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DOCUMENTO PARA REVISION

MANUAL DE CONSULTA PARA LA ACCIÓN

LA OTRA CARA DE LA DESNUTRICIÓN:

EL HAMBRE OCULTA

DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES

ABRIL 2010

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

Título Manual de Consulta para la Acción. La Otra Cara de La Desnutrición: El Hambre Oculta. Deficiencias de Micronutrientes

Autor Dr. Dilberth Cordero Valdivia, Consultor

Revisores

Ministerio de Salud y Deportes

Bolivia 2010

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

ACRÓNIMOS

AIEPI-Nut

Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la

ENDSA

Infancia, reforzada en el componente Nutricional Encuesta Nacional de Demografía y Salud

FAO

Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la

MI

Alimentación (siglas en inglés) Micronutrient Initiative Canadá

MSD

Ministerio de Salud y Deportes

OMS

Organización Mundial de la Salud. Siglas en inglés: WHO

ONU

Organización de las Naciones Unidas

PDC

Programa Desnutrición Cero

PMDC

Programa Multisectorial Desnutrición Cero

SAFCI

Salud Familiar Comunitaria Intercultural

SNIS

Sistema Nacional de Información en Salud

UI

Unidades Internacionales

UNI

Unidad de Nutrición Integral

UNICEF

Fondo de las Naciones Unidas Para la Infancia

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

CONTENIDO

1.

INTRODUCCIÓN

5

2.

CONCEPTOS GENERALES

5

3.

VITAMINA A

3

3.1 FUNCIONES

3

3.2 METABOLISMO

4

3.3 IMPORTANCIA EN LA SALUD HUMANA

4

3.4 REQUERIMIENTOS

5

3.5 FUENTES DIETÉTICAS

5

3.6 DEFICIENCIA DE VITAMINA A

6

3.7 INTERVENCIONES DE SALUD PÚBLICA

9

3.8 USOS TERAPÉUTICOS EN LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA NIÑEZ

12

3.9 TOXICIDAD DE LA VITAMINA A

12

3.10 INDICADORES PARA EL MONITOREO Y EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES CON VITAMINA A

13

3.11 MENSAJES CLAVE

15

3.12 CONCLUSIONES

16

4.

ZINC

16

4.1 FUNCIONES

16

4.2 METABOLISMO

18

4.3 IMPORTANCIA EN LA SALUD HUMANA

22

4.4 REQUERIMIENTOS

32

4.5 FUENTES DIETÉTICAS

33

4.6 DEFICIENCIA DE ZINC

34

4.7 INTERVENCIONES DE SALUD PÚBLICA

35

4.8 USOS TERAPÉUTICOS EN LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA NIÑEZ

37

4.9 TOXICIDAD

38

4.10 INDICADORES PARA EL MONITOREO Y EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES CON ZINC

38

4.11 MENSAJES CLAVE

39

4.12 CONCLUSIONES

40

5

HIERRO

41

5.1 FUNCIONES

42

5.2 METABOLISMO

43

5.3 IMPORTANCIA EN LA SALUD HUMANA

48

5.4 REQUERIMIENTOS

49

5.5 FUENTES DIETÉTICAS

51

5.6 DEFICIENCIA HIERRO

51

5.6.1 Consecuencias de la anemia por deficiencia de hierro

53

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

5.6.2 Evaluación de la anemia

56

5.6.2

Evaluación de la deficiencia de hierro en el organismo

59

5.7 INTERVENCIONES DE SALUD PÚBLICA

60

5.8 USOS TERAPÉUTICOS EN LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA NIÑEZ

66

5.9 TOXICIDAD

67

5.10 INDICADORES

68

5.11 MENSAJES CLAVE

69

5.12 CONCLUSIONES

70

6.

FORTIFICACIÓN CASERA CON MÚLTIPLES MICRONUTRIENTES: LAS CHISPITAS NUTRICIONALES

70

7. OTROS MICRONUTRIENTES, VISIÓN GENERAL

74

7.1 YODO

74

7.2 ACIDO FÓLICO

75

BIBLIOGRAFIA (POR ORDEN ALFABETICO)

1

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

La Otra Cara de La Desnutrición: El Hambre Oculta.

Deficiencias de Micronutrientes

1. Introducción

La OMS y el UNICEF (1991) han definido al conjunto de carencias específicas de micronutrientes, caracterizadas por su elevada prevalencia, como desnutrición o hambre oculta. Estas carencias poseen un impacto sobre la salud y, muchas veces, no son diagnosticadas o

el diagnóstico suele ser tardío, cuando ya existen signos

o síntomas que motivan su exploración.

A diferencia de la desnutrición aguda (peso bajo para la

talla) o de la desnutrición crónica (baja talla para la

edad), que afectan principalmente a los niños provenientes de sectores sociales más deprimidos, la desnutrición oculta afecta a toda la sociedad, sin distinción de clases sociales ni regiones geográficas. Incluso en países industrializados el consumo de las vitaminas B1, B2, B6 y C tiende a ser insuficiente, debido a hábitos alimentarios poco saludables y al consumo de productos muy elaborados.

La más importantes y reconocidas son las deficiencias de hierro, vitamina A, yodo y zinc. Aunque podrían considerarse también a otros micronutrientes importantes para el desarrollo infantil, como ser algunas vitaminas del complejo B (como la riboflavina y el ácido fólico) y los ácidos grasos esenciales.

La desnutrición oculta constituye la alteración nutricional de mayor prevalencia en la América Latina.

Es importante reconocer que las deficiencias de micronutrientes en la población, generalmente no son únicas; por el contrario, afectan a más de un micronutriente. Por lo tanto, esta ´sobreposición’ de deficiencias, puede confundir tanto el diagnóstico clínico como los resultados de las intervenciones.

El propósito de este documento es el de brindar, al personal de salud, un manual que pueda ser empleado como referencia técnica que sustente las intervenciones relacionadas con micronutrientes y que estimule la acción, para mejorar las coberturas de suplementación.

2. Conceptos generales

Antes de realizar la revisión de los micronutrientes mencionados (vitamina A, hierro y zinc), es necesario acordar el significado de algunos términos y conceptos.

Hambre oculta: El concepto de "hambre oculta" denota una deficiencia de vitaminas y minerales, la cual generalmente es subclínica. Los problemas de salud y la pérdida del potencial humano para crecer y desarrollarse debido a la falta de micronutrientes, son muy

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

significativos; sin embargo, estos efectos, a menudo, han estado ocultos por la evidencia más explícita de la desnutrición debida al insuficiente consumo de proteínas y energía, a la desnutrición crónica (talla baja) y a la muerte por desnutrición aguda.

La falta de micronutrientes puede tener una amplia variedad de consecuencias. Por ejemplo, los niños que no consumen suficientes micronutrientes pueden dejar de crecer y desarrollarse normalmente; su capacidad cognoscitiva es deficiente, a menudo de forma grave e irreversible; el sistema inmunológico se compromete; y, tanto en los adultos como en niños, se limitan las capacidades mentales y físicas. Las deficiencias severas de algunos micronutrientes específicos pueden provocar ceguera y muerte.

Hambre/desnutrición oculta

Deficiencia o carencia de micronutrientes

Generalmente son subclínicas y no son

diagnosticadas

Afecta a todos los estratos sociales

Las más importantes son las deficiencias de

vitamina A, hierro, yodo y zinc

Producen retraso del crecimiento y desarrollo

Producen limitación de las capacidades físicas y

mentales

En el mundo, 2,000 millones de personas

padecen hambre oculta

Nutriente: El término nutrientees amplio y describe a las sustancias alimenticias usadas por el cuerpo para asegurar un crecimiento y desarrollo normales y un buen estado de salud. Los nutrientes son sustancias químicamente definidas, aportadas por los alimentos y logran que el organismo produzca la energía necesaria para llevar a cabo sus funciones vitales, forme y mantenga las estructuras corporales y que todo esto sea regulado de manera eficaz y eficiente.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

Nutriente

Sustancias alimenticias usadas por el cuerpo

para asegurar un crecimiento y desarrollo

normales y un buen estado de salud

Son sustancias químicamente definidas,

aportadas por los alimentos, y logran que el

organismo produzca la energía necesaria para

llevar a cabo sus funciones vitales, forme y

mantenga las estructuras corporales y que todo

esto sea regulado de manera eficaz y eficiente

Macro y micronutrientes: Los nutrientes pueden ser divididos en macronutrientes, los cuales, como su nombre lo indica, deben ser ingeridos en cantidades importantes (decenas de gramos) y micronutrientes, que son requeridos en cantidades muy pequeñas (mg o µg).

Entre los macronutrientes se encuentran los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas.

Los micronutrientes comprenden, de manera muy general, a las vitaminas y minerales. Los micronutrientes casi no aportan energía

Nutrientes esenciales: El organismo humano necesita, y utiliza, algo más de cincuenta nutrientes, pero no todos tienen igual importancia o trascendencia.

Algunos nutrientes, si no son aportados mediante la dieta, pueden ser sintetizados por el organismo humano; por lo tanto, reciben el nombre de nutrientes no esenciales. Un ejemplo claro es la glucosa, que si bien es fundamental para el funcionamiento celular puede ser sintetizada por el hígado, en caso de que no sea aportada mediante la dieta. En cambio, existen otros nutrientes importantes, que no pueden ser sintetizados por el organismo en caso de que no sean suministrados por la dieta; estos son los nutrientes esenciales. Algunos ejemplos de nutrientes esenciales son: la fibra alimentaria que engloba, entre otros, a la celulosa, hemicelulosa y pectinas; varios aminoácidos, como ser la leucina, isoleucina, valina, treonina, metionina, fenilalanina, triptófano e histidina (este último en el caso de lactantes); los ácidos grasos esenciales, como ser el linoleico y el alfa-linolénico. Todas las vitaminas son esenciales, a excepción de la D, K y el ácido nicotínico, que pueden sintetizarse en el organismo; finalmente, todos los minerales son esenciales.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

Nutrientes

Macronutrientes

Deben ser ingeridos en

cantidades importantes

(decenas de gramos)

Micronutrientes

Requeridos en cantidades muy

pequeñas ( mg o µg ).

Nutrientes

esenciales

No pueden ser sintetizados por

el organismo, requieren aporte

externo

Hidratos de carbono

Grasas

Proteínas

¿Agua?.

Vitaminas

Minerales

Fibra alimentaria (celulosa, hemicelulosa y

pectinas)

Aminoácidos (leu, isoleu, val, treo, metio, fenil,

tript, histid

Acidos grasos esenciales (linoleico, alfa-

linolénico)

Todas las vitaminas, excepto D, K, ácido

nicotínico

Todos los minerales son esenciales.

Biodisponibilidad de los nutrientes: La definición más básica de biodisponibilidad es la cantidad disponible del nutriente, para que el organismo realice sus funciones metabólicas y fisiológicas. En un concepto amplio, se refiere a la absorción, distribución, metabolismo y excreción de los nutrientes. Muchos micronutrientes, particularmente los minerales, tienen escasa biodisponibilidad; por ejemplo el hierro, que apenas llega al 10%; el zinc, 20%; y el calcio 30%. Existen varios factores que influyen en la biodisponibilidad, sobre todo en la absorción; estos son: la composición de la dieta; la forma química del nutriente y el estado nutricional en relación a un nutriente específico. También influyen la

edad; el estado fisiológico (pubertad, embarazo, lactancia) y algunas enfermedades, particularmente las infecciones intestinales y enfermedades metabólicas.

Biodisponibilidad de nutrientes

Cantidad disponible del nutriente, para las funciones

metabólicas y fisiológicas

Se refiere a la absorción, distribución, metabolismo y excreción

de los nutrientes

Los minerales tienen escasa biodisponibilidad

Hierro 10%

Zinc 20%

Calcio 30%.

Factores que influyen en la biodisponibilidad

Composición de la dieta

Forma química del nutriente

Estado nutricional en relación a un nutriente específico

Edad

Estado fisiológico (pubertad, embarazo, lactancia)

Enfermedades infecciosas y metabólicas.

Fortificación de alimentos: Es la adición de nutrientes a algunos alimentos de consumo habitual o masivo, como ser harinas, líquidos o bebidas o condimentos. Esta adición incrementa el nivel de nutrientes en el alimento original con el objetivo de mejorar la calidad de la dieta. Algunos ejemplos son la fortificación de la sal con yodo; la fortificación de la harina de trigo con hierro, etc.

Alimentos Complementarios Fortificados. Son alimentos, distintos a la leche materna, que contienen nutrientes en cantidades recomendadas para niños de 6

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

a 23 meses de edad y que son brindados durante el período de alimentación complementaria. Estos alimentos son utilizados en programas sociales, como ser programas para el mejoramiento de la situación nutricional y/o la reducción de la pobreza. Un ejemplo es el Nutribebé®. No se incluyen, en este concepto, alimentos familiares o alimentos comerciales, tampoco se incluyen alimentos fortificados para consumo masivo, ni alimentos especiales para niños hospitalizados con desnutrición severa.

Desde hace algún tiempo, se viene implementado la ‘fortificación casera’ de los alimentos complementarios, mediante el empleo de una mezcla en polvo de micronutrientes (Chispitas Nutricionales). Esta estrategia podría ser considerada como intermedia entre los alimentos complementarios fortificados y la suplementación regular con micronutrientes.

Suplementación con micronutrientes: Es la provisión adicional de nutrientes (micronutrientes), generalmente en la forma de un componente químico o farmacéutico más que en los alimentos. Los programas de suplementación son particularmente útiles para alcanzar a subgrupos poblacionales vulnerables, cuyo estado nutricional requiere ser mejorado en un tiempo relativamente corto.

La suplementación con micronutrientes puede ser ‘universal’ 1 , considerando grupos poblacionales ‘objetivo’; por ejemplo la suplementación regular con vitamina A, para niños/as de 6 a 59 meses de edad.

También se puede dar suplementación con micronutrientes con fines terapéuticos, o como parte del manejo de alguna condición mórbida. Un ejemplo es la suplementación terapéutica con zinc, como parte del manejo estandarizado de la enfermedad diarreica.

3. Vitamina A

La vitamina A es una vitamina liposoluble. En la dieta se encuentra bajo dos formas diferentes: En los alimentos de origen vegetal se presenta en forma de su precursor, el ß-caroteno y en los alimentos de origen animal en forma de retinol.

3.1 Funciones

Las funciones que ejerce la vitamina A, en el organismo humano, son varias; las más importantes son:

- Acción protectora sobre los tejidos epiteliales, regula la queratogénesis, mantiene las mucosas húmedas (en el pulmón y pared intestinal)

1 El término ‘universal’ se refiere a que la suplementación debería llegar al 90% o más de la población objetivo, sin que exista ningún criterio de exclusión o condicionante

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

- Es necesaria para percibir la luz en la retina (visión nocturna)

- Participa en la respuesta inmune inespecífica y mediada por células

- Participa en la síntesis de progesterona en el metabolismo de los esteroides (hormonas sexuales)

- Diferenciación celular y morfogénesis

- Hematopoyesis

- Está implicada en la síntesis de proteínas a partir del ADN

- Interviene en la espermatogénesis y desarrollo fetal

- Es un potente antioxidante

3.2 Metabolismo

Al

ser

una

vitamina

liposoluble,

su

absorción

esta

íntimamente

relacionada

con

el

metabolismo

de

los

lípidos.

 

Para que la absorción sea eficaz, el ß-caroteno debe transformarse a retinol en presencia de sales biliares y grasas. Esta transformación ocurre en el duodeno y yeyuno y, en menor proporción, en el hígado. La transformación no siempre es completa, por lo tanto el exceso de caroteno se almacena en el tejido adiposo.

Una vez absorbido, el retinol forma parte de los quilomicrones que, por vía linfática y sanguínea, son transportados hacia el hígado. Una vez en el hígado, el retinol requerido se asocia a una proteína, la RBP (Retinol Binding Protein o Proteína Fijadora del Retinol), mientras que el excedente se acumula en el hígado. La

RBP es un medio de transporte que permite a la vitamina A movilizarse por la sangre y llegar a las diferentes células en forma del complejo RBP-Vitamina A.

La carencia de zinc y de proteínas en la dieta afecta la producción de RBP en el hígado, lo cual repercute en la biodisponibilidad de la vitamina A en el organismo, pudiendo presentarse un cuadro de deficiencia de vitamina A aunque su aporte sea el adecuado

Vitamina A: Metabolismo

Absorción íntimamente relacionada con el metabolismo

de los lípidos

El ß-caroteno debe transformarse a retinol en presencia

de sales biliares y grasas. Esta transformación ocurre en

el duodeno y yeyuno

Una vez absorbido el retinol forma parte de los

quilomicrones que por via linfática y sanguínea son

transportados al hígado

En el hígado, el retinol requerido se asocia a la RBP

(Proteína Fijadora del Retinol)

El excedente de vitamina A se acumula en el hígado

La RBP es un medio de transporte que permite a la

vitamina A movilizarse por la sangre y llegar a las

células, en forma del complejo RBP-Vitamina A

La carencia de zinc y de proteínas en la dieta afecta la

producción de RBP en el hígado

3.3 Importancia en la salud humana

La vitamina A es necesaria para un crecimiento normal; una adecuada respuesta inmune; para la reproducción, desarrollo fetal y es fundamental para que se lleve a cabo correctamente el ciclo visual.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

La baja ingesta de vitamina A durante los períodos en los que la demanda se incrementa, como ser la infancia, niñez, embarazo y lactancia, aumenta el riesgo de presentar problemas en la salud y desarrollar desórdenes por deficiencia de vitamina A.

Vitamina A: Importancia en la salud

humana

Es necesaria para

Crecimiento normal

Adecuada respuesta inmune

Reproducción

Desarrollo fetal

Que se lleve a cabo correctamente el ciclo visual

Cuando la ingesta dietética es crónicamente baja, la

vitamina A es insuficiente para apoyar los procesos

visuales y celulares, provocando un compromiso de la

función tisular

La baja ingesta de vitamina A durante los períodos de

incremento de la demanda (embarazo y lactancia),

aumenta el riesgo de presentar problemas en la salud y

desarrollar desórdenes por deficiencia de vitamina A

3.4 Requerimientos

Los requerimientos de la vitamina A, junto con los de otros nutrientes, son revisados regularmente, considerando grupos etáreos y estados fisiológicos específicos (por ejemplo embarazo y lactancia). Se estila expresar los requerimientos diarios en términos de Equivalentes de Retinol (RE)/día; en este sentido 1 µg RE corresponde a 3.33 UI de vitamina A.

Ingesta Diaria Recomendada de

Vitamina A (µgRE y UI)

Edad

Dosis recomendada/día

µgRE

UI

Edad Dosis recomendada/día µgRE UI 0-6 m 6-59 m 10-17 a Embarazada Dando de lactar 350
0-6 m 6-59 m 10-17 a Embarazada Dando de lactar 350 1,165 400 1,332 600

0-6 m

6-59 m

10-17 a

Embarazada

Dando de lactar

350 1,165

400 1,332

600 1,998

800 2,664

850 2,830

0-6 m 6-59 m 10-17 a Embarazada Dando de lactar 350 1,165 400 1,332 600 1,998
0-6 m 6-59 m 10-17 a Embarazada Dando de lactar 350 1,165 400 1,332 600 1,998
0-6 m 6-59 m 10-17 a Embarazada Dando de lactar 350 1,165 400 1,332 600 1,998
0-6 m 6-59 m 10-17 a Embarazada Dando de lactar 350 1,165 400 1,332 600 1,998
0-6 m 6-59 m 10-17 a Embarazada Dando de lactar 350 1,165 400 1,332 600 1,998
0-6 m 6-59 m 10-17 a Embarazada Dando de lactar 350 1,165 400 1,332 600 1,998
0-6 m 6-59 m 10-17 a Embarazada Dando de lactar 350 1,165 400 1,332 600 1,998
0-6 m 6-59 m 10-17 a Embarazada Dando de lactar 350 1,165 400 1,332 600 1,998
0-6 m 6-59 m 10-17 a Embarazada Dando de lactar 350 1,165 400 1,332 600 1,998
0-6 m 6-59 m 10-17 a Embarazada Dando de lactar 350 1,165 400 1,332 600 1,998
0-6 m 6-59 m 10-17 a Embarazada Dando de lactar 350 1,165 400 1,332 600 1,998
0-6 m 6-59 m 10-17 a Embarazada Dando de lactar 350 1,165 400 1,332 600 1,998
0-6 m 6-59 m 10-17 a Embarazada Dando de lactar 350 1,165 400 1,332 600 1,998

Fuente: FAO/WHO. Vitamin and mineral requirements in human nutrition, 2nd ed.

Geneva, World Health Organization, 2005.

3.5 Fuentes dietéticas

Los carotenoides, particularmente el ß caroteno que es el precursor de la vitamina A, se encuentran en los vegetales con hojas verde oscuro, frutas amarillas y raíces anaranjadas (sobre todo zanahoria-, y en los aceites de las palmas; estas son las principales fuentes de carotenoides. Esto se debe a que el contenido de carotenoide que existe en los cloroplastos de la planta, es aproximadamente proporcional a la concentración de la clorofila, con la que se realiza la fotosíntesis.

La concentración de ß-caroteno es mayor en los vegetales de hojas de color verde oscuro y menor en las

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

frutas amarillas. Por otra parte, la concentración del ß- caroteno puede variar, sobre todo en las diferentes variedades de zanahorias. La existencia de otros carotenoides, en cantidades elevadas, como ser el α- caroteno o los licopenos (por ejemplo en el tomate) reducen la actividad del ß-caroteno

Fuentes de vitamina A

Vegetales y frutas,

Fuentes de vitamina A de

fuentes de carotenoides

origen animal

(μg RE/100 de porción

(μg retinol/100 g de porción

comestible)

comestible)

 

Aceites de hígado de pescado

Mango (dorado): 307

Papaya: 124

Aceite de palma roja: 30,000

Zanahoria: 2,000

Vegetales de hoja verde

oscura: 685

Tomate: 100

Durazno: 250

Mero: 900,000

Bacalao: 18,000

Productos lácteos

Mantequilla: 830

Huevos: 140

Leche: 40

Queso cremoso: 320

Carnes

Higado de oveja: 15,000

Carne de vaca o cerdo: 0-4

3.6 Deficiencia de vitamina A

La deficiencia de vitamina A es uno de los mayores problemas nutricionales y de salud pública en los países y sociedades pobres. La principal causa subyacente es la dieta crónicamente insuficiente en vitamina A, que provoca la reducción de los reservorios corporales y la imposibilidad de alcanzar a cubrir las necesidades

fisiológicas de este micronutriente, por ejemplo, para favorecer el crecimiento de los tejidos, realizar un metabolismo normal y resistir las infecciones

Vitamina A: Deficiencia

Es uno de los mayores problemas de salud

pública

La causa subyacente es una dieta crónicamente

pobre en vitamina A (ß-carotenos, retinol)

Se reducen reservorios corporales

No se logran cubrir las necesidades fisiológicas para:

Crecimiento de tejidos

Metabolismo normal

Resistencia a infecciones

La deficiencia prolongada o la deficiencia severa de vitamina A, provocan una serie de desórdenes, que son comunes en poblaciones deficientes, como ser la xeroftalmia, que es la principal causa de ceguera prevenible en los niños; la deficiencia de vitamina A también es causa de anemia, de reducción de la resistencia a las infecciones que puede ocasionar el incremento del riesgo a padecer infecciones severas y la muerte. A menudo, coexisten una dieta insuficiente en vitamina A con la presencia de infecciones; en este caso, la infección se torna más grave, se reduce la ingesta y se

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

incrementan las pérdidas de la vitamina A y, por lo tanto, se produce una mayor exacerbación de la deficiencia.

La presencia de xeroftalmia, dependiendo del grado, ha sido asociada con un riesgo de mortalidad que oscila en un rango de 2.7 a 8.6 veces (Sommer, Hussaini, Tarwotjo et al, 1983). La xeroftalmia es el desorden por deficiencia de vitamina A más específico. La ceguera nocturna aparece frecuentemente durante el embarazo, probablemente como consecuencia de una deficiencia marginal de vitamina A, a la que se agrega las demandas propias del embarazo y las infecciones intercurrentes.

La anemia puede ser el resultado de la deficiencia de vitamina A en niños y mujeres, debido a los múltiples roles de la vitamina A en relación a la movilización y transporte de hierro y en la hematopoyesis.

Vitamina A: Deficiencia

Provoca una serie de desórdenes

Xeroftalmia: Es el más característico y

principal causa de ceguera prevenible

Dependiendo del grado, ha sido asociada con un

riesgo de mortalidad de 2.7 a 8.6 veces

Anemia

Poca resistencia a infecciones

Infecciones más graves, más frecuentes, más

prolongadas

Muerte

En Bolivia, al igual que en varios países de Latinoamérica, el mayor problema es la deficiencia subclínica de vitamina A; es decir, que no presenta manifestaciones oculares evidentes.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

Deficiencia bioquímica de vitamina A (retinol), como problema de salud

pública, por país 19952005

Niños en edad pre-escolar. Información de encuestas y estimaciones

basadas en regresión
basadas en regresión

REF: WHO. Global prevalence of vitamin A deficiency in populatio ns at risk 19952005

La deficiencia de la vitamina A puede iniciarse desde edades muy tempranas de la vida, por ejemplo en el momento en que el calostro es desechado o no se practica lactancia materna, de manera que los lactantes no reciben los beneficios de una excelente fuente de vitamina A (OMS 2009); posteriormente, en la edad adulta, es frecuente una dieta pobre en retinoides o retinol (vegetales de hojas verde oscuro, frutas amarillas, hígado, mantequilla, etc.). En los lugares donde el consumo de alimentos de origen animal o alimentos fortificados es mínimo, la adecuación dietética recae,

sobre todo, en los alimentos vegetales que proveen ß- caroteno, los cuales, si bien son bastante nutritivos, en una dieta que contiene escasa cantidad de vegetales y frutas, como la fuente única de vitamina A, puede ser insuficiente para aportar las cantidades necesarias.

Vitamina A: Deficiencia

Puede iniciarse desde edades muy tempranas

No se ofrece calostro al recién nacido

No se practica lactancia materna

A mayor edad

Dieta pobre en retinoides o retinol (vegetales de hojas verde

oscuro, frutas amarillas, hígado, mantequilla, etc.)

En los lugares donde el consumo de alimentos de origen

animal o alimentos fortificados es mínimo

La adecuación dietética recae sobre todo en alimentos

vegetales que proveen ß-caroteno

Esta dieta es insuficiente para aportar las cantidades necesaria s de

vitamina A

La deficiencia de vitamina A se desarrolla en un medio ambiente de deprivación social y económica, en el cual la deficiencia crónica de la ingesta de vitamina A coexiste con infecciones graves y/o frecuentes, por ejemplo diarrea, infecciones respiratorias agudas, etc., que reducen aún mas la ingesta, la absorción e incrementan las perdidas del nutriente, provocando una depleción de las reservas corporales. Por lo tanto, el retinol sérico y el de los tejidos periféricos también se reducen,

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

incrementando el riesgo de xeroftalmia, de infecciones y de muerte.

Vitamina A: Deficiencia

Ciclo Deficiencia – infección - deficiencia Muerte Niño con deficiencia de Vitamina A Mayor deficiencia
Ciclo Deficiencia – infección - deficiencia
Muerte
Niño con deficiencia de
Vitamina A
Mayor deficiencia
Infecciones más:
•Graves
•Frecuentes
•Prolongadas
Aumento de pérdidas
Reducción de la absorción
Reducción de la ingesta
(falta de apetito, prácticas
nutricionales inapropiadas)

La deficiencia de vitamina A compromete numerosas funciones y, como resultado, compromete la salud, siendo los lactantes, niños pequeños y embazadas los que se encuentran en mayor riesgo.

La deficiencia preexistente de vitamina A, empeora las infecciones. Se ha demostrado que la suplementación con vitamina A reduce el riesgo de muerte en niños de 6 a 59 meses de edad, aproximadamente en un 23-30%.

También existen estudios, realizados en India, Indonesia y Bangladesh, que reportan que la suplementación con

vitamina durante el período neonatal (0-28 días), reduce la mortalidad en la infancia entre un 15 a 64%. Sin embargo existen otros estudios que no han confirmado este efecto; por lo tanto, la OMS considera que aún no existe la evidencia suficiente que permita realizar una recomendación de suplementación con vitamina A en el período neonatal.

3.7 Intervenciones de salud pública

Existen tres tipos de intervenciones, aplicadas a nivel de la comunidad: La mejora de la disponibilidad y de la ingesta de la vitamina A, mediante la diversificación de la dieta; el incremento de la ingesta de vitamina A mediante la fortificación de alimentos de consumo masivo y, la más empleada, la suplementación con megadosis de vitamina

A.

A menudo, es necesario que los tres tipos de intervenciones sean aplicados de manera simultánea.

La mejora de la disponibilidad y de la ingesta de la vitamina A, mediante la diversificación de la dieta, debe ser considerada como una actividad orientada a todas las familias y comunidades. Requiere intervenciones educativas orientadas al cambio de los hábitos dietéticos, así como asegurar la disponibilidad y el acceso a alimentos ricos en vitamina A o su precursor (ß-caroteno); como ser mangos, papaya, vegetales con hojas de color verdes oscuro, etc. En algunos lugares, donde no existe la disponibilidad de estos alimentos o su precio es elevado, puede ser necesaria la promoción e

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

implementación de huertos familiares, comunitarios o escolares, que produzcan este tipo de alimentos. Sin embargo, esta intervención por si sola, es insuficiente para poblaciones con elevada prevalencia de vitamina A, sobre todo en niños pequeños (de 6 a 59 meses), los cuales no tienen la capacidad de consumir este tipo de alimentos, en cantidades relativamente grandes.

La fortificación de alimentos de consumo masivo, con vitamina A, para incrementar su ingesta A, consiste en la fortificación de alimentos de consumo habitual con un preparado de vitamina A (generalmente se emplea retinol). Los alimentos a ser fortificados deben ser seleccionados en base a ciertos criterios; uno de ellos, es la cantidad de consumo habitual por los grupos poblacionales más vulnerables; en este sentido se ha priorizado la fortificación del azúcar y del aceite; si bien existen otros productos que también son fortificados con vitamina A, como ser la leche, mantequilla, cereales para el desayuno, etc., pero que son consumidos en una escala menor.

Esta estrategia ha sido el elemento central para la reducción de la deficiencia de la vitamina A en muchos países; sin embargo, al igual que en la intervención previa (diversificación dietaria), los niños pequeños, no consumen las cantidades necesarias de alimentos fortificados, como para revertir una deficiencia subclínica de vitamina A.

El enfoque más practicado, para la prevención y el control de la deficiencia de vitamina A, es la

suplementación universal y periódica con megadosis de vitamina A a grupos etáreos particularmente vulnerables (embarazadas y niños pequeños). La evidencia muestra que la suplementación con vitamina A, a niños menores de 5 años, puede reducir la mortalidad de la niñez en un 23%, en poblaciones con deficiencia de vitamina A y que tienen una elevada carga de enfermedades infecciosas, particularmente sarampión y diarrea.

Intervenciones en salud pública

contra la deficiencia de vitamina A

Mejora de la disponibilidad y de la ingesta de la vitamina

A, mediante la diversificación de la dieta

Promoción de consumo de vegetales de hojas verde oscuro,

frutas amarillas, zanahoria, etc.

Incremento de la ingesta de vitamina A mediante la

fortificación de alimentos de consumo masivo

Aceite, azúcar

Suplementación con megadosis de vitamina A

Adecuada para niños pequeños (mayores de 6 m) que no

pueden consumir alimentos en grandes cantidades

Las tres intervenciones deben ser desarrolladas

simultáneamente

Desde la pasada década, la suplementación universal con vitamina A ha sido incorporada en los programas nacionales de inmunizaciones, con el objetivo de incrementar la cobertura.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

Al igual que otras intervenciones en salud publica, el impacto de la suplementación con vitamina A, solo puede ser alcanzado si la cobertura es universal, tanto de la primera como de la segunda dosis de vitamina A. Este es uno de los principales desafíos para los países. En Bolivia, la cobertura de la segunda dosis de vitamina A, en menores de 5 años, no alcanza el 50% (Datos preliminares SNIS, 2009)

El esquema de suplementación universal de vitamina A, empleado en Bolivia, es presentado en la siguiente figura.

Esquema de Suplementación Universal

con Vitamina A - Bolivia

Número de

Grupo ‘objetivo’

Dosis

veces

Niño/a de 6 a 11 meses

100,000 UI

Dosis única

Niño/a de 12 a 59 meses

200,000 UI

Una dosis cada 6

 

meses (dos dosis

cada año

cronológico, a partir

del año de edad)

Mujeres puérperas

200,000 UI

Dosis única

(hasta 6 semanas

después del parto)

LA ADMINISTRACION DE LA VITAMINA A DEBE SER REALIZADA

DIRECTAMENTE POR EL PERSONAL DE SALUD

De manera que, el niño/a debe recibir una dosis de 100,000 UI de vitamina A entre los 6 y 12 meses de vida; esta es denominada DOSIS UNICA. Durante el primer año de vida, debe recibir la PRIMERA y la SEGUNDA dosis de 200,000 UI de vitamina A, cada 6 meses, repitiendo este esquema cada año, hasta que el niño/a cumpla los 5 años de edad.

Un error frecuente, en el registro, es anotar la DOSIS UNICA como si fuera la primera dosis. Otro error consiste en considerar el ‘año calendario´ para la administración de las dosis de 200,000 UI y no el año cronológico del niño/a.

Debido a que existen dos concentraciones diferentes, es necesario tener precaución en el tipo de ‘perla’ de vitamina A. La perla azul contiene 100,000 UI y la roja 200,000 UI.

En el caso de niños pequeños (de 6 meses a 2 años de edad), que no pueden deglutir la perla, puede ser necesario perforarla con una aguja estéril y hacer gotear el contenido en la boca del niño/a.

La administración de la vitamina A debe ser realizada DIRECTAMENTE por el personal de salud, durante la consulta o en campaña. La vitamina A no debe ser entregada a la madre o cuidador para que esta persona la administre al niño/a más tarde. Si el niño/a vomita después de la ingesta de la vitamina A, será necesario repetir la dosis.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

3.8 Usos

terapéuticos

en

prevalentes de la niñez

las

enfermedades

La administración de megadosis de vitamina A, forma parte del tratamiento de algunas patologías; como ser:

Desnutrición Aguda Moderada y Severa, sarampión y diarrea persistente. En estos casos se administra la dosis que corresponde a la edad, incluso si el niño/a recibió una dosis durante los últimos 6 meses. En el caso del sarampión se recomienda administrar una megadosis dosis (según la edad) en el momento del diagnóstico y otra segunda al día siguiente.

Vitamina A: usos terapéuticos en

enfermedades prevalentes de la niñez

Es parte del tratamiento de

Desnutrición Aguda Moderada y Severa

Sarampión

Diarrea persistente

Se administra la dosis que corresponde a la

edad, incluso si el niño/a recibió una dosis

durante los últimos 6 meses

En el caso del sarampión se recomienda

administrar una megadosis dosis (según la

edad) en el momento del diagnóstico y otra

segunda al día siguiente.

3.9 Toxicidad de la vitamina A

Los casos reportados de toxicidad por vitamina A (hipervitaminosis A) se deben, generalmente, al uso inadecuado de suplementos. El ß-caroteno, contenido en los vegetales y frutas, no produce intoxicación y existen muy pocos casos registrados de intoxicación por consumo excesivo de aceite de hígado de pescados marinos o de focas.

La toxicidad por vitamina A puede ser aguda o crónica. La se produce con un aporte 100 veces mayor a la cantidad recomendada (IDR) en los adultos, y unas 20 veces mayor a la IDR en los niños, durante un período de horas o unos pocos días. La toxicidad crónica resulta de la ingesta de grandes cantidades de la vitamina A durante meses o años. Resulta tóxica una dosis diaria que supere las 25.000 UI durante 6 años o una dosis diaria superior a las 100.000 UI por más de 6 meses.

Los síntomas que sugieren una intoxicación aguda son el incremento de presión intracraneal caracterizada por nauseas, vómitos y cefalea. Estos síntomas ceden rápidamente al suspender el suplemento de vitamina A y no existen reportes de efectos permanentes.

La intoxicación crónica es inusual y puede ser de difícil diagnóstico. La sintomatología afecta a varios sistemas y, a veces, remeda a otras enfermedades.

Los síntomas más comunes son la cefalea, vómitos, diplopía, alopecia, sequedad de mucosas, descamación, dolor ósea y articular, lesión hepática (incluyendo cirrosis), hemorragias cutáneas y coma. Si no se realiza

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

un correcto diagnóstico y se suspende la administración de vitamina A, puede ocurrir la muerte.

Vitamina A: Toxicidad

Se debe, generalmente, al uso inadecuado de suplementos

El ß-caroteno contenido en los vegetales y frutas no produce

intoxicación

Puede ser aguda o crónica

Aguda: Aporte 100 veces mayor a la cantidad recomendada (IDR) en

adultos, y 20 veces mayor a la IDR en niños

Crónica: Ingesta de grandes cantidades de la vitamina A durante meses

o años, dosis diaria mayor a 25.000 UI durante 6 años o dosis di aria

mayor a 100.000 UI por más de 6 meses

Síntomas intoxicación aguda

Incremento de presión intracraneal: nauseas, vómitos y cefalea

Estos síntomas ceden rápidamente al suspender el suplemento de

vitamina A, no existen reportes de efectos permanentes

La intoxicación crónica es inusual y puede ser de difícil diagnó stico

Síntomas de la intoxicación crónica

Cefalea, vómitos, diplopía, alopecia, sequedad de mucosas,

descamación, dolor ósea y articular, lesión hepática, hemorragias

cutáneas y coma

Si no se realiza un correcto diagnóstico y se suspende la admini stración

de vitamina A, puede ocurrir la muerte

3.10 Indicadores para el monitoreo y evaluación de las intervenciones con vitamina A

Indicadores de impacto El principal objetivo de la evaluación de la vitamina A, es determinar la magnitud, severidad y distribución de la deficiencia de la vitamina A en una población. La mayoría de las encuestas evalúan su prevalencia en niños pequeños y mujeres embarazadas o que dan de lactar.

Existen dos modalidades empleadas comúnmente para evaluar la deficiencia de vitamina A, a partir de las cuales se construyen indicadores; estas son: la evaluación clínica del ojo y la determinación bioquímica del retinol en suero.

La evaluación clínica del ojo está orientada a la identificación de la xeroftalmia e incluye un espectro amplio de manifestaciones y estadíos, la clasificación de la xeroftalmia no se ha modificado desde hace varios años.

Clasificación de la xeroftalmia

XNN Ceguera nocturna X1A Xerosis conjuntival X1B Manchas de Bitot X2 Xerosis Corneal X3A Ulceración
XNN
Ceguera nocturna
X1A
Xerosis conjuntival
X1B
Manchas de Bitot
X2
Xerosis Corneal
X3A
Ulceración corneal/queratomalasia (<1/3 de
superficie corneal)
X3B
Ulceración corneal/queratomalasia (≥ 1/3 de
superpifice corneal)
XS
Escara corneal
XF
Fondo xeroftámico
OMS 1982

Mancha de Bitot

La determinación bioquímica de retinol en suero ha sido empleada ampliamente para evaluar el estado de la vitamina A en la población. La concentración sérica de retinol se ve afectada una vez que los reservorios

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

corporales prácticamente han desaparecido o son muy escasos. A nivel individual, la determinación de retinol en suero es menos confiable ya que se ve afectada por infecciones, desnutrición, hipoproteinemia, bajo nivel de zinc en plasma, etc.

Comunitario y otras, que incluyan un muestreo representativo, probabilístico y aleatorio) es de utilidad para establecer la cobertura de la intervención y definir estrategias orientadas a mejorarla.

Indicadores

obtenidos

a

partir

de

los

En la población, la determinación de retinol en suero es efectiva para verificar los cambios que ocurren en el tiempo cuando se ha implementado un programa de suplementación con vitamina A. Si el 15% o más de la

Existen otros indicadores, bioquímicos y funcionales, que

establecimientos de salud Porcentaje de niños/as de 6 a 11 meses atendidos en establecimientos de salud que recibieron dosis única de vitamina A

Porcentaje de niños/as de 6 a 11 meses atendidos en establecimientos de salud que recibieron dosis

población en edad preescolar presenta valores menores

Porcentaje de niños/as de 1 año a menor de 5 años
Porcentaje de niños/as de 1 año a menor de 5 años
Porcentaje de niños/as de 1 año a menor de 5 años

Porcentaje de niños/as de 1 año a menor de 5 años

a 0.7 µmol/l, es indicativo de deficiencia de vitamina A.

atendidos en establecimiento de salud que recibieron la 1º dosis de vitamina A Porcentaje de niños/as de 1 año a menor de 5 años

han sido aplicados en algunos estudios, pero su empleo es limitado, debido a que implican dificultades técnicas o requerimientos de laboratorio poco disponibles; estos indicadores son: medición de la proteína fijadora del retinol sérico (RPB); RPB/transtiretina; la prueba de adaptación pupilar a la oscuridad; la citología de

atendidos en establecimiento de salud que recibo la 2º dosis de vitamina A Porcentaje de puérperas atendidas por el personal de salud que recibieron su dosis de vitamina A, dentro de las 6 semanas después del parto

impresión conjuntival, etc.

Indicadores

obtenidos

a

partir

de

encuestas

Indicadores de proceso Los indicadores de proceso reflejan la cobertura de la administración de vitamina A en niños/as que acuden a los establecimientos de salud y a nivel poblacional; por lo tanto son de utilidad para monitorear la calidad del programa.

La información relacionada con los establecimientos de salud puede ser obtenida del SNIS. La información obtenida a partir de encuestas poblacionales (SNIS

poblacionales Porcentaje de niños/as de 6 a 11 meses que recibieron la dosis única de vitamina A Porcentaje de niños/as 1 año a menor de 5 años que recibieron la 1º dosis de vitamina A Porcentaje de niños/as de 1 año a menor de 5 años que recibieron la 2º dosis de vitamina A Porcentaje de puérperas que recibieron su dosis de vitamina A, dentro de las 6 semanas después del parto

de vitamina A, dentro de las 6 semanas después del parto Manual de Consulta para la
de vitamina A, dentro de las 6 semanas después del parto Manual de Consulta para la
de vitamina A, dentro de las 6 semanas después del parto Manual de Consulta para la
de vitamina A, dentro de las 6 semanas después del parto Manual de Consulta para la

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes Porcentaje de niño/as de 6 a 59 meses que recibieron

Porcentaje de niño/as de 6 a 59 meses que recibieron una megadosis de vitamina A los 6 meses previos (indicador internacional)

3.11 Mensajes clave

A menudo, las madres o cuidadores de niños,

desconocen la importancia de la vitamina A y, por lo tanto, el motivo por el cual sus niños/as deben recibir alimentos que contienen vitamina A y, sobre todo, la suplementación universal. Sin duda, este desconocimiento afecta negativamente a las coberturas de este micronutriente ya que no existe una demanda de la población.

El personal de salud debe tener a mano, algunos

mensajes orientados a promover el consumo de alimentos que aportan vitamina A y mensajes orientados

a promover la suplementación con megadosis.

Algunos mensajes, que pueden ser adecuados al contexto local, son:

Mensajes Clave para las madres y la

población

La vitamina A es necesaria para una buena salud,

protege los ojos y hace que el cuerpito del niño se

defienda mejor contra las infecciones infecciones

La vitamina A se encuentra en la leche materna,

sobre todo en la primera leche (calostro)

Los vegetales de hojas de color verde oscuro

(ej.espinaca), las frutas de color amarillo (mango,

papaya) verduras y las zanahorias, tienen vitamina

A

También el hígado de los animales, sobre todo de

las ovejas, tiene vitamina A

Cada vez que compre azúcar o aceite para cocinar,

fíjese que esté enriquecido con vitamina A

Mensajes Clave para las madres y la

población

Además de los alimentos que tienen vitamina A,

los niños/as necesitan dosis adicionales de

vitamina A

• Puede conseguir la vitamina A en ‘perlas’, en

todos los establecimientos de salud

Es necesario que su niño reciba una dosis entre

los 6 meses y 12 meses de edad, 100,000 UI

A partir del año de edad, debe recibir una dosis

cada 6 meses, 200,000 UI

Esto protegerá la salud de su niño

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

3.12

Conclusiones

La vitamina A juega un rol fundamental en la fisiología del organismo humano y su deficiencia (clínica y subclínica), coloca al niño/a en una situación muy vulnerable y de riesgo, a enfermar e incluso morir.

Es necesario que el personal de salud y los recursos humanos de la comunidad, promuevan el consumo de alimentos que aporten este micronutriente (verduras, frutas, alimentos fortificados) y que además reconozcan la importancia de la suplementación universal de megadosis de vitamina A a partir de los 6 meses de edad y siguiendo las dosis y el esquema recomendado. La cobertura de la segunda dosis de vitamina A, para que se logre el impacto de reducir la mortalidad infantil, debe ser superior al 90%.

4. Zinc

Si bien, la importancia del zinc ha sido reconocida desde la década de los años 50, sobre todo en relación al crecimiento de plantas y de algunos mamíferos, y que desde hace varios años, algunos pediatras y nutricionistas reconocían el valor de su administración en la edad pediátrica (por ejemplo para incrementar el apetito o reducir la frecuencia de infecciones); recién a finales del siglo XX, el rol del zinc, en la salud y nutrición humana ha ganado un enorme realce y es, actualmente, motivo de congresos, investigaciones y discusión.

La adecuada ingesta de zinc es esencial para la salud humana, ya que desempeña roles estructurales y funcionales críticos en múltiples sistemas enzimáticos que se encuentran involucrados en la expresión o manifestación genética; división y crecimiento celular; funciones inmunológicas y reproductivas.

La deficiencia de zinc incrementa el riesgo y la severidad de una variedad de infecciones, restringe el crecimiento físico y puede afectar al feto.

Los resultados de múltiples intervenciones, basadas en la comunidad, demuestran que la suplementación con zinc reduce la incidencia de diarrea y neumonía en niños pequeños y que la suplementación, durante la diarrea, reduce su severidad y duración.

Actualmente, la OMS y el UNICEF recomiendan el empleo de la suplementación terapéutica con zinc, como parte del manejo estandarizado de la diarrea. Esta recomendación ha sido incorporada, desde el 2006, en los protocolos de manejo de la diarrea del MSD (AIEPI- Nut Clínico).

4.1 Funciones

El zinc es ubicuo, está presente en todos los sistemas biológicos y tiene múltiples y variadas funciones en éstos sistemas. El zinc no es objeto de reacciones de óxido- reducción, de manera que es relativamente no tóxico de manera que el zinc es un elemento ideal para participar

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

en las funciones catalíticas, estructurales y de regulación celular.

El zinc es un componente vital para las funciones catalíticas de más de 100 enzimas corporales, por lo tanto, su deficiencia afectará al cuerpo de muchas y diferentes maneras. Como se mencionó antes, es esencial para el balance de la expresión genética y sin el zinc las células inmunes, como ser los macrófagos, las células asesinas naturales (natural killer cells) y los anticuerpos no pueden cumplir sus funciones de manera apropiada. El zinc es un antagonista natural del cobre.

Zinc: Funciones

El zinc está presente en todos los sistemas biológicos y tiene

múltiples y variadas funciones

Sus propiedades fisio-químicas son inusuales y versátiles

Bajo condiciones biológicas, no es objeto de óxido-reducción,

de manera que es relativamente no tóxico

Es un elemento ideal para participar en las funciones

catalíticas, estructurales y de regulación celular

Participa en las funciones catalíticas de más de 100 enzimas

corporales

Su deficiencia afectará al cuerpo de muchas y diferentes

maneras

Es esencial para el balance de la expresión genética

Sin el zinc las células inmunes, las células asesinas

naturales (natural killer cells) y lo anticuerpos no pueden

cumplir sus funciones.

Es un antagonista natural del cobre.

A diferencia de cualquier otro mineral, las enzimas que

requieren zinc comprenden a las seis clases de enzimas conocidas (oxidoreductasas, transferasas, hidrolasas,

lisasas, isomerasas y ligasas), e incluyen a la ARN polimerasa (que polimeriza a los ribonucleótidos para sintetizar ARN a partir de un molde de ADN), alcohol

dehidrogenasa, anhidrasa carbónica y fosfatasa alcalina.

El zinc activa a estas enzimas sirviendo como un aceptor

electrónico.

En su rol estructural, el zinc facilita el plegamiento de las proteínas en tres dimensiones configuracionales; por lo tanto, mejora su actividad biológica. Son muchas las proteínas que requieren zinc para su estructura, tales como la proteína receptora del ácido retinoico y varias enzimas.

Los procesos regulados por el zinc incluyen a la expresión del gen de la metalotioneina (proteína protectora que se liga a metales pesados como el cadmio y el plomo); la apoptosis (o muerte celular programada) y las señales sinápticas.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

Zinc: Funciones

Las enzimas que requieren zinc comprenden a las seis clases

de enzimas conocidas

Oxidoreductasas, transferasas, hidrolasas, lisasas, isomerasas y

ligasas

Incluyendo a: ARN polimerasa, alcohol dehidrogenasa,

anhidrasa carbónica y fosfatasa alcalina

El zinc activa a estas enzimas sirviendo como un aceptor

electrónico.

En su rol estructural:

Facilita el plegamiento de las proteínas y mejora su actividad

biológica.

Muchas las proteínas que requieren zinc para su estructura

Los procesos regulados por el zinc incluyen:

La expresión del gen de la metalotioneina ;la apoptosis y las

señales sinápticas.

En resumen, el zinc es el más ubicuo de todos los elementos traza involucrados en el metabolismo humano. Participa en las principales vías bioquímicas y desempeña múltiples roles en la perpetuación del material genético, incluyendo la trascripción del ADN, la traducción del RNA y, finalmente la división celular.

Zinc: Funciones

En resumen

El zinc es el más ubicuo de todos los

elementos traza involucrados en el

metabolismo humano

Participa en las principales vías

bioquímicas

Desempeña múltiples roles en la

perpetuación del material genético

4.2 Metabolismo

El contenido de zinc en el organismo humano adulto tiene un rango de 1.5 a 2.5 g, es mayor en el hombre que en la mujer.

El zinc está presente en todos los órganos, fluidos y secreciones corporales; sin embargo, la mayoría se encuentra en la masa magra (libre de grasa) y casi todo (más del 95%) a nivel intracelular. Debido al volumen del músculo esquelético y del hueso en el cuerpo, en éstos tejidos se encuentra la mayoría del zinc total del cuerpo

(83%).

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

Cuando el contenido corporal total de zinc es reducido, durante la depleción, la pérdida de zinc no es uniforme en todos los tejidos. El zinc del músculo esquelético, piel y corazón se mantienen mientras que los niveles de zinc en hueso, hígado, testículos y plasma disminuyen. La naturaleza de este fenómeno aún es desconocida.

No existen reservorios convencionales de zinc, que puedan liberarlo o secuestrarlo rápidamente, en respuesta a las variaciones en el suplemento provisto por la dieta. Sin embargo, se ha propuesto que el hueso podría servir como un reservorio pasivo. Pese a esto, la liberación del zinc del hueso, durante la deficiencia no se incrementa. Esta reserva pasiva de zinc es importante en el crecimiento de los individuos en épocas cuando el recambio óseo es más activo.

Zinc: Metabolismo

El contenido de zinc en el organismo humano adulto es de

1.5 a 2.5 g

Es mayor en el hombre que en la mujer.

El zinc está presente en todos los órganos, fluidos y

secreciones corporales

La mayoría se encuentra en la masa magra y casi todo (> 95%)

a nivel intracelular

Debido al volumen del músculo esquelético y del hueso en el

cuerpo, en éstos tejidos se encuentra la mayoría del zinc total

del cuerpo (83%)

No existen reservorios convencionales de zinc

Se ha propuesto que el hueso podría servir como un reservorio

pasivo

Pese a esto Pese a esto, la liberación del zinc del hueso,

durante la deficiencia no se incrementa

Esta reserva pasiva de zinc es importante en el crecimiento de

los individuos en épocas cuando el recambio óseo es más activo

Aún varios aspectos del metabolismo del zinc son desconocidos; con frecuencia, aparecen publicaciones que actualizan el conocimiento en este sentido.

La magnitud de la regulación homeostática del zinc, en el metabolismo, no es bien conocida, pero afecta tanto la absorción como la excreción. Estudios en animales sugieren que la homeostasis del zinc es regulada de manera similar a la del hierro, si bien no en la misma magnitud.

La eficiencia de la absorción del zinc, de la dieta varía del 15% al 35% en adultos, dependiendo de la cantidad consumida y de la presencia de otros elementos de la dieta, como ser fitatos que inhiben su absorción o de la fibra alimentaria que la reduce.

Durante la digestión, el zinc es liberado de los alimentos como ión libre. Si la ingesta de zinc es normal o baja, predomina el transporte activo, mientras que la difusión pasiva es más significativa en caso de ingesta elevada

El transporte del zinc al enterocito muestra una cinética saturable, lo que sugiere que existe un mecanismo transportador específico.

Además, existen otros transportadores que facilitan el pasaje del zinc a través de la membrana basolateral del enterocito hacia la circulación portal.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

Zinc: Metabolismo

La regulación homeostática del zinc no es bien conocida,

pero afecta a la absorción y a excreción

Estudios en animales sugieren que la homeostasis del zinc

similar a la del hierro

La eficiencia de la absorción del zinc de la dieta es del 15%

al 35% en adultos

Dependiendo de la cantidad consumida, presencia de fitatos y

fibra alimentaria

Durante la digestión, el zinc es liberado de los alimentos

como ión libre

Si la ingesta es normal o baja, predomina el transporte activo

Si la ingesta es elevada también ocurre difusión pasiva

El transporte del zinc al enterocito es saturable

Existen otros transportadores que facilitan el pasaje del zinc a

través de la membrana basolateral del enterocto hacia la

circulación portal

El sistema portal transporta el zinc absorbido directamente hacia el hígado, donde es captado rápidamente y liberado a la circulación sistémica, para ser entregado a otros tejidos.

Aproximadamente el 70% del zinc circulante se encuentra unido a la albúmina y cualquier condición que altere la concentración de albúmina sérica tiene un efecto secundario en los niveles de zinc. En el embarazo, la concentración de zinc disminuye, al igual que la albúmina sérica, debido a la expansión del volumen plasmático. También disminuye en la hipoalbuminemia que existe en la desnutrición.

La concentración de zinc en suero también se altera por condiciones que afectan su captación en los tejidos; por ejemplo en infecciones, trauma agudo y otros eventos estresantes que inducen a la secreción de cortisol y citoquinas (por ejemplo la interleukina 6) y al aumento de la captación tisular de zinc; por lo tanto se la concentración de zinc en suero se reduce.

Durante el ayuno, la concentración de zinc se eleva debido a la liberación por el catabolismo muscular. Después de las comidas, el zinc en suero declina progresivamente, debido a los cambios hormonales y a la captación tisular.

Zinc: Metabolismo

El sistema portal transporta el zinc al hígado, donde es

captado rápidamente y liberado a la circulación sistémica,

para ser entregado a otros tejidos.

Aproximadamente el 70% del zinc circulante se encuentra unido

a la albúmina

Cualquier condición que altere la concentración de albúmina

sérica tiene un efecto en los niveles de zinc

En el embarazo, la concentración de zinc disminuye, al igual

que la albúmina sérica, por la expansión del volumen plasmático

También disminuye en la hipoalbuminemia

La concentración de zinc en suero también se altera en:

Infecciones, trauma agudo y otros eventos estresantes

En el ayuno, la concentración de zinc se eleva debido a la

liberación por el catabolismo muscular

Después de las comidas, declina progresivamente, debido a los

cambios hormonales y a la captación tisular

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

Aproximadamente la mitad del zinc eliminado por el cuerpo, es eliminado a través del tracto gastrointestinal. Relativamente, grandes cantidades de zinc (más o menos 35 mg) son secretadas al intestino, desde el páncreas, luego de las comidas. Las secreciones intestinales y biliares contienen cantidades mesurables de zinc.

La secreción total de zinc puede exceder la cantidad consumida con la dieta. Sin embargo, una gran cantidad de zinc secretada en el intestino es reabsorbida. Este proceso es importante para la regulación del balance de zinc. Otras rutas de excreción del zinc son la orina, que equivale aproximadamente al 15% de las perdidas totales de zinc, la descamación de las células epiteliales, sudor, semen, cabello y sangre menstrual, que en conjunto representan aproximadamente el 17% de las perdidas totales de zinc. Las pérdidas fecales de zinc endógeno son, aproximadamente, menos de 1 mg/día, en el caso de una dieta prácticamente libre de zinc. En estas condiciones las perdidas urinarias declinan en un 95% debido a los efectos del glucagon y de los transportadores renales de zinc.

Zinc: Metabolismo

Otras rutas de excreción del zinc son;

Orina, 15% de las perdidas totales de

zinc

Descamación de las células epiteliales,

sudor, semen, cabello y sangre

menstrual, 17% de las perdidas totales

Pérdidas fecales de zinc endógeno son,

aproximadamente, menos de 1 mg/dia,

en el caso de una dieta prácticamente

libre de zinc

La cantidad de zinc endógeno excretado por las heces se incrementa si el zinc total absorbido es mayor y declina si la ingesta de zinc es baja o si las necesidades de zinc se incrementan; por ejemplo durante el crecimiento físico o en la lactancia.

Cuando el zinc de la dieta disminuye, el individuo ingresa en un balance negativo de zinc hasta que el balance se restablezca considerando el bajo nivel de ingesta. Este balance negativo transitorio provoca pequeñas pérdidas de zinc de los reservorios intercambiables (sobre todo hueso). La cantidad de esta pérdida depende de la duración requerida para alcanzar el balance de zinc. Estas pequeñas pérdidas del zinc intercambiable tienen sutiles efectos en la función del zinc; por ejemplo en la

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

reducción de la función inmune. Sin embargo, las consecuencias funcionales generalmente no son aparentes hasta que la capacidad de estos mecanismos adaptativos sea excedida.

Zinc: Metabolismo

El zinc excretado por heces se incrementa si el zinc

absorbido es mayor y declina si la ingesta de zinc es baja o si

las necesidades de zinc se incrementan

Ejemplo: Crecimiento físico o lactancia.

Cuando el zinc de la dieta disminuye, el individuo ingresa en

un balance negativo de zinc que es transitorio

Este balance negativo transitorio provoca pequeñas pérdidas de

zinc de los reservorios intercambiables (sobre todo hueso).

La cantidad de esta pérdida depende de la duración requerida

para alcanzar el balance de zinc.

Estas pequeñas pérdidas del zinc intercambiable tienen efectos

en la función del zinc

Ejemplo, reducción de la función inmune

Las consecuencias funcionales generalmente no son aparentes

hasta que la capacidad de los mecanismos adaptativos sea

excedida.

Por lo tanto, existe evidencia de un mecanismo regulador homeostático del balance del zinc corporal, sin embargo aún no es comprendido cabalmente.

4.3 Importancia en la salud humana

Dada la enorme diversidad de funciones biológicas del zinc, a nivel enzimático, estructural y genético, no debería sorprender la gran manifestación de estas

funciones en la fisiología y en el metabolismo humano; como ser: crecimiento físico, inmunocomptencia; reproducción; desarrollo neurológico y del comportamiento, etc., y otras que se encuentran en estudio. Todas éstas funciones se verán afectadas por el nivel de zinc en el organismo.

Zinc: Importancia en la Salud

Humana

La enorme diversidad de funciones biológicas

del zinc, se manifiesta en muchas funciones en

la fisiología y en el metabolismo humano, como

ser:

Crecimiento físico

Inmunocomptencia

Reproducción

Desarrollo neurológico y del comportamiento

Otras que se encuentran en estudio

Todas estas funciones se verán afectadas por el

nivel de zinc en el organismo

Cuando el aporte del zinc en la dieta es insuficiente para apoyar el desarrollo de estas funciones, se produce una serie de anormalidades bioquímicas que pueden manifestarse en signología clínica.

La acrodermatitis enteropática es un raro trastorno genético autosómico recesivo que se produce debido a la mala absorción del zinc. La clínica de esta patología ha enseñado mucho sobre los procesos involucrados en la

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

deficiencia de zinc y los roles que este mineral desempeña en el organismo. Las manifestaciones clínicas de la acrodermatitis enteropática incluyen:

Dermatitis; diarrea intermitente; alopecia; retardo en el crecimiento longitudinal; pérdida de peso y otras, pudiendo presentarse la muerte en un 20% de los casos.

Zinc: Importancia en la Salud

Humana

La acrodermatitis enteropática es

un raro trastorno genético

autosómico recesivo que se

produce debido a la mala

absorción del zinc

Las manifestaciones clínicas

incluyen

Dermatitis (84 %

Diarrea intermitente (54%)

Alopecia (48%)

Retardo en el crecimiento

longitudinal (46%)

Pérdida de peso (43%)

En lactantes menores de dos

meses, la diarrea es el síntoma

predominante

menores de dos meses, la diarrea es el síntoma predominante La acrodermatitis enteropática puede ser producida,

La acrodermatitis enteropática puede ser producida, de manera iatrogénica, cuando se administra alimentación parenteral total prolongada, sin un suplemento adecuado de zinc.

La deficiencia temprana de zinc provoca compromiso cognitivo, problemas de comportamiento, cambios del estado de ánimo, compromiso de la memoria, problemas

en el aprendizaje espacial y atrofia neuronal (óptica y del cerebelo).

Zinc: Importancia en la Salud

Humana

La acrodermatitis enteropática puede ser producida de

manera iatrogénica por:

Administración de alimentación parenteral total prolongada sin

un suplemento adecuado de zinc

Terapia prolongada con penicilamina para el tratamiento de la

enfermedad de Wilson

Administración prolongada de clorotiazida

La deficiencia temprana de zinc provoca:

Compromiso cognitivo

Problemas de comportamiento

Cambios del estado de ánimo

Compromiso de la memoria

Problemas en el aprendizaje espacial

Atrofia neuronal (óptica y del cerebelo)

Función inmune y riesgo de infección

El zinc afecta tanto la función inmune específica como la no específica, a distintos niveles. Algunos efectos del zinc, en la función inmune, son mediados por la vía de liberación de glucocorticoides, disminución de la actividad de la timulina (hormona tímica involucrada en la diferenciación intra y extratímica de las células T, posee una acción inmunomoduladora y actividad hipofisotrófica) y, posiblemente, por propiedades antioxidantes.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

En relación a la inmunidad no específica, la deficiencia de zinc afecta la integridad de la barrera epitelial y de la función de los neutrófilos, de las células asesinas naturales, monocitos y macrófagos. En cuanto a la inmunidad específica, ocurre linfopenia y disminución de la función de los linfocitos, así como alteraciones en el equilibrio entre las poblaciones de linfocitos T ‘ayudadores’ y la producción de citoquinas.

Sin embargo, los vínculos específicos entre el zinc- inmunidad y la incidencia y severidad de infecciones, aún no son bien comprendidos. Pese a ello, se asume que estos vínculos existen y que son clínicamente importantes, debido a la disminución de las tasas de infección que se observa en estudios poblaciones en los que se realiza suplementación con zinc.

Zinc: Importancia en la Salud Humana

Función inmune y riesgo de infección

El zinc afecta la función inmune específica y la no específica

Algunos efectos son mediados por la vía de liberación de

glucocorticoides, disminución de la actividad de la timulina y por

propiedades antioxidantes.

Inmunidad no específica, la deficiencia de zinc

Afecta la integridad del epitelio y de la función de neutrófilos, células

asesinas naturales, monocitos y macrófagos

Inmunidad específica, la deficiencia de zinc produce

Linfopenia y disminución de la función de los linfocitos

Alteración en el equilibrio entre las poblaciones de linfocitos T

‘ayudadores’ y la producción de citoquinas.

Los vínculos específicos entre el zinc-inmunidad y la incidencia y

severidad de infecciones no son bien comprendidos.

Se asume que estos vínculos existen y que son clínicamente

importantes, debido a la disminución de las tasas de infección que

se observa cuando se realiza suplementación con zinc.

Diarrea

Son varios los estudios que han demostrado reducción de la prevalencia, incidencia y duración de la diarrea aguda y persistente en los niños suplementados con zinc, en comparación con sus controles tratados con placebo. Un meta-análisis, publicado en el año 1999 que incluyó estudios controlados de suplementación con zinc realizados en nueve países pobres de América latina y El Caribe, el Sud y el Sudeste de Asia y la región Oeste del Pacífico, reportó que la suplementación con zinc reduce la incidencia de diarrea en un 18% y de la prevalencia en un 25%. Es notable que este análisis no encontró diferencias del efecto del zinc, en relación a la edad, nivel de zinc en suero, presencia de desnutrición aguda ni sexo, lo que sugiere que los beneficios de la suplementación con zinc, en el caso de la diarrea, ocurren en todos los subgrupos de niños que viven en áreas de riesgo para la deficiencia de zinc. Otro aspecto notable es que el impacto de la suplementación con zinc, en la reducción de la morbilidad por diarrea, es comparable al observado en los programas de mejora de calidad y disponibilidad de agua asegura y de disposición de excretas.

Las revisiones de estudios relevantes, promovidas por la OMS, cuyos resultados fueron difundidos en el año 2006, muestran que existe una clara asociación entre suplementación con zinc y la duración de diarrea; se estima que esta reducción de la duración es del 25 %.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

En relación a la duración de a diarrea, la OMS cita que la suplementación con zinc reduce la proporción de episodios que duran más de 7 días en un 25%; por lo tanto existe una reducción significativa de episodios de diarrea que se vuelven persistentes.

La suplementación con zinc, en los casos de diarrea, también se encuentra asociada con reducción del volumen fecal y la frecuencia. La revisión de la OMS muestra que existe una reducción del 30% del volumen de las deposiciones al día.

Por lo tanto, se verifica una vez más que la suplementación con zinc tiene un impacto benéfico en el curso clínico de la diarrea aguda ya que reduce su severidad y duración.

Zinc: Importancia en la Salud Humana

Diarrea

La suplementación con zinc reduce la proporción de

episodios que duran más de 7 días en 25%

Existe reducción significativa de episodios de diarrea que se

vuelven persistentes.

La suplementación con zinc reduce el volumen fecal y la

frecuencia

Por lo tanto, la suplementación con zinc tiene un

impacto benéfico en el curso clínico de la diarrea aguda

Reduce su severidad y duración.

En relación a la suplementación con zinc en diarrea persistente, los niños suplementados con zinc tienen un 24% menos probabilidades de continuar con diarrea (95% de IC: 9%, 37%) y una tasa de falla de tratamiento o de muerte menor en un 42% (95% de IC: 10%, 63%), en comparación con el grupo control. El mayor efecto ocurre en menores de 12 meses de edad, varones o en los que tienen desnutrición aguda o bajas concentraciones de zinc antes de la suplementación.

Por lo tanto, la revisión de la OMS concluye que la suplementación con zinc reduce la duración y la severidad de la diarrea persistente.

Varios estudios han mostrado que la suplementación con zinc tiene impacto sobre la prevalencia de la disentería durante el mes posterior al curso de suplementación.

Por otra parte, los estudios realizados durante un episodio agudo de shigellosis, han demostrado que la suplementación mejora de manera significativa la respuesta de la formación de anticuerpos, incrementa la proporción de linfocitos B circulantes y de la IgA específica

Por todas estas razones, la OMS también recomienda que la suplementación con zinc sea administrada como parte del tratamiento de la diarrea disentérica, junto con los antibióticos apropiados.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

Zinc: Importancia en la Salud Humana

Diarrea

En diarrea persistente

Los niños suplementados con zinc tienen un 24% menos

probabilidades de continuar con la diarrea

Menor tasa de falla de tratamiento y de muerte

El mayor efecto: en menores de 12 meses de edad; varones:

desnutrición aguda; baja concentración de zinc

Por lo tanto, la suplementación con zinc reduce la duración y la

severidad de la diarrea persistente.

La suplementación con zinc tiene impacto en la prevalencia

de disentería durante el mes posterior al curso de

suplementación.

La suplementación mejora la formación de anticuerpos,

incrementa la proporción de linfocitos B circulantes y de IgA

específica

Por todas estas razones, se recomienda que la

suplementación con zinc sea administrada como parte del

tratamiento de la diarrea disentérica, junto con los antibióticos

apropiados.

Otro aspecto, muchas veces poco considerado, que refuerza el empleo del zinc como terapia adjunta en el tratamiento de la diarrea en todas sus formas, se refiere al empleo de antibióticos.

Probablemente, la diarrea sea una de las enfermedades en la que más se abusa del uso de antibióticos, particularmente en la edad pediátrica. En este sentido, existen estudios que demuestran la disminución en un 70% del empleo inapropiado de antibióticos, en áreas en las que la suplementación con zinc a niños ha sido implementada; por otra parte se vio una reducción en las visitas a farmacias u otros proveedores, considerados como determinantes en el empleo inapropiado de

antibióticos. La explicación a estas observaciones podría estar relacionada con la respuesta a la demanda de un ‘medicamento’, por parte de las madres, y por la evolución satisfactoria del cuadro diarreico.

Infecciones respiratorias agudas

Se ha documentado reducción en la incidencia de infecciones respiratorias agudas bajas (principalmente neumonía), como respuesta a la suplementación con zinc; esta reducción alcanzaría el 41%. Sin embargo, la evidencia de los beneficios de la suplementación con zinc en relación a las infecciones respiratorias agudas bajas en niños, no es tan clara como ocurre en el caso de la diarrea.

Las revisiones realizadas, particularmente por el Grupo Colaborativo de Investigadores del Zinc reportan que existe una marcada heterogenidad de los estudios analizados, tanto en el diagnóstico de la neumonía, como en el esquema de suplementación con zinc. Pese a ello, existen dos factores que han podido ser significativamente asociados con la magnitud de la reducción del riesgo relativo de padecer neumonía luego de la suplementación con zinc; estos son: la desnutrición crónica (talla para la edad menor a -2DE) y la calidad del diagnóstico. Por lo tanto, la suplementación con zinc reduciría el riesgo de neumonía en niños con desnutrición crónica. En relación a la calidad del diagnóstico, aparentemente existe una reducción de la neumonía cuando el diagnóstico ha sido realizado mediante el conteo de la frecuencia respiratoria más la

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

evaluación médica. No se ha encontrado una reducción significativa cuando el diagnóstico de la neumonía es realizado solo con el conteo de la frecuencia respiratoria.

En consecuencia, la OMS aún no recomienda el empleo del zinc como parte del manejo estandarizado de la neumonía. Sin embargo, se continúa con el análisis de estudios y elaborando metanálisis, que brinden una base científica sólida para esta recomendación.

Zinc: Importancia en la Salud Humana

Infecciones respiratorias agudas

La evidencia de los beneficios de la suplementación con zinc

en relación a las infecciones respiratorias agudas bajas en

niños no es tan clara como en el caso de la diarrea

Se ha documentado reducción en la incidencia de infecciones

respiratorias agudas bajas (principalmente neumonía), esta

reducción alcanzaría el 41%

Sin embargo, la heterogeneidad de los estudios dificulta la

obtención de conclusiones definitivas

Existen dos factores asociados con la magnitud de la

reducción del riesgo relativo de padecer neumonía luego de

la suplementación con zinc

Desnutrición crónica (talla para la edad menor a -2DE)

Calidad del diagnóstico

En consecuencia, aún no se recomienda el empleo del zinc

como parte del manejo estandarizado de la neumonía

Mortalidad

El número de estudios, orientados a determinar el impacto de la suplementación con zinc sobre la tasa de mortalidad de la infancia y niñez, aún no es muy

numeroso y la mayoría de los existentes son bastante heterogéneos, en relación a su diseño; por ejemplo, criterios de selección, número de muestra, variables incluidas, poder estadístico, etc., lo cual dificulta la realización de metanálisis.

En resumen, la revisión y la combinación de resultados, realizada por el Grupo Colaborativo de Investigadores del Zinc, empleando como base 10 estudios, reporta que la suplementación con zinc reduciría la mortalidad de niños mayores de 12 meses de edad, en un 18%, pero no tendría efecto en niños menores de esta edad

También existen estudios en los que se incluyó recién nacidos a término de bajo peso al nacer, en los que se reporta una disminución del riesgo relativo de mortalidad, en recién nacidos con bajo peso al nacer que recibieron suplementación con zinc, que es casi la mitad de los controles.

Por lo tanto, se podría concluir que la suplementación con zinc, en lugares donde existe un riesgo elevado de deficiencia de este mineral, podría reducir la mortalidad de los niños mayores de un año de edad y, probablemente, de los recién nacidos a término con bajo peso al nacer. Sin embargo, aún es necesaria la realización de estudios adecuadamente diseñados, para confirmar esta apreciación.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

Zinc: Importancia en la Salud Humana

Mortalidad

Los estudios orientados a determinar el impacto de la

suplementación con zinc es la tasa de mortalidad de la

infancia y niñez son escasos y heterogéneos

En resumen, la suplementación con zinc reduciría la

mortalidad de niños mayores de 12 meses de edad, en

un 18%

Existen estudios en los que se incluyó recién nacidos a

término de bajo peso al nacer suplementados con zinc

Se reporta una disminución del riesgo relativo de mortalidad,

casi del 50%, en relación a los controles

Por lo tanto, se podría concluir que la suplementación con

zinc, en lugares donde existe un riesgo elevado de deficiencia

de este mineral, podría reducir la mortalidad de los niños

mayores de un año de edad y, probablemente, de los recién

nacidos a término con bajo peso al nacer

Sin embargo, aún son necesarios estudios adicionales para

confirmar esta conclusión

En la revisión realizada por Jones y cols., para la serie sobre Superviviencia Infantil del Lancet, publicada el año 2003, se reporta que proporción de muertes evitadas de niños menores de 5 años, si se lograría alcanzar una cobertura universal con zinc (como suplementación preventiva y como suplementación terapéutica), sería del 9%; valor que es superior al de la suplementación universal y terapéutica con vitamina A (2-3%).

Zinc: Importancia en la Salud Humana

Mortalidad

En la revisión realizada por Jones, para la

serie Superviviencia Infantil del Lancet

(2003), se reporta que proporción de

muertes evitadas de niños menores de 5

años, si se alcanzaría una cobertura

universal con zinc sería del 9%

Valor que es superior al de la suplementación

universal y terapéutica con vitamina A (2-3%)

Crecimiento físico

El rol del zinc en el crecimiento físico, particularmente en el lineal (aumento de la talla) es un aspecto que despierta un marcado interés, tanto de la comunidad médica como de la comunidad en general.

En Bolivia, se viene implementando, desde el año 2006, la suplementación con zinc para los niños con talla baja, de 6 a 23 meses de edad, a nivel nacional.

La referencia más sólida que sustenta el empleo del zinc para promover el crecimiento lineal de los niños, es el metanálisis realizado por Brown y colaboradores, en el

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

cual se revisaron 37 estudios controlados, de diversas partes del mundo y se encontró que en 28, los niños que recibieron suplementación con zinc presentaron un incremento estadísticamente significativo de la talla para la edad, en comparación con los controles. Además, también existió un incremento significativo del peso para la edad; sin embargo, no se apreció una mejora del peso para la talla.

Zinc: Importancia en la Salud Humana

Crecimiento físico

El rol del zinc en el crecimiento físico, particularmente lineal

(aumento de la talla) despierta un marcado interés, tanto de la

comunidad médica como de la comunidad en general.

En Bolivia, se viene implementando, desde el año 2006, la

suplementación con zinc para los niños con talla baja, de 6 a 23

meses de edad, a nivel nacional.

La referencia más sólida que sustenta el empleo del zinc para

promover el crecimiento lineal de los niños, es el metanálisis

realizado por Brown y colaboradores

Los niños que recibieron suplementación con zinc presentaron un

incremento estadísticamente significativo de la talla para la ed ad, en

comparación con los controles

Además, también existió un incremento significativo del peso par a la

edad; sin embargo, no se apreció una mejora del peso para la tal la.

La respuesta, en términos de crecimiento físico, a la suplementación con zinc no es similar en todos los niños. La respuesta es más evidente en caso de niños con baja talla para la edad o bajo peso para la edad, de inicio; en

promedio, los niños que recibieron suplementación con zinc crecen, de acuerdo al metanálisis, 2,5 cm más que los niños que recibieron placebo. Por lo tanto, el efecto benéfico del zinc estaría circunscrito a poblaciones que presentan un retraso pre-existente en el crecimiento. Por otra parte, el efecto del zinc sería mayor en el caso de niños de menor edad (por ejemplo, menores de un año) y en los niños que tienen bajos niveles de zinc en suero antes de la suplementación.

Zinc: Importancia en la Salud Humana

Crecimiento físico

La respuesta no es similar en todos los niños

La respuesta es más evidente en:

Niños con baja talla para la edad (<-2DE)

Bajo peso para la edad (<-2DE)

Los niños que recibieron suplementación con zinc

crecen 2,5 cm más que los niños que recibieron

placebo

Por lo tanto, el efecto benéfico del zinc estaría

circunscrito a poblaciones que presentan un retraso pre-

existente en el crecimiento

El efecto del zinc sería mayor en el caso de niños de

menor edad (por ejemplo menores de un año)

En otros estudios, la suplementación con zinc tiene mayor impacto en los niños que en las niñas, probablemente debido a que los niños tienen mayores requerimientos.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

La suplementación con zinc también ha sido estudiada en recién nacidos con bajo peso al nacer (menos de 2.500 g). Existen dos estudios, realizados en países en desarrollo, que reportan incremento significativo del peso en los bebés que recibieron el suplemento; pero, en ambos, no se apreció incremento significativo de la talla.

Varios estudios, realizados en la década de los 80, sustentan el empleo del zinc en el caso de desnutrición aguda severa. La suplementación temprana con zinc mejora el incremento de peso, en comparación con niños no suplementados; sin embargo, parece ser que el efecto benéfico es dependiente de la dosis. Las dosis elevadas de zinc (más de 2 mg/kg de peso), han sido asociadas con incremento de la mortalidad, sugiriendo que la suplementación excesiva puede incrementar el riesgo de complicaciones severas.

Zinc: Importancia en la Salud Humana

La suplementación con zinc también ha sido estudiada

en recién nacidos con bajo peso al nacer

Dos estudios, en países en desarrollo, reportan incremento

significativo del peso en los bebés que recibieron el suplemento ,

pero no se apreció incremento significativo de la talla

En el caso del empleo del zinc en desnutrición aguda

severa

La suplementación temprana mejora el incremento de peso, en

comparación con niños no suplementados

El efecto benéfico es dependiente de la dosis

Las dosis elevadas de zinc (más de 2 mg/kg de peso), han sido

asociadas con incremento de la mortalidad, sugiriendo que la

suplementación excesiva puede incrementar el riesgo de

complicaciones severas

Reportes publicados en la década de los años 60, describen los efectos de la severa deficiencia de zinc en la adolescencia. Esta deficiencia se caracteriza por retraso en la maduración sexual, baja estatura, anemia, hepato-esplenomegalia y anomalías de la maduración esquelética; otros hallazgos, en adolescentes masculinos, son la disminución del recuento de espermatozoides y de niveles de testosterona. La suplementación con zinc, en estos casos de deficiencia severa, produce el incremento de la talla, del peso, del desarrollo óseo y maduración sexual. En otro estudio, se ha reportado el incremento de la talla en adolescentes varones con baja talla idiopática.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

Zinc: Importancia en la Salud Humana

Crecimiento en la adolescencia

La deficiencia severa deficiencia de zinc en la adolescencia

produce:

Retraso en la maduración sexual

Baja estatura

Anemia

Hepato-esplenomegalia

Anomalías de la maduración esquelética

En adolescentes masculinos: Disminución del recuento de

espermatozoides y de niveles de testosterona

La suplementación con zinc en deficiencia severa produce:

Incremento de la talla, del peso, del desarrollo óseo y

maduración sexual

Se ha reportado el incremento de la talla en adolescentes

varones con baja talla idiopática.

Se han reportado varios problemas asociados con el bajo nivel de zinc durante el embarazo; problemas que afectan tanto a la madre como al feto y al recién nacido.

Los efectos adversos, asociados con la deficiencia de zinc durante el embarazo son: retraso del crecimiento intrauterino; bajo peso al nacer; retraso en el desarrollo neurológico del feto e incremento de la morbilidad neonatal. Otros efectos, relacionados con la madre son parto pretérmino e hipertensión inducida por el embarazo. Sin embargo, los estudios relacionados con los efectos de la suplementación con zinc, durante el

embarazo, presentan resultados inconsistentes, debido a la marcada heterogeneidad del diseño de los estudios disponibles. Probablemente, el principal efecto observado es el de la reducción en un 14% de la prevalencia de partos prematuros en mujeres que han recibido suplementación con zinc.

Zinc: Importancia en la Salud Humana

Embarazo

Se han reportado varios problemas asociados con el bajo

nivel de zinc durante el embarazo:

Retraso del crecimiento intrauterino

Bajo peso al nacer

Retraso en el desarrollo neurológico del feto e incremento de la

morbilidad neonatal

Parto pretérmino

Hipertensión inducida por el embarazo

Sin embargo, los resultados sobre los efectos de la

suplementación con zinc durante el embarazo son

inconsistentes

El principal efecto observado es la reducción en 14% de la

prevalencia de partos prematuros, en mujeres que han

recibido suplementación con zinc

Zinc y apetito

La deficiencia de zinc ha sido asociada con reducción del apetito, lo cual contribuye a la deficiencia de otros nutrientes. Se ha demostrado que la anorexia, en poblaciones con deficiencia leve de zinc y en niños con

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

desnutrición crónica, responde a la suplementación con este micronutriente. Los mecanismos del vínculo entre los niveles de zinc y el apetito no son bien conocidos; probablemente, la hipogeusia (sensibilidad gustativa disminuida), encontrada en pacientes con deficiencia moderada o severa de zinc, podría ser una explicación parcial

Zinc: Importancia en la Salud Humana

Zinc y apetito

La deficiencia de zinc ha sido asociada con

reducción del apetito

La anorexia, en poblaciones con deficiencia leve

de zinc y en niños con desnutrición crónica,

responde a la suplementación con zinc

Los mecanismos relacionados con el vínculo entre

los niveles de zinc y el apetito no son bien conocidos

Probablemente, la hipogeusia encontrada en

pacientes con deficiencia moderada o severa de zinc,

podría ser una explicación parcial

4.4 Requerimientos

Como el conocimiento sobre la homeostasis del zinc aún es limitado, la información sobre los requerimientos fisiológicos del zinc puede estar sujeta a controversia. Los investigadores han realizado las estimaciones de los requerimientos de zinc absorbido, en base a cálculos de las pérdidas corporales de este mineral por diversas vías

(fecal, urinaria, sudor, etc.) y han añadido cantidades de zinc, estimando los requerimientos adicionales para ciertas condiciones; por ejemplo embarazo y lactancia, en base al conocimiento empírico (práctico).

Existen diferencias, entre las cifras de requerimientos de zinc absorbido publicadas por la OMS, el Comité de Alimentación y nutrición (de los Estados Unidos) y del Grupo Consultor Internacional sobre el Zinc y Nutrición (IZiNCG). Estas diferencias reflejan diferentes modalidades de cálculo; sin embargo, los requerimientos publicados por la OMS y por el IZiNCG son los parecidos. En este documento emplearemos las referencias de la OMS.

Es importante advertir que los requerimientos de zinc absorbido se refieren al zinc que efectivamente atraviesa el enterocito. Solo el 30 al 35% del zinc ingerido es absorbido por el intestino (ver apartados de metabolismo’ y ‘fuentes dietéticas’).

Algunos aspectos que deben destacarse, en relación a los requerimientos del zinc absorbido, a diferentes edades, son: Los lactantes menores de 6 meses de edad pueden ser capaces de obtener una parte del zinc que necesitan, a partir de la movilización de las reservas hepáticas adquiridas durante la gestación (en el caso de que la madre no sea deficiente de zinc; lo cual podría modificar sus requerimientos de zinc absorbido. Es probable que los recién nacidos con bajo peso, tengan mayores requerimientos de zinc, que los recién nacidos con peso normal, debido a sus limitadas reservas

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

hepáticas. La acumulación de zinc en los tejidos fetales y maternos, durante la gestación, requiere cantidades fisiológicas adicionales de zinc, las cuales se van incrementando a medida que transcurre la gestación. La lactancia requiere que la madre reciba cantidades adicionales de zinc, ya que una parte es transferida al niño durante la lactancia.

Zinc: Requerimientos

Requerimientos fisiológicos estimados de zinc absorbido según gr upos

etáreos, sexo y condiciones fisiológicas particulares, OMS 2002

Edad, sexo

Peso de referencia

Requerimientos fisiológicos

(kg)

(mg/día)

612 meses

9

0.84

13 años

12

0.83

36 años

17

0.97

610 años

25

1.12

1012 años, Masc.

35

1.40

1012 años, Fem.

37

1.26

1215 años, Masc.

48

1.82

1215 años, Fem.

48

1.55

1518 años, Masc.

64

1.97

1518 años, Fem.

55

1.54

4.5 Fuentes dietéticas

El zinc se encuentra en una variedad de fuentes alimentarias, en una mayor concentración en alimentos de origen animal, sobre todo en los vísceras y carne de vaca, cerdo, aves, pescado y mariscos. En los huevos y

productos lácteos, la concentración es menor. Las nueces, semillas, legumbres y cereales de granos enteros, tienen cantidades relativamente elevadas de zinc. El contenido de este mineral es escaso en los tubérculos, cereales refinados, frutas y vegetales

Diversos factores dietéticos pueden afectar la proporción de zinc que es absorbido por el intestino; esta afectación puede llegar hasta 10 veces, debido a interacciones físico químicas de los componentes de los alimentos.

Los componentes de los alimentos que producen una mayor reducción e incluso la inhibición de la absorción de zinc son los fitatos y el calcio; por otra parte, las proteínas incrementan su absorción. Tanto la cantidad como el tipo de proteína de la dieta, tienen influencia en la absorción del zinc. El incremento de la proteína, sobre

todo la de origen animal, produce un incremento de la

absorción del zinc de la dieta.

También, la cantidad del contenido de zinc del alimento afecta su absorción; el porcentaje de absorción disminuye cuando se incrementa la ingesta de zinc, si bien la cantidad absoluta de zinc absorbido se incrementa.

Los fitatos se encuentran en elevadas cantidades en las semillas, cereales, nueces y legumbres. Los efectos inhibitorios del fitato, sobre el zinc, siguen un patrón de dosis-respuestas y la razón molar fitato:zinc, ha sido empleada para estimar la proporción de zinc absorbido; a mayor razón molar fitato:zinc, menor absorción de zinc.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

El calcio también tiene un efecto inhibitorio sobre la absorción del zinc, si bien este ocurre sólo cuando el fitato también está presente en la dieta. Este efecto inhibitorio se debe a la formación de complejos insolubles de calcio-zinc-fitato en el intestino.

4.6 Deficiencia de zinc

Debido a que son muy pocos los estudios en los que se ha realizado la medición directa del zinc en suero, las estimaciones de la prevalencia de la deficiencia de zinc en los países, se basan en mediciones indirectas, tales como las encuestas que miden la adecuación de zinc (y otros nutrientes) en los alimentos y la prevalencia de la desnutrición crónica. Debido a que la medición no es directa, se habla del ‘riesgo de deficiencia de zinc’.

Al interior de los países, la población más vulnerable a la deficiencia de zinc (o su riesgo) son los lactantes, niños pequeños, mujeres embarazadas y las que dan de lactar.

Las categorías de riesgo para la deficiencia de zinc en niños son: Alta (población en riesgo de consumo insuficiente de zinc mayor al 25% y desnutrición crónica mayor al 20%); Mediana (población en riesgo de consumo insuficiente de zinc igual o mayor a 15%, pero menor al 25% y desnutrición crónica mayor al 10% pero menor al 20%) y baja (población en riesgo de consumo insuficiente de zinc menor a 15% y desnutrición crónica menor al 10%). Bolivia es considerado como un país de ‘riesgo moderado’ para la deficiencia de zinc en niños. Sin embargo, esta categoría debería ser revisada ya que

la desnutrición crónica en menores de 5 años es cercana al 30% (ENDSA 2008) y no se disponen de estudios nacionales de adecuación dietética.

La concentración de zinc en suero o en plasma, es considerada como el mejor biomarcador de deficiencia de zinc a nivel poblacional; sin embargo existen otras metodologías que sirven para estimar (indirectamente) el estado de zinc en las poblaciones; estas son: la adecuación del zinc en la dieta, que estima la cantidad de zinc ingerida en los alimentos, mediante recordatorio de 24 h o mediante pesaje de los alimentos (existen cuestionarios estandarizados elaborados por la FAO); prevalencia de la desnutrición crónica (talla para la edad menor a -2DE) y la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro, ya que el hierro y el zinc comparten varios atributos (por ejemplo, fuentes dietéticas y algunas características del metabolismo).

La medición de zinc en cabello, presenta interesantes ventajas (ausencia de fluctuación, facilidad de toma de muestra), sin embargo sus desventajas (falta de parámetros estandarizados, los niños desnutridos pueden presentar niveles normales e incluso elevados de zinc) hacen que no sea recomendable.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

Zinc: Deficiencia

La concentración de zinc en suero o en plasma,

es considerada como el mejor biomarcador de

deficiencia de zinc a nivel poblacional

Existen otras metodologías que sirven para

estimar (indirectamente) el estado de zinc en las

poblaciones

Adecuación del zinc en la dieta

Prevalencia de la desnutrición crónica (talla para la

edad menor a -2DE)

Prevalencia de anemia por deficiencia de hierro.

4.7 Intervenciones de salud pública

Las principales estrategias de intervención son:

Suplementación, fortificación y diversificación o modificación dietética.

La suplementación se refiere a la provisión adicional de nutrientes, en este caso zinc, generalmente en la forma de un componente químico (o farmacéutico).

Los programas de suplementación son muy útiles para concentrar la intervención en subgrupos poblacionales vulnerables, cuyo estado nutricional debe ser mejorado en un período relativamente corto de tiempo.

Para que los programas de suplementación sean exitosos, es necesario que exista un suplemento continuo del insumo, canales adecuados que aseguren su distribución, estrategias que aseguren su consumo efectivo y un sistema de monitoreo bien montado y funcional.

Zinc: Intervenciones en salud pública

Las estrategias principales son: Suplementación, fortificación

y diversificación o modificación dietética.

La selección de las estrategias depende de :

La magnitud del problema; la afectación generalizada o de

grupos poblacionales o regiones específicas

Disponibilidad de recursos :humanos, tecnológicos, industriales,

logísticos, infraestructura, etc.

Suplementación: Provision adicional de nutrientes, en este

caso zinc, generalmente en la forma de un componente

químico (o farmacéutico).

Útil para concentrar la intervención en subgrupos vulnerables,

cuyo estado nutricional debe ser mejorado en un período

relativamente corto de tiempo

Para que sea exitosa debe existir: suplemento continuo del

insumo, canales adecuados de distribución, estrategias que

aseguren su consumo efectivo y un sistema de monitoreo bien

montado y funcional.

La suplementación con zinc, de la misma manera que en el caso de la vitamina A, puede ser universal o terapéutica. La suplementación universal podría ser empleada en el caso de la existencia de deficiencia de zinc que se concentra, claramente, en grupos poblaciones de ciertas áreas o regiones de un país; en este caso, la suplementación debería alcanzar una

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

cobertura universal (90% o más) en el o los grupos objetivo. En el caso del zinc, la experiencia de suplementación universal proviene de estudios de investigación y no se conoce que existan programas a pequeña o gran escala, que se encuentren empleando esta estrategia.

La suplementación terapéutica con zinc, es empleada comúnmente, en los casos de diarrea (en todas sus formas), como parte del tratamiento estandarizado.

En Bolivia, además del empleo del zinc en el manejo de la diarrea, se emplea la suplementación terapéutica con zinc, en casos de talla baja (talla para la edad por debajo de la-2DE) en niños de 6 a 23 meses de edad. Hasta donde se conoce, es el único país que tiene un programa similar a gran escala.

La suplementación con zinc también se emplea durante el manejo estandarizado del desnutrido agudo severo (Peso para la talla menor a -3 DE o la presencia de edema en ambos pies) y en el desnutrido agudo leve y moderado.

la presencia de

acrodermatitis enteropática, el empleo de suplementación con zinc es imprescindible; sin embargo esta suplementación no forma parte de los programas de salud pública.

Naturalmente, en el caso

de

Zinc: Intervenciones en salud pública

La suplementación con zinc puede ser

Universal: Deficiencia de zinc concentrada en

grupos poblaciones de ciertas áreas o regiones

de un país; en este caso, la suplementación

debería alcanzar una cobertura universal (90% o

más) en el o los grupos objetivo

Terapéutica: Como parte del tratamiento de la

diarrea en todas sus formas; talla baja para la

edad menor a -2DE en niños de 6 a 23 meses de

edad; como parte del manejo estandarizado del

desnutrido agudo

La fortificación se refiere a la adición de nutrientes en los alimentos de consumo habitual. En los países en desarrollo, la fortificación ha sido reconocida como una estrategia efectiva para mejorar los niveles de micronutrientes en la población.

Los alimentos que son fortificados con zinc, en otros países, son los cereales, harinas y productos lácteos (leche, yogurt). La fortificación de estos alimentos entraña varias dificultades, como ser la interferencia con los fitatos, hierro y calcio que se encuentran en los alimentos. Estos problemas han sido superados con el empleo de técnicas altamente especializadas. En el país se está iniciando la fortificación de la leche.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

Los compuestos de zinc, que se emplean para la fortificación de los alimentos son el sulfato de zinc, cloruro de zinc, gluconato de zinc, óxido de zinc y estearato de zinc. Siendo el de menor precio el óxido de zinc y el de mejor absorción el sulfato de zinc.

El Nutribebé® (alimento complementario fortificado) está fortificado con zinc, en una cantidad de 5 mg en 50 g (dosis diaria), además de contener otros nutrientes.

Zinc: Intervenciones en salud pública

La fortificación de alimentos: Adición de nutrientes en los

alimentos de consumo habitual.

Los alimentos que son fortificados con zinc, en otros

países, son:

Cereales, harinas y productos lácteos (leche, yogurt)

Los compuestos de zinc, que se emplean para la fortificación de

los alimentos son el sulfato de zinc, cloruro de zinc, gluconato

de zinc, óxido de zinc y estearato de zinc.

El Nutribebé® (alimento complementario fortificado) está

fortificado con zinc, en una cantidad de 5 mg en 50 g

(dosis diaria), además de contener otros nutrientes.

La diversificación o modificación de los hábitos dietéticos, busca mejorar el acceso y el consumo de alimentos con alto contenido de zinc durante todo el año. Involucra cambios en las prácticas de producción,

selección, preparación y consumo de alimentos. La diversificación dietética es una estrategia a largo plazo, sostenible, factible y culturalmente aceptada.

4.8 Usos terapéuticos en las enfermedades prevalentes de la niñez

La suplementación terapéutica con zinc se realiza en:

Diarrea (todas las formas), talla baja en niños de 6 a 23 meses de edad y desnutrición aguda.

Zinc: Suplementación terapéutica

Enfermedad

prevalente

Diarrea (aguda,

persistente,

disentería)

Dosis (mg)

Menores de 6

meses

6 a 59 meses

10 mg

20 mg

(mg) Menores de 6 meses 6 a 59 meses 10 mg 20 mg Observaciones Duración Aplicar
(mg) Menores de 6 meses 6 a 59 meses 10 mg 20 mg Observaciones Duración Aplicar
(mg) Menores de 6 meses 6 a 59 meses 10 mg 20 mg Observaciones Duración Aplicar
(mg) Menores de 6 meses 6 a 59 meses 10 mg 20 mg Observaciones Duración Aplicar
Observaciones Duración Aplicar el plan de tratamiento que corresponda 14 días En casos de disentería
Observaciones
Duración
Aplicar el plan de
tratamiento que
corresponda
14 días
En casos de
disentería
administrar
antibiótico
apropiado
casos de disentería administrar antibiótico apropiado Desnutrición aguda leve, 10 mg 20 mg moderada y severa
Desnutrición aguda leve, 10 mg 20 mg moderada y severa Talla baja (Talla para la
Desnutrición
aguda leve,
10 mg
20 mg
moderada y
severa
Talla baja (Talla
para la Edad <-
--- 10 mg (6 a 23
2DE,
meses
estándares
cumplidos)
OMS 2006)

14 días

12 semanas

La desnutrición

aguda severa

debe ser tratada

en el Hospital

Enfatizar en la

orientación a la

madre para que

cumpla las 12

semanas de

tratamiento

tratada en el Hospital Enfatizar en la orientación a la madre para que cumpla las 12

1 tableta dispersable de zinc=20 mg

AIEPI-Nut 2008

Es necesario tomar ciertas precauciones durante la suplementación con zinc, para evitar interferencias que pueden afectar su absorción y para ajustar la dosis en caso de la presencia concomitante de talla baja y diarrea.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

Recomendaciones para el empleo del zinc

Las tabletas dispersables de

zinc se disuelven fácilmente en

un poco de agua limpia (5 mL)

Debe ser administrado alejado

de las comidas ricas en fitatos

El contenido de fitatos y/o

calcio de la dieta promueven la

formación de quelatos de zinc

que no son absorbibles

Los cereales enteros tienen

gran cantidad de fitatos

– Los cereales enteros tienen gran cantidad de fitatos • Si el niño/a presenta un episodio

Si el niño/a presenta un episodio de diarrea antes del inicio de l

tratamiento con zinc para la talla baja: Comenzar el tratamiento con

zinc para diarrea, una vez concluido, iniciar con zinc para talla baja

Si el niño/a presenta diarrea durante el tratamiento con zinc pa ra talla

baja: Suspender el tratamiento y suplementar al niño o niña con la dosis

de zinc para diarrea

Una vez que el episodio diarreico ha concluido: Continuar con el

tratamiento con zinc a la dosis y durante el tiempo recomendado para

talla baja

4.9 Toxicidad

A las dosis y duración recomendadas para la

suplementación terapéutica con zinc, no se han reportado efectos adversos sobre las concentraciones de hemoglobina, ferritina sérica ni cobre

La ingesta aguda de más de 200 mg de zinc puede

producir nauseas, vómitos, dolor epigástrico, diarrea, letargia y fatiga, que son signos de toxicidad aguda. En adultos, la ingesta entre 225 a 450 mg de zinc, produce vómito inmediato. Se ha reportado intoxicación aguda por zinc debido a contaminación ambiental y a la ingesta de

bebidas o comidas inapropiadamente conservadas recipientes galvanizados.

en

Se puede producir intoxicación crónica con zinc, en adultos, cuando se consume entre 100 a 300 mg de zinc/día, durante más de 6 semanas. La intoxicación crónica puede producir deficiencia de cobre, alteraciones en la respuesta inmune y en las lipoproteínas.

Se ha reportado un solo caso de un niño de 13 meses de edad, que recibió 16 mg zinc/día durante seis meses y 24 mg de zinc/día por un mes adicional, que presentó deficiencia de cobre atribuida al exceso de ingesta de zinc.

4.10 Indicadores para el monitoreo y evaluación de las intervenciones con zinc

Indicadores de impacto

La prevalencia de la deficiencia de zinc debería ser expresada como el porcentaje de la población que presenta una concentración de zinc por debajo del punto de corte (o valor límite) específico para la edad, momento del día o estado de ayuno de los individuos examinados.

Se considera que existe un problema de salud pública, que requiere ser enfrentando, cuando la prevalencia de la deficiencia es mayor al 20%.

Sin embargo, la dosificación del zinc no es sencilla, ya que existen una serie de factores que alteran la

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

concentración del zinc en suero. La concentración de zinc en suero es fluctuante durante las 24 h del día, principalmente debido a los efectos de la ingestión de alimentos. Inmediatamente después de la comida, existe un incremento inicial y luego, las 4 h posteriores, un declinamiento. Los niveles de zinc en plasma son mayores en la tarde y la noche que en la mañana.

La concentración de zinc se reduce durante las infecciones agudas y en procesos inflamatorios, infarto de miocardio, desnutrición y enfermedades hepáticas. La hemodilución, como ser la observada en el embarazo, el empleo de anticoncepción oral y el uso de terapia hormonal también provocan la reducción del zinc en suero. Por otra parte, las condiciones que provocan hemólisis, incrementan de manera notable los niveles de zinc.

Son muy pocos los países que realizan la determinación de zinc en suero; de manera que se emplean indicadores `proxy’, como ser prevalencia de la desnutrición crónica y prevalencia de anemia.

Indicadores de proceso

Los indicadores de proceso deberían reflejar la cobertura de la administración terapéutica de zinc en niños/as que acuden a los establecimientos de salud y a nivel poblacional; sin embargo, estos indicadores aún no han sido aplicados en el país.

La información obtenida a partir de encuestas poblacionales debe incluir un muestreo representativo, probabilístico y aleatorio.

Los siguientes indicadores deben ser considerados a manera de propuesta.

Indicadores obtenidos a partir de los establecimientos de salud Porcentaje de niños/as de 2 a 59 meses con diarrea atendidos en establecimientos que de salud que recibieron un esquema completo de zinc

Porcentaje de niños/as de 6 a 24 meses con talla baja (<-2DE T/E) atendidos en establecimiento de salud que recibieron un esquema completo de zincque de salud que recibieron un esquema completo de zinc Indicadores poblacionales Porcentaje de niños/as de

de salud que recibieron un esquema completo de zinc Indicadores poblacionales Porcentaje de niños/as de 2

Indicadores

poblacionales Porcentaje de niños/as de 2 a 59 meses con diarrea las dos semanas previas que recibieron o reciben suplementación con zinc Porcentaje de niños/as de 6 a 24 meses con talla baja

obtenidos

a

partir

de

encuestas

6 a 24 meses con talla baja obtenidos a partir de encuestas (<-2DE T/E) que recibieron
6 a 24 meses con talla baja obtenidos a partir de encuestas (<-2DE T/E) que recibieron

(<-2DE T/E) que recibieron o reciben suplementación con zinc

4.11 Mensajes clave

A menudo, las madres o cuidadores de niños, desconocen la importancia de dar zinc a sus niños, sobre todo cuando presentan diarrea y desconocen las fuentes de zinc en los alimentos.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

El personal de salud debe tener a mano, algunos mensajes orientados a promover el consumo de alimentos que aportan zinc y mensajes orientados a promover el consumo de zinc durante los casos de diarrea y/o talla baja.

Algunos mensajes, que pueden ser adecuados al contexto local, son:

Zinc: Mensajes clave

El zinc mejora la respuesta del cuerpo

frente a las infecciones

El zinc acorta la duración de la diarrea

Si el niño de 6 a 23 meses tiene talla baja,

el zinc le ayudará a crecer

Es necesario que el niño reciba zinc

cuando tiene diarrea

Las carnes y vísceras son buenas fuentes

de zinc

Zinc: Mensajes clave

Las tabletas de zinc se deshacen con un

poco de agua limpia

El niño debe recibir el zinc siguiendo las

recomendaciones del personal de salud

El Nutribebé y las Chispitas Nutricionales

contienen zinc

4.12

Conclusiones

Sin lugar a dudas, la enorme diversidad de funciones del zinc es asombrosa y la suplementación terapéutica con este micronutriente, en una población deficiente en zinc como la nuestra, tiene un enorme potencial para lograr impactar en la morbimortalidad de la niñez.

Es necesario que el personal de salud esté conciente de los beneficios del incremento del consumo de zinc, mediante las diferentes estrategias disponibles y que considere a este micronutriente como una de sus principales armas en la lucha contra la desnutrición (oculta) y las enfermedades prevalentes.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

El personal de salud debe explicar a la madre los aspectos fundamentales relacionados con el zinc y dar una buena orientación (consejería) para que la madre administre este suplemento durante el tiempo y a las dosis recomendadas, tanto para la diarrea como para la talla baja, así como realizar seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones.

5

Hierro

El hierro es un metal esencial para la mayoría de las formas vivientes de nuestro planeta y, desde luego, para el funcionamiento normal del organismo humano.

Si bien, el hierro, desempeña varias funciones en el organismo humano, la que resalta es la producción de hemoglobina y la consecuente anemia debido a la producción insuficiente de hemoglobina cuando existe deficiencia de este mineral.

Es importante tener en mente, que la presencia de anemia secundaria a la deficiencia de hierro, es la manifestación final de una severa deficiencia, que ha provocado el agotamiento de las reservas corporales. En la infancia temprana, la anemia por deficiencia de hierro puede ser corregida; sin embargo, sus efectos, especialmente en el desarrollo, pueden ser permanentes.

Según la OMS, la deficiencia de hierro en los países en vías de desarrollo es 2 a 5 veces mayor que la deficiencia de anemia.

La anemia es un problema mundial de salud pública y afecta tanto a los países desarrollados como no desarrollados; en este sentido, se ha considerado que la deficiencia de hierro es el principal responsable de la elevada carga que representa esta enfermedad.

Si bien se asume que la anemia es sinónimo de deficiencia de hierro, esto no es cierto; la deficiencia de hierro es responsable del 50% de todas las anemias; esta proporción varía según los diferentes contextos nacionales o locales.

Hierro

El hierro es esencial para la mayoría de las formas vivientes y

para el funcionamiento normal del organismo humano

La cantidad de hierro que existe en el cuerpo humano no supera

los 5 g.

Si bien, el hierro, desempeña varias funciones en el

organismo humano, resalta la producción de hemoglobina

La presencia de anemia secundaria a la deficiencia de hierro, es

la manifestación final de una severa deficiencia, que ha

provocado el agotamiento de las reservas corporales

En la infancia temprana, la anemia por deficiencia de hierro

puede ser corregida; sin embargo, sus efectos,

especialmente en el desarrollo, pueden ser permanentes.

La anemia es un problema mundial de salud pública y afecta

tanto a los países desarrollados como no desarrollados

La deficiencia de hierro es el principal responsable de la anemia

nutricional

La anemia no es sinónimo de deficiencia de hierro

La deficiencia de hierro es responsable del 50% de todas las

anemias

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

5.1 Funciones

El hierro desempeña un papel vital en el transporte y almacenamiento de oxígeno, en la proliferación celular y en una inmensa variedad de otros procesos fisiológicos y bioquímicos, no solamente en el organismo humano, también en los procesos que ocurren en bacterias, parásitos, etc.

Su propiedad más importante ocurre en el proceso de óxido reducción, fundamental para la respiración aeróbica y la producción de energía. Sin embargo, estas reacciones, en presencia de oxígeno, pueden producir la formación de intermediarios inestables: los radicales libres, particularmente el radical hidroxilo (OH), que reaccionan con la mayoría de las moléculas orgánicas causando su destrucción, siendo las membranas celulares y el ADN las más vulnerables.

Como se mencionó antes, el rol del hierro en el transporte y depósito de oxígeno en los tejidos es fundamental. El grupo hem, que forma parte de la hemoglobina y de la mioglobina, está compuesto por un átomo de hierro que es capaz de unirse reversiblemente con el oxígeno. De esta manera, la hemoglobina (oxihemoglobina) y la mioglobina transportan, entregan y almacenan el oxígeno en el organismo. La hemoglobina, transporta el oxígeno desde los pulmones a los tejidos mediante los glóbulos rojos; mientras que la mioglobina transporta y almacena oxígeno en las células musculares.

Hierro: Funciones

Desempeña un papel vital en el transporte y

almacenamiento de oxígeno, proliferación celular y en

una inmensa variedad de otros procesos fisiológicos y

bioquímicos

El grupo hem, que forma parte de la hemoglobina y de la

mioglobina está compuesto por un átomo de hierro que es

capaz de unirse reversiblemente con el oxígeno

De esta manera, la hemoglobina (oxihemoglobina) y la

mioglobina transportan, entregan y almacenan el oxígeno en el

organismo

El hierro es esencial no solo para el organismo humano,

también para bacterias, parásitos, etc.

Su propiedad más importante: Proceso de óxido

reducción

Fundamental para la respiración aeróbica y la producción de

energía

El hierro, forma parte del anillo pirrólico de los citocromos; éstas proteínas (metaloporfirinas) desempeñan una función vital en el transporte de energía química a todas las células.

Las catalasas y las peroxidasas son enzimas que contienen hierro. Protegen a las células contra la acumulación de peroxido de hidrógeno (que daña a las células), convirtiéndolo en oxígeno y agua; por lo tanto, tiene una función antioxidante.

El hierro interviene en la síntesis de ADN ya que forma parte de una enzima (ribonucleótido reductasa) que es

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

necesaria para la síntesis de ADN y para la división celular.

Tiene un papel importante en sistema nervioso central. Participa en la regulación los mecanismos bioquímicos del cerebro, en la producción de neurotransmisores y otras funciones relacionadas al aprendizaje y la memoria como así también en ciertas funciones motoras y reguladoras de la temperatura. Una disminución de la ingesta de hierro, particularmente en la infancia temprana, puede provocar retraso de la maduración y desarrollo del sistema nervioso central, debido a alteraciones morfológicas, neuroquímicas y bio- energéticas.

Hierro: Funciones

Desempeña un papel vital en el transporte y

almacenamiento de oxígeno, proliferación celular y en

una inmensa variedad de otros procesos fisiológicos y

bioquímicos

El grupo hem, que forma parte de la hemoglobina y de la

mioglobina está compuesto por un átomo de hierro que es

capaz de unirse reversiblemente con el oxígeno

De esta manera, la hemoglobina (oxihemoglobina) y la

mioglobina transportan, entregan y almacenan el oxígeno en el

organismo

El hierro es esencial no solo para el organismo humano,

también para bacterias, parásitos, etc.

Su propiedad más importante: Proceso de óxido

reducción

Fundamental para la respiración aeróbica y la producción de

energía

Los mecanismos precisos relacionados con la inmunidad, en los que interviene el hierro, aún no son completamente conocidos; sin embargo existe evidencia del compromiso de la inmunidad celular más que de la inmunidad humoral. En los niños deficientes hierro, la producción de anticuerpos frente a la mayoría de los antígenos, como respuesta a la inmunización, está preservada.

Hierro: Funciones

El hierro, forma parte del anillo pirrólico de los citocromos,

que desempeñan una función vital en el transporte de energía

química a todas las células

Las catalasas y las peroxidasas son enzimas que contienen

hierro.

Protegen a las células contra la acumulación de peroxido de

hidrógeno. Por lo tanto, tiene una función antioxidante.

Interviene en la síntesis de ADN

Forma parte de la ribonucleótido reductasa, necesaria para la

síntesis de ADN y la división celular

Participa en la regulación los mecanismos bioquímicos del

cerebro

Producción de neurotransmisores, funciones relacionadas al

aprendizaje y la memoria, funciones motoras y reguladoras de la

temperatura

La disminución de la ingesta de hierro en la infancia temprana,

puede provocar retraso de la maduración y desarrollo del SNC

5.2 Metabolismo

La cantidad de hierro que existe en el cuerpo humano no supera los 5 g. Más o menos el 75% de esta cantidad se encuentra en los componentes metabólicamente activos.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

El resto se encuentra en los depósitos corporales que van renovándose continuamente, lo cual asegura una provisión adecuada para las funciones corporales, pese a que puedan existir variaciones transitorias en la absorción y pérdida del organismo.

El hierro almacenado permite el aporte adicional cuando los requerimientos se incrementan; por ejemplo, durante el crecimiento acelerado de la infancia o en el embarazo. Las reservas de hierro, cuando son empleadas, son reemplazadas gradualmente, mediante el incremento de la absorción, lográndose así mantener la homeostasis.

La ferritina es la principal proteína de almacenamiento de hierro. Se localiza predominantemente en las células de los sitios que funcionan como reservorios: bazo, hígado, médula ósea y músculo esquelético. Sin embargo, todas las células nucleadas sintetizan ferritina, que les permite el manejo del hierro a nivel intracelular.

Hierro: Metabolismo

La cantidad de hierro que existe en el cuerpo humano no

supera los 5 g

La mayoría se encuentra en los componentes metabólicamente

activos

El resto se encuentra en los depósitos corporales que van

renovándose continuamente

El hierro almacenado permite el aporte adicional cuando los

requerimientos se incrementan

Por ejemplo, durante el crecimiento acelerado de la infancia o

en el embarazo

Las reservas de hierro, cuando son empleadas, son

reemplazadas gradualmente, mediante el incremento de la

absorción, lográndose así mantener la homeostasis.

La ferritina es la principal proteína de almacenamiento de

hierro

Se localiza predominantemente el bazo, hígado, médula ósea y

músculo esquelético

Sin embargo, todas las células nucleadas sintetizan ferritina,

que les permite el manejo del hierro a nivel intracelular.

El hierro se encuentra en la mayoría de los alimentos consumidos; sin embargo, su absorción es muy variable.

La absorción ocurre primariamente en los segmentos iniciales del intestino delgado y es realizada por los enterocitos maduros, localizados en la cima de las vellosidades intestinales. Se han identificado dos transportadores que median la entrada del hierro en las células de la mucosa intestinal. Uno para el hierro hem (o hémico) y otro para el hierro no-hem que permanece en el intestino delgado.

La absorción del hierro no-hem requiere la reducción

ciertos

previa

a

su

estado

ferroso,

mediante

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

componentes de la dieta, como ser el ácido ascórbico y/o las reductasas férricas de la mucosa, el citocromo b del duodeno 93 , 94 .

Solo un pequeño porcentaje del hierro de la dieta es hem; sin embargo, su absorción es relativamente elevada. El porcentaje de absorción del hierro hémico de la carne, es aproximadamente del 25%. La absorción puede ser tan elevada como el 40% durante la deficiencia de hierro o tan baja como del 10% en el caso de repleción o sobrecarga de hierro.

El hierro hem puede ser convertido a no-hem si los alimentos son cocidos a elevadas temperaturas y por mucho tiempo.

El calcio es el único factor dietético que tiene influencia en la absorción del hierro hémico (y también no-hémico).

La absorción del hierro no-hem, que es la forma más común del hierro de la dieta, es muy variable y es influenciada por varios factores, el porcentaje de absorción del hierro no-hémico es de 6 a 8%.

Hierro: Metabolismo

El hierro hem tiene un elevado porcentaje

de absorción, aproximadamente del 25%

La absorción puede ser tan elevada como el 40%

durante la deficiencia de hierro o tan baja como

del 10% en el caso de repleción o sobrecarga de

hierro

El calcio tiene influencia en la absorción del

hierro hém y no hem

La absorción del hierro no-hem es muy

variable y es influenciada por varios

factores, el porcentaje de absorción del

hierro no-hem es 6 a 8%.

Hierro: Metabolismo

Factores que influyen en la absorción

Hierro hem

Cantidad de hierro de la dieta,

sobre todo de la carne

Contenido de calcio en la

comida (ej. En la leche, queso)

Preparación de los alimentos

(ej. Cocción prolongada,

elevada tempertura)

Hierro no-hem

Cantidad de hierro no-hem

disponible

Balance entre los factores que

promueven e inhiben la

absorción:

Promueven la absorción

Acido ascórbico (vit C)

Carne, pescado, mariscos

Vegetales fermentados

Inhiben la absorción

Fitatos (ej. Productos

integrales)

Taninos (ej. Té. Café, cocoa,

vinos

Calcio (ej. De la leche, queso)

Soya

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

Una vez dentro del enterocito el hierro, tanto el hem como el que originalmente era no-hem, no se transfiere directamente a la circulación; una parte es almacenada como ferritina y se pierde cuando la célula intestinal cumple su ciclo vital y se exfolia. Otra parte atraviesa la membrana basolateral hacia el torrente sanguíneo, mediada por la proteína transportadora. La hepcidina producida por el hígado, probablemente sea la hormona más importante para la regulación del hierro, mediante la inhibición de la absorción e incluso de la transferencia hacia el torrente sanguíneo. En las situaciones de deficiencia de hierro, se reduce la liberación de esta hormona, por lo tanto se incrementa la absorción de hierro al máximo.

En el plasma sanguíneo, el hierro circula fuertemente unido a la transferrina.

Al interior de las células, el hierro es regulado por varias proteínas implicadas en la homeostosasis del hierro (ferritinas y TfR1). El hierro del enterocito tiene un rol importante en el control de la absorción del hierro no- hémico.

Hierro: Metabolismo

Una vez en el enterocito el hierro no se transfiere

directamente a la circulación

Una parte es almacenada como ferritina y se pierde cuando la

célula intestinal cumple su ciclo vital y se exfolia

Otra parte atraviesa la membrana basolateral al torrente

sanguíneo, mediada por una proteína transportadora

La hepcidina probablemente sea la hormona más importante

para la regulación del hierro

En el plasma sanguíneo, el hierro circula unido a la

transferrina

El hierro circulante no proviene solo del hierro ingerido, gran

parte proviene de la destrucción de eritrocitos, sobre todo en e l

bazo

Este hierro vuelve a la circulación donde ser une a la transferrina

La transferrina se una a receptores específicos que existen en

los precursores eritroides y el ciclo se completan cuando los

eritrocitos maduros ingresan a la circulación

El hierro del enterocito tiene un rol importante en el control de

la absorción del hierro no-hémico.

Las células requieren un suplemento constante de hierro y de otros nutrientes. Desde un punto de vista cuantitativo, los requerimientos de hierro de la médula ósea, para síntesis de hemoglobina, superan los requerimientos de todos los tejidos del organismo.

Prácticamente todos los requerimientos funcionales son suministrados mediante la transferrina circulante.

Todos los tejidos y células poseen un receptor específico para la transferrina, a través de cuya expresión, en la superficie celular, se regula la captación del hierro de acuerdo con sus necesidades.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

La concentración de estos receptores es máxima en los eritroblastos (80 % del total de los receptores del cuerpo), donde el hierro es captado por las mitocondrias para ser incluido en las moléculas de protoporfirina durante la síntesis del grupo hem. A medida que se produce la maduración del glóbulo rojo, la cantidad de receptores va disminuyendo, debido a que las necesidades de hierro para la síntesis de la hemoglobina son cada vez menores.

El receptor de transferrina desempeña un papel fundamental en el suministro de hierro a la célula. El complejo hierro-transferrina-receptor es internalizado en la célula a través de un proceso de endocitosis.

El exceso de hierro se deposita intracelularmente como ferritina y hemosiderina, fundamentalmente en el SRE del bazo, el hígado y la médula ósea. Cada molécula de ferritina puede almacenar, reversiblemente, hasta 4,500 iones de hierro.

La función fundamental de la ferritina es garantizar el depósito intracelular de hierro para su posterior utilización en la síntesis de las proteínas y enzimas. Este proceso implica la unión del hierro dentro de los canales de la cubierta proteica, seguido por la entrada y formación de un núcleo de hierro en el centro de la molécula. Una vez formado un pequeño núcleo de hierro sobre su superficie, puede ocurrir la oxidación de los restantes átomos del metal a medida que se incorporan.

Tanto la expresión del receptor de transferrina como el de la ferritina son reguladas en función de la disponibilidad y demanda de hierro para asegurar la homeostasia

Hierro: Metabolismo

Prácticamente todos los requerimientos funcionales son

suministrados por la transferrina circulante.

Todos los tejidos y células tienen un receptor específico para

la transferrina, que permite regular la captación de hierro

según sus necesidades.

La concentración de estos receptores es máxima en los

eritroblastos

El receptor de transferrina desempeña un papel fundamental

en el suministro de hierro a la célula

El complejo hierro-transferrina-receptor es internalizado en la

célula a través de un proceso de endocitosis

El exceso de hierro se deposita intracelularmente como

ferritina y hemosiderina en el SRE del bazo, el hígado y la

médula ósea

Cada molécula de ferritina puede almacenar, reversiblemente,

hasta 4,500 iones de hierro

La ferritina garantiza el depósito intracelular de hierro para su

posterior utilización en la síntesis de las proteínas y enzima

Durante los primeros meses de vida, el hierro almacenado, disminuye durante la lactancia materna, debido a que el aporte de la leche materna suministra aproximadamente 0.15 mg de hierro absorbido, mientras que los requerimientos del bebé son de 0.55 por día. Los niños prematuros, no almacenan una suficiente cantidad de hierro durante su vida fetal, de manera que se encuentran en alto riesgo para desarrollar deficiencia de hierro.

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

La capacidad de excreción de hierro del organismo es

muy limitada. Las pérdidas diarias de hierro son de 0.9 a

1 mg/día en los adultos. De éstos, 0,35 mg se pierden

en la materia fecal, 0,10 mg a través de la mucosa intestinal (ferritina), 0,20 mg en la bilis, 0,08 mg por vía urinaria y 0,20 mg por descamación cutánea.

Las mujeres en edad fértil están expuestas a una depleción adicional de hierro a través de las pérdidas menstruales que incrementan los niveles de excreción diarios a 1,6 mg/día como mínimo.

Los cambios en los depósitos de hierro del organismo provocan variaciones limitadas en la excreción de hierro, que van desde 0,5 mg/día en la deficiencia de hierro a 1,5 mg/día en individuos con sobrecarga de hierro. Aunque hay pocos estudios en lactantes y niños, se plantea que en éstos las pérdidas gastrointestinales pueden ser mayores que en los adultos. Algunos investigadores plantean que las pérdidas promedio son de aproximadamente 2 mg/día en los lactantes y de 5 mg/día en los niños de 6 a 11 años de edad. Otras causas importantes de pérdidas son las donaciones de sangre y la infestación por parásitos.

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