CENTRO NACIONAL DE REGISTROS

REGISTRO DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL

SOLICITUD DE INSCRIPCION AL CONCURSO
INGENIO 2013
I.

DATOS DEL(OS) AUTOR(ES)

Nombre y apellido:

(En caso de ser ms de un autor, favor llenar pgina 4.)

Edad:

No. D.U.I.:

No. N.I.T.:

Profesin/ Ocupacin

Nacionalidad

Domicilio:
Telfono:

E-mail

* Si el Autor es menor de edad, adjuntar partida de nacimiento y fotocopia de DUI y NIT de los padres; el formulario deber ser
firmado por los padres.

2.

Nombre y Apellido del Representante de los autores (Llenar slo en caso de tratarse de obras complejas: varios autores).

_____________________________________________________________________________________________________________________
3. Titular(es) de la obra _________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

II. DATOS DE LA OBRA

3.

Ttulo de la obra

_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
III.
SINTESIS DE LA OBRA (Aproximadamente 5 lneas )

_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

4.

A cul de las siguientes categoras pertenece su Obra?

1. ARTE DIGITAL
1.1 Diseo Grfico
1.2 Fotografa
1.3 Audiovisual

( )
( )
( )

2. ARTE VISUAL
2.1 Escultura
2.2 Pintura
2.3 Arte Aplicado

( )
( )
( )

3. MUSICA
3.1 Msica Popular (Autores/Compositores) ( )
3.2 Videos Musicales
4. LITERATURA
4.1 Poesa
4.2 Novela
4.3 Cuento
4.4 Literatura Didctica
4.6 Ensayo

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Se adjunta al presente formulario el siguiente material de apoyo:

Fotografa(s) Impresa (s)
( )
CD ( )
Otros( ) especificar:_____________________________________________________________

Ha sido divulgada la obra?

No, es indita

( )
( ) Fecha primera divulgacin: __________________________________

Ha sido depositada la obra en el Registro de la Propiedad Intelectual?

Si

( ) Nmero de depsito________________

No
( ) Por este medio solicito se deposite la obra en el Registro de la Propiedad Intelectual de conformidad a lo
expresado en el presente formulario, adjunto comprobante de pago por $11.43

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE CONOZCO Y ACEPTO LAS BASES DEL CONCURSO Y QUE TODOS LOS DATOS PROPORCIONADOS
EN EL PRESENTE FORMULARIO SON VERDADEROS.
Lugar y fecha: __________________________________________________________________________________________________________

Firma: ________________________________________

ESPACIO RESERVADO PARA CNR

Fecha de recepcin: ______________

Hora: _________________________

Firma: _________________________

FECHA LMITE DE INSCRIPCIN: 31 de octubre de 2013.

DATOS DE LOS AUTORES

Nombre y apellido:

(En caso de ser ms de un autor, favor llenar hoja anexa)

Edad:

No. D.U.I.:

No. N.I.T.:

Profesin/ Ocupacin

Nacionalidad

Domicilio:

Telfono:

E-mail