacin de sus planes nacionales de influenza. El RSI es el instrumento que permite armonizar las actividades entre los Estados Miembros; y un marco para reconocer, notificar y responder a las emergencias epidmicas. La deteccin, la investigacin, la evaluacin de riesgos y la intervencin en los brotes de enfermedad son elementos del proceso de alerta y respuesta e identifican capacidades que los pases debern desarrollar.
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Y en respuesta a una situacin de doble emergencia, los objetivos de los servicios de salud deben ser tres: 1. Seguir prestando servicios esenciales a la proporcin de la poblacin que no est afectada por las emergencias. 2. Continuar las actividades de respuesta a las vctimas de la pandemia; y 3. Responder adecuadamente a la nueva situacin de emergencia. En atencin a la emergencia que est ocasionando la aparicin de casos de influenza por el virus AH1N1 y que ha desencadenado la respuesta de los establecimientos de salud, es necesario que se adopten medidas y difundan entre el personal mdico y de salud pautas bsicas para el manejo de casos que se presentan.
TRIAGE
Es el primer paso del abordaje. El triage es un proceso sistemtico que permite la clasificacin de un paciente con base en su estado y relacionarlo con el tipo de atencin inmediata que debe recibir. Todos los pacientes sometidos a triage son objeto de algn tipo de atencin, aun sea diferida. 178
Los Objetivos del TRIAGE son: Reducir el riesgo de transmisin o contagio Determinar tipo y severidad de la enfermedad (diagnstico diferencial). Priorizar la atencin y definir o asignarle el destino inmediato del paciente (aislamiento, manejo ambulatorio, domicilio).
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DEFINICIN DE CASOS Y SU MANEJO

Para caso Sospechoso Tener en cuenta los criterios clnicos y al menos un criterio epidemiolgico Para Caso Probable Tener en cuenta los criterios clnicos, al menos un criterio epidemiolgico y una prueba positiva para influenza A no sub-tipificable por PCR en tiempo real. Para Caso Comprobado Cuando exista confirmacin de laboratorio
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TRATAMIENTO
Uso de Antivirales: DOSIFICACIN DEL OSELTAMIVIR PESO DEL PACIENTE
MENOS DE 15 Kg. DE PESO DE 15 A 23 Kg. DE PESO DE 24 A 40 Kg. DE PESO MAS DE 40 Kg. DE PESO
DOSIS Y TIEMPO
30 mg CADA 12 HORAS 45 mg CADA 12 HORAS 60 mg CADA 12 HORAS 75 mg CADA 12 HORAS
RECOMENDACIONES PARA SU USO

Quines tienen prioridad para recibir tratamiento con medicamentos antivirales para la influenza? La mayora de las personas enfermas de influenza se recuperarn sin complicaciones. Algunas personas que se encuentran en una situacin de mayor riesgo en cuanto a sufrir complicaciones relacionadas con la influenza constituyen un grupo de prioridad para el tratamiento con medicamentos antivirales durante esta temporada. Entre ellos se incluye: Personas con infeccin presunta o confirmada por influenza que estn en mayor riesgo de desarrollar complicaciones. - Nios menores de 2 aos de edad - Adultos mayores de 65 aos de edad - Mujeres embarazadas - Personas con determinadas afecciones mdicas o inmunosupresoras crnicas (sndrome metablico, EPOC, asma, cncer, enfermedades neurolgicas, enfermedades crnica renales, bronquiectasias, y VIH/SIDA, etc.). Los nios y adultos que presentan un posible contagio de influenza, que tienen sntomas de una enfermedad en el tracto respiratorio con compromiso pulmonar o presentan deterioro clnico rpido en el curso de 2do o 3er da, de iniciado los sntomas, deben recibir una terapia emprica con antivirales de forma inmediata, sin importar su estado de salud previo o edad. En base a las evaluaciones clnicas, los mdicos tambin pueden decidir no brindar tratamiento a algunas personas de estos grupos y/o tratar a personas que no han sido incluidas en tales grupos. Cundo deben iniciar el tratamiento con medicamentos antivirales los proveedores de servicios mdicos? Una vez que se decidi realizar el tratamiento antiviral, se debe comenzar con la administracin de oseltamivir lo antes posible a partir del inicio de los sntomas (o al segundo o tercer da). Los beneficios del tratamiento
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antiviral observado en estudios de influenza de temporada son mayores cuando el tratamiento se inicia dentro de las 48 horas a partir del comienzo de la enfermedad. Si los pacientes acuden a la consulta en el 4to y 5to da iniciado los sntomas se debe valorar el estado clnico del paciente y seguir la siguiente conducta: Si no existe compromiso clnico pulmonar manejo ambulatorio con medidas de bioseguridad recomendando signos de alerta. Cunto tiempo deben estar los pacientes bajo tratamiento con medicamentos antivirales? Se recomiendan cinco das de tratamiento. Sin embargo, los pacientes hospitalizados con infecciones graves pueden necesitar tratamientos ms prolongados.
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PROGRAMA DE PREVENCIN, VIGILANCIA Y CONTROL EPIDEMIOLOGICO DE LA RABIA

Lic. Lidia Ayaviri
1. ANTECEDENTES
Es evidente la tendencia al descenso de la rabia humana transmitida por el perro en las Amricas, con una disminucin significativa en el nmero de casos humanos y caninos desde 1990. Sin embargo en Bolivia la meta de eliminacin no ser posible si no se redobla el control. El crecimiento demogrfico y la migracin de personas con sus perros a las ciudades, establece en zonas perifricas, reas de alto riesgo de rabia, debido a la mayor densidad poblacional y al mayor nmero de perros callejeros. Esto demanda una vigilancia estratgica en las ciudades con participacin de autoridades municipales y de la propia comunidad. Por otra parte la destruccin de ecosistemas silvestres a causa del desarrollo ha impuesto un nuevo riesgo de la rabia en humanos, por que los animales silvestres migran a las ciudades o poblados en busca de refugio y alimentacin. Los ltimos casos de rabia humana transmitidos por murcilagos insectvoros en reas urbanas, demandan una mayor vigilancia de este nuevo riesgo y tambin definicin de estrategias locales para su prevencin sin daar la ecologa. Histricamente en 1992 se tuvo la tasa ms alta registrada por el Programa: 0.36/100.000 habitantes con 25 casos. Desde ese ao, disminuye a 0.11 en 1995. Siendo la ms alta la de Cochabamba: 0.3/100.000 habitantes, luego, Chuquisaca con 0.2/100.000; Potos con 0.27/ 100.000 y por ltimo Santa Cruz 0.06/100.000 habitantes. En 1996, se tiene la tasa ms baja de la dcada: 0.04/100.000 habitantes, con tres casos registrados y con distribucin de un solo caso para las regionales de Santa Cruz, Cochabamba y La Paz. En 1997 se incrementa a 0.12/100.000 habitantes, siendo Santa Cruz y Cochabamba que presentan tres casos del total de los once. En la gestin 2000 la tasa de incidencia fue de 0.08 por 100.000 habitantes, con 7 casos, ocurridos en Cochabamba (3), La Paz (1), Potos (1), Santa Cruz (1) y Tarija (1). Si bien la atencin mdica a las personas expuestas al riesgo de la rabia ha mejorado sustancialmente en la mayora de los pases, esta sigue dependiendo de la adecuada capacitacin del personal de salud, y en particular de la promocin de la salud para que las personas busquen oportunamente la atencin mdica, cuando son mordidas por animales. La estrategia de vacunacin masiva de perros en reas de riesgo ha sido eficaz en la interrupcin de la rabia transmitida por el perro y por tanto en evitar la rabia humana. Esta estrategia debe continuar cmo una responsabilidad de todas las instituciones involucradas hasta que el riesgo desaparezca. Ello sin embargo, debe acompaarse de programas de educacin para adopcin de responsabilidad de la comunidad para vacunar a sus perros y evitar que salgan libremente a las calles. 183
2. DEFINICION
La rabia es una enfermedad mortal infectocontagiosa producida por un virus que penetra al organismo, a travs de la mordedura de un animal rabioso o lamedura en presencia de una solucin de continuidad por donde ingresar el virus y se caracteriza por presentar un cuadro de una encefalitis aguda
3. EPIDEMIOLOGA
La rabia animal est presente en todos los continentes. En lo que respecta a la rabia humana, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) indica que en 1997 , ms de 35.000 personas murieron de rabia en el mundo. Muy pocos pases han ido declarados libres de la rabia, en algunos se llega a este estado en forma transitoria, pero vuelven a presentarse brotes. En nuestro continente la rabia se extiende por todo el territorio continental y por algunas islas. El medio ambiente puede condicionar en forma favorable o adversa la difusin de la enfermedad. La concentracin y el libre transito de los reservorios o animales susceptibles, presencia de gran cantidad de perros callejeros favorecen la enfermedad, aspecto frecuente en nuestro medio, tanto a nivel urbano como rural; siendo a nivel silvestre, el libre movimiento de las especies selvticas susceptibles el responsable de mantener la enfermedad e impedir su erradicacin. Crean un medio adverso a la enfermedad la inmunizacin antirrbica, el aislamiento y reduccin del nmero de reservorios o animales susceptibles, siendo estos 3 aspectos bsicos para todo programa de lucha contra la rabia.
4. ESPECIES ANIMALES SUSCEPTIBLES Y TRANSMISORAS

La principal especie animal involucrada en la transmisin de la rabia en el mundo es el perro. Los animales salvajes pueden agredir directamente al hombre o de manera indirecta contaminando a los animales domsticos. Muchos vectores salvajes pueden coexistir como es el caso en Amrica del Norte. En toda Amrica Latina al lado del perro, que continua siendo el principal vector, el murcilago hematfago es a menudo origen de la enfermedad. Los murcilagos insectvoros pueden igualmente ser fuente de contaminacin en diferentes regiones del mundo. Los reservorios son animales de sangre caliente, siendo el mismo muy amplio, agrupndose en domsticos y selvticos: 1. Domsticos: Son especies de habitacin estable, pueden vivir en la casa, en corrales o en cercados, pudiendo ser vacunados. Perro, Gato, Caballos, Vacas, Cerdos, Ovejas, Cabras, mulas 2. Selvticos: Son un grupo errtico, de difcil localizacin. Murcilagos, Mangostas, Zorros, Lobos, Monos, Coyotes
184
5. EL VIRUS DE LA RABIA
El virus rbico pertenece a la familia de los Rhabdoviridae y al gnero de los Lyssavirus. Tiene el aspecto de un cilindro alargado con un extremo plano, con aspecto de una bala de can. Posee una envoltura como un panal de abejas. La partcula del virin rbico mide de 180 x 75 nm y esta constituida por una molcula de ARN (cido ribonucleico) rodeada por una cpsula. El ARN y la cpsula estn cubiertos por una envoltura lipoprotena.
FIG 1 El virus es muy sensible a la accin de los agentes fsicos y qumicos; en pocos minutos se inactiva por accin de cidos y bases fuertes, luz solar, radiacin ultravioleta, cambios de PH y temperatura.
6. PATOGENIA
El principal modo de contaminacin es la mordedura de un animal rabioso y en un grado menor los araazos y el lamido. Casos de contaminacin por aerosoles o por transplante de crnea han sido observados. La va nerviosa es el modo de transporte viral, del punto de inoculacin al sitio preferencial de replicacin en el sistema nervioso. A continuacin el virus emprende las vas nerviosas hacia diferentes rganos perifricos. La rabia es una enfermedad siempre mortal que ataca el sistema nervioso y provoca encefalitis en los mamferos. En los animales, existe una forma paraltica de los roedores y una forma furiosa en los carnvoros. Los sntomas en el hombre pueden expresarse en las dos formas. Contrariamente a los virus transportados por va sangunea (viremia), el virus rbico es transportado por va nerviosa, es decir que toma prestado el sistema de transporte de su clula -blanco (la neurona) para progresar de la periferia (sitio de inoculacin) hacia los centros nerviosos. Este sistema de transporte hace intervenir los microtbulos de la clula. Puertas de Entrada a) Via transcutanea por mordedura el virus ingresa al interior del organismo por contacto de heridas con la saliva de animales enfermos 185
b) Via Mucosa Digestiva el virus penetra por excoriaciones de las mucosas yugal y faucial, observndose esta situacin entre animales carnvoros. Considerndose de riesgo en situaciones de contacto de la saliva de un animal enfermo con la mucosa bucal de una persona c) Via Respiratoria el virus ingresa por inhalacin de aerosoles que contienen el virus en suspensin como ser en cavernas que albergan a miles de murcilagos o en trabajadores de laboratorio en donde se trabaja con el virus de la rabia. d) Transplante de organos se ha descrito la transmisin de la rabia en receptores por transplante de cornea provenientes de donantes cadavricos que no haban sido diagnosticados en vida con rabia. Patogenie de la Infeccion Rabica
a) Inoculacion (puerta de entrada) Transcutanea Epidermica Mucosa digestiva Respiratoria Por transplante de organos b) Replicacion viral Primero: musculo estriado Segundo: ganglio espinal posterior c) Traslacion centripeta (Invasion de las neuronas centrales) Huso muscular Nervios perifericos (axoplasma) Ganglio espinal posterior Metamera medular Encefalo
d) Traslacion centrifuga (Invasion dre las neuronas perifericas A traves del axon o por contiguidad El virus se localiza en las neronas de: - Cornea - Piel - Pancreas - Miocardio - Glandulas salivales - Glandulas suprarrenales - Otras e) Histopatologia - Corpusculos de negri - Nodulos de babes
186
FIG 2
7. ANATOMIA PATOLOGICA
El virus produce edema y congestin vascular Infiltracin de linfocitos Hiperemia de las leptomeninges Las lesiones se distribuyen en focos irregulares en la sustancia gris La circunvolucin del hipocampo es la mas afectada Las lesiones histopatologas elementales son las inclusiones citoplasmticas denominados corpsculos de negri Se hallan acumulaciones focales de microglia llamados ndulos de babes, producto de la neurolisis y neurofagia.
8.
a)
LA ENFERMEDAD
En el Hombre
La rabia es una enfermedad siempre mortal que ataca el sistema nervioso y provoca encefalitis en los mamferos. En los animales, existe una forma paraltica de los roedores y una forma furiosa en los carnvoros. Los sntomas en el hombre pueden expresarse en las dos formas. En presencia de signos o sntomas compatibles con un cuadro de encefalitis aguda, y considerando el comportamiento epidemiolgico de la rabia en tiempo y espacio, se establecer obligatoriamente el diagnostico diferencial con la encefalitis rbica.
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9. PERIODO DE INCUBACION
Esta en relacin al lugar del cuerpo en donde se ha producido la puerta de entrada del virus, considerndose dos tipos de periodos de incubacin de acuerdo a la distancia existente con el encfalo: En el Hombre Se presenta los siguientes perodos: 1. Perodo de Incubacin Por lo general es de 3 a 8 semanas en promedio de 42 das; en casos raros puede ser de 9 das hasta 7 aos, segn la gravedad de la herida, la ubicacin de esta con relacin a la distancia del encfalo. 2. Perodo prodrmico (Sntomas inespecficos) - 3 a 6 das, con alzas trmicas persistentes, alteraciones sensoriales imprecisas (hormigueos o parestesias) o dolor relacionado con el lugar de la mordedura, malestar general, insomnio, dolor de cabeza, sensacin de angustia, intranquilidad e irritabilidad. 3. Periodo de Estado: a) Fase de Excitacin (Signos y Sntomas neurolgicos) de 3 a 5 das, Continua la fiebre, presenta hiperestesia y sialorrea (salivacin abundante). Posteriormente hay espasmos de la laringe y contracciones musculares dolorosas ante la presencia de agua (hidrofobia), a corrientes de aire (aerofobia) y a la luz (fotofobia). Las personas pueden manifestar respuestas agresivas. Puede presentar dificultad para la deglucin, delirio, alucinaciones y convulsiones. b) Fase Paraltica duracin de 1 a 2 das. Continua la fiebre, suele observarse hemiparesias, parlisis flcida, coma y muerte. Observacin: La hidrofobia, aerofobia y fotobia de rabia humana transmitida por murcilagos slo se presenta en cerca de 50% de los casos. 1. PERIODO DE INCUBACION CORTO: Son producto de la inoculacin del virus en lugares muy cercanos al encfalo como ser: Manos (pulpejos), Miembros superiores, cuello, cara, cabeza. 2. PERIODO DE INCUBACION PROLONGADO: Se producen en casos de inoculacin del agente en lugares distantes al cerebro, como ser Miembros inferiores. Como promedio del periodo de incubacin, se considera aproximadamente 42 das, sin embargo se han descrito casos con periodos de meses y de hasta aos, no significando esta situacin que se retrase la oportunidad de tratamiento, por lo que se proceder a efectuar la teraputica especifica lo ms tempranamente
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PROCESO SALUD-ENFERMEDAD DE LA RABIA EN EL HOMBRE Exposicin

Periodos Clnicos Duracin Periodo de Incubacin 42 das Periodo Prodromico 3 a 6 das Locales: Dolor Ardor Sintomas Ninguno Parecias Generales: Anorexia Fiebre Convulsiones Signos Ninguno Hiperreflexis Taquiasardis
CUADRO 1
Periodos Clnicos
Periodo de Estado Fase de Excitacin 3 a 5 das Nerviosismo Netrviosino Ansiedad Desasosiego Intranquilidad Insomnio Logorrea Hidrofobia Aerofobia Fotofobia Paresis Parlisis Coma Fiebre Coma Fase de Anlisis 1 a 7 das Muerte 65 das
b) Manifestaciones Clinicas en el Perro El perro se contagia con la enfermedad generalmente por mordedura de otro animal rabioso. El tiempo de incubacin oscila entre 1 a 2 meses, despus del cual comienzan los sntomas agrupados en tres perodos: 1. Fase melanclica: caracterizada por cambios en la conducta del animal, de un estado de irritabilidad a otro de afectividad, apata, letarga, decaimiento, perdida del apetito y cambios persistentes y frecuentes de posicin. Se rasca el sitio de la mordedura, se oculta en lugares oscuros y tiene dificultad para beber. 2. Fase agresiva: es bastante sensible ante estmulos insignificantes, escapa de la casa, y suele andar errante por alejarse distancias considerables. Ataca a otros animales o personas sin estimulo alguno. 3. Fase paraltica: dificultad para la deglucin por lo que rechaza alimentos y agua, cambios en el ladrido. Primero existe parlisis de los msculos de la laringe y faringe y despus de extremidades, tronco, para despus de 4 a 5 das morir. Sin embargo hay que considerar la denominada forma muda de la enfermedad, en la cual el can puede pasar de la forma melanclica a la paraltica sin presentar la fase furiosa. A los fines clnico-epidemiolgicos el periodo de transmisibilidad de la rabia canina se establece inclusive desde 5 a 10 das previos a la presentacin de sntomas clnicos, debido a la presencia del virus en la saliva del animal.
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9. DIAGNOSTICO
1. CLINICO: Signos y sntomas de encefalitis mtodos auxiliares EEG 2. EPIDEMIOLOGICO: antecedentes 3. LABORATORIO: IFD- Corpsculos de Negri- LCR
10. PROFILAXIS ANTIRRBICA

La profilaxis post-ex posicional en el hombre, es de una importancia capital; consiste principalmente en la inmunizacin por intermedio de vacunas, elaboradas con diferentes sustratos. La primera profilaxis antirrbica fue concebida por L. Pasteur en 1885 usando la mdula de conejo infectado. Posteriormente las vacunas preparadas a partir de tejido cerebral han sufrido numerosas mejoras. Las vacunas contemporneas preparadas a partir de cultivos celulares son eficaces. Los protocolos de profilaxis son diferentes para cada tipo de vacuna. Una sueroterapia puede ser asociada a la vacunacin antirrbica. El tratamiento de la rabia declarada no existe: cuando los primeros sntomas aparecen la evolucin hacia la muerte es inexorable, de algunos das a varias semanas, segn las posibilidades de tratamiento sintomtico y de reanimacin.
11 MEDIDAS GENERALES DE ATENCIN A LAS PERSONAS

Poner al paciente en reposo; Disponer de una camilla cmoda, bien iluminada, sin luz excesiva, ni ruidos molestos; Relajar al paciente (eventualmente usar psicofrmacos); Reconocer la herida; Examinar el resto del cuerpo para descubrir otros traumatismos; Sobreelevar el miembro afectado; Proceder al pinzamiento de los vasos desgarrados; Facilitar la miccin.
12 TRATAMIENTO MEDICO DE LAS HERIDAS

1. Lavado prolijo de la herida con agua jabonosa por espacio de 15 minutos (a presin en las heridas profundas). 2. Enjuague con agua o solucin salina fisiolgica. 3. Secado con gasas. 4. Limpieza de campo con solucin de yodopovidona, cloruro de benzalconio o exaclorofeno. 5. Oclusin de la herida, apsito con gasa y vendaje o sutura. 190
12. PROFILAXIS ANTIRRBICA

Se denomina profilaxis antirrbica al uso o administracin de biolgicos ante la exposicin frente al virus rbico. Pre-exposicion: La profilaxis pre-exposicional permite conllevar a un estado de inmunizacin ptima para aquellas personas que por su condicin de trabajo se encuentran en riesgo rbico, como ser veterinarios, zootecnistas, laboratoritos que trabajan con el virus, ganaderos y otros. Se administran tres dosis los das 0,7 ,28 y un refuerzo el da 90. Post-exposicion: Se efecta a toda persona que ha sufrido exposicin por mordedura, lamedura por un animal confirmado con rabia, asimismo por canes vagabundos que no pueden ser capturados y observados; adems se considera de alto riesgo las mordeduras ocasionadas por animales silvestres, en razn que en estas especies se mantiene en forma natural la transmisin de la enfermedad, desconocindose los periodos clnicos de la enfermedad. Su fundamento esta dado por neutralizacin que sufre el virus ante la presencia de anticuerpos inducidos por la vacuna, independiente del tipo de vacuna administrada, considerndose exitoso el tratamiento si el agente es neutralizado antes de su ingreso al sistema nervioso.
14. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTIRRBICO

CARACTERSTICAS DE LOS ESQUEMAS
PROTOCOLO
VACUNA CRL: 10 dosis: 1 dosis diaria durante 7 das
DE ACUERDO AL TIPO DE EXPOSICION
EXPOSICION EN: MIEMBROS INFERIORES (Periodo de incubacin prolongado)
SOLO VACUNA
ESQUEMA REDUCIDO
3 refuerzos: das 10 - 20 30 posterior a la 7ma dosis VACUNA CULTIVO CELULAR 5 dosis): Das: 0-3-7-14-28 VIAS DE ADMINISTRACION: Va subcutnea
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VACUNA CRL: 14 dosis: 1 dosis diaria durante 14 das 2 refuerzos: das 10-20 posterior a la 14va dosis VACUNA CULTIVO CELULAR: 5 dosis: Das: 0-3-7-14-30 VACUNA MAS SUERO ESQUEMA CLASICO VIAS DE ADMINISTRACION: va subcutnea regin deltoidea SUERO HETEROLOGO: 40 U.I. X Kg. Peso 50% infiltracin perilesional 50% I.M. profunda va subcutnea regin deltoidea CUADRO 2 EXPOSICION EN: MIEMBROS SUPERIORES, CARA, CUELLO, CABEZA POR ANIMAL SILVESTRE LESIONES MULTIPLES Y/O GRAVES (Periodo de incubacin corto)
11. VALORACION DEL ACCIDENTE RABICO

a) Factores que inciden en la decision del tratamiento:
Especie animal involucrada Antecedentes del animal agresor Circunstancias de la exposicin Observaciones del animal mordedor Confirmacin del diagnostico en el animal mordedor Situacin epidemiolgica del rea donde ocurri el accidente Localizacin de la exposicin Gravedad de la herida Antecedentes de tratamientos anteriores b) Factores que inciden para que se produzcan fracasos terapeuticos: Retardo en iniciar el tratamiento Periodo de incubacin corto Competencia suero vacuna Calidad del inmungeno Antecedentes de inmunodeficiencias definitivas o transitorias 192
c) Relacion de los periodos clnicos de la rabia y su oportunidad de tratamiento:

Periodos clnicos de la rabia Exposicin Incubacin Prodromos Estado
0 Tratamiento Preexposicin Preventivo
25
32
42 das
Tratamiento postexposicin Curativo Periodo A Efectivo Periodo B Inseguro Tardo Periodo C Inefectivo
CUADRO 3
PERIODO A: Es efectivo el tratamiento por el inicio temprano del mismo PERIODO B: Es inseguro el tratamiento, por su inicio tardo, no existiendo certeza de que se proteja a las personas PERIODO C: Es inefectivo, porque no alcanza a producirse los anticuerpos suficientes para neutralizar el virus, que finalmente alcanza el SNC.
12. VIGILANCIA Y CONTROL EPIDEMIOLOGICOS

Definicion de caso sospechoso de rabia canina: Todo can que manifiesta conducta anormal y tambien aumento de la salivacion Definicion de caso confirmado de rabia canina: Todo caso sospechoso confirmado por laboratorio Definicion de caso sospechoso de rabia humana: Todo paciente que presente cuadro clinico compatible con encefalitis rabica, con o sin antecedente de exposicion por el virus rabico Definicion de caso confirmado de rabia humana: Todo caso sospechoso confirmado por laboratorio o por nexo epidemiologico (animal mordedor positivo) Definicion de foco rabico: Todo caso clinico o confirmado de rabia en un tiempo y espacio limitados Definicion de foco notificado: Es aquel que es informado a una autoridad sanitaria 193
Definicion de foco investigado: Es aquel sobre el cual se han tomado las medidas sanitarias correspondientes para evitar la difusion de la rabia y presencia de nuevos casos Definicion de foco controlado: Es aquel que despues de haber sido intevenido no ha presentado nuevos casos relacionados con el caso indice en un periodo de tiempo de 60 dias (periodo de incubacion promedio maximo en la region) Control de foco Medidas preventivas tendientes a evitar que se presenten nuevos casos en un area expuesta a infeccion rabica: a) Identificar al animal, para su observacin b) Identificar los contactos del perro o gato sospechoso enfermo y conocer su estado vacunal c) Identificar los contactos humanos para su valoracin medica y educativa d) Vacunar casa por casa a los perros de toda el area afectada: 5 cuadras a la redonda del sitio donde estuvo el animal considerado como indice
Bibliografa:
Instituto Panamericano de Proteccin de Alimentos y Zoonosis INPPAZ. Gua para el Tratamiento de la Rabia en el hombre. Publicacin tcnica No. 2. 1994 Instituto Luis Pasteur. Paris Francia. Henri Tsiang, Herv Bourhy, Pierre-Emmanuel Ceccaldi, Yolande Rotivel, Yolande Rotivel, Patrick Weber. 1.995 Ministerio de Salud y Previsin Social de Bolivia. Manual de Normas para la Prevencin, Vigilancia y Eliminacin de la Rabia 2.001. Servicio Departamental de Salud. La Paz, Bolivia. Curso de Capacitacin Prevencin, Vigilancia y Control Epidemiolgico de la Rabia. Crespo Gamarra Felipe. 2.004
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Trminos principales relativos a la reduccin del riesgo de desastres

Dra. Mara Eugenia Velasco
Alerta Temprana
Provisin de informacin oportuna y eficaz a travs de instituciones identificadas, que permiten a individuos expuestos a una amenaza, la toma de acciones para evitar o reducir su riesgo y su preparacin para una respuesta efectiva. Los sistemas de alerta temprana incluyen tres elementos, a saber: conocimiento y mapeo de amenazas; monitoreo y pronstico de eventos inminentes; proceso y difusin de alertas comprensibles a las autoridades polticas y poblacin; as como adopcin de medidas apropiadas y oportunas en respuesta a tales alertas
Amenaza / peligro
Evento fsico, potencialmente perjudicial, fenmeno y/o actividad humana que puede causar la muerte o lesiones, daos materiales, interrupcin de la actividad social y econmica o degradacin ambiental. Estos incluyen condiciones latentes que pueden derivar en futuras amenazas/peligros, los cuales pueden tener diferentes orgenes: natural (geolgico, hidrometeorolgico y biolgico) o antrpico (degradacin ambiental y amenazas tecnolgicas). Las amenazas pueden ser individuales, combinadas o secuenciales en su origen y efectos. Cada una de ellas se caracteriza por su localizacin, magnitud o intensidad, frecuencia y probabilidad.
Amenaza Biolgica
Procesos de origen orgnico o transportados por vectores biolgicos, incluidos la exposicin a microorganismos patgenos, toxinas y sustancias bioactivas, que pueden causar la muerte o lesiones, daos materiales, disfunciones sociales y econmicas o degradacin ambiental. Ejemplos de amenazas biolgicas: brotes de enfermedades epidmicas, enfermedades contagiosas de origen animal o vegetal, plagas de insectos e infestaciones masivas.
Amenaza Geolgica
Procesos o fenmenos naturales terrestres, que puedan causar prdida de vida o daos materiales, interrupcin de la actividad social y econmica o degradacin ambiental. La amenaza geolgica incluye procesos terrestres internos (endgenos) o de origen tectnico, tales como terremotos, tsunamis, actividad de fallas geolgicas, actividad y emisiones volcnicas; as como procesos externos (exgenos) tales como movimientos en masa: deslizamientos, cadas de rocas, avalanchas, colapsos 195
superficiales, licuefaccin, suelos expansivos, deslizamientos marinos y subsidencias. Las amenazas geolgicas pueden ser de naturaleza simple, secuencial o combinada en su origen y efectos.
Amenazas hidrometeorlogicas
Procesos o fenmenos naturales de origen atmosfrico, hidrolgico u oceanogrfico, que pueden causar la muerte o lesiones, daos materiales, interrupcin de la actividad social y econmica o degradacin ambiental. Ejemplos de amenazas hidrometeorolgicas son: inundaciones, flujos de lodo y detritos, ciclones tropicales, frentes de tormentas, rayos/truenos, tormentas de nieve, granizo, lluvia y vientos y otras tormentas severas; permagel (suelo permanentemente congelado, avalanchas de nieve o hielo; sequa, desertificacin, incendios forestales, temperaturas extremas, tormentas de arena o polvo.
Amenazas Naturales
Procesos o fenmenos naturales que tienen lugar en la biosfera que pueden resultar en un evento perjudicial y causar la muerte o lesiones, daos materiales, interrupcin de la actividad social y econmica o degradacin ambiental. Las amenazas naturales se pueden clasificar por origen en: geolgicas, hidrometeorolgicas o biolgicas. Fenmenos amenazantes pueden variar en magnitud o intensidad, frecuencia, duracin, rea de extensin, velocidad de desarrollo, dispersin espacial y espaciamiento temporal.
Amenazas tecnolgicas
Amenaza originada por accidentes tecnolgicos o industriales, procedimientos peligrosos, fallos de infraestructura o de ciertas actividades humanas, que pueden causar muerte o lesiones, daos materiales, interrupcin de la actividad social y econmica o degradacin ambiental. Ejemplos: contaminacin industrial, actividades nucleares y radioactividad, deshechos txicos, rotura de presas; accidentes de transporte, industriales o tecnolgicos (explosiones, fuegos, derrames).
Anlisis de amenazas / peligros

Estudios de identificacin, mapeo, evaluacin y monitoreo de una(s) amenaza(s) para determinar su potencialidad, origen, caractersticas y comportamiento.
Asistencia / respuesta
Provisin de ayuda o intervencin durante o inmediatamente despus de un desastre, tendente a preservar de la vida y cubrir las necesidades bsicas de subsistencia de la poblacin afectada. Cubre un mbito temporal inmediato, a corto plazo, o prolongado.
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Cambio climtico
Alteracin del clima en un lugar o regin si durante un perodo extenso de tiempo (dcadas o mayor) se produce un cambio estadstico significativo en las mediciones promedio o variabilidad del clima en ese lugar o regin. Los cambios en el clima pueden ser debido a procesos naturales o antropognicos persistentes que influyen la atmsfera o la utilizacin del suelo. Ntese que la definicin de cambio climtico usada por la Convencin sobre el Cambio Climtico de las Naciones Unidas es ms restringida puesto que incluye solamente aquellos cambios atribuibles directa o indirectamente a la actividad humana (IPCC, 2001).
Cdigos de Construccin
Ordenanzas y regulaciones que rigen el diseo, construccin, materiales, alteracin y ocupacin de cualquier estructura para la seguridad y el bienestar de la poblacin. Los cdigos de construccin incluyen estndares tcnicos y funcionales.
Degradacin ambiental
La disminucin de la capacidad del ambiente para Vivir con el Riesgo Informe mundial sobre iniciativas para la reduccin de desastres responder a las necesidades y objetivos sociales y ecolgicos. Los efectos potenciales son variados y pueden contribuir al incremento de la vulnerabilidad, frecuencia e intensidad de las amenazas naturales. Algunos ejemplos: degradacin del suelo, deforestacin, desertificacin, incendios forestales, prdida de la biodiversidad, contaminacin atmosfrica, terrestre y acutica, cambio climtico, aumento del nivel del mar, prdida de la capa de ozono.
Desarrollo sostenible
Desarrollo que cubre las necesidades del presente sin comprometer la capacidad de las generaciones futuras de cubrir sus propias necesidades. Incluye dos conceptos fundamentales: necesidades, en particular aquellas inherentes a los pobres, a quienes se debe dar prioridad; y la idea de limitaciones de la capacidad del ambiente para resolver necesidades presentes y futuras, impuestas por el estado de la tecnologa y la organizacin social. (Comisin Brundtland, 1987). El desarrollo sostenible se basa en el desarrollo sociocultural, la estabilidad y decoro poltico, el crecimiento econmico y la proteccin del ecosistema, todo ello relacionado con la reduccin del riesgo de desastres.
Desastre
Interrupcin seria del funcionamiento de una comunidad o sociedad que causa prdidas humanas y/o importantes prdidas materiales, econmicas o ambientales; que exceden la capacidad de la comunidad o sociedad afectada para hacer frente a la situacin utilizando sus propios recursos.
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Un desastre es funcin del proceso de riesgo. Resulta de la combinacin de amenazas, condiciones de vulnerabilidad e insuficiente capacidad o medidas para reducir las consecuencias negativas y potenciales del riesgo.
Ecosistema
Conjunto complejo de relaciones entre organismos vivos que funcionan como una unidad e interactan con su ambiente fsico. Los lmites de lo que se podra denominar un ecosistema son algo arbitrarios, dependiendo del enfoque o del estudio. As, el alcance de un ecosistema puede extenderse desde escalas espaciales muy pequeas hasta, en ltima instancia, la Tierra entera (IPCC, 2001).
El Nio-Oscilacin del Sur (ENOS)

Interaccin compleja del ocano pacfico tropical y la atmsfera global que resulta en episodios de ciclicidad variable de cambio en los patrones ocenicos y meteorolgicos en diversas partes del mundo; frecuentemente con impactos significativos, tales como alteracin en el hbitat marino, en las precipitaciones, inundaciones, sequas, y cambios en patrones de tormenta. El Nio, como parte de ENOS, se refiere a temperaturas ocenicas bien por encima de la media a lo largo de las costas de Ecuador, Per y norte de Chile, as como a lo largo del ocano Pacfico en su zona ecuatorial este; mientras que la Oscilacin Sur se refiere a los patrones mundiales asociados de cambios en las precipitaciones y presin atmosfrica. La Nia se refiere a patrones o condiciones aproximadamente inversas a El Nio. Estos fenmenos pueden durar varias temporadas.
Estudio de Impacto Ambiental (EIA)

Estudios llevados a cabo para evaluar el efecto sobre un ambiente especfico debido a la introduccin de un nuevo factor, que puede alterar el equilibrio ecolgico existente. EIA es una herramienta que permite formular polticas o regulaciones que sirvan para proporcionar evidencia y anlisis de los impactos ambientales de actividades, desde su concepcin hasta la toma de decisiones. Se utiliza extensivamente en programas nacionales y en proyectos internacionales de asistencia para el desarrollo. Un EIA debe incluir una evaluacin detallada de riesgos y proporcionar soluciones alternativas.
Evaluacin del riesgo / anlisis

Metodologa para determinar la naturaleza y el grado de riesgo a travs del anlisis de amenazas potenciales y evaluacin de condiciones existentes de vulnerabilidad que pudieran representar una amenaza potencial o dao a la poblacin, propiedades, medios de subsistencia y al ambiente del cual dependen. El proceso de evaluacin de riesgos se basa en una revisin tanto de las caractersticas tcnicas de amenazas, a saber: su ubicacin, magnitud o intensidad, frecuencia y probabilidad; as como en el anlisis de las dimensiones fsicas, sociales, econmicas y ambientales de la vulnerabilidad y exposicin; con especial consideracin a la capacidad de enfrentar los diferentes escenarios del riesgo.
198
Gases Invernadero
Un gas, tal como vapor de agua, bixido de carbono, metano, clorofluorocarbonos (CFCs) e hidroclorofluorocarbonos (HCFCs), que absorbe y re-emite la radiacin infrarroja, calentando la superficie terrestre y contribuyendo al cambio climtico (UNEP, 1998).
Gestin de Emergencias
Organizacin y gestin de recursos y responsabilidades para el manejo de todos los aspectos de las emergencias, en particular preparacin, respuesta y rehabilitacin. La gestin de emergencias incluye planes, estructuras y acuerdos que permitan comprometer los esfuerzos del gobierno de entidades voluntarias y privadas de una manera coordinada y comprensiva para responder a todas las necesidades asociadas con una emergencia. El concepto gestin de emergencias es tambin conocido como gestin de desastres.
Incendios forestales
Cualquier fuego producido en reas vegetales independientemente de sus fuentes de ignicin, daos o beneficios.
Informacin Pblica
Informacin, hechos y conocimientos adquiridos o aprendidos como resultado de investigacin o estudio, disponible para ser difundida al pblico.
La Nia
(Vase El Nio-Oscilacin Sur).
Medidas de control
Todas aquellas medidas tomadas para contrarrestar y/o reducir el riesgo de desastres. Frecuentemente comprenden medidas de ingeniera (estructurales) pero pueden tambin incluir medidas no estructurales y herramientas diseadas y empleadas para evitar o limitar el impacto adverso de amenazas naturales y de desastres ambientales y tecnolgicos consecuentes.
Mitigacin
Medidas estructurales y no-estructurales emprendidas para limitar el impacto adverso de las amenazas naturales y tecnolgicas y de la degradacin ambiental.
Pronstico
Declaracin definida o estimacin estadstica de la ocurrencia de un acontecimiento futuro (UNESCO, WMO). 199
Este trmino tiene significados diferentes segn la disciplina.
Recuperacin
Decisiones y acciones tomadas luego de un desastre con el objeto de restaurar las condiciones de vida de la comunidad afectada, mientras se promueven y facilitan a su vez los cambios necesarios para la reduccin de desastres. La recuperacin (rehabilitacin y reconstruccin) es una oportunidad para desarrollar y aplicar medidas para reducir el riesgo de desastres.
Reduccin del riesgo de desastres

Marco conceptual de elementos que tienen la funcin de minimizar vulnerabilidades y riesgos en una sociedad, para evitar (prevencin) o limitar (mitigacin y preparacin) el impacto adverso de amenazas, dentro del amplio contexto del desarrollo sostenible. El marco conceptual referente a la reduccin del riesgo de desastres se compone de los siguientes campos de accin, segn lo descrito en la publicacin de la EIRD Vivir con el riesgo: informe mundial sobre iniciativas de reduccin de desastres, Ginebra 2002, pgina 23; retomados en el presente informe, pgina 15: Evaluacin del riesgo, incluyendo anlisis de vulnerabilidad, as como anlisis y monitoreo de amenazas; Concientizacin para modificar el comportamiento Desarrollo del conocimiento, incluyendo informacin, educacin y capacitacin e investigacin; Compromiso poltico y estructuras institucionales, incluyendo organizacin, poltica, legislacin y accin comunitaria; Aplicacin de medidas incluyendo gestin ambiental, prcticas para el desarrollo social y econmico, medidas fsicas y tecnolgicas, ordenamiento territorial y urbano, proteccin de servicios vitales y formacin de redes y alianzas.; Sistemas de deteccin y alerta temprana incluyendo pronstico, prediccin, difusin de alertas, medidas de preparacin y capacidad de enfrentar.
Reforzamiento
Refuerzo de estructuras para hacerlas ms resistentes a las fuerzas de amenazas naturales. El reforzamiento implica la consideracin de cambios en la masa, rigidez, humedad, trayectoria de carga y ductilidad de materiales y puede implicar cambios radicales tales como la introduccin de reguladores de absorcin energtica y sistemas de aislamiento adecuados. Ejemplos de reforzamiento son la consideracin de carga del viento para consolidar y minimizar su fuerza, o en reas propensas a terremotos, el refuerzo de estructuras.
Resiliencia / resiliente
Capacidad de un sistema, comunidad o sociedad potencialmente expuestas a amenazas a adaptarse, resistiendo o cambiando con el fin de alcanzar y mantener un nivel aceptable en su funcionamiento y estructura. 200
Se determina por el grado en el cual el sistema social es capaz de auto-organizarse para incrementar su capacidad de aprendizaje sobre desastres pasados con el fin de lograr una mejor proteccin futura y mejorar las medidas de reduccin de riesgo de desastres.
Riesgo
Probabilidad de consecuencias perjudiciales o perdidas esperadas (muertes, lesiones, propiedad, medios de subsidencia, interrupcin de actividad econmica o deterioro ambiente) resultado de interacciones entre amenazas naturales o antropognicas y condiciones de vulnerabilidad. Convencionalmente el riesgo es expresado por la expresin Riesgo = Amenazas x vulnerabilidad. Algunas disciplinas tambin incluyen el concepto de exposicin para referirse principalmente a los aspectos fsicos de la vulnerabilidad. Ms all de expresar una posibilidad de dao fsico, es crucial reconocer que los riesgos pueden ser inherentes, aparecen o existen dentro de sistemas sociales. Igualmente es importante considerar los contextos sociales en los cuales los riesgos ocurren, por consiguiente, la poblacin no necesariamente comparte las mismas percepciones sobre el riesgo y sus causas subyacentes.
Riesgo Aceptable
Nivel de prdidas, que una sociedad o comunidad considera aceptable, dadas sus existentes condiciones sociales, econmicas, polticas, culturales y ambientales. En trminos de ingeniera, el concepto de riesgo aceptable se usa tambin para definir medidas estructurales y no estructurales implementadas para reducir posibles daos hasta un nivel en el no afecte la poblacin y propiedades, de acuerdo a cdigos o prcticas aceptadas basadas, entre otras variables, en una probabilidad conocida sobre la ocurrencia de una determinada amenaza.
Sistemas de Informacin Geogrficos (SIG)

Anlisis que combinan base de datos relacionales con interpretacin espacial y resultados generalmente en forma de mapas. Una definicin ms elaborada es la de programas de computador para capturar, almacenar, comprobar, integrar, analizar y suministrar datos terrestres georeferenciados. Los sistemas de informacin geogrficos se estn utilizando con mayor frecuencia en el mapeo y anlisis de amenazas y vulnerabilidad, as como para la aplicacin de medidas encaminadas a la gestin del riesgo de desastres.
Vulnerabilidad
Condiciones determinadas por factores o procesos fsicos, sociales, econmicos, y ambientales, que aumentan la susceptibilidad de una comunidad al impacto de amenazas. Para factores positivos que aumentan la habilidad de las personas o comunidad para hacer frente con eficacia a las amenazas, vase la definicin de capacidad. 201
Programa Ampliado de Inmunizacin(PAI)

Dra. Cleofe Valdez Lic. Tania Ticona Siani El PAI es un programa de vigilancia y control de enfermedades inmunoprevenibles, que tiene por objetivo contribuir a la reduccin de la morbilidad y mortalidad infantil del mundo y por ende de Bolivia a travs de la vacunacin universal. Atravez de sus metas especficas el PAI, desde su inicio de acciones en 1979 en Bolivia, ha contribuido en gran manera, importantes estrategias, como el fortalecimiento para el control de enfermedades.
VACUNAS
Son suspensiones de microorganismos vivos, inactivos o muertos, fraccionados de los mismos o partculas proteicas, que al ser administrados inducen una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que est dirigida.
Va de administracin
Es la forma de introducir un inmunobiologico al organismo bien sea por va oral o inyectable intradrmica subcutnea o intramuscular La va es especfica para cada inmunolgico, con el fin de evitar efectos indeseables, locales o generales y para asegurar una mxima eficacia de la vacuna. CLASIFICACION DE LAS VACUNAS Clasificacin
A. Vacunas vivas atenuadas Virales Sabin, polio oral u OPV SRP SR MMR o MR Varicela Fiebre amarilla BCG
Tipo de Vacuna
Caractersticas
Debilitadas por cultivos repetidos. Se replican en la persona vacunada produciendo inmunidad leve La respuesta es inmune por ser semejante a la enfermedad natural. Efectivas con una sola dosis, excepto la oral. Puede ser interferida por anticuerpos. son frgiles a la luz o calor.
Bacterianas
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B. Vacunas inactivas o muertas Entera: Virales Salk polio inyectable Rabia Influenza Hepatitis A Pertusis Tifoidea Clera Hepatitis B Influenza Pertusis acelular Difteria, Ttanos Neumococina 23 valente Meningococica Haemphilus influenzae tipo B Neumococica 7 valente Meningoccica conjugada Producidas por crecimiento en medio de cultivo y se inactivan con calor o qumico (formalina) No se replican. No produce enfermedad. No es interferida con anticuerpos. Requieren de mltiples dosis (la 1ra. dosis pone en alerta inmune la proteccin se d despus de la 2da o 3ra dosis. La respuesta es humoral no mediada por clulas. Disminuyen con el tiempo, por lo que es necesario refuerzos.
Enteras: Bacterianas
Fraccionadas: Subunidades toxoides
Polisacridas: Polisacaridos puros. Polisacridos conjugados
TIEMPO DE UTILIZACIN DE VACUNAS EN INSTITUCIONES DE SALUD VACUNA

LIQUIDAS OPV DPT TT TD-Td Anti hepatitis Hib (Haemophilus influenzae tipo b LIOFILIZADAS BCG ANTIAMARILLICA SRP SR ANTISARAMPIONOSA Hib (Haemophilus influenzae tipo b) Utilizar como mximo hasta finalizar la jornada diaria de vacunacin (6 horas) Usar por un periodo mximo de 4 semanas
TIEMPO DE USO
REQUISITOS A CUMPLIR
1.- Que no haya pasado la fecha de caducidad 2.-Conservacin adecuada dentro del refrigerador 3.-Utilizar de asepsia para retiro de las dosis (prohibido dejar introducida las agujas en el frasco) 4.-Que el tapn de caucho de la vacuna no este sumergido en agua debido al descongelamiento de los paquetes fros el frasco debe permanecer limpio y seco
CADENA DE FRIO
La Cadena de fri es el proceso logstico que asegura la correcta conservacin, almacenamiento y transporte de las vacunas, desde que salen del laboratorio que las produce hasta el momento en el que se va a realizar la vacunacin. La finalidad de este proceso es asegurar que las vacunas sean conservadas dentro de las temperaturas establecidas, de acuerdo a cada nivel para asegurar su poder inmunolgico. 203
Para el buen funcionamiento de la cadena de fri, es necesario tener presente lo siguiente. Las vacunas deben almacenarse y conservarse en todo momento,mantenindolas a temperatura de entre + 2 C y +8 C segn el tipo de vacuna Las vacunas deben manipularse y distribuirse con propiedad y eficacia Los costos relacionados con la distribucin de las vacunas(transporte, viticos del personal, etc) y otros costos complementarios Las vacunas del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) deben conservarse de manera que se garantice todo su poder inmunolgico, tanto en el sector pblico como en el privado para esto deben ser cuidadosamente manipuladas y transportadas desde los laboratorios que las produce hasta la poblacin objeto: nias, nios, mujeres en edad frtil, hombres y grupos en riesgo.
Ubicacin
a) Se debe instalar el refrigerador en un ambiente fresco, bien ventilado, a la sombra y alejado de toda fuente de calor. b) A 15 cm. de distancia como mnimo de la pared y 50 cm. del techo. c) Se debe usar una tarima de madera tratada, plstico o metlico (metlica no en el trpico) para soporte o base del refrigerador, para que haya mayor circulacin de aire y prevenir la oxidacin de la base del refrigerador. c) Posicin perfectamente nivelada, con la finalidad de que el compresor funcione perfectamente y no se dae el equipo prematuramente. Una forma sencilla de comprobar si existe desnivel en el refrigerador, es colocar sobre el refrigerador un vaso o botella transparente con agua coloreada y observar que no haya inclinacin del agua. Tambin se puede utilizar una ampolla de agua o nivel.
Estabilizadores de temperatura
a) Se debe poner en el gabinete de refrigeracin, parte baja, los paquetes fros con tapa de rosca llenas de agua con colorante con una distancia entre si de 2,5 a 5 cm. Esto permitir estabilizar y recuperar la temperatura interna ms rpidamente, despus de abrir la puerta. Estos paquetes sern utilizados en los termos, en jornadas de vacunacin. b) No abrir la puerta del refrigerador innecesariamente. Pruebas realizadas a una temperatura ambiental de 30 C con la puerta abierta durante 3 minutos, se confirm que un refrigerador puede tardar hasta 120 minutos en recuperar la temperatura interna. En caso de utilizar estabilizadores de temperatura slo tarda 52 minutos en recuperar la temperatura interna.
Cuidados especiales.
Asegurar que no haya alimentos explosivos o inflamables como ser kerosn, diesel, gasolina etc. en el mismo ambiente donde se encuentra el refrigerador porque puede provocar incendios o explosiones. Para proteger los equipos de refrigeracin todo establecimiento de salud debe contar con un sistema de instalacin a tierra conectado a una barra de cobre de 2,40 mts y 5/8 pulgadas de grosor en la 204
parte externa del centro. Para proteger el sistema elctrico de altas y bajas tensiones, se debe utilizar un estabilizador de corriente de 500 a 1000 WATT. Se recomienda el uso de interruptores trmicos para prevenir daos a causa de corto circuitos o exceso de consumo de energa. No se debe utilizar conectores mltiples para la alimentacin de energa elctrica del equipo frigorfico. La alimentacin de energa elctrica debe realizarse por medio de conectores adecuados para evitar problemas de desconexin. Para el traslado de un refrigerador: Compresin (elctrica) se debe tener cuidado de mantener la posicin vertical al transportarlo, para prevenir el derrame de aceite al evaporador y daos al soporte interno del compresor. Absorcin (a gas) se debe considerar que ste si puede ser transportad en forma horizontal, pero una vez que llegue a su destino se debe esperar un da a n t e s cerlo funcionar. d e ha-
Todo refrigerador sin funcionamiento, debe ser conectado por lo menos de 20 a 30 minutos en forma mensual. Realizar la revisin peridica de la empaquetadura de la puerta, colocando una tira de papel entre el marco y la puerta, luego de cerrarla tire el papel, si este sale fcilmente o cae, indica que el empaque est gastado, por lo que necesitar un ajuste de la empaquetadura, para tal efecto llamar al tcnico. Esta operacin debe ser realizada alrededor de todo el marco de la puerta, especialmente en las esquina Cuando el grosor del hielo del evaporador o congelador sobrepase 5 mm, es necesario descongelar, de no hacerlo el refrigerador no funcionar adecuadamente, ya que requiere ms energa para su funcionamiento y acorta la vida til del mismo Asegurar de CERRAR hermticamente la puerta de todo equipo de refrigeracin, despus de abrirla. Cada establecimiento que cuente con el equipo de refrigeracin debe coordinar una cita con el tcnico por lo menos una vez al ao para realizar el mantenimiento preventivo No colocar objetos sobre el refrigerador porque deforma o desgasta las empaquetaduras y obstaculiza la circulacin de aire Cuando el equipo trabaja en el trpico se debe pasar con pintura adhesiva las partes externas y tubos cada cierto tiempo ,para prevenir la oxidacin prematura de las mismas hechos por un tcnico capacitado. Todo establecimiento de salud debe contar con un extinguidor de fuego se sugiere adquirir extinguido res de tipo polvo convencional seco, polvo polivalente ABC y de anhdrido carbnico. Las mangueras de conexin de las garrafas de los equipos frigorficos que funcionan a gas deben ser de goma tener un regulador de consumo de gas y su llave de paso en forma L las mangueras de conexin de gas deben ser reemplazadas por una nueva cada ao. 205
Para el cuidado exterior del equipo, se deben pegar dos bolsas plsticas, una para introducir la hoja de vida y otra para la hoja de temperatura, esto garantiza que no se daen las hojas de seguimiento las cuales son documentos de respaldo que deben ser guardados al terminar el mes.
Control de temperatura
El control de temperatura se realiza utilizando dos termmetros, ponindolos, uno en la divisin superior del gabinete y la otra en la divisin inferior del equipo frigorfico. OJO Los termmetros deben ser calibrados peridicamente, a nivel nacional, departamental, redes y establecimientos de salud local. La calibracin se realiza comparando un nuevo termmetro comparar con el que est en uso.
Vigilancia Epidemiolgica
Las enfermedades inmunoprevenibles que el PAI vigila son las siguientes: De denuncia inmediata que requieren mecanismos de control rpidos Sarampin Rubola Parlisis flcida aguda (PFA) Fiebre amarilla Difteria Tos Ferina De denuncia diferida Ttanos neonatal Meningitis tuberculosa Hepatitis B Neumona y meningitis por Haemophilus influenzas tipo b y Streptococcus pneumoniae.
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ESQUEMA DE VACUNACION
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Toma de Muestra para cada enfermedad

Sarampin rubola PFA Fiebre amarilla Difteria Tos ferina TNN
Suero sangre
Heces ( tamao de un dedo pulgar 8 mgs) Suero sangre Hisopado farngeo Hisopado naso farngeo Frotis del mun umbilical
Procedimiento de toma de muestra de sangre

Recoleccin de muestra Hisopado farngeo
La toma de muestra con hisopo farngeo debe: Primer hisopo Colocarse en tubo en medio de transporte. Segundo hisopo realizar Frotis en dos portaobjetos Espera 10 minutos Fijar al mechero 3 veces Enviar al laboratorio con ficha epidemiolgica La recoleccin de muestra debe : Colocarse en un tubo estril tapa rosca con solucin fisiolgica estril Enviar al laboratorio con ficha epidemiolgica Toma con Vacutainer
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Si realiz una buena puncin, comenzar a fluir la sangre.
Procedimiento de manipulacin y conservacin de muestras
Identificacion de las muestras: Rotulados con los siguientes datos: Apellido y Nombres Tipo de muestra Fecha de obtencin Acompaar las muestras con ficha epidemiolgica correspondiente. Procedimiento de envo de las Muestras Para el envo de muestra tomar en cuenta el triple empaque adecuado a nuestra realidad. 1. El recipiente primario: Es el recipiente con la muestra, a prueba de filtraciones y etiquetado. Estas deben ser envueltas en material absorbente suficiente para absorber todo el fluido en caso de ruptura 2. El recipiente secundario: Recipiente plstico o de metal con tapa de rosca, a prueba de filtraciones.
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IMPORTANTE
Enviar dentro las 48 hrs. de recolectada la muestra. La conservacin de la muestra es a temperatura ambiente. Con ficha epidemiolgica
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El Dengue
Dr. Guido Quisbert Ucharico
EPIDEMIOLOGA DEL DENGUE

El dengue es la enfermedad viral transmitida por el mosquito Aedes aegypti de ms rpida propagacin en el mundo. En los ltimos 50 aos, su incidencia ha aumentado 30 veces con la creciente expansin geogrfica hacia nuevos pases y, en la actual dcada, de reas urbanas a rurales. Anualmente ocurre un estimado de 50 millones de infecciones por dengue y aproximadamente, 2,5 mil millones de personas viven en pases con dengue endmico. La resolucin WHA55.17 de la Asamblea Mundial de la Salud de 2002 inst a un mayor compromiso con el dengue por parte de la OMS y sus Estados Miembro. De especial importancia es la resolucin WHA58.3 de la Asamblea Mundial de la Salud de 2005, sobre la revisin del Reglamento Sanitario Internacional (RSI), que incluye el dengue como ejemplo de una enfermedad que puede constituir una emergencia de salud pblica de inters internacional con implicaciones para la seguridad sanitaria, debido a la necesidad de interrumpir la infeccin y la rpida propagacin de la epidemia ms all de las fronteras nacionales.
Clasificacin de los casos de dengue

El dengue tiene un amplio espectro de presentaciones clnicas, a menudo con evolucin clnica y resultados impredecibles. Aunque la mayora de los pacientes se recuperan despus de un curso clnico benigno y de resolucin espontanea, una pequea proporcin progresa a una enfermedad grave, caracterizada principalmente por aumento de la permeabilidad vascular, con hemorragia o sin ella. La rehidratacin intravenosa es el tratamiento de eleccin; esta intervencin puede reducir la tasa de letalidad a menos de 1% en los casos graves. Resulta difcil determinar cul grupo progresa de la forma no grave a la grave de la enfermedad, lo que genera una gran preocupacin pues el tratamiento apropiado puede evitar que se desarrollen condiciones clnicas ms graves. El triage (orden por prioridades), el tratamiento apropiado y el lugar donde se debe administrar (en un centro de atencin mdica o en casa), se determina segn la clasificacin de los casos de dengue. Esto es as especialmente durante los frecuentes brotes de dengue a escala mundial, cuando los servicios de salud necesitan acomodarse para enfrentar el repentino incremento de la demanda. 211
Los cambios en la epidemiologa del dengue, conducen a problemas con el uso de la actual clasificacin de la OMS. Las infecciones sintomticas por el virus del dengue se agruparon en tres categoras: fiebre indiferenciada, fiebre por dengue y fiebre hemorrgica por dengue. Adems, esta ltima se clasific en cuatro grados, segn su gravedad, en donde los grados III y IV corresponden al sndrome de choque por dengue. Ha habido muchos informes sobre dificultades en el uso de esta clasificacin, los cuales se resumen en una revisin sistemtica de la literatura. Las dificultades en la aplicacin de los criterios clnicos para la fiebre hemorrgica por dengue, junto con el aumento en los casos de dengue clnicamente graves que no cumplen con los estrictos criterios para ese diagnstico, llevaron a solicitar que se reconsiderara la clasificacin. Actualmente, la clasificacin de fiebre por dengue/fiebre hemorrgica por dengue/sndrome de choque por dengue contina utilizndose ampliamente. Los criterios para el diagnstico de dengue (con signos de alarma y sin ellos) y dengue grave, se presentan en la figura. Debe tenerse en cuenta que los pacientes con dengue sin signos de alarma pueden desarrollar dengue grave. Los grupos expertos de consenso en Amrica Latina (Habana, Cuba, 2007), Asia Suroriental (Kuala Lumpur, Malasia, 2007), y en las oficinas principales de la OMS en Ginebra, Suiza en 2008 acordaron que: el dengue es una sola enfermedad con presentaciones clnicas diferentes y a menudo con evolucin clnica y resultados impredecibles. La clasificacin segn la gravedad tiene un gran potencial para su uso prctico por los mdicos tratantes, para decidir dnde y cuan intensivamente se debe observar y tratar al paciente (es decir, el triage, especialmente til en los brotes), para una notificacin de casos ms acorde con el sistema de vigilancia epidemiolgica nacional e internacional, y como una medida final en los ensayos de vacunas y medicamentos contra el dengue. Este modelo de clasificacin del dengue fue sugerido por un grupo de expertos (Ginebra, Suiza, 2008) y se est poniendo a prueba actualmente en 18 pases, comparando su desempeo en la prctica con la actual clasificacin de la OMS. El proceso finalizar en 2010. Por razones prcticas, esta bien se distingue entre dengue y dengue grave. Adems, se utiliza tres categoras para el manejo de casos (A,B,C).
TRANSMISIN
El virus El virus del dengue (DEN) es un virus de ARN, pequeo monocuaternario que abarca cuatro distintos serotipos (DEN-1 a DEN -4). Estos serotipos del dengue estn estrechamente relacionados y pertenecen al gnero Flavivirus, familia Flaviviridae. La partcula madura del virus del dengue es esfrica, con un dimetro de 50 nm, y contiene mltiples copias de las tres protenas estructurales, una membrana de doble capa derivada del husped y una copia nica de un genoma de ARN monocuaternario de polaridad positiva. El genoma est hendido por proteasas virales y del huesped en tres protenas estructurales (cpside, C, prM, el precursor de membrana, M, protena y envoltura, E) y siete protenas no estructurales. Se han identificado distintos genotipos o linajes (virus muy relacionados en la secuencia de nucletidos) dentro de cada serotipo, lo que destaca la extensa variabilidad gentica de los serotipos del dengue. La seleccin parece ser un tema dominante en la evolucin del virus del dengue pero de manera tal que solamente 212
se mantienen los virus que son adecuados tanto para seres humanos como para los vectores. Entre ellos, los genotipos asiticos de DEN-2 y DEN-3 se asocian con frecuencia a infecciones concomitantes graves (4345). Tambin se ha descrito diversidad viral en un mismo husped (cuasiespecie) en casos humanos. Los vectores Los diferentes serotipos del virus del dengue se transmiten a los humanos mediante picaduras de mosquitos Aedes infectados, principalmente el Ae. aegypti. Este mosquito es una especie tropical y subtropical ampliamente distribuida alrededor del mundo, especialmente entre las latitudes 35N y 35S. Estos lmites geogrficos corresponden, aproximadamente, a un invierno isotrmico de 10 C. El Ae. Aegypti tambin se ha encontrado en reas tan al norte como 45 C, pero dichas invasiones han ocurrido durante los meses ms calientes y los mosquitos no han sobrevivido los inviernos. Adems, debido a las bajas temperaturas, el Ae. aegypti es relativamente raro por arriba de los 1.000 metros sobre el nivel del mar. Las etapas inmaduras se encuentran en hbitats cubiertos de agua, principalmente en recipientes artificiales estrechamente asociados con viviendas humanas y, a menudo, bajo techo. Los estudios sugieren que la mayora de las hembras de Ae. aegypti pasan su perodo de vida en las casas o alrededor de ellas donde emergen como adultos. Esto significa que las personas, y no los mosquitos, trasladan rpidamente el virus dentro de las comunidades y entre ellas. Los brotes de dengue tambin se han atribuido a Aedes albopictus, Aedes polynesiensis y varias especies del complejo Aedes scutellaris. Cada una de estas especies tiene ecologa, conducta y distribucin geogrfica determinadas. En dcadas recientes, Ae. albopictus se ha propagado de Asia a frica, las Amricas y Europa, con la notable ayuda del comercio internacional de llantas usadas, en las cuales se depositan los huevos cuando contienen agua de lluvia. Los huevos pueden permanecer viables durante muchos meses en ausencia de agua.
El husped
Despus de un perodo de incubacin de 4 a 10 das, la infeccin causada por cualquiera de los cuatro serotipos del virus puede producir una gran variedad de alteraciones, aunque la mayora de las infecciones son asintomticas o subclnicas. Se piensa que la infeccin primaria induce inmunidad protectora de por vida contra el serotipo causante de la infeccin. Las personas que sufren una infeccin estn protegidas contra la enfermedad clnica por un serotipo diferente en los siguientes dos a tres meses de la infeccin primaria, pero no tienen inmunidad protectora cruzada a largo plazo. Los factores individuales de riesgo determinan la gravedad de la enfermedad e incluyen infeccin secundaria, edad, raza y posibles enfermedades crnicas (asma bronquial, anemia de clulas falciformes y diabetes mellitus). Los nios pequeos, en particular, pueden tener menor capacidad que los adultos para compensar la extravasacin de plasma capilar y, por consiguiente, estn en mayor riesgo de choque por dengue. El virus del dengue penetra a travs de la piel durante la picadura de un mosquito infectado. Durante la fase aguda de la enfermedad, el virus est presente en la sangre y su liberacin a este compartimiento, generalmente, coincide con el descenso de la fiebre. Se considera que las respuestas inmunitarias humorales y celulares contribuyen a la liberacin del virus mediante la generacin de anticuerpos neutralizadores y la activacin de los linfocitos T CD4+ y CD8+. Adems, la defensa innata del husped puede limitar la infeccin causada por el virus. Despus de la infeccin, los anticuerpos de reaccin especfica para el serotipo y los de reaccin cruzada, y las clulas T CD4+ y CD8+, pueden detectarse y medirse durante aos. 213
El dengue grave est caracterizado por extravasacin de plasma, hemoconcentracin y alteraciones en la homeostasis. Los mecanismos que conducen a la enfermedad grave no estn bien definidos, pero la respuesta inmunitaria, los antecedentes genticos del individuo y las caractersticas del virus pueden contribuir al dengue grave. Los datos recientes sugieren que la activacin de las clulas endoteliales podra mediar la extravasacin de plasma. Se cree que la asociacin de esta ltima es mayor con los efectos funcionales que los destructivos en las clulas endoteliales. La activacin de los monocitos infectados y las clulas T, el sistema del complemento y la produccin de mediadores, monocinas, citocinas y receptores solubles, tambin pueden estar involucrados en la disfuncin de las clulas endoteliales. La trombocitopenia puede estar asociada con alteraciones en la megacariocitopoyesis causada por la infeccin de las clulas hematopoyticas humanas y con el deterioro del crecimiento de clulas progenitoras, lo que resulta en disfuncin plaquetaria (activacin y agregacin de plaquetas), mayor destruccin o consumo (secuestro o consumo perifrico). La hemorragia puede ser consecuencia de la trombocitopenia y la disfuncin plaquetaria asociada o de la coagulacin intravascular diseminada. En resumen, ocurre un desequilibrio transitorio y reversible de los mediadores, citocinas y quimiocinas durante el dengue grave, impulsado probablemente por una elevada carga viral temprana, lo que conduce a disfuncin de las clulas endoteliales vasculares, trastorno del sistema de hemocoagulacin, y, luego, a extravasacin de plasma, choque y sangrado. Transmisin del virus del dengue El ser humano es el principal husped amplificador del virus. El virus del dengue que circula en la sangre de humanos con viremia es ingerido por los mosquitos hembra durante la alimentacin. Entonces, el virus infecta el intestino medio del mosquito y, posteriormente, hay propagacin sistmica durante un perodo de 8 a 12 das. Despus de este perodo de incubacin extrnseco, el virus se puede transmitir a otros seres humanos durante la picadura y alimentacin subsiguiente del mosquito. El perodo de incubacin extrnseco est en parte influenciado por las condiciones ambientales, especialmente la temperatura ambiental. Despus de eso, el mosquito permanece infeccioso durante el resto de su vida. El Aedes. aegypti es uno de los vectores ms eficientes para los arbovirus, debido a que es muy antropoflico, frecuentemente pica varias veces antes de completar la oognesis y prolifera en estrecha proximidad a los seres humanos. La transmisin vertical (transmisin transovrica) del virus del dengue se ha demostrado en el laboratorio, pero casi nunca en el campo. La importancia de la transmisin vertical para el mantenimiento del virus no est bien entendida. En algunas partes de frica y Asia, las cepas silvestres del dengue tambin pueden conducir a infeccin humana y causar enfermedad leve. Varios factores pueden influir en la dinmica de la transmisin del virus, incluidos factores ambientales y climticos, interacciones entre huspedes y patgenos, y factores inmunolgicos de la poblacin. El clima influye directamente en la biologa de los vectores y, por esa razn, su abundancia y distribucin; consiguientemente, es un factor determinante importante en la epidemia de enfermedades transmitidas por vectores. El curso de la enfermedad del dengue pasa por tres etapas clnicas: Etapa febril; la nica para la inmensa mayora de los enfermos. Etapa crtica. Etapa de recuperacin. La etapa febril es variable en su duracin y se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia). Como en otras enfermedades la evolucin hacia la curacin pasa por la cada de la fiebre y durante la misma el 214
enfermo va a tener sudoracin, falta de fuerzas o algn decaimiento; todo de tipo transitorio, pero habitualmente el propio paciente se percata que evoluciona hacia la mejora. Otras veces la cada de la fiebre se asocia al momento en que el paciente se agrave, y la defervescencia anuncia, por tanto, el inicio de la etapa crtica de la enfermedad. Una importante caracterstica del dengue es que el primer da afebril es el da de mayor riesgo donde pueden presentarse las complicaciones. La etapa crtica coincide con la extravasacin de plasma (escape de lquidos desde el espacio intravascular hacia el extravascular) y su expresin ms temida es el choque, con frialdad de los tegumentos pulso fino, taquicardia e hipotensin. A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, as como afectacin de hgado y quizs de otros rganos. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venan descendiendo alcanzan sus valores ms bajos. En la etapa de recuperacin generalmente se hace evidente la mejora del paciente, pero en ocasiones existe un estado de sobrecarga lquida, as como alguna infeccin bacteriana sobreaadida.
CUADRO CLNICO
Generalmente la primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad variable, aunque puede ser antecedida por diversos prdromos. La fiebre se asocia a cefalea y vmitos, as como dolores en el cuerpo que es el cuadro de dengue clsico mejor llamada fiebre del dengue (FD). En los nios, es frecuente que la fiebre sea la nica manifestacin clnica o que la fiebre este asociada a sntomas digestivos bastante caractersticos. Puede haber enrojecimiento de la faringe aunque otros sntomas y signos del aparato respiratorio no son frecuentes ni importantes. Puede existir dolor abdominal discreto y diarreas, esto ltimo ms frecuente en los pacientes menores de dos aos y en los adultos. Secuencia de los signos clnicos en el diagnstico de las formas clnicas del dengue. Identificar la secuencia de las manifestaciones clnicas y de laboratorio es muy importante para diferenciar el dengue de otra enfermedad que pudiera tener semejantes alteraciones pero en distinto orden de presentacin (leptospirosis, meningococemia, influenza, sepsis, abdomen agudo y otras) y, adems, constituye la nica posibilidad de detectar precozmente cual es el paciente de dengue que puede evolucionar o est ya evolucionando hacia la forma clnica grave de dengue hemorrgico y choque por dengue. En los primeros das aparece exantema en un porcentaje variable de los pacientes; no se ha demostrado que el exantema sea un factor de pronstico.
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Las manifestaciones referidas predominan al menos durante las primeras 48 hrs. De la enfermedad y pueden extenderse durante algunos das ms en la que pudiramos considerar como la ETAPA FEBRIL de la enfermedad durante la cual no es posible conocer si el paciente va a evolucionar a la curacin espontnea o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque y grandes sangrados. Entre el 3 y 6 da para los nios, y entre el 4 y 6 da para los adultos (como periodo ms frecuente pero no exclusivo de los enfermos que evolucionan al dengue grave), la fiebre desciende, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido, se constata derrame pleural o ascitis, los vmitos aumentan en frecuencia y comienza la ETAPA CRITICA de la enfermedad, por cuanto es el momento de mayor frecuencia de instalacin del choque. Tambin en esta etapa se hace evidente la hepatomegalia. El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo a la vez que los estudios radiolgicos de trax o la ultrasonografa abdominal muestran ascitis o derrame pleural derecho o bilateral. La mxima elevacin del hematocrito coincide con el choque. El recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta llegar a las cifras ms bajas durante el da del choque para despus ascender rpidamente y normalizarse en pocos das. El choque se presente con una frecuencia 4 o 5 veces mayor en el momento de la cada de la fiebre o en las primeras 24 horas de la desaparicin de esta; que durante la etapa febril. Existen signos de alarma que anuncian la inminencia del choque, tales como el dolor abdominal intenso y continuo, los vmitos frecuentes, la somnolencia y/o irritabilidad, as como la cada brusca de la temperatura que conduce a hipotermia a veces asociada a lipotimia. Estos signos identifican precozmente la existencia de una prdida de lquidos hacia el espacio extravascular que por tener un volumen exagerado y producirse de manera sbita el paciente difcilmente podr compensar o no podr compensar por si solo. Por tanto los signos de alarma indican el momento en el cual el paciente puede ser salvado si recibe tratamiento con soluciones hidroelectrolticas en cantidades suficientes para reponer las prdidas producidas por la extravasacin de plasma, a veces agravada por perdidas al exterior (sudoracin, vmitos, diarreas). No tienen que estar presente, de inicio, todos los signos clnicos de choque. Basta constatar el estrechamiento de la presin arterial diferencial o presin del pulso (diferencia de 20 mmHg o menos entre la P.A. mxima o sistlica y la mnima o diastlica), la cual generalmente ha sido precedida por signos de inestabilidad hemodinmica (taquicardia, frialdad, llenado capilar enlentecido, entre otros). Por tanto no es necesario esperar la hipotensin para diagnosticar choque (Martnez y Velsquez, 2002) Despus de la etapa crtica, el enfermo pasa por un tiempo variaba en la ETAPA DE RECUPERACIN que tambin requiere de la atencin mdica pues durante este perodo es que el paciente debe eliminar fisiolgicamente el exceso de lquidos que se haba extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales; en el nio y el adulto sano esta diuresis aumentada es bien tolerada, pero hay que vigilar especialmente a cardipatas, nefrpatas o personas ancianas. Debe vigilarse tambin una posible coinfeccin bacteriana, casi siempre pulmonar, as como la aparicin del llamado exantema tardo (10 das o mas). Algunos pacientes adultos se mantiene muchos das con astenia y algunos refieren bradipsiquia durante semanas.
DIAGNOSTICO DE LA INFECCIN POR DENGUE.

Se dispone de la posibilidad del cultivo y aislamiento de virus dengue a partir de la sangre de los pacientes durante la etapa febril. Este mtodo sigue siendo la regla de oro pero resulta costoso y trabajoso, por lo cual no es aplicable a la mayora de los pacientes. Ms factible resulta la aplicacin de tcnicas de biologa molecular para la deteccin del genoma viral. Se utiliza la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para identificar el serotipo viral y tambin la carga viral, en este caso utilizando el llamado PCR en tiempo real.
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Las tcnicas de diagnstico serolgico son principalmente las ms utilizadas internacionalmente, particularmente aquellas para determinar la inmunoglobulina M especfica de dengue (IgM) y la inmunoglobulina G (IgG) mediante ELISA u otros mtodos.
TRATAMIENTO DEL DENGUE

Es incorrecto decir que el dengue y dengue severo no tienen tratamiento. La carencia de una droga antiviral u otro medicamento especifico puede ser sustituida exitosamente por la aplicacin de un conjunto de conocimientos que permite la clasificacin de los pacientes segn sus sntomas y etapa de la enfermedad, as como el reconocimiento precoz de los signos de alarma que anuncian la inminencia del choque y permite al mdico (ir por delante) de las complicaciones y decidir las conductas teraputicas ms adecuadas (Martinez 2006).
GRUPO A
Pacientes que pueden ser enviados a su hogar: Son pacientes que pueden tolerar volmenes adecuados de lquido por la boca, mantienen buena diuresis, no tienen signos de alarma, particularmente durante la defervescencia (transicin de la etapa febril a la etapa afebril). A los pacientes ambulatorios se los debe evaluar todos los das en busca de signos de alarma hasta que se encuentren fuera del perodo crtico (al menos dos das despus de la cada de la fiebre). Debe orientrseles a guardar reposo en cama, ingerir lquidos en abundante cantidad (2 litros o ms para adultos o lo que corresponde a nios), como ser leche, sopas o jugos de frutas (excepto ctricos). El agua sola no es suficiente para reponer las prdidas de electrolitos asociadas a la sudoracin, vmitos u otras prdidas. Para aliviar los dolores del cuerpo y bajar la fiebre, puede indicarse paracetamol (nunca mas de 4 g por da para los adultos y a la dosis de 10-15 mg/kg peso en nios), as como aplicar medios fsicos como ser paos hmedos en la piel o duchas de agua tibia, hasta hacer descender la fiebre. No dar aspirina, ni antiinflamatorios no esteroideos. Debe educarse al paciente y a su familia respecto a los signos de alarma, particularmente en el momento de la cada de la fiebre, los cuales deben ser vigilados, para acudir urgentemente a un servicio de salud. Los mencionados signos de alarma son: dolor abdominal intenso y continuo, vmitos frecuentes, somnolencia o irritabilidad as como el sangrado de mucosas, incluido el sangrado excesivo durante la menstruacin.
GRUPO B
Pacientes que deben ser internados en un hospital para la mejor observacin y tratamiento. Son los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones: - Signos de alarma. - Condiciones mdicas coexistentes: condiciones que pueden hacer mas complicado el dengue o su manejo, tales como: estado de gestacin, edades extremas de la vida (menores de un ao y anciano), obesidad, diabetes mellitus, enfermedades hemolticas crnicas y cualquier enfermedad crnica; o pacientes que reciben tratamiento mantenido con anticoagulantes o corticoides. 217
- Riesgo social: que implica las circunstancias sociales tales como vivir slo, difcil acceso a un servicio de salud, pobreza extrema y otros. Plan de accin con los pacientes que tiene signos de alarma: Iniciar reposicin de lquidos por va intravenosa utilizando soluciones cristaloides, como solucin salina isotnica al 0.9% u otra. Comenzar por 10 ml/ kg/hora y posteriormente mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clnica del paciente. Si fuera posible, tomar una muestra de sangre para hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos por va intravenosa y despus repetir el hematocrito peridicamente. Administrar la cantidad mnima necesaria para mantener la adecuada perfusin y una diuresis adecuada, habitualmente se necesita continuar esta administracin de lquidos por va IV durante 48 hrs. Si hay empeoramiento clnico o elevacin del hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides IV a 10 ml/kg/ peso/hora hasta la estabilizacin del paciente o hasta su remisin a una Unidad de Terapia Intensiva. Plan de accin para los pacientes sin signos de alarma: Estimularlos a ingerir abundante cantidad de lquidos por la boca, mantener reposo en cama y vigilar la evolucin de los sntomas de dengue y de los signos propios de cualquier otra enfermedad que padezca (comorbilidad). Si no puede ingerir lquidos, iniciar tratamiento de reposicin de liquido por va IV utilizando solucin salina al 0.9% con o sin dextrosa, a una dosis de mantenimiento. Debe monitorearse la temperatura, el balance de ingresos y perdidas de lquidos, la diuresis y la aparicin de cualquier signos de alarma, as como la elevacin progresiva del hematocrito asociada a la disminucin progresiva del recuento plaquetario en tiempo relativamente corto.
GRUPO C
Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos porque tiene dengue severo: el plan de accin consiste en el tratamiento del choque mediante resucitacin con aporte por va IV de soluciones cristaloides a 20 ml/kg en 15 a 30 min. Re-evaluar la condicin del paciente (signos vitales, tiempo de lle nado capilar, hematocrito, diuresis, entre otros) y decidir, dependiendo de la situacin clnica, la reduccin progresiva de la cantidad de lquidos, si es que el paciente evidencia mejora, mantener cristaloides a 10 ml/ kg por una hora y reducir gradualmente. Repetir un segundo bolo de cristaloides si los signos vitales continan an inestables y si el hematocrito se ha elevado, lo cual sugiere que el choque persiste. La cantidad de solucin cristaloide ahora transfundida debe ser de 20 ml/kg en 30 a 60 min. Si se obtiene mejora en el estado del paciente, reducir la cantidad de lquidos progresivamente. De lo contrario considerar la posibilidad de utilizar una dosis de coloide de 10 a 20 ml/kg en 30 a 60 min. Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene el estado de choque, pensar en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, e indicar transfusin de glbulos rojos.
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La Malaria
Dr. Guido Quisbert Ucharico Es una enfermedad parasitaria que involucra fiebres altas, escalofros, sntomas seudogripales y anemia. La malaria es tambin conocida como: talatala, Chujchuj, Tembladera, Paludismo. Es un problema mundial que existe en ms de cien pases, con presencia en casi toda Amrica del Sur. En Bolivia constituye un permanente problema de salud pblica, puesto que est presente en ocho de los nueve departamentos del pas (menos Oruro), poniendo en riesgo la salud de aproximadamente cuatro millones de bolivianos/as, afectando principalmente a las poblaciones indgenas de las zonas clidas y hmedas.
ETIOLOGA
La malaria o paludismo es una enfermedad parasitaria que se transmite de un humano a otro por la picadura de mosquitos Anopheles infectados. En los humanos, los parsitos (llamados esporozotos) migran hacia el hgado, donde maduran y se convierten en merozotos, los cuales penetran el torrente sanguneo e infectan los glbulos rojos. Los parsitos se multiplican dentro de los glbulos que, al cabo de 48 a 72 horas, se rompen e infectan ms glbulos rojos. Los primeros sntomas se presentan por lo general de 10 das a 4 semanas despus de la infeccin, aunque pueden aparecer incluso a los 8 das o hasta 1 ao despus de sta. Luego, los sntomas de la enfermedad ocurren en ciclos de 48 a 72 horas. La mayora de los sntomas son causados por la liberacin masiva de merozotos en el torrente sanguneo, la anemia resultante de la destruccin de glbulos rojos y los problemas ocasionados por las grandes cantidades de hemoglobina libre liberada en la circulacin luego de la ruptura de los glbulos rojos. La malaria tambin se puede transmitir de la madre al feto (de manera congnita) y por transfusiones sanguneas. Esta enfermedad constituye un problema mayor de salud en gran parte de los pases tropicales y subtropicales. La malaria producida por el Plasmodium vivax, los parasitos pueden permanecer en el hgado de la persona infectada hasta cuatro aos sin que produzcan sntomas y la persona est aparentemente sana. La malaria por Plasmodium falciparum, afecta a una mayor proporcin de glbulos rojos en comparacin con los otros tipos y es mucho ms grave, tiene que ser tratada oportunamente, sino puede resultar mortal al cabo de unas pocas horas de la aparicin de los primeros sntomas, causando Malaria cerebral, insuficiencia renal, edema pulmonar, convulsiones, como y la muerte. CICLO VITAL Y DE TRANSMISIN DEL PLASMODIUM
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1) Cuando un mosquito hembra del gnero Anopheles pica a una persona o animal infectados, absorbe, junto con la sangre, los gametocitos masculinos y femeninos del parsito. 2) En el estmago del mosquito, los gametocitos maduran y se fusionan como lo haran un vulo y un espermatozoide, dando lugar a la forma infecciosa del parsito denominada esporozoito. 3) Los esporozoitos migran hacia las glndulas salivares del mosquito. 4) Cuando el mosquito pica a una persona sana, inyecta su saliva porque es anticoagulante y le ayuda a absorber la sangre de la vctima. Junto con la saliva del mosquito, los esporozoitos entran en el torrente sanguneo de la persona. 5) Los esporozoitos migran al hgado. 6) Los esporozoitos penetran en las clulas del hgado (hepatocitos) y se reproducen asexualmente, produciendo otra forma del parsito: los merozoitos (6-15 das). 7) Los merozoitos vuelven al torrente sanguneo donde penetran en los glbulos rojos. En su interior se reproducen creando muchos ms merozoitos, que se liberan mediante la destruccin del glbulo rojo infectado. Los merozoitos liberados infectan nuevos glbulos rojos (2-3 das). 8) Algunos merozoitos producen gametocitos masculinos y femeninos. Si un nuevo mosquito pica a esta persona, los absorber con la sangre y el ciclo volver a empezar.
SNTOMAS
Escalofros. Cansancio. Fiebre.
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Nauseas. Dolor de Cabeza. Vomitos. Sudoracin abundante. Confusin mental. Convulsiones o Ataques. Coma. Dolor muscular en todo el cuerpo.
MTODO DE DIAGNOSTICO PARASITOLGICO DIRECTO GOTA GRUESA/FROTIS SANGUNEO.

El diagnstico parasitolgico de la malaria, clsico directo y especfico es el mtodo de la gota gruesa y extendido sanguneo (frotis), con una sensibilidad del 92-98% y especificidad del 85-99%. Este mtodo se basa en la demostracin de la presencia y definicin de la especia del Plasmodium spp.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO RPIDO DE LA MALARIA.

Las pruebas rpidas para el diagnstico de la malaria denominadas tambin pruebas inmunocromatogrficas (ICT) o pruebas de diagnostico rpido (PDRs), se basan en la deteccin de antgenos presentes en los parsitos del gnero Plasmodium spp mediante reacciones antgeno-anticuerpo que se traducen sobre tiras de nitrocelulosa (inmunocromatografa). Estas pruebas alcanzan de forma general niveles de sensibilidad y especificidad ptimos mayores al 90% con relacin a la gota gruesa. Son pruebas muy fciles de realizar, rpidas, sensibles y no precisan microscopio. Estas pruebas de ninguna forma sustituyen al frotis y la gota gruesa, ya que tienen limitaciones, puede presentar resultados falsos negativos o falsos positivos y no son cuantitativos. El uso de las PDRs puede ser efectivo en las siguientes circunstancias: En zonas donde el servicio de laboratorio existente no garantiza un diagnstico oportuno y de calidad. En zonas donde no existen servicios de diagnstico. Regiones donde no se tiene personal capacitado en el diagnstico microscpico de la malaria.
Limitaciones
No es posible diferenciar infecciones mixtas. No permite cuantificar la densidad parasitaria. No detecta parasitemias bajas, principalmente en los casos asintomticos de la infeccin. No permite realizar el seguimiento y conocer la evolucin de la enfermedad con la instauracin del tratamiento.
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TRATAMIENTO
El tratamiento de la malaria es complemente gratuito en todos los niveles de atencin y todo ciudadano boliviano o extranjero que lo requiera en territorio nacional de cumplimiento obligatorio para todos los establecimientos del sistema de salud, incluyendo la seguridad social, las ONGs y el sector privado. Todo caso confirmado mediante gota gruesa, frotis sanguneo y/o prueba rpida deber recibir tratamiento supervisado de acuerdo al esquema de tratamiento de la malaria lo mas antes posible. El tipo y dosis de medicamento y la duracin del tratamiento dependen de: El tipo de parsito que haya infectado a la persona. El lugar que se infecto la persona. La edad de la persona enferma. La gravedad de la enfermedad (la cual varia de una persona a otra). Se pueden necesitar cuidados mdicos complementarios y agresivos, incluyendo lquidos intravenosos (IV) y otros medicamentos, al igual que soporte respiratorio. La malaria es una enfermedad curable, sin embargo y pese a todos los esfuerzos que se realizan, es muy difcil contralarla, de ah la importancia que tiene que el paciente cumpla adecuadamente con el tratamiento antimlarico. El tratamiento oportuno y especfico puede prevenir la ocurrencia de casos graves que puedan llevar a la muerte a quienes sufran de malaria, as mismo ayuda a cortar el ciclo de transmisin de la enfermedad y disminuir la resistencia de los antimalricos. Para que la cura del paciente sea completa el cumplimiento de los esquemas de tratamiento es fundamental, tanto de parte del funcionario de salud que implemente el tratamiento, como del paciente que requiere de el. El estricto seguimiento de las normas permite asegurar un tratamiento completo y el seguimiento de la evolucin del paciente, mediante consultas regulares en las que se verificar que el paciente haya dejado de ser portador asintomtico del parsito. El tratamiento antimalrico est dirigido principalmente a lograr la interrupcin del ciclo de vida del parsito en todas sus formas mientras se encuentra en la sangre del enfermo. Por esta razn, un tratamiento adecuado se logra mediante la combinacin de medicamentos, con la finalidad de que estos ataquen al parsito en sus distintas etapas evolutivas, incluso, a su forma latente, el hipnozoito, lo cual evita la posibilidad de que el paciente presente recidivas.
TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA PARA MALARIA POR Plasmodium vivax

CLOROQUINA 25 mg/kg peso en 3 das (primer y segundo da 10 mg/kg y el tercer da 5 mg/kg). PRIMAQUINA 0.50 mg/kg peso durante 7 das. No utilizar Primaquina en Embarazadas, Usar solo Cloroquina en casos de Mujer embarazada.
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TRATAMIENTO PARA MALARIA NO COMPLICADA POR Plasmodium falciparum

CLORHIDRATO DE MEFLOQUINA 25 mg de base/kg (dosis 12.5 mg/kg da durante 2 das). ARTESUNATO 4 mg/kg durante 3 das y PRIMAQUINA 0.75 mg/kg el ltimo da del tratamiento dosis nica. Utilizar Mefloquina en mujeres gestantes a partir del cuarto mes con precaucin, para enfermos con mayor peso a 60 Kilos dosificar el tratamiento segn kilo/peso.
PRONOSTICO
Se espera que con el tratamiento se obtengan buenos resultados en la mayora de los casos de malaria, pero poco alentadores ante la infeccin con Falciparum con complicaciones.
MEDIDAS DE PREVENCIN
- Realizando las prcticas que recomienda la informacin que se tenga acerca de la Malaria. - Evitando la picadura de los mosquitos. - Utilizando Productos Repelentes contra insectos. - Limpiando 20 metros alrededor de las casas. - Usando ropas que cubran brazos y piernas, especialmente en la madrugada (de 5:30 a 7:30) y al anochecer (de 18:00 a 20:00) que es cuando los mosquitos salen. - Apoyando en la fumigacin de las casas. - Limpiando las malezas y evitando la acumulacin de agua en latas, botellas, llantas o pozos cerca de la casa. - Durmiendo debajo de un mosquitero, el cual tiene que ser impregnado con insecticida cada seis meses. El mosquitero no debe estar roto en ninguna parte y tiene que cubrir todo el cuerpo de la persona sin estar en contacto con su piel. - Cubriendo ventanas y rendijas de la casa con malla milimtrica, para evitar que entren mosquitos.
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La Leishmaniasis
Dr. Guido Quisbert Ucharico La leishmaniasis es una enfermedad zoontica causada por diferentes especies de protozoos del gnero Leishmania. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad, van desde lceras cutneas que cicatrizan espontneamente hasta formas fatales en las cuales se presenta inflamacin severa del hgado y del bazo. La enfermedad por su naturaleza zoontica, afecta tanto a perros como humanos. Sin embargo, animales silvestres como zarigeyas, coates y jurumes entre otros, son portadores asintomticos del parsito, por lo que son considerados como animales reservorios.
AGENTE ETIOLGICO
Las Leishmaniasis son un grupo de enfermedades producidas por parsitos protozoarios (organismos microscpicos unicelulares) del Gnero Leishmania, que tienen dos formas (amastigota y promastigota), los mismos que son transmitidos al humano y a los animales a travs de la picadura de hembras del Gnero Lutzomyia, corrientemente denominados Quechicho, Champari, Roco roco, Ya te vi o Plumilla. La enfermedad inicia con la aparicin de una mcula (mancha) eritematosa, pruriginosa, que en das se transforma en una ppula de menos de 5 mm. Que secreta un exudado seroso; generalmente por el rascado se empieza a convertir en una pequea ulcera que no cura con el tratamiento convencional, al pasar los das esta lcera crece de tamao y profundidad hasta alcanzar un dimetro promedio de 4 a 6 cm., esta es de forma redondeada u oval, con bordes bien definidos, elevados y levemente indurados, el fondo es eritematoso, granuloso, retirada la costra muestra una parte central viva, hmeda, algunas veces con pequeas granulaciones y linfadenitis leve a moderada. Para que se desarrolle la Leishmaniasis Tegumentaria Americana es necesaria la interaccin con el humano de la triada epidemiolgica: - El agente causal constituido por especies de Leishmania. - El vector, que constituyen diversas especies de insectos hematfagos del gnero Lutzomyia (flebtomos). - El reservorio, integrado por especies de animales selvticos. El ser humano, eslabn final de la cadena.
CICLO BIOLGICO.
El ciclo biolgico comienza a partir de que la hembra de los flebtomos que pica para alimentarse, la sangre ingerida llega a su intestino donde tras una serie de cambios se transforman y reproducen cuando este insecto toma una nueva comida sangunea en el vertebrado (animal o humano), introduce con la picadura saliva y entre 10 a 100 parsitos que ingresan por la piel del humano, los parsitos son englobados rpidamente por los leucocitos.
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ESPECIES DE LEISHMANIA DESCRITAS EN BOLIVIA

Se han descrito 29 diferentes especies de Leishmania, de estas 21 se han aislado en humanos y son responsables de producirles diferentes enfermedades con manifestaciones clnicas muy variadas. Se han podido aislar e identificar la circulacin de diferentes especies: - Leishmania chagasi. - Leishmania braziliensis. - Leishmania amazonensis. - Leishmania lainsoni - Leishmania guyanensis.
FORMAS CLNICAS
La infeccin por parsitos dan como resultado una amplia variedad de manifestaciones clnicas, desde las formas asintomticas, las con manifestaciones mnimas o discretas (oligosintomtica), moderadas a graves, la evolucin prolongada y la falta de tratamiento pueden dar como resultado casos graves. a) Leishmaniasis cutnea b) Leishmaniasis mucosa c) Leishmaniasis mucocutnea d) Leishmaniasis cutnea difusa e) Leishmaniasis visceral
LEISHMANIASIS CUTANEA
La Persona que vive o ha estado en zona endmica, puede recibir la picadura del mosquito infectado, en alguna parte expuesta del cuerpo, luego transcurre un perodo de incubacin entre 2 semanas y excepcionalmente 2 aos (en promedio 2 meses). La localizacin de las lceras primarias son ms frecuentes en las partes expuestas del cuerpo donde las Lutzomyias pueden picar (miembros superiores, inferiores y cara). Las lesiones primarias empiezan a auto limitarse a medida que empieza a prevalecer la respuesta inmune del husped, tienden a evolucionar y a la cicatrizacin espontnea al cabo de 6 meses a 3 aos, lo que no significa que se haya curado la enfermedad pues los parsitos pueden quedar adormecidos y despus de uno o varios aos reactivarse. Un trauma local en la cicatriz puede reactivar la lesin.
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LEISHMANIASIS MUCOSA
Despus de aos de la cicatrizacin de la lesin primaria (puerta de entrada del parasito) y mas raramente a los meses o en forma conjunta cuando las lesiones primarias son muy cercanas a las mucosas, se producen lesiones en la mucosa nasal. Las lesiones en tabique nasal generalmente son ulcerativas y pruriginosas, con emisin de mucus con sangre; la lesin en el tabique comienza a crecer hasta perforar el mismo, toda la regin se vuelve eritematosa y presenta un grado leve de edema, a medida que la enfermedad avanza va tomando tabique nasal, destruccin del septum, alas de nariz, invade vula, faringe y laringe, causando ardor, dolor y problemas en la fonacin y deglucin. La forma granulomatosa tiene por caracterstica la de formar lesiones infiltrativas con zonas deprimidas en la unin del paladar duro y blando, dando una conformacin caracterstica la Cruz de Escomel. Existen variantes clnicas de Leishmaniasis mucosas que semejan otras enfermedades: forma lupoide, forma rinofima, forma pseudoepiteliomatosa, forma macroqueilitis.
LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA.
Esta presentacin tambin se denomina mucosa contigua, se produce por la propagacin directa de la lesin cutnea prxima a mucosas (peri orificial), es necesario diferenciarla de la mucosa concomitante que es la presentacin de lesiones mucosas a distancia de lesiones en piel.
DIAGNOSTICO EPIDEMIOLGICO O CRITERIO EPIDEMIOLGICO.

En el paciente con sospecha de Lishmaniasis cuatanea, se debe preguntar si existen otros casos similares en la zona de origen del paciente, tratar de ubicar en el mapa la zona de procedencia y ver si esta dentro la zona endmica conocida, preguntar si existen personas o animales (perros o equinos) con lesiones parecidas, principal actividad de la zona (colonizacin, explotacin de la madera, oro, castaa, palmito etc.). En pacientes con lesiones mucosas es necesario preguntar la historia de su enfermedad, la presencia de cicatrices sugestivas en las partes expuestas de su cuerpo debido a lceras antiguas, tipo de tratamiento que realiz, lugar aparente donde adquiri la enfermedad, tiempo que transcurri hasta la cicatrizacin de las ulceras, tratamientos utilizados.
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DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Los mtodos de laboratorio para el diagnostico de las Leishmaniasis deben ser sensibles y eficientes, en general son los siguientes: DIAGNOSTICO PARASITOLGICO. - Frotis o Exmen Parasitolgico Directo (EPD). - Cultivo. - Biopsia. DIAGNOSTICO INMUNOLGICO O INMUNODIAGNSTICO. - Inmunidad Celular (Intradermoreaccin de Montenegro (IDR) o Leishmanina. - Inmunidad Humoral: (Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), Inmunodifusin, Contrainmuno electroforesis (CIE), ELISA, Western Blot, Tcnicas de Aglutinacin (HAI, AL, DAT), Tcnicas inmunocromatogrficas).
TRATAMIENTO
Las indicaciones teraputicas son diferentes de un tipo de Leishmaniasis a la otra, aprecindose tambin diversos grados de sensibilidad al tratamiento. Tratamiento de la Leishmaniasis Visceral o Kala-Azar. En la actualidad es una enfermedad en la que la curacin es total y sin secuelas, debindose tratar al paciente lo ms precozmente posible: Tratamiento especfico: De todos los derivados antimoniales el ms efectivo e irremplazable es el Glucantime, que en el lapso de 15 das muestra en el paciente un notable cambio; secundariamente se puede utilizar las diamidas (Pentamidina), la Anfotericina B (Fungizone). Tratamiento Coadyuvante: Son importantes para mejorar el estado y respuesta del paciente. Transfusiones sanguneas. Uso de Antimicrobianos. Anti-inflamatorios. Esplenectomia. Tratamiento de la Leishmaniasis Tegumentaria Americana. La Leishmaniasis cutnea pura tiende a una evolucin benigna pudiendo cicatrizar la ulcera espontneamente; por el contrario la Leishmaniasis cutneo mucosa en su lesin secundaria mutilante (mucosa), con evolucin grave, sin tendencia a la curacin y que puede en algunos casos causar la muerte del paciente, suele ser difcil de tratar mostrando una gran resistencia a todos los tratamientos, salvo a la Anfotericina B. La Leishmaniasis Cutneo Difusa, responde mal a los tratamientos instaurados con Antimoniales e incluso con Anfotericina B. 227
El Diagnstico precoz y tratamiento inmediato permite una rpida curacin que limita la extensin de las lesiones (cicatrices). Tratamiento especfico: Los antimoniales pentavalentes son las drogas de eleccin para el tratamiento de las lesiones primarias de Leishmaniasis tegumentaria, si bien el rgimen teraputico ms eficaz no ha sido bien definido, dos productos son los ms utilizados: Glucantime y Pentostan. En la forma cutnea y en pacientes que presentan el cuadro por primera vez, se debe elegir como alternativa 1, el Glucantime por el lapso de 20 das en ampollas de 5 ml que equivalen a 425 mg. de antimoniato pentavalente, una dosis diaria de 20 mg/kg de peso por va intramuscular en una sola jeringa. En la forma mucosa y en pacientes vrgenes al tratamiento y que presentan por primera ve3z la Leishmaniasis se debe utilizar el Glucantime por el lapso de 30 das en ampollas de 5 ml que equivalen a 425 mg/kg. de antimonio pentavalente, una dosis diaria de 20 mg/kg de peso va intramuscular en una sola jeringa. Para pacientes con fracaso teraputico o con lesiones secundaria mucosas, la opcin eficaz es la Anfotericina, este tratamiento debe realizarse en ambiente hospitalario por su evidente toxicidad. Tratamiento coadyuvante: Son importantes para mejorar el estado y respuesta del paciente. Transfusiones sanguneas. Uso de antimicrobianos. Antiinflamatorios. Agentes fsicos y Quirrgicos. Buena alimentacin y ejercicio.
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Programa Seguros Pblicos de Salud

Dr. Julio Mendoza Quispe Dra. Mary Lin Monroy Herrera
OBJETIVOS
Objetivo General Contribuir a la implementacin del Seguros Universal de Salud y el nuevo modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural en el marco de la Nueva Constitucin Poltica del Estado, en todo el territorio del departamento mediante Procesos de fortalecimiento en la capacitacin y formacin de los proveedores/as de servicios de salud desarrollando capacidades para el adecuado manejo de instrumentos, herramientas y procesos que hacen a los Seguros Pblicos. Objetivos Especficos 1. Brindar lneas metodolgicas y conceptuales a Gobiernos Municipales y proveedores/as de servicios de salud para el desarrollo de capacidades en la implementacin de los Seguros Pblicos de Salud. 2. Contribuir, al desarrollo de habilidades de los/las y proveedores/as de servicios de salud y Gobiernos Municipales en la aplicacin del Seguros Pblicos de Salud. 3. Capacitar a todo el personal de salud para la aplicacin de: a. La Salud familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) b. Sistema Nacional nico de Suministros (SNUS) c. Afiliacin y carpeta familiar. d. El Marco legal, general y especfico que hacen a los Seguros Pblicos de salud y posteriormente el Seguro Universal de Salud. e. Procesos administrativos y tcnicos. f. Enfoque intercultural y medicina tradicional mediante la capacitacin a los niveles de atencin de su dependencia y a otros actores de la sociedad civil organizada. 4. Proteger en todos sus niveles el derecho a la salud, promoviendo polticas pblicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso de la poblacin a los servicios de salud. 5. Garantizar el acceso al Seguro Universal de Salud. 6. Controlar el ejercicio de los servicios pblicos y privados de salud, y regular mediante las leyes vigentes. 7. Eliminar la Exclusin Social en Salud, para garantizar el acceso a la primera etapa que contempla la Ley del Seguro Universal. 231
8. La atencin que reciba la poblacin beneficiaria debe realizarse en base a norma establecida, situacin que permitir otorgar servicios con calidad y calidez a la poblacin asegurada. 9. Otorgar servicios de Salud con calidad y calidez a la poblacin asegurada en base a normas establecidas.
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Seguro Universal Materno Infantil (SUMI)

Dr. Julio Mendoza Quispe Por Ley N 2426, de 21 de noviembre de 2002, se crea en el pas el Seguro Universal Materno Infantil SUMI, destinado a otorgar prestaciones de salud con carcter universal integral y gratuito, a las mujeres embarazadas hasta los 6 meses despus del parto y a los nios y nias menores de 5 aos. El 6 de diciembre del 2005, el Honorable Congreso Nacional sancion la Ley 3250 que ampla las coberturas del SUMI, con carcter universal y gratuito, en todo el territorio nacional para otorgar las prestaciones referidas a mujeres NO embarazadas mayores de 5 a 60 aos y para una maternidad segura a mujeres en edad frtil y la obligatoriedad en la prevencin del Cncer Crvico Uterino (Papanicolaou anual), tratamiento de lesiones pre-malignas, adems de mtodos de anticoncepcin voluntaria y libremente consentida, e Infecciones de Transmisin Sexual (ITS). El Decreto Supremo 26874 reglamenta la aplicacin del mismo en los aspectos relacionados al alcance, contingencias, financiamiento, administracin, las sanciones previstas y disposiciones transitorias que sealen de forma explcita los derechos y obligaciones de los participantes y beneficiarios.
PERSONAS AFILIADAS
Las personas afiliadas al Seguro Universal Materno Infantil - SUMI, son: a) Mujeres embarazadas desde el inicio de la gestacin hasta los seis meses despus del parto. b) Nias y nios desde su nacimiento hasta los cinco aos cumplidos. c ) Mujeres NO embarazadas mayores de 5 a 60 aos. Las personas afiliadas al SUMI son todos los bolivianos y extranjeros, con visa de residencia en el pas.
AFILIACIN
Los establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud son los encargados de la afiliacin gratuita de los asegurados del SUMI. Dichos establecimientos remitirn al Gobierno Municipal de su jurisdiccin, un informe de los afiliados al SUMI, de forma semestral. Como constancia del reconocimiento del derecho a la salud, al momento de la afiliacin y para seguimiento del estado de salud, se entregar a la persona asegurada el Carnet de Salud de la Mujer, para la mujer embarazada hasta los seis meses despus del parto y el Carnet de Salud Infantil, para las nias y nios menores de 5 aos. Todos los Gobiernos Municipales y las organizaciones de base tienen la obligacin de promover y facilitar la afiliacin de los asegurados del SUMI.
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REQUISITOS
Para la afiliacin de la mujer embarazada, el mdico responsable dependiente de cualquier establecimiento de salud del Sistema Nacional de Salud, emitir en la primera consulta el carnet de asegurado. La consulta y afiliacin son gratuitas. Despus del parto, la atencin mdica continuar por los prximos seis meses, prestndose en forma gratuita. En caso de no haber sido atendida en el parto, en establecimiento de salud del Sistema Nacional de Salud, deber llenar uno de los siguientes requisitos: a. Certificacin del parto atendido en domicilio por el personal de salud. b. Declaracin jurada por la persona de la comunidad que atendi el parto a domicilio. Para el aseguramiento de los menores de 5 aos se precisa uno de los Siguientes requisitos: a. Certificado de nacimiento. b. Certificado de bautizo. c. Certificado de nacido vivo emitido por el establecimiento de salud. d. Declaracin de nacimiento por 2 testigos de la comunidad ante el establecimiento de salud.
PRESTACIONES DEL SUMI

El Seguro Universal Materno Infantil brinda servicios de salud a la mujer embarazada desde el inicio de la gestacin hasta los seis meses posteriores al parto y al menor de cinco aos, a travs de la atencin ambulatoria integral, hospitalizacin, servicios complementarios de diagnstico y tratamientos mdicos y quirrgicos; asimismo, provee de insumos, medicamentos esenciales y productos naturales tradicionales. El Ministerio de Salud y Deportes MSD, a travs de Resolucin Ministerial, establecer las prestaciones a ser otorgadas, los costos de las mismas y las exclusiones. Las prestaciones establecidas en el SUMI no excluyen la vigencia de los diferentes programas de salud financiados por el Ministerio de Salud y Previsin Social y la cooperacin nacional o internacional, que se ejecutan de acuerdo a la Poltica Nacional de Salud.
PROVISIN DE PRESTACIONES
Las prestaciones del SUMI se proveen exclusivamente en el territorio nacional, con carcter obligatorio y coercitivo en todos los establecimientos de salud del primer, segundo y tercer nivel de atencin del Sector Pblico y del seguro Social de corto plazo (COSSMIL, Caja Bancaria Estatal de Salud, Caja de Salud de la Banca Privada, Seguro Social Universitario, Caja Nacional de Salud, Caja petrolera, Caja CORDES, Caja de Caminos, SINEC y seguros delegados), as como en los Institutos Nacionales de Investigacin y Normalizacin. Las Fuerzas Armadas y Polica Nacional, deben firmar convenios marco con el Ministerio de Salud y Deportes y convenios especficos con los Directorios Locales de Salud DILOS que correspondan, para realizar actividades del SUMI.
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Las instituciones privadas con y sin fines de lucro e iglesias, para realizar actividades del SUMI, deben firmar convenios marco con el Ministerio de Salud y Deportes y convenios especficos con el DILOS que corresponde.
AMPLIACIN DEL SEGURO

Si el diagnstico y tratamiento de patologas agudas se hubiera iniciado antes de cumplirse los 5 aos de edad o los seis meses posteriores al parto, se dar continuidad al esquema teraputico de acuerdo al protocolo de atencin.
CAPACIDAD DE RESOLUCIN
Las prestaciones del SUMI se otorgan de acuerdo a tecnologa existente en el pas y capacidad de resolucin que corresponda a los diferentes niveles de atencin de la red de salud y protocolos de atencin.
USOS Y COSTUMBRES
Las prestaciones del SUMI en los tres niveles de atencin se adecuan a los usos, costumbres, idiomas y lenguas de los pueblos campesinos, indgenas y originarios, respetando la identidad, base cultural y con enfoque de gnero.
FINANCIAMIENTO DEL SUMI

El personal del Sistema Pblico de Salud, que presta los servicios de este seguro, estn cubiertos por el Tesoro General de la Nacin TGN en virtud de la Ley N 1654 Artculo 5 inciso g), hasta el monto consignado para este propsito en el Presupuesto General de la Nacin. El 10% de los recursos de la Participacin Popular (Coparticipacin Tributaria Municipal), son destinados a cubrir el financiamiento de insumos, servicios no personales y medicamentos esenciales, vinculados exclusivamente con las prestaciones del SUMI, otorgadas en establecimientos y brigadas mviles de salud de la jurisdiccin municipal. En caso de ser insuficientes los recursos de Coparticipacin Tributaria, los gobiernos Municipales acceden al Fondo Solidario Nacional que est conformado con recursos de la Cuenta Especial Dilogo 2000, los mismos que sern asignados a este Fondo antes de la distribucin municipal establecida en el Artculo 9 de la Ley N 2235, de 31 de julio de 2001, del Dilogo Nacional 2000. El Ministerio de Salud y Deportes tiene una Cuenta del Fondo Solidario Nacional, en el Banco Central de Bolivia, en bolivianos. Esta cuenta se utiliza exclusivamente para transferencia de recursos a la Cuenta Municipal de Salud (CMS) para el financiamiento de insumos, servicios no personales y medicamentos esenciales del SUMI en aquellos Municipios que lo requieran. Para acceder al Fondo Solidario Nacional, los DILOS realizan su requerimiento al Ministerio de Salud y Deportes, quien realizar el abono correspondiente en la Cuenta Municipal de Salud-SUMI, en un plazo no mayor a 30 das calendario.
235
Los remanentes anuales no utilizados de la cuenta del Fondo Solidario Nacional por el Ministerio de Salud y Deportes, son devueltos a travs del Ministerio de Hacienda a la Cuenta Especial del Dilogo 2000, una vez finalizada la gestin.
CUENTA MUNICIPAL DE SALUD SUMI

El 10% de los recursos de la Coparticipacin Tributaria destinados al financiamiento del SUMI son abonados automticamente por el TGN a travs del Banco Central de Bolivia a la respectiva Cuenta Municipal de Salud SUMI. Es responsabilidad del Gobierno Municipal la administracin de la Cuenta Municipal de Salud SUMI para uso exclusivo del financiamiento de las prestaciones del SUMI, bajo reglamentacin elaborada en forma conjunta entre el Ministerio de Hacienda y Ministerio de Salud y Deportes.
OTROS RECURSOS
Los recursos humanos del seguro social de corto plazo para la implementacin del SUMI son remunerados con sus propios fondos. Los Directorios de las Cajas de Salud de corto plazo aprobarn las modificaciones de las planillas de recursos humanos requeridos para la implementacin del SUMI. Los recursos financieros gestionados por el Ministerio de Salud y Previsin Social, para infraestructura y equipamiento, son destinados a los establecimientos de salud, con preferencia para el primer y segundo nivel de atencin. Los recursos humanos administrativos y de apoyo de los establecimientos de salud del sector pblico, pueden ser contratados por los Gobiernos Municipales con cargo a sus propios recursos de acuerdo al Decreto Supremo N 24182, Artculo 1, inciso 2; en cuyo caso evitando la duplicidad de funciones con el personal asignado por el SEDES.
ABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS MDICOS

Constituye responsabilidad inexcusable del Gobierno Municipal, la adquisicin de medicamentos, insumos mdicos y reactivos, para la atencin de las prestaciones del SUMI a requerimiento del DILOS, de acuerdo a normativa vigente y lo establecido por el Sistema Nacional nico de Suministro SNUS. Toda adquisicin de medicamentos, insumos mdicos y reactivos por parte del Seguro Social de corto plazo, ONGs e iglesias deber regirse a la Ley del Medicamento, su reglamentacin y normas establecidas en el SNUS. Todos los medicamentos esenciales, insumos mdicos y reactivos a ser adquiridos para la atencin al SUMI, deben estar incluidos en el listado de medicamentos esenciales y listado bsico de productos naturales tradicionales. Para la adquisicin de los medicamentos esenciales, insumos mdicos y reactivos deber considerarse obligatoriamente los precios referenciales establecidos peridicamente por el MSyD y publicados en diferentes medios de comunicacin y difusin. Los medicamentos, insumos mdicos y reactivos del SUMI son suministrados bajo una sola administracin logstica, empleada en las Farmacias Institucionales Municipales (FIM). El costo por la distribucin de medicamentos a los diferentes establecimientos corre por cuenta de los proveedores, debiendo contemplarse este requisito en toda adquisicin de medicamentos y convenios suscritos.
236
MODALIDADES DE COBRO Y PAGO

No se generan, bajo ningn concepto, deudas intermunicipales por servicios del SUMI otorgados en Municipios diferentes al de residencia de los beneficiarios. El MSyD establece el valor de las prestaciones del SUMI y reglamenta los procedimientos de cobro y pago, entre el Gobierno Municipal y el Sistema Pblico de Salud, Cajas de Salud del Seguro Social de corto plazo, as como con entidades adscritas por convenio.
EMISIN DE FACTURA
Los Entes gestores del Seguro Social de corto plazo deben facturar a los Municipios por los servicios prestados de acuerdo a lo establecido en la Ley N 843 y sus decretos reglamentarios. Los organismos privados con y sin fines de lucro y las Iglesias bajo convenio, deben facturar a los municipios por los servicios prestados de acuerdo a lo establecido en la Ley N 843 y sus decretos reglamentarios.
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACIN

Los instrumentos y sistemas de registro e informacin del SUMI estn normados por el Ministerio de Salud y Deportes, a travs del Sistema Nacional de informacin en Salud (SNIS).
PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS
Los recursos humanos del Sistema Pblico de Salud y del Seguro Social de corto plazo y de las instituciones incorporadas por convenio al SUMI, tienen la obligacin de cumplir con los protocolos y procedimientos tcnico-administrativos en salud establecidos por el MSyD. Es responsabilidad del establecimiento o servicio de salud la adecuada atencin del asegurado hasta la resolucin del problema de salud o su referencia oportuna.
INFORMACIN, EDUCACIN Y COMUNICACIN (IEC)

El MSyD desarrolla procesos de Informacin, Educacin y Comunicacin, dirigidos a los prestadores de salud y comunidad sobre el SUMI, para incentivar la demanda, mejorar el acceso y la calidad de atencin. Todos los recursos de la Cooperacin nacional e internacional para IEC relacionados al SUMI, sern canalizados por el MSyD.
INCENTIVOS, SANCIONES Y RECLAMOS

Para promover y estimular la calidad y la adecuacin cultural de la atencin en los establecimientos de salud del SUMI, se crea el incentivo a la calidad a ser otorgado por el Ministerio de Salud y Deportes, de acuerdo a reglamento. En caso de comprobarse el incumplimiento al Decreto Supremo 26874 se aplicarn las sanciones de acuerdo a las disposiciones establecidas en la Ley N 1178 y disposiciones conexas. Los reclamos y denuncias pueden ser realizados ante el DILOS por cualquier ciudadano(a) sea o no beneficiario del SUMI, en forma verbal o escrita, debiendo el DILOS establecer su registro. 237
El DILOS har llegar el reclamo al Coordinador de Red para que en el lapso mximo de diez das se proceda a la investigacin e informe con las recomendaciones correctivas correspondientes. El DILOS es el responsable del seguimiento al cumplimiento de las acciones correctivas y la comunicacin respectiva al denunciante, con copia al SEDES y al Gobierno Municipal.
SISTEMA DE CONTROL
Se crea el Sistema de Control y Fraude del SUMI a cargo del MSyD. Los SEDES tienen la obligacin de garantizar la implementacin del Sistema de Control y Fraude del SUMI en las Redes de Servicios de Salud.
238
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR (SSPAM)

Dra. Mary Lin Monroy Herrera El nmero de personas mayores de 60 aos se incrementa dramticamente a la par de los avances mdicos, disminuyendo la mortalidad en algunas patologas y permitiendo que los pacientes lleguen a la edad avanzada con problemas de salud donde la diferencia entre los cambios propios del envejecimiento y la patologa crnica de base son muy difciles de establecer. En Bolivia, el 7% la poblacin es mayor de 60 aos, con un incremento de la tasa anual del 3,54% en el periodo inter-censal (1992-2001) un ritmo de crecimiento evidentemente superior al de la poblacin total del pas, la cual registro una tasa de crecimiento del 2,74%. Actualmente ya no es raro encontrar personas mayores de 80 aos que requieran atencin especial; por tal razn, la valoracin adecuada de estos grupos de personas es de vital importancia, y no tan solo por el mdico geriatra, sino ms bien por el mdico de primer contacto (medico general, familiar, internista y otros profesionales). A su vez el envejecimiento es un proceso natural del ciclo vital que no significa enfermedad o dependencia. Los ancianos debido a su edad son proclives a muchas enfermedades ya que el sistema inmunolgico va decayendo con el transcurso de los aos adems de que la funcionalidad de la maquina llamada cuerpo tiende a deteriorarse con el tiempo. La poblacin boliviana de 60 y ms aos de edad estar prxima a duplicarse en el transcurso de los prximos 20 aos, puesto que de los 537 ,452 censadas aproximadamente en el ao 2000; en el 2020, esta cifra alcanzar a 1, 007 ,155 personas de 60 y ms aos de edad denotando un envejecimiento paulatino de la poblacin de Bolivia. Se dispone la plena vigencia del Seguro de Salud Para el Adulto Mayor SSPAM, a partir del 1 de Enero de 2007 , mediante el Decreto Supremo 28968 reglamenta los alcances de la Ley N 3323, mediante la regulacin del rgimen de afiliacin, prestaciones, gestin, fiscalizacin y financiamiento.
1.
Ejecutores del Seguro de Salud para el Adulto Mayor.
Son ejecutoras todas las instituciones prestadoras que forman parte del Sistema Nacional de Salud: Sistema Pblico. Seguridad Social de Corto Plazo. Y donde no hubiera estos servicios se podr realizar convenios con Iglesias, Organizaciones No Gubernamentales vinculadas a servicios de salud, Instituciones privadas con y sin fines de lucro y de medicina tradicional, todas reguladas por el Ministerio de Salud y Deportes. 239
2. Beneficiarios
Todos los bolivianos de ambos sexos y ciudadanos extranjeros con radicatoria permanente en el territorio nacional, que tengan sesenta (60) o ms aos de edad y que no se encuentren asegurados en el Sistema del Seguro Social Obligatorio ni en otro Seguro de Salud. Todas las personas mayores de sesenta (60) aos que se encontraban afiliadas al Seguro Mdico Gratuito de Vejez, a partir de la vigencia del Decreto Supremo 28968, pasan directamente a figurar en los registros del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, con derecho a recibir las prestaciones de salud con carcter integral y gratuito, siempre que el beneficiario se apersone al Gobierno Municipal donde reside, a efectos de actualizar su registro en el SSPAM. Los beneficiarios, con el fin de ejercer control y depuracin de listas, deben actualizar en forma anual su registro para ser beneficiarios del SSPAM a efectos del Artculo 8 del Decreto Supremo. Los beneficiarios que no acudan al Gobierno Municipal a actualizar su registro a comienzo de ao, sern depurados de la lista de afiliados y no gozarn del derecho a las prestaciones prescritas por este Seguro.
3.
Acreditacin del derecho
Para ser considerados beneficiarios del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, las personas deben acreditar tal condicin ante su Gobierno Municipal, donde tiene fijada su residencia permanente. El interesado, para su afiliacin, debe presentar uno de los siguientes documentos: Cdula de Identidad Carnet de Registro nico Nacional RUN. Libreta de Servicio Militar Certificado de Nacimiento Certificado de Bautismo
4. Inicio del trmite

Las personas de sesenta (60) aos que no se encuentren afiliadas, iniciaran su trmite de afiliacin o registro al Seguro de Salud para el Adulto Mayor, mediante la presentacin de la solicitud respectiva ante el Gobierno Municipal, donde tienen fijada su residencia permanente, acompaando para tal efecto los documentos de afiliacin.
5.
Afiliacin
El responsable del Gobierno Municipal llenar la Ficha de Afiliacin Individual del asegurado, al que se le asignar un Centro de Salud de primer nivel en su rea de cobertura y el hospital de referencia de segundo o tercer nivel al que tendr acceso para derivacin y/o emergencias. La Ficha de Afiliacin Individual del asegurado, contendr necesariamente los siguientes datos: a) Nombre y Cdigo del Gobierno Municipal
240
b) Nombre y ubicacin geogrfica del establecimiento de salud asignado, sealando la Red de salud a la que pertenece. c) Nombres y apellidos del asegurado. d) Estado Civil e) Fecha de nacimiento y edad, al da de afiliacin f) Nmero de Cdula de identidad o documento que da origen a la afiliacin. g) Domicilio del Asegurado h) Profesin u ocupacin habitual. i) Fecha de la afiliacin j) Nmero de Matrcula del asegurado k) Firma del beneficiario y del responsable de afiliacin.
6. Identificacin y Eleccin
Los Gobiernos Municipales, en consideracin a las atribuciones que les confiere el Pargrafo III del Artculo 3 de la Ley N. 3323, referidos a su exclusiva responsabilidad en la implementacin del Seguro, deben: a) En funcin de los intereses y beneficios de la poblacin beneficiaria y los propios objetivos que corresponden al Gobierno Municipal, deben previamente: investigar, identificar, elegir y suscribir convenios especficos para cada nivel de prestacin. b) Los criterios a considerar son: Identificar los establecimientos de salud existentes de primer, segundo y tercer nivel de atencin en la jurisdiccin municipal y Municipios aledaos. Identificar y realizar una regionalizacin y definicin de reas de cobertura de los establecimientos de la red de salud ms prximos a la poblacin beneficiaria y cuya infraestructura sanitaria y recursos humanos en salud sea satisfactoria y adecuada a las necesidades del SSPAM. Proceder a la eleccin definitiva de los establecimientos, de salud de primer, segundo y tercer nivel de atencin, con los cuales se constituir una red integrada de servicios, para la atencin integral y gratuita, a favor de los asegurados al SSPAM. Suscripcin del Convenio, entre Gobierno Municipal y la autoridad responsable de la institucin o establecimiento que prestar el servicio. c) Los establecimientos bajo convenio, formarn parte de la red de servicios respectiva y sern objeto de supervisin, seguimiento y evaluacin en los servicios contemplados en el Seguro. d) Los establecimientos de salud de Primer Nivel de Atencin, identificados para la prestacin del Seguro, de manera ordinaria constituirn la puerta de ingreso al sistema de atencin para todos los afiliados al SSPAM. e) Si corresponde, el primer nivel de atencin derivar al asegurado al segundo o tercer nivel de atencin, con quienes se tiene suscrito el respectivo convenio. 241
f) Slo en caso de emergencia, tanto el segundo como el tercer nivel de atencin atendern a un asegurado al SSPAM sin la correspondiente nota de referencia del primer o segundo nivel de atencin respectivamente. g) Establecer el orden de referencia y retorno, cuando se requiera una mayor capacidad de resolucin de los servicios. h) Los Gobiernos Municipales de todo el pas, son los encargados de la afiliacin gratuita de los asegurados al SSPAM. i) Como constancia del derecho al seguro, al momento de la afiliacin y para seguimiento del estado de salud del beneficiario, el Gobierno Municipal entregar a la persona asegurada el formulario de afiliacin, el carnet de salud y la certificacin del registro anual actualizado. Dichos documentos constituyen los requisitos necesarios para solicitar los servicios de salud, por parte de los asegurados. j) Los Gobiernos Municipales deben compartir peridicamente con los establecimientos de salud, informacin sobre el nmero general de los afiliados al SSPAM. La ficha de afiliacin formar parte de la carpeta o historia familiar, que estar disponible en el centro de salud de primer nivel correspondiente. k) Todos los gobiernos municipales, organizaciones territoriales de base y las agrupaciones de adultos mayores, tiene la obligacin de promover y facilitar la afiliacin de los asegurados al SSPAM. Personas ya afiliadas Mientras los Gobiernos Municipales no determinen una nueva afiliacin de los adultos mayores ya afiliados a las diferentes Cajas de Salud, de acuerdo a la Ley N. 1886, estas instituciones quedan obligadas a seguir prestando servicios mdicos, cobrando la totalidad equivalente a Bs. 450,80.- (CUATROCIENTOS CINCUENTA 80/100 BOLIVIANOS) con mantenimiento de valor en funcin a la variacin de las Unidades de Fomento a la Vivienda, a los Gobiernos Municipales correspondientes. En caso de que los Gobiernos Municipales no estuvieren de acuerdo con las prestaciones recibidas hasta la fecha en las diferentes Cajas de Salud, pueden en forma gradual reafiliar a los adultos mayores a otras Instituciones del Sistema Nacional de Salud, evitando en todo momento discontinuidad de los servicios y perjuicio alguno a los adultos mayores asegurados.
7.
Prestaciones
El Seguro de Salud del Adulto Mayor, comprende la atencin mdica integral y gratuita a favor de las personas mayores de sesenta (60) aos; ha sido instituido por Ley N 3323 y est basado en el Cdigo de Seguridad Social vigente; su Reglamento y disposiciones conexas y estn inspirados, a su vez, en los principios de universalidad, solidaridad, equidad e integralidad. El alcance de las prestaciones del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, garantiza servicios de salud a todas las personas mayores de sesenta (60) aos, consistente en atencin ambulatoria, servicios complementarios de diagnstico, atenciones odontolgicas, hospitalizacin, tratamientos mdicos y quirrgicos y la provisin de insumos, medicamentos necesarios y productos naturales tradicionales, de acuerdo a cada nivel de atencin, acompaando el listado de prestaciones que ser complementado en el plazo de treinta (30) das.
242
8.
Niveles de Atencin
La prestacin de servicios, debe otorgarse en todos los establecimientos de salud que hayan suscrito los convenios respectivos con uno o ms Gobiernos Municipales, debidamente acreditados o certificados en sus tres niveles de atencin: a) Primer Nivel. Es la puerta de ingreso al sistema de salud. La atencin se efectuar a travs de: brigadas mviles de salud, puesto de salud, consultorio mdico, centro de salud, policlnicas y poli consultorios y la participacin de la red de medicina tradicional, regulada por el Ministerio de Salud y Deportes. La atencin consiste en: consulta ambulatoria, estudios complementarios bsicos, medicamentos e internacin de trnsito. El rol principal de este nivel es el de la promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, auto cuidado, educacin en salud y bajo el enfoque de las determinantes sociales con perspectiva de gnero e interculturalidad. La visin gerontolgica debe estar presente en todos los componentes de salud, sustentada con el enfoque de Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural. b) Segundo Nivel. Corresponde a las modalidades que requieren atencin de mayor complejidad y la internacin hospitalaria en las especialidades bsicas de: Medicina Interna, Geriatra, Ciruga, Ginecologa, con sus servicios complementarios de diagnstico y tratamiento. El Establecimiento de salud de este nivel corresponde a los Hospitales Bsicos de Apoyo. c) Tercer Nivel. Corresponde a la consulta de especialidad, donde destacan la especialidad de Geriatra y Gerontologa; internacin hospitalaria por especialidades y sub-especialidades; de Cirugas en las diversas especialidades y grado de complejidad; y servicios complementarios de diagnstico y tratamiento de alta tecnologa y complejidad. Los establecimientos de salud de este nivel lo conforman los Hospitales Generales, Institutos y Hospitales de especialidades. Los Institutos Nacionales de Investigacin y Normalizacin, dependientes del Ministerio de Salud y Deportes, tienen la responsabilidad de aportar al mejoramiento de la atencin en salud en todos los niveles de atencin del Sistema Nacional de Salud, organizando una serie de eventos consistentes en: seminarios, talleres, programas de capacitacin continua, cursos de postgrado y otros, haciendo hincapi en las temticas relacionadas a la Geriatra y Gerontologa, cuyo propsito final sea el de contar con el mayor nmero de profesionales y trabajadores en salud debidamente capacitados y orientados, para brindar una atencin de calidad y calidez, en provecho de las personas mayores de sesenta (60) aos.
9.
Los Convenios
Los Gobiernos Municipales, en consulta con los Directorios Locales de Salud DILOS, suscribirn Convenios con los establecimientos de salud que garanticen la prestacin de servicios correspondientes al SSPAM, garantizando adems la oportunidad, efectividad, calidad, calidez y trato digno al paciente. En el caso que corresponda la suscripcin de convenio con un establecimiento municipal de salud. Los convenios sern suscritos por los Gobiernos Municipales respectivos, en coordinacin con los DILOS. 243
Los convenios a suscribir, debern contemplar los siguientes principios bsicos: a) Aceptacin plena de los establecimientos de salud, del modelo de atencin basado en la Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural, una vez implantado. b) Conformidad con todas las funciones y caractersticas descritas en el Captulo II de Prestaciones y Exclusiones, del Decreto Supremo. c) Detalle de las funciones de salud asignadas a cada Establecimiento de Salud, segn sea de primer, segundo y tercer nivel de atencin. d) Compromisos mutuos para cumplir adecuadamente con el sistema de referencias y retorno: criterios tcnicos para la referencia del paciente, sistema de comunicacin, transporte, institucionales y/o de la comunidad, para trasladarlo a Establecimientos de Salud, sujeto a convenio de igual o mayor complejidad. e) Documento anexo que debe contar con un registro de distancias y tiempos entre un Establecimiento de Salud y otro (primer, segundo y tercer nivel de atencin) para prestar la atencin, con prontitud, rapidez y sentido de oportunidad, a favor del asegurado. f) Documento anexo donde se detalle los medios de transporte propios y disponibles (ambulancias) y los medios de comunicacin a los cuales pueda accederse con facilidad: radiodifusoras, radioaficionados, servicios telefnicos, telecomunicacin a distancia, servicio de Internet y otros. g) Compromiso por parte del establecimiento de salud para la rendicin de informes cuatrimestrales al DILOS y Gerente de Red de la atencin realizada. h) Los Establecimientos de Salud y los Gobiernos Municipales deben expresar su mutua conformidad respecto al pago de primas por cotizaciones asignadas a cada nivel de atencin, en sujecin a lo aprobado en el presente Decreto Supremo.
10. Gestin del Seguro de Salud para el Adulto Mayor

El Modelo de Gestin en Salud vigente es de carcter descentralizado, de base municipal y participativa, con niveles de responsabilidad en el mbito nacional y departamental, de acuerdo a las competencias establecidas por Ley. Por esta razn, el SSPAM se incorpora y se adapta a este modelo, en la perspectiva de ampliar y profundizar la descentralizacin en salud, acorde con las necesidades de desarrollo humano y de mejoramiento de la calidad de vida, en provecho de todos los adultos mayores que habitan el pas. El Sistema Nacional de Salud establece cuatro mbitos de gestin: a) Ministerio de Salud y Deportes. El Ministerio de Salud y Deportes es el rgano rector normativo de la gestin de salud, a nivel nacional.
244
Es responsable de formular polticas, planes y programas inherentes al Seguro de Salud para el Adulto Mayor. Es responsable de elaborar y dictar las normas que rijan el funcionamiento y aplicacin del Seguro de Salud para el Adulto Mayor a nivel nacional, en consulta con la FAM Bolivia. Se crea la Unidad Nacional de Gestin del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, dependiente de la Direccin General de Seguros de Salud, del Ministerio de Salud y Deportes. La reglamentacin, regulacin, coordinacin y supervisin de la aplicacin del SSPAM, estar a cargo de la Unidad Nacional de Gestin del Seguro de Salud para el Adulto Mayor. b) Servicio Departamental de Salud. El SEDES definir la asignacin en funcin a los requerimientos y las necesidades reales. El Servicio Departamental de Salud SEDES, coordina y supervisa la gestin de los servicios de salud en el departamento, en directa y constante coordinacin con los gobiernos municipales, a travs de los DILOS en su nivel gerencial. Es responsable de cumplir y hacer cumplir las polticas de salud, la Ley N 3323 y sus disposiciones reglamentarias, referidas al Seguro de Salud para el Adulto Mayor, en su jurisdiccin territorial y en el sector pblico, en el Seguro Social de corto plazo, Iglesias, instituciones privadas con y sin fines de lucro y en la Medicina Tradicional. Su accionar se ejecutar a travs de los DILOS. Efectuar seguimiento de la calidad de atencin y evaluar el desempeo del personal de salud que brinda servicios en el SSPAM y apoyar tcnicamente a la gestin de los Municipios, para la dotacin del suministro oportuno de medicamentos, insumos y reactivos, en el marco del SNUS. A travs de los DILOS, emprender campaas de informacin, difusin y orientacin acerca de los alcances y contenidos de la Ley N 3323 y sus disposiciones reglamentarias. Otorgar asistencia tcnica y administrativa a los servidores pblicos pertenecientes a todos los go biernos municipales del departamento. El Responsable del SSPAM, dependiente del SEDES, es el encargado de informar mensualmente a la Unidad Nacional de Gestin del SSPAM, sobre el proceso de afiliacin por Municipios, las prestaciones de salud otorgadas, el pago de primas de cotizaciones a los establecimientos de salud localizados en el departamento y sobre el movimiento y gestin de medicamentos, insumos y reactivos. c) Los Gobiernos Municipales. El Gobierno Municipal, aporta con la visin integral municipal y al cumplimiento de la Ley N 3323 del SSPAM. El Gobierno Municipal, financia los gastos operativos y de ejecucin del SSPAM y el DILOS fiscaliza la ejecucin en el mbito de su jurisdiccin. Es el responsable del control de las afiliaciones, asegurando que la totalidad de la poblacin de mayores de sesenta (60) aos que no cuenten con un Seguro de Salud de su jurisdiccin se encuentre afiliada y conozca el contenido y alcances del SSPAM.
245
El Gobierno Municipal, a travs de la mxima autoridad ejecutiva, hace efectivo el pago de primas de cotizaciones cuatrimestralmente a favor del establecimiento de salud que corresponda, segn convenio suscrito y segn el monto asignado de la prima. d) Establecimiento de Salud. Enviar cuatrimestralmente al Gobierno Municipal y al DILOS un reporte de los asegurados que hayan sido atendidos, para permitir el control respectivo. Elaborar la historia clnica de cada paciente de acuerdo a normas nacionales y mantenerlas en un archivo actualizado, ms un Informe Tcnico. Brindar las prestaciones de salud asignadas a cada nivel de atencin, a favor de los asegurados, con calidad y en el marco del Modelo de Salud Familiar y Comunitaria. Anotar las prestaciones otorgadas a los asegurados y elaborar un informe de actividades del SSPAM, enviando una copia al Gobierno Municipal y al DILOS y otra al Gerente de Red. Enviar mensualmente al Gobierno Municipal y al DILOS, un Informe sobre el movimiento y uso de medicamentos, insumos y reactivos. Enviar al Gobierno Municipal, su formulario de solicitud de pago de primas de cotizaciones por el nmero de afiliados que corresponda, a la conclusin de cada cuatrimestre segn su pertenencia al primer, segundo o tercer nivel de atencin, de conformidad al convenio suscrito. Aplicar la referencia y retorno de los asegurados al SSPAM, segn los criterios mencionados en el Captulo III, de la Red de Servicios.
11. Financiamiento para los Recursos Humanos en Salud

Queda establecido que los recursos humanos en salud, actualmente pertenecientes y asignados al Sector Pblico, son responsables de brindar la atencin en salud a favor de los asegurados del SSPAM. Mantienen su relacin obrero-patronal y son remunerados con fondos del Tesoro General de la Nacin TGN. Los recursos humanos del Seguro Social de corto plazo y de las Organizaciones no Gubernamentales vinculadas a servicios de salud, son remunerados por sus respectivas instituciones, debiendo constar en los convenios respectivos esta clusula. Los recursos administrativos y el personal adicional de apoyo a los Establecimientos de Salud Municipales, pueden ser contratados por los Gobiernos Municipales a cargo de sus propios recursos, previa autorizacin de los Directorios Locales de Salud siempre y cuando se considere como absolutamente necesario, evitando duplicidades.
12. Provisin de medicamentos e insumos mdicos

Los establecimientos de salud o los Gobiernos Municipales (de acuerdo a las caractersticas de cada Municipio) proceden a la adquisicin de medicamentos, insumos mdicos y reactivos, para la atencin de las prestaciones del SSPAM, con cargo a las primas asignadas para cada nivel. Los medicamentos a ser utilizados en el SSPAM, en los tres niveles de atencin, deben figurar de acuerdo al Listado Bsico de Medicamentos Esenciales empleados en la Seguridad Social 246
Toda adquisicin de medicamentos, insumos mdicos y reactivos por parte de instituciones del Seguro Social de Corto Plazo, Sector Pblico, en su caso Iglesias u ONGs vinculadas a servicios de salud, deben regirse a la Ley del Medicamento, su reglamentacin y normas establecidas en el SNUS. Todos los establecimientos de salud, de cualquier nivel de atencin, deben consolidar sus inventarios de medicamentos, los mismos que a su vez deben estar debidamente almacenados y dispuestos para su entrega a los asegurados, a travs de Farmacia. En caso de la no existencia del medicamento requerido en la Farmacia del establecimiento de salud, la Direccin responsable del establecimiento de salud, debe adquirir el medicamento en el ms breve tiempo posible, a objeto de no interrumpir el tratamiento del paciente o asegurado.
13. Fiscalizacin.
a) rgano Rector de Control Gubernamental. La Contralora General de la Repblica, menciona que todas las entidades, instituciones y organizaciones pblicas que participan del SSPAM deben someterse a las normas y disposiciones legales contenidas en la Ley N 1178 del 20 de Julio de 1990 Ley de Administracin y Control Gubernamentales. La Unidad Nacional de Gestin del SSPAM, sin perjuicio de las funciones rectoras que corresponden a la Contralora General de la Repblica, solicitar a los DILOS y a las Gobernaciones Departamentales la realizacin de Auditoras especiales y/o financieras sobre la ejecucin y pagos de primas de cotizaciones realizadas y destinadas a los distintos establecimientos de salud que participan del Seguro, cuando lo considere conveniente. El Ministerio de Salud y Deportes y los DILOS, a travs de las instancias correspondientes, realizarn auditoras mdicas en los establecimientos de salud, segn la normativa nacional. El Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, como entidad desconcentrada del Ministerio de Salud y Deportes fiscaliza el cumplimiento de las normas contenidas en el presente Decreto Supremo y en el Sistema Nacional nico de Suministros en lo que corresponde al otorgamiento de prestaciones a cargo de las entidades gestoras que pertenecen al Sistema Boliviano de Seguridad Social.
14. Financiamiento y procedimiento para el pago de primas de Cotizaciones del Seguro de Salud para el Adulto Mayor
El financiamiento del SSPAM es solventado por una fuente plural de recursos municipales, siendo estos: los recursos de Coparticipacin Tributaria, Impuesto Directo a los Hidrocarburos IDH e ingresos propios. a) Cuentas fiscales municipales del SSPAM. Se crea la Cuenta Fiscal Municipal de Salud SSPAM, con los recursos contemplados en el Artculo 3 de la Ley N 3323; sern administradas por los Gobiernos Municipales, siguiendo los procedimientos administrativos y de control establecidos por la Ley N 1178, la Ley N 3323 del SSPAM, Decreto Supremo 28968 y otras disposiciones legales complementarias. La Cuenta Fiscal Municipal de Salud SSPAM, ser utilizada exclusivamente para el pago de las primas de cotizaciones, por las prestaciones de salud otorgadas por el SSPAM.
247
b) Manejo de los Recursos Econmicos. Los pagos de primas de cotizaciones son efectuados por los Gobiernos Municipales, con aprobacin del DILOS, a todos aquellos establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel de atencin, con los cuales haya suscrito previamente los Convenios especficos para la otorgacin de las prestaciones del SSPAM. c) Primas de Cotizaciones. El Seguro de Salud para el Adulto Mayor, se financia mediante una prima anual nica equivalente a Bs 450,80.- (CUATROCIENTOS CINCUENTA 80/100 BOLIVIANOS) con mantenimiento de valor en funcin a la variacin de las Unidades de Fomento a la Vivienda, publicadas oficialmente por el Banco Central de Bolivia, el mismo que es cubierto con recursos municipales, conforme a lo establecido en el Artculo 33 del presente Decreto Supremo. A su vez, se dispone que la prima anual es dividida para el primer, segundo y tercer nivel de atencin, de la siguiente manera: Al trmino de la primera gestin de funcionamiento del SSPAM (un ao) y de acuerdo a los informes de prestaciones y atenciones efectivas, reportadas por los establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel y la evaluacin del DILOS, la prima establecida puede ser modificada en su distribucin por cada nivel, en procura de un servicio ms efectivo para los beneficiarios. El Gobierno Municipal, con, aprobacin del DILOS, concluido cada cuatrimestre, remitir inmediatamente a cada establecimiento de salud de primer, segundo y tercer nivel, un listado general de asegurados, al: 30 de Abril, 30 de Agosto, y 31 de diciembre, respectivamente, acompaando la relacin de altas y bajas producidas durante el cuatrimestre. El pago de cotizaciones se efectuar con base a dicho listado.
Forma de pago de prima de las cotizaciones

La prima establecida en el Artculo 36 del Decreto Supremo, es pagada en, tres cuotas cuatrimestrales, en los primeros treinta (30) das de concluido cada perodo cuatrimestral, a favor de cada establecimiento de salud que participe del SSPAM. Se cancela en bolivianos, actualizado en funcin a la variacin de las Unidades de Fomento a la Vivienda UFVs, correspondiente al ltimo da de cada cuatrimestre. El pago de primas de cotizaciones correspondiente a cada cuatrimestre tiene la siguiente distribucin:
Nivel de atencin en salud (fraccin de la prima en bolivianos)

Niveles de atencin (Bs)
1er Nivel 2do. Nivel 3er. Nivel
Porcentaje
19.65 26.78 53.57
Monto en
88.56 120.70 241.50
Niveles
1er Nivel 2do. Nivel 3er. Nivel
Perodo
Mayo a Agosto 29.52 Bs. 40.25 Bs 80.50 Bs.
Perodo
Enero a Abril 29.52 Bs. 40.25 Bs 80.50 Bs.
Perodo
Septiembre a Diciembre 29.52 Bs. 40.25 Bs 80.50 Bs.
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Cobro de primas de cotizaciones por asegurados que se encuentren en trnsito

Aquellos asegurados que se encuentren de trnsito en una jurisdiccin municipal distinta y alejada de donde tienen fijada su residencia permanente y requieren alguna atencin mdica, pueden acudir al Establecimiento de Salud de primer, segundo y tercer nivel de atencin del Sistema Nacional de Salud que participen del Seguro por Convenio, para recibir atencin mdica. Todos los asegurados que atraviesen por esta contingencia, deben portar su Cdula de Identidad y su Carnet de Asegurado, para recibir la atencin mdica. El profesional mdico que se ocupe de la atencin mdica del Asegurado, debe asegurarse de elaborar la Historia Clnica completa, brindar una atencin oportuna, con calidad y calidez e impartir instrucciones mdicas precisas para proteger la salud del asegurado. Una vez concluida la valoracin de su estado, debe recomendar al paciente su retorno a la localidad donde tiene fijada su residencia permanente, para que reciba la atencin mdica. Los establecimientos de salud tienen el derecho de solicitar el cobro de la prima cuatrimestral de co tizaciones que corresponda por la atencin otorgada al asegurado, precedindose al llenado de un formulario especial que sirva para el efecto y solicitando el pago correspondiente mediante el DILOS de su Municipio. El Gobierno Municipal de destino, debe comunicar al Municipio de origen sobre esta operacin administrativa de cobro de prima de cotizaciones. Dicha prima cuatrimestral de cotizaciones, deber ser adicionada a la lista de asegurados por el pe rodo cuatrimestral y por el nivel de atencin que corresponda.
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INVESTIGACION ACCION PARTICIPATIVA e INVESTIGACION OPERATIVA

Dr. Msc Omar Navia Molina
INTRODUCCION
Conceptos basicos de salud pblica La Salud Pblica es una especialidad de la ciencia social y otras profesiones que tienen relacin con la organizacin y direccin de los esfuerzos colectivos e integrales para proteger, fomentar y reparar la salud y prolongar la vida media de la poblacin. Se la entiende como la sntesis de actividades especficas dirigidas a re establecer, mantener y promover la salud en una comunidad Es la ciencia y arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y promover la salud fsica, mental y social, asegurando la eficiencia de los esfuerzos comunitarios organizados para el logro de prestaciones sanitarias de calidad aceptable y oportunas, el saneamiento del medio ambiente, el control de las enfermedades transmisibles, la educacin de los individuos mediante la informacin, la higiene personal, la organizacin de los servicios sanitarios para una promocin, prevencin de la salud, un diagnstico temprano y oportuno, un diagnstico y tratamiento preventivo y curativo de las enfermedades, desarrollando un mecanismo social que asegure a cada individuo un estndar de vida adecuado, un nivel de salud aceptable para el mantenimiento de la salud, organizando los beneficios de la ciencia de una manera tal que se permita a cada ciudadano ejercitar su derecho a la vida, la salud y la longevidad. As como la medicina curativa y preventiva, se aplican al individuo, la salud pblica se aplica a la comunidad como grupo. La Salud Pblica es una disciplina dinmica, por lo tanto evolutiva, cuyo objeto es mejorar permanentemente la salud de las poblaciones. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), define los objetivos de la Salud Pblica en 4 reas: Asegurar la igualdad en salud, reduciendo las disparidades sanitarias entre pases o entre categoras socio-profesionales. Aadir aos a la vida otorgando a los individuos los medios para una plenitud fsica y psquica ptima. Aadir salud a la vida disminuyendo la morbilidad y la incapacidad Aadir aos a la vida luchando contra la muerte prematura, es decir alargando la esperanza de vida. La salud pblica tiene diferentes orientaciones, dos de las principales en discusin resultan ser: a) El enfoque vertical, que parte de un problema de salud particular y organiza los servicios para la aplicacin de mtodos requeridos para resolver este especfico problema, b) El enfoque horizontal parte de mtodos y servicios y organiza los servicios para hacer frente, no a un problema especfico, si no, a varios y diferentes problemas de salud que requieren atencin. El cuadro siguiente resume algunas diferencias entre la orientacin tradicional de la salud y la orientacin comunitaria de ella: 253
ENFOQUE TRADICIONAL
Poblacin objetivo Actitud hacia la poblacin Responsabilidad por los pacientes Responsabilidad por la poblacin objetivo El enfermo Dirigida a los que buscan atencin mdica Solo cuando buscan ayuda Ejecucin de la conducta o tratamiento prescrito, cuando ya todo est dispuesto.
ENFOQUE COMUNITARIO
El enfermo y el sano Dirigida a todos, incluso los que no buscan auxilio sanitario Hasta que estn aptos para una vida social y econmicamente productiva Contribuye al diseo de proposiciones e iniciativas
El enfoque comunitario de la salud incluye aspectos tales como la promocin de la salud, su prevencin, el diagnstico temprano y oportuno, el tratamiento por episodio de enfermedad antes que por acto mdico o consulta, la continuidad, el seguimiento, una calidad aceptable de las prestaciones, la evaluacin de su impacto. La enfermedad percibida en la comunidad, genera demanda que se define como el comportamiento por el cual un individuo o una comunidad busca alivio para o por sus sufrimientos. Los Profesionales y los Trabajadores de salud deben afrontar la demanda de la poblacin y ofrecer respuestas a ellas, es decir identificar las necesidades de salud de la comunidad. Conceptualmente estas necesidades se definen como una condicin caracterizada por la carencia parcial o total de algo necesario o de ayuda o complemento requerido de una fuente externa, mientras que operacionalmente se define necesidad como una estimacin basada en juicio profesional y en la tecnologa mdica til actual, que teniendo en cuenta los recursos disponibles, estima la cantidad, calidad, tipo de servicios, prestaciones, profesionales y de trabajadores de la salud, necesarios para proveer un estndar ptimo de atencin en salud a la comunidad y sus miembros. Los criterios encontrados, constituyen la base de la planificacin en salud y de las actividades sanitarias, toman en cuenta el concepto de empata, es decir el dilogo con la comunidad, identificando sus aspiraciones, mostrando habilidad para comprender el sufrimiento, sentir y percibir las dolencias y riesgos percibidos por un individuo o grupo y encontrar las soluciones o alternativas ms apropiadas. La empata no significa una total identificacin con el sufrimiento y no debe ser confundida con la simpata. La empata modera la usual actitud tecnocrtica y hace posible tomar en consideracin los criterios y sentir de la comunidad, aumentando las coincidencias entre la demanda, las necesidades y establecer necesidades reales y sentidas.
MODELO DE SALUD SAFCI

Es el modelo boliviano de SALUD, cambia su direccionamiento en cuanto a las polticas de salud priorizando el trabajo Intersectorial y la dedicacin al bienestar de la comunidad, implementando un nuevo enfoque hacia la salud elaborando y ejecutando los lineamientos del Plan Desarrollo Departamental hacia el 2020 e implementando el Modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI) con la finalidad de proponer nuevas medidas que contribuyan a la dignidad y soberana sanitaria. En este sentido se implementa el Modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural abordando los problemas de salud de la persona, la familia, la comunidad de forma holstica tomando en cuenta la intra e interculturalidad basados en la complementariedad y saberes de la medicina tradicional en busca del bienestar de la familia y la comunidad. 254
Es de capital importancia la Promocin de la Salud y Prevencin de Enfermedades infecciosas y no infecciosas para enfocar el problema de salud no solo de manera asistencialista, sino promoviendo los estilos de vida saludables, mejorando la formacin de los nuevos profesionales en salud, en el Servicio Social de Salud Rural Obligatorio (SSSRO) ya que tendrn contacto directo con la poblacin del rea rural, viendo la verdadera realidad del Departamento, aplicando los conocimientos adquiridos en la formacin Universitaria de manera integral no simplemente asistencialista.
INVESTIGACION EN SALUD
La Investigacin en Servicios de Salud (ISS) tiene un desarrollo relativamente reciente en el mundo; los primeros estudios propiamente catalogados dentro de esta disciplina datan de los aos 60s en Europa y Estados Unidos, mientras que en Bolivia, en la dcada del 80 se tiene informacin de sus inicios, dedicado exclusivamente al anlisis de estudios de servicios de salud, de entre los que destacaron los referentes a Calidad de la atencin a la salud, Estudios de costo-beneficio, Recursos humanos para la salud, Utilizacin y evaluacin de servicios. La investigacin en Salud, es: la generacin de conocimiento nuevo, producido. Producido a travs del mtodo cientfico, para identificar y controlar los problemas de salud Commission on Health Research for Development, Oxford University Press 1990 As dicho, es un proceso que busca generar conocimiento novedoso, sencillo que ayuda a aumentar la comprensin de la salud y de la enfermedad. Para lograr esto, se pide la aplicacin del mtodo cientfico, segn sus formas diferentes, finalmente sus resultados ayudan a comprender mejor los fenmenos de salud enfermedad. Como ejemplo de esto, la investigacin ha permitido conocer en relativo poco tiempo, muchos aspectos del Sndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS).
LA INVESTIGACION ACCION PARTICIPATIVA - IAP

La Investigacin Accin Participativa (IAP), es un enfoque investigativo y una metodologa de investigacin, aplicada a estudios sobre realidades humanas y altamente participativa con los servicios de salud y la comunidad. Es un proceso que rompe la lgica tradicional de los quehaceres de la salud. Este mtodo genera procesos de investigacin efectiva de los actores sociales, quienes se involucran desde la discusin del referente terico hasta la explicacin de los hechos o fenmenos encontrados. Tambin genera procesos de capacitacin en una perspectiva horizontal y critica, proceso en el cual los actores sociales se inmersa en todo el proceso investigativo. Finalmente se encuentra a nivel interno, la capacidad y potencialidad para coadyuvar la resolucin de los problemas de salud comunitarios. Por lo tanto la Investigacin Accin Participativa, es un esfuerzo o conjunto de actividades que llevan a satisfacer alguna necesidad o fin. Es un Sistema coherente de acciones que responden a las necesidades o requerimientos humanas, los cuales, deben ser analizadas ex- antes y evaluadas ex-post, mediante los indicadores que permitan el monitoreo continuo de los beneficiarios. (Perfil Comunitario DE Salud, M. Gamboa, Cuadernos de Investigacin IAP, No.3) En esta investigacin hay accin, la cual es entendida no solo como el simple actuar, o cualquier tipo de accin, sino como accin que conduce al cambio social estructural, COMO PUEDE SER EL CAMBIO DE ACTITUD DE UNA COMUNIDAD. 255
As mismo, la IAP, propicia procesos de comunicacin a nivel interpersonal y colectiva para la socializacin de problemas y de investigacin, que como resultado de la misma, la comunidad podr estar organizada y pueden planificar las acciones implicando a su vez, la toma de decisiones en consenso y democracia.
LA INVESTIGACION OPERATIVA IO
A. Aspectos conceptuales
Es una disciplina moderna que usa modelos estadsticos modela y resuelve problemas de salud sencillos o complejos determinando la solucin optima para la toma de decisiones y la emisin de soluciones inmediatas. 1. Definicin en salud a. La investigacin operativa (IO) es una herramienta para apoyar actividades de planeacin, coordinacin, capacitacin y evaluacin, en servicios de salud. Esta especialmente diseada para realizar acciones de investigacin accin, basada en la solucin de problemas y a corto plazo. b. La IO es un proceso para identificar y resolver problemas de salud y es muy til para programas de salud. Sus resultados permitirn incrementar desde el punto de vista de la gerencia la eficiencia y la eficacia, y como consecuencia la calidad en la prestacin de servicios, as como la disponibilidad, acceso y aceptacin de los servicios de salud desde el punto de vista de los usuarios. (FC. Fischer Manual de atencin a las enfermedades y Planificacin Familiar) c. Es tambin catalogada como un proceso continuo compuesto por 5 etapas continuas, a saber: Identificacin y diagnostico del problema. (Elaboracin y socializacin de la metodologa IAP, estudio rpido del perfil de salud comunitario y procesamiento de la informacin) Seleccin de la estrategia ms adecuada para resolver el problema.(Planificacin participativa de la accin) Experimentacin y evaluacin de la estrategia elegida. (Ejecucin de la propuesta) Difusin de la informacin. (Difusin de la experiencia de los procesos desarrollados participativos) Utilizacin de la informacin. (Contribucin para que se difunda nuestra experiencia) En resumen, la IO, ofrece respuestas a los problemas de salud de la gente y los programas de salud en el servicio local, siendo as su objetivo de brindar a los gerentes y administradores y formuladores de polticas la informacin correcta que requieren para mejorar y planificar el futuro de las acciones. La IO busca soluciones prcticas y ofrece alternativas viables para ejecutar tareas satisfactorias. 2. Tipos de investigacin operativa a. Estudios de exploracin / diagnstico. Estos estudios tienen como objetivo determinar los parme tros (tambin en una muestra) de un problema que afecta la prestacin de servicios. Examinan factores o determinantes que afectan la eficacia, eficiencia y calidad de los servicios. Tienen un diseo retrospectivo o de corte transversal y se emplean cuando se percibe la existencia de un problema cuya naturaleza se desconoce. Una caracterstica esencial es la bsqueda de variables manipulables a travs de los programas de salud.
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b. Estudios de intervenciones de campo. En estos estudios se experimentan soluciones a un problema. Prueban nuevas formas de prestacin de servicios y generalmente emplean diseos experimentales o cuasi experimentales. c. Estudios de evaluacin. Se puede estudiar en forma retrospectiva o a travs de un corte transversal los efectos de un programa.
PROBLEMAS QUE SE PUEDEN INVESTIGAR CON I.A.P. I.O.

Problemas dominantes de Salud Pblica y Medicina social. Baja accesibilidad a los servicios de salud por la comunidad. Desconocimiento de factores condicionantes y determinantes del proceso Salud-Enfermedad. Incremento de enfermedades transmitidas por vectores y roedores: a. Malaria b. Chagas c. Fiebre Hemorrgica d. Fiebre Amarilla e. Dengue f. Peste Bubnica y otras. g. Prevalencia de enfermedades inmunoprevenibles. h. Sarampin i. Difteria j. Tos ferina k. Ttanos l. Parlisis Flcida m. Tuberculosis y otras. Deficiente administracin gerencial de los servicios de salud. Insuficiente comunicacin, informacin, educacin y promocin de la Salud. Descuido en la salud sexual y reproductiva Elevadas tasas de mortalidad materna infantil. Desastres naturales y tecnolgicos Aumento de las enfermedades y accidentes profesionales. Costo elevado de los medicamentos.
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Costo inadecuado de la atencin medica en los servicios de salud. Insuficiente desarrollo de los recursos humanos en Salud Pblica. Insuficiente informacin sobre gnero. Dificultades en la interpretacin de la Atencin Primaria de Salud. Deterioro creciente de la Salud Mental. Deterioro de las condiciones ambientales. Insuficiente conocimiento de polticas y estrategias en Salud. Aumento de la zoonosis. Programas de capacitacin Informacin, educacin y comunicacin Sistemas de informacin gerenciales Impacto de programas: para el nio, la mujer y el anciano Administracin y Gerencia Calidad de Atencin . Enfermedades No Trasmisibles Determinantes de la Salud (Saneamiento Bsico, Vivienda, Alimentacin, Agua Segura, Medio Ambiente y otros)
DISEO, ELABORACIN, PRESENTACION Y DEFENSA DEL TRABAJO

Titulo Se lo establece al final de la investigacin, debe ser claro, corto y debe expresar el contenido y la naturaleza as como las delimitaciones del estudio de investigacin. Se redacta en forma corta con el menor nmero de palabras, IDENTIFICANDO EL PROBLEMA, LUGAR Y TIEMPO. Presentacin Se plantea de forma general la trascendencia y particularidad del trabajo donde se resalta el aspecto ms importante. Agradecimientos En una sola hoja, se menciona un agradecimiento a las personas o instituciones que de alguna manera o forma contribuyeron a la realizacin del trabajo, un familiar, un docente destacado o el fervor de la fe y creencia religiosa o una autoridad del servicio de salud o acadmica. Dedicatoria En una sola hoja, se escribe una frase, dedicando el trabajo a la persona o personas que el autor considera a su juicio como un reconocimiento moral al permitrsele la concrecin del trabajo. 258
Resumen En no ms de 250 palabras, debe estar consignado todo el trabajo de una manera estructurada, es decir, que lleve los subttulos de la investigacin y un pequeo resumen de lo ms importante de cada punto. I. Introduccin Es la presentacin del tema de la investigacin, del problema a abordar, de la metodologa con la que se la realizar, los resultados esperados, las causas por las que se llev a cabo y puede incluir la presentacin de los participantes de la investigacin y/o de las instituciones participantes. II. Formulacin del problema Es la identificacin, definicin y justificacin de un problema a investigar, para esto es necesario darnos cuenta que a travs del desarrollo de programas de salud, surgen distintos problemas cuya percepcin para fines de identificacin no siempre resulta fcil. Sin embargo una condicin indispensable para efectuar la investigacin operativa es la identificacin y definicin del problema objeto de estudio. En la medida que este sea identificado y planteado correctamente, el contenido de la propuesta y sus resultados tambin lo ser. As se planteara una formulacin precisa de los objetivos, la hiptesis, las variables principales y el diseo metdico. En resumen, un trabajo de investigacin surge cuando se renen tres elementos: 1. Una discrepancia entre lo que es y lo que debe ser 2. Una pregunta sobre las causas de esta discrepancia, y 3. Por lo menos dos respuestas plausibles a esta pregunta Una situacin problemtica requerir una investigacin si rene esas caractersticas. Por otro lado, se debe definir lo siguiente: Magnitud del problema a investigar. A cuntas personas afecta el problema observado? Distribucin. Quienes se encuentran ms afectados? Factores relacionados. Relacin lgica de los factores que tienen algn grado de influencia con el problema identificado. Este acpite se concluye planteando la: III. Pregunta de la investigacin Es el ncleo metodolgico de la investigacin. Esta pregunta de la investigacin debe cumplir los siguientes criterios, estar formulada en forma de pregunta, debe denotar variables, debe ser susceptible de ser abordada empricamente, debe estar ubicada en tiempo, espacio y lugar. IV. Objetivos A. OBJETIVO GENERAL Es la meta final del para que, la investigacin, est en ntima relacin con la pregunta de investigacin y cuando existe hiptesis es el nexo entre esta y la pregunta de investigacin, formando el tringulo metodolgico. Debe responder a los siguientes criterios: debe estar formulada en verbo infinitivo (comenzar con determinar, establecer, describir, etc.), debe denotar las variables de la pregunta de 259
investigacin debe ser claro y conciso, debe mantener congruencia con el problema en cuanto a las consideraciones de factibilidad viabilidad etc. Debe estar ubicado en tiempo espacio y persona. B. OBJETIVOS ESPESIFICOS Son las metas intermedias que sumadas hacen cumplir al objetivo general, pueden estar formuladas en orden cronolgico y dan lugar al punto de las fases o pasos metodolgicos del diseo de la investigacin, son como las gradas que nos llevan al objetivo general. V. Justificacin Despus de una consideracin de la magnitud, trascendencia, vulnerabilidad del problema, finalmente responde a la interrogante de que es lo que voy a conseguir como aplicacin prctica, cuando responda la pregunta de investigacin. Toda investigacin sea de carcter terica o emprica responde a las necesidades de mejoramiento o aplicabilidad en una realidad concreta. VI. Antecedentes Es una recopilacin de la informacin de las investigaciones que se hubieran realizado en relacin al problema de investigacin. La utilidad prctica de este paso es que nos orienta en la metodologa a emplearse para el abordaje del mismo y en la consideracin de los resultados. Este acpite nos permite evitar la duplicacin de estudios, aprovechar la experiencia de metodologas e instrumentos ya probados y finalmente saber lo que esperamos obtener. No se debe confundir los antecedentes del problema, con el nivel de conocimiento genrico o terico de dicho problema, este error frecuentemente conduce a la repeticin de los elementos contenidos en los antecedentes y en el mareo terico, por no tener clara esta diferencia. VII. Marco terico Debe contener en forma explcita, los criterios conceptuales, en que se basan el o los autores para el abordaje del problema, el pilar de este es la explicacin de la pregunta de investigacin, es decir el abordaje de las variables de la investigacin, de su tratamiento emprico o estrategias que se van a utilizar y de sus conexiones lgicas como por ejemplo influencia, efecto, etc. Su inclusin permite conocer en forma exacta el criterio cabal del investigador para abordar el problema en estudio, ya que es posible hacerlo bajo diferentes lineamientos tericos, dando lugar a diversas interpretaciones de los resultados y conclusiones que se obtengan. Se debe evitar en todo caso, la ambigedad y el enciclopedismo, es decir hacerlo muy amplio, ya que el fundamento terico no trata de exponer la globalidad terica del problema, que podra convertirlo en un verdadero tratado de carcter genrico con poca sntesis y orientacin hacia los aspectos conceptuales bsicos en el momentos de interpretar los datos concretos que se obtengan. Concretamente al elaborar el fundamento terico se deben recuperar conceptos, teoras, principios, o leyes que hayan surgido o podran surgir, en el transcurso de su realizacin para que al final se consolide la respuesta a la pregunta de investigacin en sus elementos, se definen entonces, en este momento de la investigacin las variables, los indicadores, las estrategias de intervencin, y los elementos lgicos de sus conexiones. Se deben considerar en profundidad la o las variables del estudio, los elementos lgicos de conexin y el tema en general. 260
VIII. Diseo metodologico Es la forma general en la que se va ha responder a la pregunta de la investigacin y se llegara a los objetivos de la misma. En la investigacin de operativa es esencialmente operativa y especfica, con diversas estrategias, tcnicas y acciones que debern ser emprendidas para conseguir la transformacin del proceso intervenido. En este acpite se debe especificar, el tipo de eventos que han de realizarse, los instrumentos que sern utilizados para la obtencin de la informacin intermedia, la poblacin objetivo que fue involucrada en cada uno de los objetivos definidos, los indicadores que se utilizarn los mecanismos para su procesamiento y anlisis estadsticos, cuando amerite. A. TIPO DE ESTUDIO Es la manera especfica en la cual la metodologa general se objetiviza en una particular. El abordaje concreto de un problema epidemiolgico de salud le da el carcter de INVESTIGACIN DE OPERATIVA, La manipulacin intencionada de la variable independiente lo clasifica dentro de DISEO EXPERIMENTAL O CASI EXPERIMENTAL. B. POBLACION DE REFERENCIA. (Universo) El carcter predecible de la ciencia la habilita para poder generar resultados parecidos en contextos equivalentes a la poblacin de referencia. Es decir, el problema que se aborda puede ser tambin de otra institucin de salud en la cual se hace necesaria y factible una intervencin para mejorar el mismo y para esto la investigacin habra probado una forma de abordaje. C. POBLACION DE ESTUDIO (Muestra) Son las unidades de intervencin, sean estas persona, grupos organizados, comunidades enteras, instituciones, en las que se van ha realizar las acciones del estudio. Debe conllevar criterios de inclusin (caractersticas de estas unidades para pertenecer al grupo de intervencin) y criterios de exclusin (caractersticas de las unidades que la excluyen del grupo de intervencin). D. DELIMITACION GEOGRAFICA. Son las caractersticas, ubicacin, lmites, del rea de intervencin. E. DELIMITACION TEMPORAL. Concretamente es el tiempo en el que se va ha realizar el estudio, generalmente es una explicacin somera del cronograma. F. VARIABLES Son las caractersticas de las unidades de intervencin que se van ha estudiar, tienen que tener la propiedad de variar, es decir ser diferentes en cada momento de medicin y de ser susceptibles de ser medidos. En la Investigacin de Intervencin. Existen las variables independiente o de causa es decir la que va ha provocar y la dependiente o de efecto o la que va ha ser provocada, se deben considerar las variables intervinientes o terceras variables que pueden afectar los resultados de la investigacin. 1. Operacionalizacion de variables Toda variable, en este tipo de investigacin debe ser medida, para lo cual el investigador debe identificar indicadores e instrumentos para este fin. Una forma de poder lograr aquello es la Operacionalizacin de variables que significa el hacer medible la misma, para esto se debe fragmentar el concepto de la variable en categoras, dimensiones, para llegar a los indicadores, los que se 261
plasman en preguntas concretas dentro de un instrumento de investigacin. Se puede utilizar una matriz como en el siguiente ejemplo: Variable Categora tem Instrumento de recoleccin de datos Indicador Conocimiento Derechos y Deberes de la salud sexual y reproductiva Test 1 (Conoc.) Test 1 Test 1 Test 1 Test 1 Test 1 Test 1 Test 1 Test 1 Test 1 Test 1 Test 1 Conoce los derechos de la salud sexual y reproductiva? Conoce los deberes de la salud sexual y reproductiva? Conoce No Conoce Conoce No Conoce Conoce No Conoce Explica No explica Clasifica No Clasifica Sabe No Sabe Planificacin Familiar Enfermedades de transmisin Sexual 2. Definicin operacional de variables Este acpite contempla: a) El que entendemos por la variable, que ya se lo ha mencionado en el diferencial semntico del fundamento terico b) El cmo vamos a medirlo a travs de que categoras y finalmente e) El con que instrumento lo vamos a medir, el anexo especfico en el que se contempla dicho instrumento de medicin, cuestionario, test, gua de observacin, formulario de recoleccin de datos, etc. G. FASES O PASOS METODOLOGICOS. Son los pasos concretos que se va realizar para responder a la pregunta de investigacin suele coincidir con los objetivos especficos. Estos deben conllevar las actividades necesarias para conseguir los objetivos especficos, deben hacer referencia de los instrumentos que se van a utilizar. Los que deben estar en los anexos pero indicados en este acpite. El orden de presentacin de este acpite puede ser el siguiente: Fase.- Es el acpite general. Actividad de la fase.- Es el acpite secundario Momento de la actividad.- Comprende a una actividad. H. ANALISIS DE DATOS Qu tipo de anlisis se necesitar, para los resultados esperados. Se debe mencionar el tipo y la forma en la que la estadstica se usar de acuerdo a cada una de las variables. I. CUESTIONES ADMINISTRATIVAS. Se debe mencionar como se distribuirn las tareas, este tipo de investigacin es eminentemente participativo, se debe involucrar a todos los actores inclusive en la direccin de los momentos de la investigacin, para esto se puede elaborar un flujograma. J. CUESTIONES ETICAS Se deben considerar en especial el conocimiento informado, es decir el participante tiene que saber de su condicin y debe manifestarlo por escrito en un acta de consentimiento informado que debe estar en anexos. 262
IX. Cronograma Se puede utilizar el sistema de Gantt para este fin como en el siguiente ejemplo: X. Presupuesto De la misma manera que en el ejemplo anterior se puede usar esta forma o cualquier otra para su elaboracin, este debe estar dentro las posibilidades del investigador y debe consignar la posibles fuente de financiamiento. XI. Resultados Se debe redactar siguiendo el orden de los objetivos especficos ya sealados y ejecutados en forma ordenada como informacin cualitativa y cuantitativa de tal manera que cada resultado responde ordenadamente a cada uno de ellos. A partir de la implementacin de las fases de la investigacin se obtendrn los resultados es decir que se los presentar a partir de la estadstica elemental con la presentacin de la informacin. XII. Discusin Se expresan las interpretaciones tericas basadas en el marco terico que se realizan de los diferentes resultados con miras a obtener las conclusiones que dan respuesta al objetivo general de la investigacin. Se retoman los elementos planteados en el Marco Terico bajo cuyos criterios orientan la sntesis de los diferentes resultados. Se expresan en forma sinttica y puntual. XIII. Conclusiones Son las conclusiones derivadas de la discusin de los resultados. En la redaccin se tiene que considerar los objetivos y la justificacin. Se recomienda plasmar las conclusiones que tengan un carcter mas concreto y dejar al final las que tengan un nivel mas general o global. Meses Aos Fases Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Fase 6 XX XX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XX XX XX Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ao 2010 Ao 2011 XIV. Recomendaciones A partir de las conclusiones y la justificacin se debe llegara a identificar pautas de estrategias concretas para mejorar la realidad de la cual se desprende la investigacin. Se debe considerar que la investigacin operativa es como un espiral que por mltiples aproximaciones se llega al mejoramiento o transformacin de la realidad. XV. Bibliografa Se debe observar cualquier norma de presentacin de la bibliografa de la investigacin mencionada en cualquier libro de metodologa de la investigacin. XVI. Anexos Debe contener todos los instrumentos de evaluacin (formulario de recoleccin de datos, etc) y de implementacin (programa educativo, programa de vigilancia epidemiolgica, etc) de la intervencin. Estos elementos deben estar ordenados, numerados. Deben ser representacin de todo lo que en la investigacin se va ha realizar.
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Educacin, Informacin y Comunicacin en Salud

Una de las actividades encomendadas a todos los que realizamos el servicio social rural obligatorio es la realizacin actividades de Interaccin, Educacin y comunicacin (IEC), tomando en cuenta de que muchas veces este tipo de interaccin es muy beneficioso para la poblacin en general y para nosotros el personal formado en las ramas de la Salud, donde el desenvolvimiento se basa en la comunicacin con el paciente y con la poblacin en general, quiero explicar brevemente el por que de este capitulo. Es muy importante, que la informacin brindada, sea adecuada a las personas, tomando en cuenta las caractersticas de los grupos, no es igual tratar con grupo de adultos, que uno formado por nios, o por pbertos, el grado de asimilacin de los conocimientos es distinto, demostrando lo imprescindible de una adaptacin de la comunicacin en relacin con su auditorio.
COMO CONSEGUIR UN AMBIENTE CMODO?

1. Tomar en cuenta los intereses del grupo, las presiones a las que estn sometidos, las caractersticas socioeconmicas, culturales, demogrficas de la poblacin blanco, antes de abordar un tema, de esta manera trabajaremos cumpliendo nuestros deberes de la mejor manera, respetando sus creencias, costumbres y caractersticas. 2. Brindar informacin clara, precisa, no redundante, expresada en palabras simples, amena para facilitar la apropiacin de la informacin y evitar sus tergiversaciones, esta comprobado que muchas veces el dar una informacin falsa, a medias o poco clara, confunde a la poblacin. 3. La informacin debe ser real, me refiero a problemas identificados cotidianamente en la poblacin, ya que causara mayor impacto e inters 4. Debemos estar consientes de todo lo que hablamos, es aconsejable preparar el tema con anticipacin, no improvisar por que por lo comn genera inestabilidad emocional para el facilitador como para los participantes. 5. Tomar con paciencia y cordura cuando alguien se muestra interesado y realiza preguntas relacionadas o no con el tema, siempre nos debemos expresar con respeto, recuerden el viejo refrn respetar antes de ser respetado. 6. Debemos estar predispuestos a interesar a los participantes y responder inquietudes grupo al que pertenecen, por que representamos en muchas ocasiones su nica fuente de informacin disponible 7. Uso y manejo adecuado de recursos y medios de enseanza, es importante el saber aprovechar al mximo los recursos con los que contamos y aplicarlos de la mejor manera, Ej. uso de proyectores, pizarras, papelgrafos, muecos, dinmicas de grupo, etc. en general deben ser muy explcitos, mas que tericos, es decir se deben aplicar mas las imgenes con fines de mostrar cosas practicas y aplicativas. 8. La presentacin de algn tema dirigido a la poblacin, debe ser un proceso activo con participacin de la gente y no as como muchos lo realizan de una manera pasiva, no es metodolgico, ni es recomendado.
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COMO GENERO INTERS EN LA GENTE?

Existen muchas tcnicas para facilitar el inters y motivacin de la gente, pero por experiencia quiero brindarles informacin acerca de las dinmicas de grupo, que facilitan la llegada del mensaje y el aprendizaje, ya que siempre con juegos el contenido es mejor asimilado, adems que generaremos un ambiente cmodo y cordial, adems de participativo.
QUE ES UNA DINMICA DE GRUPO?

Las dinmicas de grupo son tcnicas de enseanza basadas en actividades estructuradas, con propsito y formas variables, en las que los estudiantes aprenden en un ambiente agradable. Se fundamentan en la experiencia vivencial, las dinmicas de grupo son producto de la psicologa social, psicodrama, la sociometra, psicoterapia, el trabajo social, la teora del juego, las ciencias administrativas y organizacionales y otras disciplinas. Existe una cantidad infinita de dinmicas de grupo, que van desde los juegos infantiles hasta los juegos de negocios, con estructura, materiales y protocolos bien definidos, para evidenciar problemas de alta direccin y comportamientos trascendentales. Con las recomendaciones ya citadas, me permito introducir algunos ejemplos de dinmicas muy usadas y muy tiles en provincia, convirtindose muchas veces en nuestras mejores armas para generar confianza y estimular a la poblacin
DINMICAS DE PRESENTACIN
Estas actividades tienen por objetivo que las personas se conozcan entre si La Telaraa MATERIAL.- Un ovillo de lana o cordel o algo similar que tenga una buena extensin. a) el facilitador debe indicar que todas las personas del grupo deben ponerse de pie y formar un circulo, y el coordinador indica que cada vez que alguien reciba el ovillo de lana quien se presentara diciendo su nombre, su procedencia, la labor a la que se dedica, algn inters o actividad que le gusta, posteriormente debe lanzar el ovillo de lana a otra persona a quien desee conocer antes sujetando la lana, la persona que reciba deber realizar la misma actividad, as sucesivamente hasta que todos se hayan presentado, donde todos estarn en medio de una telaraa. b) Ahora de regreso cada uno deber presentar y hablar los datos de la persona quien le lanzo el ovillo, de esta manera se desenredara concluyendo la actividad c) Es importante advertir sobre la importancia de prestar atencin a la presentacin de cada participante pues la bola puede ser lanzada a cualquier participante. Los refranes populares a) Previo a la actividad se debe escribir refranes populares en dos mitades de papel calculando para el total de las personas asistentes. b) Algunos refranes pueden ser: 265
Mas sabe el diablo por viejo/ que por diablo Las macetas / del corredor no pasas Mas vale pjaro en mano/ que cien volando Zapatero / a tus zapatos En boca cerrada / no entran moscos Camarn que se duerme / se lo lleva la corriente c) Se colocan las hojas de papel dobladas en una bolsa plstica y los revuelve y se pide a cada uno de los participantes que saque una, cuando todos tengan su hoja se pide que cada uno busque al que tenga la parte correspondiente del refrn, se junten y se presenten mutuamente, pidiendo los siguientes datos: nombres y apellidos, edad, procedencia, y alguna actividad que le interese o le guste realizarla. d) Posteriormente se detiene la conversacin y ahora se les pide que cada miembro del grupo presente el refrn y a su pareja. La fiesta a) En primer lugar se requiere que la gente se ponga de pie, en segunda instancia se les insina que todos estamos invitados a una fiesta para celebrar el encuentro, pero que el lugar donde se realizara esta vaco, y deben organizarse para realizarla entonces para esto es necesario que cada miembro del grupo se presente, diciendo su nombre como le gusta le llamen y comprometindose a llevar algo a la fiesta pero que el nombre de este debe empezar con la inicial del nombre Ej. Pedro podr llevar pipocas. b) Al terminar el circulo se reinicia presentando al compaero de la derecha y repitiendo que llevara
DINMICAS DE RECREACIN
Las dinmicas de recreacin, e integracin pertenecen al campo de las relaciones humanas y sirven para: integrar a las personas al medio social, desarrollar el conocimiento mutuo, adquirir hbitos de relaciones interpersonales, desinhibir, desarrollar la adaptacin emocional. El anillo a) Se organizan el principio dos grupos en los que la cantidad de participantes es igual, se los hace colocar en fila, cada uno de los participantes tendr un escarvadientes en su boca, se colocara el anillo en el palito sujetado por la boca del primer participante, que deber rotar por todos los participantes del grupo hasta que llegue al ultimo. b) Ganara el grupo que mas rpidamente se pase el aro, por lo tanto ser el grupo que mejor se organizo Prisioneros y guardianes a) Se dividen los participantes en dos grupos. (El segundo grupo con un participante ms.) El primer representa a los prisioneros, los cuales estn sentados en las sillas. Hay una silla que queda vaca. b) El segundo grupo representa a los guardianes que debern estar de pie, atrs de cada silla. c) La silla vaca tiene un guardin.
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d) Este guardin debe guiarle el ojo a cualquiera de los prisioneros, el cual tiene que salir rpidamente de su silla a ocupar la silla vaca sin ser tocado por su guardin. Si es tocado debe permanecer en su lugar. e) Si el prisionero logra salir, el guardin que se queda con la silla vaca es el que le toca guiar el ojo a otro prisionero. Jirafas y elefantes a) Todos los participantes forman un crculo, quedando uno en el centro. El que se coloca al centro seala a otro del grupo dicindole: jirafa o elefante. Si dice jirafa, el sealado deber juntar sus manos en alto y sus compaeros vecinos debern agacharse y tomarle pos sus pies. b) Si seala elefante, el sealado deber simular con sus manos la trompa del elefante, sus vecinos simularn las orejas con sus manos. c) Quien est distrado y no cumpla la indicacin pasar al centro y sealar de nuevo a otro compaero, al mismo tiempo que dice jirafa o elefante. d) Se debe realizar en forma rpida. El alambre pelado a) Se le pide a un compaero que salga el saln. El resto de los compaeros se forman en un crculo de pie y tomadas del brazo y se les explica que el crculo es un circuito elctrico, dentro del cual hay un alambre pelado. b) Se va a pedir al compaero que est afuera que lo descubra tocando las cabezas de los que estn en el crculo. Se ponen todos de acuerdo que cuando toque la cabeza de sexto (u otro nmero) compaero (que es el que representa el alambre pelado), todos al mismo tiempo y con todo la fuerza posible pegarn un grito. c) Se llama al compaero que estaba afuera, se le explica slo lo referente al circuito elctrico y se le pide que se concentre para que descubra el cable pelado. Mar adentro mar afuera a) Todos los participantes se ponen de pie. Puede ser en crculo o en fila segn el espacio que se tenga y el nmero de participantes. Se marca una lnea que representa la orilla del mar, los participantes se ponen detrs de la lnea. b) Cuando el coordinador d la voz de mar adentro, todos dan un salto hacia delante sobre la raya. A la voz de mar afuera todos dan un salto hacia atrs de la raya. Debe hacerse en forma rpida, los que se equivocan salen del juego.
DINMICAS CON CONTENIDO Y REFLEXIN

Tratan de dar un mensaje claro a la gente acerca de la posicin que tomamos en muchos acontecimientos de la vida cotidiana.
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La historia de Juan y Juana a) Se debe formar un crculo donde se les pide atencin, por que vamos a construir una historia de una pareja de nombres Juan y Juana, empieza el coordinador relatando por ejemplo: Juan naci en una familia humilde en Achacachi y Juana en Huarina... b) La historia debe continuarla el compaero de lado derecho y as hasta que se construya la historia hasta la muerte. c) Esta dinmica sirve para demostrar y concientizar acerca de los estereotipos que estn presentes en la sociedad y debatir acerca de los roles del hombre y la mujer. Dramatizacin a) Este tipo de dinmicas requieren de tiempo y se les plantea temas como por ejemplo la tuberculosis, donde ellos deben representar el acontecer en las familias, en el trabajo, con los amigos, es preciso que la gente del grupo sea por lo menos adolescente, es poco til con nios. b) Nunca se debe reprochar las actitudes de los del grupo, mas bien llamar a la reflexin en sentido de si las actitudes demostradas en la dramatizacin son buenas o malas
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PRESENTACION DEL DOCUMENTO Y TRABAJOS DE INVESTIGACION DEL SSSRO CON ENFOQUE SALUD FAMILIAR COMUNITARIA E INTERCULTURAL (SAFCI)
CARATULA
La Caratula debe tener el siguiente formato: ENCABEZADO GOBIERNO AUTONOMO DEL DEPARTAMENTO DE LA PAZ SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
TITULO
Informe de actividades del Servicio social de salud rural obligatorio en el area.
NOMBRE PROFESION ESTABLECIMIENTO DE SALUD AREA RED RURAL MUNICIPIO PROVINCIA NOMBRE Y LUGAR
LA PAZ BOLIVIA ENERO A MARZO 2012
LA PAZ SOMOS TODOS
La caratula debe estar firmada y sellada por el coordinador(a) Tcnico de la Red
CERTIFICADOS
Los certificados que se deben presentar al final del rote de salud pblica (s.s.s.r.o) , son los siguientes: 1) CERTIFICADO DE CONFORMIDAD, de no tener cuentas pendientes otorgado por el OORDINADOR TECNICO DE LA RED (ORIGINAL) 2) CERTIFICADO DE TRABAJO, otorgado por el COORDINADOR TECNICO DE LA RED (ORIGINAL) 3) CERTIFICADO DE NOTAS, otorgado por el COORDINADOR TECNICO DE LA RED (ORIGINAL) en base a la hoja de evaluacin y el consolidado. 4) MEMORANDUM, de designacin del SEDES (ORIGINAL) El Informe final de los trabajos de Investigacin Accin Participativa, adems de la presentacin impresa debe ser presentado en Microsoft Word, en CD ROOM, DVD, debiendo considerar mnimamente los siguientes aspectos:
I. TITULO II. RESUMEN III. CONTENIDO IV. INTRODUCCIN V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA VI. OBJETIVOS VII. JUSTIFICACIN VIII. ANTECEDENTES IX. MARCO TERICO X. DISEO METODOLGICO XI. CRONOGRAMA XII. PRESUPUESTO XIII. RESULTADOS XIV. CONCLUSIONES XV. RECOMENDACIONES XVI. BIBLIOGRAFA XVII. ANEXOS
NOTA IMPORTANTE La investigacin accin participativa y el informe de actividades deben ser presentados para su evaluacin respectiva de la siguiente forma, segn el formato que pide cada universidad pblica o privada: Un ejemplar Original segn el formato sealado (UNIVERSIDAD) Un ejemplar Original segn el formato sealado (SEDES LA PAZ) Un ejemplar Fotocopia segn el formato sealado
Sistema Nacional de Informacin en Salud y Vigilancia Epidemiolgica SNIS - VE

Dr. Casto Navia Mier
I.
INTRODUCCIN
En el Sistema de Salud se ha desarrollado sistemticamente el anlisis de la informacin a partir del uso de indicadores establecidos por los programas nacionales, y la toma de decisiones la consideran como el acto final del proceso de informacin, y no como el punto de partida de un proceso de cambio. El personal de Salud, percibe que la informacin generada o producida en cada establecimiento, slo es inters para los niveles superiores en el marco del cumplimiento de metas establecidas en los compromisos de gestin, y no se toma en cuenta que la informacin es el reflejo de las actividades operativas y que las decisiones en primera instancia son locales o regionales. Esta es la razn por la cual, frecuentemente, se hace nfasis en el uso de la informacin solo para las decisiones y no para el seguimiento y evaluacin que permitan ir ajustando las decisiones a la luz del nuevo conocimiento generado por las acciones. En este sentido se debe tener claro que la informacin generada debe conducir a: Tomar las alternativas ms satisfactorias para hacerlas efectivas. Controlar su ejecucin. Evaluar los resultados expresados en nuevos hechos. El Sistema Nacional de Informacin en salud (SNIS), fue creado en ao 1990, y fij como su objetivo principal, el de proporcionar informacin de salud en forma oportuna y confiable de los servicios del Sistema Nacional de salud, producida en los establecimientos de sus tres niveles de atencin, en el marco del modelo de atencin, conjuncionando los subsectores Pblico, Seguridad Social, ONGs, iglesias, privado y FFAA. Para cumplir con esta finalidad se establecieron diversos instrumentos, entre los que se encuentran el de produccin de servicios, vigilancia epidemiolgica, laboratorios, El Mdulo de Informacin Bsica (MIB) y los instrumentos del Comit de Anlisis de la Informacin (CAI).
II.
CONCEPTOS GENERALES
Definicin del SNIS El Sistema Nacional de Informacin en Salud se define como: un conjunto de instrumentos y procedimientos destinados a la captacin, sistematizacin, consolidacin y retroalimentacin de la informacin concerniente
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a los procesos tcnico - administrativos, y los eventos relacionados con la vigilancia epidemiolgica en los establecimientos de salud, con el fin de garantizar la adecuada y oportuna toma de decisiones en todos los niveles del Sistema Nacional de Salud Instrumentos del SNIS El Sistema Nacional de Informacin en Salud reconoce cuatro tipos de instrumentos: RM 308-6-04-2010 y RM 1321 08-12-2009 1. Instrumentos de captacin: Son los instrumentos destinados al registro de datos de tipo clnico. Estos datos se relacionan a los usuarios o clientes de un servicio y se consignan cuando el usuario o cliente hace consumo del servicio. En esta categora entra todo instrumento que capte la informacin clnica y socio demogrfica de cada paciente, como por ejemplo el Carnt de vacunacin, el carnt de salud, la historia clnica. La historia clnica oficial del Sector pblico para centros de salud, reconocida por el SNIS y catalogada como registro administrativo por el Instituto Nacional de Estadstica es la Historia Clnica nica R. A 101, la cual ser descrita posteriormente en este manual. No existe una Historia Clnica nica para los Hospitales de segundo y tercer nivel, teniendo cada Hospital sus propios instrumentos de captacin. El certificado nico de defuncin que tambin se considera un instrumento de captacin.
2. Instrumentos de sistematizacin: En esta categora entran los instrumentos destinados al acopio continuo de datos tanto clnicos como estadsticos durante periodos de tiempo definidos. Estos instrumentos permiten al final del periodo definido, obtener datos estadsticos organizados. Los instrumentos de sistematizacin oficiales implementados por el SNIS, codificados como registros administrativos por el INE son los siguientes cuadernos: CUADERNO # 1, CDIGO R. A SNIS-201: CONSULTA EXTERNA PARA CENTROS DE SALUD Y HOSPITALES BSICOS. 274
CUADERNO # 2, CDIGO R.A SNIS-202: PRENATAL, PARTO Y PUERPERIO. CUADERNO # 3, CDIGO R. A SNIS-- 203: ANTICONCEPCIN Y DETECCIN DEL CNCER DE CUELLO UTERINO CUADERNO # 4, CDIGO R. A SNIS- 204: NUTRICIN Y DESARROLLO INFANTIL CUADERNO # 5, CDIGO R.A SNIS-205: INTERNACIONES PARA CENTROS DE SALUD Y HOS PITALES BSICOS CUADERNO # 6, CDIGO R. A SNIS- 206: EMERGENCIA Y ENFERMERA PARA CENTROS DE SALUD Y HOSPITALES BSICOS. CUADERNO # 7 , CDIGO R. A SNIS-207 : ODONTOLOGA CUADERNO # 8, CDIGO R.A SNIS- 208 : CONSULTA EXTERNA Y ENFERMERA PAR PUESTOS DE SALUD Existen ciertas variaciones en la conformacin de estos cuadernos en algunos Servicios Departamentales de Salud, por ejemplo el cuaderno de prenatal, parto y puerperio est dividido en dos cuadernos, uno de prenatal y otro de parto y puerperio en el SEDES de Chuquisaca. Estas variaciones estn contempladas en el manejo de los instrumentos y se ajustan a la norma. 3. Instrumentos de consolidacin Son formularios que consolidan los datos estadsticos de cada establecimiento al final de cada periodo determinado de tiempo para su envo al siguiente centro de acopio que es la red de salud. Los formularios de consolidacin oficiales implementados por el SNIS y codificados como registros administrativos por el INE son los siguientes: Formulario CDIGO R. A SNIS- 301: INFORME MENSUAL DE PRODUCCIN DE SERVICIOS. Formulario CDIGO R. A SNIS- 302: NOTIFICACIN DIARIA Y SEMANAL PARA VIGILANCIA EPIDEMIO LOGICA. Formulario CDIGO R. A SNIS-303: INFORME MENSUAL DE LABORATORIO DE PRODUCCIN DE SERVICIOS Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Formulario CDIGO R. A SNIS- 305: INFORME MENSUAL DE BANCO DE SANGRE. Formulario CDIGO R. A SNIS-306: INFORME MENSUAL DE LABORATORIOS DE ANATOMA PATOL GICA Y CITOLOGICA.
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Cada uno de estos formularios tiene un manejo especfico. 4. Instrumentos de retroalimentacin Son los instrumentos destinados al control de la administracin de un nivel gerencial determinado. Tienen un formato que facilita la lectura de datos procesados, como ejemplo tenemos la grafica de monitoreo de consultas, el cuadro estadstico de produccin, etc. Estos instrumentos se utilizan para informar los resultados del proceso productivo y establecer mecanismos de control tales como el monitoreo y la evaluacin. 276
MODULO DE INFORMACIN BSICA (MIB) El mdulo de Informacin Bsica es un instrumento del SNIS, que utilizan los establecimientos de salud principalmente en el primer y segundo nivel de atencin para la obtencin de datos demogrficos, de infraestructura, equipamiento y otros concernientes a las determinantes de salud, importantes para realizar el anlisis de situacin de salud, se aplica bajo la modalidad de encuesta anual directa, constituyndose en la base para la planificacin, programacin y el control de las diversas actividades, en procura de mejorar la calidad de atencin en salud y contribuir a mejorar la calidad de vida del pueblo boliviano. Dentro del anlisis de la situacin de salud, no son solamente los indicadores de salud los que se evalan y utilizan, es necesario para este cometido contar con otro tipo de informacin que nos otorgue datos sobre la situacin de estructura de los establecimientos de salud, la situacin social, situacin econmica y de medio ambiente que son los factores determinantes en el proceso salud enfermedad. Esta informacin de estructura permite la contextualizacin del anlisis y la red explicativa del comportamiento del proceso salud enfermedad mediado por factores intra y extra sectoriales. COMIT DE ANLISIS DE INFORMACIN (CAI) El CAI es una instancia para compartir y analizar la informacin generada en servicios de salud con personal de los servicios, autoridades locales y otras instancias, en la bsqueda de problemas, sus causas y toma de decisiones oportuna. Dentro de las normas y procedimientos definidos en el SNIS, se contempla la instauracin de los Comits de Anlisis de la Informacin (C.A.I.) en los diferentes Niveles del Sistema de Salud, los mismos se constituyen en 277
instancias de anlisis y evaluacin de la informacin generada en la prestacin de servicios y actividades en salud, los resultados alcanzados al ser medidos y comparados, permiten obtener una visin global y desagregada de las acciones en salud y al mismo tiempo servir de insumo para la toma de decisiones, adecuacin de planes y programas y ajuste de las Polticas de Salud. La coordinacin Intra e Intersectorial, al igual que la difusin de la informacin, son aspectos que al ser encarados en las reuniones de los Comits de Anlisis de Informacin, permiten orientar las acciones en salud en beneficio de la poblacin. Las instancias de Gestin Compartida y Gestin Sectorial definidas en el Modelo Sanitario se constituyen en la base para la instauracin de los Comits de Anlisis de Informacin, los mismos que tienen tareas y responsabilidades de acuerdo a sus caractersticas, se renen peridicamente, analizan informacin y toman decisiones. (CAI del establecimiento mensual, CAI de Red o del Municipio Trimestral, CAI Departamental Semestral y CAI Nacional Anual).
PROCEDIMIENTOS DEL SNIS

Se describen dos tipos de procedimientos en el manejo de la informacin: 1. Procedimientos Manuales
Se refiere a llenado manual de formularios, cuadernos y otros instrumentos. La norma establece que el llenado debe realizarse con un material indeleble (bolgrafo) y en caso de error se debe tachar y volver a escribir. Tambin especfica que el responsable de prestar el servicio es quien debe llenar el instrumento pertinente, por ejemplo si el mdico atiende una consulta l debe llenar el cuaderno de consulta externa, si la enfermera suministra una vacuna elle debe llenar el cuaderno de vacunacin, etc. En cuanto al llenado manual de los formularios de consolidacin que se realiza semanalmente o mensualmente (segn el formulario) se describir la norma de llenado con cada formulario. 2. Procedimientos electrnicos
Se refiere al ingreso de los formularios a un paquete o software que permite su consolidacin electrnica. Este procedimiento electrnico se realiza, en primera instancia en la red de salud, donde existe el software de captacin del SNIS que permite informatizar los formularios de consolidacin. El procesamiento electrnico de datos tambin se realiza en el Servicio Departamental de Salud donde se recibe la informacin electrnica de las redes de salud y se consolida para enviar al nivel central del SNIS donde se realiza un tercer paso en la informatizacin de los datos. En la actualidad el software de la red de salud permite consolidar la informacin en uno o varios disquetes para enviar al SEDES y este realiza la misma operacin para enviar a travs del Internet la informacin consolidada al nivel central.
FLUJO DE LA INFORMACIN
La informacin nace en el establecimiento de salud, ya sea este puesto de salud, centro de salud, hospital bsico, hospital general o especializado. En el caso del sector pblico la informacin se sistematiza diariamente en los cuadernos del SNIS respectivos a medida que se dan las prestaciones de salud, en otros sub-sectores
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como la Seguridad Social, algunas ONGs y algunos establecimientos privados, la informacin se sistematiza en cuadernos o formularios propios de cada institucin. Mensualmente o semanalmente (segn el formulario) la informacin se consolida en los formularios de consolidacin respectivos y se enva a la gerencia de red respectiva. En el caso de hospitales generales o especializados la informacin no se enva a la gerencia de red sino directamente al SEDES correspondiente. La norma especifica que los establecimientos deben enviar su consolidado a su red hasta el quinto da de cada mes, y los hospitales generales y especializados deben enviar su informacin al SEDES hasta el dcimo da de cada mes. En la gerencia de red se consolida electrnicamente la informacin proveniente de los establecimientos de salud de su jurisdiccin y se enva al SEDES correspondiente. La norma establece que las gerencias de red urbanas deben enviar la informacin electrnicamente consolidada hasta el sptimo da de cada mes y las gerencias rurales hasta el dcimo da de cada mes. Antes del envi de la informacin la gerencia de red debe revisar la calidad de la informacin (en trminos de confiabilidad, cobertura y oportunidad). El SEDES consolida electrnicamente la informacin de las redes de su jurisdiccin y la enva al nivel central, previa revisin de la calidad de la informacin. La norma establece que el SEDES debe enviar la informacin al nivel central hasta el vigsimo segundo da de cada del mes, habiendo previamente revisado la calidad de la misma y hecho las correcciones correspondientes. El nivel central recibe la informacin de todos los SEDES y la pblica en la pagina Web, previa revisin de la calidad. La norma especifica que la informacin debe ser publicada en el Internet hasta vigsimo quinto da de cada mes.
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EL EXPEDIENTE CLNICO
Dra. Gredy G. Fernndez Betancourt El Expediente Clnico es el conjunto documental bsico y fundamental para el registro de las caractersticas del proceso salud-enfermedad que se presenta en un determinado paciente, sirviendo adems como instrumento testimonial que evala las condiciones de funcionamiento de cualquier servicio de salud. Su interpretacin y anlisis tienen un uso y aplicacin polivalente, ya sea en lo puramente clnico-nosolgico, como en lo acadmico, investigativo, epidemiolgico, estadstico, administrativo, tico y jurdico.
OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologa con fundamentos cientficos, tecnolgicos, administrativos, ticos y jurdicos, para la elaboracin, integracin, ordenamiento, uso y archivo del EC en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer la elaboracin obligatoria del EC con sus respectivos componentes documentales, en todos los servicios de salud. Estandarizar el manejo habitual del EC Sistematizar la conservacin y archivo del EC Promover la cultura de la calidad en el Sistema Nacional de Salud, a travs del manejo adecuado del EC Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacin y uso confiable debe cumplir las siguientes condiciones bsicas: Veracidad Carcter cientfico Integridad Secuencialidad Disponibilidad Exclusividad Se tiene diferentes tipos de EC segn donde se la vaya a aplicar, en estas esta: El EC de Hospitalizacin que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacin, al cual se agregan los documentos de alta, una vez que se cumple la misma. El EC de consulta externa incluye los documentos realizados en el proceso de la consulta externa en el establecimiento con o sin hospitalizacin 283
EC de emergencias. Incluye todos los documentos relacionados con la atencin y hospitalizacin del paciente, por el tiempo que permaneci internado en el Servicio o Unidad de Emergencias del Establecimiento. El EC debe cumplir todos los requisitos en cuanto a su contenido, tambin debe cumplir un ordenamiento, en cuanto a su contenido debe cumplir: Contenido General. que consta de dos partes o Administrativo. Incluye todos los datos generales que permite identificar al paciente. Adems incorpora documentos administrativos. o Asistencial. Incluye todos los documentos referidos al proceso salud enfermedad de la persona. Contenido especifico. Es la desagregacin en documentos individuales y estos son: 1) Papeleta de internacin. Es el formulario o papeleta que sirve para la hospitalizacin del paciente con todos los datos generales. 2) Nota de internacin. O nota de ingreso, es un documento breve provisional siendo responsable del mdico tratante, puede ser elaborado por el residente o interno, elaborado en las 2 primeras horas 3) Grafica de registro de signos vitales, designado para ello con las casillas para anotar datos adicionales como balance hidroelectroliticos. 4) Historia Clnica. Contempla todos los datos del EC, concluye estableciendo en diagnostico presuntivo, diagnsticos diferenciales, y una propuesta bsica de conducta y tratamiento. 5) Consentimiento informado. Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones, que por necesidad diagnostica o teraputica se practique en su propio cuerpo 6) Informes de exmenes complementarios. 7) Notas de evolucin. 8) Interconsultas. 9) Notas de informe Profesional. 10) Documentos quirrgicos 11) Documentos de anestesiologa 12) Notas de indicaciones medicas 13) Documentos de enfermera. Incluida las notas de registro de tratamiento de enfermera 14) Epicrisis Contenido adicional. Incorpora otros documentos adicionales que pueden o no existir, de acuerdo a circunstancias propias de cada caso, y pueden ser: nota de referencia, protocolo de autopsia, certificado de defuncin, informes de auditora medica, nota de egreso voluntario, certificado mdico, recetas, etc.
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INDICACIONES PARA EL MANEJO ASISTENCIAL DEL EC.

Ordenamiento y paginacin. El EC debe ser ordenado en secciones fcilmente identificables y de rpida consulta. Si es posible de color diferente, tendr un pequeo recuadro en el ngulo de la pagina para el registro correlativo del N de pagina por seccin. Claridad y pulcritud. El EC deber ser cuidadoso tener letra completamente legible y de fcil comprensin, no tendr que tener tachaduras, correcciones o aadidos sobrepuestos o aledaos a la propia escritura, son inaceptables dado el carcter documental mdico legal Precisin en la descripcin. La historia clnica, las evoluciones, deben ser escritos de forma concisa y precisa, evitando relatos, pero debe decir lo que sea pertinente. Identificacin. Toda persona que realice cualquier anotacin o grfica en el EC sea por relato de evolucin, prescripcin o cualquier otro motivo, tiene el deber de identificarse mediante firma, nombre completo condicin laboral, ya sea en forma claramente escrita o mediante sello. El EC cumple tambin muchos otros requisitos que se deben tomar en cuenta como el registro, cada hoja y formulario debe estar debidamente impresa para anotar la identificacin completa del paciente; las prescripciones o indicaciones deben ser precisas y seguir un ordenamiento lgico anotando primero las medidas de orden general (dieta, control de signos vitales, posicin del paciente, ejercicios respiratorios, colocacin de sondas, enemas, medidas de rehabilitacin) seguidas del uso de soluciones y medicamentos para la respectiva teraputica, tambin ordenados de acuerdo a su importancia con relacin al cuadro. Se debe tomar en cuenta que el EC puede ser accesible al paciente las veces que este lo requiera de forma directa o por su tutor, tambin pueden ser requeridas por causas legales, auditora mdica externa o peritaje.
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AUDITORA EN SALUD
Dra. Gredy G. Fernndez Betancourt La auditora en salud es la revisin del trabajo de quienes desempeamos en el sistema de salud, se constituye en una instancia educadora, que procura aprovechar tanto las experiencias negativas, como las positivas, para introducir paulatinamente adecuaciones que procuren correctivos que mejoren los procesos de atencin, logren la satisfaccin del usuario y cubran las crecientes expectativas de la comunidad. Surge la necesidad de lograr servicios de salud con calidad de atencin a la persona, con satisfaccin plena de los usuarios internos y externos, siendo ahora una prioridad, para ello las relaciones intra e interinstitucionales deben ser sistemticas y sostenida tanto en el establecimiento como en la aplicacin de normas y principios consensuados. Esto resulta vital frente a la promulgacin de la Ley del Ejercicio Profesional Medico que al hacer referencia a la aplicacin de documentos mdicos oficiales, normas, protocolos de atencin y formularios de consentimientos informado; determina que deban ser nicos y uniformes para todos los centros asistenciales de salud, de acuerdo con las caractersticas del nivel que ocupen en la red articulada de servicios, independientemente de cuales sean las instituciones a las que pertenecen.
AUDITORA
Es el examen de la gestin de un ente con el propsito de evaluar la eficiencia de sus resultados, con referencia a las meras fijadas, los recursos humanos, financieros y materiales empleados, la organizacin, utilizacin y coordinacin de dichos recursos y los controles establecidos sobre dicha gestin W.L. Chapman. La auditora es el brazo operativo del control de gestin y constituye el instrumento clave para el mejoramiento de la calidad.
TIPOS DE AUDITORA
1) De acuerdo a la instancia que la realiza Auditora interna.- Se ejecuta en la propia institucin, se lleva a cabo segn la norma del manual de auditora, se ejecuta con los recursos humanos de la propia institucin, abarca la estructura, proceso y resultados propios, es institucionalmente independiente. Auditora externa.- Se ejecuta por una institucin externa o auditor independiente, se lleva a cabo de acuerdo a normas establecidas en el Manual de Auditora y norma Tcnica, los recursos humanos son los de la organizacin o institucin externa que audita, Abarca la estructura, proceso y resultados propios de la institucin, institucionalmente no dependiente. Auditora Peridica, programada o recurrente.- es con cronograma, peridica, accionar preventivo, correctivo y propositivo, rea y objetivos elegidos por conveniencia institucional, es interna o externa, cierre con informe final y recomendaciones. Auditora inducida, incidental o concurrente.- sin cronograma, no peridica, accionar diagnostico, presuntivo y correctivo, de acuerdo a requerimiento, se circunscribe a la investigacin de un hecho puntual, responde a un caso incidental, es interna o externa, cierra con informe final y recomendaciones relacionadas al caso que se audita. 286
2)
De acuerdo con la finalidad. estas pueden ser externas o internas
Auditora programtica.- se refiere a la evaluacin de las polticas, planes y programas de las organizaciones propias del sector salud, cuyos diseos toman en consideracin estructuras, procesos y resultados. Auditora de servicio.- es aquella que evala la estructura, los procesos y los resultados de los servicios directos e indirectos habituales, que se brindan en los establecimientos de salud. Auditora medica.- Es un procedimiento tcnico, analtico, evaluativo de carcter correctivo y preventivo, con el fin de emitir un dictamen, informe o certificacin independiente referente al acto mdico y a la gestin de calidad de los servicios de salud, adems es propositivo, educativo y no punitivo.
COMIT DE AUDITORA INTERNA DE SERVICIO

Es todo aquel Comit que funciona al interior de la institucin o establecimiento de salud, para la realizacin de cualquier tipo de auditora interna. No requiere de auditores acreditados y lo integran los propios funcionarios de la unidad o reparticin que se audita, cumpliendo funciones regulares para el mejoramiento de la calidad de los servicios que ofrecen, bajo la tutela del Gestor de Calidad institucional y de acuerdo a POAs previamente establecidos.
COMISIN DEPARTAMENTAL DE AUDITORA MEDICA

Es la comisin autnoma externa conformada por auditores acreditados que de acuerdo a procedimiento convoca la Unidad de Calidad del SEDES para la realizacin de la AME, o de darse el caso, auditoras programticas o de servicio. Dependiendo de cul sea su finalidad, la auditora en salud cumple las disposiciones comunes siendo estos: La documentacin pertinente Las etapas a seguir desde el inicio con la identificacin precisa del tpico o materia de anlisis, hasta llegar al cierre o informe final acompaado de las recomendaciones Los responsables para promover y hacer que se cumpla cualquiera de los tipos de auditora interna definidos anteriormente, es la Mxima Autoridad Ejecutivo (MAE) de la institucin o establecimiento de acuerdo con el nivel de atencin en la red estructurada de servicios. En caso del Ministerio de Salud y Deportes promover y estimulara la realizacin de Auditoras internas en cada una de las dependencias ministeriales. En el caso de los SEDES el Director Tcnico tiene la responsabilidad de supervisar, promover y estimular la realizacin de la AI en cada una sus dependencias. En los establecimientos de II y III nivel es el Director el responsable de llevar a efecto bajo la tuicin de Gestor de Calidad, en los centros de I nivel es el Coordinador de red el responsable de promover y coordinar la realizacin de las AI mediante el Comit de Gestin de Calidad y Auditora de la red. La periodicidad.- Los comits de Gestin de Calidad y Auditoria de los establecimientos se reunirn cada quince das en horario laboral para analizar los casos especiales y programaran las AI cada dos meses. Las AE programadas sern una vez al ao y las auditoras incidentales siempre que lo requieran.
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ACREDITACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Lic. Carmen Atora Villca El desarrollo de programas de garanta de Calidad es una necesidad en trminos de eficiencia y una obligacin en trminos ticos y morales, toda institucin hospitalaria, dada. Su misin esencial a favor del Hombre, debe preocuparse por un mejoramiento permanente, logrando una integracin armnica de las reas mdicas, tecnolgicas, administrativas, econmica, asistenciales y si fuere el caso tambin de las reas docentes investigativas para brindar una mejor atencin a la poblacin. A diferencia de otras empresas en un hospital o institucin de salud la materia prima que ingresa es el hombre enfermo y lo que la institucin debe entregar es salud. La Gestin de Calidad, no es ms que una estrategia para mejorar la oferta de servicios, que respondan a las necesidades y expectativas de la poblacin, logrando el desarrollo de procesos estandarizados y sostenibles de atencin y de gestin en los establecimientos de salud, orientados a uniformar la atencin en salud a la que tiene derecho a acceder toda la poblacin boliviana sin ningn tipo de discriminacin. Parte de este proceso es la implementacin de los documentos que nos ayuden a fortalecer este proceso, como la Norma Tcnica para el manejo del Expediente Clnico, Manual de Auditora y Norma Tcnica, Bases para la Organizacin y Funcionamiento del Proyecto Nacional de Calidad en Salud (PRONACS), Gua Bsica de Conducta Mdico Sanitaria, Norma Tcnica del Expediente Clnico y los Manuales y Guas de Evaluacin y Acreditacin de Establecimientos de Salud de Primer , Segundo Nivel y Tercer Nivel. En base a estos documentos, la Gestin de Calidad facilita a las instancias de gestin sectorial y a los establecimientos de salud, la planificacin de acciones que buscan mejorar sus servicios y hacerlos ms efectivos, en funcin de sus necesidades especficas ayudando a gestionar, canalizar y asignar en forma ms eficaz los recursos, implementar las polticas, programas, reglamentos, normas, protocolos y por lo tanto fortalecer en sus roles a cada una de las instancias del sector.
QU SE ENTIENDE POR ACREDITACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD?

No es ms que el resultado de un proceso de evaluacin, continuo, dinmico, obligatorio y confidencial, que en base a estndares establecidos evala estructura, procesos y resultados de la atencin a los pacientes y a la gestin de Establecimientos de Salud, como tambin determinar la situacin real del establecimiento de salud, proponiendo medidas de correccin y ajustes a toda situacin que as lo re quiera, orientados al mejoramiento continuo. Cuando hablamos de estructura nos referimos al conjunto de componentes de determinada organizacin como son: las Redes de Servicios, Infraestructura de los Establecimientos de Salud, Recursos Humanos y financieros, como tambin Normas y documentos de la Organizacin. Los procesos son las actividades que realizamos rutinariamente en el establecimiento de salud, basados en normativas, guas, protocolos y procedimientos, extindase por proceso a una secuencia de actividades que transforman los insumos en resultados que generan beneficios para los usuarios y procedimiento al conjunto 288
de actividades que contribuyen a la ejecucin de los procesos. Un procedimiento establece cmo se debe hacer, cundo, cmo, dnde y quien lo debe realizar. El resultado no es ms que la consecuencia lgica de la utilizacin de la estructura y el funcionamiento de los procesos, expresada objetivamente a travs de la prestacin o servicios que se brinda. Refleja por s misma y por sus efectos o consecuencias de la calidad, la organizacin y de quienes actan en ella.
Prestadores de Servicio
Mejora continua
Satisfaccin del cliente
Los estndares son patrones referenciales de calidad utilizados para evaluar condiciones que deben cumplir los establecimientos de salud, tambin podemos decir que son prototipos o modelos de ser imitado y en su caso superado, que se define mediante consenso de los lderes en determinada temtica y se busca con aplicacin de una norma, que al igual que el estndar que la motiva no es esttica, sino dinmica, por una serie de incidencias que la realidad y los cambios imponen. Existen dos clases de estndares en la Gua de Evaluacin y Acreditacin, los obligatorios, son aquellos que se deben cumplir en forma obligatoria porque protegen los derechos fundamentales del paciente y su familia, apoyan un entorno seguro de atencin y reducen los riesgos en el proceso de atencin; los estndares opcionales que miden servicios, procesos o actividades que no son comunes a todos los establecimientos (odontologa, imagenologa, laboratorio, etc.).
OBJETIVO GENERAL DE LA ACREDITACIN

Establecer un sistema de evaluacin y acreditacin que contribuya a la mejora continua y sostenida de la calidad de atencin de los establecimientos del Sistema Nacional de Salud.
OBJETIVOS ESPECFICOS DE LA ACREDITACIN

Establecer estndares mnimos obligatorios como instrumento y parmetros de evaluacin y acreditacin. Establecer la autoevaluacin peridica y sistemtica que involucre a todo el personal del establecimiento de salud. Identificar necesidades para mejorar progresivamente la calidad de atencin e imagen institucional a travs del proceso de acreditacin.
289
CONFORMACIN DEL SISTEMA DE ACREDITACIN

El objetivo de la conformacin del sistema de Acreditacin es desarrollar una estructura organizacional que garantice la implementacin y sostenibilidad del nuevo sistema de acreditacin de establecimientos de salud. Para esto necesitamos de una Estructura Organizacional de Acreditacin, cuyas funciones y atribuciones estn resumidas en el cuadro siguiente:
ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DE ACREDITACION

COMISIN NACIONAL DE ACREDITACIN
COMIT DEPAATAMENTAL DE ACREDITACION
COMIT DE ACEDITACION DE LA RED DE SALUD
EQUIPO TECNICO DE EVALUACION
COMIT DE GESTION DE CALIDAD (GESTOR DE CALIDAD)
PROCESO DE ACREDITACIN
Los establecimientos de salud que se incorporan al proceso de acreditacin deben seguir los siguientes pasos:
290
CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS BSICOS

Los establecimientos de salud deben cumplir con los requisitos bsicos, que son las Condiciones mnimas obligatorias referidas a accesibilidad, infraestructura y servicios Bsicos, estas sern verificadas en el proceso de autoevaluacin.
AUTOEVALUACION
Es el diagnstico previo de situacin del establecimiento de salud, realizado por el Equipo Tcnico de Evaluacin y el Comit de Acreditacin de la Red, el mismo que ser informado a las autoridades correspondientes, acompaado de un plan de accin de mejoras del Establecimiento, que debern ejecutarse de acuerdo a cronograma.
SOLICITUD DE LA ACREDITACIN
Debe dirigirse al Comit Departamental de Acreditacin, cumpliendo los siguientes requisitos: - Presentar carta de solicitud de acreditacin. - Presentar los resultados de l autoevaluacin final.
PREPARACION PARA LA ACREDITACION PROCEDIMIENTO DE LA EVALUACION DICTAMEN DE ACREDITACIN

A partir de la verificacin del cumplimiento de los estndares obligatorios y opcionales, el Equipo Tcnico Evaluador debe concluir en una decisin taxativa sobre el resultado de la evaluacin del establecimiento y si procede o no a la acreditacin, contemplando los siguientes resultados: ESTABLECIMIENTO ACREDITADO: Cuando cumple todos los estndares obligatorios. ESTABLECIMIENTO ACREDITADO CON EXCELENCIA: Cuando cumple con todos los estndares obligatorios y opcionales. ESTABLECIMIENTO ACREDITADO CONDICIONADO: Cuando cumple entre el 75% y el 99% de los estndares obligatorios. ESTABLECIMIENTO NO ACREDITADO: Cuando cumple menos de 75% de los Parmetros de evaluacin obligatoria. La Acreditacin se otorgar por tres aos, al cabo de los cuales deber ser renovada, a travs de un nuevo proceso de Acreditacin.
291
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Los establecimientos acreditados realizarn el seguimiento interno peridico y harn llegar al Comit Departamental de Acreditacin el resultado de dichos seguimiento mnimo cada cuatro meses. El Comit Departamental de Acreditacin, a travs de un equipo Tcnico Evaluador, deber hacer seguimiento presencial a los establecimientos evaluados por lo menos una vez al ao. Para implementar la acreditacin es necesario que la institucin sea vista como un todo nico, que la necesidad de cada servicio sea compartida por todos, este proceso es participativo, involucra a todo el personal, la comunidad y el representante municipal. No olvidemos que el hecho de que un establecimiento de salud cuente con mayor infraestructura, equipamiento de ltima tecnologa e incremento de recursos humanos no garantiza un nivel mayor de calidad, porque estos recursos deben ser programados e implementados en funcin al nivel de resolucin del establecimiento.
BIBLIOGRAFIA:
Documento Tcnico Normativo del MSyD, 2008. Manual de Evaluacin y Acreditacin de establecimientos de alud Primer Nivel de Atencin. Documentos Tcnicos Normativos. La Paz: Ministerio de Salud y Deportes; 2008. Luna OJ. Bases para la Organizacin y Funcionamiento del Proyecto Nacional de Calidad en Salud (PRONACS). Documentos Tcnicos Normativos. La Paz: Ministerio de salud Deportes 2008. Luna OJ. Manual de Auditora y Norma Tcnica. Documentos Tcnicos Normativos. La Paz: Ministerio de salud Deportes 2008.
292
293
Estructura de Establecimientos de Salud Red de Salud N 1 Rural, SEDES La Paz 2012
Ixiamas
295
San Buenaventura
FUENTE: SNIS/SEDES LA PAZ
296
Humanata
Mocomoco
Puerto Acosta
297
Puerto Carabuco
Escoma
Tacacoma
Quiabaya
298
Sorata
Ancoraimes
Combaya
Achacachi
Stgo. de Huata
Chua Cocani
Huarina
Huatajata
Copacabana
" !
Tito Yupanqui
" !
299
Batallas
" ! " !
Tiquina
" !
Pto. Perez
" !
Pucarani
Ceja El Alto
Cuidad La Paz
" !
" !
300
Palca
" !
" !
Achocalla Mecapaca
Viacha
Palos Blancos
Mapiri Teoponte
301
Alto Beni Caranavi
Tipuani
Guanay
" !
La Asunta
" !
Coroico
Coripata
302
" ! " !
" !
La Paz
La Rinconada
" !
Chulumani
Yanacachi
Irupana
Taraco
La Paz
" !
Tiahuanacu
" ! " !
" !
Laja
Viacha
Desaguadero
Guaqui
" !
303
" !
Jesus de Machaca
San Andres Machaca
" !
!
La Paz
Nazacara
" ! " !
Comanche
" !
Santiago de Machaca Caquiaviri Coro Coro

" ! " !
" !
" !
Catacora Calacoto
304
" !
Charaa
Patacamaya
" !
" ! " !
Sica Sica
Sgo. Callapa
Umala
305
Papelpampa
" !
" !
Chacarilla
" !
Tambo Quemado
S.Pedro de Curahuara " !
El Alto
Calamarca
" !
Sapahaqui
" !
306
Ayo Ayo
" ! Patacamaya
Colquencha
" !
W. Ballivian
Tohopoco
Cairoma
" !
Malla
" !
307
Rodeo
" !
" !
Luribay
Tablachaca
Yaco
Patacamaya (Konani)
Cajuata
Licoma
308
Quime Inquisivi
La Paz
Tablachaca
Ichoca
Konani
Colquiri
Caracollo
GOBIERNO AUTNOMO DEL DEPARTAMENTO DE LA PAZ
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD FORMATO DE EVALUACIN SSSRO MEDICINA, ENFERMERA Y ODONTOLOGA

Coordinador de Red N: Municipio: Establecimiento de Salud: Nombre del Interno(a): Universidad: Carrera: Tutor(a): Responsable de Evaluacin
Tutor/a Tutor/a Tutor/a Tutor/a Tutor/a
Nota a Evaluar
Monitoreo Mes 1 Mes 2 Mes 3 Actividades Meta
Nota Obt.*
Observaciones
Planificacin
Elaboracin de cronogramas de actividades mensual. Participacin en CAI del Establecimiento de salud. 3 2 1 1 1 1 1 1,5 2 Cumplidas y firmadas por responsable de establecimiento. Organizacin, secretario y asistente Sellos de autoridades locales.
Educacin, Promocin de la Salud y Prevencin de Enfermedades

CARRERAS DE MEDICINA Y ENFERMERA Realizar conferencias y/o charlas sobre Salud Materno Infantil incluyendo Planificacin Familiar CARRERA DE ODONTOLOGA Realizar conferencias y/o charlas sobre Salud Oral en la comunidad CARRERAS DE MEDICINA Y ENFERMERIA Salud materna: Prenatal, parto, puerperio, anticoncepcin, salud infantil, control de crecimiento y desarrollo, alimentacin y nutricin en la infancia, lactancia materna. CARRERA DE ODONTOLOGA Salud oral en la infancia, maternidad y poblacin general. CARRERAS DE MEDICINA Y ENFERMERIA 1 tema por mes Estilos de vida saludables, sedentarismo, actividad fsica, sobrepeso, obesidad, tabaquismo, alcoholismo, prevencin de Tutor/a enfermedades degenerativas y violencia CARRERA DE ODONTOLOGA Salud oral en la infancia, maternidad y poblacin general. Organizar la feria de salud 1 1 5 Participar con un stand o puesto
2 temas por mes
CARRERAS DE MEDICINA Y ENFERMERIA Conferencias y/o charlas sobre enfermedades no transmisibles CARRERA DE ODONTOLOGA Conferencias y/o charlas sobre enfermedades no transmisibles relacionadas al rea de la odontologa, complicaciones de patologa bucal. FERIAS DE SALUD 1. Ferias en servicios de salud o espacio pblico 2. Ferias en escuela, colegio GESTIN SOCIAL Entrevista Familiar - Carpeta Familiar Llenado/actualizacin
NOTA. Los que realizan la rotacin de 6 meses deben realizar el llenado/actualizado de 80 carpetas familiares.
40
40
16
Visitas a familias en riesgo, familias con hijos menores de 5 aos y/o embarazadas o una persona senil
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
Epidemiologa
CARRERAS DE MEDICINA Y ENFERMERA Conferencias y/o charlas sobre epidemiologa, enfermedades transmisibles por vectores (chagas, dengue, malaria, lieshmaniasis) CARRERA DE ODONTOLOGA Conferencias y/o charlas sobre salud oral en los establecimientos educativos y otros espacios CARRERAS DE MEDICINA Y ENFERMERA Vacunacin en servicio y fuera del servicio CARRERA DE ODONTOLOGA Apoyo en la vacunacin en servicio y fuera del servicio CARRERAS DE MEDICINA Y ENFERMERA Captacin de sintomticos respiratorios, tuberculosis, leishmaniasis y otros CARRERA DE ODONTOLOGA Apoyo en captacin de sintomticos respiratorios, mujeres embarazadas y otros Reporte y seguimiento Incremento de la cobertura > 10% 2 CARRERAS DE MEDICINA Y ENFERMERA Vacunas, tuberculosis, enfermedades diarreicas, enfermedades respiratorias, epidemias locales 2 2 2 6 CARRERA DE ODONTOLOGA Salud oral en la infancia, adolescencia y poblacin general Tutor/a
2 temas por mes
Actividad de vacunacin tutoreadas Reportes Tutor/a
Captacin
Tutor/a
Actividades Asistenciales/Carreras de Medicina y Enfermera (Evaluacin exclusiva para medicina y enfermera)

Apoyo a la realizacin de control prenatal Apoyo a la realizacin de PAP para prevencin de CA Apoyo a la realizacin de control de puerperio Apoyo a la realizacin de control de crecimiento y desarrollo del nio Apoyo a realizar el control de salud escolar Apoyo a la realizacin de control de problemas de desnutricin, sobrepeso, problemas psicosociales, etc Acorde a la regin (Incremento > 20%) Acorde a la regin (Incremento > 20%) Acorde a la regin (Incremento > 20%) Acorde a la regin (Incremento > 20%) Acorde a la regin (Incremento > 20%) Acorde a la regin (Incremento > 20%) 1 Captacin de CPN, llenado completo de historia CLAP deteccin de riesgo (tutoreado) PAP tutoreado Control de puerperio tutoreado Tutoreado Tutoreado Tutoreado Tutor/a
1 1 1 1 0,5
Tutor/a Tutor/a Tutor/a Tutor/a Tutor/a
Actividades Asistenciales/Carrera de Odontologa (Evaluacin Exclusiva para Odontologa)

Acciones preventivas: Fluorizacin, selladores, tcnica de restauracin atraumtica, profilaxis Restauraciones Acorde a la regin (Incremento > 20% en relacin al anterior trimestre) Acorde a la regin (Incremento > 20% en relacin al anterior trimestre) Acorde a la regin (Incremento > 20% en relacin al anterior trimestre) 2 Tutoreado Tutor/a
Tutoreado
Tutor/a
Cirugas bucales menores
1,5
Tutoreado
Tutor/a
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
SNIS
Actualizacin del Mdulo de Informacin Bsica (MIB) Apoyo a la elaboracin y actualizacin de los canales endmicos Apoyo y/o elaboracin de Cuadros de Monitoreo Actualizado Apoyo y/o elaboracin de informe consolidado de instrumento de vigilancia epidemiolgica 1 1 3 3 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 Completo (copia entregado a SNIS La Paz) IRAS, EDAS, neumonias, etc Mensual Mensual Tutor/a Gerencia Gerencia Gerencia
Actividades Administrativas
Informe mensual de actividades del SSSRO de acuerdo a formato SEDES Protocolo de investigacin 3 1 1 1 1 1 3 1 Tema relacionado con medidas preventivas para mejorar la salud de la poblacin VoBo de tutor Investigacin accin participativa 1 1 15 Tema relacionado con medidas preventivas para mejorar la salud de la poblacin VoBo de tutor Elaboracin del informe y presentacin 1 1 10 Entregar el trabajo de investigacin e informes con copias al ES, Gerencia de Red y SEDES (trabajo y fotos en formato digital) Gerencia Gerencia Gerencia Gerencia
Evaluacin escrita, en base al Manual de SSSRO 2012 Seminario tema de Salud Pblica y/o Modelo SAFCI Revisin del artculo de interculturalidad y medicina tradicional y/o SAFCI PUNTAJE SUB-TOTAL TUTOR/A PUNTAJE SUB-TOTAL GERENCIA PUNTAJE TOTAL ROTE SSSRO
* Solo llenar las casillas que corresponden
1 1 1
1 1 1
10 2,5 2,5
Gerencia Gerencia Gerencia
51 49 100
Lugar y fecha: Vo Bo Responsable del E.S. y/o tutor(a) - Responsable municipal Vo Bo Coordinador tcnico de la red rural Vo Bo Coordinador de redes rurales y/o resp. enfermera, odontologa de SEDES - La Paz
312
Bibliografa
1. Lecciones Del Nordeste de Brasil sobre la atencin primaria de salud: el programa e Agentes de Salud. Svitone et al. Rev. Panamericana de Salud Publica 7 (5), 2000. 100 aos de Historia. La Salud Publica en Panam y sus antecedentes. Dra. Maria Victoria Arosemena Villacrs y Dr. Egberto Stanziola Pinzon. Panam 2003 Visin del futuro: renovacin y reforma: Cuadernos de la Representacin OPS/OMS en Panam Vol. 4-5 ao 1995. Estudio Delphi: problemas presentes y futuros de los recursos humanos en salud. Septiembre 2002. Programa de desarrollo de Recursos Humanos. Revista Panamericana de Salud Publica, Numero especial sobre reforma de sector de la salud, Julio-Agosto 2000, Vol. 8. UNICEF 2001. state of the worlds children. Oxford: Oxford University Press. Modernizacin de la Caja de Seguro Social. Una respuesta hacia el 2000. Abril 1995. Panam. Redes publicas, descentralizadas y comunitarias de salud en Bolivia. Fernando Lavadenz et al. Rev. Panam salud Publica/Pan Am J Public health 9 (3), 2001 La Salud e las Ameritas Volumen I, edicin 2002 publicacin cientfica y tcnica nmero 587 .
2.
3.
4.
5.
6. 7 .
8.
9.
10. Alma-Ata revisited, David A. Tejada de Rivero; perspectvas in Health Magazine, the Magazine of the Pan American Health organization, volume 8, number2, 2003 11 Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2004-2008 12 Norma, Reglas,protocolos y procedimientos en Anticoncepcin (2003) 13 Manual de Normas, reglas,protocolos y procedimientos tcnicos para el manejo de las HPME
313
14 A. FISHER.- et al.- Manual para el Diseo de Investigacin Operativa en Planificacin Familiar.- 2da. Edicin.- The Population Council.- Mexico .- 1991 15 M. THIOLLENT.- Metodologa de la Pesquisa.- 6ta. Edicin.- Editorial Cortes.-Brasil.-1994 16 J. PIURA.- Introduccin al Metodologa de la Investigacin Cientfica.- Editorial Amanecer.CIES UNAN.- Managua Nicaragua.- 1994 17 BALESTRINI A, Mirian. (2001). Como se elabora el proyecto de Investigacin. BL Consultores Asociados. Servicio Editorial. Caracas, Venezuela. 18 HURTADO L, Ivn y TORO G, Josefina. (1997). Paradigmas y mtodos de Investigacin, en tiempos de cambio.
314

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Dr.

Salud Familiar Comunitaria Intercultural

Redes y Seguros Pblicos

Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) ........................................................................................... 202

211 219 224

Redes y Servicios Pblicos

Investigacin Accin Participativa

Sistema Nacional de Informacin en Salud y Vigilancia Epidemiolgica

Redes Municipales de Salud

Dr. Pedro Mamani Mamani

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

REGLAMENTO SERVICIO SOCIAL DE SALUD Rural OBLIGATORIO (SSSRO)

DEL MARCO LEGAL

III. DEL REGLAMENTO DEL SSSRO

IV. DE LAS FUNCIONES DEL ESTUDIANTE DEL INTERNADO

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

DE LAS OBLIGACIONES DEL ESTUDIANTE DE INTERNADO

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

VI. DE LOS DERECHOS DEL ESTUDIANTE DEL INTERNADO

VII. DEL RGIMEN DISCIPLINARIO

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

VIII. DEL SISTEMA DE APROBACIN DE LA ROTACIN

IX. DE LAS OBLIGACIONES DEL PERSONAL DEL SERVICIO DE SALUD

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

X. DE LAS FUNCIONES DEL SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD

XI. DE LAS FUNCIONES DE LAS UNIVERSIDADES PUBLICAS Y PRIVADAS.

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

FUNCIONES DEL INTERNO DE ODONTOLOGA DE SERVICIOS SOCIAL DE SALUD RURAL OBLIGATORIO

REQUISITOS PARA EL CARGO

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

ACTIVIDADES GENERALES A REALIZAR EN EL SSSRO.

ACTIVIDADES ESPECFICAS SEGN PROGRAMAS A REALIZAR EN EL SSSRO

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

Componentes y Funciones de la Red

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

PRINCIPIOS DE LA RED DE SALUD

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

CONFORMACIN DE REDES DE SALUD

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI)

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

La salud Familiar Comunitaria e Intercultural tiene como estrategia

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

SEGUIMIENTO CONTROL SOCIAL

Manual de Servicio social de salud rural Obligatorio - SAFCI

ESTRUCTURA DE LA GESTIN PARTICIPATIVA EN SALUD

Concejo Nacional de Salud

Asamblea Departamental de Salud

Concejo Social Departamental

Mesa Municipal de Salud

Concejo Social Municipal

Comit Local Salud