Radiologa Peditrica

Curso: 1er ao Radiologa Profesor: Juan Carlos Gmez Espnola Integrantes: Ayala Victoria Cabrera Julieta Gmez Aldana Mcann Cristina Sepulveda Isaas

ndice

Introduccin_______________________________________Pg.3 Presentacin del estudio y edad para comprender_______Pg.4 Atencin al paciente: Aspectos generales_______________Pg.5 Atencin al paciente: Aspectos especiales______________Pg.8 Desarrollo oseo____________________________________Pag.13 Proteccin del nio_________________________________Pg.15 Inmovilizacin: Principios e instrumentos_____________Pg.18 Exmenes peditricos comunes______________________Pg.21 Estudios contrastados______________________________Pg.33 Bibliografa_______________________________________Pg.50

Introduccin
Recordemos que en radiologa peditrica tratamos con pacientes que tienen entre das de vida hasta 16 aos aproximadamente; por lo tanto, el cuidado en la atencin de los mismos es diferente a la que se realiza con los adultos. Para comenzar el paciente concurre siempre acompaado al servicio de radiologa por uno o dos adultos, dependiendo de la edad del nio. Se debe contener correctamente tanto al paciente como al / los familiares que lo acompaan, explicndoles claramente cules son los procedimientos a seguir para la mejor obtencin de la imagen radiogrfica y tratando de evitar cualquier situacin traumtica para el nio que conllev a la falta de colaboracin voluntaria de parte del mismo al momento de realizarle las exposiciones radiogrficas. Con el lactante la situacin es similar pero obviamente, nos debemos centrar en instruir correctamente a los familiares, ya que nicamente de ellos depende la total inmovilizacin del paciente una vez ubicado por el tcnico radilogo.

Presentacin del estudio y edad para comprender

Los nios no alcanzan un sentido de compresin a una edad predecible espefica. Esta capacidad varia de un nio al otro y el tcnico peditrico no debe asumir que los nios no comprenden lo que esta ocurriendo. Sin embargo, en general, hacia los 2 aos, la mayora de los nios normales pueden ser sometidos a estudios radiolgicos sin inmovilizacin ni ayuda de sus pares. Lo ms importante en el sentido de confianza, que comienza en la primera consulta entre el paciente y el tcnico, la primera impresin que este tiene de este extrao es duradera y forja el lazo de una relacin exitosa. Los estudios radiolgicos exitosos dependen de dos factores. Los primero y ms importante es la actitud del Tcnico y el acercamiento al mismo. Lo segundo y tambin importante es la preparacin tcnica en la sala, que incluye ciertos dispositivos de inmovilizacin esenciales. En la primera consulta, la mayora de los pacientes estn acompaados, por lo menos, de uno de los dos padres. Los siguientes pasos son importantes: Presentarse como el tcnico que va a atender al nio Averiguar que informacin ha dado el medico al padre y al paciente. Explicar que har y cules sern sus necesidades.

Las lgrimas, el miedo y la resistencia combativa son reacciones normales en un nio pequeo. El tcnico debe tomarse tiempo para comunicar al padre y al nio, en un lenguaje que puedan entender claramente lo que se va a hacer. Debe intentar crear un clima de confianza en la sala de espera, antes de llevar al paciente a la sala de rayos, adems debe hablar sobre la necesidad de inmovilizacin como ltimo recurso si no se puede lograr la cooperacin del nio.

Atencin al paciente: Aspectos generales

Consideraciones psicolgicas
Aunque muchas caractersticas psicolgicas son iguales que las de los adultos, es preciso mencionar algunos factores para poder preparar mejor al tcnico radilogo y as poder interactuar de mejor manera tanto con el nio como con sus padres.

EL PACIENTE DE URGENCIAS: En casos de accidente se desatan las emociones, se enturbia la claridad de pensamiento y muchas veces se pierde la capacidad de razonamiento. El sentimiento de culpa es otro poderoso factor presente en los padres del nio lesionado. Es frecuente que esa preocupacin les impida or o comprender lo que se les esta explicando. Adems, el miedo a daos permanentes hace que el paciente peditrico pueda aparecer muy alterado por un traumatismo relativamente menor. El tcnico radilogo debe tener en cuenta las guas siguientes cuando se enfrente con esta situacin:

Salude al paciente y a sus padres, y utilice frases cortas, simples y quizs repetidas para describir el procedimiento. Recuerde que el tono de urgencia y frustracin con el que suele expresarse los pacientes y los padres se debe mucho al miedo. El hecho de hablar en forma tranquilizadora y calmada aumenta el nivel de confianza del nio y de los padres en la capacidad profesional del tcnico radilogo. Al igual que en cualquier otro estudio, en los exmenes de urgencias el nio debe recibir instrucciones y

explicaciones de solo un cuidador. Los resultados sern mejores si es solo una persona la que le habar al nio. Una vez completa la prueba, compruebe que cuenta con la atencin de los padres mientras les explica de forma clara lo que puede suceder y lo que deben hacer.

EL PACIENTE AMBULATORIO: Mayormente la comunicacin resulta ms fcil con los pacientes ambulatorios y con sus padres, lo cual ayuda a los tcnicos radilogos novicios a adquirir experiencia. La visita de estos pacientes muchas veces son de seguimiento y el estado del paciente es relativamente bueno. Adems los padres se muestran calmados, ya que no se enfrentan a una situacin urgente ni a la tensin o miedo al ingreso al hospital. Quizs estn alterados por una espera demasiado larga, lo cual sucede con demasiada frecuencia.

EL PACIENTE INGRESADO: Estos pacientes suelen padecer enfermedades serias. El estrs experimentado por los nios incluye el miedo y la separacin respecto a padres, otros familiares y amigos lo cual resulta difcil para los padres debido a la preocupacin por la salud del nio, las tareas laborales y la atencin al resto de la familia. Si el tcnico comprende que esas responsabilidades pueden afectar mucho a los padres y no olvida proporcionar tranquilidad y explicaciones simples, probablemente har ms fcil la visita al departamento de radiologa

Consideraciones fsicas
Dependiendo del nivel de atencin medica que estn recibiendo, los nios pueden llegar al departamento de radiologa con drenajes torcicas, infusiones intravenosas, colostomas, sistema de recogida de orina etc.;

motivo por el cual el tcnico radilogo debe conocer la finalidad y el significado de esos dispositivos mdicos y el modo de atender a los pacientes que se presentan con ellos. Adems debe tomar nota de los puntos siguientes:

Existen instrucciones especficas para el cuidado y la manipulacin del paciente durante su estancia en el departamento?

Esta acompaado el nio por una enfermera? Hay limitaciones fsicas que pueden influir sobre la forma de realizar el estudio?

La disposicin del personal de enfermera dentro del departamento de radiologa, junto con las normas del hospital, puede determinar la participacin de tcnico en el cuidado y la manipulacin de las lneas intravenosas. El tcnico debe estar capacitado para evaluar la integridad de esas lneas y tomar medidas apropiadas en caso de problemas.

PROTOCOLO DE AISLAMIENTO Y PRECAUCIONES UNIVERSALES PARA LA SANGRE Y LOS LIQUIDOS CORPORALES:

El evitar contagio de enfermedades infecciosas tiene importante primordial en los hospitales peditricos. El LAVADO DE MANOS CUIDADOSO representa la precaucin mas importante por si sola, peor por desgracia muchas veces es tambin la mas olvidada. Adems, todo el equipo que ha estado en contacto con el tcnico radilogo y con el paciente posiblemente contagiado debe lavarse con un limpiador apropiado. El tcnico radilogo debe aplicar todas las precauciones ordenadas por el medio y/o la unidad de enfermera responsable del nio relacionadas con, por ejemplo, el aparato respiratorio, el intestino o las heridas para proteccin del personal sanitario y los dems pacientes.

Atencin al paciente: Aspectos especiales

El trabajo en equipo proporciona los mejores resultados para la mayora de los exmenes peditricos. La colaboracin del nio y los cuidadores facilita el estudio. A continuacin se describen algunos casos especiales que se merecen mencin individual.

Lactantes prematuros
Uno de los peligros principales que se enfrentan los prematuros, aveces tambin los recin nacidos, es la Hipotermia. Estos nios tienen una relacin ms alta entre el rea superficial y masa corporal. Con el fin de prevenir la hipotermia, los lactantes prematuros deben ser examinados dentro de la incubadora, si es posible. Eso exige utilizar un aparato porttil para la radiologa general. Se tendr cuidado para evitar que la piel del lactante entre en contacto con los chasis. La cobertura del chasis con un paal proporciona buenos resultados; sin embargo, se tendr cuidado para evitar los pliegues o arrugas en el pao, que pueden producir artefactos insignificantes en la radiografa de los recin nacidos. Cuando el lactante prematuro es trasladado al departamento de radiologa debe tener en cuenta las guas siguientes:

Eleve la temperatura de la habitacin 20-30 min antes de que llegue el nio ya que quizs la sala de rayos resulte fra comparada con la unidad de neonatologa.

Si no es posible aumentar la temperatura, prepare al lactante para el procedimiento mientras est todava en la incubadora y mantngalo fuera de ella durante el menor tiempo posible.

Deposite al lado del lactante bolsas grandes de soluciones intravenosas, templadas mediante inmersin de agua caliente.

Vigile la temperatura del paciente a lo largo del estudio y mantenga la incubadora enchufada a la corriente elctrica para conservar la temperatura apropiada.

Puesto que el riesgo de infeccin es crtico en cualquier lactante de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), la mayora de los expertos aconseja aplicar protocolos de aislamiento, como el lavado de manos y el cambio de batas. El tcnico radilogo meticuloso debe poner el mximo cuidado al mover los tubos intravenosos y otros dispositivos.

Osteognesis imperfecta
La Osteognesis imperfecta es una enfermedad caracterizada por fragilidad den los huesos. Existe tendencia a las fracturas espontaneas o provocadas por traumatismos mnimos, motivo por el cual el tcnico radilogo ha de conocer la naturaleza del trastorno debido a que estos pacientes deben ser manipulados con cuidado extremo. Los nios con esta enfermedad estarn acompaados casi siempre por un cuidador, en general uno de los padres. La manipulacin de estos pacientes se mejora mediante el trabajo en equipo (paciente, padre y tcnico radilogo), en un ambiente sin prisa. Estos tienen que tener en cuenta las normas siguientes: Diga con frecuencia al padre y al paciente que se les explicaran todas las maniobras antes de intentarlas. Para mejorar los resultados, explique la posicin deseada al padre y permita que sea el quien coloque al nio. Pida consejo al nio sobre la forma de cmo debe ser movido o levantado.

Si es posible, haga las radiografas con el paciente en la cama o en la camilla. Muchas veces se puede conseguir, dada la pequea estatura fsica de estos pacientes.

Una introduccin y algunos momentos para explicar que las placas se harn utilizando el trabajo en equipo, quizs sea lo nico que se necesite para conseguir un estudio sin complicaciones. Tambin se aconseja evaluar los factores tcnicos mediante comprobacin de la primera radiografa antes de las restantes. (Como regla general, los parmetros de exposicin se pueden reducir a la mitad.)

Malos tratos a menores

El tcnico radilogo mientras prepara al paciente o lo coloca en posicin, quizs sea la primera persona que sospeche la situacin. Lo primero que debe hacer es consultar con un radilogo o con el medico encargado del caso. Es posible que el motivo de la sospecha se desvanezca despus de la consulta, puesto que algunas anomalas cutneas naturales pueden imitar a los hematomas. Sin embargo, si persiste la duda, la sospecha debe ser comunicada a la autoridad competente con independencia de la opinin del mdico. El tcnico radilogo que trabaja en un hospital se puede poner en contacto con algn grupo de mdicos, asistente social y psiclogo para comunicarle la sospecha. Todas las modalidades radiolgicas pueden interpretar un papel en el estudio de unos presuntos malos tratos a menores. La radiografa simple puede revelar patrones radiolgicos caractersticos de lesiones esquelticas. Las fracturas de las esquinas seas, as como las fracturas En asa de Cubo se consideran indicadores clsicos de malos tratos fsicos. La presencia de numerosas fracturas en diversas fases de consolidacin tambin puede indicar abuso prolongado o continuado. El papel del tcnico consiste en proporcionar a los mdicos radiografas diagnosticas que muestren igualmente bien los huesos y los tejidos blandos. Los

radilogos pueden determinar la antigedad de una fractura por el grado de formacin de callo o la fase de consolidacin. El tcnico radilogo debe tener en cuenta las guas siguientes en los casos de posibles malos tratos a menores:

Preste atencin especial a los factores de exposicin y a las combinaciones pelcula-pantallas usados para las radiografas de miembros. Se recomienda el empleo de combinaciones pelcula-pantalla que proporcionen detalle exacto.

Realice las revisiones esquelticas con mltiples imgenes de reas individuales utilizando puntos de centrado, colimacin y factores tcnicos apropiados. Se debe evitar el escanograma puesto que la imagen resultante tiene menos calidad diagnostica. La distorsin, la difuminacion y la exposicin excesiva o insuficiente de diversas partes contribuyen a la degradacin de la imagen. Este tipo de estudio ya no se considera un protocolo radiolgico aceptable para la investigacin de malos tratos.

Aunque quiz le resulte difcil, conceda a los padres de estos nios la misma cortesa que a los de otros pacientes peditricos. Recuerde que el padre presente quizs no sea el responsable de las lesiones. Adopte una actitud sin prejuicios para no deteriorar aun mas la relacin entre los padres y los suministradores de cuidado medico.

Radiografa en infante: Fracturas en costillas (secundarias a maltrato infantil)

Lactante sin historia de trauma con flogosis en rodilla derecha: a) la Rx simple de rodilla muestra fractura en asa de balde a nivel de la metfisis distal del fmur (flecha). b) Imagen aumentada.

Desarrollo seo

Los huesos de los lactantes y nios pequeos atraviesan varios cambio sde crecimiento desde el nacimiento hasta la adolecencia. Es por este motivo que un estudio de edad sea ayuda a los mdicos a calcular la madurez del sistema esqueltico de un nio. En general, se realiza con una radiografa de la mueca izquierda y de los dedos. Es un procedimiento seguro e indoloro que utiliza una pequea cantidad de radiacin. Los huesos de la imagen de la radiografa se comparan con imgenes de radiografas de un atlas estndar del desarrollo seo que se basa en datos obtenidos de grandes cantidades de otros nios del mismo sexo y de la misma edad. Los huesos de un nio, como los de los dedos de la mano y la mueca, tienen "zonas de crecimiento" en ambos extremos, que se denominan cartlagos de crecimiento. Estos cartlagos estn formados por clulas especiales que son responsables del crecimiento de los huesos en longitud. Es sencillo diferenciar los cartlagos de crecimiento en una radiografa porque son ms blandos y contienen menos minerales, por lo que se ven ms oscuros que el resto del hueso en una radiografa. A medida que los nios crecen, cambia la apariencia de los cartlagos de crecimiento en las radiografas: se tornan ms delgados, y finalmente desaparecen (esto se denomina "cartlagos de crecimiento cerrados"). Dado que se ven distintos a cada edad, un mdico puede asignar una edad sea basndose en la apariencia de los huesos y los cartlagos de crecimiento. La edad sea de un nio (tambin denominada edad esqueltica) se asigna determinando cul de las radiografas estndar del atlas se parece ms a la apariencia de los huesos del nio en la radiografa. Una diferencia entre la edad sea de un nio y su edad cronolgica podra indicar un problema de crecimiento. Pero esas diferencias no

siempre significa que hay un problema, ya que un nio perfectamente sano puede tener una edad sea distinta a la de su edad cronolgica.

Edad sea de 3 meses en un nio de 3 meses.

Edad sea de 7 aos. Fjese en la gran cantidad de huesos de la mueca que se ven con respecto a la figura de la izquierda. Esto es lo que permite definir la edad sea.

Proteccin del nio

Repeticin mnima
Es fundamental disminuir las exposiciones repetidas, especialmente en nios pequeos, cuyas clulas en desarrollo son particularmente sensibles a los efectos de la radiacin. La inmovilizacin correcta y las tcnicas de exposicin con alto mA y tiempo de exposicin corto reducen la incidencia de falta de nitidez por el movimiento.

Proteccin gonadal
Las gnadas del nio siempre deben ser protegidas con protectores de contacto a menos que oscurezca la anatoma esencial del abdomen inferior o el rea plvica. Como los padres a menudo, solicitan proteccin para las gnadas de sus hijos, tambin se les debe informar sobre otras opciones utilizadas para la proteccin contra la radiacin, como colimacin exacta, tcnicas de baja dosificacin y una cantidad mnima de exposicin. Para aliviar los temores de los padres, el tcnico debe explicar en un lenguaje simple las practicas de proteccin y su fundamento.

Protectores gonadales de contacto Protectores gonadales de contacto

Protector gonadal masculino colocado para un abdomen de pie. Debe entregarse guantes y delantal de plomo para que el padre sostenga al paciente.

 Proteccin de los padres

Si los padres permanecen en la sala, se les debe entregar chaleco plomado. Si estn inmovilizando al nio y sus manos estn en el haz primario o cerca de l, tambin deben usar guantes de plomo. Si la madre u otra persona cargo de sexo femenino estn en edad frtil y desean ayudar en el procedimiento, el tcnico debe preguntar si esta embarazada antes de permitirle permanecer en la sala durante la exposicin. No se le debe permitir permanecer en la sala estando embarazada pero si puede estar en el rea de control.

Chaleco y guantes de plomo para los padres.

Inmovilizacin: Principios e instrumentos

En la actualidad, existen distintos tipos de dispositivos de inmovilizacin. En general, pueden hallarse en un catalogo de insumos de radiologa, por ejemplo la Tam-em Board y el Pigg-O-Stat. La eficacia en relacin al costo de estos dispositivos depende de con que frecuencia se los utiliza.

Tam-em Board y plancha de sostn de acrlico transparente

Se muestra junto con varias bandas cortas de Velcro para inmovilizar las extremidades superiores e inferiores. Se trata de un dispositivo de inmovilizacin disponible en el comercio de fcil uso. Tambin se muestra una plancha de sostn de acrlico transparente delante de la Tam-em Board. Este puede cortarse de una lmina transparente de plexiglass de grosor suficiente para obtener la rigidez necesaria. Puede utilizarse en distintas aplicaciones, como mantener hacia abajo las extremidades superiores e inferiores, sin oscurecer la anatoma esencial. Pude ser un auxiliar que pueden utilizar los padres para ayudar en la inmovilizacin.

Tam-en Board (lamina de plexiglass para sostener)

 Pigg-o-Stat
Es un aparato de inmovilizacin de uso frecuente para los procedimientos de trax y abdomen de pie en lactantes y nios pequeos hasta aproximadamente los 2 aos. El lactante o nio es sentado sobre el asiento (A) con las piernas colocadas hacia abajo, a travs de orificios. Este asiento es de altura ajustable. Luego, se elevan los brazos por encima de la cabeza y se ajustan las dos pinzas corporales de plstico claro (B) firmemente contra cada lado del cuerpo para evitar el movimiento. Existen pinzas de dos tamaos, que son fcilmente intercambiables, segn el tamao del nio (B y G). El chasis se coloca en el portapelicula. (C) Se monta el asiento y las pinzas de cuerpo sobre una base giratoria (D), que puede ser rotada independiente del portapelicula. Esto coloca al paciente en la posicin deseada para las proyecciones AP recta, PA lateral u oblicua. Se muestra la proteccin gonadal de plomo ajustable en posicin entre el tubo de rayos X y el paciente. Todo el dispositivo Pigg-O-Stat est montado sobre un pie (F) con ruedas y trabas, lo que permite moverlo fcilmente en posicin y de una sala a otra, segn sea necesario. Pigg-O-Stat A- Asiento de tipo bicicleta B- Pinzas laterales para cuerpo C- Montador de portapelicula D- Base giratoria E- Protector de plomo ajustable con indicaciones F- Pie de montaje sobre ruedas G- Otra pinza corporal ms pequea

 Otras formas de inmovilizacin

La forma ms sencilla y econmica de inmovilizacin es utilizar el equipamiento y los insumos que se encuentran comnmente en la mayora de los servicios. Cinta adhesiva, sabanas o toallas, bolsas de arena, tejidos elsticos, vendas, etc. Si se los utiliza correctamente son eficaces para la inmovilizacin.

Auxiliares de inmovilizacin

Exmenes peditricos comunes

Trax
La radiografa de trax es la que mas precisin y perfeccionamiento tcnico exige. Este estudio se realiza para observar patologas de campos pulmonares, diafragma, trax seo, mediastino, incluye el corazn y los grandes vasos. La principal meta del radilogo es lograr el objetivo diagnostico con la menor radiacin posible. La mayora de las alteraciones pulmonares en los nios son reconocidas y localizadas suficientemente con la proyeccin de Rx. de frente, sin necesidad de perfil. La Rx. de trax frente en los pacientes menores de 4 aos ( aprox. ) se obtiene en decbito-supino con 10 a 15 grados de angulacin crneo-caudal del tubo de Rx. La Rx de trax es la placa ms solicitada ( 70 % del total de las prestaciones ) y como consecuencia con la que se cometen mayores errores de interpretacin. En la Rx de trax se debe observar el continente torcico: partes blandas, supraclaviculares, cuello, regiones axilares, pared torcica, esqueleto y diafragma. Y el contenido torcico: trquea, mediastino, silueta cardiovascular y campos pulmonares.

Trax frente, proyeccin antero-posterior en bipedestacin :

Se coloca al paciente frente al tubo de rayos X, apoyado la espalda en el Potter mural o estativo 1 cm por encima de los hombros, con los brazos elevados por encima de la cabeza, para despejar los omplatos del trax. El rayo incide perpendicularmente a 1.80 o 2.00 m, pasando el eje transversal a la altura de las mamilas. En el caso de que el nio no responda por si solo a estas maniobras 1 o 2

adultos lo ayudaran sostenindole ambos brazos en la posicin descripta.

Trax frente, proyeccin antero-posterior en decbito dorsal:

Se coloca al paciente acostado en la mesa colocando el chasis en el Potter de mesa o bien debajo del paciente. Dos adultos que acompaen al nio lo sostienen por los brazos y piernas respectivamente mantenindolo inmvil. El rayo a 1.80 m incide con una angulacin de 10 a 15 caudal para compensar la distorsin de imgenes torcicas provocada por el decbito.

Proyeccin latero lateral (perfil) en bipedestacin:

Se lo coloca el lado lateral del trax a radiografiar sostenindole en caso de ser necesario ambos brazo por encima de la cabeza. El chasis se coloca en el Potter o estativo 1 cm por encima de la articulacin del hombro. Rayo a 1.80 o 2.00 m incide perpendicularmente en la parte media de la cara lateral del trax, por debajo de la axila.

 Trax perfil, proyeccin latero lateral en decbito lateral:

Sostenido por ambas piernas y con los brazos elevados por encima de la cabeza por un adulto de cada lado. El chasis se coloca debajo del paciente o en el Potter de mesa, el tubo de rayos a 1.80 m

Miembro superior
Puede incluirse todas las extremidad superior en lactantes y nios pequeos. Para nios mas grandes con mayor crecimiento seo en las regiones articulares, las articulaciones individuales, como el codo y la mueca, se examinan por separado con el rayo central en la articulacin de inters.

 Proyeccin antero posterior en decbito dorsal :

Se coloca al paciente acostado en la mesa colocando el chasis por debajo de la zona a radiografiar (sin potterbucky) teniendo en cuenta que deben entrar las articulaciones proximales y distales de la estructura. Se deben extender tanto la mano (el supinacin) como el antebrazo inclusive los dedos. Se ha de inmovilizar la mano, antebrazo y brazo con cinta o con la ayuda de uno de los padres, los cuales deben usar guantes plomados. La distancia del tubo ser de 1 m.

Proyeccin medio lateral en decbito lateral:

Se coloca al paciente recostado lateralmente en la mesa colocando el chasis sobre la zona a radiografiar controlando que entre la totalidad de la estructura, tanto sus articulaciones proximales como distales. (no se utilizara potterbucky). Se coloca el brazo en abduccin y se gira el antebrazo y la mueca hacia una posicin lateral formando una Angulo de 90 entre brazo y antebrazo. Se ha de inmovilizar la mano, antebrazo y brazo con cinta o con la ayuda de uno de los padres, los cuales deben usar guantes plomados. La distancia del tubo ser de 1 m.

 Miembro inferior
Para lactantes pequeos, las rutinas del servicio pueden incluir toda la extremidad inferior. Tambin, para los lactantes o nios pequeos se puede solicitar exmenes bilaterales con el fin de comparacin. Estos estudios se piden para fracturas, luxaciones, anomalas congnitas o de otro tipo y enfermedades, como la Osgood-Schlatter u Osteomalacia.

Proyeccin de Van Rossen:

Se coloca al paciente en decbito dorsal, con un adulto sostenindole los brazos hacia arriba conjuntamente con la cabeza a fin de mantener el trax recto e impedir que el nio movilice la parte superior del tronco y otro adulto le abrir las piernas colocando ambos dedos pulgares en cada una de las articulaciones de la rodilla por encima de las rotulas, girndolas hacia adentro. El chasis se colocara debajo del paciente con el borde superior un dedo por encima de la cresta iliaca. El tubo estar a 1 m, con el rayo perpendicular al centro del chasis.

 Proyeccin de Lauestein:
Similar a la Van Rossen, con la diferencia que se realiza en nios de ms edad que en la anterior (lactantes y hasta los 4 aos ) que responden a las indicaciones que se les da. El paciente es colocado en decbito dorsal, haciendo que ambas caras plantares se contacten entre si y de esta forma realice la apertura de las piernas. Chasis y tubo dem Van Rossen.

 Proyeccin rodillas al cenit:

Paciente en decbito dorsal, con un adulto sostenindole los brazos conjuntamente con la cabeza y el trax, y otro inmovilizndole ambas piernas juntas con las manos sobre las articulaciones de las rodillas girndole las rotulas hacia adentro. Chasis y tubo dem anterior. Esta proyeccin se utiliza para ver ambas articulaciones coxofemorales en la posicin de frente y al cuello del fmur en toda su extensin.

Proyecciones de cadera:
Se utilizara proteccin gonadal adecuada al sexo del paciente. Las proyecciones siempre son comparativas de ambas articulaciones coxofemorales. Este estudio sirve para diagnosticar luxaciones congnitas o algn otro tipo de malformaciones.

 Abdomen
La radiografa simple de abdomen es un procedimiento diagnostico conocido que con frecuencia aporta una informacin valiosa. Este estudio se basa en las diferencias de transparencia existente entre los rganos parenquimatoso del abdomen, el tejido adiposo extra,intra y retroperitoneal y el aire dentro del tubo digestivo. Esto presenta dificultades diagnosticas, ya que las diferencias entre las densidades decisivas pueden ser muy pequeas, sobre todo en enfermos con escaso panculo adiposo y cantidad insignificante de aire en el tubo digestivo. Una buena tcnica de exploracin y un conocimiento detallado de las limitaciones del mtodo son mas necesarias que en la mayora de los estudios radiolgicos de rutina.

Toracoabdominal
Este estudio se realiza para observar obstrucciones, cuerpos extraos, hernias diafragmticas y niveles hidroaereos.

Rx Taraco-abdominal en decbito dorsal:

Permite visualizar mejor el contenido abdominal. Si existen signos de leo se identifican la morfologa y

topografa de las asas distendidas que estn en relacin con el tiempo de evolucin de la obstruccin. (requiere no menos de 24 hs. para tener expresin radiolgica).

 Rx Toraco-abdominal de pie:
Complementa al de decbito. Demuestra la existencia de niveles hidroaereos y de neumoperitoneo ( abdomen agudo perforativo )

La acumulacin de aire de las asas distendidas en la parte superior del abdomen dificulta la identificacin de la morfologa y topografa de las asas. La densidad del contenido lquido acumulado en la parte inferior del abdomen dificulta la visualizacin de materia fecal en el colon distal.

 Crneo
Este estudio se realiza para observar fracturas, anomalas congnitas del crneo, como suturas y frontonasales, tamao del crneo, control de derivaciones, tumores seos, etc.

Crneo frente
Se coloca al paciente en decbito ventral apoyando la frente y nariz sobre el centro de la mesa observando que el plano sagital caiga perpendicular a la mesa. Esto permite que los peascos queden dentro de las orbitas. El rayo central entrara por el occipital y saldr por el nsion. La distancia del tubo ser de 1 m.

Crneo perfil
Se puede hacer con el paciente en decbito ventral apoyando la cabeza sobre uno de sus lados teniendo en cuenta que el lado sagital caiga paralelo a la mesa, el rayo central debe caer en el punto medio entre la ceja o reborde orbital externo y el trago. La distancia del tubo es de 1 m.

 Proyeccin para Cavum

Este estudio sirve para observar la obstruccin de las vas respiratorias por tejido adenoideo. Se coloca al paciente sentados con la espalda apoyada contra un soporte, en lateral con respecto al bucky mural. Se debe procurar que la lnea infra orbito meatal (LIOM) est perpendicular al chasis y que la cabeza y mandbula est en lateral estricto, como para una lateral de crneo. La boca debe permanecer cerrada y debe respirar por la nariz durante el disparo. Podemos explicarle que debe hacer como si oliera una flor, para que entienda mejor como debe inspirar. Se centra el chasis dos dedos por delante del conducto auditivo externo, la distancia del tubo ser de 1 m. Por ultimo se debe realizar el disparo durante la inspiracin para poder visualizar el contraste negativo del aire. Se coloca al paciente colocando el mentn

 Senos paranasales (Proyeccin de Caldwell)

Este estudio se realiza para poder visualizar los senos frontales y etmoidales. Se pide para pacientes con sospecha de sinusitis, obstruccin de los ostium por infecciones, alergias o mecnicas., alteraciones en la calidad del moco, alteraciones en la movilidad ciliar. Se extiende el cuello del paciente colocando el mentn y la nariz contra la superficie de la Potter mesa vertical. Se ajusta la cabeza hasta que la lnea mentomeatal este perpendicular RI; la lnea orbitomeatal formara un ngulo de 37 con el plano del RI. Se ha de ubicar el plano medio sagital perpendicular a la lnea media de la superficie de la mesa. No debe haber rotacin o inclinacin. La distancia del tubo ser de 1 m. el rayo central ser perpendicular y saldr en el acantion.

Estudios contrastados

Estudio de Deglucin y S.E.G.D: Preparacin previa:

Lactante hasta los 4 aos: Ayuno similar al de su intervalo normal entre biberones, con un mximo de 4 hs. A partir de los 5 aos hasta los 8 aos: 6 hs de ayuno. De los 8 aos en adelante: 8 hs de ayuno.

Indicaciones:
Pacientes con sntomas del tracto digestivo: Lactante vomitador con alteracin de la curva de peso. Con sntomas de disfagia o dolor durante la ingesta Con reflujo del alimento a fosas nasales. Con hemorragias digestivas. Con vmitos biliosos.

Pacientes con sntomas respiratorios:

Lactante que tose durante la ingesta Lactante con bronconeumonas recurrentes con patrn de tipo espirativo Lactante con crisis de apnea.

Paciente con patologas poco frecuentes: Estridor por compresin traqueal ( anillos vasculares ) Demostracin de compresiones extrnsecas y/o desplazamientos.

Objetivo: Demostrar

Si existen trastornos de la deglucin. Si la progresin del bolo es normal Si existen alteraciones en la morfologa esofgica, esfagocardio-tuberositaria, gstrica, antro-pilorica o duodenal. Si la posicin anatmica es normal. Si existen alteraciones en la dinmica de dichas regiones Si se produce reflujo gastroesofgico, definiendo su intensidad y el tiempo de escurrimiento esofgico. Si la evacuacin gstrica es normal Si las primeras asas del yeyuno son normales o patolgicas.

Material, metodologa del procedimiento, tipo y numero de exposiciones:

Preparacin del bibern de contraste: o Colocar en bibern estril, polvo de sulfato de bario citratado hasta la marca de 50 cc. o Con la leche a temperatura que el nio toma habitualmente completar hasta 150 cc.

Utilizar la tetina habitual del lactante Colocando al paciente en decbito-supino, se lo rota en oblicua posterior izquierda izquierda. ( O.P.I ) con cabeza en posicin lateral

Con control de radioscopia se le aproxima el bibern ( para estudiar la deglucin desde el primer trago )

Se obtienen imgenes que abarquen desde la boca hasta el cardias en O.A.D. Si se observan anomalas en el esfago se complementara con Rx en posicin de frente, perfil u O.A.I. ( siempre la menor cantidad posible ).

La ingesta total de contraste no deber exceder los 50 cc, mas de esta cantidad podra complicar el estudio y dificultar la evacuacin del contraste ( vmitos, constipacin, obstruccin, etc. )

La regin esfago-cardio-tuberositaria se estudiara en decbitosupino frente, radiografiando el paso de la sustancia opaca y luego en decbito-prono oblicuo derecha sin ingesta.

Esta ultima posicin se mantiene par el estudio de estomago, ploro, bulbo y marco duodenal. Se coloca al paciente nuevamente en decbito-supino con el objeto de valorar la competencia hiatal ( requisito indispensable: el paciente debe estar calmado, sin llanto y con la succin del chupete si lo usa habitualmente ).

Se complementa con el estudio de la primera asa del delgado. Si se observaran anormalidades a esta altura se continuara con los tiempos que correspondan para un transito intestinal.

 Estudio de esfago para fstula traqueo-esofgica

Es el nico estudio con contraste indicado en los recin nacidos con patologa alta del tubo digestivo. En los dems pacientes este examen se podr indicar luego de contar con un examen normal de deglucin y esfago-gastroduodenal, pues ser el que detectara las causas mas frecuentes de patologa espirativa bronco pulmonar recurrentes.

Objetivo:
Conseguir que el contraste apropiado con la dilucin correcta discurra por la pared anterior del esfago (lugar donde se asienta la fstula) para demostrar o descartar la existencia de fstulas traqueoesofgicas, su morfologa y topografa.

Indicaciones:

R.N con sntomas compatibles a patologa alta del tubo digestivo (crisis asfctica post deglucin, sialorrea, distensin abdominal precoz, tos por bronco aspiracin).

Paciente con patrn evolutivo clnico radiolgico de bronconeumona espirativa recurrente (con estudio de deglucin y S.E.G.D normal).

Paciente operado de atresia de esfago, que en su evolucin presenta signos de aspiracin bronco pulmonar (recanalizacin de la fstula, nueva fstula).

Materiales-procedimientos-tipo y nmero de exposiciones:

Contraste iodado hidrosoluble de baja osmolaridad en jeringa de 50 cc, diluido al 50 % en solucin fisiolgica. ( isotnica )

Sonda nasogstrica K 31 radiopaca y bajo control radioscpico se la har progresar hasta ubicarla en el 1/3 inferior del esfago. Se la fijara luego a la frente dejando libre el tramo entre esta fijacin y la nariz para poder variarla de posicin durante el transcurso del estudio.

Se colocara al paciente en decbito prono y se comienza la inyeccin de contraste llenando el esfago desde la mitad inferior hasta la mitad superior, aprovechando los momentos de relajacin peristltica.

Sin variar la posicin de decbito prono a fin de que el contraste discurra libremente por la pared anterior del esfago y para evitar aspiraciones del mismo, se rotara al paciente hacia ambas oblicuas en las diferentes inyecciones de contraste con el objeto de precisar las caractersticas del trayecto fistuloso.

Todo el examen es seguido por control radioscpico y las tomas radiogrficas demostraran la morfologa de la titula ( tipo H N etc. ). Y permitir la visualizacin de regencias anatmicas de su topografa en relacin al cuello, la columna y la jaula torcica ( placa panormica en correcta posicin del paciente ) con el fin de planificar correctamente el abordaje quirrgico.

El numero de exposiciones ser el mnimo que logre demostrar claramente el diagnostico.

(1)

(2)

(3)

(4)

(1) Fstula del cabo superior de atresia de esfago operada, no detectada (2) Fstula traqueo esofgica pura de 1/3 superior. (3) y (4) Recanalizacin postoperatoria de atresia de esfago con fstula de cabo distal.

Pelografa descendente o urograma excretor:

Objetivo:
Evaluar conformacin del rbol pelo calicial Evaluar estenosis pielo-ureteral. ( tumor abdominal ) Hematuria monosintomatica. Evaluar litiasis. Ureterocele. Evaluar anomalas congnitas o patolgicas. ( Rin ectpico displsico con uropata obstructiva TBC renal ).

Preparacin previa:
dem C.U.G.M Test de alergia al yodo.

Materiales:
Medio de contraste hidrosoluble iodado al 76 % 100 cc. Agujas Butterfly N 25 al 21., jeringas de 50 cc.. jeringa de 5 cc., aguja intramuscular 21 G, algodn, alcohol, guantes estriles, gua para suero con macrogotero, solucin fisiolgica o de dextrosa al 5 % 500 cc., cinta adhesiva, gasa. Premedicacin: antihistamnicos, corticoides, antivomitivos.( metaclopramida ) Set auxiliar para intubacin.

Tcnica:
Primera placa: en decbito dorsal, con Potter bucky. Es preliminar antes de la inyeccin de contaste a fin de abarcar todo el conjunto de las vas urinarias hasta snfisis pubica. ( proyeccin simple de rbol urinario )

Segunda placa: a los 5 minutos de inyectado el contraste. Paciente en decbito supino con apnea inspiratoria. dem abdomen AP. Se debe observar la sustancia de contraste delimitando los sistemas pielocaliciales.

Tercera placa: a los 15 minutos, luego de la compresin abdominal ( para provocar una ligera ectasia pielocalicia bilateral.).observndose el rellenado completo de ambos urteres y todo el rbol urinario. Esta placa puede realizarse tambin de decbito prono en el caso de

que se sospeche alguna obstruccin y se observe dilatacin renal sin visualizarse los urteres. Cuarta placa: a los 20 minutos, donde se observa una mayor excrecin del rin. Debe incluirse en la placa de abdomen AP toda la longitud de las vas urinarias.

Quinta placa: se realiza a los 30 minutos de inyectado el contraste, Se observan los urteres dstales y la vejiga llena. En los casos que se observe una escasa eliminacin renal, se puede forzar al rin a eliminar hidratando al paciente con 200 ml. de solucin fisiolgica o dextrosa.

Sexta placa: posmiccional ( solo se realiza si el medico lo solicita ) Inmediatamente despus de la placa de los 30 minutos una vez que el paciente efectu la miccin completa. Se utiliza para evaluar residuos miccionales y estudiar el arca vesical.

Posterior a este estudio se pueden realizar placas tardas a fin de evaluar el llenado de vejiga o en el caso de observarse alguna anormalidad intraabdominal en relacin al rbol urinario ( ej.: tumores ) Las mismas pueden llevarse a cabo a los 60, 180 minutos o 24 hs. posteriores al estudio.

 Colon por enema

Preparacin previa para colon en general:
Lactantes hasta 1 ao: no es necesario ayuno. De 2 a 3 aos: 4 hs de ayuno. Tomar el da anterior al examen una cucharadita de te de Dulcolax jarabe cada 8 hs. De 4 aos en adelante: 6 a 8 hs de ayuno. Tomar el da anterior al examen una cucharadita de te de Dulcolax jarabe cada 8 hs.

A - Para invaginacin:

Concepto:
La invaginacin intestinal idiopatica es un cuadro abdominal agudo del primer ao de vida; donde existe compromiso vascular del asa intusuceptada que evoluciona progresivamente hacia el infarto hemorrgico con el transcurso de las horas. El tiempo transcurrido desde la invaginacin y el diagnostico es determinante para el tratamiento; que podr ser: Reduccin por enema ( diagnostico precoz ) Recesin parcial del intestino ( diagnostico tardo )

Reduccin por enema: Indicaciones:

Teraputicas: reduccin de la invaginacin. Diagnostica: casos dudosos o irreductibles.

Contraindicaciones:
Mas de 48 hs de evolucin por interrogatorio preciso. Signos de shock Fiebre ( mas de 38 grados ) Signos peritoneales francos y o neumoperitoneo.

Preparacin previa:
Por tratarse de una urgencia la nica indicacin es la sedacin previa del paciente con barbitricos de accin intermedia.

Materiales:
Diferentes tipos de enemas: aire con presin controlada, sulfato de bario, triyodados hidrosolubles de uso parenteral diluidos o de uso gastrointestinal del 12 al 15 % isosmolares.

Tcnica:
1. Preparacin del contraste ( un litro ) 2. Se colocara una sonda baln del mayor calibre que permita la anatoma del paciente ( Foley calibres del 16 al 22 con baln de 30 a 50 cc ) conectada

a un sistema de irrigacin de igual o mayor calibre. En pacientes con contraindicacin de reduccin NO SE DEBE INFLAR EL BALON

3. Se introduce el contraste bajo control radioscpico y se infla el baln, cuando se visualiza la cabeza de la invaginacin y se verifique que la sonda no se halle por encima del segmento invaginado 4. Se continua la irrigacin con una presin no mayor de 90 cm. de agua con el paciente en decbito dorsal. Tomando la primera placa cuando se visualice la cabeza d la invaginacin. 5. Se continua palpando suavemente bajo control radioscpico para facilitar el retroceso de la cabeza de la invaginacin; aumentando la irrigacin hasta 90 cm. Tomamos una segunda placa para registrar la progresin. 6. Si el contraste rodea la cabeza de la invaginacin distendiendo el asa envainante, se detiene la irrigacin y se registra el hecho con una tercera placa. Lo mismo sucede si se extravasa el contraste. 7. Cuando se llega con la cabeza de la invaginacin hasta la vlvula ileocecal se mantiene la presin y se realiza masaje bajo control radioscpico 8. Se realiza una ultima placa cuando la sustancia de contraste pasa al intestino delgado.

B Para Megacolon:

Objetivo:
A ) Generales: Demostrar la morfologa de la ampolla rectal y del colon izquierdo con su contenido habitual. Demostrar el calibre, la extensin y direccin del canal ano rectal ( perfil estricto )

B) En la enfermedad de Hirschsprung: en el 90 % de los casos se observa la asociacin de los siguientes tres signos. Demostrar la existencia de la zona de transicin del calibre. Observar el comportamiento funcional del colon distal con el fin de detectar la disquinesia hipertnica del mismo. Demostrar la permanencia y la mezcla de bario con la materia fecal a las 24 hs.

Materiales:
Sonda Nelaton 8 o 10, sulfato de bario, guantes estriles, algodn, solucin fisiolgica para diluir, jeringas de 100 cc.

Tcnica:
Inyeccin de contraste a baja presin rellenando hasta la zona dilatada

Tipo y nmero de exposiciones:

1. Al comienzo del llenado: toma de perfil izquierdo de la ampolla rectal y de la unin recto sigmoidea; antes de que el contraste supere el sigmoideo, pues la existencia de un dolicomegacolon puede dificultar la visualizacin por superposicin de imgenes. 2. Bajo control radioscpico se tomaran todas las exposiciones radiogrficas que mejor demuestren las anormalidades. 3. En los pacientes con anomalas de implantacin anal es necesario efectuar tomas en perfil estricto durante la defecacin del contraste (defecograma) 4. La placa de 24 hs. para la demostracin de la mezcla bario materia fecal se efectuara de frente, en decbito dorsal.

 Cistouretrografia miccional ( CUGM ):

Preparacin previa:
Lactantes hasta un ao: no es necesario ayuno De 2 a 6 aos: 4 a 6 hs. De ayuno De 7 aos en adelante: 8 hs de ayuno

Objetivo:
Detectar la presencia o ausencia de reflujo vesicoureteral.

Indicaciones:
Infeccin urinaria recurrente. Uropata obstructiva. Estudio de patologa tracto urinario inferior. Control evolutivo ciruga del tracto urinario.

Preparacin:

Dieta liviana. Premedicacin con antibiticos de ser necesaria. Sin ayuno Urocultivo negativo.

Material:

a) Medio de contraste: 200 cc de solucin de contraste iodado al 15 % (diluir 60 cc del compuesto triyodado al 76 % en 140 cc de solucin isotnica de dextrosa al 5%) opcional: solucin de contraste iodado al 30 % b) Sonda para cateterismo uretral: la nasogstrica K 30 es apta para la mayora de los pacientes. Para RN o calibres disminuidos puede usarse K 31, K33 o K 35. c) Equipo gua para suero con macrogotero. d) Material de ciruga estril ( guantes-compresa-fenestrada chica-gasa y algodn ) e) Xilocaina jalea.

Tcnica:
Asepsia del operador, antisepsia perineal del paciente y material asptico.

1. Cateterismo uretral: en los varones previa lubricacin con Xilocaina. 2. Longitud a introducir de la sonda K 30, K31: nunca debe exceder el limite de la primera marca de la sonda = 20 cm. ( riesgo de anudamiento intravesical )

3. Manera de evitar la expulsin de la sonda durante la miccin: colocar entre las piernas del paciente una plancha de algodn estril que trabe la sonda y colecte el liquido miccional. 4. Encender la radioscopia antes de iniciar el goteo del contraste para verificar la posicin de la sonda. 5. Se controla el llenado vesical de frente y ambas oblicuas. 6. Se coloca la paciente en O.A.I para realizar la primera miccin y se obtiene una toma radiogrfica al comienzo y otra al final de la primera miccin. En ambas debe visualizarse la unin vesico-ureteral izquierdo y el trayecto uretral completo. 7. Se vuelve a llenar la vejiga y ubicando al paciente en O.A.D para controlar la segunda miccin y se obtienen tomas radiogrficas al comienzo y final de la misma.. 8. Tercera miccin sin sonda: si se detecta patologa por radioscopia se vuelve a llenar la vejiga en la posicin oblicua que corresponda al lado de la misma . Cuando se desencadena la miccin se retirara la sonda y se obtendrn por lo menos dos tomas radiogrficas que debern incluir uretra completa, la unin vesico ureteral y el urter. 9. Placa post miccional: finalizada la ultima miccin se obtendr una placa panormica desde el pubis hasta la regin renal.

Patologas frecuentes:
Reflujo vesico uretral: activo o pasivo. Ureterocele: dilatacin quistica del segmento intramural del urter, puede ser ectpico u orttopico. Divertculos: evaginaciones localizadas de la mucosa vesical. Fstula: comunicacin anmala entre vejiga-tero o vejiga-recto. Vlvula de uretra posterior: obstruccin valvular de uretra masculina. Seno urogenital: falta de tabique urogenital o zona de comunicacin con un solo meato externo.

Vejiga neurogenica: interrupcin del impulso nervioso a la vejiga que se traduce en una parlisis o aumento de la actividad de la misma: mielomeningocele o disrafa.

*Estenosis pielo-ureteral

*Ureterocele ectpico

*Litiasis ureteral cabo distal * Ureterocele orttopico

Bibligrafa

Philip W. Ballinger (1995) Atlas de posiciones radiogrficas y procedimientos radiolgicos tomo 2, 8va edicin. Kenneth L. Bontrager (2001) Posiciones radiolgicas y correlacin anatmica 5ta edicin H. J. Kaufman (1970) Progresos en radiologa peditrica, Tomo 1 (aparato respiratorio); Tomo 2 (aparato digestivo); Tomo 3 (aparato genito-urinario), 1era edicin. http://www.rard.org.ar/numeros/2007_3/20signo_radiologico.pdf http://moodle.fcm.unc.edu.ar/file.php/45/TEXTOS/radiol ogia_maltrato_infantil.pdf http://www.upc.com.mx/imagenologia/imgpediatrica_im g_simples_minferiores