ROTEIRO PARA APRESENTAO DO TRABALHO DE CLNICA CIRRGICA

RECONSTRUO DO TRNSITO LIMENTR POS GSTRECTOMI

Discente: Aline, Andressa, Dionatan, Joshua, Ketlen, Natlia, Rafael Cruz, Renan, Vanessa Mayumi.

ANATOMIA
Slide 04: Estmago
a parte expandida do TG entre o esfago e o intestino delgado, responsvel pela digesto enzimtica do alimento digerido, transformando-o em quimo. Formado por 4 partes: crdia, fundo gstrico, corpo e piloro. O estmago apresenta duas curvaturas, a menor, e a maior. (apontar na figura)

Slide 05: Localizao anatmica

O estomago situa-se na regio epigstrica, logo abaixo do diafragma, anteriomente ao pncreas, superiormente ao duodeno e a esquerda do fgado. parcialmente coberto pelas costelas. O estmago recoberto por peritnio e as duas lminas do omento menor estendem-se entorno do estmago, abandonando-o como omento maior. Possui um ligamento gastrofrnico, gastroesplnico, gastroclico, hepatogstrico, hepatoduodenal (passa a trade portal: a. heptica, v.porta e ducto coldoco)

Slide 06: relaes anatmicas do estomago

Posteriormente o estmago relaciona-se com a bolsa omental e com o pncreas. Destaca-se o mesoclon transverso, o mesentrio do colon transverso que divide a cavidade peritoneal (saco maior) em compartimentos: supra e infraclicos.

Slide 07: Vascularizao gstrica

O rico suprimento arterial do estmago tem origem no tronco celaco e seus ramos. A maior parte do sangue provm de anastomosos formadas ao longo da curvatura menor pelas artrias gstricas direita e esquerda, e ao longo da curvatura menor pelas artrias gastromentais direita e esquerda. O fundo gstrico e a parte superior do corpo gstrico recebem sangue das artrias gstricas curtas e posteriores.

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Slide 08: drenagem venosa gstrica

as veias gstricas acompanham as artrias em relao a posio e trajeto. As veias gstricas esquerda e esquerda drenam para a veia porta, as gstricas curtas e a gastromental esquerda drenam para a veia esplnica, que se une veia mesentrica superior para formar a veia porta. a veia gastromental direita drena para a veia mesentrica superior. Uma veia pr-pilrica ascende sobre o piloro at a veia gstrica direita.

Slide 09: Inervao e Drenagem Linftica gstrica

A invervao parassimptica do estmago provm dos troncos vagais anterior e posterior e de seus ramos que entram no abdome atravs do hiato esofgico. O tronco vagal anterior (nervo vago esquerdo NCX) segue em direo a curvatura menor do estomago, onde emite ramos hepticos e duodenais (que se separam do estomago no ligamento hepatoduodenal). O restante do tronco vagal anterior continua ao longo da curvatura menor dando os ramos gstricos anteriores. O tronco vagal posterior (nervo vago direito) segue em direo a curvatura menor do estomago, enviando ramos para as faces anterior e posterior do estomago. Emite um ramo celaco (plexo celaco) e depois continua formando os ramos gstricos posteriores. A inervao simptica provm dos segmentos T6-T9 da medula espinhal e segue para o plexo celaco (nervo esplncnico maior) e distribudo atravs dos plexos ao redos das artrias gstricas e duodenais Os vasos linfticos gstricos acompanham as artrias ao longo das curvaturas maior e menor, drenando a linfa das superfcies anterior e posterior at os linfonodos gstricos e gastromentais. Os vasos eferentes desses linfonodos acompanham as grandes artrias at os linfonodos celacos. Os 2/3 superiores do estomago drenam ao longo dos vasos gstricos direito e esquerdo para os linfonodos gstricos. A linfa do fundo gstrico e da parte superior do corpo gstrico drenam ao longo das artrias gstricas curtas e dos vasos gastromentais esquersos para os linfonodos pancreticos-esplnicos. A linfa dos 2/3 direitos do tero inferior do estomago drenam ao longo dos vasos gastromentais direitos at os linfonodos pilricos. A linfa do tero esquerdo da curvatura maior drena para os linfonodos pancreticoduodenais, ao longo dos vasos gstricos curtos e esplnicos.

GASTRECTOMIAS
SLIDE 11 DEFINIO
Definio de gastrectomia Do grego: gaster:gastro, estmago Ektome: exciso, extirpao Conceito: resseco cirrgica de parte ou todo estomago. Acesso pode ser laparoscpico ou convencional.

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SLIDE 12: VIAS DE ACESSO

Teoricamente o acesso laparoscpico causa menor distrbio fisiolgico e metablico que a cirurgia aberta, e pode ser benfica em pacientes spticos. Entretanto em relao a peritonite, acreditava-se que a criao de pneumoperitnio em pacientes com peritonite estabelecida poderia ser danoso em virtude do potencial bacteremia, endotoxemia e sepse severa como resultado do aumento da presso intra-abdominal. Porem Lau J et al relataram que a endotoxemia(marcadores inflamatrios) e bacteremia em pacientes com lcera pptica perfurada, tratados por laparoscopia sem diferena daqueles tratados por laparoscopia (Am J Surg 1998). No existem evidncias clnicas que a criao do pneumoperitnio cause alteraes especficas que alterem a resposta imunolgica em casos de peritonite de forma que no existe contra-indicao da criao de pnemoperitnio nestes casos Entre as Vantagens da Laparoscopia Reduo da dor ps-operatria Melhora da funo ventilatria Reinicio mais precoce de dieta via oral Menor tempo de hospitalizao. Diminuio do trauma da parede abdominal e melhor resultado cosmtico. Grandes incises abdominais acarretam um risco significante de infeco de ferida e hrnia incisional 2,5% a 11% aps laparotomia Um efeito adicional da laparoscopia o valor diagnstico A laparoscopia permite assegurar a limpeza peritoneal de maneira mais eficiente que a laparotomia. ...mudanas no sistema inflamatrio e parmetros antiinflamatrios...so menos pronunciadas aps cirurgia laparoscpica que cirurgia convencional Clinical Practice Guideline EAES Desvantagens Reparo laparoscpico est associado a um maior tempo cirrgico, porem sem efeito nos resultados globais. Limitaes da tcnica laparoscpica : - falha em excisar as bordas da leso - dificuldade de aproximar os tecidos Taxa de converso entre 6 e 30%, com mdia de 18% Apesar da taxa de converso no afetar a as taxas de complicao e mortalidade, o tempo cirrgico significativamente prolongado e aumento nos custos de tratamento e incises de trocrters desnecessrias. Pacientes que se apresentam com evidncia de choque e so tratados laparoscopicamente tem uma maior taxa de converso e uma evoluo posoperatria significativamente pior que pacientes sem choque na

ROTEIRO PARA APRESENTAO DO TRABALHO DE CLNICA CIRRGICA admisso. Nestes pacientes o acesso laparoscpico no deve ser tentado. Pacientes com sintomas h mais de 24 horas representam outro grupo onde a laparoscopia est associada a alta taxa de converso

Resultados a longo prazo no demonstram diferena em termos de complicaes ou taxa de recorrncia. Mortalidade discretamente superior aps cirurgia aberta, apesar de re-interveno ser mais frequente aps cirurgia laparoscpica. LAPAROTOMIA: Inciso mediana;Inciso paramediana, pararretal interna esquerda e direita;

Inciso Cutnea Toraco-abdominal (8 intercosto) VIDEO LAPAROSCOPIA Acesso depende do numero de pontos(vias) utilizados; Instrumentos:

Microcmera; Laparoscpio ou Telescpio; Monitor; Fonte de Luz; Insuflador eletrnico

SLIDE 13: TIPOS DE GASTRECTOMIAS

As gastrectomias podem ser divididas em total e parcial. As parciais podem receber diferentes denominaes dependendo da porcentagem e da parte do estmago a ser excisionada. Com relao as fraes essas referem-se a poro distal do estmago a ser retirada.

SLIDE 14: INDICAES importante conhecer as indicaes cirrgicas de uma determinada cirurgia; S se realiza uma cirurgia se houver indicao; Registrar no pronturio; Indicao pode ser alterada antes da cirurgia; Pode-se realizar uma cirurgia com uma indicao e no meio da cirurgia verificar que a causa de determinada sintomatologia era outra.

SLIDE 15: CONTRA INDICAES

SLIDE 16: ANTRECTOMIA (GASTRECTOMIA PARCIAL)

A maioria das antrectomias so realizadas junto com vagotomia. Este um procedimento no qual o cirurgio corta vrios braos do nervo vago, o qual carrega mensagens do crebro para o estmago para secretar mais cido gstrico. O cirurgio pode escolher realizar uma vagotomia seletiva a fim de desabilitar os ramos do nervo que comandam a secreo gstrica sem cortar os ramos que controlam o esvaziamento estomacal. Alguns cirurgios tem realizado antrectomias via laparoscpica, a qual um tipo de cirurgia menos invasiva. No entanto esta tcnica ainda considerada experimental. Antrectomia realizada em combinao com vagotomia do tronco bilateral. Este procedimento reduz a secreo do cido gstrico pela reduo do estmulo da acetilcolina do nervo vago e produo de gastrina do antro.

ROTEIRO PARA APRESENTAO DO TRABALHO DE CLNICA CIRRGICA Para aumentar a eficcia uma vagotomia troncular e associada sendo muito mais eficaz na reduo da secreo cida e na recorrncia do que a vagotomia troncular, cm combinao com um procedimento de drenagem ou uma vagotomia superseletiva. Taxa de recorrncia para a dilacerao aps a vagotomia troncular e a antrectomia de aproximadamente 0 a 2%, e provavelmente representa o padro ouro no que concerne as taxas de recorrncia. As sndromes psgastrectomia e psvagotomia aparecem em 20% dos pacientes submetidos a este procedimento. A gastrectomia distai ou a antrectomia precisam da reconstruo de uma continuidade gastrointestinal que pode ser realizada com uma gastroduodenostomia (Billroth I) ou uma gastrojejunostomia (Billroth II).

SLIDE 17: INDICAES E CONTRAINDICAES DA ANTRECTOMIA

Doena ulcerosa pptica (PUD): Uma antrectomia pode ser feita para tratar complicaes de lcera que no respondem ao tratamento medicamentoso. Estas complicaes incluem descontrole ou hemorragia recorrente e obstrues que impedem a passagem de comida para dentro do intestino delgado. Como o antro produz gastrina, a qual um hormnio que estimula a produo de cido gstrico, a remoo desta parte reduz o nvel de secrees cidas no estmago. Cncer do trato digestivo e de rgos prximos: Uma antrectomia pode ser realizada no somente

para remover uma lcera gstrica maligna, mas tambm para aliviar a presso na poro distal do estmago causada pelos cnceres de pncreas, vescula biliar, ou fgado. Malformaes arteriovenosas do estmago (AVMs): AVMs so colees de pequenos vasos

sanguneos que podem desenvolver-se em vrias partes do sistema digestivo. AVMs podem causar sangramento dentro do trato gastrointestinal, resultando em hematmese (vmito de sangue) ou melena (fezes contendo sangue). O tipo de AVM mais conhecido ocorre no antro e conhecido como sndrome da ectasia vascular antral gstrica (GAVE). O vaso sanguneo dilatado na GAVE produz varizes avermelhadas na parede do antro que parece listras numa melancia. (look like the stripes on a watermelon.) Obstruo na sada gstrica (GOO): GOO no por si s uma doena ou desordem mas uma

condio na qual o estmago no pode se esvaziar porque o piloro encontra-se bloqueado. Em aproximadamente 37% dos casos, a causa da obstruo is be nign mais comumente PUD, clculos biliares, bezoares ou escoriaes causadas por ingesto de cido hidroclordrico ou outra substncia custica. Os outros 63% dos casos so causados por cncer pancretico, cncer gstrico, ou outras malignidade que acometem o trato digestivo.

SLIDE 18: GASTRECTOMIA PARCIAL SUBTOTAL

: Raramente realizada para o tratamento dos pacientes com doena ulcerosa pptica.

ROTEIRO PARA APRESENTAO DO TRABALHO DE CLNICA CIRRGICA Ela geralmente reservada para os pacientes com doenas malignas subjacentes ou pacientes que desenvolveram ulceraes recorrentes aps uma vagotomia troncular e antrectomia. ATENO! Este ltimo cenrio assume que a terapia clnica foi incapaz de cicatrizar a lcera recorrente e que se eliminou a sndrome de Zollinger-Ellison como causa. Aps uma gastrectomia subtotal, o restabelecimento da continuidade gastrintestinal pode ser obtido com uma anastomose a Billroth II ou uma gastrojejunostomia em Y de Roux.

SLIDE 19: IMAGEM MOSTRANDO A GASTRECTOMIA SUBTOTAL

Aps uma gastrectomia subtotal, o restabelecimento da continuidade gastrintestinal pode ser obtido com uma anastomose a Billroth II ou uma gastrojejunostomia em Y de Roux.

SLIDE 20 E 21: GASTRECTOMIA TOTAL

Esta cirurgia consiste na resseo total da cavidade gstrica, com anastomose do esfago e jejuno (esofagojejunostomia), onde a funo de reservatrio do estmago destruda bem como a funo secretria.. Com a evoluo dos exames diagnsticos(endoscopia)e avanos no tratamento clnico a extenso da extirpao que antes no variava para doenas benignas e malignas agora busca preservar maior rea quando se trata de doenas benignas restringindo as indicaes de gastrectomia total. Nas hemorragias digestivas e tumores benignos a abordagem endoscpica soluciona a maior parte dos casos,restringindo a cirurgia para quando o tto clinico e endoscpico no for suficiente no restabelecimento. As vias de acesso a cavidade abdominal podem ser a laparotomica (convencional) e a laparoscpica A gastrectomia total considerada um procedimento de alto nvel de complexidade, e deve ser realizada em hospitais de referncia, pois apresenta ndices de morbidade e mortalidade no desprezveis. As complicaes deste procedimento cirrgico so mais elevadas, tanto locais como gerais, pois os doentes na sua maioria esto com as condies clnicas e nutricionais comprometidas pela doena. Alm disso, requer tempo de hospitalizao mais longo que as demais operaes, de cuidados ps-operatrios semi-intensivos ou intensivos, controles de infeco, manuteno do estado geral e realimentao. As complicaes mais temidas so as fstulas e deiscncias da anastomose esfago-jejunal, que a literatura mostra registros entre 7 a 15%1,2. A deiscncia desta anastomose est associada com elevada mortalidade, chegando a 30% em algumas sries, sendo que muito importante a experincia da equipe cirrgica e a curva de aprendizado para minimizar esta complicao. Outras complicaes precoces tais como abscessos, pneumonias, embolias e tromboses e infeces do trato urinrio tambm esto presentes. Na maioria dos casos, medidas agressivas devem ser tomadas, tais como tratamento em unidade de terapia intensiva, drenagens, re-laparotomais, antibioticoterapia de amplo espectro e suporte nutricional.

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RECONSTRUES PS GASTRECTOMIA
SLIDE 23: Recontruo a Billroth I
A reconstruo a Billroth I uma gastroduodenostomia seguinte a uma gastrectomia distal. Indicaes Billroth I a reconstruo preferida aps gastrectomia distal. A vantagem principal da Billroth I que mais fisiolgico. Por ter uma passagem do contedo gstrico atravs do duodeno, a estimulao pancreticobiliar e os sinais ao estmago por feedback negativo so mantidos. A mistura imediata do contedo gstrico e as secrees duodenais melhoram a digesto e a absoro. H menos contato da bile com o estmago, dminuindo a incidncia de refluxo gstrico alcalino. No h alas torcidas e a incidncias de estase gstrica aparecem menos. (ler a tabela de vantagens e desvantagens)

SLIDE 24
Contra indicaes A contra indicao mais importante da anastomose a Billroth I a cicatriz no bulbo duodenal, devido a lceras anteriores. Uma anastomose em um duodeno fibrosado tem um risco elevado de vazamento ou estenose. Alm disso, cicatrizes deixam a mobilizao do duodeno mais difcil e pode resultar em tenso na anastomose gastroduodenal. Billroth I contraindicado se isso resultar em tenso na anastomose, devido ao alto risco de vazamento. Complicao A complicao mais importante da Billroth I o vazamento anastomtico devido a deiscncia da anastomose na curvatura menor. Isso gera derrame intraperitoneal com peritonite, resultado frequente na fstula enterocutanea, e tem um risco maior de mortalidade. A Reparao pode incluir uma drenagem percutanea ou aberta, frequentemente requer repouso do intestino e uma terapia parenteral total. Converso em Billroth II pode ser necessria. Abscesso intra-abdominal ou infeces podem ocorrer depois da cirurgia gstrica, especialmente em pacientes com estase gstrica, onde aumenta o fluido enteral ou esto presente os bezoares. Dilatao aguda do estomago pode ocorrer espontaneamente ou por causa de obstruo estomacal. Isso usualmente responde a descompresso do tubo gastrico. Estenose da anastomose tambm pode ocorrer, mas pode ser frequentemente tratado com dilatao endoscpica.

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SLIDE 25: Tcnica

1. Liberar cuidadosamente o duodeno - Manobra de Kocher uma manobra cirrgica que consiste na rotao medial do duodeno, ou seja, libera o duodeno lateralmente da reflexo peritoneal assim como reduz a tenso na anastomose. Na parte distal do estmago feita uma transeco proximal, usualmente pelo grampeador. Permite bom acesso para palpar o coldoco terminal. Manobra muito usada em procedimento de coledocotomia juntamente com papilotomia transduodenal. 2. 3. Pinar, seccionar e ligar a artria e veias gstricas da direita. Completar a disseco do duodeno junto a cabea do pncreas e seccion-lo.

SLIDE 26 (CONTINUAO DA TCNICA)

4. Adaptao da parte do duodeno a ser anastomozada ao estmago: exciso oval, inciso longitudinal inferior e inciso longitudinal anterior 5. Resseco de uma poro do estmago. Resseco do estmago maneira de Schoemaker. A borda

da curvatura maior seccionada posteriormente insero do ligamento gastroclico, formando um tringulo anterior e outro posterior, aproximadamente o mesmo tamanho. 6. Sutura a partir da curvatura menor deixando-se a boca com dimetro idntico ao do duodeno. O

estmago e o duodeno so ajustados livres de qualquer tenso para a criao da anastomose trminoterminal. Qualquer possvel tenso eliminada pelo uso de pontos de reteno seromuscular nos polos. Para a regulao do diametro da anastomose, pode ser feita uma inciso longitudinal na parte anterior do duodeno. (Na parte distal do estmago feita uma transeco proximal, usualmente pelo grampeador. O duodeno transeccionado imediatamente depois do piloro e as duas partes so anastomosadas, pela tcnica manual ou com o uso do grampeador. H inmeras modificaes de operaes Billroth I, dependendo da construo da anastomose)

SLIDE 27 (CONTINUAO DA TCNICA)

7. Anastomose gastroduodenal com pontos separados de fio inabsorvvel. A Gastroduodenostomia suturada com 3 linhas de grampos na forma do retalho anterior. ngulo da morte, local de encontro da sutura de fechamento do coto gstrico com a anastomose. Depois de completada a anastomose termino-terminal, ambos os polos so reforados com suturas adicionais. As suturas passam pela camada seromuscular do estomago. importante o reforo na curvatura menor do estomago incluindo as paredes anteriores e posteriores deste orgao. Para o fechamento da bolsa omental as ligamentos gastroesplenicos e gastrcolicos so ligados curvatura maior do estomago restante e anastomose. Se tiver omento saudvel suficiente, a parede anterior da

ROTEIRO PARA APRESENTAO DO TRABALHO DE CLNICA CIRRGICA anastomose deve ser coberta. Contudo, no se deve fazer uma cbertura circular completa da anastomose. Em caso de ruptura da sutura, no importando o quo pouco seja o vazamento, pode ocorrer no local liposclerose e estrangulamento da anastomose.

SLIDE 28: Variaes

Tcnicas modificam os passos circunstncias operatrias. 1 BI anastomose classica termino terminal oralis parcial 2 horsley anastomose termino terminal na curvatura menor tb oralis parcial 3 haberer finner anastomose terminolateral oralis parcialis na segunda poro do duodeno oposta a papila duodenal 4 von haberer anastomose termino terminal oralis total 5 shoemaker termino terminal oralis parcilis na curvatura maior com fechamento do remanescente gasTrico ao longo da pequena curvatura (A ORDEM DA ANIMAO EST COMO EXPOSTO). depende da forma de reconstruo a ser usada mediante as

SLIDE 29: POR BILLROTH II

A reconstruo por Billroth II consiste em uma gastrojejunostomia, isto , uma comunicao entre o estmago e jejuno. Essa comunicao feita a partir da poro terminal do estomago remanescente de uma gastrectomia subtotal distal (com retirada do antro e piloro) com a lateral da ala jejunal proximal. Apesar de a anastomose ser realizada com o intestino, nesse procedimento, o duodeno preservado. O contedo gstrico no passa mais atravs do duodeno, mas as secrees pancretico-duodenais continuam a ser liberadas e ajudar na digesto e absoro dos alimentos. O coto duodenal conduz bile, suco pancretico e outras secrees. A ala contnua com a ltima parte do duodeno e que termina no estmago denominada ala aferente. A ala eferente a que deixa o estmago.

SLIDE 30: INDICAES E CONTRA-INDICAES DE B2

As indicaes para a realizao de BII consistem basicamente nas contraindicaes de b1, isto , quando h comprometimento do duodeno, como grande deformidade, estenose ou fibrose, que no permite sua utilizao para se fazer uma BI ou quando ocorre deiscncia de uma BI j realizada. importante salientar que, toda vez que o cirurgio antevir dificuldade com a reconstruo B1, deve optar pela tcnica BII, pois as fstulas consequentes a uma anastomose em duodeno imprprio para tal possuem morbidade e mortalidade elevadas e no vale a pena correr esse risco.

ROTEIRO PARA APRESENTAO DO TRABALHO DE CLNICA CIRRGICA BII est contra-indicado nos casos de gastrectomias com a retirada de uma parte extensa do estmago em decorrncia de uma complicao clssica desse tipo de cirurgia , especialmente na oralis totalis, a gastrite de refluxo alcalino. Quando ocorre essa gastrite de refluxo alcalino, no adianta se fazer um tratamento clnico, pois pouco eficaz, em especial nos pacientes muito sintomticos (azia, dor e/ou vmitos biliosos) e est indicada a converso da anastomose BII em Y de Roux. Assim, nos casos com grande probabilidade de desenvolver essa condio patolgica no se faz B1.

SLIDE 31: VANTAGENS E DESVANTAGENS DE B2

As vantagens de BII esto em sua tcnica de realizao simples . Apenas uma anastomose requerida ( alm do fechamento do coto duodenal). A tcnica fcil de se realizar. As desvantagens esto relacionadas s complicaes ps-operatrias. Como j foi dito, pode ocorrer gastrite de refluxo alcalino. Alm disso, a transposio dos mecanismos de feedback do duodeno e o esvaziamento gstrico rpido podem ocasionar Dumping. Outra complicao est em relao ala intestinal aferente, a sndrome da ala aferente. A ala aferente deve ser o mais curta possvel para no tencionar a anastomose. Sndrome da ala aferente: Sndrome decorrente da obstruo parcial ou total da ala aferente, impendido a passagem das secrees pancreticas e biliares. Ocorre como complicao ps-cirrgica

Gastrojejunostomia do tipo Billroth II.

SLIDE 32: procedimento 1

O primeiro passo para se proceder uma reconstruo tipo BII ter sido realizada uma gastrectomia distal prvia, com a retirada do antro e piloro. importante, no caso de lceras, que seja removido todo o antro, porque qualquer parte remanescente secreta gastrina e potencialmente causadora de ulcera recorrente.

SLIDE 33 PROCEDIMENTO 2
primeiro passo para a reconstruo. escolhida uma ala do jejuno proximal que possa ser facilmente mobilizada para a parte distal da parede posterior do estmago remanescente e a ala aferente suturada poro gstrica remanescente (gastrojejuostomia).

SLIDE 34 GASTROJEJUNOSTOMIA
O lado antimesentrico da ala aferente suturado ao remanescente gstrico.

ROTEIRO PARA APRESENTAO DO TRABALHO DE CLNICA CIRRGICA

SLIDE 35 ANASTOMOSE DE BRAUN

O ltimo passo a anastomose de Braun e pode ou no ser realizado. Ele feito quanto mais longe possvel (>40cm) para evitar refluxo biliar no remanescente gstrico e consiste em um jujunostomia lteo-lateral tanto com pontos nicos como sutura contnua.

SLIDE 36:
Neste ltimo desenho temos um panorama completo do que foi realizado. O coto duodenal fechado e anastomose criada entre o estomago remanescente (s) e o jejuno (j). O tipo de anastomose e o mtodo de colocao da ala pode variar. Anastomose ltero-lateral (Braun) tambm criada entre duas alas jejunais.

SLIDE 37: CONCEITO E HISTRICO

Y de Roux: Y de Roux todo o procedimento cirrgico do sistema digestrio cujo resultado final seja um Y. Na reconstruo ps-gastrectomias, o Y de Roux utilizado na esofagojejunostomia (conforme a figura) e na gastrojejunostomia (quando a gastrectomia parcial). Sempre associados a jejuno-jejunostomia. Formando um Y A descrio original, realizada por Cesar Roux (1897), padroniza a gastrojejunostomia retroclica com resultado morfolgico em Y, no entanto, ele no a criou. A derivao em ala j teria sido utilizada anteriormente por Socin (1893). Roux defende a cirurgia de derivao em Y como melhor reconstruo em casos de obstruo do estmago, conseqente a cncer gstrico

SLIDE 38: INDICAO E CONTRA INDICAO

O Y de Roux est indicado aps gastrectomias subtotais ou parcial; o tratamento cirrgico de escolha na gastrite por refluxo alcalino e na sndrome de dumping. Previne dumping por causa da propagao das contraes orais que se originam no limbo de Roux e desaceleram o esvaziamento gstrico. Previne gastrite alcalina porque o limbo de Roux desvia as secrees pancreaticobiliares para longe do estmago remanescente, eliminando assim o risco de refluxo gstrico alcalino. O Y de Roux est contra-indicado em caso de atraso ou esvaziamento gstrico marginal. O Roux ir tambm retardar o esvaziamento gstrico e uma cirurgia revisional ser necessria. Se o Roux indicado para solucionar o esvaziamento gstrico pobre, deve ser acompanhado de gastrectomia quase total.

SLIDE 39: TCNICA

O procedimento Roux desvia completamente as secrees pancretico-biliares para longe do estmago.

ROTEIRO PARA APRESENTAO DO TRABALHO DE CLNICA CIRRGICA Tcnica: 1. Identifica-se a flexura duodenojejunal e a primeira ala jejunal. 2. Preparo da ala jejunal a ser mobilizada para a reconstruo do transito intestinal, por meio da seco, entre ligaduras, da arcada marginal mais prxima da borda mesentrica do jejuno, seguida da inciso da parte avascular do peritnio, para permitir o alongamento da ala. 3. Primeira anastomose: boca distal do jejuno estrutura a ser reconstituda Esofagojejunostomia sutura termino-terminal ou termino-lateral, com ou sem a confeco de vrios tipos de reservatrios, por meio de anastomose jejunal, como o de Hunt-Lawrence, por exemplo (Mostrar na figura 1) Gastrojejunostomia sutura mecnica com grampeador, tanto na via aberta quanto na laparoscpica, ou sutura manual, em um ou dois planos empregando fio de longo perodo de absoro, como o derivado do cido poligliclico ou poligalactina, podendo tambem ser usado categute cromado (Mostar na figura 2) 4. Segunda anastomose: Faz-se uma anastomose da boca proximal do jejuno trmino-lateralmente a uma distancia mnima de 30 cm, sendo o ideal entre 45 e 60 cm, a partir da primeira anastomose. (Mostrar em ambas as figuras) Complementao da explicao da tcnica e explicao do que o limbo de roux: O limbo de roux criado a partir de transeco do jejuno 15-20 cm do ligamento de Treitz ( na juno duodenojejunal). A parte final distal do jejuno dissecado ento anastomosada com a parte remanescente do estmago. O fim proximal do jejuno, que a continuao do duodeno, ento anastomosada ao jejuno aproximadamente 40 cm de distncia da gastrojejunostomia. O jejuno entre a gastrojejunostomia e a jejunojejunostomia o limbo de Roux. Com testes e erros, o comprimento timo do limbo de Roux encontrado foi de 40 cm. Um limbo menor no previne de forma confivel o refluxo de secrees pancreaticobiliares para o estmago. Um limbo de Rouxmaior est associado com estase gstrica e malabsoro. O limbo de Roux pode ser trazido ou anteroclico (anteriormente ao clon transverso) ou retroclico (atravs do mesentriodo coln transverso) para criar a gastrojejunostomia. Cada um tem suas vantagens, a anteroclica preferida em maliginidades para previnir obstruo por tumor do limbo de Roux. A anastomose retroclica preferida em condies benignas por ser uma rota mais direta para o estmago reduzindo a tenso anastomsica, e pode dar uma melhor drenagem gstrica.

SLIDE 40: COMPLICAES:

Complicaes O Roux pode causar esvaziamento pobre do estmago, mas pode tambm causar esvaziamento atrasado do limbo de Roux. O esvaziamento pobre do limbo de Roux pode resultar em sndromes de superproliferao de bactrias (olhar explicao abaixo: Sndrome da estase de Roux). Essas podem ser tratadas com antibiticos, mas um alto ndice de suspeita necessrio para fazer o diagnstico. Uma desvantagem menor

ROTEIRO PARA APRESENTAO DO TRABALHO DE CLNICA CIRRGICA da gastrojejunostomia que uma anastomose extra necessria, por isso o risco e a durao do procedimento cirrugico aumentado. O limbo de Roux frequentemente usado em cirurgia gstrica revisional. Cirurgia gstrica revisional tem um risco maior de injuria do suprimento sanguneo do estomago do que a cirurgia gstrica original. Portanto, necrose gstrica vista mais frequentemente em cirurgia revisional. Sndrome da estase de Roux: dor abdominal crnica, nuseas e vmitos, que pioram com a ingesto de alimentos em pacientes que foram submetidos gastrojejunostomia em Y de Roux. O mau funcionamento da ala jejunal pode estar associado ao esvaziamento gstrico retardado, conseqente a vagotomia, ou ao distrbio de motilidade da ala jejunal, por estar separado do marcapasso duodenal, o que permite a ocorrncia de ondas peristlticas em sentido oral. Tratamento: ampliao da gastrectomia e substituio do reservatrio gstrico pela plicatura da ala jejunal, por meio de uma jejunojejunoanastomose latero-lateral

SLIDE 41
Vdeo: cirurgia gstrica por by-pass. Pra demonstrar a tcnica de Y de Roux

Vdeo - tcnica Utilizam-se, de maneira geral, cinco ou seis trocarteres nos quadrantes superiores do abdome superior, para grampeador metlico, videocamera, e material de disseco, hemostasia e sutura Criao do neo-estmago: disseco da pequena curvatura gstrica (essa regio tem menos propenso dilatao) aproximadamente 5 cm abaixo da crdia, estimando-se que contenha aproximadamente 20 ml Preparo da ala jejunal: secciona-se a ala entre 30 a 40 cm do ngulo de treitz. Realiza-se ento a entero-entero anastomose ltero-lateral variando entre 75 e 150cm de distncia da seco do jejuno Gastro-entero anastomose: realiza-se ento o grampeamento do neoestmago ala intestinal