NamaMahasiswa

: Hamdika Moh. Holifin Umi fadilah

TempatPraktek Tanggal I.

: : 01-01-2012

IdentitasDiri Nama Umur Jeniskelamin Alamat Status Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Tanggal MRS Tanggalpengkajian Sumberinformasi : Tn. Z : 25 tahun : laki-laki : Sekabumi : sudah menikah : islam : jawa : S1 : Guru : 01-01-2012 : 01-01-2012 : pasien juga dari keluarga

II.

RiwayatPenyakit 1. Keluhan utama Pasien mengalami Nyeri kepala

2. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan pada tanggal 30-12-2012 pasien merasa pusing dan kurang enak badan, pasien mengkomsumsi obat yang beredar di toko-toko seperti bodrek namun tidak kunjung sembuh melihat kondisi pasien yang masih belum membik maka keluarga pasien mengantarkan klien ke RS pada tanggal 01-01-2012 jam 09.00 WIB dan ruang kamboja. Dikaji 01-01-2012 jam 10.00 WIB.

3. Riwayatpenyakitdahulu Dari penyakit dahulu pasien tidak pernah punya penyakit yang berdahanya manut tekadang merasa pusing saat memaksakan diri untuk bekerja.

4. Riwayatpenyakitkeluarga Pasien mengatakan tidak satu pun keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama juga tidak pernah menderita penyakit yang menular sepeti HIV, DM, Hepatitis dll.

5. Riwayat alergi

Pasien tidak pernah alergi terhadap apapunentah dari makanan maupun minuman, ataupun dari obat-obatan. III. Polafungsikesehatan 1. Persepsi tarhadap kesehatan a. Sebelum sakit : pasien mengatakan bila dirinya sakit sering membeli obat-obatan di toko-toko tedekat namun bila tak kunjung sembuh baru dirujuk kerumah sakit.

b. Saat sakit : pasien mengatan sangat peraya dengan proses penyembuhan yang dilakuka pihak RS. 2. Pola aktivitas dan latihan Kemampuan perawatan diri Scor : 0 = Mandiri 1 = Dibantu sebagian 2 = Perlubantuan orang lain No Aktivitas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mandi Berpakaian/berdandan Eliminasi Mobilisasi ditempat tidur Pindah Ambulasi Naiktangga Belanja Memasak Merapikanrumah X X X X X X X X X 1 X 2 Scor 3 4 Ket 3 = Perlubantuan orang lain dan alat 4 = ketergantungan/tidakmampu

3. Polaistirahatdantidur a. Sebelumsakit : 3 jam siang hari dari jam 11.00 02.00 , malam 6 jam dimulai dari jam 21.00 04.00

b. Saatsakit: : 3 jAm siang hari 11.00 -02.00 , malam 5-6 jam dimulai dari jam 21.00 04.00 setalah itu pasien tidak tidur lagi

4. Polanutirisi metabolic a. Sebelumsakit : pasien makan 3 1 hari dengan porsi sedang.

b. Saatsakit : pasien makan 3 1 hari dengan porsi lebih sedikit. . 5. Polaeliminasi

a. Sebelumsakit: pasien BAK 3 1 hari warna kuning jernih normal urin : 9001000ml BAB 2 1 hari warna kuning b. Saatsakit : pasien BAK 2 1warna kuning jernih normal urin :900-1000ml hari BAB 1 1 hari warna kuning

6. Pola kognitif, perceptual a. Sebelumsakit : b. Saatsakit :

7. Pola konsep diri a. Sebelumsakit : pasien selalu menjaga kesehatan diriya.

. b. Saatsakit : pasien tambah menjaga kesehatan agar cepat sembuh dari penyakit yang dideritanya.

8. Pola koping a. Sebelumsakit : pasien saat sakit sewaktu dirumah selalu minum obat di toko-toko terdekat dan istirahat. . b. Saatsakit : pasien setelah masuk rumah sakit selalu minm obat yang dianjurkan oleh dokter. 9. Pola reproduksi a. Sebelumsakit : pasien melakukan hubungan intim 2x perminggu.

b. Saatsakit : pasien tidak pernah melakukan hubungan intim. 10. Pola peran hubungan a. Sebelumsakit : peran pasien dalam keluarganya menjadi tulang punggung yang menopang segala kebutuhan keluarga.

b. Saatsakit : pasien tidak dapat lagi memenuhi kebutuhan keluarga dan perannya digantikan sang istri. 11. Polanilaidankepercayaan a. Sebelum sakit : pasien merupakan insani yang taat dalam beribadah.

b. Saat sakit : pasien tambah taat karna pasien percaya ini adalah bentuk kasih sayang sang khalik.

IV.

PemeriksaanFisik ( Data Objektif ) 1. Keadaan umum Pasien merasa pusing disertai penurunan kesadaran, pasien tekadang merasa mual, mudah lelah sehingga pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan keluarga. Pasien juga sering mengalami kejang 1x24 jam dengan durasi 10 menit, dengan keadaan yang diderita pasien sekarang ini, pasien tampak cemas atas kondisinya.

2. Tanda Vital Tekanandarah : 100/80 mmHg Nadi : 80x/mnt Suhu : 38 C RR : 18x/mnt

3. Beratbadan : 55 kg Tinggibadan : 169 cm

4. Kepala Kepala tampak ada benjolan, rambut bersih, kulit kepala bersih, bantuk mata : simetris. 5. Leher Tidak ada pembengkakan kelenjar teroid, tidak ada pembesarn limfa.

6. Thorax dan pernafasan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : bentuk dada simetris : vocal prematus kanan dan kiri sama : terdengar bunyi sonor : suara nafas terdengar wheezing

7. Jantung Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus codis tidak nampak : bunyi pekak : bunyi jantung s1 dan s2

8. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : bentuk datar : peristaltik usus 10x/mnt : tedengar bunyi tympani : tidak terdapat nyeri tekan

9. Genitalia tidak terpasang kateter dan tidak terdapat hemoroid, tidak terdapat lesi dan kebersihan bagus.

10. Ekstremitas Terjadi gangguan pada ekstremitas atas, terjadi benjolan kepala.

11. Integument Turgor kulit baik,

12. Neuro Terjadi nyeri pada kepala, timbul kejang, penurunan status mental dan kesadaran.

V.

Program terapi Pasien tidak mendapatkan terapi selama dirumah sakit

VI.

Hasil pemeriksaan penunjang CT scan : terdapat edema pada kepala Biopsi : terdapat bakteri Staphylococcus aureus dll.

ANALISA DATA Nama No. Reg No 1 : Tn. Z : Data DS : pasien mengatakan nyeri pada kepala. DO : pasien tampah menahan nyeri. P: Q : ditusuk-tusuk R : kepala S:7 T : saat bergerak KU : lemah wajah pasien meringis TTV : TD : 100/80 mmhg N : 80x/mnt. RR : 18x/mnt. S : 38 c 2 virus infesi jar otak suplai O2 merunnu diserebral kalium + hipoksia jar serebral kejang Resiko injuri b/d aktifitas kejang Ruang : kamboja

Diagnosamedis : abses otak Etiologi Virus/ bakteri Infeksi jar otak penekanan area fokal nyeri kepala Masalah Nyeri kepala b/d tekanan area fokal

Ds : pasien kesulitan dalam menyeimbangkan tubuhnya. Do : KU : lemah, Pasien sering kejang terpasang pengikat di kedua tangan TTV : TD : 100/80 mmhg, N : 80x/mnt. RR : 18x/mnt. S : 38 c.

virus 3 Ds : pasien mengtakan sering mual dan lelah dan menurunnya kesadaran. Do : KU : lelah menurunya kesadaran. TTV : TD : 100/80 mmhg, N : 80x/mnt. RR : 18x/mnt. S : 38 c. Pembentukan transudat dan eksudat Edema serebral Gangguan perfusi jar Kesdaran menurun pemenuhan nutrisi kurang intake nutrisi tidak adekuat Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh infeksi jar otak Pemenuhan nutrisi keburuhan dari tubuh b/d intek nutrisi tidak adekuat

DAFTAR DIAGNOSA PRIORITAS Nama No. Reg No 1 : Tn. Z : Diagnosakeperawatan Nyeri kepala b/d tekanan area fokal Ruang : Kamboja

Diagnosamedis : Abses Otak Muncul 01-01-2012 Teratasi 02-01-2012 TTD

Resiko injuri b/d aktifitas kejang

01-01-2012

02-01-2012

Pemenuhan nutrisi keburuhan dari tubuh b/d intek nutrisi tidak adekuat

01-01-2012

02-01-2012

RENCANA KEPERAWATAN Nama No. Reg No 1 : Tn. Z : Ruang : Kamboja

Diagnosamedis : Abses Otak Tujuan/criteria hasil Setelah Tindakan Intervensi keperawatan lingkungan yg TTD

Diagnosa keperawatan Nyeri kepala b/d tekanan area fokal

dilakukan Berikan asukan

tenang, ruangan agak gelap sesuai indikasi.

keperawatan 2x24 jam

dengan kriteria hasil : Dukung untuk menemukan nyeri tidak lagi dirasakan dengan skala : 0 pasien tampah tidak posisi yang nyaman. Ajarkan pengalihan/distraksi pengalihan rasa nyeri. Kolaborasi dg tim medik dalam memberikan analgetik seperti kodein, asetaminofen. tidak

menahan nyeri lagi. KU : pasien tampak sehat. wajah meringis TTV : TD : 120/90 mmhg N : 80x/mnt. RR : 18x/mnt. S : 37 c 2 Resiko injuri b/d aktifitas kejang pasien

dilakukan Pantau adanya kejang. Tindakan asukan Berikan pengaman dg keperawatan 2x24 jam memberikan bantalan di Setelah dengan kriteria hasil : KU : pasien sudah tampak sehat , Pasien tidak lagi mengalami kejang. tidak terpasang pengikat di kedua tangan TTV : TD : 120/90 mmhg, N : 80x/mnt. RR : 18x/mnt. S : 37 c. pinggir pasien. Kolaborasi dg tim medik dalam pemberian obat sesuai indikasi seperti : fenotin, diazepan, fenobabital.

Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intek nutrisi tidak adekuat

KU : pasien tampak sehat. Berikan asupan makanan Kesadaran pasien mulai yang cukup membaaik. Pasien tidak mual lagi. TTV : TD : 120/90 mmhg, N : 80x/mnt. RR : 18x/mnt. S : 37 c. Berikan perawatan mulut. Dorong agar pasien makan sedikit tapi sering. Kolaborasi dengan tim medik dalam pemberian

nutrisi dan obat-obatan sesuai indikasi.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama No. Reg No 1 : Tn, Z : Tanggal/jam 01-01-2012 Ruang : kamboja

Diagnosamedis : Abses Otak Implementasi Evaluasi

Diagnosakeperawatan Nyeri kepala b/d tekanan area fokal

memberkan lingkungan yg S: pasien tenang, ruangan agak gelap mangatakan sesuai indikasi. Mendukung menemukan nyaman. mengajarkan pengalihan/distraksi pengalihan rasa nyeri. posisi nyeri yang untuk dirasakan mulai yang berkurang O: pasien sudah mlai tenang. KU : pasien sudah berangsur

Melakukan kolaborasi dg membaik. tim medik dalam wajah pasien memberikan seperti analgetik masih meringis kodein, bila bergerak

asetaminofen.

terlalu kuat TTV : TD : 110/85 mmhg N : 80x/mnt.RR : 18x/mnt. S : 38 c A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi.

Resiko injuri b/d aktifitas kejang

01-01-2012

Memantau adanya kejang. Memberikan pengaman dg memberikan bantalan di pinggir pasien. Melakukan kolaborasi dg tim medik dalam pemberian obat sesuai indikasi seperti : fenotin, diazepan, fenobabital.

S: pasien tdak lagi kesulitan dalam menyeimbangkan tubuhnya. O: KU : pasien sudah tampak membaik, Pasien tidak lagi kejang. Tidak terpasang pengikat di kedua tangan TTV : TD : 110/85 mmhg, N : 80x/mnt.RR : 18x/mnt. S : 38 c. A: masalah teratasi sebagian. P: lanjutkan intervensi.

Memberikan asupan 3 Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intek nutrisi tidak adekuat 01-01-2012 makanan yang cukup memberikan perawatan mulut. mendorong agar pasien makan sedikit tapi sering. Melakukan kolaborasi dengan tim medik dalam pemberian nutrisi dan obatobatan sesuai indikasi. S: pasien mengtakan tidak lagi mual dan lelah, kesadaran klien mulai mmbaik. O: KU : klien mulai membaik. Kesadaran klien mulai normal. TTV : TD : 110/85 mmhg, N

: 80x/mnt. RR : 18x/mnt. S : 38 c.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama No. Reg

:Tn. Z :

Ruang Dx. Medis

: Kamboja : Abses Otak

No 1 Ds:

S Do: Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri di kepalanya

A Masalah teratasi

P Hentikan intervensi

pasien tidak menahan nyeri lagi. KU : baik Pasien tidak meringis lagi walau melakukan gerakan. TTV : TD : 120/90 mmhg N : 80x/mnt.RR : 18x/mnt. S : 37 c

2 Ds: Resiko injuri b/d aktifitas kejang

Do : KU : baik Pasien tidak lagi kejang. Tidak terpasang pengikat di kedua tangan TTV : TD : 120/90 mmhg, N : 80x/mnt.RR : 18x/mnt. S : 37 c

Masalah teratasi

Hentikan Intervensi

Ds: Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intek nutrisi tidak adekuat

Do: KU : baik Kesadaran klien normal. TTV : TD : 120/90 mmhg, N : 80x/mnt. RR : 18x/mnt. S : 37 c.

Masalah teratasi

Hentikan Intervensi