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ACTUALIZACIN

Tratamiento farmacolgico de la ansiedad

L. M. Iruela, J. Picazo y C. Pelez
Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

PUNTOS CLAVE Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) Por su eficacia, su amplio rango teraputico, la buena tolerancia por parte del paciente y el bajo riesgo de dependencia, se consideran como frmacos de primera eleccin en el tratamiento de los trastornos de pnico, con agorafobia o sin ella Se debe mantener el tratamiento con serotoninrgicos durante al menos 1 ao, antes de comenzar a disminuir la dosis que mantiene al enfermo libre de sntomas En caso de resistencias, se puede aadir al ISRS una benzodiacepina (BZD) de alta potencia como el clonacepam, que une a su efecto ansioltico una accin serotoninrgica central, o cambiar a un antidepresivo tricclico (ATC). ATC. Los estudios indican que la clomipramina y la imipramina son tan eficaces como los ISRS para esta enfermedad, por lo que constituyen una alternativa racional a stos. BZD. se pueden pautar como primer agente mientras se ajusta lentamente un frmaco serotoninrgico hasta una dosis teraputica. IRMAO. Recientemente se han desarrollado los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) reversibles y selectivos (moclobemida), que parecen ser tan eficaces como los tradicionales pero tienen menos efectos potenciadores de la tiramina. Terapia cognitiva. Se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual es tan eficaz como los ISRS y los ATC en el tratamiento de la enfermedad de pnico. Lo aconsejable en el tratamiento del TAG es la combinacin de psicoterapia cognitivo-conductual con psicofrmacos. En los ltimos aos se ha acumulado suficiente investigacin sobre la eficacia de los ISRS en el tratamiento del TOC. Son de primera eleccin. TEPT. No se dispone en el momento actual de tratamientos eficaces y especficos que consigan por s solos la remisin del cuadro.

Objetivos generales
Los objetivos del tratamiento farmacolgico de la ansiedad son: 1. Disminuir la frecuencia y la intensidad de las crisis de angustia hasta su control. 2. Disminuir el riesgo autoltico cuando la ansiedad se asocia con depresin. 3. Evitar el desarrollo de complicaciones como la agorafobia y la angustia anticipatoria. 4. Facilitar la combinacin con la psicoterapia cognitivo-conductual y la psicoeducacin1 (tabla 1). Los frmacos que han demostrado eficacia en el tratamiento de este trastorno pertenecen a los siguientes grupos: 1. Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS). 2. Antidepresivos tricclicos (ATC). 3. Benzodiacepinas (BZD) de alta potencia. 4. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Hay, no obstante, otros medicamentos de los que existen resultados preliminares prometedores: la mirtazapina y la pregabalina, y los inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina y noradrenalina (ISRN-S), la venlafaxina y la duloxetina. Los trastornos por ansiedad son: el trastorno de pnico y agorafobia, el trastorno por ansiedad generalizada (TAG), la fobia social, el trastorno por estrs postraumtico (TEPT) y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) (tabla 2).

TABLA 1

Tratamiento del trastorno de ansiedad. Objetivos generales.

1. Disminuir la frecuencia y la intensidad de las crisis de angustia hasta su control 2. Disminuir el riesgo autoltico cuando la ansiedad se asocia con depresin 3. Evitar el desarrollo de complicaciones como la agorafobia y la angustia anticipatoria 4. Facilitar la combinacin con la psicoterapia cognitivo-conductual y la psicoeducacin

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)

na5, 25 mg de sertralina6 o 5 mg de escitalopram7). A partir de la tercera semana, se recomienda aumenFrmaco Inicial (mg) Mantenimiento (mg) tar la dosis del ISRS hasta el conInhibidores de la recaptacin de sorotonina trol de los sntomas, alcanzando Escitalopram 5 10-20 dosis mximas de 60 mg en el caso Paroxetina 5-10 20-60 de fluoxetina o 25-200 mg en el de Fluoxetina 10 20-60 sertralina8. Se debe mantener el Sertralina 12,5-25 50-200 tratamiento con serotoninrgicos Fluvoxamina 12,5 100-150 Citalopram 10 20-40 durante al menos 1 ao antes de comenzar a disminuir la dosis que Antidepresivos tricclicos mantiene al enfermo libre de snClomipramina 5-12,5 50-125 tomas (tabla 3)1. Imipramina 10-25 150-500 Los pacientes con trastorno de Desipramina 10-25 150-200 angustia a veces reaccionan a la doBenzodiacepinas sis estndar de ISRS con sensacioAlprazolam 0,25-0,5 tres veces/da 0,5-2 tres veces/da nes de inquietud, sudores, sofocaClonazepam 0,25-0,5 dos veces/da 0,5-2 dos veces/da ciones o incluso aumento de la Diazepam 2-5 dos veces/da 5-30 dos veces/da ansiedad. Esto puede ocurrir con Lorazepam 0,25-0,5 dos veces/da 0,5-2 dos veces/da cualquier ISRS. Para evitar o reduInhibidores de la monoaminooxidasa cir esta reaccin de activacin alFenelcina 15 dos veces/da 15-45 dos veces/da gunos autores aconsejan adminisTanilcipromina 10 dos veces/da 10-30 dos veces/da trar al comienzo del tratamiento IRMAO entre un cuarto y la mitad de la doMoclobemida 50 300-600 sis de ISRS, y aumentar la medicaBrofaromina 50 150-200 cin si es necesario segn la tolerancia8. Tambin pueden asociarse Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina dosis bajas de BZD (por ejemplo Venlafaxina 37,5 75 loracepam 1-2 mg/da o alprazoDuloxetina 30 60 lam 0,25-0,50 mg/da) durante los Otros agentes primeros 7-10 das1-3. Mirtazapina 7,5 30-45 En caso de resistencias, se pueModificada de Sadock BJ, Sadock VA. Sinopsis de Psiquiatra. 9.a ed. Buenos Aires: Waverly Hispnica; 2004; p. 607. de aadir al ISRS una BZD de alta potencia como el clonacepam que une a su efecto ansioltico una acTABLA 3 cin serotoninrgica central, o cambiar de frmaco a un Tcnica teraputica con los inhibidores de la recaptacin de serotonina ATC, siempre que hayan pasado los 3 meses de tratamiento en el tratamiento de la ansiedad con la primera opcin1-3.
Dosificaciones diarias recomendadas de frmacos antipnicos salvo otra indicacin
1. Comenzar con dosis bajas (fluoxetina: 10 mg; citalopram: 10 mg) 2. Ajustar dosis cada 2-3 semanas 3. Individualizar la dosis segn respuesta y perfil clnico del paciente 4. Mantener la dosis de control de los sntomas durante al menos un ao 5. Despus de un ao sin sntomas, comenzar el descenso de la dosis gradualmente

TABLA 2

Indicaciones Crisis de pnico, agorafobia, fobia social, TOC, TEPT y depresin. Efectos secundarios Tres cuartas partes de los pacientes no experimentan efectos secundarios con las dosis iniciales bajas de los ISRS. En la cuarta parte restante, la mayora de estos efectos aparecen en las dos primeras semanas y por lo general disminuyen espontneamente. Sin embargo, entre un 10 y un 15% de los pacientes no tolera ni siquiera una dosis mnima y existe riesgo de abandono del tratamiento. En estos casos, una alternativa posible es fraccionar la dosis a lo largo de una semana con una toma cada 2, 3 o 4 das en el caso de ISRS de vida media larga (fluoxetina). Entre los efectos secundarios ms frecuentes se encuentran: 1. Disfuncin sexual. 2. Gastrointestinales: nuseas, vmitos, anorexia y dispepsia.

Trastorno de pnico y agorafobia

Inhibidores de la recaptacin de serotonina
Por su eficacia, su amplio rango teraputico, la buena tolerancia por parte del paciente y el bajo riesgo de dependencia, se consideran como frmacos de primera eleccin en el tratamiento de los trastornos de pnico, con agorafobia o sin ella2,3. Posologa Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis baja de antidepresivo (por ejemplo 10 mg de fluoxetina4 o paroxeti5422
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ANSIEDAD

3. Aumento de peso, tras una disminucin al principio del tratamiento. 4. Insomnio, sueos vvidos, pesadillas y cuadros extrapiramidales. 5. Efectos anticolinrgicos en el caso de la paroxetina. 6. Hiperprolactinemia y galactorrea. 7. Sndrome de retirada: se caracteriza por aparicin de mareos, parestesias, temblor, ansiedad, nuseas y otros sntomas cuando se interrumpe de forma brusca la administracin de un ISRS, sobre todo con los ms potentes y de vida media corta (paroxetina). Suele desencadenarse a los 2 das de la interrupcin y desaparece antes de las 3 semanas sin tratamiento9. Efectos adversos El ms grave es el sndrome serotoninrgico, que se produce por una activacin importante de los receptores 1A de la serotonina. Puede ocurrir si se asocia a un ISRS un IMAO, L-triptfano o litio10.

sos durante el tratamiento. Su suspensin puede provocar un sndrome de abstinencia desagradable, consistente en ansiedad, insomnio, angustia, temblor, contracciones musculares, alteraciones en la percepcin y despersonalizacin, por lo que se aconseja disminuir gradualmente la dosis de BZD cuando se proceda a su retirada. Posologa Resulta igualmente eficaz administrar 0,5 mg de alprazolam, 1-2 mg de loracepam o 5-10 mg de diazepam en el ataque de pnico. La eleccin del frmaco depende de las caractersticas clnicas del paciente. As, la efectividad del diazepam es aproximadamente una dcima parte de la del alprazolam, y si se administra en dosis de 20-60 mg es igualmente efectivo. No obstante, causara una sedacin notablemente mayor que el alprazolam, lo que podra limitar su utilidad14-16. Por otra parte, el alprazolam tiene una vida media muy corta, por lo que pueden necesitarse dosis frecuentes (incluso 6 veces al da), siendo por tanto el que ms sndrome de dependencia provoca a medio plazo. Las BZD se pueden pautar como primer agente mientras se ajusta lentamente un frmaco serotoninrgico hasta una dosis teraputica. Tras 4-12 semanas se puede disminuir gradualmente la BZD (en 4-10 semanas), mientras se sigue administrando el frmaco serotoninrgico.

Antidepresivos tricclicos
Los ATC se utilizan menos que los ISRS debido a los efectos secundarios que presentan en las dosis ms altas requeridas para el tratamiento del trastorno de pnico. Los estudios indican que la clomipramina y la imipramina son tan eficaces como los ISRS para esta enfermedad, por lo que constituyen una alternativa racional a stos11,12. Posologa Las dosis se deben aumentar lentamente para evitar la sobrestimulacin (llamada efecto tricclico precoz), obtenindose el beneficio clnico completo a las 8-12 semanas de tratamiento y con la dosificacin mxima. As, se puede empezar con 25-50 mg de imipramina y aumentar gradualmente hasta alcanzar 150-200 mg (mximo 300 mg)13. Las dosis y el procedimiento teraputico son iguales con la clomipramina. Efectos secundarios Efectos anticolinrgicos, hipotensin ortosttica, insomnio y aumento de peso. Estn contraindicados durante el embarazo o la lactancia, y en enfermos renales, hepticos, prostticos o con arritmias cardacas.

Inhibidores de la monoaminooxidasa
Los datos ms slidos avalan la utilidad de la fenelcina (que ha demostrado ser igualmente eficaz que la imipramina) y de tranilcipromina. En apariencia, la sobrestimulacin es menos probable con IMAO que con ISRS o frmacos tricclicos, pero puede ser necesario administrar dosis completas durante no menos de 8-12 semanas para lograr el control de los sntomas17. Los IMAO suponen una clara dificultad de manejo debido a las interacciones alimentarias y farmacolgicas que presentan por el riesgo de crisis hipertensivas al aumentar bruscamente las concentraciones cerebrales de aminas bigenas. Por lo tanto, debe evitarse la administracin concomitante de ATC, meperidina, efedrina, fenilefedrina y -estimulantes con IMAO, as como los alimentos que contengan tiramina (vino tinto, queso, habas). Esto ha hecho que la indicacin de estos frmacos est restringida a los casos resistentes a los tratamientos habituales. Recientemente se han desarrollado los IMAO reversibles y selectivos (moclobemida), que parecen ser tan eficaces como los tradicionales pero tienen menos efectos potenciadores de la tiramina. Efectos secundarios Hipotensin ortosttica, insomnio, aumento de peso, edema y disfuncin sexual. Efectos adversos Crisis hipertensivas. Estn contraindicados durante el embarazo y la lactancia, y en pacientes con enfermedad renal, cardiovascular o hipertiroidismo.
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Benzodiacepinas
El comienzo de accin de estos frmacos es el ms rpido contra los episodios de pnico, por lo que estn indicados para el tratamiento de las crisis, o en una dosis nica y especfica cuando los pacientes enfrentan un estmulo fbico en un momento determinado. Adems, se pueden administrar en perodos prolongados sin que disminuya su eficacia antipnica. Efectos secundarios La principal reserva de los clnicos es la posibilidad de dependencia, deterioro cognitivo y abuso. Se debe indicar a los pacientes que no conduzcan ni operen con equipos peligro-

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)

Otros frmacos
Mirtazapina Es un antidepresivo que acta como antagonista de los receptores 2 adrenrgicos presinpticos centrales, aumentando las concentraciones sinpticas de noradrenalina y serotonina. Es un potente antagonista de los receptores 5-HT2 y 5-HT3, pero su efecto es escaso sobre los receptores 5-HT1, lo que reduce la ansiedad18. Aparte de ser un frmaco eficaz para el tratamiento de la depresin, es altamente sedante, por lo que se emplea tambin para los trastornos del sueo. Adems, reduce los sntomas somticos y psicolgicos de la ansiedad y de la agitacin. Efectos secundarios. Somnolencia, mareo, mana o hipomana, aumento del apetito y elevacin de las concentraciones de alanina transaminasa. En casos raros puede presentar como efecto adverso neutropenia. Posologa. Se recomienda una dosis inicial de 7,5 mg de mirtazapina antes de acostarse, que puede aumentarse 15 mg cada 5 das, hasta llegar a un mximo de 30 a 45 mg antes de acostarse. Pueden ser necesarias dosis inferiores en ancianos y en enfermos renales o hepticos. Venlafaxina Es un potente ISRN-S e inhibidor dbil de la recaptacin de dopamina. Aparte de su accin antidepresiva, est indicada para el tratamiento del trastorno de pnico, el TOC, la fobia social, el TAG y el trastorno por dficit de atencin/hiperactividad. Efectos secundarios. Nuseas, somnolencia, sequedad de boca, mareo, nerviosismo, estreimiento, astenia, ansiedad, anorexia, visin borrosa, hipertensin arterial, eyaculacin, orgasmos anormales, alteraciones de la ereccin e impotencia. La suspensin brusca del tratamiento puede producir un sndrome de abstinencia consistente en nuseas, somnolencia e insomnio, angustia e inquietud psicomotriz. Posologa. Se recomiendan dosis de 37,5 a 75 mg diarios. Los comprimidos deben tomarse en 2 o 3 dosis diarias y las cpsulas de liberacin retardada en una sola dosis diaria antes de acostarse. Ambos son igualmente potentes. Si se suspende el tratamiento, debe hacerse de manera gradual, a lo largo de un perodo de 2 a 4 semanas19. Duloxetina Es un doble ISRN-S, con las mismas indicaciones que la venlafaxina. Efectos secundarios. Nuseas, sequedad de boca, fatiga, mareo, estreimiento, somnolencia y sudoracin. Posologa. Se recomiendan dosis entre 30 y 60 mg en 1 o 2 tomas diarias20. Pregabalina Es un antiepilptico que ha sido introducido recientemente en el tratamiento de pacientes con trastorno de pnico. Ac5424
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ta sobre la subunidad 2 de los canales de calcio voltaje dependientes, disminuyendo el flujo de calcio neuronal y la recaptacin de glutamato, noradrenalina y sustancia P, lo que provoca un efecto ansioltico21. Posologa. Se recomiendan dosis de 200, 400 o 500 mg administradas en 2 o 3 tomas al da. Efectos secundarios. Pueden producir aumento del apetito, mareos y somnolencia, por lo que hay que extremar la precaucin en pacientes de edad avanzada.

Individualizacin teraputica: grupos especiales

Ancianos Pueden ser especialmente vulnerables a los efectos secundarios, metabolizan los frmacos con mayor lentitud, presentan enfermedades concomitantes, cumplen peor el tratamiento y toman con frecuencia otros frmacos, por lo que hay que tener en cuenta las posibles interacciones medicamentosas. Se debe iniciar el tratamiento con una dosis baja, generalmente la mitad de la dosis habitual, aumentndola en pequeas cantidades y ms lentamente que en los adultos jvenes hasta obtener un efecto beneficioso clnico o hasta que aparezcan efectos secundarios. Las BZD se han de utilizar con precaucin en personas de edad avanzada, ya que tienen ms probabilidades de presentar dependencia, deterioro cognitivo, sedacin y cadas. Se deben de evitar los compuestos de alta potencia (alprazolam y lorazepam), siendo de eleccin el oxazepam. Embarazo y lactancia Los antidepresivos y ansiolticos constituyen los psicofrmacos menos claramente asociados a defectos congnitos. No obstante, deben evitarse sobre todo en el ltimo trimestre del embarazo, ya que existe riesgo de que el nio presente al nacer sedacin, alteraciones cardacas y respiratorias, o un sndrome de abstinencia. Prcticamente todos los frmacos psicotropos se secretan a la leche materna, por lo que se recomienda suspender la lactancia. Se ha descrito un incremento de la incidencia de anomalas congnitas en relacin con el diazepam como paladar hendido y labio leporino, por lo que se recomienda no utilizar este frmaco durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre. Los recin nacidos cuyas madres han sido tratadas con BZD a lo largo del tercer trimestre o durante el parto, pueden presentar hipotona, depresin respiratoria, bradicardia y somnolencia. El uso crnico de una BZD durante el embarazo puede producir un sndrome de abstinencia en el recin nacido. Adolescentes El tratamiento del trastorno de pnico en el adolescente es similar al del adulto, pero deben utilizarse como frmacos de primera eleccin los ATC, ya que se han comunicado casos

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ANSIEDAD

de ideas de suicidio en nios y adolescentes tratados con ISRS. Se emplean como alternativas teraputicas la mirtazapina y la buspirona. Las BZD slo se deben utilizar a corto plazo (4 semanas), dada la posibilidad de induccin de cuadros de abuso y dependencia en los pacientes jvenes.

Combinacin con psicoterapia

Los psicofrmacos se pueden emplear en combinacin con diversas tcnicas de psicoterapia22. Se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual es tan eficaz como los ISRS y los ATC en el tratamiento de la enfermedad de pnico. Su aplicacin requiere un anlisis detallado de los pensamientos y conductas del paciente antes de someterle a exposicin de situaciones temidas de forma gradual, y una supervisin durante 12-18 horas de tratamiento repartidas a lo largo de 3 a 6 meses. Algunos pacientes requieren medicacin antes de comenzar una terapia para disminuir su nivel basal de ansiedad. El objetivo final sera el control de los sntomas sin necesidad de frmacos23.

HT1A, que ha demostrado ser una buena opcin en el trastorno de ansiedad generalizada, tan efectiva como las BZD en algunos estudios. No presenta sndrome de abstinencia, produce menos somnolencia y menos deterioro psicomotor, no potencia el alcohol y no genera adiccin. El principal inconveniente es su inicio de accin ms lento. La buspirona no bloquea los sntomas de abstinencia de las BZD y no debera utilizarse por tanto en sustitucin de una retirada gradual de stas. La dosis media eficaz oscila entre 20 y 40 mg/da y presenta un perodo de latencia de la accin entre 2-3 semanas. Por su respuesta tarda se ha cuestionado su eficacia.

Antidepresivos tricclicos
La imipramina es el ms investigado y puede tener una accin ansioltica a dosis inferiores a las usadas en el trastorno de pnico (10-30 mg/da). La eficacia se empieza a observar pasado un mes de tratamiento. Hay que tener en cuenta los efectos secundarios anticolinrgicos y las interacciones con otros frmacos.

Trastorno de ansiedad generalizada

El trastorno de ansiedad generalizada24 afecta al 2-3% de la poblacin y se caracteriza por presentar sntomas vegetativos, conductuales y cognitivos de ansiedad e hiperactivacin. Hay que considerar siempre la posibilidad de depresin asociada. Lo aconsejable en el tratamiento de este trastorno es la combinacin de psicoterapia cognitivo-conductual con psicofrmacos.

Inhibidores de la recaptacin de serotonina

Los ISRS tienen tambin efectos ansiolticos. La paroxetina a dosis entre 20 y 40 mg/da es el ms utilizado. La principal ventaja respecto a los ATC es la presentacin de efectos secundarios menos importantes. La mejora clnica no aparece hasta pasadas 4 semanas. En un estudio en el que se compararon paroxetina y setralina, no se hallaron diferencias estadsticamente significativas respecto a eficacia, pero s se observ que la paroxetina se toleraba peor y produca ms ganancia de peso. Se debe mantener el tratamiento al menos un ao para evitar recadas.

Benzodiacepinas
Las BZD son el tratamiento de eleccin para estos pacientes por su amplio rango teraputico. Son eficaces para reducir los sntomas a corto plazo. Se debe elegir el tipo de BZD en funcin de su potencia, vida media, efectos secundarios y perfil clnico del paciente. Las de semivida intermedia pueden reducir la probabilidad de presentar efectos secundarios al permitir el fraccionamiento de la dosis. Lo habitual es comenzar con una dosis en el lmite de lo teraputico inferior y ascender despus de forma progresiva, manteniendo el tratamiento entre 2 y 6 semanas. La reduccin de dosis tambin debe ser progresiva en el plazo de 1 o 2 semanas. Al tratarse de un trastorno crnico y recidivante puede necesitar un tratamiento de larga duracin, en cuyo caso es recomendable el uso de frmacos alternativos con una menor capacidad de desarrollar tolerancia y hbito. Las dosis son las mismas que las empleadas en el trastorno de pnico.

Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina

La venlafaxina es un ISRN-S. La formulacin de liberacin retardada a dosis de entre 75 y 150 mg/da ha demostrado ser eficaz en la reduccin de los sntomas a largo plazo (6 meses). La duloxetina entre 30 y 60 mg/da ha presentado tambin resultados alentadores.

Pregabalina
La pregabalina se ha utilizado tanto en el TAG como en la fobia social. Los efectos ansiolticos aparecen ya en la primera semana de tratamiento y acta sobre los sntomas psicolgicos y somticos. No se encontraron diferencias en eficacia ni tolerancia entre las dosis probadas de pregabalina (200, 400 y 450 mg/da), administradas 2 o 3 veces al da25. Uno de los principales problemas de la farmacoterapia en los trastornos de ansiedad es la alta tasa de recadas despus del abandono de la medicacin. Para evitarlo se deben hacer tratamientos prolongados.
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Buspirona
La buspirona, un derivado de la azapirona, es un agente ansioltico serotoninrgico, agonista parcial de los receptores 5-

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)

Fobia social
Se estima que slo el 12% de los pacientes se benefician de un tratamiento adecuado. Con frecuencia resulta incapacitante, dando lugar a conductas de evitacin, aislamiento social, intensa ansiedad, depresin y abuso de sustancias. El miedo a una evaluacin negativa por parte de los dems es la caracterstica cognitiva esencial de la fobia social26. El principal objetivo del tratamiento es disminuir estos sntomas, en especial las conductas de evitacin. Los frmacos que han demostrado eficacia en la fobia social son los ISRS, ISRN-S, IMAO y BZD, a las mismas dosis que las empleadas en el trastorno de pnico.

a un ISRS y tienen sntomas graves, pero hay que esperar 5 semanas despus de la interrupcin del tratamiento con fluoxetina por ejemplo, ya que se han descrito casos mortales con esta combinacin por crisis hipertensivas. En un ensayo clnico reciente26, el grupo tratado con fenelzina mostr una mejora significativa en comparacin con el grupo que recibi placebo. Tiene una eficacia comprobada a dosis de 15-45 mg/da. Son tiles para reducir la hipersensibilidad a las crticas, que es la caracterstica nuclear en los pacientes con fobia social.

IRMAO
Tambin son efectivos para la fobia social los inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa (IRMAO) como la moclobemida, una medicacin de accin selectiva sobre la isoenzima A de la monoaminooxidasa, que establece enlaces reversibles con ella. Presenta un menor riesgo de crisis de hipertensin y no tiene interacciones alimentarias ni farmacolgicas a diferencia de los IMAO clsicos. El inconveniente es que a altas dosis se comporta como irreversible.

Inhibidores de la recaptacin de serotonina

Los ISRS se han consolidado en los ltimos aos como los frmacos de primera eleccin, por su seguridad y su perfil ms favorable de efectos secundarios. Estudios recientes han observado adems que la fluoxetina, la paroxetina, la sertralina y la fluvoxamina son los frmacos ms eficaces en la fobia social. El citalopram y el escitalopram producen una mejora del estado clnico general y disminuyen la evitacin fbica. Se recomienda comenzar con 10 mg de citalopram o 5 mg de escitalopram. Se han comparado recientemente la paroxetina y el escitalopram en dos estudios que aportan conclusiones opuestas. Uno concluye que no hay diferencia en eficacia y s en efectos secundarios, mayores con la paroxetina, y el otro aporta que el escitalopram (20 mg/da) es ms eficaz que una dosis igual de paroxetina, sin diferencias en efectos secundarios ni tolerancia27,28. La sertralina y el citalopram se recomiendan en pacientes polimedicados por su menor nmero de interacciones.

Benzodiacepinas
Las BZD de alta potencia como el alprazolam y el clonazepam reducen los sntomas de la fobia social. Su uso debe evitarse en los casos de comorbilidad con alcohol por el riesgo adictivo de las BZD.

Otros frmacos
Otros frmacos tiles son la pregabalina y otros anticonvulsivantes como el topiramato. Este ltimo se puede asociar a otros tratamientos para potenciarlos en casos resistentes. La buspirona en monoterapia no parece eficaz, pero s lo es asociada a los ISRS. De cualquier forma, el tratamiento farmacolgico debe ser prolongado, al menos 12 meses, pues de lo contrario las recadas son frecuentes. La terapia cognitivo-conductual es un tratamiento apropiado, al igual que ocurre en el trastorno de angustia. Estudios recientes han descubierto que el tratamiento farmacolgico por s mismo no obtiene mejores resultados que la terapia cognitivo-conductual sola.

Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina

La venlafaxina, prototipo de los ISRN-S, fue el primer frmaco de esta clase estudiado para el tratamiento de la fobia social y el TAG. Actualmente se administra en pacientes que no responden a otros frmacos o que no los toleran. Es eficaz a dosis de 150 mg/da. En un rango de 75-225 mg/da demostr una eficacia comparable a la paroxetina (20-50 mg/da) en un estudio de 6 meses de tratamiento. El mecanismo de bloqueo de la recaptacin de noradrenalina no parece esencial en la eficacia del tratamiento puesto que la paroxetina y la venlafaxina tienen similar eficacia y slo la venlafaxina posee este mecanismo.

Trastorno obsesivo-compulsivo29,30
La personalidad obsesivo-compulsiva y los cuadros ms benignos se pueden beneficiar de un abordaje psicoteraputico, pero para el resto los frmacos antidepresivos son el tratamiento de eleccin. Los que se han demostrado ms eficaces son los de accin serotoninrgica. En la actualidad, cinco medicaciones (la clomipramina, la paroxetina, la fluoxetina, la fluvoxamina y la sertralina) han demostrado su utilidad para reducir los sntomas.

Inhibidores de la monoaminooxidasa
Se utilizan como frmacos de segunda eleccin por sus interacciones con otros principios activos y sus limitaciones dietticas. Estn indicados en pacientes que no han respondido
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ANSIEDAD

Antidepresivos tricclicos
La clomipramina fue el primer antidepresivo con buenos resultados en el TOC. Tiene una accin serotoninrgica no selectiva, a diferencia de los ISRS. Se necesitan dosis elevadas de clomipramina (100-300 mg) y el tratamiento debe ser prolongado, a veces ininterrumpido durante toda la vida, ya que la suspensin ocasiona frecuentes recadas. Los efectos secundarios hacen que no pueda ser considerado de primera eleccin a pesar de haber demostrado una eficacia superior a los ISRS en los metaanlisis realizados. Estos efectos secundarios tambin provocan frecuentes abandonos prematuros de la medicacin. Los frmacos menos potentes que la clomipramina, como los ISRS, poseen una utilidad menor para tratar el TOC.

Los estudios recientes indican que el tratamiento farmacolgico potencia las terapias psicolgicas, por tanto la asociacin de terapia de conducta y antidepresivos es el tratamiento ms recomendado. Los fracasos teraputicos se presentan en pacientes que no cumplen el tratamiento, en depresivos o ansiosos graves, en los consumidores de alcohol o drogas, en trastornos de personalidad con escasa motivacin para tratarse y en los que sufren un dficit intelectual.

Trastorno por estrs postraumtico

No se dispone en el momento actual de tratamientos eficaces y especficos que consigan por s solos la remisin del cuadro31. En este trastorno es frecuente la comorbilidad, que debe ocupar un lugar importante en la programacin del tratamiento. Las intervenciones psicolgicas han de utilizarse en combinacin con la psicofarmacologa. Algunos estudios apuntan el inters en tener en cuenta la variable que suponen las preferencias de los pacientes ante la gama de terapias ofertadas.

Inhibidores de la recaptacin de serotonina

En los ltimos aos se ha acumulado suficiente investigacin sobre la eficacia de los ISRS. Son de primera eleccin. En los primeros estudios se utilizaron dosis altas de ISRS. Actualmente se recomiendan dosis diarias menores de los siguientes frmacos: clomipramina 250 mg, fluoxetina 60 mg, paroxetina 60 mg, fluvoxamina 300 mg y sertralina 200 mg. Los ISRS reducen los sntomas una vez pasadas las primeras 2-3 semanas, pero en otros casos la respuesta clnica se retrasa bastante, por tanto se recomienda realizar una prueba de 10-12 semanas antes de concluir que carecen de eficacia. Si los sntomas de los pacientes no responden a un ISRS con dosis y tiempo adecuados, debera probarse con otro ISRS o con clomipramina. Si la respuesta es parcial, se puede hacer un tratamiento combinado, asociando el ATC con alguno de los ISRS en los casos de intolerancia a dosis elevadas de clomipramina o cuando no hay respuesta satisfactoria a sta. El principal inconveniente es que los ISRS aumentan los niveles plasmticos de clomipramina y de su metabolito.

Inhibidores de la recaptacin de serotonina

Actualmente el uso de ISRS es de primera eleccin. Son el principal arsenal teraputico del que disponemos y repercuten en una mejor calidad de vida, pero slo consiguen modificar algunos de los sntomas. Se han descrito con estos frmacos importantes mejoras de los sntomas intrusivos, el embotamiento emocional, el grado de evitacin y la impulsividad. Otros estudios dicen que los sntomas positivos de este trastorno, como la re-experimentacin y el aumento de activacin, responden a la medicacin, mientras que los sntomas negativos, como la evitacin y el retraimiento, tienen escasa respuesta.

Otros frmacos
Antes de aparecer los ISRS se utilizaban algunos neurolpticos (propericiacina, haloperidol) en aquellos pacientes que presentaban el sndrome de Gilles de la Tourette, un trastorno esquizotpico de la personalidad o ideas delirantes asociadas. Actualmente se utilizan antipsicticos atpicos en ocasiones, pero hay que tener especial precaucin para no exponer a los pacientes a un tratamiento neurolptico crnico, por el riesgo de desarrollar discinesia tarda. El TOC es crnico y requiere medicacin de forma indefinida en la mayora de los casos. La respuesta teraputica a placebo es baja, lo que indica la naturaleza neurobiolgica del trastorno, pero a pesar de esto, las mejoras con la farmacologa no sobrepasan el 60% y las curaciones totales son excepcionales. En el 30-60% slo se consigue una respuesta parcial. Por esta razn hay que valorar de forma especial la terapia de conducta, que puede dar mejores resultados a largo plazo que los tratamientos psicofarmacolgicos por s solos.

Otros frmacos
Los IMAO son igual de eficaces que la imipramina. Ambos alivian las pesadillas y los recuerdos intrusivos, pero los primeros mejoran significativamente las conductas de evitacin. Las BZD pueden reducir determinados sntomas como la ansiedad; no obstante, se ha asociado su uso a un aumento de la hostilidad y de las reacciones paradjicas con agitacin psicomotriz, debido a una accin desinhibidora de las BZD en estos casos.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. American Psychiatric Association. Guas clnicas para el trata miento de los trastornos psiquitricos. Barcelona: Ars Mdica; 2003.
Medicine. 2007;9(84):5421-5428

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)

2. Pollack MH. The pharmacotherapy of panic disorder. J Clin Psychiatry. 2005;66 Suppl 4:23-7. 3. Royal Australian and New Zeeland Collage of Psichiatrists. Aus tralian and New Zeeland clinical practice guidelines for the treat4. 5. ment of panic disorder and agoraphobia. Aust N Z J Psychiatry. 2003;37:641-56. Gorman JM, Liebowitz MR, Fyer AJ, Goetz D, Campeas RB, Fyer MR, et al. An open trial of fluoxetine in the treatment of panic disorder. J Clin Psychopharmacol. 1987;7:319-32. Oehrberg S, Christiansen PE, Behnkek A. Paroxetine in the treatment of panic disorder: a randomized double-blind placebo-controlled study. Br J Psychiatry. 1995;167:374-9. Cloos JM. The treatment of panic disorder. Curr Opin Psychiatry. 2005;18:45-50. Stahl SM, Georgel I, Li D. Escitalopram in the treatment of panic disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry. 2003;64:1322-7. Louie AK, Lewis TB, Lannon RA. Use of low dose of fluoxetine in major depression and panic disorder. J Clin Psychiatry. 1993;54:435-8. Lejoyeux M, Ades J. Antidepressant discontinuation: a review of the literature. J Clin Psychiatry. 1997;58 Suppl:11-6. Azanza JR. Gua prctica de farmacologa del Sistema Nervioso Central. Madrid: Pfizer; 2004. Le Cubrier Y, Bakker A, Dumbar G, Judge R. A comparison of paroxetine, clomipramine and placebo in the treatment of panic disorder. Acta Psychiatr Scand. 1997;95:145-52. Mavissakalian M, Perel J. Imipramine in the treatment of agoraphobia: dose-response relationships. Am J Psychiatry. 1985;142:1032-6. Mavissakalian M, Perel J. Imipramine dose-response relationship in panic disorder with agoraphobia. Arch Gen Psychiatry. 1989;46:127-31. Dummer DL, Ishiki D, Avery DH, Wilson LG, Hyde TS. Effect alprazolam and diazepam in anxiety and panic attacks in panic disorder: a controlled study. J Clin Psychiatry. 1986;46:458-60. Charney DS, Woods SW. Benzodiazepine treatment of panic disorder: a comparison of alprazolam and lorazepam. J Clin Psychiatry. 1989;50: 418-23. Rosenbaum JF, Moroz G, Bowden CI. Clonazepam in the treatment of panic disorders with or without agoraphobia: a dose-response study of efficacy, safety, and discontinuance. J Clin Psychopharmacol. 1997;17: 390-400. 17. Sheehan DY, Claycomb JB, Kouretas N. Monoamine oxidase inhibitors: prescription and patient management. Int J Psychiatry Med. 1980-1981; 18. Muehlbacher M, Nickel MK, Nickel C, Kettler C, Lahmann C, Pedrosa F, et al. Mirtazapine treatment of social phobia in women: a randomized, 19. 20. 21. 22. double-blind, placebo controlled study. J Clin Psychofarmacol. 2005;25: 580-3. Bradwejm J, Ahokas A, Stein DJ, Salinas E, Emilien G, Whitaker T. Venlafaxine extended-release capsules in panic disorder: flexible-dose, double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry. 2005;187:352-9. Crippa JA, Zuarch AW. Duloxetine in the treatment of panic disorder. In J Neuropsychopharmacol. 2006;9:633-4. Shmeker BF, McAuley JW. Pregabalin: a new neuromodulator with broad therapeutic indications. Am Pharmacother. 2005;39:2029-37. Starcevic V, Linden M, Uhlenhuth EH. Treatment of panic disorder with agoraphobia in an anxiety disorders clinic: factors influencing psychiatrists treatment choices. Psychiatry Res. 2004;125:41-52. Doyle A, Pollack MH. Long-term management of panic disorder. J Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl:24-8. Starcevic V. Anxiety status: a review of conceptual and treatment issues. Curr Opin Psychiatry. 2006;19:79-83. Kavoussi R. Pregabalin: From molecule to medicine. Eur Neuropsychopharmacol. 2006;16 Suppl 2:5128-33. Cottraux J. Recent developments in research and treatment for social phobia (social anxiety disorder). Curr Opin Psychiatry. 2005; 18:51-4. Lader M, Stender K, Burger V, Nil R. Efficacy and tolerability of escitalopram in 12 and 24-week treatment of social anxiety disorder: randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose study. Depress Anxiety. 2004;19:241-8. Bielski RJ, Bose A, Chang CC. A double-blind comparison of escitalopram and paroxetine in the long-term treatment of generalizad anxiety disorder. Ann Clin Prychiatry. 2005;17:65-9. Mataix D. Deconstructing obsessive-compulsive disorder: a multidimensional perspective. Curr Opin Psychiatry. 2006;19:84-9. Blier P, Habib R, Flament MF. Pharmacotherapies in the management of obsessive-compulsive disorder. Can J Psychiatry. 2006;51:417-30. Ipser J, Seedat S, Stein DJ. Pharmacotherapy for post-traumatic stress disorder-a sistematic review and meta-analysis. S Afr Med J. 2006;96: 1088-96. 10:99-121.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

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Medicine. 2007;9(84):5421-5428