Kronik Ar Tedavisinde Psikiyatrik Yaklamlar

Atilla SOYKAN*, Hakan KUMBASAR**

ZET
Herhangi bir patolojik lezyon, algsal farkllklarla ilikili olarak deiik iddetlerde arya yol aabilir. Hem elimizdeki klinik veriler hem de deneysel almalar hastann arsnn psikososyal faktrlerle artabileceine iaret etmektedir. Hastann ars hakkndaki dnceleri, arya dikkatini ne derece ynelttii, ruhsal durumu ve arnn ortaya kt sosyal ortam arnn algsal ya da merkezi seviyede iddetini etkileyen en nemli zelliklerdir. te yandan, bu etkenlere ynelik mdahaleler ary azaltc tedavilerin etkisini en st dzeye kartmak amacyla kullanlabilirler. Bilgi verme, geveme ve hayal kurma, dikkati datma, aile tedavileri kronik arl hastalarda etkinlikleri gsterilmi tekniklerdir. Ek olarak, psikofarmakolojik mdahaleler yanlzca psikiyatrik bir bozukluu olanlarda deil, olmayanlarda da yararl etkiler ortaya kartabilmektedir. Psikiyatristin kronik ars bulunan hastalarda yapabilecei pekok ey olduu unutulmamal ve psikiyatristin bu tr hastalarla uraan multidisipliner bir takmda mutlaka yerini almas planlanmaldr. Anahtar Szckler: Kronik ar, psikososyal mdahaleler, geveme, dikkati datma, antidepresanlar.
KLNK PSKYATR 1999;2:109-116

ceptual differences among sufferers. There is enough clinical and experimental evidence that a patients level of pain is amplified by various psychosocial factors. The thoughts he has about his pain, the degree to which he pays attention to it, his mood and the context of situation where pain emerges have been most prominent features that effects the severity of pain on perceptual or central level. Interventions to these factors, on the other hand, can be used therapeutically in maximizing the effectiveness of pain relieving treatments. Providing information, relaxation and imagery, dikkati datma, family interventions are among the techniques that have proven to be effective in chronic pain patients. Additionally, not only the cases that demonstrate some kind of psychiatric disorders but also some patients without any significant psychiatric problems may benefit from psychopharmacological treatments. As psychiatrists have much to do with chronic pain patients, they must be included in the multidisciplinary team that deals with these patients. Key Words: Chronic pain, psychosocial interventions, relaxation, distraction, antidepressants.

GR Vcut duyumlar ve somatik ikayetlerin alglan belirgin kiiler aras farklar gstermektedir. Kalp hz, solunum says gibi vital fonksiyonlar bireylerin doru alglamadklarn gsteren veriler olduu gibi, ar algsnn da bireyler aras farklar gsterdiini destekler veriler bulunmaktadr (Eisenberg 1980). Yksek doz antiasid tedavi ile peptik lser arlarnn getiini belirten olgularn %33nde lser iyilememi iken, ars devam eden olgularn %48inde lserin iyiletii saptanmtr (Peterson ve ark. 1977).
109

SUMMARY
Psychiatric Interventions in Chronic Pain Treatment Any given pathological lesion can produce pain whose intensity varies widely among different patients in relation with the per* r. Gr. Uz. Dr., ** Do. Dr., Ankara niversitesi Tp Fakltesi Psikiyatri Anabilim Dal, Konsltasyon-Liyezon Psikiyatri nitesi, ANKARA

SOYKAN A, KUMBASAR H.

Bu balamda bakldnda arnn hem ortaya k ve srmesinde hem de iyilemesinde arya neden olan doku zedelenmesi dnda faktrlerin de yeri olduu sylenebilir. Ar, doku zedelenmesine bal olarak ortaya kan, sknt verici, hoa gitmeyen, duyusal ve emosyonel bir yaantdr. ounlukla bir semptom olarak ortaya kmasna ramen, fantom ar ya da refleks sempatik distrofi durumlarnda olduu gibi, hastaln kendisini de oluturabilir (Bouckoms 1996). Ar periferik sinirlerin uyarlmas ve bu uyarann deiik yolaklarla beyine ulatrlmas ile hissedilen bir duyumdur. Bu iletim srasnda, orijinal uyaran, eitli dzenleme ve szme ilemlerinden geer, dier duyusal uyaranlarla ve gemi deneyimlerle btnletirilir ve deerlendirmeye tabi tutulur. Sonuta, ar bilin dzeyine ulatnda pekok deiimden geer (Bouckoms 1996). Bireyin akut ve kronik arya verdii tepkiler de farkldr. Akut arl durumlarda kiinin skntsna ilikin tm verileri gzlemek mmkndr. Hasta alar, barr, yardm iin yalvarr. Ars 6 haftadan fazla srm kronik arl bireylerde ise, ar iddetinin ok yksek olarak belirtildii durumlarda bile, da vuran emosyonel tepkiler azalmtr. Hatta bu durum klinisyenin arnn gerekliini sorgulamasna yol aabilir. Oysa ar tamamen subjektif bir deneyim olup, klinisyen iddetin derecelendirilmesinde hastann bildirimini doru kabul etmek durumundadr (Deardorf ve ark. 1991). Arnn iddetini kabaca iki etmen belirler; arya neden olan birincil ya da organik neden ve arnn santral sinir sisteminde (SSS) alglann etkileyen ikincil ya da santral etmenler. Ar iddetinin tariflenmesinde hemen her zaman bu iki etmen birlikte fakat deien arlkta rol alrlar. Ar kronikletike hem psikolojik hem de patofizyolojik dzlemlerde arnn santral yn daha byk nem kazanr. Bir arnn iddetinin artmasna neden olan balca durumun psikolojik olduunun tespit edilmesi, bu arnn balca nedeni organik olan bir arya gre daha hafif olduu, daha az tedavi gerektirdii anlamna asla gelmez. Tersine, bu olgularda, ounlukla, arnn yanlzca analjeziklerle ve rutin yaklamlarla tedavisinin yeterli olmayaca, hekimin hastaya psikolojik yardm uygulamas ya da bir psikiyatristle birlikte tedaviyi yrtmesinin gerekli olduu dnlmelidir (Deardorf ve ark. 1991, Bouckoms ve Litman 1987). Plasebo uygulamalar arnn psikolojik ynnn olup olmadnn tespitinde deil, plase110

boya yant veren grubun belirlenmesinde yararl bir yaklamdr. Kanser arlar dahil en iddetli arlarda bile %20-40 dzeyinde plaseboya yant vardr (Bouckoms 1996, Carr ve ark. 1994). KRONK ARI Toplam sresi 6 haftadan fazla sren arlar kronik ar olarak adlandrlr. Eer ar sresi 6 aydan fazla ise ve olaan medikal ve cerrahi yntemlere yant vermiyorsa tedaviye direnli ar durumundan sz edilir. Bu balamda merkezi ar baz olgularda arnn devam etmesindeki en nemli etken olarak karmza kabilir. Merkezi arda ya deaferentasyona yol aan sinir zedelenmesi vardr ya da santral sinir sisteminde, periferik uyarandan bamszlam, anormal eksitasyon/inhibisyon dzenekleri arnn devamlln salamaktadr. Bu tr arlar greceli olarak ge ortaya kar, dokunma gibi ar verici olmayan uyaranlara kar ar hassasiyet vardr, duyusal uyaranlara kar eik ykselmitir ve narkotik analjezikler dahil analjeziklere yant azalmtr (Bouckoms ve Hackett 1991, Bouckoms 1996, Carr ve ark. 1994) . Kronik arda ar hcrelerinin ateleme eii der, duyarll artar ve dokunma gibi normalde ar uyandrmayan uyaranlar bile ar duyusunun ortaya kmasna neden olabilir. Dk eie sahip mekanoreseptrlerle aktive olan Wide Dynamic Range hcrelerinin de duyarllamas ve algya katlmasyla, ortaya kan ar belirli dermatomlara uymayan, ekil deitiren ve gezici nitelik kazanr. Uyaranlara duyarllama ve eklem hareketi, vibrasyon, dokunma gibi uyaranlarn SSSde ar olarak alglanmasna (hiperaljezi) yol aan dier etkenler arasnda; arnn kronik olduu durumlarda glutamata duyarl NMDA reseptrlerinin medulla spinaliste ar reseptrlerini duyarllatrmas; normalde ar uyandrmayan uyaranlarn GABAerjik sistemle talamusta inhibe edilme dzeneinin bozulmas nedeniyle alg dzeyine kmas; triptofan metabolizmasnn bir rn olan nrotoksik kinolinik asid dzeylerinin artmas ve buna karn ar kontrol iin mutlaka salam olmas gereken serotoninin (5-HT) dzeyinin azalmas; medulla spinaliste 5-HT2 ve 5HT1, inflamasyonda 5-HT3, SSSde ise 5-HT1A, 5-HT2A, 5-HT2B reseptrlerinin ar oluumunda ve kontrolndeki rol; nroplastisite sonucu arl uyaran karsnda yeni kortikal ve subkortikal nronal balantlarn olumas ve minimal uyaranlarn ar duyusunu ortaya kartmas saylabilir (Bouckoms ve
KLNK PSKYATR 1999;2:109-116

KRONK ARI TEDAVSNDE PSKYATRK YAKLAIMLAR

Hackett 1991, Dubner 1991, Bouckoms 1996, Carr ve ark. 1994). Kronik ar igc kayplarna, retkenlikte azalmaya ve pek ok emosyonel semptoma yol aabilir. Ayrca, immun sistemin zayflamasna, tmr bymesinin hzlanmasna, akcier kapasitesinin gerilemesi gibi pek ok sistemi ilgilendiren bulgulara da neden olabilir (Carr ve ark. 1994). Kronik arl bireylerde, ar ve elik eden semptomlar fiziksel becerilerde ve ilevsellikte azalmaya neden olabildii gibi, depresyon, anksiyete, kontrol kayb, korku, sosyal ilikilerde azalma gibi semptomlar ortaya kabilir. Bu semptomlar bir taraftan yaam kalitesinde azalmaya neden olurken, dier taraftan da bir psikiyatristin tedaviye katlmasn gerekli klabilir (Deardorf ve ark. 1991). Bu balamda, psikiyatristin kronik ar tedavisinde stlenebilecei rollere ve tedavi yaklamlarna gemeden nce, kronik arl bir bireyde, bu arnn psikolojik ynnn baskn olduunu dndren verilere gz atmak yerinde olacaktr. Kronik ars bulunan bireylerde rastlanan baz zellikler arnn iddet ve sreenliinde psikolojik faktrlerin nemli rol oynadna iaret edebilir. Bu hastalar tipik olarak daha nce byle ar grmemisinizdir diye sze balarlar. Arlarn tarif etmekten ok hekimi arlarnn gerek olduuna inandrma abalar dikkati eker; arlarn deil arlarnn gerekliini destekleyen yan olaylar anlatrlar. yk boyunca, beni yanlzca siz tedavi edebilirsiniz anlamna gelen ibareler ska kullanlr. Arlarn hibirey azaltmyordur; ar iddeti gn iinde nemli deimeler gstermemekte ve en st dzeyde srmektedir. En nemli bulgulardan biri de hastann arnn emosyonel ynn ve yaantlarna etkisini reddetmesidir. Hasta srarla psikolojik durumunun

ar iddetini etkilemediini ifade eder ve ok iyi, sorunsuz bir i yaants, evlilik vs. tablosu izmeye alr. Oysa, korku, sknt, znt durumlarnda olaan tepki arnn artmasdr. Yukardaki zellikleri gsteren bireylerde psikolojik faktrlerin ar iddeti ve sreenliinde nemli rol olduu dnlmelidir (Bouckoms ve Litman 1987, Bouckoms 1996). te yandan, bu saptama ar tedavisini psikiyatristin yapmas gerektii anlamna gelmez; psikiyatrist tedavi ekibine katlmaldr. Arnn psikolojik ynne ilikin mdahaleler psikososyal ve farmakolojik olarak ikiye ayrlabilecei ancak bu iki yaklamn birbirine alternatif deil tamamlayc olduunun alt izilmelidir (Carr ve ark. 1994, Fordyce 1985). Tablo 1de ar tedavisinde kullanlan psikofarmakolojik ve psikososyal yaklamlarla ilgili almalarn genel deerlendirmesi verilmitir. KRONK ARI MDAHALELER TEDAVSNDE PSKOSOSYAL

Genel yaklamda, hasta ve ailesine arnn kontrol edilebilen bir semptom olduu vurgulanmaldr. Uygun stratejilerle kanser arlarnda bile %90 orannda nemli dzeyde kontrol salanabildii bilinmektedir (Schug ve ark. 1990). Her olgu iin, o olguya zgn ar tedavi ve takip plan yaplmaldr. Ar tedavisinde psikososyal yaklamlar her hekim tarafndan detayl olarak bilinmeli ve uygulanmaldr. Bu yaklamlar uygulamak, renmek ve retmek kolaydr, herhangi bir ekipman gerektirmezler ve dahas uygulama cretsizdir (Hendler ve Redd 1986). Psikososyal mdahaleler ar iddetini belirgin olarak azalttnda hekim hibir zaman arnn gerek olmad yargsna kaplmamaldr. Bu yaklamlardaki en nemli amalardan biri, hastann ars zerinde kontrol edebilirim hissinin oluturmas ve arnn gelmesini

Tablo 1. Ar tedavisinde kullanlan psikofarmakolojik ve psikososyal mdahaleler ile ilgili almalarn genel deerlendirmesi*
Psikofarmakolojik mdahale Antidepresanlar Nroleptikler Psikositimulanlar Hidroksizin Antiepileptikler Kant tr** I,II,II,IV II II II II,III,IV (A) (C) (C) (C) (B) Psikososyal mdahale Eitim Bilisel Yaklamlar Dikkati Datma Geveme Psikoterapi Hipnoz Kant tr** I II II, III I II I,II (B) (B) (B) (A) (B) (A)

* Carr ve arkadalarndan (1994) deitirilerek hazrlanmtr. ** I-ok sayda iyi planlanm almann meta-analiz sonular var, II- En az 1 iyi planlanm deneysel alma, III- yi planlanm, yar deneysel desen kullanlm almalar, IV- Olgu sunumlar ve dier almalar, (A)- Hemen her alma sonucu olumlu, (B)- alma sonularnn ounluu olumlu, (C)- elikili sonuar alnm.

KLNK PSKYATR 1999;2:109-116

111

SOYKAN A, KUMBASAR H.

edilgen bir ekilde bekleme rolnden, onu etken bir ekilde azaltan, kontrol edebilen bir role gemesinin salanmasdr. Bireylerin nasl dnd nasl hissettiklerini etkiler, dahas, ar hakkndaki alglarnn ve dncelerinin deimesi ise arya kar duygusal yantlar ve duyarll azaltabilir. Psikososyal mdahaleler ar tedavisinin erken zamanlarnda tedaviye eklenmelidir; bu dnemde baar olasl daha yksektir ve hasta bu yntemleri uygulamaya daha isteklidir (McCauk ve Malott 1984, Carr ve ark. 1994). Aada kronik arl bireyde uygulanabilecek farmakolojik olmayan yaklamlar sralanmtr. Bilisel Sreler ve Bilgilendirme Bireyin mevcut ar zerindeki dnceleri bu arnn younluunu ve rahatsz etme dzeyini etkiler. Birey doal olarak, bir semptom ile karlatnda bunun nedenini anlamaya alr ve kendine gre baz nedenler dnr. Eer ar ar alma, yorgunluk, uykuzuzluk gibi iyi huylu nedenlere balanrsa bu arnn iddeti ve rahatsz edicilik dzeyi dk alglanr. Oysa ar, beyin tmr, mide lseri, kalp hastal gibi tans konmu ya da hastann phelendii bir nedene atfta bulunulursa, ok daha naho ve iddetli alglanr. rnein bir kalp rahatszl olasl nedeniyle gs filmi ekilecei sylenen hastalarn %8inde yeni kardiyak semptomlar ortaya kmtr (Wheeler ve ark. 1958). Birey arya elik eden semptomlarn arya yol aan neden ile ilikili olduunu dndnde de bu semptomlarn ve arnn iddeti ve rahatszlk edicilik dzeyi artmaktadr. Bu balanty aratran bir almada gnll deneklere arl elektriksel uyaran ve bir plasebo ila verilmitir. Arl uyaran doal olarak arpnt, takipne gibi semptomlara neden olur. Hastalarn bir ksmna bu ek belirtilerin arl uyaranla, dierlerine ise verilen ila ile ilgili olduu sylenmi ve sonuta arpnt ve takipne semptomunun aryla ilgili olduu belirtilen grupta ar iddeti ok daha yksek bulunmutur (Nisbett ve Schacter 1966). Bilisel sreler ayn zamanda algsal sreleri de etkiler (Syrjala ve ark. 1992). Baarsnn beyin tmrne bal olduuna inanan biri ellerinde ortaya kan ve normal zamanda aldrmayaca uyuma ikayetini de bu tmr varsaym ile ilgilendirirse, tmor varsaym daha da kuvvetlenecek ve hasta ar iddetini, santral mekanizmalarla, daha yksek alglayabilecektir. Ar tedavisinde yanl atflar dzeltme, arnn iddetlenmesine neden olan psikolojik mekanizmalara ve
112

bilisel srelere etki ederek, tedavinin bir basama olabilecektir (Syrjala ve ark. 1992). Gerekli durumlarda laboratuvar tetkiklere bavurma hem arnn etiyolojisini aydnlatma hem de hastaya aklama asndan gerekli olabilir. Ary arttran ya da azaltan durumlarn da muayene esnasnda kullanlmas yanl atflar dzeltmede yardmc bir tekniktir (Mishel 1984). rnein gerilim baars olan birinde, arnn boyun kaslarnn kaslmas ile ilgili olduu anlatldktan sonra hastann boyun kaslarn mmkn olduu kadar uzun sre ve iddette kasmas istenerek ar iddeti arttrlabilir; birka kez ar arttrldktan sonra tersine, hastann her kasmadan sonra bu kaslar mmkn olduunca gevetmesi istenir ve ar iddetindeki azalma hastaya gsterilir. Eer bu uygulamalarla hastann yanl atflar dzeltilemiyorsa fizik tedavi konsltasyonu ile hastann boynuna kas gevetici tedavilerin uygulanmas istenerek arnn nedenini anlamas salanr. Hasta bir kez nedeni anlaynca gerekli egsersiz, postr ve ila tedavilerine daha iyi uyum gstermektedir. Uzun sre analjezik kullanmas gerekebilecek bireylerde ilalar, olas yan etkiler, olas fakat ok dk bamllk riski vb. bilgilendirmelerin yaplmas, tedaviyi srdrme olasln arttrmakta, ar iddetini azaltmakta fakat yan etkilere rastlanma skln arttrmamaktadr (Rimer ve ark. 1987, Howland ve ark. 1990). Dikkat le lgili Sreler Bir arya dikkati yneltme bu arnn iddetini arttrrken, dikkatini baka yere ynlendirme azaltmaktadr. Di ekimine gidenlere ar hissedip hissetmedikleri ne kadar sk sorulursa, ar iddeti o kadar artmaktadr (Levine ve ark. 1982). Benzer ekilde treadmill testine giren kalp hastalarndan kendi solunum sesleri dinletilenlerde mzik dinleyenlere gre semptomlar ok daha iddetli alglanmtr (Barsky 1986). Yatan hastalarda ar ve dier semptomlarn gece, ziyareti ve doktorlar gittikten sonra ortaya kmas da ksmen dikkatin vcut alglarna ynelmesi ile ilgili olabilir. Ayrca bu hastalarda hareket miktar arttka ar iddeti azalmaktadr. Hastalara dikkatin ar algs zerindeki etkisi kendisinden alnan rneklerle anlatlrsa, dikkati baka yne ekmenin ary azaltc etkisini de anlamalar salanabilir. D uyaranlarn en aza indii durumlarda dikkatin vcuda yneldii vurgulanmaldr. Yataa baml, iitme-grme kusuru olan ve gece uykusuzluk eken hastalarda risk en fazladr.
KLNK PSKYATR 1999;2:109-116

KRONK ARI TEDAVSNDE PSKYATRK YAKLAIMLAR

Dikkati datma (distraksiyon) bireyin dikkatini ar ya da elik eden olumsuz duygulardan baka alanlara kaydrmas tekniidir. Dikkati datma tekniinde, hastann dikkati say sayma, dua etme, kendi kendine baedebilir gibi olumlu dnceleri tekrarlama, bir arky tekrarlama gibi irel uyaranlara ynlendirilebilecei gibi, mzik dinleme, televizyon seyretme, arkadalarla ya da aile fertleri ile konuma, evrede bulunan bir eyay tm detaylar ile tarif etme gibi d uyaranlara da ynlendirilebilir. lk denemelerde hekim hastann yannda olmal, dikkati datma almas ncesi ve sonras, ardaki deiimleri gzlemek zere, hastadan ar iddetini 1 ile 10 arasnda derecelendirmesi istenmelidir (McCauk ve Malott 1984, Beck 1991). Ayrca hastalara, arya elik eden olumsuz dnceleri ve duygular tanmalar, bunlarn ary arttrc etkilerini anlamalar ve kendilerini baetme becerilerini arttrc, rnein bu tr arm daha nce de oldu, ama hepsi de dzeldi gibi dnceleri tekrarlamak iin zorlamalar retilmelidir. Hafif arlarda bu teknikler ounlukla arnn kabul edilebilir dzeye inmesini salarken, daha iddetli arlarda analjeziklere yardmc etki ederler. kincil Kazan ve Ary Etkileyen Yaantlar Savata yaralanan askerler, benzer yaralanmas olan sivillere gre daha az ar ekmekte, daha az ar kesici kullanmaktadr. Bu, savataki bir askerin yaralanma olaslnn beklenmedik bir durum olmamas ve dahas yaralanma sonucu beklenen terhis, geri hatlara ekilme vb. ikincil kazanlarn onurlu bir ekilde elde edilmesi ile aklanmaktadr (Barsky 1986). Benzer ekilde tbbi hastalklar ve ar da, hasta rolnn, fonksiyonel hastalklarda olduu gibi organik hastalklarda da ikincil kazanlar dourmasna yol aabilmektedir. e gitmeme, istirahat raporlar veya malulen emeklilik gibi d ortamda gelien avantajlar oluabilecei gibi aile iinde de daha fazla sempati, ilgi alma, olaan zorluklardan kurtulma ve sorumluluklarn azalmas gibi ikincil kazanlar geliebilmektedir. Bu tutumlar, beklentiler ve davranlar hastann semptomunun nemini etkilemekte ve genellikle iddetlendirmektedir. Eer evlilik ya da yal ebeveyn-evden ayrlm ocuk ilikileri ar ya da dier organik sorunlarn varlnda yrtlebiliyorsa bu semptomlar arya neden olan birincil nedenlerden bamsz psikolojik etkenler nedeniyle srme ve tedaviye yantsz olma eilimindedir. Benzer ekilde, aile fertleri hastalkl bir birey sayesinde
KLNK PSKYATR 1999;2:109-116

hem kiisel hem de kiiler aras atmalardan uzak kalyor, denge durumunu srdrebiliyorsa, bireyin hastal srme eiliminde olacaktr (Barsky 1986, Bouckoms 1996). Kronik ya da tedaviye direnli ar ile baetmeye alan klinisyen arnn hastann iinde bulunduu sosyal sistemde ve zellikle de aile sistemindeki etkisini, arnn srmesinde etkili olas ikincil kazanlar anlamaya almaldr. Arnn szel olarak ifade edilmedii durumlarda bile aile fertleri arnn nonverbal ynlerini anlayarak hastaya ikincil kazanlar salayabilir ve organik nedenlerle ortaya kan ar nemli lde renilmi davran olarak devam edebilir. Bu durum tespit edildiinde daha az ila alma, daha az ikayet etme, daha fazla aktivite, ar d konularda konuma gibi salkl davranlarn ailenin ilgisini, sempatisini arttrmas salanmaldr. Hasta daha nce ar ile elde ettii ikincil kazanlar ar olmakszn elde etmeli, tersine ayn kazanlar ar ile elde edebilecei durumlar bilinli olarak gzard edilmeli, snrlandrlmaldr. Bu yaklamla, hastann ars orta dzeyde azalmakta, ar davranlar ve ila tketimi snrlanmaktadr (Sternback 1978). Eer klinisyen aile fertleri veya hastann deimeye kar iddetli direnci ile karlarsa, derin bir psikopatoloji olasl ve aile terapisi gereklilii ciddiyetle dnlmelidir (Karasu 1979). Psikiyatrik Hastalklar Emosyonel rahatszlklar ar iddetini ve rahatsz edicilik dzeyini arttrrlar. Arl bir hastada arnn kendinde gerginlik, neesizlik, kayg ve sinirlilik yarattn kabul etmemesi, bu hastann inkar mekanizmasn kullandn dndrr ve psikiyatrik bir durumun bulunma olasl ykselir (Bouckoms ve Litman 1985). Anksiyete ve zellikle de depresyon bu durumda en sk rastlanan iki rnektir. Anksiyete arya tolerans eiini drr ve tm tedaviye direnli ar ikayeti bulunan hastalarn ortalama %30u anksiyete bozukluu gstermektedir. Anksiyeteli bireylerde ar uyarlmlk nedeniyle tm somatik duyumlar alglama artm, bunlar kt olaslkl durumlarla balama olasl da ykselmitir (Sternback 1978). Klonozepam, trisiklik antidepresanlar ve seici serotonin geri alm inhibitrleri (SSRI) anksiyete semptomlarna etkili olabildikleri gibi nropatik ar ve kas spazmlarna bal arlara da etkili olabilirler (Bouckoms ve Hackett 1991). Depresyon da benzer ekilde somatik semptomlarn
113

SOYKAN A, KUMBASAR H.

daha iddetli ve olumsuz alglanmasna neden olur. Dahas, depresyonun kendisi de eitli ar semptomlar ile seyreden bir rahatszlktr. Depresif bireyler kendilerini yetersiz, salksz, deersiz hissederler, tedavilere uymama eilimi yksektir. Bu hastalarda intihar riski de ykselmektedir (Fawzy 1990, Carr ve ark. 1994). Bu hastalara yaklamda, duygudurumu ile ilgili sorular sorulmadan nce, ar iddetinin duygudurumu ile artabilecei veya azalabilecei rneklerle anlatlmaldr. Ayrca hastaya duygudurumundaki deiikliklerin ary arttrabilen veya azaltabilen deikenler olduu, fakat arnn byk bir olaslkla nedeni olmad, psikiyatristin amacnn arnn gerek olup olmadn aratrmak deil, zaten her zaman gerek olan arnn iddetini azaltabilecek mdahalelerin szkonusu hasta iin uygun olup olmadn deerlendirmek olduu anlatlmaldr. Dahas tedaviye eklenebilecek psikiyatrik ilalarn ve mdahalelerin mevcut tedavinin yerini alma amacyla deil, glendirme amacyla verilebilecei de vurgulanmaldr. Geveme egzersizleri ar tedavisinde ve zellikle anksiyetenin elik ettii durumlarda etkin, uygulamas ve renmesi kolay olan bir yaklamdr. Progresif geveme tekniinde hastaya belirli bir sra ile byk kas gruplarn kasmas ve daha sonra gevetmesi retilerek sakin ve gevek olana kadar bu egzersizi yapmas istenir. Ayrca ayn esnada bireyin kendini sakin bir ortamda hayal etmesi de istenir (Graffam ve Johnson 1987, Carr ve ark. 1994). Ar yaratan durumla birlikte depresyon saptanan olgularda kullanlan antidepresan ilalar hem depresyonu dzelterek hem de analjeziklerin etkisini kuvvetlendirerek ar ikayetlerini azaltabilirler. Psikiyatrik hastalklar arasnda yer alan somatizasyon bozukluu, psikojenik ar bozukluu, hipokondriyasis, konversiyon bozukluu, yapay bozukluk ve temaruz durumlarnda da ar sk karlalan semptomlardan biridir. Bu hastalklarda arnn dzeyini aklayacak herhangi bir organik neden bulunmazken, arnn kkeni psikolojiktir. te yandan sadece yapay bozukluk ve temaruzda ar gerek deildir. Psikiyatrik tedaviler ile ilgili sendromun dzeltilmesi ile ar ikayetinin de ortadan kalkmas beklenebilir. Tablo 2de yaygn grlen psikiyatrik bozukluklar ve ayrc tanda nemli grlen zellikler sralanmtr (Bouckoms 1996).
114

Bireysel ve grup psikoterapileri anksiyete, depresyon ve dier psikiyatrik sendromlarn tedavisinde gerekli olgularda uygulanabilecek yntemlerdir. Bu yaklamn kanser hastalarnda ary azalttn ve yaam sresini uzattn destekler veriler saptanmaktadr (Speigel ve Bloom 1983, Speigel ve ark. 1989). KRONK ARI TEDAVSNDE PSKOFARMAKOLOJK MDAHALELER Kronik arl bireyde psikotrop ilalarn kullanm genel olarak 2 amaca hizmet eder ve bunlardan ilki elik eden psikiyatrik hastalklarn tedavisi ile ilgilidir. Yukarda da sz edildii gibi, kronik arl bireyde klinik dzeye ulam bir psikiyatrik sendrom grldnde uygun psikotrop ila, yeterli doz ve srede kullanlmaldr. Psikotrop ilalarn ar tedavisinde kullanmndaki ikinci ama ise analjeziklerin etkisinin glendirilmesidir. Antidepresanlar analjezik etki gsterebilirler ve bu muhtemelen antidepresan etkilerinden bamsz olarak ortaya kmaktadr. Analjezik etki antidepresanlarn lokal anastezik etkileri, antihistaminik etkileri, beyin opiat reseptrlerine balanmalar ya da monoaminerjik mekanizmalarla oluabilir. Antidepresanlarn etkili olabildii ar trleri arasnda terminal kanser arlar, postherpetik nralji, artrit, vaskler ve gerilim baarlar ve nropatik arlar saylabilir. Baars durumlarnda en yksek yant depresyon gstermeyen bireylerde ortaya kmaktadr (Getto ve ark. 1987, Max ve ark. 1987). Onghena ve Van Houdenhove (1992) malign olmayan arl durumlarda antidepresanlarn etkilerini inceleyen 39 almann meta analizi sonucunda olgularn ortalama %74nde ve almalarn 28inde plaseboya gre anlaml dzeyde ar kesici etki saptamtr. Santral ar, gerilimle ilgili arlar, ba ve yz arlar antidepresan tedaviden en fazla yaralanmakta iken, romatolojik arlarda belirgin etki ortaya kmamtr. Baz almalar dk doz, yava doz ykselimini nerirken, baz almalar da doz ile etkinin doru orantl olduunu ileri srmektedirler. Amitriptilin, imipramin, klomipramin, trazodon, mianserin, maprotilin bu amala kullanlm ve Trkiyede de bulunan ilalardr. SSRIlar ve dier yeni antidepresanlar ise mit vermekle birlikte eski antidepresanlar kadar ok zerinde allmamtr. Antipsikotiklerin ar kesici etkileri ise tartmaldr. Genellikle klinik uygulamada antipsikotiklerin antidepresanlar ile birlikte kullanldnda her iki ilacn
KLNK PSKYATR 1999;2:109-116

KRONK ARI TEDAVSNDE PSKYATRK YAKLAIMLAR

Tablo 2. Kronik arya yol aan, birlikte grlebilen ve ary iddetlendirebilen psikiyatrik hastalklar*
Psikiyatrik Tan Depresyon Anksiyete bozukluklar Somatoform bozukluklar Yapay bozukluk Temaruz Dissosiyatif durumlar Kiilik bozukluklar Cinsel ar bozukluklar Kronik ar sendromu Arl hastada ayrc tanda nemli zellikler Anhedoni; neesizlik, zgnlk; sabah erken kalkma Analjeziklerle gemeyen panik ya da yaygn anksiyete Psikolojik faktrlerle ilikili ve fiziksel bir hastalkla aklanamayan belirtiler Hasta roln srdrmek iin fiziksel hastaln taklidi Antisosyal zellikler; deiken somatik bulgular; tedavileri dzensiz uygulama; istemli olarak bilgi saklama Ksmi amnezi; anksiyete; kabuslar; "flashback" dnemleri Ar ile baetme becerilerinde azalma Vajinismus ve disparoni ile snrl Fiziksel yeti kayplar vurgulanrken, ikayetlerin oluumundaki kiiler aras atmalar bir taraftan ortaya konur ama dier taraftan inkar edilir

* Bouckoms'dan (1996) deitirilerek hazrlanmtr.

tek bana kullanlmasna gre daha fazla analjezik etki ortaya kt dnlmektedir. Haloperidol ve dier baz antipsikotiklerin opiat reseptrlerine balanmalar analjezik etkiden sorumlu olabilir (Davis ve ark. 1977, Carr ve ark. 1994). Narkotik analjezikler arnn hem organik hem de psikolojik ksmna etkili ilalardr. Klinik uygulamada bu ilalarn kullanmn kstlayan en nemli etmen ise kkeni tam bilinmeyen yanl bir inana dayanmaktadr. Hekimler ar kesme amacyla verdikleri narkotik analjeziklerin hastalarnda bamllk ortaya kartmasndan ar kayglanrlar ve verseler bile yine ayn kaygyla dk dozlarda, uygun olmayan aralklarla kullanrlar. Oysa tbbi amal narkotik analjezik kullanm, keyif verici amala kullanmdan pek ok adan farkldr ve olgularn ancak ortalama %0.3 bamllk gelitirmektedir. Dahas, madde bamll bulunan ve arl bir sendrom gelitiren birinde ar kesici olarak tedavi amacyla narkotik analjezik kul-

lanldnda bile bireyin narkotik analjezikleri bamllk gelitirme riski %20nin altndadr (Marks ve Sachar 1973, Bouckoms 1996, Carr ve ark. 1994). SONU Kronik ar tedavisinde ekip almas ile daha nce tedaviye direnli kabul edilen hastalarn bile ortalama olarak yarya yakn ksmnda nemli dzelmeler ortaya kartlabilmektedir (Deardorf ve ark. 1991). Tedavi ekibi iinde psikiyatrist, nrolog, fizik tedavi uzman, anestezist, farmakolog ve gerekli durumlarda ilgili dier bilim dallarndan klinisyenler bulunmaldr. Psikiyatristin tedaviye katlmas ve psikiyatrik durumlarn tespiti; tedavi maliyetlerini, sresini, baarsn ve hastann ve hastaya bakmakla ykml olanlarn yaam kalitesini arttrc etki yapabilmektedir (Bouchom ve Hackett 1991, Deardorf ve ark. 1991, Bouckoms 1996, Carr ve ark. 1994).

KAYNAKLAR
Barsky AJ (1986) Palliation and symptom relief. Arch Intern Med, 146:905-909. Beck S (1991) The therapeutic use of music for cancer-related pain. Oncol Nurs Forum, 18:1327-1337. Bouckoms AJ (1996) Chronic pain: neuropsychopharmacology and adjunctive psychiatric treatment. Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry, JR Rundell, MG Wise (ed), Washington DC, London, England, The American Psychiatric Press, Inc., s.1006-1038. Bouckoms AJ, Hackett TP (1991) The pain patient: evaluation and treatment. Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry, 3. Bask, NH Cassem, MO St. Louis, CV Mosby (ed), Massachusetts, PSG Publishing Company, Inc., s.39-68. Bouckoms AJ, Litman RE (1985) Denial in the depressive and pain-prone disorders of chronic pain. Clin J Pain, 1:165-169. Bouckoms AJ, Litman RE (1987) Chronic pain patients; clues in the clinical interview. Psychiatric Medicine, 4:14-19. Carr JA, Payne R, Clinton JJ ve ark. (1994) Management of cancer pain. US Department of Health and Human Services. AHCPR Publication No.90-0592, Rockwille, MD, s.75-87.

KLNK PSKYATR 1999;2:109-116

115

SOYKAN A, KUMBASAR H.

Davis JL, Gerich JE, Schultz TA (1977) Peripheral diabetic neuropathy treatment with amitriptyline and fluphenazine. JAMA, 238:2291-2292. Deardorf W, Rubin H, Scott D (1991) Comprehensive multidisciplinary tretament of chronic pain. Pain, 45:35-44. Dubner R (1991) Pain and hyperalgesia following tissue injury: new mechanisms and new treatments. Pain, 44:213-214. Eisenberg L (1980) What makes persons "patients" and patients "well" ? Am J Med, 69:277-286. Fawzy FI, Cousins N, Fawzy NW ve ark. (1990) A structured psychiatric intervention for cancer patients; Changes over time in methods of coping and affective disturbance. Arch Gen Psychiatry, 47:720-725. Fordyce W (1985) The behavioral management of chronic pain: a response to critics. Pain, 22:113-125. Getto CJ, Sorkness CA, Howell T (1987) Antidepressants and chronic malignant pain: a review. J Pain Symptom Manage, 2:9-18. Graffam S, Johnson A (1987) A comparison of two relaxation strategies for the relief of pain and its distress. J Pain Syptom Manage, 2:229-231. Hendler CS, Redd WH (1986) Fear of hypnosis: the role of labeling in patients' acceptance of behavioral interventions. Behav Ther, 17:2-13. Howland JS, Baker MG, Poe T (1990) Does patient education cause side effects? A controlled trial. J Fam Pract, 31:62-64. Karasu TB (1979) Psychotherapy of the medically ill. Am J Psychiatry, 136:1-11. Levine JD, Gordon NC, Smith R ve ark. (1982) Postoperative pain: effects of extend of injury and attention. Brain Res, 234:500-504. Marks RM, Sachar EJ (1973) Undertreatment of medical inpatients with narcotic analgesics. Ann Int Med, 78:173-181. Max MB, Schafer SC, Culnane M ve ark. (1987) Amitriptyline relieves diabetic neuropathy pain in patients with normal and depressed mood. Neurology, 37:589-596.

McCauk KD, Malott JM (1984) Distraction and coping with pain. Psychol Bull, 95:516-533. Mishel MH (1984) Perceived uncertainty and stress in illness. Res Nurs Health, 7:163-171. Nisbett RE, Schacter S (1966) Cognitive manipulation of pain. J Exp Soc Psychol, 2:227-236. Onghena P , Van Houdenhove B (1992) Antidepressants induced analgesia in chronic non-malignant pain; a metaanalysis of 39 placebo-controlled studies. Pain, 49:205-219. Peterson WL, Sturdevant RAL, Frank HD ve ark. (1977) Healing of duedonal ulcer with antiacid regimen. N Engl J Med, 297:341-345. Rimer B, Levy MH, Keintz MK ve ark. (1987) Enhancing cancer pain control regimens through patient education. Patient Educ Couns, 10:267-277. Schug SA, Zech D, Drr U (1990) Cancer pain management according to WHO analgesic guidelines. J Pain Symptom Management, 5: 27-32. Speigel D, Bloom JR (1983) Group therapy and hypnosis reduce metastatic breast carcinoma pain. Psychosom Med, 45: 333-339. Speigel D, Bloom JR, Kraemer HC ve ark. (1989) Effects of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet, 2:888-891. Sternback RA (1978) Psychological dimensions and perceptual analyses, including pathologies of pain. Handbook of Perception, ED Cartarett, MD Freidman (ed), New York, Academic Press Inc., s.231-261. Syrjala KL, Cummings C, Donaldson GW (1992) Hypnosis or cognitive behavioral training for the reduction of pain and nausea during cancer treatment; a controlled clinical trial. Pain, 48;137-146. Wheeler EO, Williamson CR, Cohen ME (1958) Heart scars, heart surveys and iatrogenic hearth disease. JAMA, 167:10961102.

116

KLNK PSKYATR 1999;2:109-116