Ensaios clnicos / Profilticos Randomizados: Desenho,Vises e Anlise.

Sonia Regina Lambert Passos Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas (IPEC/Fiocruz)

Histrico Pocock, S.J.1997

Lind

(escorbuto - sculo XVIII); Edward Jenner (vacina contra varola)

Conceito de randomizao - Greenwood and Yule

1915;

Ensaio de estreptomicina (1948) randomizado com grupo controle.

Cegamento - Ferguson et al., 1931.

Fundamentos - Bradford Hill.

Hierarquizao dos estudos primrios farmacolgico-clnicos

I Revises sistemticas e metanlises de ensaios clnicos randomizados comparveis (homogeneidade), com validade interna e mnima possibilidade de erro alfa. Ensaios clnicos randomizados com desfecho e magnitude de efeito clinicamente relevantes, correspondentes hiptese principal em teste, com adequado poder e mnima possibilidade de erro alfa. II Revises sistemticas de estudos de casos e controles e de coortes Ensaios clnicos randomizados de menor qualidade metodolgica Estudos de interveno no-randomizados Coortes e estudos de casos e controles bem conduzidos, com baixo risco de vieses e acaso III Estudos no-analticos: sries e relatos de casos IV Opinio de especialistas
[ Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323: 334-36.]

Maior parte do conhecimento cientfico aplicado na rea da sade no provm de estudos experimentais

Definio e indicao

Friedman, L M.; 1985; Rothman & Greenland, 1998

Estudo prospectivo que compara o efeito e o valor de interveno em seres humanos, utilizando grupo controle. Ensaios clnicos; ensaios de campo; interveno comunitria.

Fase : I farmacologia clnica e toxicidade; II efeito de tratamento inicial; III comparativos IV inquritos ps-comercializao Ideal - Aleatorizado e duplo-cego

Protocolo e Manual de Procedimentos

FDA - Good Clinical Practice, 1997; Meinert. C. L.; 1986

Uma questo primria Justificativa e objetivos geral e especficos

Uma ou mais intervenes

Variveis respostas: mortalidade geral ou especfica; incidncia de uma doena; complicao ou efeito adverso especfico; alvio sintomtico; achado clnico; exame laboratorial.

Estrutura dos estudos com delineamento experimental

Critrios de elegibilidade Populao com a condio de interesse exposta ao risco R A N D O M I Z A O Desfechos Interveno experimental Grupo de controle Favorvel Desfavorvel Favorvel Desfavorvel

Elegveis s

Limites da intuio mdica no diagnstico e tratamento

Estudos clnicos constituem pr-requisito para licenciamento de frmacos e imunobiolgicos pelas agncias reguladoras de cada pas; [ANVISA: Portaria n
107, de 20 de setembro de 1994.] FDA. Providing Clinical Evidence of
Effectiveness for Human Drug and Biological Products. May 1998. Www.fda.gov/cder/guidance/index.htm

Estudos com delineamento experimental so considerados melhores fontes de evidncia emprica de efetividade de intervenes em sade.

Vantagens

Randomizao tende a balancear fatores prognsticos entre os grupos de estudo Permite a coleta de informaes detalhadas Doses podem ser pr-determinadas pelo investigador Cegamento dos participantes pode reduzir distoro na aferio de resultados Assunes dos testes estatsticos costumam ser preenchidas

Desvantagens

Capacidade de generalizao externa reduzida devido aos critrios de excluso Demorado Amostras grandes Custo elevado Problemas ticos

Os indivduos podem no aderir s intervenes alocadas

Questes ticas
Pincus, Harold Alan; Lieberman, J. A . & Ferris, S.1999

Recrutamento: autonomia, beneficncia, no maleficncia, e eqidade Consentimento livre e esclarecido

Confidencialidade
Compensao no monetria

Uso de placebo
Comit de tica em pesquisa (resolues 196/96; 292/99; 303/2000;304/2000;)

tica

Interveno subordinada aos interesses do estudo Randomizao da interveno

Dvidas sobre eficcia (ou vantagem).

Estudos (observacionais e experimentais) com seres humanos costumam envolver procedimentos de coleta de dados que podem gerar desconforto ou lidar com informaes confidenciais.

Salvaguardas ticas para o experimento

Estado de "ignorncia relativa" ( Equipoise ) Evidncias prvias em laboratrio e animais. Conhecimento no pode ser obtido por outro meio Desenho cientificamente bem fundamentado Investigadores qualificados Exame do protocolo e do termo de consentimento livre e esclarecido por comits de tica Comits de monitoramento de dados e segurana Critrios para suspender ou encerrar a pesquisa, considerando interesses do voluntrio

Limitaes dos ensaios clnicos

ticas (exposies que no podem ser manipuladas);

Complexidade logstica e alto custo;

Validade externa limitada pela seleo dos participantes;

Longa durao pode limitar aplicabilidade dos resultados.

Experimentos em animais versus ensaios clnicos

grau de controle sobre as condies do experimento menor nos estudos experimentais em seres humanos, comparado aos experimentos em animais. menor variabilidade gentica, controle rgido da interveno e do ambiente fsico, menor variabilidade nas respostas. limites econmicos e ticos so mais flexveis (grau de incerteza que motiva um ensaio clnico tem que ser maior do que para um estudo experimental).

Fases de experimentao de novos frmacos e imunobiolgicos

Estudos pr-licenciamento i. Estudos pr-clnicos

laboratrio:

propriedades qumicas, fsicas e

biolgicas e processo de produo; outras observaes que sirvam de base interveno proposta.

modelos animais:
humanos.

indicativos de eficcia

potencial e de limites de segurana para uso em

Fases de experimentao de novos frmacos e imunobiolgicos

ii. Estudos clnicos: Fase I

primeiros estudos em seres humanos (nfase em segurana); pequeno nmero (20-40) de voluntrios sadios ou em fase avanada da doena;

orientao farmacolgica: absoro, distribuio, metabolismo e excreo;

monitoramento intensivo de efeitos e relao com dose; podem ser randomizados, cegos e controlados com placebo; vacinas: dosagem; tolerncia; hipersensibilidade; indicaes preliminares de imunogenicidade

Estudos clnicos: Fase I (exemplo)

Phase I safety and antigenicity of TA-GW: a recombinant HPV6 L2E7 vaccine for the treatment of genital warts. Thompson et al. Vaccine, 17:40-9, 1999. Estudo duplo-cego, randomizado, controlado com placebo de protena recombinante de HPV; 42 homens sadios alocados em grupos com diferentes doses e esquemas vacinais; Monitoramento de eventos adversos, alteraes hematolgicas e bioqumicas do sangue Avaliao de imunidade celular e humoral Resultados: segurana e imunogenicidade demonstrada; dose e esquema para fase II foram escolhidos

ii. Estudos clnicos: Fase II avaliao de eficcia e segurana; viabilidade da interveno (tolerncia; logstica e custo); determinao de dose e esquema de administrao; desfechos de interesse para fase III;

25 - 100 voluntrios da populao-alvo para

interveno;

podem ser randomizados, cegos e controlados com

placebo, mas de curta durao.

Estudos clnicos: Fase II (exemplo

Phase IIa Safety and Immunogenicity of a Therapeutic Vaccine, TA-GW, in Persons with Genital Warts. Lacey et al. J Inf Dis 179:612-8, 1999. Estudo aberto, no controlado; 27 voluntrios com verrugas genitais, receberam 3 doses de antgeno; 5 / 27 com desaparecimento das verrugas em 8 semanas; Resultados considerados promissores para futuros estudos de eficcia (randomizados, duplo-cego, controlado com placebo)

ii.

Estudos clnicos: Fase III

eficcia comparada entre intervenes;

indicaes para comercializao; interaes farmacolgicas; eventos adversos; grande nmero de participantes (centenas); acompanhamento mais prolongado que fases anteriores;

necessariamente randomizados;
preferencialmente duplo-cego.

Estudos ps-comercializao (Fase IV) eventos adversos raros; novas indicaes teraputicas; podem ser condio para licenciamento; desenho observacional ou experimental.

Estudo de equivalncia
Interveno x Controle ativo Avaliar se interveno sob teste pelo menos, to eficaz quanto interveno convencional (no inferioridade).

H0 (no equivalncia): p1 - p2 > 5% Ha: Limite inf. I.C. 90% ( p1 - p2 ) < 5%

Correlao entre fases de desenvolvimento em humanos e tipos de estudo

Avaliar tolerncia farmacocintica/ farmacodinmica e interao medicamentosa Explorar uso na doena de interesse; estimar dose; dar as bases para estudos confirmatrios (desfechos) Teraputico exploratrio Demonstrar eficcia; estabelecer perfil de segurana; estabelecer dose-resposta Teraputico confirmatrio Refinar entendimento da relao risco benefcio; identificar reaes adversas menos comuns; refinar recomendaes de dose Uso teraputico

Objetivos =>

Fases do Farmacologia desenvolvimento humana I

II

III

IV

estudo tpico; estudo menos freqentes

Desenho de estudo
Randomizado No-randomizado concurrente Histrico Cross-over Fatorial Alocao ou randomizao de grupo Hbridos Estudos de equivalncia

Populao de estudo

Definir a populao de estudo e elegibilidade (critrios de seleo). Tamanho amostral. Admisso dos indivduos: recrutamento; parmetros de base antes da interveno; TCLE;entrada formal no ensaio; processo de alocao / aleatorizao.

Tamanho amostral

Principal propsito do ensaio (Qual a principal medida de resultado?) Como os dados sero analisados (comparao de propores ou mdias). Nvel de significncia. Qual resultado previsto com o tratamento padro Qual a menor diferena clnicamente relevante que seria indesejvel no detectar.

Parmetros a serem estipulados para a formula estatstica Pocock, SJ. Clinical Trials, 1997

P1 (% sucesso no tratamento padro) e P2 (%) no alternativo.

1- = o nvel de confiana usado para detectar diferena. = Erro tipo I (falso positivo).

= Erro tipo II (falso negativo) 1 - = o grau de certeza (poder) que, se uma diferena existe, ela ser detectada.

Exemplo: Tamanho amostral para cada desfecho = 0,05 ; = 0,20; perda entre 15 a 20%

Desfecho Abandono

Diferena 22%

N 210

S.Depressivos
Recadas Avidez cocana

24%
12% 1,4 (mdia)

170
316 210

Recrutamento dos sujeitos

Otimizao do tempo e planejamento realstico. Varia com o tipo e tamanho do estudo (durao, setting, uni ou multicntrico). Envolvimento dos recrutadores. Estratgias: busca ativa de grupos alvo, mdia, sensibilizao da comunidade.

Exemplos de estudos com delineamento experimental

Estudo de Imunogenicidade e Reatogenicidade de Vacinas contra Febre Amarela Cepas 17D e 17DD. Grupo Colaborativo FIOCRUZ Instituto de Biologia do Exrcito (IBEX)
C OMPARISON OF INTERNAL MAMMARY ARTERY L IGATION AND S HAM O PERATION FOR A NGINA P ECTORIS.Dimond EG, Kittle CF & Crockett JE. The American Journal of Cardiology 5:4836, April 1960.

Randomized trial of efficacy of benznidazole in treatment of early Trypanosoma cruzi infection (Andrade et al. The Lancet 348:1407-1413, 1996).

Exame de base

Anlise da comparabilidade entre os grupos

(testes estatsticos no se aplicam verificao do sucesso da randomizao) Altman & Dore. 1990 Randomisation and

baseline comparisions in clinical trials The Lancet 20 (335): 149 153.

Estratificao e sub-grupos Variveis prognsticas Variveis respostas (cura, remisso, morte, soroconverso, tempo at o evento) ou toxicidade (eventos adversos)

Caractersticas socio-demogrficas (%) nos dois grupos de interveno (N = 105 cada grupo)
100 80 60 40 20 0 homem solteiro branco Esc < 9 salrios< 4 familia desemp nefazodone placebo

Idade na admisso Nefazodone (verde) e Placebo (rosa). N = 105 em cada grupo.

20

10

0 18 .0 20 .0 22 .0 24 .0 26 .0 28 .0 30 .0 32 .0 34 .0 36 .0 38 .0 40 .0 42 .0 44 .0 46 .0 48 .0 50 .0 52 .0

i dade na adm is so mdia = 30,8 (7,6)

16 14 12 10 8 6 4 2 0 20 . 0 22 . 0 24 . 0 26 . 0 28 . 0 30 . 0 32 . 0 34 . 0 36 . 0 38 . 0 40 . 0 42 . 0 44 . 0 46 . 0 48 . 0 50 . 0 52 . 0

i dad e na a dm i s s o . M d ia = 3 0,6 (7,3)

Tratamento prvio (qual instituio) e freqncia de consumo de cocana (%). n = 105 em cada grupo
60 50 40 30 20 10 0 Trat. prvio Nepad Outra Dirio Semanal Mensal

Nefazodone Placebo

Gravidade da dependncia [mdia (desvio padro) ] antes do incio da interveno (n = 105 em cada grupo).

VARIVEL Avidez Escore Escala de Hamilton Tempo de consumo de cocana em anos Idade do incio do consumo Tempo em semanas de tratamento prvio

Nefazodone Placebo 5,8 (2,9) 12,6 (6,2) 10,7 (6,5) 20,3 (6,5) 10,0 (39,4) 5,4 (3,2) 11,4 (5,8) 11,4 (6,5) 19,7 (5,9) 13,3 (53,3)

O processo de randomizao

Alocao em grupos experimentais atravs de processo formal, baseado no acaso, sem influncia de decises clnicas, com probabilidade controlada pelo investigador. Visa controlar vis de seleo e variveis de confuso (prognsticas). Mtodos de alocao fixa: simples (gerao de nmeros aletrios na razo 1:1); em blocos (fora uma distribuio equilibrada dentro de sub-grupos); estratificada (blocos permutados aleatrios em cada estrato ou minimizao). Mtodos de alocao ajustada: ao equilbrio das caractersticas de base ou resposta a interveno.

Mtodos de randomizao

Consistem em procedimentos operacionais padronizados

Gerar uma seqncia de nmeros aleatrios com regras estabelecidas de correspondncia com as intervenes a serem comparadas

Importancia

Estudos com proteo inadequada contra desvendamento apresentaram odds ratios em mdia 30% a 40% maiores do que ensaios com esquemas adequados. Schultz KF, 1995. JAMA; 274(18):1456-8.

Effectiveness of intravenous (SK) thrombolyticControles treatment in (n=5852 acute ) Caractersticas de base streptokinase SK (n=5860) myocardial infarction. (GISSI).

% de mulheres Idade (anos) Tempo (h) entre sintomas e Tratamento <65 > 65 75 > 75 <3 >36 >6-9 > 9 - 12

19,7 65,2 24,6 10,1 51,5 31,5 11,8 5,0

19,7 64,6 24,6 10,6 52,6 30,7 11,3 5,2

Desequilbrios entre os grupos podem resultar da randomizao simples Probabilidade de desequilbrios nos tamanhos dos grupos inversamente
proporcional ao tamanho da amostra. Desequilbrio acentuado entre grupos improvvel com amostras grandes (>200). Desequilbrios pequenos so mais freqentes, porm tm pequeno impacto no poder estatstico

DESIGN AND ANALYSIS OF CLINICAL TRIALS SHEIN-CHUNG CHOW & JEN-PEI LIU

A interveno
Descrio da interveno. Grau de cegamento Entrevistas de evoluo (critrios de avaliao)

Monitoramento da adeso (compliance): durao do estudo; simplicidade da interveno; dispensao; exames laboratoriais.

Procedimentos para quebra de cegamento e interrupo da interveno. Controle do trmino (close-out).

. Reduzir o vis de seleo: quando caractersticas prognsticas do paciente no afetam diferencialmente a composio dos grupos em comparaco: p. ex. tempo de doena, mtodos diagnsticos, cuidados diferentes. . Controlar variveis de confundimento no aferidas ou desconhecidas (produzir uma comparao balanceada).

Propsitos da randomizao

Quantificar erros aleatrios.

. Preveno do desvendamento do esquema de aleatorizao e dos cdigos para mascaramento.

Cegamento

proteo contra subjetividade na informao, na observao e na anlise dos dados.

Nveis
1. Simples: 2. Duplo: 3. Triplo:

(componente "cego")
participante participante e equipe de campo participante, equipe de campo e analista dos dados

intervenes devem parecer idnticas

Objetivos do cegamentos:
Evitar vises no manejo do tratamento, na avaliao dos desfechos clnicos e na anlise dos dados devidos ao conhecimento da interveno. Preservar a similaridade dos grupos quanto a variveis que possam influenciar o desfecho, ao longo do estudo.

Vieses potenciais em ensaios abertos (influenciada pelo conhecimento dos grupos de interveno): Afeta a percepo dos desfechos de interesse - Expectativas do paciente quanto aos efeitos da interveno. - Expectativas do profissional de sade (inclusive avaliao desfechos objetivos). . Afeta o follow-up: - Decises teraputicas alternativas ou manipulaes deliberadas / inconscientes do tratamento inicialmente randomizado (inclusive suspenso). . Pode afetar a adeso ao tratamento (motivao para entrar ou permanecer no estudo) . Afeta a escolha da anlise estatstica e critrios de incluso na anlise (caso no for por inteno de tratar).

Procedimentos para mascaramento:

preparao de frmacos ou vacinas em apresentao e embalagens idnticas (tamanho, cor, sabor, textura, forma, odor). codificao das embalagens (etiquetadas com nmero de registro e data/hora admisso).

alocao dos participantes segundo seqncia aleatria dos cdigos.

Procedimentos para mascaramento:

registro do cdigo da interveno em instrumento de coleta de

dados

funo de tratamento e de avaliao do efeito devem ser preferencialmente separadas.

Viabilidade do mascaramento na interveno

Intervenes cirrgicas em geral, no permitem mascaramento

Estudos de fase I e II podem prescindir de cegamento

[Avaliao cega do desfecho se aplica ]

Problemas do cegamento: questes ticas

participao e adeso ao protocolo complexidade logstica do estudo cegamento dificulta manejo clnico do paciente

Vis do mascaramento Estudo duplo-cego de droga hipntica

randomizao: informao sobre a participao no estudo atividade hipntica do placebo em pacientes no informados do estudo foi significativamente superior dos pacientes informados

Vis do mascaramento Pacientes randomizados secretamente para serem informados

sobre estudo cruzado com naproxen x placebo No grupo informado naproxen e placebo foram significativamente mais eficazes

placebo no grupo informado foi mais eficaz do que naproxen no grupo no informado

Mascaramento no neutro

Efeito placebo da informao sobre o placebo: efeito Hawthorne

explica parte das diferenas no

efeito da interveno em condies experimentais e em condies reais

Desfechos

Mtodo para a aferio das variveis respostas: parmetros primrios e secundrios de eficcia. Instrumentos padronizados para coleta de dados.

Eventos adversos (avaliao de segurana: freqncia, durao, gravidade, associao provvel com a interveno). Controle de qualidade.

Anlise dos dados

Anlise pela inteno de tratar (segundo o grupo ao qual foi randomizado). Estatsticas descritivas e testes de hipteses. Razes errneamente alegadas para retirada da anlise: ineligibilidade; no aderncia ao protocolo; m qualidade dos dados e ocorrncia de eventos competidores

BioEstat 4.0 Manuel Ayres Aplicaes Estatsticas nas reas das Cincias Bio-Mdicas Belm, Par, Brasil, 2005. Stata SPPS R

Anlise dos dados

Propsito: comparao das coortes segundo suas

experincias de exposio e desfechos de

interesse, para: (1) obter evidncias de eficcia e segurana (anlise de eventos adversos) (2) estimar magnitude do efeito da interveno :

atravs de diferena entre mdias, propores,

taxas, tempos de ocorrncia de eventos. Razes de riscos e de hazards

Anlise dos dados (exemplo)

Tipo de anlise Anlise univariada Variveis

Socio-demogrficas Problema atual Desfechos primrios e secundrios.

Anlise de dados

Bivariada Grupo de medicao vs os desfechos (Qui-quadrado para dicotmicas e teste t para Completaram o tratamento vs contnuas) variveis prognsticas no balanceadas nos dois grupos ou importantes na literatura Anlises de sobrevida Procedimento estatstico no qual a varivel de interesse o tempo decorrido at que o evento ocorra.
Kleinbaum, D.G.; 1997

Resultados

Avaliar o sucesso do cegamento. Comparar assunes de no-aderncia para clculo de amostra com a adeso encontrada. Perdas de seguimento (assumir pior hiptese).

Abordagem conservadora na interpretao dos testes estatsticos

Resultados

Documentar e avaliar comparabilidade de base entre os grupos. Rever criticamente os dados (comparao com outros ensaios, impacto dos resultados).

Apresentar informaes suficientes para que os leitores possam avaliar o ensaio.

Risco atribuvel % ou frao etiolgica (A / Int.) - (C / Comparao.)] / (A / Int) Frao prevenvel (FP) = ( i0 - ie) / i0 = 1 - RR Risco atribuvel (RA) = (A / Interveno) - (C / Comparao) Risco relativo (RR) = (A / Interveno) / (C / Comparao)

Desfechos Grupos Interveno Comparao Total Favorvel A C Fav. Desfavorvel Total B D Des. Interv. Comp. Total

GISSI: Mortalidade hospitalar por tempo (em horas) de incio do infarto

Horas <= 3 >3-6 >6-9 >9-12 Total

StreptoKin. (% mort.) 9,2 11,7 12,6 15,8 10,7

Controle (% mort.) 12,0 14,1 14,1 13,6 13,0

p 0,0005 0,03 NS NS 0,0002

(I.C.95%)

RR

0,74
0,63-0,87

0,80
0,66-0,98

0,87
0,64-1,19 0,75-1,87

1,19 0,81

0,72-0,90

RR: risco relativo; P: probabilidade sob H0; N.S. : no significativo estatisticamente

RR

Desfechos primrios (%) nos grupos de tratamento (n = 105 em cada grupo)

Desfechos N P p IC de 95% da diferena entre as % ( - 9,9 ; 17,6) (-11,8 ; 15,6) ( - 7,3 ; 15,1) ( - 3,5 ; 23,3) (- 0,75 ; 0,83)

Abstinente >= 3 semanas Recada Completa tratamento Reduo >= a 50% da HAMD-17 Mdia de avidez (dp)

49,5 58,1 22,9 60,7 4,13 (2,8)

45,7 56,2 19,0 50,8 4,17 (2,9)

0,31 0,37 0,49 0,15 0,97

Mdias de avidez (de zero a dez centmetros da escala analgica) nos dois grupos de tratamento a cada uma das onze consultas.
8

Mdias e Intervalos de 95%

-2 N P

nefazodone/placebo

Mdias (IC de 95%) da pontuao da escala de depresso de Hamilton- 17, nos dois grupos de tratamento a cada uma das onze consultas.
20

Mdias e intervalos de confiana de 95%I

10

-10 N P

nefazodone/placebo

Anlises de sobrevida: mdia (desvio padro). n = 105 em cada grupo.

DESFECHOS Tempo em dias de permanncia em tratamento Tempo mdio em dias at parar de recair Tempo mdio em dias at recair a primeira vez Grupo de tratamento Log rank N P (p) 43,3 (3,3) 40,9 (3,4) 0,32 (0,58)

33,9 (3,8) 36,1 (3,9) 0,31 (0,58) 28,9 (2,4) 25,6 (2,4) 0,72 (0,39)

Tempo de tratamento (em dias) entre a primeira e a ltima consulta nos dois grupos de tratamento.
1. 2

1. 0

.8

.6

gru po s de tratam e nto

.4 Placebo .2 P-censurado Nef azodone 0. 0 0 20 40 60 80 100 N-censurado

dia s

Tempo (dias) at parar de recair durante o tratamento nos dois grupos

1. 0

.8

.6

.4

gru po s de tratam e nto

Placebo

.2

P-censurado Nef azodone

0. 0 0 20 40 60 80 100

N-censurado

tem p o at pa rar de recair em d ia s

Caractersticas dos eventos adversos (%) nos 79 pacientes que se queixaram n = 48 (Nefazodone) e n = 31 (Placebo)
Caractersticas N P p IC de 95% da diferena entre as propores (13,7 ; 18,9) ( - 3,5 ; 3,5) ( 13,3 ; 17,5)

Evento adverso Intensidade leve

45,8 64,6

29,5 0,01 67,6 0,25 74,2 0,07

Causa atribuda pelo 89,6 paciente medicao atual Dose mantida aps EA 87,5 Conduta no expectante 52,0

83,9 0,65 33,3 0,04

(- 1,2 ; 8,43) (18,4 ; 21,0)