Anksiozna neuroza

Maturski rad

Uvod

Teorije o anksioznosti zauzimaju centralno mesto kako u sagledavanju dinamike mnogih mentalnih oboljenja (posebno neuroza i psihosomatskih stanja), tako i u gledanju na prognozu i terapiju ovih oboljenja. Odavno je poznato da je anksioznost integralni deo ljudskog postojanja, ujedno univerzalno emocionalno iskustvo, koje igra veoma vanu ulogu u ljudskom razvoju, iako individualnom, tako i drutvenom i kulturnom.

Milica Miti

Anksiozna neuroza

Maturski rad

Pojam anksioznosti

Sigurno je da je problem anksioznosti taka ukrtavanja u kojoj se stiu najrazliitija i najvanija pitanja. To je zagonetka, ije bi reenje moralo da izlije obilje svetlosti na ceo ovekov drutveni ivot. S. Frojd1

Pouzdano se zna da su o anksioznosti pisali ljudi im su poeli da se sporazumevaju pismom. Lopez Ibar2 tvrdi da je jo Jeremija znao za strah i anksioznost i da je pisao o njihovoj prirodi kod oveka. Dananja znanja o anksioznosti daju afirmaciju idejama koje istiu da je anksioznost emocija koja predstavlja sr ljudskog postojanja i da je u velikoj meri zbog ove emocije svet onakav kakav jeste.3 Doivljavanje straha i anksioznosti je najintimnije povezano sa ljudskom prirodom i izraava stanje oveka i najee je sastavni deo normalnog, svakodnevnog ivljenja. Meutim, nasuprot normalnim oblicima anksioznosti intenzivna anksioznost, ona morbidna ili patoloka, ona koja paralie i izaziva najpesimistinija oseanja, predstavlja jednu od najteih patnji koju ovek moe da doivi. Anksioznost je, vie nego bilo koji drugi psihiki fenomen, posledica sloene meuigre biolokih, psiholokih i drutvenih inilaca. Sa bilokog stanovita, anksioznost je sloeni mehanizam ija je uloga uvanje integriteta organizma. U tom smislu anksioznost deluje kao prefinjen alarmni sistem, koji daje na znanje da je organizmu potrebna zatita ili odmor od prateih i traumatizirajuih uticaja koji dolaze iz unutranjah ili spoljanjih izvora. Sa psiholokog stanovita, anksioznost je emocionalni doivljaj od velike vanosti za oveka i njegovo postojanje. Psiholozi je svrstavaju u primarne emocije pored radosti, gneva i tuge, jer se javlja veoma rano u razvoju individue. Anksioznost je u najirem psiholokom smislu jedno posebno stanje organizma u kome dominira: - emocionalni doivljaj, - emocionalno ponaanje, - fizike promene u organizmu koje celokupnom stanju uzbuenosti daju specifinu obojenost. Sa aspekta drutvene egzistencije oveka, anksioznost je, takoe, fundamentalna emocija. Nastanak anksioznosti zavisi od poloaja oveka u drutvu i odreenoj kulturi, kao i od sistema njegovih interpersonalnih komunikacija.

1 2

S.Frojd, Uvod u psihoanalizu, 1961, Beograg L.Ibar, studije o anksioznosti, 1969, London 3 Kre i Krafild, Elementi psihologije, 1969, Beograd

Milica Miti

Anksiozna neuroza

Maturski rad

Primitivne civilizacije se brane od neprijatnih doivljavanja anksioznosti raznovrsnim vreskim obredima, ritualima, magijama, tabuima-koji pruaju zatitu i oseaj sigurnosti. U razvijenim civilizacijama anksioznost je predmet filozovskih meditacija, umetnikih izraavanja, psiholokih psihopatolokih analiza. Osvetljavanjem ove neprijatne emocije sa razliitih aspekata trae se mogunosti da se sprei njen nastanak, a i da se ona to uspenije suzbije.

Razgraniavanje pojmova strah i anksioznost

Termine strah i anksioznost nije opravdano koristiti kao sinonime. Na srpskom jeziku re strah ima veoma iroku pojmovnu sadrinu i oznaava specifino i neprijatno oseanje izazvano najraznovrsnijim opasnostima koje na bilo koji nain prete da ugroze telesni, psihiki ili drutveni integritet linosti. S druge strane, termin anksioznost se ne upotrebljava u naem jeziku. Koriste ga samo strunjaci, psiholozi, psihijatri i ostali kada ele da oznae emocionalnu reakciju slinu doivljavanju straha koja je obino dugotrajnija i doivljava se bez prisustva realne opasnosti. Anksioznost se na naem jeziku iskazuje reima: strenja, bojazan ili teskoba.

Fenomenologija anksioznosti (normalna anksioznost)

Najei oblik anksioznog reagovanja oveka su blagi oblici anksioznosti koji su sastavni deo svakodnevnog emocionalnog ivota i sa pravom se moe rei da se nazivaju normalnim reagovanjem. Meutim, kada bismo eleli da definiemo razliku izmeu normalne i patoloke anksioznosti, suoili bi se sa velikim tekoama. Frojd je istakao brojne tekoe koje stoje na putu nalaenja kriterijuma koji bi razdvajali normalnu od neurotine anksioznosti. Tako da u sluaju realne opasnosti postoje dva mogua tipa reagovanja: 1. afektivna reakcija u vidu izbijanja anksioznosti, 2. zatitna reakcija koja ima za cilj odbranu organizma od postojee opasnosti. Frojd predlae da se stanje nemoi pred opasnou kada preti nazove traumatskom situacijom, podvlaei da je nekada takvo stanje nemoi stvarno bilo doivljeno i da se sada samo ponavlja (uenje o traumi roenja). Frojd smatra da je opasna situacija ona u kojoj se oekuje i predvia dolazak traumatske situacije, odnosno stanja psihike nemoi. Kada se oekuje traumatska situacija javlja se anksioznost kao znak koji opomonje da moe da se razvije psihika nemo. Zbog toga pojava anksioznosti predstavlja znak predvienja traumatske situacije i opominje Ja da se ponaa kao da je ta situacija ve nastupila. Time Ja dobija u vremenu da organizuje odbranu kojom e se najekonominije i najracionalnije suprostaviti opasnosti.

Milica Miti

Anksiozna neuroza

Maturski rad

Dakle, anksioznost jednim delom predstavlja reakciju oekivanja traumatske situacije i stanja psihike nemoi, a drugim delom, reakciju koja u blaoj meri opominje Ja da je situacija u kojoj je Ja doivelo traumatsko iskustvo. Frojd smatra da anksioznost u svakom od ovih sluajeva nastaje na poseban nain. Anksioznost povezana sa iekivanjem pripada opasnoj situaciji, a anksioznost koja se javlja u blaoj formi, sa ciljem da podseti na slinost sadanje situacije sa nekom ranijom, pripada traumatskoj situaciji. Iz ovog razloga proizilazi da su neurotina anksiozna reagovanja uslovljena pretnjama koje spreavaju zadovoljavanje negonskih zahteva, dok su normalne anksiozne reakcije izazvane realnim pretnjama iz spoljne sredine. Kriterijumi po kojima je mogue razlikovati normalne anksiozne reakcije od patolokih su: - prvi kriterijum polazi od definicije anksioznosti kao reakcije na opasnost ili pretnju koja je izraz i to unutranje prirode. Vidljiva manifestacija anksioznost je strah koji je neproporcionalan u odnosu na poznati stimulans. Ukoliko je nesrazmernost vea, utoliko se lake uoava razlika izmeu normalne i patoloke anksioznosti; - drugi kriterijum je jednostavan i sastoji se u proceni stepena ili nivoa pobuene anksioznosti; - trei kriterijum poiva na proceni izraenosti anksioznosti u svakom pojedinanom sluaju; normalnu anksioznost prate konstruktivne zatitne reakcije. Emocionalno zdrava osoba obino nalazi nain da i u situacijama koje izazivaju anksioznost odri svoju ravnoteu i dostigne nivo zdravog rasuivanja i da eliminie anksioznost ili da se od nje zatiti. Meutim, u sluajevima patoloke anksioznosti, snage prilagoavanja su manje efikasne. Odbrambene reakcije usmerene na ouvanje integriteta su nekonstruktivne, neorganizovane i neefikasne, pa je i efekat anksioznog reagovanja nekonstruktivan i patoloki. I na samom kraju, anksioznost je normalna kada ne povlai sa sobom i ostale neurotine odbrambene mehanizme koji osiromauju linost. Toj anksioznosti se ovek moe suprostaviti na konstruktivni nain. Nasuprot tome, neurotina anksioznost u kojoj se angauju neurotini odbrambeni mehanizmi, oteuje funkcionisanje linosti i osiromauje je, pa zato predstavlja nekonstruktivnu i neadaptivnu emocionalnu reakciju.

Milica Miti

Anksiozna neuroza

Maturski rad

Patoloka anksioznost

U izvesnim situacijama anksiozna doivljavanja se javljaju mnogo ee i due traju. Njihov intenzitet je takav da se mnogo tee ili uopte ne podnose. Anksiozni simptomi mogu da se pojavljuju u vidu napada koji se ponavljaju ili mogu da se konstituiu kao proces koji poinje svoj razvoj i zatim uslovljava niz reakcija i aktiviranja odbrana koje transformiu anksioznost u niz drugih manifestacija, simptoma i oblika ponaanja. Zavisno od toga kako je anksioznost probuena i kakvog je intenziteta, govorimo o neurotinoj anksioznosti koja nastaje kod osoba ija je struktura linosti takva da pospeuje razvoj anksioznosti ili o psihotinoj anksioznosti iji je intenzitet i kvalitet posebnih karakteristika. Meutim, kada se govori o patolokoj anksioznosti, neophodno je istai: neurotina ili morbidna anksioznost razlikuje se samo u stepenu, a ne u kvalitetu od normalne anksioznosti. Patoloka anksioznost ima neke karakteristike po kojima se bitno razlikuje od normalnih oblika anksioznosti: - patoloka anksioznost je anahronina, ona esto oivljava prole i prevaziene situacije u ivotu subjekata, - ona je fantastina i ne pojavljuje se iz realne situacije i realnog sveta, ve iz imaginarnih predstavljanja nesvesnih konflikata, - ona je stereotipina, jer je uvreena u karakter i linost subjekta i stalno se ponavlja. Kod razlikovanja normalne anksioznosti od patolokih formi interesantno je miljenje izneo Lopez Ibor: Depresivan je onaj ovek koji ne moe da bude alostan. To moe da se primeni i na anksioznost. Tako bismo mogli da smatramo anksioznim onog oveka koji ne moe da reaguje strahom.

Oblici manifestovanja neurotine anksioznosti

Oblici u kojima se manifestuje anksioznost u neurozama su vrlo raznovrsni: slobodno lebdea, fobijska, opsesivno-kompulzivna, somatizovana, socijalna anksioznost kao i akutni i hronini oblik anksioznosti.

Milica Miti

Anksiozna neuroza

Maturski rad

Slobodno lebdea anksioznost

Jedna od najeih ispoljavanja anksioznosti u neourozama je njena pojava bez direktnog uzroka. Takva doivljavanja anksioznosti pacijenti opisuju najee ovako: Strah me je, ali ne znam zbog gea i ne znam zato. Ovaj oblik Anksioznosti nije povezan sa objektom koji je izaziva, niti se manifestuje nekim drugim ekvivalentima. Anksioznost u stvari lebdi, pa je i dobilo naziv slobodno lebdea. Ovaj oblik anksioznosti doivljavanja je od velikog klinikog znaaja, ali naalost, nije dovoljno objanjen niti je sasvim razumljiv. Osobe koje doivljavaju ovaj oblik anksioznosti oseaju je u razliitim okolnostima, nekad u vrlo dugim vremenskim intervalima ili ak svakog dana, ali nikad nisu uspele da sagledaju uzroke svog strahovanja. Ovakva doivljavanja su praena i oseanjem nelagodnosti, optom uplaenou i uznemirenou, zabrinutou, nesigurnou, oseanjem da se neto deava to nije u redu. Ipak glavna odlika ovakvog tipa anksioznosti je stalna zabrinutost i predoseanje neeg loeg, veoma nepovoljnog to e se desiti samoj osobi ili njoj bliskim osobama. Taj fenomen se zove anksiozno iekivanje. Ono utie na rasuivanje, tako da osobe koje ga doivljavaju uvek predviaju najgoru od svih postojeih opasnosti. Sve sluajnosti, neizvesnosti ili sumnje tumae se kao znak neke nesree. I na kraju se moe rei da slobodno lebdea anksioznost prozima sve oblike neuroza.

Fobijska, opsesivno-kompulzivna i hipohondrijska anksioznost

Fobijska akksioznost
Ona ima specifine karakteristike koje je izdvajaju od drugih kategorija anksioznog reagovanja. Ona predstavlja psihopatoloki fenomen koji je svrstava u sadanje poremeaje miljenja i karakterie se struktuiranjem straha na objekte ili odreene situacije koje realno ne predstavljaju znaajan izvor opasnosti.

Opsesivno kompulzivna anksioznost

Ona predstavlja visoko strukturisani neurotini poremeaj koji je posledica intenzivne anksioznosti i odbrana od nje, koje je pretvaraju u opsesiju ili kompulzije. Pokuaj obolelog da odstrani neeljenu, opsesivnu misao izaziva estoku anksioznost.

Milica Miti

Anksiozna neuroza

Maturski rad

Hipohondrjska anksioznost
Ovaj oblik manifestuje se patolokom brigom za svoje zdravlje. Osobe koje ispoljavaju ovakav oblik anksioznosti poklanjaju najvei znaaj svom zdravlju uopte, odnosno integritetu i funkcijama pojedinih delova tela ili organa. Zbog straha od ozbiljnih i neizleivih poremeaja funkcija pojedinih organa, oboleli pomno prate svoju promenu, pa ako je uoe, zapadaju u ozbiljne krize anksioznog reagovanja, koje mogu dostii razmere panike. Oni tada obilaze lekare, jer se plae da im neto ne promakne. Ovo je jako ozbiljan poremeaj i nalazi se na granici psihotinih oblika reagovanja i ponaanja.

Somatizovana, socijalna anksioznost

Somatizovana anksioznost
To je oblik anksioznog reagovanja koji se manifestuje nizom somatskih simptoma u raznim sistemima u organizmu, ija pojava znatno ublaava doivljavanja anksioznosti ili ih potpuno otklanja. Intenzivna doivljavanja anksioznosti uvek su praena i telesnim fizikobiohemijskim promenama u organizmu. Telesna ispoljavanja anksioznosti mogu da budu generalizovana ili ograniena na pojedine organe i sisteme: kardiovaskularni (rad srcatahikardija, palpitacije, prekordijalni bolovi), respiratorni (lake blokade respiracije, asmatiformni nastupi, krize bronhijalne astme), gastrointekstinalni (povraanje, gastritiki bolovi...), urinarni, neuromuskulatorni (krize drhtanja), senzibilitet i senzorijum (krize svraba, bolovi, zujanje u uima...) itd. Sva ta ispoljavanja na telesnom nivou ne moraju da budu praena svesnim doivljavanjem straha i anksioznosti.

Socijalna anksioznost
Ovakva anksioznost znatno utie kako na osobu koja je doivljava, tako i na druge iz njene drutvene okolnosti. Ovaj oblik anksioznosti stvara znaajne drutvene i psiholoke probleme takvim osobama. Specifine manifestacije socijalne aniksioznosti su: ekstemna stidljivost, strah od gubitka kontrole, javnog nastupa, ljudi, strah za svoj izgled, strah da nas drugi ne primeti, prepozna, razotkrije....

Milica Miti

Anksiozna neuroza

Maturski rad

Akutna i hronina anksioznost

Akutna anksioznost je obino izazvana ili potencirana jasnim stimulusima i situacijama, i smiruje se kada se stimulacija koja je izaziva izbegne ili ukloni. Praena je nizom znakova i simptoma u svim funkcionalnim sektorima organizma i po svojim kvalitetima vrlo je slina reakciji straha. Ekstremni oblik akutnog anksioznog reagovanja jeste anksiozna panika i karakterie se intenzivnom emocionalnom uzbuenou, koja je praena velikom uznemirenou i aktivnou centralnog nervnog sistema, a bez nekih jasnih razloga. Anksiozna panika traje izvesno vreme, nikad dugo ali uvek za sobom ostavlja trag jedne velike nelagodnosti i straha od mogunosti da se takvo stanje ponovo doivi, to moe da bude uzrok novih napada paninog straha. Hronina anksioznost je po svojoj prirodi i osobinama znatno kompleksnija. Njena glavna osobina je dugotrajnost. Traje danima, godinama, a nekad prati osobu kroz ceo ivot koji je tada ivljenje u strahu.

Psihotina anksioznost

Smatra se da i kod psihoza i kod neuroza u suptini lei anksioznost kao glavna dinamika snaga koja utie na nastanak, razvoj i tok psihotinog procesa. Zbog svojih specifinosti: velikog intenziteta i destruktivne snage, ona se izdvaja u posebnu kategoriju i naziva se-psihotina anksioznost. Mnogi autori smatraju da se priroda i poreklo psihoza u uloga anksioznosti u tom procesu, najbolje moe objasniti kroz sagledavanje uloge Ja u psihotinom procesu. U tom smislu postoje dva osnovna prikaza: U prvom se smatra da je psihoza i psihotian proces odbrana Ja (to smatra Frojd i njegovi sledbenici), dok se u drugom smatra da je psihoza poraz koje Ja doivljava od stvarnih ili imaginarnih opasnosti koje prete obolelom. Odbrane koje Ja koristi u psihozi imaju posebne karakteristike, one su arhaine, to dovodi u pitanje koheziju Ja i znaajno utie na objektalne odnose obolelog. Tako drastine odbrane, koje dovode do psihoze (ludila), moraju da budu izazvane samo izuzetnom opanou. U psihozi ta opasnost je smrt, pretnja totalnom psihikim i fizikim unitenjem, koje oboleli konstruie u svom bolesnom doivljavanju realnosti, i aniksioznost izuzetnih razmera i snage koja prati takvu opasnost. Pod drugom stavu, psihoza je porez, a ne odbrana Ja. Psihiko Ja je jako slabo i nije spremno niti sposobno da se brani od zahteva spoljanje sredine i konflikata koje iz nje proizilaze.

Milica Miti

Anksiozna neuroza

Maturski rad

izofrena anksioznost

Anksioznost u izofrenom procesu je veoma znaajan inilac i njeno delovanje as destruktivno, as protektivno. Zatitnika uloga anksioznosti osiromauje obolelog, ali u isti mah i zatiuje bolesnika od daljeg propadanja i doivljavanja opasnosti iz spoljanjeg sveta.

Anksioznost u psihikim depresivnim sindromima

Psihotini oblici depresije su redovno praeni intenzivnim doivljajima anksioznosti. U tim stanjima anksioznost je dvojaka: moralna i bioloka. Zbog svog bolesnog, depresivnog, proivljavanja oboleli esto smatraju da im je ugroena njihova etika strana ivljenja, veruju da su krivi i da su zgreili prema sebi, bliskim osobama, svim ljudima, oveanstvu. Zbog intenzivnog doivljavanja krivice javlja se kod njih moralna anksioznost ili gria savesti, koja je veoma velikih razmera i ije je reenje jedino u smrti, koja je neizbena u takvoj situaciji. Paralelno sa moralnom, javlja se i anksioznost prouzrokovana biolokim razlozima kao posledica poremeaja mnogih vitalnih funkcija koje prate depresiju (san, apetit, seksualnost) o kojoj uvek treba voditi rauna.

Anksioznost, anksiozna stanja i neuroze u dujem uzrastu

Opte je poznato da je period detinjstva, naroito ranog, prepun anksioznog doivljavanja. Mnogi autori su podvukli da anksioznost i anksiozna doivljavanja ine deo normalnog sazrevanja i da predstavljaju glavno obeleje i sadraj detinjstva. Tokom detinjstva ova anksioznost doivljavanja se menjaju. Svaki period u ivotu i razvoju deteta karakteriu odreeni oblici strahovanja. Ti strahovi zavise od uzrasta deteta. Nastanak anksioznosti i anksioznih doivljavanja u deijem uzrastu uslovljen je, s jedne strane biolokim iniocima, a s druge psiholoko-drutvenim iskustvom, uenjem. Brojni su autori istakli da deca od roenja do druge godine ispoljavaju anksiozno reagovanje u sklopu opte uzbuenosti organizma. U ovom periodu mnoge drai imaju traumatski karaket i izazivaju anksioznost. Poznato je da intenzivna buka, nepoznata lica i strah od samoe predstavljaju najee inioce koji dovode do anksioznosti i anksioznih doivljavanja u ovom uzrastu. Ispitivanjem dvogodinje dece, dvojica naunika Dersil i Holms utvrdili su da veina njih reaguje anksioznou na intenzivnu buku. Strah od mraka je ispoljavalo 74% dece, strah u prisustvu stranih lica 31%, strah od samoe 12% dece. U uzrastu od 4-6 godine smanjuju se ovi oblici strahovanja. Deca ovog uzrasta retko ispoljavaju anksiozno reagovanje na intenzivnu buku, dok se strah od mraka i samoe gube. Meutim, u ovom uzrastu javljaju se novi oblici strahovanja npr. strah od imaginarnih objekata i situacije (vetice i duhovi), strah od ivotinja. Strah od ivotinja je vrlo rasprostranjen u uzrastu do 6 godina, kasnije se lagano gubi, tako da se uz uzrast od 15 godina zadrava samo u 10% dece.

Milica Miti

Anksiozna neuroza

Maturski rad

Ove izmene u anksioznim reagovanjima dece moe se objasniti time to se deca naviknu na stimuluse koji su ranije izazivali strah. To navikavanje reava mnoge oblike anksioznog reagovanja. Dok se odreeni strahovi rastom i sazrevanjem gube, dotle se novi oblici strahovanja javljaju po prvi put. Tako se, na primer, u neto starijim godinama, krajem detinjstva i poetkom adolescencije, pojavljuje socijalna naksioznost. U adolescentnom periodu nastaju strahovi karakteristini za deji uzrast, pa poev od 15. godine anksiozna reagovanja poprimaju isti oblik kao i kod odraslih osoba. Na primer, navodimo studiju Rutera i saradnika iz 1972. godine. Ova studija ispituje decu od 10 i 11 godina sa jednog ostrva u Engleskoj da bi utvrdili i njihov mobilitet. Bilo je 2.193 deteta. Od toga 2,5% ispoljavalo neurotine poremeaje.

Anksioznost, anksiozna stanja i neuroze kod odraslih

Epidemioloka istraivanja anksioznih stanja i neuroza kod odrslih brojnija su od istraivanja ovih poremeaja kod dece. Meutim, mali broj tih studija dao je validne i pouzdane rezultate, jer je poznato da do danas nije postignuta opta saglasnost u pogledu definicija neuroza, a naroito anksioznosti i anksioznih stanja. Veoma se teko nalaze i validni i pouzdani kriterijumi za razgranienje normalne od patoloke anksioznosti. Ne postoji, takoe ni saglasnost o klasifikaciji anksioznih stanja. I pored svega, rezultati studija o rasprostranjenosti anksioznosti, anksioznih stanja i neuroza u optoj populaciji, meu bolesnicima koji se obraaju za pomo lekarima opte medicine i pojedinim specijalistima, kao i psihijatrima, u velikoj meri su osvetlili znaaj ovih psiholokih poremeaja kao i njihov udeo u psihijatrijskom morbiditetu. Tako su, na primer, lekari opte medicine, koji su bili organski orijentisani, nalazili 10% neurotinih u svojoj praksi. S druge strane, lekari koji su pridavali znaaj psiholokim iniocima i stresnim situacijama u nastanku bolesti, procenjivali su da meu njihovim pacijentima ima 20% neurotinih. Najzad, lekari opte medicine inspirisani psihoanalizom nailazili su da u populaciji njihovih bolesnika ima ak i 40% sa neurotinim poremeajima. Podruje Oslo Teheran London Kuala Lumpur Hong Kong Boston ikago % 6 7 8 15 16 27 20

Zastupljenost anksioznih stanja u strukturi vanbolniki leenih bolesnika. Ovo istraivanje iji su rezultati dati tabelom, sproveo je Lader 1973. godine.

Milica Miti

10

Anksiozna neuroza

Maturski rad

Leenje anksioznosti

Anksiozna stanja su najmunija oseanja koja ovek moe da doivi.Ona nanose ogromne tete i patnje ljudima. Potreban je individualni pristup svakom obolelom. Postoje brojne metode leenja anksioznosti. Pri tome valja stalno imati na umu da je leenje anksioznih stanja najzahvalnije podruje za kombinovanu primenu razliitih terapijskih metoda, jer se tako najbolje postiu brzi i potpuni uspesi u leenju. Koji emo terapijski metod izabrati i kako emo kombinovati razne metode u leenju zavisi od niza inilaca: klinikog oblika anksiznog stanja, intenziteta anksioznosti, fenomenolokog ispoljavanja anksioznosti, evolucije anksioznog stanja, povezanosti anksioznih stanja sa drugim psihijatrijskim i nepsihijatrijskim oboljenjima i sindromima, uspenosti ve zapoete terapije, stepena obuenosti lekara za leenje anksioznih bolesnika. Uz sve ovo treba dodati da je prvi susret sa bolesnikom izuzetno vaan. Bolesnika treba primiti prijateljski, saekati da sam saopti razloge zbog kojih trai lekarsku pomo. Na prvom sastanku, lekar ne treba mnogo da govori, obeava i komentarie. Treba paljivo da saslua i povremeno intervenie i pita kako bi prikupio to vie informacija o nastanku anksioznosti, prirodi, ranijem leenju itd.

ega se plae poznati

Mnoge linosti iz javnog ivota plae se najrazliitijih stvari. Poimo od Holivuda. Opte je poznato da holividski glumci imaju dovoljno sredstava za najeminentnije psihijatre, ali i pored toga pate od anksioznosti. Recimo, pop-ikona Luiza ikone poznatija kao Madona plai se konja. to je i razumljivo, jer je pre samo godinu dana doivela nesereu koja joj je nanela teke telesne povrede. Dalje, uveni Terminator, a sada guverner Kalifornije, Arnold varceneger, plai se igala. Jedna od danas najplaenijih glumica i arlijev aneo Dru Barimor plai se smrti, a biva supruga Toma Kruza Nikol Kidmen se bolji leptira. Ni nae zvezde ne zaostaju za svetskim. Bar ne kada je u pitanju strah. Na primer, jedan od najpoznatiljih komiara svih vremena, Miodrag Petrovi kalja smrtno se plaio aviona. Ni litre estokog pia koje je konzumirao pred let, nisu bile od pomoi. Pop pevaica Tanja Banjanin plai se smrti i gubitka voljenih osoba. Harisa Dinovia je majka jako strogo vaspitala i kanjavala ga je za svaku sitnicu zatvarajui ga u sobu bez nametaja. On se i danas boji zatvorenog prostora. Voditeljke Suzana Mani i Mila Arsi dele isti problem boje se gojaznosti, dok se pevaica Romana Pani boji mieva.

Milica Miti

11

Anksiozna neuroza

Maturski rad

Panini poremeaji

Prolo je neto manje od jednog veka od kako je Frojd opisao panine napade u okvirima aktuelne neuroze. Danas se panika razmatra kako samostalna bolest koja pripada, irokoj grupi anksioznih poremeaja i pored toga to su rezultati istraivanja Barlova pokazali da su panini napadi ak u 88% sluajeva bili udrueni drugim anksioznim poremeajima. Panini poremeaji su esta pojava kod ljudi. Prema Moreju i Vajsmanu izolovani panini napadi javljaju se kod 10% a ponavljajui panini strahovi koji ne zadovoljavaju apsolutne kriterijume dijagnostike ovih stanja kod 3,6% odrasle populacije. Posebno su znaajni rezultati studija Amerikog nacionalnog instituta za mentalno zdravlje koji pokazuju da su osobe ispod 18 godina starosti koje ispoljavaju simptome paninih napada, sklonije rizicima zloupotrebe alkohola, pokuajima samoubistva i samoubistvu, nasuprot linostima iznad 18 godina koje, takoe pate od paninih strahova. Odvojeno od terapije rasprava u kojima se zastupa ili odbacuje postojanje panike kao samostalne dijagnostike jedinice, postavlja se i pitanje bioloke ili psiholoke geneze ove vrste poremeaja ponaanja ihan (1983 god.) zastupa shvatanje da je panika vrsta endogenog straha nastalog zbog specifinosti poremeaja metabolizma. S druge strane, Klajn (1981 god.) pripisuje paninom poremeaju linosti, takoe bioloku uzronost navodei pet glavnih argumenata koji bi opravdali ovakvo terijsko stanovite. Evo tih argumenata: 1. inhibitori monoaminooksidaze i triciklini derivati suzbijaju ili gase panine epizode, 2. napadi panike se mogu izazvati infuzijom mlene kiseline (sadijum laktat), 3. empirijski podaci ukazuju da se panika prenosi genetskom transmisijom, 4. u istoriji paninih bolesnika esto se otkriva postojanje ranog ispoljavanja separacione anksioznosti, 5. napadi panike se, po pravilu, javljaju spontano odnosno bez povoda. Magraf i saradnici pobijaju sve navode Klajna koji se odnose na pretpostavljeni bioloki model panike. Evo tih argumenata: 1. ne postoje empirijske potvrde da antidepresivi gase panine napade, 2. napadi panike se mogu izazvati ifuzijom mlene kiseline ne samo kod paniara ve i kod drugih osoba, 3. studije tek treba da dokazu da se panika prenosi genetskom transmisijom, 4. veliki broj dece koja su odvojana od roditelja u ranom detinjstvu ne ispoljava, u kasnijem ivotu, anksiozne poremeaje. Intenzivno izbegavanje dovodi do skoro potpunog zatvaranja u kuu. Osoba nije sposobna da se kree van kue sama. Kriterijum za sadanji intenzitet napada panike, Blagi napadi panike tokom prolog meseca svi, napadi panike bili su sa malo simptoma (do etiri), ili je pak bio samo jedan napad panike. Umereni, napadi panike tokom prolih meseci napadi panike bili su po intenzitetu izmeu stupnjeva blag i intenzivan. Intenzivni napadi panike tokom prolih meseci bilo je najmanje osam napada panike.

Milica Miti

12

Anksiozna neuroza

Maturski rad

Analiza paninog straha Verbalno kongnitivna komponenta Za razliku od biolokih, kongitivne teorije panike zasnovane su na pretpostavci da postoji bliska, uzrona veza izmeu odreenih telesnih senzacija i potronih kognicija subjekata oblikovanih na osnovu telesnih senzacija. Naime, panini subjekat pripisuje katastrofini ishod bezazlenih telesnim senzacijama funkcionalnog karaktera (Klark 1986. god.). pacijent dobija napad panike jer, na primer, procenjuje da je njegovo plitko i oteano disanje znak guenja. Evo liste veze izmeu kognicije i telesnih simptoma izraene na osnovu rezultata istraivanja Rahmana i saradnika 1987 godine.

Kognicija 1 Umreu Poeu da se blesavo ponaam Dobiu srani napad Uguiu se Izgubiu kontrolu (ponaanja) Poeu da vritim Upaniiu se Umreu od zadavljenja Paralisau se od straha Izgubuu dah tako da u se uguiti

Telesne senzacija 2 Pitko disanje Oseaj davljenja i guenja Palmatacije ili ubrzan rad srca Bolovi ili nelagodnost u grudima Znojenje Nesvestica Oseaj nestabilnosti ili vrtoglavica Gaenje ili tegobe u stomaku Depresonizacija i derealizacija Oseaj utrnulosti

U pomenutom istraivanju Rahman i saradnici su nali da su panine epizode bile zadruene sa znatno veim stepenom katasrtofinih misli i oekivanja nego to se to deavalo sa anksioznim osobama koje nisu ispoljavale napade panike. Prema ovim autorima, subjekti ree dobijaju napade panike na osnovu zdruenosti jedne telesne senzacije i katasrtofinih misli. Na primer, uslov za panine napade kod klaustrofobinih subjekata jeste zdrueno delovanje misli o uguenju i telesnih senzacija poput vrtoglavice, nestabilnosti i zagrcavanja. I drugi autori su nali slinu vezu izmeu specifinih kognencija i specifinih telesnih senzacija. Strit i saradnici su nali da kombinacije misli o umiranju i nesvestice i kombinacije gaenja i misli o uguenju imaju znaajan udeo u izazivanju panike kod nekih subjekata. Nije naena veza izmeu posebnih tipova panike i kombinacije telesnih senzacija i katastrofinih misli. Posebno su interesantne studije u kojima su autori eksperementalno manipulisali instrukcijama pri davanju sodijum laktata ispitanicima. Kao to je poznato, infuzija sodijum laktata dovodi kod linosti do brojnih fiziolokih promena koje paniari doivljavaju kao opasne. Verbalne izjave ispitanika o doivljavanju paninog straha bile su u saglasnosti sa karakretom instrukcija. Nasuprot ispitanicima koji su

Milica Miti

13

Anksiozna neuroza

Maturski rad

dobili obavetenje da e infuzija biti praena neprijatnim senzacijama, ispitanici koji su dobili obavetenje da e infuzija biti praena prijatnim senzacijama nisu davali izjave o doivljavanju bilo kakvog straha. Fizioloka komponenta Fizioloke komponente straha uvek prate paniku i panine napade. Neki autori im pripisuju vodeu ulogu u nastanku panike. Ove komponente su detaljno navedene u odeljku o dijagnostici. Motorna komponenta Reakcija, izbegavanje paninih situacija su fenomenoloki sline ako ne i istovetne reakcije izbegavanja opasnih situacija kojima pribegava i agorafobina osoba. Upravo zbog tih razloga panika i paninih napadi su se do najnovijih dana, svrstali u agrofobine poremeaje. Meutim, panini napadi mogu da budu i sastavni deo klausofobinih, socoijalno fobinih pa i strahova opasnih kao jednostavne fobije. U takvim sluajevima reakcije izbegavanja nose peat strahova karakteristinih za ovu vrstu poremeaja. Posebnu tekou paninim pacijentima predstavlja injenica da, esto, napadi nastaju kao grom iz vedra neba kada subjekat nezna na koji nain, izbegavanjem sopstvenih unutranjih drai, sprei ili umanji strahove. Re je o obliku panike koji zapadni autori nazivaju neoekivanom. Logina je pretopostavka da u takvim sluajevima subjekti oseaju izraenu bespomonost koja ih ini pogodnim za ispoljavanje depresivnih reakcija.

Karakteristina istorija poremeaja Na tipian primer udata ena tridesetih godina starosti. Pol Re je o enskom sindromu. Naime, 2/3 svih osoba koje ispoljavaju paniku i panine napade jesu enskog pola. S druge strane, skoro podjednaka zastupljenost agrofobinih i paninih ena u populaciji reito govori o bliskosti ova dva anksiozna poremeaja. Godine starosti Prosena starost paniara je 28 godina ivota. To znai da panini poremeaji poinju u kasnoj adolescenciji ili mladom odraslom dobu, negde izmeu 18 i 35 godina starosti obolelih ljudi. Ovaj demografski podatak naveo je neke autore da vremensku ustaljenost nastanka panike pripiu sazrevanju linosti. Takav zakljuak je sumnjive vrednosti zbog dva krupna razloga. S jedne strane, vremenski razmak od 17 godina je suvee irok dijapazon u kome bi

Milica Miti

14

Anksiozna neuroza

Maturski rad

se odigravalo sazrevanje linosti, a s druge strane, panina stanja su gledano iz etiolokog ugla veoma heterogena grupa oboljenja. Naime, prvi panini napad moe kao pogodbu imati vei broj organskih uzroka kao to su zloupotreba razliitih supstancija, apstinencija od alkohola, antidepresivnih lekova, barbitirata i benzodiazepama, stanja poput hipertireozima, hipoglikemije, feohromocitoza, pasindroma prolapsa mitralnog zaliska, Menierove bolesti. Jasno je da se organski uzroci paninog stanja ne mogu povezivati sa nedovoljno razienim pojmom kao to je sazrevanje. Najnovija empirijska istraivanja postepeno menjaju ustaljeno miljenja da je panika bolest zrelih ljudi. Morej i Vajsman nalaze da su panini poremeaji veoma rasprostranjene pojave i kod dece i kod adolescenata. Brano stanje Meu paniarima zastupljenije su udate u odnosu na neudate ene kao i oenjeni u odnosu na neoenjene mukarce. Prvi napad panike pacijentkinju je zadesio iznenada, poput grom iz vedra neba. Dok je oekivala goste i bila neto napetija nego obiajeno dobila je jako lupanje srca, guenje i utisak da su ljudi oko nje i okolina udni. Javljo joj se stah da e dobiti infrakt i da e izgubiti razum. Napad je trajao oko pola sata. Sutra dan se napad ponovio da bi posle toga panini napadi postali sastavni deo njegovog ivota. Ovi napadi su bili potpuno novi doivljaju za pacijentkinju i nisu bili slini uzbuenju i tegobama koji su joj se ranije javljali. Nekoliko godina unazad je dodue bila napetija, ponekad uznemirena, ponekad se previe znojila, oseala je ubrzan rad srca. Sve je pripisivala tekoama u prvom braku u kome se sa muem nije slagala ni u jednoj stvari uzuzev u seksu. Sad je godinu dana u drugo braku, u kome postoji savreno slaganje sa muem izuzev u seksu. Pregledima je iskljuila organsku podlogu panike, ali saznanje da je fiziki zdrava nije bitno uticalo na prestanak opisanih napada panike. Posle nekoliko napada pacijentkinja je prestala da se samostalno kree. Javio joj se strah da se doivljeni strahovi ne ponove (strah od straha). Danima je neraspoloena, gubi volju za rad i druenje. Seks joj predstavlja teret. Poetak i tok poremeaja Prema oficijalnoj definiciji spontani napadi panike ine glavnu karakteristiku ove vrste anksioznog poremeaja. Spontani napadi panike se deavaju bez vidljivih povoda. Rezultati istraivanja pokazuju da ovakvo pravilo vai za manju grupu paninih pacijenata koji pre prvog napada panike nisu ispoljavali znake izbegavanja fobinih situacija odnosno agrofobine smetnje. Mnogo je interesantnija ali i ne pouzdanija pretpostavka Meliota i saradnika, da je re o specifinoj evolucionoj osetljivosti linosti prema faktoru ekstrateritorijalnosti. Niko se zapravo ne osea udobno ako je izvan svoga toplog doma! I zaista, izrazito su retki napadi prvog paninog straha dobijeni u svojoj roenoj kui.

Milica Miti

15

Anksiozna neuroza

Maturski rad

Etiologija i mehanizmi nastanka panike U naem sluajevima, prirodni tok razvijanja paninih poremeaja sledi hronini stres. Hronini stres koji dovodi do visoke kognetivne i telesne napetosti (visoki arousal) je i raznolikog karaktera. Najee je re o produenom branom konfliktu ili o smrti bliske osobe, odvajanje od dece i drugo. U drugim sluajevima u sreditu inicijalnog napada panike lei fenomen hiperventilacije. Re je respiratornoj alkalozi koja je praena bezopasnim ali i bizernozastraujuim pojavama kao to su pritisak i stezanje u predelu glave, depresonalizacije, utrnulost i oduzetost tela, oteano disanje i drugo. Ovi neprijatni simptomi imaju trostruku efekat. Proizvode jake panine strahove, katastrofine misli i vezivanje strahova za okolinske i unutranje drai. U detinjstvu je pa i sada pacijentkinja iskazivala vezanost za oca. Sa majkom je imala korektne ali nedovoljne bliske odnose. Otac se preterano uplitao u njen ranije neuspean brak. Meutim, otac je ogoran protivnik njenog sadanjeg supruga (iako ima dobar brak) dajui joj esto ultimativne razloge da se razvede. Trpela je prvog supruga zbog zajednikog deteta, dobrog seksa i kako kaze svog mazohistinog karaktera. U sadanjem braku nije preterano srena kae, zbog nedostatka strasti. Porodica i detinjstvo Pacijentkinja sebe opisuje kao veoma osetljivu i zatvorenu osobu. Kree se u uskom krugu ljudi. Otvara se samo prema najbliim i najpoverljivijim osobama. Misli da ima veoma bogat unutranji svet koji je ispunjen mislima o moralnosti i skrupulama. Veoma je brina i ivi u znaku nadolazee opasnosti. Nikada nije oputena niti na nju posebno bdobro deluju situacije koje su drugim ljudima prijatne. Potcenjuje sebe i sopstvene mogunosti, nije u stanju da se suprostavi tuem miljenju, povlai se iz situacija koja naznaavaju mogu sukob i sukobljavanje. U svim kriznim situacijama burno telesno reaguje: crvenjenjem, preznojavanjem, lupanjem srca, izmenamana na koi u vidu urtikarih promena. Takva reagovanja je prate o detinjstva. Linost paniara Svi klinini pregledi su pokazali da je pacijentkinja organski zdrava osim jednog nalaza postojanja prolapsa mitralne valvule. Razliita stanja mogu, neposredno i posredno, da prouzrokuju panine napade. Supstance kao to su amfetamini, kanabis, kokain i LSD ponekad preciptiraju panini napad. Postoji dovoljno dokaza da panine napade mogu prouzrokovati neposrednim putem, organska stanja kao to su: hipertireodizam, hipoglikemija i temporalna epilepsija. Veza izmeu panike i prolapsa i miralne valvule dosada nije utvrena.

Milica Miti

16

Anksiozna neuroza

Maturski rad

Leenje i samopomo Leenje paninih osoba je izrazito sloen problem. Da li e terapeut u cilju gaenja paninih epizoda upotrebiti izolovanu psiholoku proceduru leenja. Bioloku terapiju zdruene metode leenja zavisie od paljive analize svih inilaca koji uestvuju u nastavku i odravanju paninog poremeaja. Takve inioce tarapeut otkriva dijgnostikim postupkom koji se naziva bihevioralna analiza. Izbor terapije e uglavnom zavisiti od etiologije nastanka poremeaja ali se neposredno moe gasiti i samo panino ponaanje linosti, tanije reeno sve tri komponente paninog straha kognitivna, fizioloka i reakcija izbegavanja. Prvenstveni cilj terepeuta je da na samom poetku terapije biolokim sredstvima kontrolie panine napade, ili da naui paninu osobu da ih sama kontrolie primenom odreenih psiholokih procedura i postupaka. Ovakva terapijska filozofija proizilazi iz injenice da se paniari zbog estih spontanih i neoekivanih napada esto nalaze u stanju bespomonosti, stanja koji je kao to smo ranije pomenuli veoma pogoduje razvijanju depresivnih reakcija i daljem uslunjavanju klinike slike.

Bioloka kontrola paninog napada

Upotreba lekova, posebno onih iz grupe triciklinih antidepresiva, zatim, inhibitora monoamino oksidaze i njenih preparata benzodiazepina stekla je u poslednje vreme izvesnu popularnost u leenju paninih poremeaja i posebno panike praene agorafobijom. Ciljna promena ovih lekova bila je zashovana na pretpostavci specifinog delovanja antidepresiva u gaenju panike. Nasuprot specifinom delovanju benzodiazepama u leenju anitcipalporne anksioznosti. Pretpostavljalo se, dalje da su antidepresivi neefikasni u leenju anticipatorne anksioznosti nasuprot benzodiazepamskim preparatima ija primena nije uspena u leenju paninih poremeaja. Bez obzira to antidepresivni lekovi i neki benzodiazepamski preparati ne poseduju specifini antidepresivni terapski efekat, studije su pokazale da mogu u manjoj i veoj meri biti korisni u leenju paninih poremeaja. Takav efekat moe biti u vezi sa prepostavkama o serotonergikoj disfunkciji paninih poremeaja. Empirijska istraivanja jo uvek nisu ustanovila tanu hijerarhijsku efikasnost razliitih antidepresivnih preparata. Na primer, navodi se antipanini efekat impramina, desipramina, ulamipramina i phenelzima. Problemi u primeni ovih lekova usko su povezani sa njihovim svojstvima da izazivaju neeljene efekte. Tricikline derivati na primer, izazivaju znaajne antiholinergine efete. I pored svega lekovi ove vrste su korisni u leenju panike. Kontrola paninih napada primenom antidepresiva i benzodiazepamskih preparata jeste jednostavna i relativno uspena metoda leenja.

Milica Miti

17

Anksiozna neuroza

Maturski rad

Kontrola i samokontrola paninih napada intervencijama na vagusu

Ideja da se panini napadi kontroliu intervencijom na vagusu proizstie iz jedne logine i jedne empirijske injenice. Merenje sranih reakcija u toku 24 asa, zaista pokazuje da panine osobe dobijaju u toku noi ubrzanje srane radnje, koja proizilazi uobiajene nivoe sranih otkucaja zdravih ljudi. Iz ovakvih zapaanja proisteklao je pokuaj da se direktnom stimulacijom vagusa (masaom karotide ili pritiskom na jednu onu jabuicu) snizi broj sranih otkucaja sa oekivanim fitbek reakcije. Paniar prethodno dobija potpuno obavetenja o povezanosti rada autonomnog nervnog sistema i strahova. Naglaava se injenica da se panini napadi ne javljaju kada je srce mirno. Posebno se stie injenica da je svrha postupaka umiravanje rada srca. U nekoliko narednih seansi i izmeu seansi kod sopstvene kue, osoba se ui sporom abdominalnom disanju. Pacijentu se sugerie da posle svakog inspirijuma i ekspirijuma pravi kratku pauzu. Sledeih nekoliko seansi osoba se ui vetini progresivne miine reakcije po Jakobsonu. Terapija se nastavlja tehnikom direktne kontrole vagusa. Upotrebljavaju se tri specifina postupka: pritisak na jedno oko za vreme ekspirijuma, masaa karotide i postupak koji se naziva VALSALVA. Postupak se sastoji u poveanju pritiska u grudima napinjanjem abdominelnih i interkostalnih miia. Cilj je nadraenje baroreceptora. Ovakvim postupkom frekfencija rada srca se smanjuje na 20 otkucaja. Kontrola i samokontrola panike prevencijom 2 hiperventilacije Pacijent se ui da u svim sluajevima kada uoi rane znake nastpajue panike sprei hiperventiliranjem plua. Moe se primeniti vrlo prost metod, zasnovan na opaanju da veina ljudi nije u stanju da hiperventilira ako udie vazduh iskljuivo kroz nos. Savetuje se, dakle, da u situacijama koje mogu izazvati paniku pacijent dri zatvorena usta a da die na nos. Slino dejstvo u suzbijanju paninih napada ima i metoda zadravanja disanja. Ovu metoda preporuuje Klark Salkovski i okli koji su nali da je kod veine od 19 pacijenata jednostavno zadravanje disanja bude dovoljno da se prekinu panini napadi. Na kraju, upotreba papirnate kese se takoe, pokazala korisnom u kontroli paninih napada. Udisanje iz kese i izdisavanje u kesu spreava repiratorno alkalozi, ali mnogi pacijenti nerado koriste ovaj postupak zbog stida da se ne osramote ako su prinueni da takav postupak koriste u prisustvo drugih ljudi. Kognitivna terapija Terapijsku kontrolu hiperventilacije ne treba poistoveivati sa kognitivnom intervencijom koju smo nazvali postupkom oiglednog uvida. Cilj intervencije jeste da pacijent na oigledan nain uvidi vezu izmeu neprijatnih telesnih simptoma koji izaziva hiperventilacija (isti, spontani i automatski u neprijatnim situacijama) i katastofinog predvianja zasnovanog na ovakvim telesnim simptomima. Zatim se pacijentu sigerie da nekoliko minuta udie ubrzanim tempom. Kada se pojave simptomi hiperventilacije zahteva

Milica Miti

18

Anksiozna neuroza

Maturski rad

se od pacijenta da proceni slinost simptoma koje je dobio upranjavajui ovaj postupak, sa simptomima koje dobija u spontanom paninom napadu. Terapija preplavljivanjem

Jedan panini napad dobra je osnova za automatsko vezivanje strahova za okolne spoljanje i unutranje drai. Panina osoba moe, u tom smislu, razviti strahove po tipu robot reakcije na bezbroj telesnih simptoma, fizike drai iz okoline pa i drai koje nemaju uoblieni fiziki kvalitet. Redovno ili relativno esto pojavljivanje paninih strahova u veernjim satovima, pri promeni vremena ili na prelazu dana noi, verovatna je posledica naunih strahova automomnim uslovljavanje. S druge strane, osoba, mehanizma koji smo ve opisali, razvija naune obrasce izbegavanja suoavanja sa velikim brojem ivotnih situacija. Panini pacijent je, dakle, izmeu napada agrofobini pacijent. U takvim sluajevima neophodna je primena terapija preplavljivanjem, uzivo ili u imaginacije.

Milica Miti

19