Sigmoidectoma laparoscpica.

Tcnica. Diseccin medial, abordaje vascular.

Consorcio Sanitario Pblico del Aljarafe. Hospital San Juan de Dios. Bormujos. Sevilla Servicio de Ciruga General y Digestiva.

Dr.Francisco Alba Mesa

Sigmoidectoma laparoscpica.

Preparacin. Profilaxis antibiotica. Profilaxis tromboembolica. Sonda urinaria. Manta trmica. Anclajes del paciente. Fluidos a temperatura corporal Fast-Track: -Sobrecarga glucosada. -No preparaccin mecnica. -Enemas preoperatorios?. -No SNG

Posicin. Posicin modificada de Litotoma. Trendelenburg. Antitrendelenburg. Decbito lateral.

Sigmoidectoma laparoscpica.
Posicin de los trocares.
Lineas medioclaviculares

Optica.10mm Trocar 5mm

Linea umbilical

Trocar 5mm

Trocar 12 mm

Espina iliaca anterosuperior

Sigmoidectoma laparoscpica.
Fase 1. Hacer campo
Adhesiolisis. Exploracin heptica. Exploracin de adherencias suprahepticas. Movilizacin de asas desde pelvis hasta H.D. Suspensin uterina.Necesidad?

AMFE

Pinzas atraumticas. Manipulacin bajo visin directa. Vigilancia de puertas de entrada. Evitar desgarros mesentricos.

Sigmoidectoma laparoscpica.
Fase 1. Hacer campo

Fase1

Posicin forzada de Trendelenburg con decubito lateral derecho. Desplazar asas de delgado a flanco derecho, hipocondrio derecho. Posicin craneal del epiplon mayor. Traccin de la arteria mesentrica inferior por parte del ayudante, para inciar la diseccin vascular

Sigmoidectoma laparoscpica.
Fase 2.La decisin

Fase2

Es necesario descender el ngulo esplnico?

SI

No

Descender el Angulo Esplnico segn el anlisis AMFE como primer gesto quirrgico disminuye el Numero de Errores Previsible

Tcnica Transmesoclica medial lateral

Sigmoidectoma laparoscpica.
Fase 2.Diseccin y transeccin vascular

Fase2

Localizacin de la arteria mesenterica inferior. Apertura de la ventana mesenterica. Localizacin de ureter izquierdo y gonadales(todo lo azul hacia abajo) Seccin de vena y arteria mesenterica inferior. Liberacin de parietocolico izquierdo.

Comunicacin de parte medial y lateral.

Sigmoidectoma laparoscpica.

Fase3

Fase 3.Transeccin del recto y mesorrecto AMFE. Errores evitables Fallo evitable El n de disparos de endoga en la seccin del recto se relaciona directamente con la dehiscencia de anastomosis. Causa evitable La causa evitable del fallo anterior es: diseccin y seccin incompleta del mesorrecto.

Sigmoidectoma laparoscpica.
Fase 3.Transeccin del recto y mesorrecto

Fase3

Movilizacin lateral derecha e izquierda de recto superior.

Seccin distal de mesorrecto: -Ligasure -Ultracision. -Endogia.Carga vascular recubierta PTFE Seccin distal de recto superior: -Correcto posicionamiento Trocar 12 mm en FID. -AMFE, mas de 2 disparos aumentan la dehiscencia.
CONVERSIN

T.A

Sigmoidectoma laparoscpica.

Fase4

Fase 4. Extraccin pieza, seccin proximal

Extraccin del neumoperitoneo antes de abrir abdomen.

Incisin de Pfannestiel de unos 7 cm aproximadamente. Proteccin de la incisin con VI-DRAPE. Extraccin de pieza----SIEMPRE SIN TRAUMA-------Seccin proximal de la pieza. El regin proximal de colon debe llegar A la snfisis del pubis sin tensin Bolsa de tabaco. introduccin yunque de CEEA.(29,31,33).

Cierre de laparotoma

Sigmoidectoma laparoscpica.

Fase5

Fase 5. Anastomosis Cierre de la laparotoma. Introduccin transanal de la CEEA bajo visin directa. Evitar la torsin del extremo proximal. Anastomosis T-T con CEEA, evitar interposicin de asas.

Testado bajo inmersin de la anastomosis.

Disminucin de presin insuflacin a niveles inferiores a TA Para visualizar sangrado residual.

Cierre de puertas superiores a 10 mm.

Sigmoidectoma laparoscpica.
Resultados del AMFE Aplicados a la Sigmoidectoma laparoscpica

El Analisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) cuantifica las fases de un proceso en Funcin de la posibilidad de generar errores evitables.
Esto se expresa a travs del Indice de Prioridad de Riesgo. IPR

Este nmero nos indica en que fases debemos estar especialmente alerta pues es frecuente cometer errores con consecuencias graves y que pueden Ser evitados

Los resultados que se citan a continuacin son aplicables a esta tcnica en su curva de Aprendizaje, por lo que no es aplicable a procedimientos realizados por cirujanos Expertos en esta tcnica

Resultados del AMFE Aplicados a la Sigmoidectoma laparoscpica

AMFE

No liberacin ngulo esplnico IPR 640

No seccin de pedculos arteriales en su raz IPR 576 Seccin extremo distal rectal en varios planos IPR 392. Marcaje defectuoso con tinta china IPR rectal 432 no rectal 48. Dificultad al hacer campo IPR 576.

A nivel industrial un IPR >300 implica cierre de la cadena de produccin

Resultados
BARRERAS DERIVADAS DEL AMFE
Anclaje firme del paciente, posiciones extremas. Primero posicin segundo insuflacin. Liberacin ngulo esplnico como primer paso en colon izq. Seccin arterial en su raiz. No mas de 2 disparos de endogia en recto------ conversin. Seccin completa mesorrectal izquierda pre seccin rectal.

Resultados
EFECTOS AMFE

AMFE
8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4
INFECCION DE SITIO QUIRURGICO EXITUS DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS

Diferencias significativas p<0,001 pre y postamfe

Resultados

25 20 15 10 5 0 ESTANCIA>7 DIAS
Diferencias significativas en estancia p<0,05. La estancia es un indicador indirecto de morbilidad
PREAMFE POSTAMFE

Resultados
20 15 10 5 0 DA NA MM R
PREAMFE POSTAMFE

Diferencias significativas p<0,05 en: Dehiscencia de anastomosis. N Adenopatas. Reintervencin precoz

Resultados
10 8 6 4 2 0 IP ISQ
PREAMFE POSTAMFE

No existen diferencias significativas en: Ileo Paralitico. Infeccin de Sitio Quirrgico

Esta presentacin ha pretendido estandarizar de forma clara un Procedimiento quirrgico. Existen diferentes formas de realizar una sigmoidectomia laparoscpica. ,creemos que hemos presentado el abordaje mas simple y reproducible.

Copyright CSPA.Servicio de Ciruga General y Digestiva.2007

Material didctico preliminar del I Curso de Ciruga Laparoscpica Colorrectal

Gracias.
Toda la informacin de esta comunicacin esta disponible en:

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