IDENTIFICACION Nombre: Fecha de Nacimiento: Direccin: Establecimiento: Edad:

Curso:

ANTECEDENTES FAMILIARES Antecedentes del Padre Ocupacin: Escolaridad: Antecedentes de la madre: Ocupacin: Escolaridad: N de hijos: Persona con quienes vive: Persona responsable: ANTECEDENTES ESCOLARES Inicio escolaridad: Ao: Repitencias: Ao: Ao: ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo) Enfermedades de la madre Medicamentos (cules): Cadas: Estado Nutricional: Estado Emocional: Antecedentes Perinatales (parto) Parto: Problemas durante el parto (cules): ANTECEDENTES POSTNATALES: Tratamientos posteriores al parto: Enfermedades importantes: Hepatitis Operaciones hospitalizaciones (tiempo) Ha sufrido: Prdida de conciencia Problemas de visin Cul? Problemas de Audicin cul? DESARROLLO PSICOMOTOR, a qu edad? Control la cabeza Se par Control esfnter: DESARROLLO DEL LENGUAJE a qu edad? Dijo primeras palabras: Dijo Oraciones: Comprendi instrucciones: 4AOS Ha necesitado evaluacin: psicolgica Neurolgica ____ Psiquitrica ____ Psicopedaggica _____ HABITOS cundo Encefalitis

Edad: Trabajo: Edad: Trabajo: Lugar que ocupa el/ la alumnos(a):

Edad: Edad: Edad:

Curso: Curso: Curso:

Sntomas de aborto (mes):

Peso:

Talla:

Apgar:

Meningitis

Poliomielitis

Tuberculosis

Usa anteojos SI

Se sent Camin:

Dijo Frases: Habl espontneamente

cundo cundo cundo

Cuntas horas duerme?_ ______ Tiene problemas para dormir? Posee hbitos de estudio? En qu se entretiene? cuntas horas del da dedica al juego? RELACIONES FAMILIARES: Como es la relacin con su: Madre: Padre: Hermanos: Otros Familiares:

ANAMNESIS: