Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
LUCRARE DE DIPLOMA
ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU
INSUFICIENTĂ RENALĂ
ÎNDRUMĂTOR, COORDONATOR,
PROF.FLORI ŞTEFANESCU
ABSOLVENT:
xxxxx
Sesiunea
August 2006
"Execuţia prescripţiilor medicale cu competenţă şi conştiinciozitate
rămâne doar o parte a activităţii asistentei medicale. Esenţială rămâne
Cunoaşterea bolnavului, a problemelor şi nevoilor sale. "
Lucreţia Clocotici
2
Cuprins:
Capitolul I ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI
RENAL.......................................................................................4
Capitolul II NOŢIUNI GENERALE DESPRE
INSUFICIENŢA RENALA.......................................................10
SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR...................................10
Capitolul III PREGĂTIREA PACIENŢILOR PENTRU
EXLORARI RADIOLOGICE ŞI FUNCŢIONALE ALE
APARATULUI RENAL..............................................................18
Capitolul IV ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU
INSUFICIENŢĂ RENALĂ.........................................................35
Capitolul V PLAN DE ÎNGRIJIRE NURSING......................47
Capitolul VI CONCLUZII......................................................72
3
CAPITOLUL I
NOŢIUNI DE ANATOMIE
4
5
Glomerulul - primul element al nefronului - este
alcătuit dintr-un ghem de capilare care rezultă din ramificaţiile
unei arteriole aferente, provenită din artera renală. Capilarele se
reunesc apoi şi formează, o arteriolă eferentă, care se
capilarizează din nou în jurul primei porţiuni a tubului urinifer.
Tub urinifer - al doilea element al nefronului - se
prezintă, sub forma unui canal lung de 50 mm, format din
următoarele segmente; capsula Bowman, tubul contort proximal,
ansa Henle,tubul contort distal şi tubii colectori. Capsula
Bowman - are forma unei cupe care înconjuară glomerulul şi
este alcătuit din două, foiţe.
Capsula Bowman, împreună cu glomerulul pe care îl
conţine, poartă numele de corpuscul Malpighi. Din tubi contorţi
distali, prin canalele colectoare şi canalele comune care se
deschid în papilele renale, urina formată trece în calice şi de aici
în bazinet.
6
NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE
7
8
mai mare sau mai mică de apă, rezultând o urină cu densitate
variabilă.
Urina formată permanent - diureza [1,5-2,5 ml/min] -
se depozitează în vezica urinară, de unde când se acumulează o
anumită cantitate [250-300 ml], se declanşează reflex micţiunea
- deschiderea sfîncteralui vezical şi golirea vezicii.
Micţiunea - este un act conştient, deschiderea şi
închiderea sfincterului vezical putând fi comandate voluntar.
Rinichiul are şi rol predominant în menţinerea
echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de acizi şi cruţarea
bazelor, menţinând pH-ul la cea. 7,35. Rinichii mai asigură
constanta presiunii osmotice a plasmei eliminând sau reţinând,
după caz, apa şi diferiţi electroliţi.
In concluzie, rinichii îndeplinesc în organism trei
funcţii de bază:
•funcţia de epuraţie sanguină;
•funcţia de menţinera a echilibrului osmotic;
•funcţia de menţinere a echilibrului acido-bazic.
Alterarea acestor funcţii conduce la apariţia
sindromului de insuficienţă renală, urmată uneori de instalarea
comei uremice.
9
CAPITOLUL II
> oboseala;
> anorexie;
> vărsaturi;
>halenă amoniacală;
>diaree;
>respiraţie Kiissmaul sau Cheyne-Stokes;
>somnolenţa;
>agitaţie;
>comă.
10
Explorările paraclinice evidenţiează:
>acidozâ
>creşterea produşilor de putrefacţie intestinală;
>hiperpotasemie;
>hipocalcemie;
>hiperazotemie;
>hiperglicemie.
Pronostic:
Depinde de durata insuficienţei renale. Daca funcţia
renală se restabileşte către a cincea - a şasea zi, bonavul se
vindecă. Dacă funcţia renală nu se restabileşte rapid, apar
tulburări biologice. Aplicate la timp, metodele de epurare
extrarenalâ permit vindecarea definitivă, rinichii recuperându-
şi în întregime funcţiile.
Tratament:
Se adesează cauzei [şocul hipovolemie,
hemoragiile, deshidratările, înlăturând agenţii toxici]. In
perioada oligo-anurică se combate retenţia azotată printr-un
regim gluco-lipidic, care să furnizeze 2000 calorii/zi, cu aport
redus de apă şi K. Acidoza se combate cu soluţie de bicarbonat
de NaCl 4g%o [200-300 ml/zi], iar hiperpotasemia cu 50-100 ml
ca gluconic, glucoza hipertonică asociată cu insulina.
In cazurile foarte grave se recurge la hemodializă.
Anuria se combate cu perfuzii de Manitol 20%, furosemid 2g/zi
la interval de 3 h pentru forţarea diurezei. Când este cazul, se
administrează antibiotice cu toxicitate renală redusă [Penicilină,
Ampicilina, Oxacilină, Eritromicinâ], masa eritrocitară sau
sânge integral proaspăt, Plegomazin 25 mg i.m., sedative.
Definiţie:
Este o scădere progresivă a capacităţii
funcţionale renale, cu reţinerea în organism a substanţelor toxice
rezultate din metabolism şi cu evoluţie către uremie terminală.
11
Etiologie:
Insuficienţa renală cronică reprezintă etapa finală
a bolii renale, în special a pielonefritelor, glomerulonefritelor
cronice, a HTA maligne, a obstrucţiilor căilor urinare.
Patogenie:
Se ştie că, în mod normal rinichiul are o rezervă
funcţională care îi permite să se adapteze unor solicitări
crescute. In insuficienţa renală cronică, distrugerea netronilor nu
mai permite această adaptare. Prima funcţie alterată este
capacitatea de concentraţie. In stadiul iniţial, rinichiul poate
asigura homeostazia mediului intern, adică sâ menţină constantă
cantitatea de sare, apă, substanţe azotate şi electroliţi din
organism, care se realizează prin unele mecanisme
compensatoare, principalul fiind poliuria.
In această perioadă, poliuria se însoţeşte de
hipostenurie [de scăderea capacităţii de concentraţie]. Odată cu
progresarea leziunilor, poliuria devine maximă şi scăderea
capacităţii de concentraţie este foarte severă. Când densitatea
urinii oscilează, invariabil între 1010-1011 aceasta este faza de
izostenurie. In ultimul stadiu insuficienţa renală se
decompensează şi apare oliguria cu izostenurie şi apoi uremia
terminală.
Simptome:
- în stadiul compensat, starea generală este relativ
bună. Diagnosticul se precizează prin explorarea funcţiilor
renale, care arată scăderea capacităţii de concentrare şi
reducerea filtrării glomerulare. Pot apărea unele semne clinice
ca:
■astenie;
■cefalee;
■scăderea poftei de mâncare.
Cel mai important semn este poliuria, care se
însoţeşte la început de hipostenurie, iar mai târziu de
izostenurie.
12
In stadiul de insuficienţă renală decompensată, starea
generală se alterează progresiv, apărând numeroase simptome
clinice şi biologice. Tulburările digestive se accentuează,
apărând inapetenţa, greţuri, vărsături, diaree. Bolnavul prezintă
prurit şi o paloare caracteristică [galben-murdar] a
tegumentelor şi mucoaselor.
Apar semne nervoase ca: cefalee, ameţeli, somnolenţă
sau criză convulsivă, bolnavul este dispneic. Analiza sângelui
pune în evidenţa anuria şi unele tulburări hemoragice. Urinile
sunt palide, iar mai târziu apare oliguria terminală.
13
Complicaţii;
Pronostic:
în stadiul compensat este relativ bun, în stadiul
decompensat este sumbru.
Diagnosticul pozitiv:
Se bazează pe faza compensată, pe explorările
funcţionale renale.
14
Hipokaliemia:
Se corectează prin aport alimentar [fructe, legume,
sucuri] şi săruri de K.
Metodele de epurare extrarenală nu dau rezultate
nete.
Trebuie încercate în faza uremică finală, în care se
pot obţine unele ameliorări. Transplantul de rinichi pare să dea
rezultate bune. O atenţie deosebită se acordă toaletei bolnavului:
igiena gurii cu glicerina boraxatâ sau apă bicarbonatatâ, igiena
generală, deoarece bolnavul pierde uneori urina şi fecale,
prevenirea şi tratarea escarelor.
Simptome funcţionale:
Cele mai frecvente sunt: durerea,tulburări de
micţiune, piuria, hematuria.
1. Durerea în regiunea lombară, apare spontan cu sediul
unilateral sau bilateral.
Durearea lombară bilaterală, de o intensitate redusă [surdă]
apare în glomerulonefrita acută sau cronică, scleroză renală.
Durerea de intensitate mare, unilaterală, apăruta sub formă
de criză paroxistică cu debut în regiunea lombară şi iradieri pe
traiectul ureterului spre fosa iliaeă, regiunea inghinală, organele
genitale şi faţa internă a coapsei respective şi în colica renală.
Durerea este atroce, permanentă şi are caracter de sfâşiere,
înţepătură sau greutate.
Bolnavul este agitat, caută o poziţie antalgică, are senzaţia
de micţiune. De obicei apare brutal şi durează ore sau zile.
Apare litiaza renală [calculul care pătrunde pe ureter].
2. Tulburări de micţiune:
• polakiuria - micţiuni frecvente în cantităţi mici, uneori
chiar câteva picături:-cistite;
• iskiuria -retenţia de urină; incapacitatea vezicii urinare de
a-şi evacua urina;
•disuria -eliminarea urinei cu dificultate şi durere;
•nicturia -inversarea raportului numărului de micţiuni şi a
cantităţii de urină emisă în timpul zilei şi nopţii;
15
• incontinenţa de urina - emisiuni urinare involuntare şi
inconştiente.
16
Semne fizice:
Inspecţia generală - oferă importanţa dată de diagnostic.
Examplu :
•poziţia "cocoş de puşcă" este luată de bolnav în colica renală;
•paluarea tegumentelor întâlnite la bolnavii cu insuficienţă
renală cronică, [uremia];
•edemul - traduce o hiperhidratare, uneori este discret, alteori
considerabil, antrenând infiltrarea ţesutului celular
subcutanat din întreg organismul, ori colecţii de lichid în
toate seroasele [pleura, pericard, peritoneu, Aceasta este
edemul generalizat.
Edemul renal este alb, nedureros, moale [păstrează
amprenta degetului la apăsare], cu piele lucioasă. Debutează la
pleoape, faţă şi maleole, la început vizibil numai dimineaţa cu
timpul, cuprinde faţa dorsală a labei piciorului, gambă, coapsă ,
organele genitale, peretele abdominal şi faţa dorsală a mâinilor.
Edemul renal trebuie deosebit de celelalte edeme
[cardiac şi hepatic], de edemul alergic, de edemul de
tromboflebite şi varice, edeme de inflamaţii.
Inspecţia locală poate constata:
Bombarea regiunii lombare în tumori renale sau bombarea
regiunii suprapubiene în caz de retenţie de urină cu glob vezical.
Se obţin informaţii importante prin palpare.
Manevră importantă în bolile renale este percutarea
regiunii lombare cu vârful degetelor sau cu marginea cubitală a
mânii care declanşează, dureri vii în caz de litiaza renală,
pielonefrite, glomerulonefrita acută.
Un examen important este tuşeul rectal care permite
depistarea unui obstacol în micul bazin: la bărbaţi - prostata, la
femei - tumora pelvină.
Examenul cardiovascular este deosebit de preţios, pe
de o parte datorită interesării rinichiului în numeroase afecţiuni
cardiovasculare [HTA], pe de altă parte interesării cordului în
unele boli renale [glomerulonefrite].
17
CAPITOLUL III
18
4. Pregătirea medicamentoasă a bolnavului:
•cu două-zile înainte de examinare se administrează cărbune
animal şi triferment câte 2 tablete de 3 ori pe zi;
•în seara precedentă zilei radigrafiei se administrează 2
linguri de ulei de ricin.
Atenţie!
• în dimineaţa zilei examinatoare, se efectuează o clismă cu
apă caldă. Aerul din tubul irigator trebuie să fie complet
evacuat pentru a nu ti introdus în colon.
• înaintea examinării radiografiei bolnavului îşi va goli vezica
urinară sau i se va efectua un sondaj vezical.
5. Pregătirea pentru examinare:
•bolnavul este condus la serviciul de radiologie;
•bolnavul va fi ajutat să se dezbrace şi să se aşeze pe masă;
6. îngrijirea bolnavului după tehnică:
•după efectuarea radiografiei, bolnavul este ajutat să se
îmbrace şi să se întoarcă în salon unde va fi instalat comod în
pat;
•se notează- examenul în F.O. a bolnavului.
19
2. Pregătirea bolnavului:
• se efectuează, pregătirea bolnavului ca şi pentru
radiografia renală, simplă [psihică, alimentară,
medicamentoasă].
3. Testarea sensibilităţii faţă de substanţa de contrast:
• se efectuează testarea sensibilităţii bolnavului la iod cu
Odiston 30% sau iodură de sodiu 10%. Dacă bolnavul
prezintă o reacţie hiperalergică se întrerupe introducerea
substanţei de contrast şi se administrează antihistaminiee,
anunţându-se imediat medicul. Dacă toleranţa
organismului este bună bolnavul va fi condus în sala de
citoscopie, unde va fi ajutat să se dezbrace şi să se aşeze pe
masa de examinare.
4. Administrarea substanţelor de contrast:
•spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun;
•sub controlul cistoscopului se introduce sonda în ureter;
•se introduce substanţa de contrast uşor încălzită, 5-10 ml în
fiecare parte presiune mică;
•bolnavul se transportă pe targa pe masa de radiografie.
Atenţie!
•Pielografia se execută în condiţii de asepsie perfectă.
•Substanţa de contrast trebuie uşor încălzită pentru a nu
produce contracţii spastice ale bazinetului.
•Injectarea substanţei de contrast se face cu presiune moderată
[altfel se, produce rupturi ale bazinetului sau reflux
pielorenal].
20
C = Pregătirea bolnavului pentru eistograiîe=
21
o bolnavul este rugat să nu urineze decât după
terminarea examenului cistografic;
o medicul execută imediat radiografia
D. = Arteriografia renală =
1. Efectuarea tehnicii:
♦se anunţă bolnavul, explicându-i necesitatea tehnicii şi
inofensivitatea;
♦se anunţă bolnavul că nu trebuie să mănânce nimic în
dimineaţa zilei de examinare;
♦în seara precedentă intervenţiei se efectuează
bolnavului o clismă evacuatoare;
22
♦bolnavul va fi condus în sala de radiografie, ajutat să
se dezbrace şi să se aşeze pe masa radiografieă;
♦spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun; se îmbracă
mănuşile sterile;
♦se serveşte medicul cu instrumentarul cerut pentru a
efectua puncţia în loja perineală;
♦cu aparatul de pneumotorax medicul introduce 1000-
2000 1 gaz şi se execută apoi radiografia; apoi la locul
puncţiei, se efectuează un pansament;
♦se ajută bolnavul să se îmbrace şi este condus la pat.
23
2. Pregătirea psihică şi fizică a pacientului:
•se anunţă pacientul, explicându-i-se necesitatea
tehnicii; la nevoie cu o jumătate de oră înainte de
exploatare, i se administrează, un sedativ;
•i se suprimă micul dejun şi va ingera 500 ml lichid,
cu o oră înainte de examen [pentru a se asigura fluxul
urinar necesar];
•pacientul îşi va goli vezica urinară, va fi condus în
sala de examinare şi ajutat să se dezbrace [regiunea
inferioară a trunchiului];
•este ajutat să se urce pe masa specială [ de
cistoscopie sau ginecologică] şi să se aşeze în poziţie
ginecologică;
•i se fixează picioarele pe suporturile mesei;
•se efectuează toaleta organelor genitale externe şi
perineului, cu apă şi săpun;
•se acoperă membrele inferioare cu câmpuri sterile,
lăsându-se accesibilă regiunea perineului;
3. Participarea la tehnică:
•se dezinfectează meatul urinar; apoi, pentru anestezie
locală se introduc în uretră 20 ml soluţie novocaină
0,5%, sau 30 ml borat de procaină 2%, sau procaină
hidroclorhidrică 4%;
•anestezia locală se mai poate efectua prin
badijonarea meatului şi instilaţie de Xilocaină sau
Lidocaină; mai nou, se recomandă preparatul din
import Instigel.
Precizare :
-la femei, anestezia locală [folosirea substanţelor
anestezice amintite mai sus] este suficientă pentru
efectuarea citoscopiei -în scop diagnostic.
-la bărbaţi, cistoscopia cu cistoscop rigid este preferabil
să se facă în rahianestezie; se poate utiliza şi anestezia
i.v. sau pe mască.
24
•anestezia locală cu Xilocaină este suficientă pentru
investigaţiile cu fibroscopul; orice manevră fibroscopică
[cistolitolapaxie], rejecţie de prostată sau tumori, necesită
anestezie regională sau generală;
•se verifică fucţionalitatea sistemului de iluminat, starea de
curăţenie a lentilelor, etanşeizarea asamblărilor;
•se lubrefiază instrumentul care urmează să fie introdus cu
Instagel;
•se oferă aparatul medicului;
•se spală vezica cu o soluţie de acid boric 3% până când
lichidul de spălare devine perfect limpede;
•medicul umple vezica cu 150 ml apă sterilizată sau soluţie
dezinfectantă slabă [la bărbaţi] sau 250 ml [la femei] şi
înlocuieşte canula de irigaţie cu sistemul optic;
•se racordează sistemul de iluminat la reţeaua electrică
[medicul efectuează inspecţia pereţilor vezicali];
•se oferă medicului succesiv - la cerere - cateterele de
dimensiuni diferite [dacă examinarea continuă cu cateterismul
ureterelor];
•se oferă eprubetele pentru recoltările urinare, pentru
urocultură sau examene biochimice, biopstice;
•pacientul cu rahianestezie va fi transferat de pe masa de
anestezie pe targa şi transportat în salon;
•aici este aşezat comod în pat, unde va sta în decubit dorsal,
tară pernă timp de 12 ore;
•se administrează la nevoie, calmante, antispastice;
•la femei, cistoscopia efectuându-se şi ambulator - acestea vor
fi ajutate să coboare de pe masa de examinare şi să se
îmbrace;
•nu necesită supraveghere specială.
25
•lentilele se şterg cu apă şi săpun, depozitele se îndepărtează
cu o perie moale; interiorul se curăţă minuţios cu tampoane
de vată montate pe portampon;
•se insuflă aer sub presiune, pentru îndepărtarea unor
eventuale reziduri;
•tuburile cistoscoapelor se sterilizează prin imersie în soluţie
dezinfectantă - Clorhexidină 5% [10 ml la 100 ml apă] = 30',
sau prin sterilizare cu etilen dioxid [în etuvă];
•sistemul optic se sterilizează prin imersie în soluţie
dezinfectantă sau prin păstrarea în vapori de formaldehidă cel
puţin două ore;
•după dezinfecţie şi sterilizare, toate instrumentele se aşează
în cutiile în care se păstrează.
Incidente şi accidente
-accese febrile trecătoare, frisoane, dureri lombare
asemănătoare cu colica renală;
-mici hemoragii produse spontan sau în urma spă lăturii
vezicale cu apă CRl(i8);
-ruptura de uretră, cu uretroragie; perfotaţia vezicii
urinare.
Atenţie!
•cistoscopia se execută în condiţiile de asepsie
caracteristice intervenţiilor chirurgicale;
•sistemul optic nu se sterilizează prin fierbere sau
autoclavare, fiincă se deteriorează; se sterilizează numai în
soluţie apoasă de Glutaraldehidă 2%, Cidex, vapori de
formol sau de etilenoxid;
•înainte de întrebuinţare, se spală bine cu apă sterilă,
pentru a se îndepărta urmele substanţelor sterilizante care
sunt iritante, hemolitice.
26
I. Explorarea funcţională a aparatului renal
Scopul explorării funcţiei renale stabileşte dacă rinichiul
satisface funcţiile în mod normal sau nu; să se obţină relaţii
asupra mecanismului perturbat calitativ şi cantitativ.
Analiza urinei:
Examenul de urină poate furniza date asupra stării funcţionale
a rinichilor şi asupra homeostaziei organismului. Examenul
cuprinde:
•un examen macroscopic;
•un examen microscopic;
•un examen bacteriologic;
•un examen fizico-chimic.
27
c] Recoltarea urinei:
•după 100-180 minute se face toaleta organelor genito-
urinare cu apă şi săpun;
•se recoltează întreaga cantitate de urină şi se măsoară
volumul;
•se trimite la laborator notându-se exact intervalul de
timp între cele două micţiuni şi volumul urinei la a doua
micţiune.
d] Interpretare:
• normal se elimină prin urină 1000 hematii/min şi
1000-2000 leucocite/min.
Examenul sângelui:
Explorarea modului în care rinichiul îşi îndeplineşte
funcţiile sale se poate face urmărind concentraţia în sânge a
produselor de catabolism azotat, urmărind izotonia, izohidria.
28
• determinarea R.A.- se recoltează l0ml sânge pe 50 mg
oxalat de potasiu, eprubeta va fi foarte bine închisă
pentru a evita degajarea bioxidului de carbon
dizolvat în plasmă .V.N.=53-75 voi. CO2/100ml
sânge sau 27 mEq/1. Scăderea sub 50% arată o stare de
acidoză, creşterea peste 75% vol.% reprezintă alcaloză.
Ph-ul şi R. A. [rezerva alcalină] se determină mai exact la
aparatul Astup. în acest aparat se recoltează sânge capilar
în condiţii de anaerobioză, în tuburi heparinizate livrate
odată cu aparatul.
29
glomerulară tară să mai fie reabsorbită sau secretată de
tubi.
a] Pregătirea bolnavului:
• se anunţă bolnavul cu o zi înainte să mănânce în dimineaţa
examinării şi să stea culcat în pat 12-h peste noapte şi în tot
timpul examenului;
•înaintea probei se dau bolnavului 400-500 ml apă.
b] Efectuarea recoltării:
•la ora 7 după ce bolnavul a terminat de băut apa, va urina;
•prima urină se aruncă;
•bolnavul va bea 300 ml ceai neîndulcit sau apă;
•se va culca, apoi se va trezi şi va urina din nou;
•această urină, se păstrează şi se măsoară volumul;
•se recoltează 5 ml sânge prin puncţie venoasă, după care
bolnavul urinează încă odată;
•se măsoară volumul urinei;
•se consemnează greutatea şi înălţimea bolnavului;
•din cele două emisii de urină se trimit la laborator 10 ml
împreună cu sângele recoltat pentru determinarea creatininei.
c] Interpretare:
V.N. este de 140 ml/minut.
Valori scăzute sub 70 ml/minut apar în insuficienţa
renală.
V. Reabsorţia tabulară
Ureea trece prin filtrarea glomerulară fiind parţial
reabsorbită la nivelul tubilor proximali. a] Pregătirea bolnavului:
•bolnavul este anunţat cu o zi înaintea probei;
•va sta culcat peste noapte precum şi în dimineaţa
examinării pe tot parcursul examinării;
•în dimineaţa examinării nu va mânca nimic.
30
b] Efectuarea recoltării:
•la ora 7 bolnavul este rugat sa urineze;
•urina se aruncă, iar bolnavului i se dă să ingereze 250 ml
apă;
•va urina măsurându-se volumul urinei;
•se recoltează 5 ml sânge prin puncţie venoasă. după
care bolnavul va ingera încă, 250 ml apă;
•bolnavul va urina în alt vas, se măsoară volumul urinei
emise;
•din cele 2 probe recoltate se trimit la laborator 10 ml
urină împreună, cu sângele recoltat.
c] Interpretarea:
V.N.a filtratului glomerular este de 75 de ml/minut.
Leziunile glomerulare sau tubulare scad capacitatea de
epurare a ureei din plasmă.
31
VII. Nefrograma
Urmăreşte capacitatea fiecărui rinichi în parte de a capta,
secreta şi excreta o substanţă marcată, cu radioizotopi. Se
utilizează Hippuran marcat cu 131 iod. Proba se execută
dimineaţa şi nu necesită pregătirea prealabilă a bolnavului,
bolnavul putând mânca înainte probei. Se injectează,
intravenos izotopul şi se înregistrează radiaţiile emise de
15-30 minute cu ajutorul a două sonde de scintilaţie
dispuse la nivelul regiunii lombare.
Nefrograma permite depistarea tulburărilor functionale
ale fiecărui rinichi tară a da informaţii cu privire la cauza
acestora. Nu se execută la femei gravide sau în lactaţie .
a] Interpretare:
In mod normal, colorantul apare în vezica urinară la
5-7 minute de la administrare.
32
concentraţie a rinichiului poate fi determinată prin mai
multe probe:
•proba de diluţie şi concentraţie Volhard
Are două etape:
•diluţia;
•concentraţia.
Practic este cel mai comod să se facă întâi concentraţia şi
apoi diluţia, dacă concentraţia este mai bună, evident ca şi
diluţia este mai satisfăcătoare.
A. Proba de concentraţie
a] Pregătirea bolnavului
• la ora 12 bolnavul primeşte alimentaţie solidă [ouă,
şuncă, pâine, carne] fară lichide.
b] Recoltarea urinei:
• din 2 în 2 ore [la orele 14, 16, 18, 20] se colecteză 4
eşantioane. De la orele 20 până la orele 8 urina se
colectează într-o singură probă. Se notează la toate
eşantioanele de urină volumul şi cantitatea.
c] Interpretare
• în cursul după-amiezii şi noaptea ca răspuns la proba
de concentraţie, diureza scade mult iar densitatea
trebuie să, crească depăşind 1028 cel puţin într-o
probă. In insuficienţa renală severă, densitatea
variază puţin în jurul valorii de 1010 izostenurie.
Atenţie!
La bolnavii la care încărcarea cu lichid este contraindicată
se face numai proba de concentraţie apreciindu-se că un
rinichi care concentrează bine are capacitatea de diluţie
normală.
B, Proba de diluţie
a] Pregătirea bolnavului
•cu 2 zile înainte de proba bolnavul este supus la un
regim mixt alimentar, are voie să bea lichide câte vrea.
•în ziua examinării bolnavul va sta în repaus la pat.
33
b] Golirea vezicii şi ingerarea lichidului
•la ora 7,30 îşi evacuează vezica urinară;
1
•bolnavul va ingera 1500 ml ceai sau apă timp de /2 h.
c] Recoltarea urinei
între orele 8-12, timp de 4 h se recoltează din 30-30
minute. Se notează cantitatea şi densitatea urinei din
fiecare probă.
d] Interpretare:
In mod normal, în primele 4 ore, ca răspuns la hidratare, se
A
34
CAPITOLUL IV
- septicemie;
-insuficienta periferica acuta − avort septic;
− soc anafilactic.
2.Renale:
-în care agenţii etiologici acţionează direct asupra
parenchimului renal producând leziuni anatomice;
-necroze tubulare;
-şoc prelungit;
-arsuri grave, nefrotoxice;
35
-boli renale parenchimatoase: - glomerulonefritele produse de
steptococ;
-boli vasculare ale rinichiului.
3. Postrenale:
-când insuficienţa renală acută, se produce consecutiv unui
obstacol mecanic pe căile excretorii:
- calculoza ureterală bilaterală;
- hipertrofie de prostată;
-tumori de vecinătate afectând ambele
uretere
-procese ureterale inflamatorii
Simptome:
-semnul esenţial în I.R.A. este oliguria până la anurie; -pot
exista cazuri când diureza este păstrată, însă este deficitară din
punct de vedere calitativ;
-paralel apar semne de oboseală, stare de rău general, cefalee,
vărsături, meteorism, limba "arsă", halena amoniacală, sughiţ,
diaree, dispnee, tahipnee, respiraţie Kiissmaul sau Cheyne-
Stokes, diateză hemoragică, somnolenţă, agitaţie psihomotorie,
convulsii, comă în forme foarte grave.
Semne de laborator:
-retenţie de produşi azotici;
-apare acidoza renală;
-apar tulburări hidroelectrolitice [creşte K, scade Na şi Ca];
-în urină apar albuminurie, hematurie, cilindrulie, leucociturie.
3. Efectuarea tehnicii
-se umple tubul de celofan cu sânge proaspăt conservat;
-se pregătesc câmpul operator şi se serveşte medicul pentru
descoperirea chirurgicală a arterei şi venei;
-medicul fixează cămilele respective şi racordează
tubulatura aparatului la cele două canule;
-se dă drumul la sângele arterial al bolnavului în aparat;
-pe măsură ce sângele bolnavului intră în aparat, sângele
conservat din tubul de celofan intră în vena bolnavului;
-viteza optimă de scurgere a sângelui prin aparat este de
100-150 ml/mm.
Dializa peritoneală
Metoda utilizează ca membrană dializantă pentru epuraţia
sângelui endoteliul seroasei peritoneale care are o suprafaţă de
20 mii cm2.
Cu ajutorul unui tub se introduce în cavitatea peritoneală
lichidul de dializă care după ce traversează suprafaţa
endoteliului peritoneal este îndepărtat prin alt tub. 1. Pregătirea
instrumentelor şi a materialelor:
•se pregătesc steril toate materialele, 20 de flacoane de lichid
de dializă a câte 2 litri soluţie utilizată la hemodializă la care
se mai adaugă heparina pentru evitarea obstrucţiei cateterului
şi antibiotice pentru a preveni infecţia;
•se pregăteşte trusa de paracenteză cu 2 trocare, ambele
prevăzute cu stilet ascuţit şi mandren bont;
•materiale pentru anestezie, dezinfecţie locală şi
pansamente;
•se mai pregătesc două sonde din material plastic lungi de 20
cm care să poată fi introduse prin canula trocarului în
cavitatea peritoneală prevăzute cu orificii laterale la
extremitatea care se introduce în abdomen;
•aparat de perfuzat;
•tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat;
•vas colector de 10-20 litri gradat;
•aparat pentru încălzire sau menţinerea constantă a
lichidului de dializă la T° corporală;
•seringi şi medicamente pentru urgenţă în caz de accidente. 2.
Pregătirea bolnavului:
•se face pregătirea psihică şi se administrează un calmant;
• bolnavul îşi goleşte vezica, i se va face o clismă
evacuatoare şi va fi aşezat comod în pat întrucât durează
între 16-20 ore.
3. Tehnica de lucru:
•se adaptează aparatul de perfuzie la flacon sau se trece
tubul de perfuzie prelungit în formă de serpentină prin
aparatul ce menţine lichidul cald;
•flaconul se fixează la o înălţime de 2 m;
•medicul execută paracenteza abdominală în fosa iliacă
stângă şi prin canula trocarului introduce sonda de
material plastic la care se racordează amboul aparatului
de perfuzie şi se dă drumul lichidului;
•sonda împreună cu amboul tubului de perfuzie se
fixează de peretele abdomenului cu leucoplast iar
împejural locului de pătrundere a tubului în cavitatea
peritoneală se aşază o compresă sterilă îmbibată în
soluţie dezinfectantă;
•se fixează debitul la 2-3 1 în prima oră;
•după ce s-au adunat în cavitatea peritoneală 2 1 de lichid,
se introduce în partea dreaptă celălalt tub de plastic şi se
fixează la peretele abdomenului. La această sondă se
racordează un tub de scurgere care se introduce în vasul
colector;
•după ce a început să se scurgă lichid în vasul colector, se
reglează ritmul în aşa fel încât în cavitatea peritoneală să
se menţină 2 1 lichid;
•controlează TA, P,R,T°.
Prin acest procedeu se pot elimina între 40-60 g de uree şi
alţi produşi de dezasimilaţie.
Ingrijirea bolnavului în stadiul poliuric I.R.A. poate
evolua spre vindecare sau spre cronicizarea. In caz de
evoluţie favorabilă restabilirea funcţiei renale se face după
12-14 zile de anurie, după cum urmează etapa poliurică. In
această fază de reluare a diurezei pot apărea diverse
complicaţii: deshidratarea, infecţii urinare, complicaţii
cardiovasculare, de aceea în îngrijirea bolnavului asistenta
va respecta cu stricteţe tratamentul prescris de medic.
1.Evitarea complicaţiilor majore:
•asistenta va urmări diureza, va recolta sânge şi urină
pentru ionograma sanguină şi cea urinară;
•va administra soluţiile prescrise pentru înlocuirea
pierderilor;
•va recolta sânge pentru determinarea ureei şi
creatininei care pot să crească în această fază;
•în aceste cazuri se face o dializă suplimentară;
•ajunşi în stadiul poliuric, bolnavii trebuie mobilizaţi
activ pentru prevenirea infecţiilor bronhopulmonare, a
emboliei şi escarelor;
•infecţia urinară se previne respectând riguros măsurile de
asepsie şi acordând îngrijiri igienice corespunzătoare.
2. Trecerea la un regim dietetic progresiv:
•regimul se îmbunătăţeşte treptat prin introducerea
proteinelor de mare valoare: ouă, lapte, brânză, came;
•se creşte raţia calorică adoptând un regim uşor
hipergfucidic, normolipidic şi hiposodat;
•se introduc alimente bogate în K;
•când diureza atinge 1-1,5 1, bolnavul va putea primi un
regim normal sărat;
bolnavul poate bea 500-800 ml lichide peste pierderile
zilnice.
I.R.C.
Insuficienţa renală cronică este o scădere progresivă a
capacităţii funcţionale renale cu retenţie în organism a
substanţelor toxice rezultate din metabolism şi cu evoluţie
spre uremia terminală.
Fiind vorba de o înbolnăvire de lungă durată,
bolnavul va trebui să respecte un anumit regim de viaţă.
Boala prezintă un stadiu compensat cu stare generală
bună şi un stadiu decompensat în care apar repetat pusee
A
1.Informaţii;
2.Nevoia afectată;
3.Probleme;
4.Surse de dificultate- cele trei dimensiuni: biologici,
psihologică, socio-culturală şi spirituală;
5.Obiective;
6.Intervenţii autonome;
7.Intervenţii delegate;
8.Evaluare
Cazul I
Problemele pacientei:
•-durere colicativă în loja renlă stângă;
•-anxietate;
•-transpiraţii abundente;
•-polakiurie;
•-disurie, mcturie;
•-deshidratare;
•-deficienţa de a se alimenta şi hidrata;
•-greutate în respiraţie;
•-diminuarea mişcărilor;
•-febră.
Cazul III
a] Informaţii
1.Culegerea datelor
Pacienta T.A. în vârstă de 59 de ani, pensionară
[învăţătoare] cu domiciliul în Bucureşti, este csătorită, are un copil
care la rândul lui este căsătorit având 2 copii.
Se internează la secţia Medicală a Spitalului Clinic Colentina
pe data de 28 martie 2005 cu diagnosticul de colică renală
stângă, I.R.C. stadiul II.
b] Motivele internării
Motivele pentru care pacienta s-a internat în spital sunt:
durere în loja renală stângă cu iradiere pe ureter, polakiurie cu
nicturie, astenie fizică şi psihică.
Din antecedentele pacientei reiese că în urmă cu 10 ani a
fost operată de colecist şi în afara bolilor din copilărie nu a suferit
de alte afecţiuni.
c]Aspecte sociale
Locieşte într-un apartament cu 2 camere, alături de soţul
ei în vârstă de 62 de ani şi dispun de un confort decent locuibil cât
şi material. Este de naţionalitate română, religie ortodoxă, respectă
zilele de sărbătoare şi duminicile.
Se întreţine din pensia de 1.500.000 lei. în prezent
copilul îşi vizitează des părinţii, aceştia acordându-le o atenţie
deosebită în vederea promovării sănătăţii.
La internare, la examenul clinic se observă :
•-tegumente şi mucoase - normal colorate;
•-sistem ganglionar - nepalpabil;
•-sistem astero-articular - integru anatomic;
•-aparat digestiv - tranzit intestinal prezent;
•-aparat urinar - dureri în loja renală stângă cu iradiere pe ureter,
polakiurie cu nicturie;
• ECHO - ficat cu dimensiuni antero posterior moderat pe
ambii lobi, rinichii cu dilataţii caliceale, colecist absent.
Diagnostic la internare:
-colică renală, I.R.C. stadiul II;
Diagnostic la externare:
-I.R.C. stadiul II.
Bolnava T.A. se internează cu următoarele măsuri de dependenţă:
•-transpiraţii, nelinişte, durere, teamă;
•-inapetenţă, hidratare insuficientă;
•-durere lombară, iritabilitate.
Problemele bolnavei:
•-durere persistentă în regiunea lombară;
•-polakiurie cu nicturie;
•-dificultatea de a se alimenta şi hidrata corespunzător;
•-creşte T° peste limitele normale;
•-greutate în a respira.
Capitolul VI
Concluzii
Pentru întocmirea acestei lucrări am luat în studiu trei
cazuri cu "insuficienţă renală cronică" la trei persoane cu vârste
medii, cultură diferită.
Ingrijirile NURSING sunt structurate pe cele 14 nevoi
fundamentale ale persoanei umane, subliniate în Conceptul
Virginei Henderson, care permit abordarea celor cinci dimensiuni
[bio-fizico-psiho-socio-culturale şi spirituale] pentru fiecare nevoie
afectată.
Problemele derivă din afectarea nevoilor şi intensitatea cu
care se manifestă, sunt legate de receptivitatea fiecărei faţă de
boală, de starea generală a organismului şi de starea psihică.
Toate cele trei paciente se prezintă la spital pentru dureri
în lojele renale, polakiurie, nicturie, prima pacientă având dureri în
lojele renale, polakiurie cu nicturie, astenie, cefalee, ameţeli; a
doua pacientă prezintă dureri în regiunea lombară, polakiurie,
nicturie, astenie, cefalee, parastezii în membre; a treia pacientă
acuză durere în loja renală stângă cu iradiere pe ureter, polakiurie,
nicturie, astenie fizică.
In toate cele trei cazuri prima nevoie afectată este "Nevoia de a
evita pericolele", problema a fost durerea colicativă persistentă în
lojele renale; deoarece pacientele aveau tulburări de emisie urinară
[polakiurie, disurie, nicturie]. A doua nevoie afectată este "Nevoia
de a elimina" în toate cele trei cazuri. A treia nevoie afectată este
"Nevoia de a menţine T° corpului în limitele normale" în primul
caz având ca problemă creşterea temperaturii corpului peste
limitele normale; iar în celelalte două cazuri este "Nevoia de a se
alimenta şi hidrata" deoarece pacientele prezentau dificultăţi în a se
alimenta şi hidrata corespunzător.
Alte nevoi afectate:
•"Nevoia de a dormi şi a se odihni" datorită imposibilităţii de a
se odihni;
•"Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie" având ca
problemă greutatea în respiraţie;
• "Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură" având ca
problemă diminuarea mişcărilor impuse de boală.
Problemele comune în cele trei cazuri:
•-durerea;
•-riscul apariţiei unor complicaţii;
•-tulburări de emisie urinară;
•-dificultatea de a se alimenta şi hidrata corespunzător;
•-imposibilitatea de a dormi şi a se odihni;
•-greutatea în respiraţie;
•-creşterea temperaturii peste limitele normale;
•-greutatea în a se îmbrăca şi dezbrăca;
•-dificultate în a-şi acorda îngrijiri igienice.
Surse de dificultate comune:
•-durere;
•-oboseală;
•-nelinişte;
•-prezenţa calculului;
•-proces infecţios;
•-slăbiciune;
•-hidratare necorespunzătoare;
•-febră;
•-neacceptarea rolului de bolnav;
•-situaţie de criză.
Obiectivele comune propuse pentru îndepărtarea
problemelor principale:
•-combaterea durerilor;
•-normalizarea micţiuniior şi controlul durerii;
•-prevenirea complicaţiilor;
•-echiparea hidroelectrică şi nutriţională;
•-scăderea febrei;
•-uşurarea respiraţiei;
•-beneficierea de un număr de ore de somn
corespunzătoare.
Examinări şi intervenţii efectuate celor trei persoane:
•V.S.H.;
•Hb;
•N.L.;
•Uree sanguină;
•Creatinină;
•Acid uric;
•Glicemie;
•Tymol;
•Bilirubină;
•ADDIS;
•Urocultură;
•Proba de concentraţie;
•Examen sumar de urină;
•ECHO;
•Măsor şi notez în F.O.: P, T°,R TA.
Toate cele trei paciente sunt de religie creştin -ortodoxă.
Starea materială este de nivel mediu în toate cele trei cazuri, iar
nivelul de cultură este acelaşi dat fiind profesia fiecăreia,
interesul manifestat pentru acumularea de noţiuni noi privind
mediul înconjurător şi propia persoană.
In ceea ce priveşte supravegherea şi notarea funcţiilor
vitale toate cele trei paciente au fost cooperante. Funcţiile vitale
cu mici diferenţe de valori au fost notate pe foile de
temperatură.
Pacientele sunt ordonate în timp şi spaţiu, au avut
încredere în tratamentul prescris şi personalul de îngrijire.
Se externează din spital cu următoarele recomandări:
•-controlul medical periodic;
•-repaus la domiciliul;
•-limitarea eforturilor fizice şi psihice;
•-cura de diureză prin consum de 2 1 lichide.
BIBLIOGRAFIE
LUCRETIA TITIRCĂ
AGLAIÂ KYOWSSKI