ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO HEMORRGICO Constitui 20% de todos os AVE Tipos: Hemorragia intraparenquimatosa (mais comum) e Hemorragia subaracnoide.

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA 1) Patogenia e Patologia - O tipo mais comum o AVE hemorrgico hipertensivo: leso crnica de pequenas artrias perfurantes (mesmas do AVE isqumico lacunar) fragilidade da parede vascular formao de pequenos aneurismas (aneurismas de Charcot-Bouchard) rompimentos dos aneurismas (principalmente durante os picos hipertensivos) AVE hemorrgico intraparenquimatoso hipertensivo. - Os locais mais cometidos pelo hematoma, em ordem crescente de frequncia, so: Putame, Tlamo, Cerebelo, Ponte. - A hemorragia lobar (substancia branca subcortical) geralmente ocorre entre idosos maiores de 70 anos. A causa a angiopatia amiloide: rotura de pequenos vasos subcorticais, cuja parede encontra-se infiltrada de depsitos amiloides. Os paciente com doena de Alzheimer so mais propensos. - Outros tipos de hemorragia intraparenquimatosa: intoxicao por cocana, sangramento tumoral, rotura de malformao vascular. - Fisiopatologia: Hemorragia intraparenquimatosa aparecimento sbito de sangue no encfalo edema vasognico em volta do hematoma aumento aguda da presso intracraniana (PIC). - A hipertenso intracraniana (HIC) ser maior quanto mais volumoso for o hematoma e pode ser maior ainda se houver sangramento para o interior dos ventrculos cerebrais (hemoventrculo), presena de sangue no espao subaracnoide (edema cerebral difuso) ou hidrocefalia aguda. O hematoma pode aumentar de tamanho nas prximas 12-36 horas, contribuindo para a piora neurolgica do paciente. - Rebaixamento da conscincia: um leso expansiva cerebral, ao comprimir ou deslocar o tlamo e/ou o mesencfalo, produz um rebaixamento da conscincia, pois nessas duas estruturas que se encontram os neurnios do sistema reticular ascendente, responsvel pela manuteno do estado de viglia. - Letalidade alta (50%). O paciente geralmente morre da prpria HIC, levando herniao cerebral atravs da fenda do tentrio do cerebelo, comprimindo o tronco enceflico. 2) Quadro clnico Manifesta-se com um quadro sbito de cefaleia intensa, dficit neurolgico focal e rebaixamento do nvel de conscincia geralmente aps algumas horas. Hemorragia do Putame: entre o putame e o tlamo est a cpsula interna.

Obs.: Anatomia: A capsula interna um grande feixe de fibras que separa o tlamo do ncleo lentiforme (putame + globo plido). A capsula interna uma formao importante porque por ela passa a maioria das fibras que saem (descendentes: corticoespinal, corticonuclear, corticopontino, corticoreticulares, corticorubras e corticoestriatais) ou que entram no crtex cerebral (vindas do tlamo radiaes ptica e auditiva). Leses na capsula interna geralmente causam hemiplegia e diminuio da sensibilidade na metade oposta do corpo. - Portanto, a hemorragia putaminal cursa com um quadro sbito de hemiplegia fasciobraquicrural contralateral. Pode haver desvio do olhar conjugado contrrio hemiplegia. - A hemorragia pode se estender para os ventrculos laterais. Hemorragia talmica: pelo mesmo motivo acima descrito, h tambm hemiplegia fasciobraquiocrural contralateral, associada neste caso hemianestesia para todas as sensibilidades acompanhando a hemiplegia.

- Pela extenso da hemorragia para o hipotlamo (SNA simptico) e o teto do mesencfalo (controla o desvio dos olhos para cima), so comuns as alteraes oculares e pupilares: desvio dos olhos para baixo e para dentro ou para o lado da hemiplegia (wrong way eyes: olhando para o lado errado, j que leses supratentoriais deveriam desviar o olhar para o lado contrrio ao da hemiplegia); pupilas miticas e anisocoria (pupila menor: a do lado da hemorragia Sinal de Horner). - comum a hemorragia se estender para o III ventrculo, agravando o quadro. Hemorragia do cerebelo: vertigem, nusea, vomito e ataxia cerebelar aguda uni ou bilateral.

- O grande risco da hemorragia cerebelar o seu efeito expansivo, podendo comprimir o IV ventrculo hidrocefalia obstrutiva HIC coma.

- Alm disso, as amgdalas cerebelares podem comprimir o bulbo, aps herniar atravs do forame magno apneia sbita bito. Hemorragia da ponte: o paciente faz um quadro sbito de quadriplegia, coma e pupilas puntiformes e fotorreagentes. A descerebrao, a hiperpneia e a hiperhidrose so achados comuns. Os reflexos oculoceflico e oculovestibular so perdidos. Pode haver desvio do olhar conjugado, sempre para o mesmo lado da hemiplegia.

- Letalidade muito alta (90%). 3) Diagnstico - TC de crnio no contrastada - RNM: mostrar em quase 100% dos casos uma rea hiperdensa (hematoma), geralmente com edema em volta (rea hipodensa). O desvio da linha mdia comum (>3mm = coma). 4) Tratamento - O tratamento basicamente de suporte. - Rebaixamento do nvel de conscincia: intubao, ventilao mecnica, cateter para PAM e PIC. - Desvio da linha media sugere HIC: terapia com hiperventilao e manitol, cabaceira elevada e evitar aspirao desnecessria ao TOT. - Objetivos primrios: PIC < 20 cmH2O e Gradiente PAM-PIC > 60-70 mmHg para manter um bom fluxo cerebral. - A presso arterial deve ser tratada se PA > 180 x 105 mmHg. O objetivo chegar a um valor de hipertenso leve (160 x 100 mmHg). A AHA recomenda manter a PAM < 130 mmHg e a PA sistlica entre 140-160 mmHg. - Se a causa da hemorragia for um distrbio da hemostasia: componentes do sangue. Se o paciente estiver fazendo uso de anticoagulante ou antiplaquetrio: suspender. - A neurocirurgia de drenagem do hematoma pode ser necessria, sendo indicada para: Hematoma cerebelar > 3 cm ou entre 1-3 cm com repercusso neurolgica Hematoma lobar ou putaminal extenso, estendendo-se para a periferia, com consequncia clnica.

- O paciente ideal para o procedimento aquele que est piorando o dficit neurolgico, mas com Glasgow acima de 4 (abaixo desse valor no h benefcio algum na cirurgia). - Paciente com sinais de herniao transtentorial dificilmente sobrevivem. O ideal tratar agressivamente o paciente antes dele herniar. - Em estudo: uso do fator VII recombinante que promove a hemostasia de vasos sangrantes.

- A instalao de uma derivao ventricular externa (DVE) est indicada na presena de hidrocefalia com repercusso clnica. 5) Prognstico Depende: - do tamanho do hematoma (> 30 cm) - da presena de hemoventriculo - do nvel de conscincia (Glasgow < 8) - da idade (> 80 anos) - da localizao (infratentorial) - do uso prvio de anticoagulante HEMORRAGIA SUBARACNOIDE 1) Patogenia e Patologia - A hemorragia subaracnoide (HSA) espontnea ocorre pela rotura de um aneurisma sacular congnito e, menos comumente, pela rotura de uma malformao vascular arteriovenosa (MVA). - Os aneurismas saculares geralmente se localizam nas artrias do polgono de Willis.

Obs.: Anatomia: O polgono de Willis