PNEUMONIA Pneumonia infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstisial.

. Etiologi: bakteri, jamur, virus

>> disebabkan aspirasi kuman/penyebaran langsung dari sal nafas atas > disebabkan bakterimia atau viremia

Bakterimia Inhalasi atau aspirasi patogen, hematogen Bakteri sampai ke alveoli terbentuk imunoglobulun G spesifik fagosit oleh makrofag gagalrespon inflamasi karakteristik pneumonia

IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pendidikan Agama Tanggal masuk Tanggal keluar No. RM Berat badan Panjang badan Status gizi

: : : : : : :

An. St N Perempuan 8 tahun Masbagek, lombok Timur Pelajar kelas 3 Sekolah Dasar Islam 10 Juli 2013 :20 Juli 2013 : 100180 : 14 kg : 117 cm :BB/TB = 70% kurang BB/U = 53% buruk

Keluhan utama: Panas Riwayat penyakit sekarang:

Pasien dikeluhkan panas sejak 2 minggu yang lalu. Panas hilang timbul setiap harinya. Panas saat malam + menggigil. Panas dengan obat panas. Berkeringat (+).mengigau (-)

napas cepat muncul tiba-tiba, terutama muncul saat malam hari sebelum tidur. 3 hari terakhir SMRS pasien terus panas Batuk dan pilek disangkal. Pasien tampak sesak ditandai dengan nafas yang bertambah cepat dari biasanya.

Dikatakan ibu, dada anaknya naik turun lebih cepat. Keadaan seperti ini terjadi sejak 3 hari yang lalu. Pusing (+), mual (+), muntah (-), BAB (-) sejak 3 hari yang lalu. BAK (dbn). Nafsu makan sejak sakit. Perawakan kurus sejak kecil.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit keluarga: + saudara pasien Riwayat alergi: -

Riwayat pengobatan:
Riwayat prenatal

Bidan swasta puskesmas rumah sakit

Lama kehamilan Cara kelahiran : jasa dukun BBL : PB : ASI dan PASI :

: 9 bulan partus spontan biasa dengan

tidak tahu tidak tahu ASI sampai 4 bulan lebih

Riwayat imunisasi: + 2 kali polio dan hepatitis B Status sosio ekonomi: kurang Pasien anak ke 8 dari 9 bersaudara

Pemeriksaan umum Kesan umum : lemah Kesadaran : compos mentis BB : 14 kg, TB : 117 cm VS:
tensi nadi suhu respirasi SPO2 : : : : : 80/60 mm/hg 70x/mnt 36,5C 28x/mnt 98%

Kepala/leher: Kepala : bentuk normocepali Mata: CA:-/-, SI:-/-, reflek cahaya +/+ isokor 3mm/3mm edema palpebra: -/- . mata cowong (+) ODS Telinga: tidak ada sekret, membran timpani intak, kotoran (+) Hidung: sekret (-), deviasi (-) Mulut : bibir kering, tonsil T2-T1, lidah kotor (+) Leher: pembesaran kelenjar tiroid -, pembesaran kelenjar limfe positif di regio dextra, sebanyak 2,dengan ukuran 1 cm dan 0,5 cm, tidak nyeri, warna sama dengan warna kulit, tidak panas, dan terfiksir.

Thorax: Inspeksi: simetris, retraksi (-), pergerakan simetris Palpasi : massa (-) simetris, pergerakan dinding dada simetris. Fokal fremitus positif lemah

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru. Batas kanan jantung di ICS 5 parasternal dekstra, batas kiri jantung di ICS 4 midklavikula line sinistra. Auskultasi
P: vesikuler, Rhonki positif di seluruh lapang paru, wheezing tidak ada.

- C: S1 S2 tunggal, reguler, M (-), G (-)

Abdomen: Inspeksi: dinding perut kotor (+) massa (-), sikatrik (-), distensi (-) Auskultasi: bising usus (+) menurun 3-6 kali/menit Palpasi: Soofel (+), distensi (-), nyeri tekan (-), Hepar/Lien tidak teraba Perkusi: timpani (+) tes redup berpindah (-). Urogenital: tidak dievaluasi Vertebra: gibbus : Ekstremitas:

Tidak ada edema

Akral hangat pada kedua ekstremitas, tonus otot baik.

Hb Leukosit Trombosit Hematokrit LED GDS Mantoux test Malaria Widal

: 9,6 g/dl : 48.400/l : 106.000/l : 27,7% : 48 mm/hour : 121 g/dl : (-) :: 1. Tanggal 12 Juli 2013 hasil negatif

2. Tanggal 18 Juli 2013 hasil titer O: 1/80; H: 1/320

Skoring TB: Kontak dengan penderita TB : 0 Uji tuberkulin :0 Status gizi :2 Demam tanpa sebab yang jelas: 0 Batuk :0 Pembesaran kelenjar :1 Pembengkakan sendi :0 Foto thorax :0 Jumlah :3

Tampak perselubungan di parakardial kanan

Gambar tidak jelas

Pasien an. St, MRS dengan keluhan panas hilang timbul sejak lebih dari 2 minggu. Pusing (+), batuk jarang, menggigil (+) tiap panas, berkeringat (+) setelah minum obat panas. Konstipasi (+). Mual (+). Nafsu makan kurang. Status gizi kurus sekali. Pemeriksaan fisik tampak kurus, di dapatkan suara rhongki di seluruh lapang paru, hasil rontgen thorax kesan pneumonia. Hb: 9,6 g/dl.Widal (+) titer O 1/80; H 1/320. Skoring TB: 3.

 DIAGNOSIS KERJA

Pneumonia Tyfoid fever Gizi kurang

DIAGNOSIS BANDING

Malaria, TB paru

PENATALAKSANAAN IVFD D5 1/4 NS 20 tpm makro Inj. Cefotaxim 2x700 mg (ST) Inj. Ranitidine 2x1/2 ampul Paracetamol syrup 3x1 cth Vitamin B complek 2x1 Diet lunak

Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik pada pasien maka didapatkan diferensial diagnosis
Pneumonia Tyfoid fever Malaria Tb paru

Anamnesis: panas > 2 minggu, sesak, batuk. Trias pneumonia panas, sesak, batuk Pemeriksaan fisik: demam, rhongki di seluruh lapang paru, retraksi minimal di subcosta. Pemeriksaan penunjang: foto thorax perselubungan di parakardial kanan. Pemeriksaan darah leukosit 48.400/l infeksi +.

Berdasarkan data tersebut maka pada pasien ini didiagnosis Pneumonia ringan dan diberikan terapi:
Oksigen 1-2 lpm Antibiotik (Cefotaxim) Ranitidine Paracetamol

pada pasien ini ditemukan tanda dan gejala klinis yang sesuai dengan tyfoid fever yaitu dari: Anamnesa: panas > 2 minggu, malaise, konstipasi (+), mual-mual. Pemeriksaan fisik: lidah kotor (+), rhongki (+) Pemeriksaan penunjang: Hb 9,6 gr/dl, widal (+) 1. tanggal 12 Juli 2013 negatif. 2. tanggal 18 Juli 2013 hasil (+). Titer O: 1/180 H: 1/320. foto thorax kesan pneumonia.

Berdasarkan data tersebut maka pasien ini didiagnosis dengan tyfoid fever dan diberikan terapi antibiotik yang disesuaikan dengan antibiotik pertama diberikan pada pasien ini yaitu Cefotaxim

Berdasarkan kondisi klinis pasien gizi kurang Status gizi: BB/TB=70% tampak kurus BB/U=53% tampak sangat kurus Kebiasaan makan yang kurang sejak kecil, status sosio ekonomi yang rendah.

Pada pasien ini didapatkan panas > dari 2 minggu dan dengan status gizi tampak sangat kurus, maka dilakukan skoring TB dengan hasil skor 3 (status gizi 2 dan pembesaran kelenjar 1). Selain itu dilakukan tes mantoux dan hasil negatif. Dari data tersebut maka pasien ini bukan TB.

Dilakukan tes malaria dengan indikasi demam > 2 minggu dan adanya kondisi menggigil. Hasil (-). Trias malaria (-) yaitu periode dingin 15-60 menit, periode panas beberapa jam dan berkeringat yang banyak. Dan biasanya tidak terjadi setiap hari, sedangkan pada pasien diakui ibu menggigil setiap demamnya muncul. Tidak ditemukan splenomegali.

Berdasarkan diskusi di atas, maka diagnosis kerja pada pasien ini adalah pneumoni ringan dan tyfoid fever. Sedangkan diagnosis bandingnya adalah tb paru dan malaria.

TERIMAKASIH