ORTOPEDIA DE LOS MAXILARES DR.

JOSE ALONZO OBANDO ROMERO

UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO SEGUNDA ESPECIALIDAD DE ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILAR

CURSO: FINALIZACION ORTOPEDIA MAXILAR ENCARGADO: MG. ESP. JOSE ALONZO OBANDO ROMERO MODULO: 21-22-23-JUNIO 2013

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------REHABILITACION NEURO OCLUSAL 1.1- Sistema Estomatogntico. El sistema masticatorio, actualmente denominado Sistema Estomatogntico, es una entidad fisiolgica y funcional perfectamente definida, integrada por un conjunto heterogneo de rganos y tejidos, cuya biologa y fisiopatologa son absolutamente interdependientes. El equilibrio fisiolgico es quien permite mantener la salud durante toda la vida, sin olvidar que este sistema es parte del organismo y puede ser afectado por factores externos. La integracin de elementos, tan dismiles como la anatoma y la fisiologa de los msculos masticatorios, las ATM, el sistema neuromuscular y los mecanismos de la oclusin en un slido e invisible conjunto funcional, es resultado de un proceso evolutivo-ontognico. Varios investigadores han planteado, que este coordinado sistema funciona como tal, no slo en el acto masticatorio, sino tambin en la deglucin, respiracin, fonacin y postura (de la mandbula, lengua e hioides). La actividad funcional de este es producida por la accin de los msculos, a su vez guiados por los impulsos nerviosos, es decir, por el mecanismo neuromuscular, y con la participacin de los otros elementos: dientes, periodonto y ATM. Sin embargo, cualquier intento para determinar cul de estos cuatro factores es el ms importante o dominante, es intil, debido a la estrecha e intrincada interrelacin existente entre todos los elementos funcionales: estmulos neuromusculares, morfologa oclusal, ATM, patrones de movimientos mandibulares, estado de salud biolgica local y general, etc. Estamos pues, frente a una unidad biolgicafuncional indivisible y, como tal, deber ser comprendido, para facilitar el diagnstico y tratamiento de las anomalas que en l se presenten. . La esttica, la funcin oclusal y la morfologa de la denticin humana en armnica colaboracin con los dems componentes del SE, son muy complicadas, ya que la cara humana lo es; en ella se encuentran los receptores sensoriales de la visin, la audicin, el olfato y el gusto, muy ligados desde el principio de la existencia y a su vida emocional. El lenguaje gestual y verbal es una de las bases de la comunicacin del individuo con sus semejantes y los tejidos blandos peribucales influyen en multitud de funciones transcendentales de los seres humanos, de manera que su conformacin no puede reducirse al paradigma de un rostro ms o menos bello, o sea, que la relacin dentaria correcta no es solamente un problema esttico, sino de salud. . La transicin de la denticin temporal a la permanente es particularmente interesante por los cambios que ocurren, estos pueden significar el comienzo de una maloclusin y disparar la alarma que ponga en marcha el tratamiento corrector. Es por tanto,

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imprescindible para el profesional el conocimiento de las interacciones que pueden existir entre la morfognesis del diente, el desarrollo de la denticin y el crecimiento del SE. .El sistema est diseado para resistir altas y frecuentes tensiones mecnicas. Su forma est vinculada a la funcin y resulta influenciado por los estmulos provenientes de la respiracin, fonacin, gustacin y sobre todo de la masticacin. Al mismo tiempo la supervivencia y permanencia del sistema depende de la integridad de cada una de sus partes. .Ignorar el mecanismo, la esttica y la dinmica del SE, sera ignorar las causas fundamentales de la salud o enfermedad del hombre. Ningn ortodoncista podr desinteresarse de los efectos resultantes de sus alteraciones, porque desde el nacimiento, esos efectos tienen repercusiones sobre el desarrollo morfofuncional de todo el organismo. . Existe hoy, un amplio arsenal de conocimientos sobre el SE, no obstante debido a la complejidad de las estructuras que lo integran y a los mltiples factores internos y externos que lo afectan, es necesario continuar profundizando en su estudio, en este sentido la RNO de forma muy particular, lo explica mediante un enfoque preventivo y funcional. 1.2- Rehabilitacin Neuro-Oclusal (RNO). La creacin de la RNO por el Dr. Pedro Planas Casanova parte de su experiencia clnica, de ms de 60 aos de investigacin, tiene entre sus avales ser el fundador de la primera Sociedad Espaola de Ortodoncia, cre el Club Internacional de la RNO, la Asociacin Francesa Pedro Planas, recibi la medalla de la Real Academia de Medicina de Barcelona (10 de noviembre de 1991), su teraputica tiene seguidores en numerosas partes del mundo: en pases del Este y del Oeste europeos, y especialmente en Hispanoamrica. Su percepcin clnica y extrema capacidad de trabajo en el campo de la oclusin trajeron interpretaciones personales como sus leyes, que recibieron fuertes crticas y rechazo de algunos ortodoncistas. Con estos elementos, es fcilmente comprensible que no es una nueva filosofa de tratamiento, sera vlida, entonces la siguiente interrogante: Qu importancia tiene realizar estudios que corroboren la eficacia de la RNO teniendo en cuenta las tendencias actuales de la prctica ortodntica? La oclusin es el resultado del control neuromuscular del SE, el tratamiento estomatolgico siempre influye en el plano oclusal y en las aferencias y eferencias neuromusculares. Los receptores claves permiten la entrada y salida de informacin del sistema nervioso central, hacen posible los movimientos y la postura mandibular, coordinados con la lengua dentro de un sincronismo adecuado para mantener la homeostasis. El control del estmulo y la inhibicin de algunos receptores y caminos neurales pueden llevar a respuestas que impiden interferencias en el equilibrio del crecimiento, ajustan los mecanismos compensatorios de crecimiento y recuperan el desarrollo normal. Cada codificacin neural con calidad, intensidad, perodo y duracin apropiados, mantiene la homeostasis del SE segn la adaptacin individual. El tratamiento a travs de la RNO debe tener en consideracin las fuerzas naturales del

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crecimiento y del desarrollo, de la erupcin, de la postura, del movimiento lingual y mandibular para influir adecuadamente sobre los objetivos clnicos. .La RNO es una filosofa de tratamiento estomatolgico que estudia la etiologa y gnesis de los trastornos morfolgicos y funcionales del SE, tiene por objeto investigar las causas que los producen, eliminarlas tanto como sea posible y rehabilitar precozmente, si es preciso desde el nacimiento. Se fundamenta en descubrir dnde, cundo y cmo actuar sobre los centros neurales receptores que proporcionan la respuesta de desarrollo del sistema para que excitndolos fisiolgicamente en la medida necesaria, proporcionen una respuesta normal y equilibrada. Dentro de esta definicin, Planas deja excluida la frase hay que esperar, plantea que en la prctica mdica, una vez hecho el diagnstico, se acta rpidamente; nunca se espera, salvo rarsimas excepciones que confirman la regla, situacin que no ocurre de igual forma en la especialidad estomatolgica. Enfatiza que lo ms importante en todo lo que nos rodea de la naturaleza, es el conocimiento de lo normal, tanto en relacin a la forma, como al tiempo, pues de sus comparaciones se diagnosticar lo patolgico. Establece que la funcin principal del SE es la masticacin, para ello est dotado de un mecanismo muy complicado que debe ser excitado funcionalmente, a fin de que se mantenga con vitalidad durante toda la vida del individuo. Esta excitacin se recibe a travs del movimiento de las ATM, proporcionado por los msculos pterigoideos, maseteros, temporales y la informacin proveniente del periodonto y de todos los dientes a travs del frote oclusal. Para que la excitacin se produzca es necesario que los dientes inferiores froten contra todos los superiores en los movimientos de lateralidad mandibular y sean conducidos por los caninos y las trayectorias de las ATM, logrando as el verdadero equilibrio oclusal, en el cual se le da importancia extrema a las Leyes de Hanau y a sus factores reguladores. Toda perturbacin en el sistema provocar un desarrollo patolgico que impedir a las Leyes de Hanau expresarse, impidiendo la posibilidad de obtener una denticin natural equilibrada del tipo de Gysi: contacto simultneo de todos los dientes inferiores contra sus antagonistas superiores, sin sobrecargas ni contactos prematuros, sin prdidas de contacto durante los movimientos de lateralidad mandibular. El conocimiento de estas leyes permite comprender y resolver mejor los problemas de las bases seas, desarmonas dento-maxilares y craneomandibulares, desviaciones laterales de la mandbula y las periodontopatas. No tomarlas en cuenta sera un elemento desfavorable para lograr una denticin armoniosa, funcional e intacta desde la primera infancia hasta la vejez. Planas mediante la observacin directa y el estudio de los principios de Claude Bernard de que la funcin crea el rgano, y el rgano proporciona la funcin, va ms all, buscando el conocimiento de la autntica fisiologa del SE, plantea que la funcin se produce de una excitacin neural, que si es fisiolgica, producir una funcin y un desarrollo fisiolgico y si por el contrario es patolgica, la respuesta de desarrollo ser igualmente patolgica, es as que formul sus leyes de desarrollo para los huesos y dientes que explican las anomalas de la oclusin y las bases para el tratamiento de estas mediante sus propias tcnicas.

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1.3 LAS LEYES QUE RIGEN LA RNO Ley de la Mnima Dimensin Vertical: despus de los primeros contactos, la Posicin de Mxima Intercuspidacin (PMI) se har por reduccin en la dimensin vertical. En una masticacin unilateral el Lado de Trabajo (LT) es siempre aquel con dimensin vertical disminuida. Interpretando las condiciones de postura por la Ley de Planas de la Mnima Dimensin Vertical, se concluye que la mandbula, en los casos de distoclusin asumir una posicin posterior; en los casos de mesioclusin tendr una posicin ms anterior, o sea, que en ambos la masticacin se har siempre incorrecta, y esto lleva cada vez ms al aumento de la deficiencia masticatoria. ngulo Funcional Masticatorio Planas (AFMP): al mover la mandbula a un lado y al otro se graba en el plano frontal y con relacin a la horizontal dos ngulos, uno derecho y otro izquierdo, tienen gran importancia en el desarrollo equilibrado del SE y en la funcin masticatoria, permiten diagnosticar sus alteraciones. Planas en su teraputica propone igualar los AFMP, empleando diferentes tcnicas segn el caso y la edad, a base de desgastes selectivos, pistas directas e indirectas, etc. El ngulo funcional Masticatorio de Planas (AFMP) es un registro de la trayectoria mandibular durante las excursiones funcionales, que determinan el aumento de la dimensin vertical. Representa la mnima dimensin vertical y se registra en el plano frontal. Dichos ngulos deben ser iguales para ambos lados, lo que permite un proceso de masticacin adecuado.

figura 1 se presentan registros de AFMP; en A, B, C son ngulos iguales de ambos lados lo que demuestra que es una masticacin alterna bilateral. En el caso D, E y F se observa ngulos diferentes lo que indica que la masticacin es unilateral y se realiza hacia el lado donde el AFMP es ms pequeo, lo que se evidencia fcilmente al observar el desgaste presente en los dientes de ese lado que es reflejo de ser el ms utilizado por el paciente .

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Leyes Planas de Desarrollo del SE: - Desarrollo Postero- Anterior y Transversal: el SE tiene una base genotpica sobre la cual el ortodoncista puede actuar de forma limitada, a esta se superpone la accin de los estmulos paratpicos que provienen del medio ambiente, sobre los que podemos influir. Los estmulos paratpicos sumados al factor genotipo proporcionan el fenotipo del individuo. Las leyes de desarrollo de la RNO tienen un basamento embriolgico y anatmico: la mandbula se forma a partir de dos mamelones embrionarios que se fusionan a nivel de la snfisis mentoniana, ambos estn vascularizados e inervados de forma separada y se diferencia la hemiarcada derecha de la izquierda. En el maxilar existen tres mamelones embrionarios en su origen; mameln derecho, izquierdo e interincisivo, con inervacin e irrigacin diferenciada, lo que distingue diferentes grupos de receptores neurales, dos en la mandbula y tres en el maxilar. . El punto de arranque o de excitacin neural primordial del desarrollo del SE se encuentra en la parte postero- superior de la ATM, a nivel del disco intraarticular, que posee una zona hipervascularizada y particularmente neurognica, ya que esta funciona desde el nacimiento en ausencia de los dientes. La primera excitacin se produce durante el acto fisiolgico del amamantamiento, con el movimiento de traccin que la cabeza del cndilo articular, en su desplazamiento anteroposterior ejerce sobre el disco articular. La RNO observa tres hechos fundamentales durante la realizacin del amamantamiento natural o del pecho materno. Primero: el beb respira por la nariz, pues no suelta el pezn, lo que adems, sirve para reforzar el circuito de respiracin nasal fisiolgica durante la amamantacin y fuera de ella. Segundo: est obligado a morder, a avanzar y a retruir la mandbula, por lo que todo el sistema muscular: maseteros, temporal y pterigoideos principalmente, va adquiriendo el desarrollo y tono muscular necesarios para ser utilizado a la llegada de la primera denticin. Tercero: el movimiento protrusivo y retrusivo excita, al mismo tiempo, las partes posteriores de los discos intrarticulares y partes superiores de la ATM, las sucesivas tracciones provocan una mayor diferenciacin de dicha articulacin y se obtiene como respuesta el crecimiento posteroanterior de las ramas mandibulares y simultneamente la modelacin del ngulo mandibular. El beb realiza este acto varias veces al da, lo que es importante en el desarrollo de todo el proceso. Durante el acto de amamantamiento, los movimientos de deslizamiento y de traccin del disco, se realizan simultneamente en los dos lados a diferencia de la masticacin en que cada articulacin trabaja alternativamente y el desarrollo de la mandbula es global. A partir del momento en que comienza la masticacin, slo se excita el Lado de Balanceo (LB), producindose una respuesta de desarrollo posteroanterior nicamente de esa mitad de la mandbula y engrosamiento en el LT. Simultneamente, el frote oclusal de los dientes, de esta hemiarcada inferior del LT, contra sus antagonistas superiores, produce una excitacin paratpica neural a nivel del periodonto que tiene como respuesta el ensanchamiento y avance maxilar de ese lado, as como expansin mandibular homolateral. Todas estas excitaciones y respuestas de desarrollo nicamente se producirn cuando la boca funcione de forma equilibrada.

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En el LT, es el maxilar, el que se beneficia del estmulo de crecimiento y en el LB, es la mandbula; en consecuencia una masticacin unilateral provocar con el tiempo dismorfosis y la masticacin por el lado que habitualmente corresponde al balanceo no se puede realizar, a causa de los caninos, de la situacin patolgica del plano oclusal y de los cndilos mandibulares. - Desarrollo Vertical: teniendo en cuenta el origen embriolgico de la mandbula y del maxilar antes explicado, en el primer caso, la excitacin funcional de uno o ms dientes de una hemiarcada produce una respuesta de crecimiento en todos los dientes de esta, que quedar neutralizada por el contacto oclusal con sus antagonistas superiores. La excitacin de uno de los dientes maxilares, de uno de los lados o del grupo interincisivo dar una respuesta de crecimiento a todos los dientes que derivan de este grupo. Las fuerzas masticatorias son intrusivas y el periodonto responde como material viscoelstico. Si un diente recibe una carga, sus vecinos tambin la reciben, principalmente por los puntos de contacto y las fibras transeptales, para reducir los efectos sobre el ligamento periodontal. Las respuestas mecnicas y vasculares dependen de los mecanismos neurales, de la forma y posicin que los dientes ocupan en el arco, de las reas de contacto entre ellos y de otros factores. La capacidad de adaptacin funcional de los dientes depende de sus propios movimientos y del desgaste natural, o sea, de la atricin fisiolgica. - Desarrollo de la situacin del Plano Oclusal: en el LT el plano oclusal tiene tendencia a elevarse por su parte anterior y simultneamente, hay una tendencia a descender por esta misma parte anterior en el LB. Con este movimiento de elevacin y descenso alternativo, cuando hay una masticacin bilateral, se crea la situacin correcta de equilibrio del plano oclusal, factor necesario para mantener el equilibrio del SE.

1.4 Teraputica de la RNO Los cambios en la funcin actan en una continua interpretacin de influencias. Supuestas a las modificaciones normales estn las variadas influencias de hbitos y funcin que pueden distorsionar al SE y de muchas maneras perjudicar el rostro resultante final. Cuando se ha recibido una estimulacin fisiolgica se condiciona el desarrollo de una funcin masticatoria adecuada que determina, en etapas de crecimiento y desarrollo, la morfognesis del SE en conjunto . La RNO basa su teraputica del primer ao en el establecimiento adecuado de las funciones bucofarngeas, de ellas, la respiracin, la succin y la deglucin constituyen en el nio menor de seis meses un trptico funcional interdependiente, en el que intervienen todos los elementos musculares y esquelticos de la cara y el cuello, regidos por mecanismos instintivos y reflejos de alta complejidad y especializacin neuro-sensorio-motora, que forman la base de los patrones funcionales del nio. Para que el SE no se subdesarrolle, todos sus elementos deben emplearse a fondo desde el nacimiento, solo as se produce y mantiene el equilibrio.

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. Para que el neonato pueda sobrevivir al nacer, hay que establecer en pocos minutos una va respiratoria y mantenerla abierta, esto constituye el primer estmulo paratpico permanente en el individuo. Las necesidades respiratorias son una determinante esencial para la posicin de la mandbula y la lengua, pudiendo alterar, en cualquier momento de la vida, la base postural de las actividades bucales. Adems, durante este acto se brinda la estimulacin que permite el desarrollo espacial de las fosas nasales y los senos perinasales, los cuales estn ntimamente relacionados con el desarrollo del maxilar. . Una vez que se ha establecido una va respiratoria, la siguiente prioridad del neonato es la obtencin de leche y su introduccin en el sistema digestivo que se consigue mediante la maniobra de amamantar (segundo estmulo paratpico). En el nio, los reflejos de bsqueda, succin y deglucin permiten y garantizan la existencia del acto de amamantar, pues el recin nacido cuenta con un patrn de habilidades neuromusculares y reflejos incondicionados que le permiten ir en busca del pecho, succionar y deglutir la leche; alrededor del cuarto y quinto mes de vida esta condicin refleja se va modificando hacia un patrn de conducta voluntaria, o sea, condicionada, debido al crecimiento de las estructuras bucofaciales, al desarrollo del sistema nervioso y a la repeticin de las experiencias bucales en funcin de la alimentacin. Durante esta etapa juega un papel primordial la succin que desarrolla el nio, pues el trabajo de succin es fundamental para fijar las praxias bucales bsicas, que constituyen el patrn funcional de base para el desarrollo y maduracin de las funciones del SE del nio mayor y del adulto. . El verdadero concepto de la medicina se resume en diagnosticar y tratar lo ms precozmente posible para evitar consecuencias ms perjudiciales. Antes de los cinco aos ya se diagnostican la mayor parte de los problemas, con un tratamiento temprano se aumenta la posibilidad de una correccin completa, se reduce el tiempo de tratamiento, se impide el agravamiento de las patologas, adems que se disminuye al mnimo la necesidad de realizar extracciones en edades posteriores. . La mayora de los problemas de los dientes apiados y vestibularizados estn relacionados con el desarrollo limitado de la estructura del hueso. Sin embargo, la creencia comn de que el tamao y la forma de los huesos faciales son hereditarios y por ello no se pueden cambiar, no es cierta. El maxilar y la mandbula se desarrollan debidamente solo cuando tienen estmulos adecuados desde el primer momento de la vida. El micrognatismo transversal y la falta de espacios de crecimiento es un indicativo a tener en cuenta en el diagnstico precoz de futuras discrepancias negativas hueso-diente. El crneo se desarrolla con un mayor porcentaje de estmulos genotpicos, por consiguiente est menos sujeto a influencias del medio ambiente. Las estructuras faciales, por el contrario. para desarrollarse necesitan de una gran influencia paratpica, o sea, funcional. La alimentacin civilizada, con sus biberones, papillas, croquetas, hamburguesas, etc., satisface las necesidades nutritivas del nios o del adulto, pero no produce la excitacin neural paratpica al SE, necesaria para que se manifieste el desarrollo previsto genticamente, as cuando de forma inexorable la segunda denticin, programada tambin genticamente, intenta hacer su erupcin no encuentra el espacio necesario, que solo con una excitacin neural desde el nacimiento lo hubiera proporcionado; en consecuencia, aparecen las malas posiciones dentarias. Esta alimentacin civilizada no estimula el acto mecnico de la trituracin de

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los alimentos, por lo que no proporciona la energa suficiente para que se desarrolle la cara y la mandbula. . Con respecto al tratamiento de los problemas anteroposteriores autores como Ricketts, Raymond coinciden con la filosofa de Planas de tratar precozmente, al afirmar que cuando el ortodoncista analiza clnicamente a un paciente de corta edad que requiere tratamiento ortodntico, ortopdico o ambos, necesita conocer con la mayor precisin posible las caractersticas del crecimiento de ese paciente. Es particularmente til en los problemas esquelticos donde el crecimiento puede actuar de manera favorable para la correccin y cooperar de esta forma con la mecnica del tratamiento. Cuando existen interferencias oclusales que provocan una desviacin de la mandbula, tendremos alterado el patrn funcional muscular, dando como resultado un mayor crecimiento de la hemiarcada del lado contrario a donde se desplaza la mandbula lo que conlleva a una funcin masticatoria unilateral y en etapa posterior un crecimiento asimtrico de la mandbula y cambios anatmicos de la cavidad glenoidea, que puede causar lesiones agudas y crnicas de las ATM. El diagnstico precoz de interferencias oclusales, ya sea de Relacin Cntrica (RC) a PMI, como en las excursiones laterales de la mandbula y el establecimiento de una funcin masticatoria adecuada son aspectos importantes a tener en cuenta desde el establecimiento de la denticin temporal, para lograr una respuesta de desarrollo normal y equilibrada del SE hasta la erupcin de los dientes permanentes. Para el logro de este propsito se requiere el establecimiento de una funcin masticatoria bilateral alternante, donde el paciente partiendo de la mnima dimensin vertical, que no es ms que la PMI, realice las excursiones laterales de la mandbula hacia un lado y hacia el otro, sin tropiezos y sin aumentar mucho la dimensin vertical para que sea ms eficiente este acto y para mantener o recuperar el equilibrio oclusal que se estaba perdiendo. . Estudios epidemiolgicos realizados en estas edades tempranas han demostrado la presencia de interferencias oclusales durante el ciclo masticatorio y plantean la necesidad de llevar a cabo un tratamiento temprano de estos casos para el establecimiento de una correcta funcin. Sin embargo, pocos atienden estos problemas en la prctica clnica, a pesar de conocer que pueden ser tratados por procedimientos sencillos y fciles de realizar, como los que sugiere Planas, entre ellos: el desgaste selectivo, la orientacin masticatoria, control de la dieta y los hbitos deformantes. . Todo ello puede ser parcialmente cierto, si se considera que es difcil determinar para cada individuo cundo va a verificarse el estirn de la adolescencia y esto sin discurrir cun difcil es pronosticar cmo y cunto va a ser el crecimiento en el maxilar y la mandbula. Otro elemento a valorar es que los ms importantes aumentos en sentido transversal de la dimensin de estos huesos y especialmente en el maxilar ocurre en perodos tempranos del desarrollo. Es ya clsica la cuestin filosfica con relacin a quin debe ser primero: la forma o la funcin. Hay quienes afirman que al modificar artificialmente la forma la funcin se ajusta o sigue a esta y que ello puede hacerse tardamente. Si bien es cierto que el

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momento de la aparicin de determinadas funciones dentro del desarrollo ontognico normal del individuo puede estar predeterminado genticamente, tambin lo es que la manera en que esta funcin se aproxime o no a la realizacin eficiente depende no pocas veces, de factores locales obstruyentes o facilitantes de la funcin en cuestin, o sea, de la prctica de esta y el establecimiento de actos reflejos adecuados, que son fijados en la corteza cerebral. La experiencia clnica ilustra lo difcil que es corregir los vicios de una funcin que ya se establecieron con fuerza en periodos tempranos del desarrollo y reforzados por una praxis repetitiva en un periodo de tiempo ms o menos largo en individuos adultos o ya cercanos a la adultez. Desde otra arista de este mismo problema, est la consideracin tica de que si conociendo que ya existen alteraciones de las funciones o de factores locales que pueden modificar el establecimiento correcto de la misma, no es necesario actuar por el solo hecho de no cansar al paciente y con la suposicin de que ello puede ser solucionado posteriormente. Un elemental sentido del deber indica que un problema de tal ndole debe ser resuelto tan pronto como sea posible. Es preciso un juicio objetivo de las ventajas reales del tratamiento tardo y no hay que superlativizar las bondades de este, o de los aparatos fijos o removibles por mucha tecnologa que pueda emplearse en su diseo y construccin, o por los beneficios anunciados por la propaganda destinada a la venta, solo el juicio crtico entrenado es capaz de decidir el momento oportuno del tratamiento o la aparatologa indicada, que nunca estarn determinados por la excelencia de un dispositivo tecnolgico de ltima hora, sino por un acucioso y objetivo diagnstico. El clnico con una mediana experiencia sabe que un tratamiento mecnico tardo puede llevar a resultados finales perfectos, pero que solo se mantienen fugazmente en la cuanta en que la funcin lo permita, muchas veces se colocan los dientes en posiciones cosmticas que sern abatidas por una funcin alterada que de nuevo estampa su impronta deletrea en la forma. Parece ms lgico ir consiguiendo una forma sustentada en el establecimiento de una funcin correcta temprana, en la eliminacin oportuna de factores locales, en la interseccin de hbitos bucales deletreos, en la pertinente promocin del crecimiento de las basales, tanto cuanto nos lo permita el potencial gentico subyacente y la consecucin por medios teraputicos, cuando esto sea necesario, de un ambiente bucal neuromuscular favorable para que se exprese en toda la magnitud posible el crecimiento y desarrollo. Lo contrario: o sea, la consecucin de una funcin correcta partiendo de la modificacin de la forma, sobre todo si ello se hace tardamente, no siempre es posible. Hay que entender que forma y funcin son un par dialctico inseparable e interdependiente, a medida que se refina la comprensin real y precisa de los mecanismos que regulan sus interinfluencias; ello resultar, inevitablemente, en teraputicas ms eficientes y ajustadas a las leyes naturales del desarrollo. Otro aspecto a considerar en cuanto a los tratamientos ortodnticos es su factibilidad econmica, especialmente cuando se parte de un sistema de salud que trata de ofrecer los mejores resultados con la inclusin de todos los individuos que lo necesiten. Las teraputicas con aparatos fijos son mucho ms costosas y en pases capitalistas alcanzables solo por familias con recursos, una Ortodoncia social y subvencionada por el Estado debe ser eficiente para que sea viable. No se trata de asumir una posicin absoluta con relacin a la utilizacin de tecnologas de avanzada,

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se trata de entender que la tecnologa no debe, ni puede ignorar las leyes y regularidades dictadas por la naturaleza, no puede someterla o actuar con independencia, lo correcto es manejarlas adecuadamente para conseguir los resultados deseados a travs de la utilizacin de sus leyes. Si los ortodoncistas desean una tcnica que resuma en s misma sostenibilidad econmica dada por la accesibilidad de los recursos y por la sencillez y ahorro de tiempo en su construccin, comodidad para el uso con mayor aceptacin por parte de los pacientes, resultados alcanzados con la aplicacin de las leyes naturales que rigen el desarrollo del maxilar y la mandbula, con la utilizacin de mecanismos esencialmente fisiolgicos con resultados ms estables, y con la posibilidad de un establecimiento temprano de funciones bucales correctas, promoviendo un crecimiento y desarrollo sano y por todo ello una filosofa de tratamiento que permite una amplia aplicacin, muy conveniente a los objetivos de una Ortodoncia practicada con inclusin social. Es esta la filosofa teraputica de la RNO.

1.5 PISTAS PLANAS

Las pistas planas, diseadas por el doctor Pedro Planas, son aparatos de accin bimaxilar fundamentales para la rehabilitacin neurooclusal, es decir, para permitir resultados estticos y una perfecta funcin del sistema masticatorio Estos aparatos funcionales actan por presencia, la cual est proporcionada y activada por las pistas; van completamente sueltos en la boca, sin ejercer presin, fuerza o buena retencin. Al ser colocada la placa palatina o lingual de acrlico, el diente se separa de sta, para poder seguir su movimiento linguovestibular normalmente dentro de su alvolo, provocando una expansin fisiolgica, que hace que las pistas se aflojen. Su principio biolgico es establecer un plano oclusal fisiolgico con libertad de los movimientos de lateralidad mandibular6,7 sin traumatizar el parodonto y rehabilitando la articulacin temporomandibular. stos corrigen las relaciones maxilomandibulares con todo el sistema en armona y el mximo rendimiento, con el mnimo esfuerzo, a travs de la ley de mnima dimensin vertical y de la excitacin nerviosa. Al tener en cuenta las ventajas que ofrecen las pistas planas para la rehabilitacin neurooclusal de los pacientes, es necesario dar a conocer su modo de construccin y su funcionalidad, para ampliar su uso en los servicios de Ortodoncia en el pas.

DESARROLLO DE LAS PISTAS PLANAS Segn la maloclusin que presenta el paciente, las pistas se clasifican en neutras o de clase I, para distoclusiones o de clase II y para mesioclusiones o de clase III. Los componentes comunes de las placas planas son:

Pistas. Topes oclusales. Estabilizadores.

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Las bases de las placas, son de acrlico confeccionadas sobre los modelos de yeso superior e inferior.

Pistas Son dos superficies acrlicas de deslizamiento en altura, que cuando el nio muerde contactan prematuramente y no dejan que los dientes antagonistas ocluyan entre s. Las inferiores sern de 2 a 3 mm de ancho, tangentes por su borde externo a las caras linguales de los molares y premolares. Se extienden de distal del canino hasta el tope oclusal. Las superiores tendrn 5 mm de ancho, separadas 2 mm de las caras linguales, para que las cspides de los molares inferiores puedan ocluir libremente y se extienden de distal del canino hasta el primer molar permanente segn se muestra en la fig.1.

FIG. 1. Pistas planas.

Inclinacin de las pistas

Pistas neutras: se deben colocar paralelas al plano de oclusin (fig. 2.a). Pistas de clase II: se construyen hacia arriba en sentido posteroanterior para que se cumpla la ley de mnima dimensin vertical y la mandbula se protruya, colocndose en neutrooclusin (fig. 2.b). Pistas de clase III o progenie: se construyen hacia arriba en el sentido anteroposterior y se logra una menor dimensin hacia atrs, que impide un avance mandibular (fig. 2.c).

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FIG. 2. Inclinacin de las pistas planas. Si no hay sobrepase o su valor es normal, las pistas deben contactar cuando lo hacen los molares y premolares. Si el sobrepase es exagerado debern tener la altura suficiente para levantar la oclusin hasta lograr una sobremordida normal.

Funciones

Obligan a contactar la placa inferior con la superior y viceversa, sin interferencias dentarias. Facilitan los movimientos de lateralidad. Establecen un plano oclusal fisiolgico. Rehabilitan la articulacin temporomandibular. Corrigen distoclusiones. Frenan mesiooclusiones. Ayudan a eliminar las mordidas cruzadas.

Topes oclusales Son exclusivamente para la placa inferior, uno derecho y otro izquierdo, acoplados a las caras oclusales de los segundos molares temporales y en ausencia de los primeros molares permanentes. Se construyen con alambre de media caa de 1,3 mm a 1,5 mm y se deja un apoyo oclusal de 2 mm. Estabilizan la placa inferior en sentido vertical (fig. 3).

FIG. 3. Pistas de Clase II.

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Estabilizadores Con alambre de 0,7 0,8 mm para caninos y de 0,9 mm para molares. En general se colocan entre lateral y canino, a veces entre canino y primer molar temporal o primer premolar o entre los premolares. Tienen su parte retentiva hacia lingual y contornean el espacio proximal hacia vestibular hasta contactar con la papila. Dan estabilidad al aparato y pueden servir para frenar movimientos mesiales o distales de alguna pieza dentaria o de toda la placa (fig. 3) . En dependencia del caso, pueden colocarse otros elementos como:

Tornillos estndar superior e inferior que sern activados 1/4 de vuelta cada 7 das, para mantener la presencia de las placas que se aflojan debido a la expansin fisiolgica de las arcadas. Muelles en forma de "S" o de "8" de alambre de 0,6 a 0,7 mm que se irn tensando para proporcionar la presencia en determinados dientes, colocados por la parte lingual y al nivel de los cuellos dentarios (fig. 3). Arco de Eschler o resorte de progenie con alambre 0,9 1 mm para la clase III (fig. 4). Debe estar tensado de forma tal que cuando el paciente cierre la boca, ste llegue lo ms abajo posible del cuello de los incisivos inferiores, sin lesionar la enca. La energa de desarrollo hacia delante de la arcada inferior es frenada y recogida por el resorte y transportada al maxilar superior en una traccin hacia delante. Resorte vestibular simple tipo Hawley con alambre de 0,6 0,7 mm.

FIG. 4. Arco de Eschler. En la instalacin del aparato se realizar solo el ajuste de eventuales elementos. Se coloca primeramente la placa inferior y se verifica si todo est como se previ en el modelo. Despus se hace lo mismo con la placa superior. Por ltimo se colocan ambas pistas en la boca y con papel de articular entre ellos, se le indica al paciente que realice los movimientos de lateralidad. Si estas se manchan totalmente con el papel, estarn perfectas. Una vez colocadas, la mandbula debe moverse libremente. Por eso es importante eliminar interferencias dentarias mediante tallado selectivo en el caso que lo necesite. Esta aparatologa se aplica tanto a nios como a pacientes adultos. Slo se diferencian en el tiempo de duracin del tratamiento. Las placas actan de manera alterna y deben permanecer las 2 en boca durante todo el da y la noche, excepto durante el acto masticatorio.

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1.6 CUESTIONARIO PARA DESARROLLAR

a. Segn el texto, a que se refiere la unidad biolgica- funcional indivisible a la hora de hacer el diagnstico y tratamiento de las anomalas dentofaciales. Sin embargo, cualquier intento para determinar cul de estos cuatro factores es el ms importante o dominante, es intil, debido a la estrecha e intrincada interrelacin existente entre todos los elementos funcionales: estmulos neuromusculares, morfologa oclusal, ATM, patrones de movimientos mandibulares, estado de salud biolgica local y general, etc. Deben ser comprendido, para facilitar el diagnstico y tratamiento de las anomalas que en l se presenten.

b. La transicin de la denticin temporal particularmente interesante por qu?

la

permanente

es

La transicin de la denticin temporal a la permanente es particularmente interesante por los cambios que ocurren, estos pueden significar el comienzo de una maloclusin y disparar la alarma que ponga en marcha el tratamiento corrector. Es por tanto, imprescindible para el profesional el conocimiento de las interacciones que pueden existir entre la morfognesis del diente, el desarrollo de la denticin y el crecimiento del SE. .El sistema est diseado para resistir altas y frecuentes tensiones mecnicas. Su forma est vinculada a la funcin y resulta influenciado por los estmulos provenientes de la respiracin, fonacin, gustacin y sobre todo de la masticacin. Al mismo tiempo la supervivencia y permanencia del sistema depende de la integridad de cada una de sus partes. .Ignorar el mecanismo, la esttica y la dinmica del SE, sera ignorar las causas fundamentales de la salud o enfermedad del hombre. Ningn ortodoncista podr desinteresarse de los efectos resultantes de sus alteraciones, porque desde el nacimiento, esos efectos tienen repercusiones sobre el desarrollo morfofuncional de todo el organismo.

c. Explique brevemente que es la R.N.O. y que es lo que enfatiza. La RNO es una filosofa de tratamiento estomatolgico que estudia la etiologa y gnesis de los trastornos morfolgicos y funcionales del SE, tiene por objeto investigar las causas que los producen, eliminarlas tanto como sea posible y rehabilitar precozmente, si es preciso desde el nacimiento. Se fundamenta en descubrir dnde, cundo y cmo actuar sobre los centros neurales receptores que proporcionan la respuesta de desarrollo del sistema para que excitndolos fisiolgicamente en la medida necesaria, proporcionen una respuesta normal y equilibrada.

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d. A que se refiere la ley de la mnima dimensin vertical. Ley de la Mnima Dimensin Vertical: despus de los primeros contactos, la Posicin de Mxima Intercuspidacin (PMI) se har por reduccin en la dimensin vertical. En una masticacin unilateral el Lado de Trabajo (LT) es siempre aquel con dimensin vertical disminuida. Interpretando las condiciones de postura por la Ley de Planas de la Mnima Dimensin Vertical, se concluye que la mandbula, en los casos de distoclusin asumir una posicin posterior; en los casos de mesioclusin tendr una posicin ms anterior, o sea, que en ambos la masticacin se har siempre incorrecta, y esto lleva cada vez ms al aumento de la deficiencia masticatoria. e. Describa el AFMP, ngulo Funcional Masticatorio Planas (AFMP): al mover la mandbula a un lado y al otro se graba en el plano frontal y con relacin a la horizontal dos ngulos, uno derecho y otro izquierdo, tienen gran importancia en el desarrollo equilibrado del SE y en la funcin masticatoria, permiten diagnosticar sus alteraciones. Planas en su teraputica propone igualar los AFMP, empleando diferentes tcnicas segn el caso y la edad, a base de desgastes selectivos, pistas directas e indirectas, etc. El ngulo funcional Masticatorio de Planas (AFMP) es un registro de la trayectoria mandibular durante las excursiones funcionales, que determinan el aumento de la dimensin vertical. Representa la mnima dimensin vertical y se registra en el plano frontal. Dichos ngulos deben ser iguales para ambos lados, lo que permite un proceso de masticacin adecuado. f. La RNO observa tres hechos fundamentales durante la realizacin del amamantamiento natural o del pecho materno, cuales son:

Una vez que se ha establecido una va respiratoria, la siguiente prioridad del neonato es la obtencin de leche y su introduccin en el sistema digestivo que se consigue mediante la maniobra de amamantar (segundo estmulo paratpico). En el nio, los reflejos de bsqueda, succin y deglucin permiten y garantizan la existencia del acto de amamantar, pues el recin nacido cuenta con un patrn de habilidades neuromusculares y reflejos incondicionados que le permiten ir en busca del pecho, succionar y deglutir la leche; alrededor del cuarto y quinto mes de vida esta condicin refleja se va modificando hacia un patrn de conducta voluntaria, o sea, condicionada, debido al crecimiento de las estructuras bucofaciales, al desarrollo del sistema nervioso y a la repeticin de las experiencias bucales en funcin de la alimentacin. Durante esta etapa juega un papel primordial la succin que desarrolla el nio, pues el trabajo de succin es fundamental para fijar las praxias bucales bsicas, que constituyen el patrn funcional de base para el desarrollo y maduracin de las funciones del SE del nio mayor y del adulto.

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g. Explique qu es lo que se desarrolla cuando se amamanta y que desarrolla cuando se mastica. h. En que basa la teraputica la RNO, en relacin segn la creencia comn de que el tamao y la forma de los huesos faciales son hereditarios y por ello no se pueden cambiar. El maxilar y la mandbula se desarrollan debidamente solo cuando tienen estmulos adecuados desde el primer momento de la vida. El micrognatismo transversal y la falta de espacios de crecimiento es un indicativo a tener en cuenta en el diagnstico precoz de futuras discrepancias negativas hueso-diente. El crneo se desarrolla con un mayor porcentaje de estmulos genotpicos, por consiguiente est menos sujeto a influencias del medio ambiente. Las estructuras faciales, por el contrario. para desarrollarse necesitan de una gran influencia paratpica, o sea, funcional.

Que contempla la RNO sobre la alimentacin civilizada. La alimentacin civilizada, con sus biberones, papillas, croquetas, hamburguesas, etc., satisface las necesidades nutritivas del nios o del adulto, pero no produce la excitacin neural paratpica al SE, necesaria para que se manifieste el desarrollo previsto genticamente, as cuando de forma inexorable la segunda denticin, programada tambin genticamente, intenta hacer su erupcin no encuentra el espacio necesario, que solo con una excitacin neural desde el nacimiento lo hubiera proporcionado; en consecuencia, aparecen las malas posiciones dentarias. Esta alimentacin civilizada no estimula el acto mecnico de la trituracin de los alimentos, por lo que no proporciona la energa suficiente para que se desarrolle la cara y la mandbula. i.

a. A que se refiere funcin masticatoria bilateral alternante, b. cul es el principio fundamental del uso de pistas planas, Su principio biolgico es establecer un plano oclusal fisiolgico con libertad de los movimientos de lateralidad mandibular6,7 sin traumatizar el parodonto y rehabilitando la articulacin temporomandibular. stos corrigen las relaciones maxilomandibulares con todo el sistema en armona y el mximo rendimiento, con el mnimo esfuerzo, a travs de la ley de mnima dimensin vertical y de la excitacin nerviosa. a. cules son las variaciones en la direccin de las pistas planas de acuerdo al tipo de maloclusiones a resolver. b. Que sucede cuando la masticacin es unitalteral, c. Describa como se produce una mordida cruzada utilizando la filosofa y los componentes diagnsticos de la RNO,

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1. 7 BIBLIOGRAFIA
Berela Barboa JL, et al. Estudio sobre la influencia a largo plazo de un programa de salud bucodental en escolares. Medicina de familia (And). 2000; 1:47-54. Black RE, Williams SM, Jones IE, Goulding A. Children who avoid drinking cow milk have calcium intakes and poor bone health. Am J Clin Nutr. 2002; 76: 675-80. Crdova Vargas L., Machado Fernndez O., Valds Lazo F., Dueas Gmez E., Amador Garca M.,Duyos Gato H., et al. Generalidades: Evaluacin del crecimiento de los nios cubanos. Tablas. En: Pediatra:Manual de procedimientos de diagnstico y tratamiento. Ciudad de La Habana: Editorial Pueblo y Educacin; 1986. p. 155-177. Fernndez Torres, C. Resultados del control de factores de riesgo de anomalas dentofaciales. Rev. Cubana Ortod. 2000; 15 (1) ,33 -38. Guerra Mara E, Mujica C. Influencia del amamantamiento en el desarrollo de los maxilares. Acta Odontol Venez. 1999; 37(2): 6-10. Jenkins CD. Sentar las bases vol.1. En: Mejoremos la salud a todas las edades. Un manual para el cambio de comportamiento. Washington: OPS; 2005. p. 3-33. Nieto Garca VM, et al. Salud oral de los escolares de Ceuta. Influencias de la edad, el gnero, la etnia y el nivel socioeconmico. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 541-50. Proffit, William R. Ortodoncia Teora y Prctica. Espaa: Editorial Mosby/ Doyma libros, Madrid Espaa, 1994, p.175-184. Proffit Wr. Maloclusion and Dentofacial Deformity in Contemporary Society. In: Proffit WR, Fields HW (Eds). Contemporary Orthodontics 2nd edition. St Louis. Mosby; 2000. p. 2-22. Sousa JB, Anselmo-Lima WT, Valera FC, Gallego AJ, Matsumoto MA. Cephalometric assessment of the mandibular growth pattern in mouth breathing children. Int J Pediatr Otorinolaryngol. 2005 Mar; 69(3):311 -7. Sheiham A. Dietary effects on dental diseases. Public Health Nutr 2001; 4(2B): 569-91.