UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL X

KELOMPOK KERJA (POKJA) 3

PERENCANAAN DAN PENGAWASAN JALAN NASIONAL (P2JN) PROVINSI PAPUA

DOKUMEN KUALIFIKASI

Nomor : 16 Senin, 08 Juli 2013

Paket PERENCANAAN TEKNIS JALAN WANAM - NAKIAS - KALIKI

Sumber Dana APBN

TAHUN ANGGARAN 2013

DAFTAR ISI

BAB I BAB II BAB III

UMUM ................................................................................................................. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI ............................................................ INSTRUKSIKEPADAPESERTA(IKP) ........................................................... A. UMUM ................................................................................................. B. DOKUMEN KUALIFIKASI...................................................................... C. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI......................................... D. PEMASUKAN DOKUMENISIAN KUALIFIKASI...................................... E. EVALUASIKUALIFIKASI ........................................................................ F. HASIL KUALIFIKASI...............................................................................

1 3 4 4 6 7 8 8 10 13 15 17 22 26

BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII

LEMBARDATAKUALIFIKASI (LDK)......................................................... BENTUKPAKTAINTEGRITAS................................................................... BENTUKFORMULIRISIANKUALIFIKASI.................................................. PETUNJUKPENGISIAN FORMULIRKUALIFIKASI ..................................... TATACARAEVALUASIKUALIFIKASI.......................................................

BAB I UMUM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang telah diubah dengan: 1. Peraturan Presiden No. 35 Tahun 2011 2. Peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012, beserta petunjuk teknisnya

B.

Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut: - Jasa : adalah jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya Konsultansi olah pikir (brainware); - Harga : Perhitungan perkiraan biaya seluruh volume pekerjaan dikalikan Perhitungan dengan Harga Satuan termasuk beban pajak, biaya umum, dan Sendiri keuntungan pekerjaan yang disusun dan ditetapkan oleh PPK, (HPS) dikalkulasikan secara keahlian berdasarkan data yang dapat dipertanggung jawabkan serta digunakan oleh pokja ULP untuk menilai kewajaran penawaran termasuk rinciannya; - Penyedia : Badan usaha yang menyediakan/melaksanakan jasa konsultasi;

- Kemitraan/ : Kerjasama usaha antar penyedia b a i k p e n y e d i a n a s i o n a l m a u p u n p e n y e d i a a s i n g , yang m asing-masing pihak Kerja Sama mempunyai hak, kewajiban dan tanggungjawab yang jelas Operasi berdasarkan perjanjian tertulis; (KSO) - Pakta Integritas - Lembar Data Kualifikasi (LDK) - Pengguna Anggaran (PA) - Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) - Pokja ULP : Pakta Integritas adalah surat pernyataan yang berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan kolusi, korupsi dan nepotisme dalam Pengadaan Barang/Jasa; : data yang memuat ketentuan daninformasi yang spesifik sesuai dengan kualifikasi yang diperlukan penyedia barang/jasa antara lain dalam menyiapkan, mengisi formulir isian kualifikasi, dan melengkapi pakta integeitas; : Adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran kemeterian atau pejabat yang disamakan pada institusi pennguna APBN; : Pejabat yang ditetapkan oleh PAuntuk menggunakan APBN atau ditetapkan oleh Kepala Daerah untuk menggunakan APBD;

: Kelompok Kerja ULP adalah perangkat dari Unit Layanan Pengadaan (ULP) yang berfungsi untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa; - PPK : Pejabat Pembuat Komit menadalah pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan pekerjaan; - Semi e- : proses pemilihan penyedia barang/jasa yang sebagian prosesnya Procument dilakukan melalui media elektronik (internet) secara interaktif dan

sebagian lagi dilakukan secara manual; C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi: 1. Umum; 2. Pengumuman Prakualifikasi; 3. Instruksi Kepada Peserta; 4. Lembar Data Kualifikasi; 5. Pakta Integritas; 6. Formulir Isian Kualifikasi; 7. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi; 8. Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO); 9. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDK Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan usaha atau kemitraan/KSO

D.

E.

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL X

KELOMPOK KERJA (POKJA) 3
PERENCANAAN DAN PENGAWASAN JALAN NASIONAL (P2JN) PROVINSI PAPUA PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI
Nomor : 01/POKJA-3/PR.JL.W-N-K/APBN/P2JN-PUA/2013 Pokja 3 P2JN Provinsi Papua ULP pada Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional X akan melaksanakan Prakualifikasi untuk paket pekerjaan jasa konsultansi dengan sistem semi e-Procurement sebagai berikut: 1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan Lingkup pekerjaan Nilai total HPS Sumberpendanaan 2. Persyaratan Peserta Ijin Usaha Klasifikasi Sub Klasifikasi
Perencanaan Teknis Jalan Wanam - Nakias - Kaliki

: : : :

Perencanaan Teknis Jalan Selama 3 (Tiga) bulan Rp 996.400.000 (Sembilan ratus sembilan puluh enam juta empat ratus ribu rupiah) termasuk PPN 10% APBN Tahun Anggaran 2013

: : :

Jasa Konsultansi Jasa Perencana Bidang Sipil Sub Bidang Jasa Nasehat/ Pra-Disain dan Disain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi

3.

Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifikasi a. Pendaftaran Peserta Hari/tanggal : Senin, 08 Juli s.d. Selasa, 16 Juli 2013 : www.pu.go.id Website

b. Pengambilan Dokumen Kualifikasi Hari/tanggal Website

4. 5. 6.

: :

Dapat diambil di kantor satker P2JN atau di unduh melalui website e-procurement Kementerian Pekerjaan Umum Senin, 08 Juli s.d. Selasa, 16 Juli 2013 www.pu.go.id

Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Kualifikasi DokumenKualifikasi diunduh melalui www.pu.go.id Apabila dana untuk pekerjaan ini tidak tersedia atau tidak cukup tersedia, maka Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) melalui Unit Layanan Pengadaan (ULP) berhak membatalkan pemilihan penyedia jasa yang telah dilaksanakan dan penyedia jasa tidak dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian

Jayapura, 08 Juli 2013

Pokja 3 ULP

BAB III INSTRUKSI KEPADAPESERTA (IKP)

A. Umum 1. Peserta Kualifikasi 1.1 Dalamhal peserta akan atau sedang melakukan kemitraan/KSO, baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peserta harus memiliki perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili kemitraan/KSO tersebut. Untuk nilai pekerjaan di bawah Rp.10.000.000.000,00 (sepuluh milyar rupiah) maka kemitraan/KSO harus terdiri dari perusahaan nasional. Bagi Badan Usaha Jasa Konsultansi Asing yang mengikuti prakualifikasi harus memiliki bukti Ijin Perwakilan Jasa Konsultansi Asing dan melakukan kerja sama usaha dengan perusahaan nasional dalam bentuk kemitraan, subkontrak dan lain- lain, dalam hal terdapat perusahaan nasional yang memiliki kemampuan dibidang yang bersangkutan. Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut : a.berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi, dan/atau peraturan perundang-undangan; b.melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur hasil kualifikasi, sehingga mengurangi /menghambat/memperkecil/meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain sebagaimana diatur dalam peraturan perundang - undangan; Indikasi persekongkolan antara peserta memenuhi sekurang kurangnya 2 (dua) indikasi dibawah ini : 1. Terdapat kesamaan kualifikasi tenaga ahli; 2. Adanya keikut sertaan beberapa penyedia yang berada dalam sau kendali 3. Adanya kesamaan/kesalahan isi dokumen kualifikasi, antara lain kesamaan kesalahan pengetikan, susunan dan format penulisan c. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi.

1.2

1.3

2.Larangan 2.1 Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN), Penyalahgunaan Wewenang serta Penipuan

2.2

Peserta yang menurut penilaian Pokja ULP terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalamangka 2.1 di atas dikenakan sanksisebagai berikut: a.sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses kualifikasi atau pembatalan kelulusan kualifikasi; b.sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam; c. gugatansecara perdata;dan/atau; d.pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang. Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja ULP kepada PA/KPA. Parapihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya, dilarang memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi. Peran ganda sebagai mana dimaksud angka 3.1 di atas antara lain meliputi: a . Dalam suatu badan usaha, anggota Direksi atau Dewan Komisaris merangkap sebagai anggota Direksi atau Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta pada seleksi pekerjaan yang sama; b. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultan manajemen konstruksi berperan sebagai konsultan perencana/konsultan pengawas untuk pekerjaan fisik yang direncanakan/ diawasi; c. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultan perencana/pengawas bertindak sebagai pelaksana pekerjaan konstruksi yang direncanakannya/ diawasinya, kecuali dalam pelaksanaan kontrak pengadaan terintegrasi; d. pengurus koperasi pegawai dalam suatu Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi atau anak perusahaan pada BUMN/ BUMD yang mengikuti Pengadaan dan bersaing dengan perusahaan lainnya, merangkap sebagai anggota Pokja ULP atau pejabat yang berwenang menentukan pemenang seleksi. Afiliasi sebagaimana dimaksud angka 3.1 diatas adalah keterkaitan hubungan, baikan tarpeserta, maupun antara peserta dengan PPK dan/atau anggota Pokja ULP yang antara lain meliputi : a.PPK dan/atau anggota Pokja ULP, baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta; b.hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan, baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (limapuluhperseratus) pemegang saham dan/atau salah satu pengurusnya sama;

2.3 3. Larangan Pertentangan Kepentingan 3.1

3.2

3.3

3.4

Pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi dilarangmenjadipeserta kecuali cuti diluar tanggungan Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi. Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota kemitraan/KSO hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu Dokumen IsianKualifikasi. Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan/KSO dilarang menjadi peserta baik secara sendiri maupun sebagai anggota kemitraan/KSOyang lain pada paket pekerjaan yang sama.

4. Satu Dokumen Kualifikasi TiapPeserta

4.1

4.2

B. Dokumen Kualifikasi 5. Pengambilan Dokumen Kualifikasi 5.1 5.2 Semua peserta wajib melakukan pendaftaran sebelum mengambil Dokumen Kualifikasi. Peserta dapat mengambil Dokumen Kualifikasi sesuai hari, tanggal, waktu dan tempat pengambilan yang ditentukan dalam pengumuman. Seorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam pendaftaran dan pengambilan dokumen. Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta. Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi Dokumen Kualifikasi. Pokja ULP wajib menanggapi setiap permintaan penjelasan yang diajukan peserta secara tertulis.

5.3

6. Isi Dokumen Kualifikasi

6.1

6.2 6.3

7. Bahasa Dokumen Kualifikasi 8. Perubahan Dokumen Kualifikasi

Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia. 8.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Pokja ULP dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum. Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua peserta. Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir Waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada addendum Dokumen Kualifikasi.

8.2

8.3

9. Berlakunya Kualifikasi 10.Biaya Kualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlakuu ntuk paket pekerjaan yang disebut dalam LDK. 10.1 Peserta sepenuhnya menanggung mengikuti kualifikasi ini. biaya untuk

10.2 Pokja ULP tidak bertanggungjawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta. C. Penyiapan Dokumen IsianKualifikasi 11.Bentuk Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan sebanyak Dokumen Isian 3(tiga)rangkap, yang terdiri dari:dokumenasli 1 (satu) Kualifikasi ditandai ASLI dan salinannya 2 (dua) ditandai REKAMAN. Jika terdapat ketidak sesuaian antara dokumen asli dan rekaman maka dokumen asli yang berlaku. 12.Pakta Integritas 12.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dana kan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN) termasuk penyalah gunaan wewenang dalam pengadaan pekerjaan konsultansi. 12.2 Pakta Integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi dan menjadi bagian Dokumen Isian Kualifikasi. 13.Pengisian 13.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Dokumen Isian Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi. Kualifikasi 13.2 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus ditandatangani oleh : a. direktur utama/pimpinan perusahaan; b.penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya; c.kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau d.pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama.

D. Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi 14.Pemasukan 14.1 Dokumen Isian Kualifikasi dimasukkan dalam Dokumen Isian sampul penutup dan ditulis Dokumen Isian Kualifikasi Kualifikasi dan nama paket pekerjaan, nama dan alamat peserta, serta disampaikan kepada Pokja ULP dengan alamat yang ditentukan dalam LDK. 14.2 Peserta menyampaikan langsung Dokumen Isian Kualifikasi kepada Pokja ULP sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK. 14.3 Peserta dapat menyampaikan Dokumen Isian Kualifikasi melalui pos/jasa pengiriman dengan ketentuan sudah diterima Pokja ULP sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi serta segala risiko keterlambatan dan kerusakan dokumen menjadi risiko peserta. 14.4 Dalam hal Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan melalui pos/jasa pengiriman, maka sampul penutup dimasukkan ke dalam sampul luaryang mencantumkannamapaketpekerjaan dan alamat Pokja ULP. 15.Dokumen Isian Kualifikasi Terlambat 15.1 Setiap Dokumen Isian Kualifikasi yang diterima oleh Pokja ULP setelah batas akhir waktu pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi akan ditolak dan dikembalikan kepada peserta yang bersangkutan dalam keadaan tertutup (sampul tidak dibuka)disertai dengan bukti serah terima. 15.2 Terhadap Dokumen Isian Kualifikasi terlambat yang disampaikan melalui pos/jasa pengiriman, Pokja ULP membuka sampul luar untuk mengetahui nama dan alamat peserta, serta memberitahukan kepada peserta yang bersangkutan untuk mengambil kembali penawaran tersebut disertai dengan bukti serah terima. E. Evaluasi Kualifikasi 16.Kerahasiaan Proses Informasi yang berkaitan dengan evaluasikualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada para peserta atau pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan.

17.Klarifikasi Dan Konfirmasi Kualifikasi

17.1

Untuk menunjang penelitian dan evaluasi dokumen isian kualifikasi, pokja ULP dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang tidak jelas dalam dokumen isian kualifikasi. Peserta harus memberikan tanggapan atas klarifikasi.Klarifikasi tidak boleh mengubah substansi. Klarifikasi dan tanggapan atas klarifikasi harus dilakukan secara tertulis. Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan dengan dokumen isian kualifikasi, Pokja ULP dapat melakukan konfirmasi kebenarannya termasuk peninjauan lapangan kepada pihak- pihak/instansi terkait.

17.2

18.Evaluasi Kualifikasi

18.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian sistem gugur. 18.2 Pakta Integritas telahdiisi danditandatanganioleh peserta sebelum dilakukan evaluasi. 18.3 Tata caraevaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasiini. 18.4 Dalam hal seleksi umum, apabila peserta yang lulus evaluasi kualifikasi kurang dari 5 (lima), maka seleksi dinyatakangagal. 18.5 Dalam hal seleksi sederhana, apabila peserta yang lulus evaluasi kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka seleksi dinyatakan gagal.

19.Pembuktian Kualifikasi

19.1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi. 19.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dari dokumen asli atau salinan dokumen yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan meminta salinan dokumen tersebut. Dalam pembuktiankualifikasi harus dihadiri oleh penanggung jawab penawaran atau yang menerima kuasa dari direkturutama/ pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama.

19.3 Seorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam pembuktian kualifikasi. 19.4 Apabila peserta tidak hadir dalam pembuktian kualifikasi dan telah diberikan kesempatan serta tenggang waktu yang cukup, maka peserta digugurkan dan dimasukkan dalam daftar hitam. 19.5 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila dokumen yang digunakan dalam pembuktian kualifikasi masih diragukan kebenarannya. 19.6 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan data tidak benar/pemalsuan/tidak dapat dan menunjukkan dokumen asli dan/atau salinan dokumen yang telah dilegalisir maka peserta digugurkan, badan usaha dan/atau pengurusnya dimasukkan dalam daftar hitam. F. Hasil Kualifikasi 20.Penetapan Hasil Kualifikasi 20.1 Pesertayang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan oleh Pokja ULP ke dalam daftar peserta yang luluskualifikasi, maksimal 7 (tujuh) untuk seleksi umum dan maksimal 5 (lima) untuk seleksi sederhana berdasarkan urutan terbaik. 20.2 Dalam hal seleksi umum, apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 5 (lima), maka seleksi dinyatakan gagal. 20.3 Dalam hal seleksi sederhana, apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka seleksi dinyatakan gagal. 21.Pengumuman Hasil Kualifikasi Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULP disampaikan kepada semua peserta kualifikasi dan diumumkan olehPokja ULP melalui websiteKementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Instansidan papan pengumuman resmi untuk masyarakat. 22.1 Peserta dapat menyampaikan sanggahan secara tertulis atas penetapan hasil kualifikasi kepada PokjaULPsetelah pengumuman hasil kualifikasi, disertai bukti terjadinya penyimpangan, dengan tembusan kepada PPK, PA/KPA danInspektur APIP Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Intansi yang bersangkutan dengan ketentuan:

22.Sanggahan

22.2

22.3

22.4 22.5 22.6

22.7 23.Kualifikasi Ulang 23.1

23.2

a. paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah pengumuman hasil kualifikasi b. Seleksi sederhana paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah pengumuman hasil kualifikasi Sanggahan diajukan oleh peserta baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan peserta lain, ditanda tangani oleh : a. direkturutama/ pimpinan perusahaan; b. penerima kuasa dari direkturutama/ pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya; c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan bukti otentik; atau d. pejabatyang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. Sanggahan diajukan apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi : a.penyimpangan ketentuan dan prosedur yang diatur dalam Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 yang terakhir diubah dengan Peraturan Presiden No. 84 Tahun 2012 dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi; b.rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya persaingan usaha yang sehat; dan/atau c. penyalah gunaan wewenang oleh Pokja ULP dan/atau pejabat yang berwenang lainnya. Pokja ULP wajib memberikan jawaban tertulis atas semua sanggahan paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah menerima surat sanggahan. Apabila sanggahan dinyatakan benarmaka Pokja ULP menyatakan peseleksian gagal. Sanggahan yang disampaikan bukan dari peserta dan tidak ditandatangani sebagaimana yang dimaksud dalam 22.2 atau disampaikan bukan kepada Pokja ULP atau disampaikan dan diterima diluar masa sanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetap harus ditindaklanjuti serta tidak menghentikan proses seleksi. Tidak ada sanggahan banding dalam proses prakualifikasi. Dalam hal seleksi umum, apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 5 (lima), maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada Perubahan Dokumen Kualifikasi. Dalam hal seleksi sederhana, apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifikasi.

Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali,kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi. 23.3 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang lulus kualifikasi masih kurang dari 5 (lima) untuk seleksi umum atau kurang dari 3 (tiga) untuk seleksi sederhana maka Pokja ULP melanjutkan proses seleksi. 24.Undangan kepada Peserta yang Lulus Kualifikasi Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka peserta yang masuk dalam daftar peserta yang lulus kualifikasi diundang mengambil Dokumen Pemilihan untuk memasukkan penawaran.

BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup Kualifikasi

1. Nama Pokja ULP :Pokja 3 Satker P2JN Provinsi Papua 2. Alamat Pokja ULP : Kompl. Bina Marga Tanah Hitam, Jl. Abepantai Abepura - Jayapura 3. a. Nama Paket Pekerjaan : Perencanaan Teknis Jalan Wanam - Nakias - Kaliki b. Uraian singkat pekerjaan: Perencanaan Teknis Jalan Selama 3 Bulan.

B. SumberDana

Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBN Tahun Anggaran 2013 Peserta yang telah melakukan pendaftaran menyampaikan dokumen kualifiaksi dalam bentuk Hard Copy sesuai dengan jadwal berikut :

C. Penyampaian Dokumen Isian Kualifikasi

Jadwal Pemasukan Dokumen Kualifikasi

Hari Tanggal Pukul Tempat

: Senin s.d. Jumat : 08 s.d. 19 Juli 2013 : 08.00 s.d. 15.00 WIT : Kantor Satker P2JN Provinsi Papua Kompl. Bina Marga Tanah Hitam, Jl. Abepantai Abepura - Jayapura

D. Persyaratan Kualifikasi

1. Peserta Kualifikasi badan usaha harus memiliki surat izin usaha Jasa Konsultan. Peserta Kualifikasi badan usaha harus memiliki surat izin usaha Jasa Pengawas Sub Layanan Jasa Enjiniring Fase Konstruksi dan Instalasi Pekerjaan T. Sipil Transportasi dan Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi Nasional; 2. Peserta Kualifikasi Badan Usaha Jasa Konsultansi Asing harus memiliki bukti Ijin Perwakilan Jasa Konsultansi Asing. 3. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak 2012 (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25 / Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang bulan agustus, September, oktober tahun 2012. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF); 4. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultan sidalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak.

5. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam; 7. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: a. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut; dan b. penilaian kualifikasi pada huruf 1) sampai dengan huruf 6 ) dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan. 8. (Tidak digunakan) untuk pekerjaan kompleks dapat memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, atau pengalaman tertentu; 9. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan; 10.menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan; 11.memiliki pengalaman pada subbidang jasa pengawas pekerjaan konstruksi teknik sipil transportasi. [diisi sesuai dengan subbidang sejenis yang dipersyaratkan]; 12. Adapun Personil yang dibutuhkan sebagai berikut :
a. Ketua Tim (Team Leader) Adalah seorang sarjana atau strata yang lebih tinggi dibidang teknik sipil dan berpengalaman dibidangnya yang terkait dan memiliki sertifikat keahlian sebagai Ahli Madya Perencana Jalan dan atau Jembatan, dimana tugas utama ketua tim adalah bertanggung jawab pada hal-hal berikut: Merencanakan, mengkoordinasi dan

mengendalikan semua kegiatan dan personil yang terlibat dalam pekerjaan ini sehingga pekerjaan dapat diselesaikan dengan baik serta mencapai hasil yang diharapkan,

Mempersiapkan

petunjuk

pelaksanaan

kegiatan, baik dalam tahap pengumpulan data, pengolahan, dan penyajian akhir dari hasil keseluruhan pekerjaan. Membandingkan biaya pelaksanaan dan pemeliharaan antara rigid pavement dan flexible. b. Ahli Pengukuran (Geodetic Engineer) Adalah seorang sarjana atau strata yang lebih tinggi dibidang teknik sipil dan berpengalaman dibidangnya serta memiliki Sertifikat keahlian sebagai Ahli muda Pengukuran (Geodetic Engineer), dimana tugas ahli teknik pengukuran adalah merencanakan dan melaksanakan semua kegiatan dalam pekerjaan pengukuran yang mencakup pelaksanaan survey pengukuran, pengolahan data pengukuran, dan penggambaran data pengukuran, serta harus menjamin bahwa gambar pengukuran yang dihasilkan adalah benar, akurat, dan siap digunakan untuk tahap perencanaan teknik jalan dan jembatan. c. Ahli Tanah dan Bahan (Geotechnical

Engineer/ Soil/Material Engineer) Adalah seorang sarjana atau strata yang lebih tinggi dibidang teknik sipil dan berpengalaman dibidangnya serta memiliki Sertifikat keahlian sebagai Ahli Muda bidang Tanah dan bahan atau Ahli Geoteknik (Geotechnical Engineer/ Soil/Material Engineer), dimana tugas ahli teknik tanah dan bahan adalah merencanakan dan melaksanakan semua kegiatan yang mencakup pelaksanaan penyelidikan tanah di lapangan dan di laboratorium, pengolahan dan analisis data tanah, dan perhitungan-perhitungan mekanika tanah, serta harus menjamin bahwa data, analisis dan perhitungan mekanika tanah yang dihasilkan adalah benar, akurat, siap digunakan,

dapat

memberikan

masukan

yang

rinci

mengenai kondisi, sifat-sifat dan stabilitas badan jalan untuk tahap perencanaan teknik jalan dan jembatan. d. Ahli Jalan Raya (Highway Engineer) - Adalah seorang sarjana atau strata yang lebih tinggi dibidang teknik sipil dan berpengalaman dibidangnya serta memiliki Sertifikat keahlian sebagai Ahli Muda bidang Jalan Raya (Highway Engineer) , dimana tugas ahli teknik jalan raya adalah merencanakan dan melaksanakan semua kegiatan dalam pekerjaan perencanaan teknik jalan yang mencakup pelaksanaan survey, pemilihan trase, perencanaan geometrik, perkerasan jalan dan bangunan pelengkap yang diperlukan, serta harus menjamin bahwa rencana jalan yang dihasilkan adalah pilihan yang paling ekonomis dan sesuai dengan standar teknik. - Membandingkan flexible. biaya pelaksanaan dan

pemeliharaan antara rigid pavement dan

e. Ahli

Hidrologi/

Hidraulik

(Hydrology

Engineer) Adalah seorang sarjana atau strata yang lebih tinggi dibidang teknik sipil dan berpengalaman dibidangnya serta memiliki Sertifikat keahlian sebagai Ahli Muda bidang Hidrologi (Highway Engineer), dimana tugas ahli teknik hidrologi/ hidraulik pelaksanaan adalah merencanakan data hidrologi dan melaksanakan semua kegiatan yang mencakup pengumpulan hidrologi, untuk pengolahan dan analisis data hidrologi, dan perhitungan-perhitungan perencanaan bentuk dan dimensi bangunan hidrologi, serta harus menjamin bahwa data,

analisis dapat

dan

perhitungan

hidrologi yang

yang rinci

dihasilkan adalah benar, akurat, siap digunakan, memberikan masukan mengenai curah hujan dan pola aliran air permukaan untuk tahap perencanaan teknik jalan dan jembatan.

f.

Quantity & Cost Estimator Adalah seorang sarjana atau strata yang lebih tinggi dibidang teknik sipil dan berpengalaman dibidangnya, dimana tugas quantity & cost estimator adalah melaksanakan semua kegiatan yang mencakup pengumpulan data harga satuan bahan dan upah, menyiapkan analisa harga satuan kuantitas pekerjaan, pekerjaan membuat jalan dan perhitungan jembatan,

membuat perkiraan biaya pekerjaan konstruksi, serta harus menjamin bahwa data, perhitungan analisa harga satuan dan perhitungan kuantitas pekerjaan yang dihasilkan adalah benar dan akurat. Serta Membandingkan biaya pelaksanaan dan pemeliharaan antara rigid pavement dan flexible.

BAB V BENTUK PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha TanpaKemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk danatas nama : [nama wakil sah badan usaha] : : PT/CV/Firma/ataulainnya[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan [isi nama paket] pada . [isi sesuai dengan nama PokjaULP] dengan ini menyatakanbahwa: 1.tidakakan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2.akan melaporkan kepada APIP Kementerisn/Lembaga/Pemerintah Daerah/Instansi dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini; 3.akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4.apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTAINTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdatadan/atau dilaporkan secara pidana. [tempat],.[tanggal] [bulan] 20. [tahun]
[Nama Penyedia]

[tandatangan], [namalengkap]

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertandatangan dibawah ini: 1.Nama : [nama wakil sah badan usaha] Jabatan :

Bertindak : PT/CV/Firma/atau lainnya [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] untuk dan atasnama 2.Nama Jabatan : [nama wakil sah badan usaha] :

Bertindak : PT/CV/Firma/ atau lainnya [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] untuk dan atasnama
3.......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]

dalam rangka pengadaan [isi nama paket] pada [isi sesuai dengan nama Pokja ULP]dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. [tempat],.. [tanggal] [bulan] 20. [tahun]
[Nama Penyedia] [tanda tangan], [nama lengkap] [Nama Penyedia] [tanda tangan], [nama lengkap] [NamaPenyedia] [tandat angan], [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan/KSO]

BAB VI BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk danatas nama Alamat : [nama wakil sah bada nusaha] : ..[diisi sesuai jabatan dalam akta pendirian perusahaan dan perubahannya] : PT/CV/Firma/ataulainnya[pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha] : No .Telepon : ...............No. Fax : ...............Email : ...............

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menan datangani kontrak berdasarkan Akte Notaris [sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan/KSO maka dicantumkan tambahan Surat Perjanjian Kemitraan/KSO]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I, yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I]; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung mau pun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-datasaya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi (PT/CV/Firma/ 1. Nama : ataulainnya.) 2. Status 3. Alamat Kantor Pusat No.Telepon : : : No .Fax 4. Alamat Kantor Cabang mail .Telepon No.Fax E-mail B. Izin Usaha 1. Surat Izin Usaha Jasa Konsultansi 2. Masa berlaku izin usaha 3. Instansi pemberi izin usaha C. SBU (Sertifikat Badan Usaha) 1. Surat Izin atau syarat*) 2. Masa berlaku izin atau syarat 3. Instansi pemberi izin atau syarat
*)Surat

Pusat

Cabang

: : ENo : : : :

: a. Nomor. b. Tanggal : :

: a. Nomor b. Tanggal : :

Izin atau syarat yang diperlukan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku (contoh: Sertifikat Sistem Manajemen Mutu (ISO) dan Sertifikat Sistem Manajemen K3 (SMK3))

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/atau lainnya a. Nomor Akta : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : b .Tanggal : c. Nama Notaris :

E. Pengelola Badan Usaha 1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT) No. Nama No.KTP Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha No. Nama No.KTP Jabatan dalam Badan Usaha

F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No. Nama No.KTP Persentase

2. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak b.Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir c.Bukti Laporan Bulanan (tiga bulanterakhir): 1)PPh Pasal 21 2)PPh Pasal 23 3)PPh Pasal 25/Pasal 29 4) PPN : : No. Tanggal

: : : :

No. Tanggal No. Tanggal No. Tanggal No. Tanggal

d.Surat Keterangan Fiskal*) : No. Tanggal *) apabila digunakan oleh penyedia sebagai pengganti huruf b dan c G. Data Personalia( Tenaga ahli tetap badan usaha dan personil untuk melaksanaan kegiatan)
No 1 Nama 2 Tgl/bln/th n lahir 3 Tingkat Pendidikan 4 Jabatan dalam pekerjaa n 5 Pengalaman Kerja (tahun) 6 Profesi/ keahlian 7 Tahun Sertifikat / Ijazah 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (untuk menunjang pelaksanaan kegiatan)

Jenis No. Fasilitas/Peralatan/ Perlengkapan 1 2 Kapasitas atau Jumlah 3 Merk dan tipe 5 Tahun pembuatan 6 Kondisi (%) 7 Lokasi Sekarang 8 Status Kepemilikan/Dukungan Sewa 9

output
pada saatini 4

I. DataPengalamanPerusahaan(nilaipakettertinggipengalamansesuaisub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu10 tahun terakhir)

PemberiTugas/ PejabatPembuat Komitmen Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Nama Alamat dan Telepon 6 Kontrak TanggalSelesai Menurut BA Serah Terima (PHO) 10

No.

Nama Paket Pekerjaan

Nomor dan Tanggal 7

Nilai (Rp) 8

Kontrak

J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/ PejabatPembuat Komitmen No. Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Nama Alamat dan Telepon Nomor dan Tanggal Nilai (Rp) Kontrak (rencana) % Prestasi Kerja % Kontrak ProgresTerakhir Rencana tanggal kontrak berakhir

10

11

K. Modal Kerja Surat dukungan keuangan dari Bank: Nomor Tanggal NamaBank Nilai : : : :Rp. (....dalamhuruf..)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemu dian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampai kantidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantum andalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat],.. [tanggal] [bulan]20. [tahun]

PT/CV/Firma/atau lainnya [pilihyangsesuaidancantumkannama]

[rekatkan meterai Rp6.000,- dan tandatangan]

(nama lengkap waki lash badan usaha) [jabatan pada badan usaha]

BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI

A. Data Administrasi 1. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 2. Pilih status badan usaha(Pusat/Cabang). 3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail badan usaha peserta yang dapat dihubungi. 4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail kantor pusat yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatuskantor cabang. B. Izin Usaha 1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. C. Izin atau syarat Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang diseleksikan) 1. Diisi dengan jenis surat izin atau syarat, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. D. Landasan Hukum PendirianBadan Usaha 1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaries penerbit akta pendirian badan usaha. 2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan terakhir badan usaha, apabila ada. E. Pengelola Badan Usaha(Pengawas/Pengurus) 1. Diisi dengan nama, nomorKTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila berbentuk Perseroan Terbatas. 2. Diisi dengan nama, nomorKTP dan jabatan dalam badan usaha. F. Data Keuangan 1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan persentase kepemilikan saham/pesero. 2. Pajak : a. Diisi dengan NPWP badan usaha. b. Diisi dengan nomordantanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tigabulan terakhir): 1) PPH pasal 21; 2) PPH pasal 23;

3) PPH pasal 25/pasal 29; 4) PPN. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan Penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. G. Data Personalia Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yang diseleksikan. H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Diisi dengan jenis, jumlah, kapasita sata uoutput yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalampersentase), lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan/dukungan sewa (milik sendiri/sewa beli/sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/ perlengkapan sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yang diseleksikan. Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi. I. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari nilai pakettertinggi, subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima (PHO), untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan dan lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persenta seprogres (rencana) menurut kontrak, prestasi kerja terakhir dan rencana tanggal kontrak berakhir.

J.

K. Kemitraan/KSO Untuk pesertayang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggota kemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masingmasing kualifikasi badan usahanya.

LAMPIRAN A- BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSO) CONTOH

[KertasSegel]

SURAT PERJANJIANKEMITRAAN/ KERJASAMAOPERASI(KSO) Sehubungan dengan pengumuman peseleksian pekerjaan.................................. yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di..................................pada tanggal ....................20....., maka kami: .................................................................... [nama peserta 1] .................................................................... [nama peserta 2] .................................................................... [nama peserta 3] .................................................................... [dan seterusnya] bermaksud untuk mengikuti peseleksian dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO). Kami menyetujui dan memutuskan bahwa : 1. Secara bersama-sama : a.Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah .................................. b.Menunjuk ..................................[nama peserta1] sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO. c.Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak. 2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah: ...............................[nama peserta1] sebesar...%(..persen) ...............................[nama peserta2] sebesar..%(..persen) ...............................[nama peserta3] sebesar...%(..persen) ...............................[dan seterusnya] sebesar...%(..persen) 3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2. Dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari kemitraan/KSO. 4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen(PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat dan lain-lain. 6. Wewenang menandatangani penawaran untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada ..................................[namawakil peserta] dalam kedudukannya sebagai direktur utama/direktur pelaksana .................................. [nama peserta1] berdasarkan persetujuan tertulis (surat kuasa) dari seluruh anggota kemitraan/KSO. ini berlaku sejak tanggal

7. Perjanjian ditandatangani.

8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila peseleksian tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO. 9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap() yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di .. pada hari.. tanggal .. bulan .., tahun ..

[Peserta1]

[Peserta2]

(....)

(....)

[Peserta3]

[dst]

(....)

(....)

Catatan Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat diatas kertas segel

BAB VIII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : 1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh : a. direktur utama/pimpinan perusahaan; b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasa nyatercantum dalam akta pendirian atau perubahannya; c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. 2. memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan; 3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badanusaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya; 4. salah satudan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam; 5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal21,PPhPasal23(bilaadatransaksi),PPhPasal25/Pasal29dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahunberjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF); 6. memperoleh paling sedikit 1( satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak; 7. memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai; 8. memiliki kemampuanmenyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan; 9. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan; 10.dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO : a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persenta sekemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili kemitraan/KSO tersebut; b. evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 10 dilakukanuntuk setiap perusahaanyangmelakukan kemitraan/KSO. Khusus untuk angka 8 dan 10 evaluasi persyaratan digabungkan sebagai evaluasi kemitraan/KSO. 11.memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) dan/atau memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja(K3), apabila disyaratkan. [Untuk badan usaha yang bermitra/KSO, persyaratan

ini dapat disyaratkanbagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaanyang membutuhkan Sertifikat ISOdan/atau persyaratan Sertifikat K3].
B. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal: 1) kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi (sistem gugur); dan 2) pemenuhan persyaratan teknis kualifikasi (system nilai): a) pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan bobot 45% b) Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah diselesaikan dengan nilai pekerjaan yang dikompetisikan dengan bobot 35% c) Pengalaman pekerjaan pada kabupaten/kota yang sama dengan bobot 15% d) Domisili perusahaan induk tingkat provinsi/kabupaten/kota dengan bobot 5%; e) Nilai pada poin huruf a sampai dengan d dijumlahkan f) Untuk perusahaan yang bermitra, poin huruf a dan c dijumlahkan Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan, peserta diminta untuk membubuhi materai senilai Rp.12.000,00 (dua belas ribu rupiah). Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi formulirisian kualifikasi termasuk dapat melakukan peninjauan lapangan pada pihakpihak/instansi terkait. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi.

C.

D.

E.