Laporan Kasus

STROKE NON HEMORAGIK

Oleh : Reza Saka Prawira (1102007229) Pembimbing: dr. M. Tri Wahyu Pamungkas, M.Kes, Sp. S ILMU PENYAKIT SYARAF RSUD ARJAWINANGUN

Identitas Pasien
Nama : Tn. S Umur : 57 tahun Jenis kelamin : laki-laki Alamat : Goyongan Pekerjaan : Petani Tgl Pemeriksaan : 29 agustus 2013

Anamnesa(aloanamnesa)
Keluhan Utama : Anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan
Keluhan Tambahan : Tidak bisa bicara

Anamnesa(aloanamnesa)
Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang oleh keluarganya ke IGD RSUD Arjawinangun dengan keluhan anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan sejak kurang lebih 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan ketika pasien sedang memotong rumput di sawah. Menurut keluarga pasien, setelah anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan pasien masih bisa berjalan sedikit-sedikit untuk pulang ke rumahnya. keluarga pasien mengatakan anggota gerak sebelah kanan tetap tidak bisa digerakkan sampai lebih dari 1 hari.

Anamnesa(aloanamnesa)
Riwayat penyakit sekarang: Pasien tidak bisa bicara setelah kejadian tersebut. Pasien hanya bisa tersenyum saja jika diajak berbicara oleh orang lain. Pasien hanya bisa merespon dengan isyarat ya atau tidak jika diberi pertanyaan. Keluarga pasien menyangkal bahwa pasien mengalami mual dan muntah. Keluarga pasien juga menyangkal kalau pasien tidak sadarkan diri setelah kejadian tersebut. Keluarga pasien tidak mengetahui pasien mengeluhkan sakit pada kepalanya, namun keluarga pasien mengatakan sesekali pasien suka memegang kepalanya.

Anamnesa(aloanamnesa)
Riwayat penyakit sekarang: Keluarga pasien juga mengatakan kalau pasien cenderung untuk tidur dan pasien terlihat lemas. Keluarga pasien mengakui kalau pasien mempunyai riwayat hipertensi, namun pasien tidak pernah berobat. Keluarga pasien menyangkal kalau pasien mempunyai riwayat penyakit jantung serta diabetes. Keluarga pasien mengaku kalau pasien mempunyai kebiasaan merokok.

Anamnesa(aloanamnesa)
Riwayat penyakit sekarang: Kebiasaan merokok pasien sejak pasien masih muda sampai sekarang. Keluarga pasien menyangkal kalau sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang sama. Keluarga pasien menyangkal kalau pasien sedang dilanda masalah. Keluarga pasien tidak mengetahui kalau ada gangguan pada penglihatan pasien, keluarga pasien mengatakan kalau pasien diajak bicara pasien melihat ke arah orang yang mengajak bicara.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-), riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien

Pemeriksaan Fisik
A. Status Interna Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis GCS : E4M6V5 Vital Sign : TD 160/110 mmHg Nadi 92 x/menit Respirasi 22 x/menit Suhu 36,60 C

Status Generalisata
Kepala Mata : Normocephal : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+), RCTL(+/+) Pupil isokor

THT
Leher thyroid (-)

: Dalam batas normal

: Pembesaran KGB (-), Pembesaran

Thoraks : Cor BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo vesicular breath sound (+/+), wheezing (-/-), rhonki (/-) Abdomen : cembung, supel, simetris, bising usus (+) normal Nyeri tekan (-) Nyeri lepas (-)

Ekstremitas atas /-)

: Akral hangat, Edema (-/-), sianosis (-

Ekstremitas bawah : Akral hangat, Edema (-/-), sianosis (/-)

Status Neurologis
Kesadaran/GCS : E4M6V5
Pupil Kanan bentuk diameter refleks cahaya langsung refleks lansung cahaya tak Bulat 3 mm + + Kiri Bulat 3 mm + +

Tanda rangsang meningeal

kanan Kaku kuduk Brudzinski I -

kiri -

Laseque
Kernig Brudzinski II

>70
>135 -

>70
>135 -

Brudzinski III
Brudzinski IV

Saraf Kranial
Kanan Kiri

N. I (olfactorius)
N. II(opticus)

+ Baik
Baik Baik Baik Baik Baik

+ Baik
Baik Baik Baik Baik Baik

Visus
Lapang pandang Warna Funduskopi Konfrontasi Reflek cahaya langsung

N. III (oculomotorius) Ptosis N. IV (troklearis)

Baik Baik

Baik Baik

N. V (trigeminus) Mengunyah Sensibilitas wajah Reflek kornea simetris kanan = kiri Kanan = kiri + N. VI(abdusen) Baik + + Mencong kanan + Kanan>kiri Baik

N. VII (facialis)
Siul Kerut dahi Tersenyum Perasa lidah Angkat alis

N. VIII(vestibulococlearis) Tes rhinne Tes weber Baik

Tidak ada
Lateralisasi Tidak memanjang Tes swabach

Baik Tidak ada lateralisasi Tidak memanjang

N. IX (glossofaringeus)
Posisi uvula Reflek muntah Tidak ada deviasi Sulit dilakukan

N. X (vagus) N. XI (asesorius) Menengok Mengangkat bahu N. XII (hipoglosus) Menjulurkan lidah

+ Baik + Deviasi kanan

+ Baik +

Tremor
Kanan kiri

normal

Motorik
Kanan Kekuatan ekstremitas atas ekstremitas bawah Refleks fisiologis biceps triceps + + + + + + + + 0 0 5 5 Kiri

patella
achilles

Refleks patologis
Hoffman Tromner Babinski Chaddok -

Oppenheim
Gordon Schifer

Gorda

Keseimbangan dan Koordinasi

kanan Kiri

Romberg
Disdiadokokinesis Tes finger to nose Tes tumit- lutut Rebound phenomen

Fungsi Vegetatif
Miksi Inkontinensia urin Retensio urine Anuria Poliuria Defekasi Inkontinensia alvi Retensio alvi
: : : : : :

Algoritma Gajah Mada : Penurunan kesadaran (-), Nyeri Kepala (-), Refleks Babinski (-) = Stroke Iskemik

Skor Stroke Djoenaedi

Gejala klinis 1. TIA sebelum serangan 2. Permulaan serangan Sangat mendadak(1-2 menit) Mendadak (menit- 1 jam) Pelan-pelan (beberapa jam) 3. waktu serangan Bekerja (aktivitas) Istirahat/duduk/tidur Bangun tidur 4. sakit kepala Sangat hebat Hebat Ringan Tidak ada 5. muntah Langsung sehabis serangan Mendadak (menit-jam) Pelan-pelan (1 hari / >) Tidak ada Onset Nilai 0 0 6,5 0 6,5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Skor Stroke Djoenaedi

6. kesadaran Menurun langsung waktu serangan Menurun mendadak (menit-jam) Menurun pelan-pelan (1 hari/ >) Menurun sementara lalu sadar lagi Tidak ada gangguan 7. tekanan darah sistolik Waktu serangan sangat tinggi (>200/110) Waktu MRS sangat tinggi (>200/110) Waktu serangan tinggi (>140/100) Waktu MRS tinggi (>140/100) 8.tanda rangsangan selaput otak Kaku kuduk hebat Kaku kuduk ringan Kaku kuduk tidak ada 9. pupil Isokor Anisokor Pinpoint kanan/kiri Medriasis kanan/kiri Kecil dan reaksi lambat Kecil dan reaktif 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 5 0 0 0 0 0

10. fundus okuli

Perdarahan subhialoid

Skor Stroke Djoenaedi

Jumlah : 19 > 20 Stroke Hemoragik < 20 Stroke Non hemoragik

I.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab (27 Agustus 2013) KGDS WBC : 57 mg/dl : 12.3x103/l

CT Scan Kepala (27 Agustus 2013) Ekspertise : infark pada temporal serebri sinistra

Resume
a. Subyektif Pasien laki-laki, umur 57 tahun,datang oleh keluarganya dengan keluhan anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan sejak kurang lebih 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan ketika pasien sedang memotong rumput di sawah. keluarga pasien mengatakan anggota gerak sebelah kanan tetap tidak bisa digerakkan sampai lebih dari 1 hari. Pasien tidak bisa bicara setelah kejadian tersebut. Pasien hanya bisa tersenyum saja jika diajak berbicara oleh orang lain. Pasien hanya bisa merespon dengan isyarat ya atau tidak jika diberi pertanyaan. Keluarga pasien menyangkal bahwa pasien mengalami mual dan muntah.

Resume
Keluarga pasien juga menyangkal kalau pasien tidak sadarkan diri setelah kejadian tersebut. Keluarga pasien tidak mengetahui pasien mengeluhkan sakit pada kepalanya, namun keluarga pasien mengatakan sesekali pasien suka memegang kepalanya.
Keluarga pasien juga mengatakan kalau pasien cenderung untuk tidur dan pasien terlihat lemas. Keluarga pasien mengakui kalau pasien mempunyai riwayat hipertensi, namun pasien tidak pernah berobat. Keluarga pasien menyangkal kalau pasien mempunyai riwayat penyakit jantung serta diabetes. Keluarga pasien mengaku kalau pasien mempunyai kebiasaan merokok. Kebiasaan merokok pasien sejak pasien masih muda sampai sekarang.

Resume
Keluarga pasien menyangkal kalau sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang sama. Keluarga pasien menyangkal kalau pasien sedang dilanda masalah. Keluarga pasien tidak mengetahui kalau ada gangguan pada penglihatan pasien, keluarga pasien mengatakan kalau pasien diajak bicara pasien melihat ke arah orang yang mengajak bicara.

b. Obyektif Status Generalis Kesadaran : Compos mentis GCS : E4 V5 M6 Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 100 x/ menit Pernafasan : 22 x/ menit Suhu : 36,6 oC N.Cranialis : Baik

Resume

Status Neurologis : Tanda rangsang meningeal Kekuatan Otot Refleks Patologis :

Resume
: (-) : 0 5 0 5 + +

Refleks Fisiologis : + + Fungsi Vegetatif : Baik Pemeriksaan Penunjang : Lab darah : Hipoglikemi dan leukositosis CT Scan : infark pada temporal serebri sinistra

Diagnosa
Diagnosis klinis Diagnosis topis : hemiparese dextra : infark temporal serebri

Diagnosis etiologi :StrokeNon Hemorraghik

DIAGNOSIS BANDING Stroke Hemorraghik

PEMERIKSAAN ANJURAN Cek fungsi hati, ginjal, kadar kolesterol HDL/LDL, trigliserida, dan elektrolit

Penatalaksanaan
FARMAKOLOGIS: Terapi IVFD RL 20 gtt/menit Chlorpromazine 1x1 amp Citicolin 2x250 mg Ranitidin 2x1 amp Aspilet 1x1 tab Manitol 6x50cc Amlodipin 5 mg 1x 1

Penatalaksanaan
NON FARMAKOLOGIS: Pasien diberikan edukasi seputar penyakitnya, diantaranya: a. Motivasi penderita untuk tetap rajin kontrol hipertensi dan latihan rutin agar dapat beraktivitas sehari-hari seperti biasanya. b. Motivasi menjaga asupan makanan rendah garam dan menghindari kolesterol agar hipertensi terkontrol. c. Motivasi keluarga pasien agar selalu memberi dukungan dan semangat psikologis pada pasien untuk membantu proses penyembuhan.

PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam

Tinjauan Pustaka

Definisi
Gejala klinis yang terjadi mendadak dan cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global dengan kelaian yang menetap 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab yang jelas selain vaskuler. (WHO) Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000).

Epidemiologi
Stroke penyebab utama kecacatan Kelompok usia > 45 tahun Insiden stroke pria : wanita = 1,25 : 1 Angka kematian pada pria kulit hitam adalah 50,9/100.000 populasi dan 39,2/100.000 wanita kulit hitam. Angka kematian pada pria kulit putih adalah 26,3/100.000 dan 22,9/100.000 pada wanita kulit putih.

Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah

Umur Gender Ras Geografi Riwayat tahun. : tua > muda. : laki-laki > wanita. : hitam > asia. : Asia > eropa/ Amerika Utara : Stroke/ peny. Jantung < 60

Faktor resiko yang dapat dirubah

Hipertensi DM tipe I atau II Hiperkolesterolemia Hiperhomosisteinemia Merokok, alkohol, obat-obatan Kontrasepsi oral, kehamilan Migrain Lain-lain : obesitas, kurang olahraga

Klasifikasi
Berdasarkan Patologi Anatomi: Stroke Iskemik: TIA, Trombosis serebri, emboli serebri Stroke hemoragik: Perdarahan intraserebral, perdarahan subarakhnoid Berdasarkan stadium/waktu: TIA (transient ischemic attack) Stroke in evolution Completed stroke Reversibel Ischemic Neurology Deficit (RIND)

Klasifikasi

Patofisiologi
Sumbatan pengurangan aliran iskemia infark. Oleh karena adanya kolateral, mekanisme kompensasi fokal maka dpt terjadi :
Sumbatan kecil iskemia singkat kompensasi transient ischemic attack (TIA) hemiparesis/amnesia umum sepintas, < 24 jam/ Sumbatan agak besar iskemia lebih luas kompensasi dlm bbrp hari-minggu reversible ischemic neurologis defisit (RIND) Sumbatan cukup besar iskemia luas tdk bisa kompensasi defisit neurologis berlanjut.

Etiologi Stroke Iskemik

Vaskuler Aterosklerosis, trombosis sinus/ vena Kelainan jantung Trombus mural, aritmia jantung, fibrilasi atrium Kelainan darah Trombositosis, polisitemia, hiperkoagulasi

Gejala Klinis

Perdarahan Intraserebral (PIS)

Perdarahan Subarachnoid (PSA)

Stroke Non Hemoragik

Gejala defisit fokal TIA sebelumnya Onset Nyeri kepala

Berat Menit-jam Hebat

Ringan 1-2 menit Sangat hebat

Berat/ringan + Pelan (jam-hari) Ringan/tidak ada kecuali lesi di batang otak ++ +/Seing sejak awal

Muntah pd awalnya Hipertensi Penurunan Kesadaran Kaku kuduk Hemiparesis

Sering +++ ++ +/Sering sejak awal

Sering + + Permulaan tidak ada

Deviasi mata
Gangguan bicara Perdarahan subhialoid Paresis/ gangguan N.III

++
++ ++ -

+
+++ + +

+/++ -

Manifestasi Klinis
Kelumpuhan wajah dan anggota badan atau anggota badan yang timbul mendadak Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor atau koma) Afasia Disartria Gangguan penglihatan (hemianopia atau monookuler) atau diplopia Ataksia (trunkal atau anggota badan Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala.

Skoring
Siriraj Stroke Score (SSS)
Tingkat kesadaran, muntah, sakit kepala, tekanan diastolik dan petanda atheroma. (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) (3 x penanda atheroma) 12.

Algoritma Stroke Gadjah Mada

penurunan kesadaran, nyeri kepala, muntah dan refleks Babinski.

Skoring
Skor Stroke Djoenaedi
Gejala klinis 1. TIA sebelum serangan 2. permulaan serangan Sangat mendadak(1-2 menit) Mendadak (menit- 1 jam) Pelan-pelan (beberapa jam) 3. waktu serangan Bekerja (aktivitas) Onset 1 6,5 6,5 1 6,5 Nilai

Istirahat/duduk/tidur Bangun tidur

4. sakit kepala Sangat hebat Hebat Ringan Tidak ada 5. muntah Langsung sehabis serangan Mendadak (menit-jam) Pelan-pelan (1 hari / >) Tidak ada

1 1
10 7,5 1 0 10 7,5 1 0

Skor Stroke Djoenaedi

6. kesadaran

Skoring
10 10

Menurun langsung waktu serangan Menurun mendadak (menit-jam)

Menurun pelan-pelan (1 hari/ >)

Menurun sementara lalu sadar lagi Tidak ada gangguan 7. tekanan darah sistolik Waktu serangan sangat tinggi (>200/110) Waktu MRS sangat tinggi (>200/110) Waktu serangan tinggi (>140/100) Waktu MRS tinggi (>140/100) 8.tanda rangsangan selaput otak Kaku kuduk hebat Kaku kuduk ringan Kaku kuduk tidak ada 9. pupil Isokor Anisokor Pinpoint kanan/kiri Medriasis kanan/kiri Kecil dan reaksi lambat Kecil dan reaktif

1
1 0 7,5 7,5 1 1 10 5 0 5 10 10 10 10 10

10. fundus okuli

Perdarahan subhialoid
Perdarahan retina(flame shaped)

10
7,5

Skor Stroke Djoenaedi

TOTAL SKOR :

Skoring
> 20 Stroke Hemoragik <20 StrokeNon hemoragik

Penatalaksanaan
1. Prosedur diagnostik EKG, Ro.thoraks, CT Scan, lab rutin (DPL, fungsi hati, fungsi ginjal, profil lipid, elektrolit,GDS), pemeriksaan khusus sesuai dg indikasi. 2. Pengobatan KU yg akan mempengaruhi outcome (hipertensi, suhu tubuh dan kadar gula darah) 3. Terapi khusus yang berhubungan dengan patogenesis stroke trombolisis, antitrombotik (heparin, antiplatelet), neuroprotektan, hemodilusi 4. Pencegahan dan pengobatan komplikasi 5. Pencegahan sekunder dini 6. Rehabilitasi dini

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital Status generalis Status neurologis
Kesadaran GCS Pemeriksaan saraf-saraf otak Pemeriksaan motorik dan sensorik Refleks fisiologis dan patologis

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan kimia darah lengkap Gula darah sewaktu Lipid darah (kolesterol, trigliserida), ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, SGOT/SGPT Pemeriksaan hemostasis Waktu protrombin, APTT, Kadar fibrinogen, D-dimer, INR Viskositas plasma

Pemeriksaan neurokardiologi EKG Pemeriksaan radiologi Foto toraks CT-Scan

Tatalaksana Stroke Akut

Stabilisasi fungsi kardiologis melalui ABC Posisi kepala dan badan atas 20-30o, infus terpasang, boleh dimulai bertahap bila hemodinamik stabil Bebaskan jalan nafas, bila perlu berikan oksigen 1-3 L/menit sampai ada hasil pemeriksaan gas darah Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya dengan kateterisasi intermiten Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara khusus Hiperglikemia atau hipoglikemia harus segera dikoreksi Suhu tubuh harus dipertahankan normal Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan

Tatalaksana
Terapi Khusus - Stroke Non Hemoragik Memperbaiki perfusi jaringan : Pentoxyfilin : Reotal Sebagai anti koagulansia : Heparin, Warfarin Melindungi jaringan otak iskemik : Nimodipin Anti udema otak : Deksametason, Manitol Anti agregasi platelet : golongan asam asetil salisilat (aspirin).

Tatalaksana
Rehabilitasi Rehabilitasi pasca-stroke adalah suatu upaya rehabilitasi stroke terpadu yang melibatkan berbagai disiplin ilmu kedokteran dan merupakan kumpulan program, termasuk pelatihan, penggunaan modalitas alat, dan obat-obatan.

Tatalaksana
Jenis-jenis rehabilitasi medik, antara lain : 1) Fisioterapi 2) Speech therapy 3) Occupational therapy 4) Social worker 5) Psikologis

Pencegahan
Mengatur pola makan yang sehat Melakukan olah raga yang teratur Menghentikan rokok Menghindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat Memelihara berat badan Pemakaian kontrasepsi oral Penanganan stres dan istirahat yang cukup Pemeriksaah kesehatan teratur

PROGNOSIS
dipengaruhi oleh beberapa faktor : Tingkat kesadaran Usia Jenis kelamin Tekanan darah tinggi Lain-lain

Terima Kasih