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Terapia Hdrica Inicial

I Congreso Interamericano de Medicina de Emergencias

Bahia Blanca, Argentina Abril 2006

Dr. Gustavo R. Piero

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Shock: Terapia Hdrica Inicial Sndrome de Shock

"El shock es un estado en que la incapacidad del aparato circulatorio para mantener una perfusin celular adecuada determina una reduccin en el aporte de oxgeno y otros nutrientes a los tejidos." (Hollenberg y Parrillo, 1998).

Es una condicin mdica

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Shock: Terapia Hdrica Inicial Resucitacin Inicial en Emergencias

Intenta minimizar los daos de la hipoperfusin Debe ser rpida. Se basa en los datos fisiopatolgicos iniciales Debe comenzar simultneamente con el diagnstico
De la resucitacin inicial depende el pronstico del paciente

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La Trada de la Muerte

Randall C. Wetzel and R. Cartland Burns, Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 11 (Suppl.) www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Shock: Terapia Hdrica Inicial Objetivos en el Tratamiento

Restaurar el volumen intravascular. Corregir las alteraciones de la perfusin. Evitar la Hipotermia. Evitar los trastornos de la coagulacin. Evitar el SRIS y SDMO.

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Shock: Terapia Hdrica Inicial Reposicin de volumen

Es la herramienta teraputica ms importante en la resucitacin hemodinmica de la Hipovolemia y de las situaciones que producen Respuesta Inflamatoria Sistmica

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Shock: Terapia Hdrica Inicial

Fluidos para reposicin de volumen

Cristaloides
SF RL HS

Coloides

Sangre
GRS
COLOIDES NATURALES

SE

COLOIDES ARTIFICIALES

GELATINAS DEXTRANOS ALMIDONES

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ALBUMINA

Shock: Terapia Hdrica Inicial

Sangre Globulos rojos sedimentados
La sangre es un recurso limitado Transfusin de elementos no deseados Deteriora la funcin del endotelio a travs de la obstruccin de la microcirculacin y la alteracin del xido nitroso por la Hb libre. Produce inmunomodulacin Aumenta el riesgo de infeccin y de fallas humanas en su manejo. Se utiliza cuando queremos mejorar el transporte de O2 No indicada con Hb > 9 g/dl y casi siempre cuando es < 6 g/dl. Entre 7 y 10 g/dL, evaluar en forma individual (Ej pc. Con enfermedad coronaria) Shock hemorrgico grado III - IV

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Shock: Terapia Hdrica Inicial Cristaloides isotnicos

Lo bueno: No txicos, seguros, arreactivos SF y RL ampliamente utilizados, igual de efectivos Econmicos Lo malo Edema Tisular (pulmonar y perifrico) Fracaso Renal Agudo Progresin del shock Lo feo: Slo el 1/3 del volumen administrado queda en el intravascular aumentando en forma importante el lquido intersticial Necesidad de grandes volmenes para remontar la situacin hemodinmica. SF grandes volmenes llevan a acidosis hiperclormica RL grandes volmenes hipotonicidad plasmtica
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Shock: Terapia Hdrica Inicial Composicin de Cristaloides Isotnicos

Electrolitos Salino 0,9% Ringer L Na+ ClK+ Ca++ Lactato Osm. 154 154 308 130 109 4 3 28 273 Ringer 147 155 4 4 309 Plasma 140 102 4 4,6 1 290

Solucin fisiolgica?
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Cristaloide isotnico?

Shock: Terapia Hdrica Inicial Cristaloides hipertnicos

Lo bueno: Expansin de volumen extracelular muy efectiva Disminuye el agua tisular (cerebral y extracerebral) Efecto ligeramente inotrpico Disminuye las resistencias perifricas Disminuye la PIC y mejora el FSC Lo malo Hiperosmolaridad Corto efecto Insuficiencia renal Hemorragia Cerebral Mielinolisis Pontina Edema Pulmonar Lo feo: Hipernatremia e Hipercloremia - Acidosis Metablica - Hipokaliemia

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Shock: Terapia Hdrica Inicial Tipos de Salino Hipertnico

Salino 3% Na+
mEq/l

Salino 5%

Salino 7,5%

Salino 0,9%

517 1034

860 1724

1293 2586

154 308

Osmolaridad
mOsm/l

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Shock: Terapia Hdrica Inicial Coloides

Coloides:

La mayora del volumen administrado queda en el intravascular.

malo: LaLo actividad onctica de los coloides atrae agua Reacciones alrgicas Trastornos en la coagulacin del intersticio hacia el intravascular Acumulacin en Sistema retculo endotelial Alteracin de la tipificacin hematolgica Potencial transmisin de enfermedades Costo elevado
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Lo bueno: Mayor expansin y persistencia en el intravascular Reducen el tiempo de reanimacin Reducen los volmenes de lquidos administrados Pueden mejorara el transporte de O2 Mejoran la contractilidad cardiaca y el gasto cardaco

Lo feo:

Shock: Terapia Hdrica Inicial

Por pertenecer a una misma familia

Todos los parientes son iguales?

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Shock: Terapia Hdrica Inicial Albmina

Coloide natural alto costo Aporta el 75 80 % de la presin coloidosmtica del plasma Reacciones alrgicas similares a la transfusin de hemoderivados Permanencia en el intravascular 24 horas Hipocalcemia Propiedades proinflamatorias Afecta la coagulacin, inhibe la funcin plaquetaria Si hay fuga capilar facilita la formacin de edemas Se ha demostrado la asociacin entre albmina y alta mortalidad Reacciones anafilcticas (0.01%) Riesgo de encefalopata espongiforme

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Shock: Terapia Hdrica Inicial COLOIDES SINTETICOS

Gelatinas (1915) Dextranos (1947)

84 aos de evolucin
HES (1999) 6% HES 130 / 0.4 HES (1974) 6% HES 450 / 0.7 HES (1980) 6% / %10 HES 200 / 0.5 HES (1978) 6% HES 200 / 0.6

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Shock: Terapia Hdrica Inicial Gelatinas (poligelina, GFM, oxipoligelina)

Derivadas de colgeno bovino Isooncticas Efecto expansor breve (2 3 hs) No alteran la determinacin del grupo sanguneo No alteran coagulacin o adhesividad plaquetaria. No afectacin renal No se acumula en el organismo Reacciones anafilcticas (0.34%) Riesgo de encefalopata espongiforme

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Shock: Terapia Hdrica Inicial Dextranos

(40, 70)
Polisacarido monocuaternario Beneficio probado en la prevencin TVP Mejora de la microcirculacin Alteran la tipificacin del grupo sanguneo Alteran coagulacin, reducen el factor VIII Riesgo de nefropata obstructiva Reacciones anafilcticas (0.27%)

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Shock: Terapia Hdrica Inicial Almidones

Molcula similar a la del glucgeno Solucin polidispersa de amilopectina etoxilada Vida media variable (los de ltima generacin 4 -6 hs) Mejora la reologa sangunea y la microcirculacin No presentan propiedades proinflamatorias Capacidad de expansin similar o mayor a los dextranos Reduccin de los efectos sobre la coagulacin No hay datos que avalen afectacin renal Reacciones anafilcticas (0.05%)

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Shock: Terapia Hdrica Inicial Almidones

Como leer los almidones?

Ejemplo: 130 / 0,4 / C2/C6

Patrn de hidroxietilacin Grado de hidroxietilacin (%) Peso Molecular 130.000
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Shock: Terapia Hdrica Inicial Almidones

Qu significado tiene leer los almidones?

Ejemplo: 130 / 0,4 / C2/C6

PM
Grado de HE Patrn de hidroxietilacin

Retrasa la degradacin por parte de la - amilasa Tiempo del efecto de accin Determina el efecto volmico

La acumulacin en plasma y tejidos

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Shock: Terapia Hdrica Inicial Almidones

Concentracin
6% 6% 6% 6% 10% 10% 6% 6% 6%

PM
70 130 200 200 200 200 200 450 450

Grado de HE
0,5 0,4 0,5 0,5 0,5 0,5 0,62 0,7 0,7

Patrn HE
4/1 9/1 5/1 6/1 5/1 6/1 9/1 9/1 9/1

Efecto
2-3 horas 6 horas 6 horas 6 horas 6 horas 6 horas 12 horas 24 horas 24 horas

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FLUIDOTERAPIA Y EFECTO VOLEMICO
Volemia Infusin PRODUCTO Dextrosa 5% Ringer Lactato Solucin Fisolgica Dextran 40 Gelafundin Voluven HES 130/0,4 Haemaccel 5000 ml 5000 ml 5000 ml 5000 ml 5000 ml 5000 ml 5000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml A los 30 minutos 80 ml 200 ml 325 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 700 ml

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La evidencia
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Los metanalisis del uso de coloides en cuidados crticos presentan conflictos debido a la heterogeneceidad en los criterios de ingresos a los estudios, variedad de tcnicas de anlisis y un gran estudio prospectivo sugiere una influencia neutra de los coloides en los resultados clnicos.
Coloides (Art. Rev) Abner Lozano Losada Rev Col Anest 33: 115, 2005

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Qu puntos finales se deben elegir para determinar la estrategia ideal para el reemplazo del volumen? muy utilizados en los estudios los signos clnicos de hipovolemia son inespecficos y poco sensibles. Queda poco claro si la mortalidad deber ser el punto final para comparar distintas estrategias de reemplazo de volumen. Nuevos conceptos como el desarrollo de SIRS, SDMO (IRA, falla renal), etc. deberan ser tomados en cuenta como punto final.
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Aunque

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GRS

Recapitulando
Dextrosa al 5%

Coloides SF o RL

Lquido intracelular (29 l)

Lquido Intersticial (9 l)

Clulas Sanguneas (2 l) Plasma (3 l)

Agua corporal total

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Coloides versus cristaloides

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Coloides y cristaloides

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CRYCO Study
Preferred plasma volume expanders for critically ill patients: results of an International Survey

31 pases - 114 centros - 5.811 ingresos en UCI 1.035 pacientes (18 %) en shock

INDICACIN PARA LA EXPANSIN

Sepsis Trauma Shock hemorrgico Hipovolemia postoperatoria Deshidratacin SDRA Intoxicacin medicamentosa Quemados Insuficiencia cardiaca derecha
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38 % 8% 9% 28 % 6% 2% 2% 1% 6%

83%

Intensive Care Medicine Vol 30,(12), 2004

Shock: Terapia Hdrica Inicial

CRYCO Study Intensive Care Medicine Vol 30,(12), 2004

PRIMER EXPANSOR EMPLEADO

Cristaloides solo 33 % Coloides solo 30 % Cristaloides y Coloides 37 %

ESTRATEGIA EXPANSORA EN UTI

Cristaloides solo 16 % Coloides solo 14 % Cristaloides y Coloides 76 %

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Shock: Terapia Hdrica Inicial

Razones para usar cristaloides Esta disponible. Est a la mano. Es ms comnmente usado. El staff est ms familiarizado. Yo tengo ms experiencia. Es ms barato. Viene preparado y es fcil de usar. La literatura lo sugiere. El outcome es predecible. Los ingredientes son conocidos.

NO SON

APRECIACIONES CLINICAS
Miletin MS, Stewart TE, Norton PG, Influences on physicians choices of intravenous colloids Intensive Care Med. 28:917-924, 2002

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Razones para usar coloides Cuando queremos manipular la presin sangunea Cuando queremos manipular la presin onctica Pacientes graves que no pueden manejar lquidos Problemas miocrdicos Bajos niveles de hemoglobina Se necesitan pequeos volmenes y es fcil Es mejor para reducir la fuga capilar Pacientes con mucho lquido e intravascular seco

SON APRECIACIONES CLINICAS

Miletin MS, Stewart TE, Norton PG, Influences on physicians choices of intravenous colloids Intensive Care Med. 28:917-924, 2002

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El pensamiento crtico
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Tratamiento habitual (ATLS)

Colocar por lo menos 2 accesos vasculares cortos y gruesos. Durante la etapa inicial se administrar nicamente soluciones cristaloides (SF,RL). Pasar 2000 ml y observar la respuesta. A partir del grupo III se administrar G.R. simultneamente al bolo de cristaloides.
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Resucitacin con fluidos en Trauma
El sustento cientfico de las recomendaciones del ATLS se basan en los trabajos de Wiggers y Shires de la dcada de los 50, que describieron a partir de modelos animales reproducibles de hemorragia controlada atraumtica, las respuestas de un ser vivo ante la prdida aguda de sangre, isquemia y la eficacia de la terapia con cristaloides
Dutton RP. Low-pressure resuscitation from hemorrhagic shock. Intern Anesthes Clin 2003;40:19-30.
Gutierrez G, Reines H, Gutierrez W. Hemorrhagic shock. Crit Care 2004;8:373-381. Revell M, Greaves I, Porter K. Endpoints for fluid resuscitation in hemorrhagic shock. J Trauma 2003;54:S63-S67. www.reeme.arizona.edu

Shock: Terapia Hdrica Inicial Enfoque fisiopatolgico

Administracin de 2000 ml SF o RL segn normas ATLS
Grado IV Grado III Grado II Grado I 0 500 1000 1500 SF 2000 2000 IV efectivo 2500

Magnitud de la perdida

Dficit de volumen www.reeme.arizona.edu

Shock: Terapia Hdrica Inicial Enfoque fisiopatolgico

1/3 en intravascular
Deshidratados leves moderados Voluntarios sanos Capilar no afectado

1/10 en intravascular
Sepsis hemorragias severas - SIRS
Fuga capilar
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Shock: Terapia Hdrica Inicial

Consideraciones clnicas con respecto a la reposicin de volumen:

Todos los fluidos utilizados en el paciente con trauma tienen sus pro y sus contras. Los problemas ms alarmantes que deben ser considerados a la hora de utilizar un fluido especfico son: 1. Reacciones anafilactoides 2. Tendencia a incrementar el sangrado 3. Desarrollo de edema tisular 4. Disfuncin renal 5. No alteracin de la respuesta inmune
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Resucitacin hdrica:
Limitar el sodio, el cloruro, y el ingreso de fluido en lo posible, incluyendo HES de PMm en

el rgimen de la resucitacin. La adicin de volumen con HES reduce la carga del lquido y de sodio comparada con las gelatinas, albmina 4,5%, o resucitacin con cristaloide solamente. Esta recomendacin es consistente con las pautas de ATLS que sugieren la infusin de 2 litros de la solucin RL calentada como paso inicial inmediato en la resucitacin con fluido. Pero sugiere que para perdidas mayores, 1/3 de todo el lquido infundido (excluyendo GRS) deben ser HES de PMm. El uso de soluciones hipertnicas en la injuria cerebral probablemente puedan ser beneficiosas, pero no puede ser utilizadas como la nica formula de resucitacin. En cuanto al uso de soluciones hipertnicas para el tratamiento temprano de la hipovolemia restan ms estudio para que se pueda demostrar este posible beneficio, pero el efecto beneficioso sobre la modulacin de la respuesta inmune parece ser crticamente dependiente de una temprana administracin.
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Shock: Terapia Hdrica Inicial Razones para el uso de fludoterapia

Mejorar la disponibilidad de O2 a los tejidos Corregir hipovolemia Mantener el gasto cardaco Optimizar el intercambio de gases Reemplazar agua y electroltos Mantener el volumen urinario

Coloides + GRS

Cristaloides

Identificar las metas de resucitacin

Elegir solucin ms adecuada para esas metas
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Shock: Terapia Hdrica Inicial

La eleccin del fluido dependera del compartimiento hdrico que se desea reemplazar y la magnitud de la perdida
Deshidratacin extracelular
CRISTALOIDES

Deshidratacin Intravascular HIPOVOLEMIA

CRISTALOIDES + COLOIDES (HES) GRS

Sepsis
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Shock: Terapia Hdrica Inicial

Razonar
1. 2. 3. 4. 5. 6. Compartimiento que presenta el dficit hdrico. Hay dficit de electrolitos? Puede haber fuga capilar? Cunto tiempo lleva el dficit? Hay enfermedad concomitante que limite el volumen? Cul ser el objetivo teraputico?

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Muchas gracias
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