Nama: Nur Asyiqin binti Muhammad Ramdan NIM: 11.2012.

222

ACUTE LIMB ISCHEMIA (ALI)

DEFINISI Acute Limb Ischemia (ALI) merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan ke ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada kemampuan pergerakan, rasa nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu Acute Limb Ischemia merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan aliran darah ke ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada kemampuan pergerakkan, rasa nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu dan umumnya iskemia akut tungkai disebabkan oleh proses oklusi akut atau adanya aterosklerosis. Akut limb iskemik (ALI) adalah adanya penurunan tiba-tiba perfusi ekstremitas menyebabkan potensi ancaman terhadap kelangsungan hidup ekstremitas. Presentasi ini biasanya sampai 2 minggu setelah akut Oklusi akut dari suatu arteri pada ekstremitas dimana merupakan penurunan secara tibatiba atau perburukan perfusi anggota gerak yang menyebabkan ancaman potensial terhadap viabilitas ekstremitas. Sebagai hasil dari iskemia akut adalah terjadinya hipoksia jaringan yang menyebabkan perubahan ireversibel pada otot skelet dan saraf perifer. Perubahan ireversibel pada otot dan saraf terjadi biasanya setelah empat hingga enam jam setelah iskemia akut. Adanya gangguan iskemia biasanya diawali oleh gejala klaudikasio intermiten, yang merupakan tanda adanya oklusi. Apabila proses aterosklerosis berjalan terus maka iskemia akan makin hebat dan akan timbul tanda/gejala dari iskemia kritikal. Pasien dengan iskemia akut tungkai biasanya juga memiliki resiko lain yang disebabkan oleh proses aterosklerosis seperti stroke, miokard infark, atau kelainan kardiovaskular lainnya. Acute Limb Ischemia (ALI) merupakan salah satu klasifikasi dari Peripheral Artery Disease (PAD), penyakit arteri perifer yang setiap tahun jumlahnya semakin meningkat. Semakin banyaknya masyarakat yang

mengetahui tanda dan gejala ALI, semakin berkurang masyarakat yang kehilangan ekstremitas akibat amputasi yang merupakan tindakan akhir dari kategori terparah dari gangguan arteri ini. ETIOLOGI 1. Emboli Sekitar 80% emboli timbul dari atrium kiri, akibat atrial fibrilasi atau miokard infark. Kasus lainnya yang juga berakibat timbulnya emboli adalah katup prostetik, vegetasi katup akibat peradangan pada endokardium, paradoksikal emboli (pada kasus DVT) dan atrial myxoma. Aneurisma aorta merupakan penyebab dari sekitar 10% keseluruhan kasus yang ada, terjadi pada pembuluh darah yang sehat. 2. Trombosis Faktor predisposisi terjadi trombosis adalah dehidrasi, hipotensi, malignan, polisitemia, ataupun status prototrombik inheritan, trauma vaskuler, injuri Iatrogenik, trombosis pasca pemasangan bypass graft, trauma vaskuler. Gambaran klinis terjadinya trombosis adalah riwayat nyeri hilang timbul sebelumnya, tidak ada sumber terjadinya emboli dan menurunnya (tidak ada) nadi perifer pada tungkai bagian distal. Sulit untuk membedakan sebab karena embolus atau trombus, tetapi akut llimb iskemik kita curigai pada keadaan: ada riwayat emboli ada riwayat aritmia (AF) riwayat klaudikasio

PATOGENESIS Pada awalnya tungkai tampak pucat (vena yang kosong), tetapi setelah 6-12 jam akan terjadi vasodilatasi yang disebabkan oleh hipoksia dari otot polos vaskular. Kapiler akan terisi kembali oleh darah teroksigenasi yang stagnan, yang memunculkan penampakan mottled (yang masih hilang bila ditekan). Bila tindakan pemulihan aliran darah arteri tidak dikerjakan, kapiler akan ruptur dan akan menampakkan kulit yang kebiruan yang menunjukkan iskemia irreversibel. Nyeri terasa hebat dan seringkali resisten terhadap analgetik. Adanya nyeri pada ekstremitas dan nyeri tekan dengan penampakan sindrom kompartemen menunjukkan tanda nekrosis otot dan keadaan kritikal (yang kadang kala irreversibel). Defisit neurologis motor sensorik seperti

paralisis otot dan parastesia mengindikasikan iskemia otot dan saraf yang masih berpotensi untuk tindakan penyelamatan invasif (urgent). Tanda-tanda diatas sangat khas untuk kejadian sumbatan arteri akut yang tanpa disertai kolateral. Bila oklusi akut terjadi pada keadaan yang sebelumnya telah mengalami sumbatan kronik, maka tanda yang dihasilkan biasanya lebih ringan oleh karena telah terbentuk kolateral. Adanya gejala klaudikasio intermiten pada ekstremitas yang sama dapat menunjukkan pasien telah mengalami oklusi kronik sebelumnya. Keadaan akut yang menyertai proses kronik umumnya beretiologi trombosis. TANDA DAN GEJALA Gejala ALI dapat digambarkan dengan 6P yaitu: a. Pain/nyeri: yang hebat terus-menerus terlokalisasi di daerah ekstremitas dan muncul tibatiba, intensitas nyeri tidak berhubungan dengan beratnya iskemia karena pasien yang mengalami neoropathy dimana sensasi terhadap nyeri menurun. b. Pallor/pucat : tampak putih, pucat dan dalam beberapa jam dapat menjadi kebiruan atau ungu/mottled c. Pulselless: denyut nadi tidak teraba dibandingkan pada dua ekstremitas d. Parasthesia: tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas e. Paralisis: kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas, adanya parasthesia dan paralisis merupakan petanda yang buruk dan membutuhkan penanganan segera f. Poikilothermia: dingin pada ekstremitas KLASIFIKASI Ad hoc committee of the Society for Vascular Surgery and the North American Chapter of the International Society for Cardiovasculer Surgery menciptakan suatu klasifikasi untuk oklusi arterial akut. Dikenal tiga kelas yaitu: Kelas I: Non-threatened extremity; revaskularisasi elektif dapat diperlukan atau tidak diperlukan. Kelas II: Threatened extremity; revaskularisasi diindikasikan untuk melindungi jaringan dari kerusakan. Kelas III: Iskemia telah berkembang menjadi infark dan penyelamatan ekstremitas tidak memungkinkan lagi untuk dilakukan.

Berdasarkan Rutherfort klasifikasi akut limb iskemik dapat dikategorikan sebagai berikut: a) Kelas I: perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan arteri, tidak ada kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih bias dengan obat-obatan pada pemeriksaan Doppler signal audible b) Kelas IIa: perfusi jaringan tidak memadai pada aktivitas tertentu. Timbul klaudikasio intermiten yaitu nyeri pada otot ektremitas bawah ketika berjalan dan memaksakan berhenti berjalan, nyeri hilang jika pasien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan sensorik. Harus dilakukan pemeriksaan angiography segera untuk mengetahui lokasi oklusi dan penyebab oklusi c) Kelas IIb: perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti revaskularisasi ataupun embolektomy d) Kelas III: telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan saraf yang permanen, irreversible, kelemahan ekstremitas, kehilangan sensasi sensorik, kelainan kulit atau gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan yang dilakukan yaitu amputasi. Akut limb iskemik juga dapat diklasifikasikan berdasarkan terminologi: 1. Onset a) Acute: kurang dari 14 hari b) Acute on chronic: perburukan tanda dan gejala kurang dari 14 hari c) Chronic iskemik stabil: lebih dari 14 hari 2. Severity a) Incomplete: Tidak dapat ditangani b) Complete: Dapat ditangani c) Irreversible: Tidak dapat kembali ke kondisi normal

Kategori

Deskripsi/ Prognosis Tidak ancaman segera

Temuan Hilangnya sensoris Kelemahan otot Tidak ada

Tanda Doppler Arteri Vena

I. Dapat bertahan

memberikan Tidak ada dengan

Terdengar

Terdengar

II. Dapat ditolong jika Minimal ditangai segera (ibu jari)/tidak ada Dapat tertolong bila Melebihi ibu Ringan, berat revaskularisasi segera jari, pada istirahat III. Tidak dapat diperbaiki Hilangnya sejumlah Anestesi Kelumpuhan yang dalam Tidak terdengar Tidak terdengar nyeri saat Tidak terdengar Tidak terdengar Tidak ada (Sering) tidak terdengar Terdengar

besar jaringan atau yang dalam kerusakan saraf yang tidak dapat dihindari