Notas Clnicas

Adenoma heptico
J. C. Palomo Snchez*, A. Castro Garca*, F. J. Alonso Vallejo*, S. Relanzn Molinero**, M. F. Snchez de la Fuente***, F. Caballero Gmez*, A. Calvo Celada*

Resumen
El adenoma heptico (AH) es una proliferacin benigna de hepatocitos, que suele presentarse en mujeres con antecedentes de toma prolongada de anticonceptivos orales. Es muy infrecuente en varones. Actualmente las pruebas diagnsticas ms tiles son la TC helicoidal y la resonancia magntica. El tratamiento es la reseccin heptica, tanto en los casos de AH sintomticos como en los asintomticos, por el riesgo de crecimiento, rotura y transformacin maligna. Palabras clave: Adenoma heptico. Tumor heptico benigno. Reseccin heptica. Oncologa, 2004; 27 (5):307-310

* Servicio General de Ciruga General ** Servicio de Radiologa *** Servicio de Anatoma Patolgica Hospital Virgen de la Luz. Cuenca Recibido: 13.11.03 Aceptado: 15.12.03

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J. C. Palomo Snchez y cols.

Summary
Hepatic adenoma is a benign proliferation of hepatocytes, usually seen in women with a history of prolonged oral contraceptive intake. It is rare in men. Helicoidal computerized tomography and magnetic resonance imaging are the most effective diagnostic tests presently available. Treatment consists in hepatic resection in both symptomatic and asymptomatic cases, due to the risk of tumor growth, rupture or malignant transformation. Key words: Hepatocellular adenoma. Benign liver tumor. Hepatic resection.

Introduccin
Los adenomas hepticos (AH) son proliferaciones benignas de hepatocitos, que suelen presentarse en mujeres entre los 20 y los 40 aos de edad y con antecedentes de toma de anticonceptivos orales. Infrecuentemente se presentan en varones, siendo la proporcin de varones:mujeres de 1:111, 2. Presentamos un caso de adenoma heptico descubierto incidentalmente en un varn.

Caso clnico
Paciente varn de 38 aos de edad, sin antecedentes de inters, que es remitido para estudio por presentar una alteracin de la bioqumica heptica detectada en un anlisis rutinario. El paciente no refera ninguna sintomatologa y la exploracin clnica no revelaba hallazgos de inters. La bioqumica heptica presentaba nicamente elevacin de las enzimas de colestasis, FA 731 U/L y GGT 276 U/L. El resto de estudios analticos fueron normales, incluyendo la alfafetoprotena, CEA y CA 19.9. La serologa de virus B, C y VIH tambin era negativa. La ecografa heptica mostr una masa slida en lbulo heptico derecho, de unos 7 cm de dimetro mayor, bien definida. En la tomografa computarizada (TC) helicoidal multifsica se observ una lesin focal en lbulo heptico derecho de unos 7 x 5 cm; en los cortes sin contraste la lesin presentaba contornos mal definidos, con reas hipodensas respecto al resto del parnquima en la regin anterior. Tras la administracin de contraste intravenoso, la lesin presentaba en su centro mayor captacin que el resto del parnquima (Fig. 1), y en una fase tarda apareca una fina cpsula, hiperdensa respecto a la lesin (Fig. 2). Los datos eran sugestivos de adenoma heptico, sin poder descartar hepatocarcinoma bien diferenciado. La PAAF practicada no result concluyente. 46

Fig. 1. TC helicoidal con contraste iv. Fase arterial: masa heptica hiperdensa, que capta contraste de forma heterognea.

Fig. 2. TC helicoidal con contraste iv. Fase de equilibrio: masa isodensa con fina cpsula hiperdensa perifrica.

Oncologa, 2004; 27 (5):307-310

Fig. 3. Pieza de reseccin quirrgica con adenoma heptico.

Con el diagnstico de probable adenoma heptico fue sometido a tratamiento quirrgico. A travs de una laparotoma en J se apreci una masa localizada principalmente en los segmentos VI y VII, y mediante ecografa intraoperatoria se confirm que se trataba de una lesin nica y se determin el margen de seccin. Se practic colecistectoma y reseccin heptica, realizando un clampaje intermitente del pedculo heptico, consiguiendo un margen de reseccin de unos 2 cm. La pieza de hepatectoma remitida para estudio meda 18 x 8 x 8 cm y pesaba 493.1 g. En la misma se apreciaba una tumoracin slida de 7 x 5 x 4 cm, bien delimitada, de consistencia elstica y coloracin pardo-rojiza (Fig. 3). Estaba formada por cordones de hepatocitos con amplio citoplasma, sin atipias y sin signos de malignidad; la lesin presentaba una cpsula fibrosa incompleta, con reas de compresin y atrofia del parnquima heptico adyacente y una importante esteatosis macrogutular dispersa que no exista en el parnquima heptico adyacente. El parnquima heptico no mostraba alteraciones de inters. La lesin fue diagnosticada de adenoma heptico. En el postoperatorio el paciente desarroll un derrame pleural derecho leve que se resolvi con fisioterapia. En las revisiones practicadas posteriormente no se aprecian lesiones hepticas.

Discusin
Los AH se suelen presentar como ndulos nicos, a veces pedunculados, que pueden variar en tamao, pudiendo alcanzar hasta 30 cm de dimetro. En un 30 a 40 % de los pacientes las lesiones son mltiples, y si

son ms de 10 se considera adenomatosis heptica1, 3. Aunque son lesiones bien delimitadas, tpicamente carecen de cpsula fibrosa, pero suelen presentar un fina y a veces incompleta pseudocpsula de tejido heptico comprimido. En su interior se pueden apreciar reas de necrosis y hemorragia. Microscpicamente estn formados por cordones de hepatocitos con acmulos de grasa y glucgeno, sin la disposicin adecuada de las regiones portales y venas hepticas. En ocasiones, es difcil diferenciar un AH de un hepatocarcinoma bien diferenciado1, 4. En su etiologa se han implicado principalmente a los anticonceptivos orales, pero tambin se han encontrado asociaciones con otros compuestos hormonales, como el clomifeno y el danazol. El mayor riesgo para desarrollar un AH se produce en mujeres de 30 aos que han usado anticonceptivos orales durante ms de 2 aos. La adenomatosis es ms frecuente en pacientes con glucogenosis tipo I, III y IV1, 3. El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal vago crnico, que si se localiza en el cuadrante superior derecho suele ser por una hemorragia intratumoral. La rotura espontnea y el sangrado abdominal, que produce un cuadro de abdomen agudo, es la forma de presentacin en un 8-12% de los casos2-4. El AH puede ser un hallazgo casual en una laparotoma o en pruebas radiolgicas realizadas por otros motivos. Las alteraciones analticas suelen consistir en elevaciones de las enzimas de colestasis, ocasionadas por la compresin extrnseca del rbol biliar en los AH grandes1, 4. Actualmente, las tcnicas de imagen con mejor rendimiento para su diagnstico son la TC helicoidal multifsica y la resonancia magntica (RM). Aunque ambas carecen de especificidad, proporcionan una informacin til sobre el tamao, nmero y relaciones vasculares de la lesin. En la TC sin contraste, el AH suele aparecer como una lesin bien delimitada e hipodensa, aunque si existe hemorragia o necrosis pueden aparecer zonas hiperdensas. En la TC helicoidal multifsica, presenta en la fase arterial una hipercaptacin transitoria, ms heterognea que en la hiperplasia nodular focal (HNF), por la tendencia a la necrosis y a la hemorragia; en la fase portal la lesin se vuelve hipodensa heterogneamente, y en la de equilibrio aparece hipodensa y con una cpsula hiperdensa. El diagnstico diferencial radiolgico ha de realizarse con la HNF, el hemangioma (HA) y el hepatocarcinoma bien diferenciado5, 6. Cuando existan dudas, puede emplearse la gammagrafa hepatobiliar con 99mTc-DISIDA para el diagnstico de la HNF, y la gammagrafa con hemates marcados ayuda a diagnosticar los HA4. 47

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La reseccin heptica est indicada en los AH grandes que producen sntomas por compresin y en los que debutan con rotura y hemorragia intraabdominal, sin que sea necesario un margen de reseccin amplio (resecciones segmentarias). En los casos de AH asintomticos existe controversia, pero la mayora de los autores recomiendan la reseccin quirrgica una vez que se sospecha su diagnstico, pues existe riesgo de crecimiento, de rotura y de transformacin maligna (hasta en un 4-5% de los AH resecados), incluso despus de suspender el tratamiento hormonal. Adems, generalmente es la nica forma de confirmar el diagnstico1-3. En los pacientes con adenomas mltiples no tratables mediante reseccin heptica parcial se ha empleado con xito el trasplante heptico4.

Bibliografa
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Correspondencia: Dr. J. C. Palomo Snchez C/ Lorenzo Goi, 5 - 4 B E-16004 Cuenca jpalomosanchez@sepd.es

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