Complications Des Avulsions Dentaires

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Complications des avulsions dentaires : prophylaxie et traitement

F. Semur, J.-B. Seigneuric
Dans un contexte mdicolgal omniprsent, la prise en charge de nos patients doit saffirmer dans les impratifs que sont lobligation de moyens et de rsultats. Obligation dexercer un art en conformit avec les donnes actuelles et actualises de la science. Au-del dune technique chirurgicale parfaitement matrise et aguerrie, lavulsion dentaire reste un acte dont le contexte mdical est prendre en compte dans sa globalit. Interrogatoire prcis, pertinence des examens et de la prophylaxie, suivi rigoureux sont autant de corollaires indispensables une prise en charge optimale du patient dans un souci toujours accru de scurit.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Avulsion dentaire ; Pathologies endocriniennes ; Affections respiratoires ; Troubles de lhmostase ; Risques infectieux ; Cancers
Plan
Intrt mdicolgal Avulsions dentaires et patients risque Pathologies cardiovasculaires Pathologies endocriniennes Affections respiratoires Troubles de lhmostase Risques infectieux Patient porteur dune pathologie cancreuse : chimiothrapie et radiothrapie Maladie de Paget Lenfant La personne ge Complications immdiates des avulsions dentaires Complications lies lanesthsie Complications lies linstallation Complications lors du temps muqueux Complications lors du temps dentaire Complications osseuses Complications hmorragiques Complications secondaires Au niveau des tissus mous Accidents osseux Accidents nerveux Complications distance Mobilisations dentaires Kystes rsiduels Complications exceptionnelles Conclusion 1 2 2 5 5 6 7 8 9 9 9 9 9 11 12 12 15 17 18 18 19 20 24 24 24 24 24
2,5
1,5 1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Exercice libral
Figure 1.
Tous exercices confondus
volution de la sinistralit par praticien depuis 1997.
Intrt mdicolgal
Le rapport du Sou Mdical sur la responsabilit civile professionnelle de lanne 2005 (5 dcembre 2006) met particulirement bien en valeur le contexte mdicolgal de lexercice mdical. Il peut tre consult dans son intgralit sur le site : www.macsf.fr la page : www.macsf.fr/Legroupe/docmacsf/ docmacsf_6392.
Stomatologie / Odontologie
En guise dintroduction, nous en dgagerons les lments qui nous semblent importants. La figure 1 rapporte lvolution de la sinistralit par praticien depuis 1997. Lvolution la hausse dans le secteur libral est signaler. Si les spcialits de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et odontologie noccupent pas le premier rang, la sinistralit dclare nest pas ngligeable (13,6 % pour la stomatologie et la chirurgie maxillofaciale et 4,3 % pour lodontologie). Sur lexercice 2005, on rapporte en particulier : en stomatologie et chirurgie maxillofaciale : C un accident coronarien aigu chez un malade ayant subi une angioplastie, le lendemain dune chirurgie dextraction dentaire sous anesthsie gnrale (AG) (reproche : absence dinformation sur le risque darrt de laspirine avant lintervention) ; C des complications suite lextraction de dents de sagesse : atteintes du nerf alvolaire infrieur ou du nerf lingual ; 13 fractures de la mandibule ; migration dentaire dans les parties molles ; communication buccosinusienne ; extraction incomplte ; erreur dextraction ; bris dentaire ;
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C des complications lies des extractions simples : atteinte du nerf alvolaire infrieur ; erreur dextraction ; en odontologie : complications suite des gestes dextraction : C des consquences danesthsie et suites opratoires : paresthsies ou hypoesthsies du nerf alvolaire infrieur, du nerf lingual ; lsions provoques par laiguille lors de linjection (ncrose osseuse et de la papille) ; trismus et craquements articulaires secondaires ; ractions diverses : lipothymies, cphales, allergie lanesthsique ; C des erreurs dextraction ou de diagnostic dextraction ; C des fractures dentaires coronaires ou radiculaires ; C des fractures mandibulaires et maxillaires ; C des effractions et lsions du sinus : projection dapex, de racines ; instruments fracturs ; cration de communications buccosinusiennes (CBS). Lobligation de moyens et de rsultats impose aux praticiens une rigueur de chaque instant et une connaissance toujours remise jour des donnes actualises de la science. Ainsi, la simple lecture de ces dommages met en lumire la structure de cet article : aprs avoir dtaill la prise en charge mdicale des pathologies risque avant extraction, nous dtaillerons les diffrentes complications inhrentes aux gestes dextraction, leur prophylaxie et leur prise en charge.
Antcdents cardiologiques et adjonction de vasoconstricteurs [1]

Dans cette catgorie, on regroupe les patients ayant des antcdents ou suivis pour : hypertension artrielle (HTA) [2] : C les patients prsentant une HTA stable et correctement quilibre par un traitement mdical ne prsentent pas de contre-indications aux VC ; C les patients porteurs dune HTA instable, svre ou non traite pourront bnficier dune anesthsie locorgionale (AL) avec adjonction de VC dans un milieu hospitalier avec structure de ranimation, sous contrle dun monitorage ; athrosclrose, cardiopathies ischmiques (angor ou infarctus du myocarde) : C il nexiste pas de contre-indication formelle si la pathologie est considre comme stabilise ; C le praticien doit nanmoins sassurer de labsence de passage intravasculaire. Il doit galement utiliser la plus petite dose efficace (injections prudentes, espaces, rptes si besoin, plutt quune grosse dose demble) ; C dans le cadre de pathologies mal quilibres, dinsuffisance cardiaque avre, on vitera ladjonction de VC au cabinet, en dehors dun milieu spcialis et de lavis dun cardiologue ou du mdecin anesthsiste ; troubles du rythme : C fibrillation auriculaire : il nexiste pas de contre-indication ladjonction de VC, mais il convient dviter les injections intraosseuses qui peuvent provoquer des lvations plus importantes du rythme cardiaque et de la pression artrielle ; C patient sous digoxine ou prsentant une arythmie atrioventriculaire : ladjonction de VC doit tre extrmement prudente et ntre propose que dans un milieu hospitalier avec monitorage et structure danesthsie ; C dans tous les cas, ladministration de produits anesthsiques doit se faire avec prudence et rigueur. Linjection doit tre lente et seffectuer aprs aspiration afin de sassurer de labsence de passage intravasculaire : lattention des praticiens doit tre attire sur certains systmes dinfiltration qui ne permettent pas le test daspiration. On vitera toutefois de dpasser la dose de 0,04 mg dadrnaline soit deux cartouches doses 1/100 000 ou quatre cartouches doses 1/200 000 [3].
Avulsions dentaires et patients risque

Nous lavons vu dans les chapitres prcdents, linformation et la prparation du patient sont des lments fondamentaux, non seulement dun point de vue mdicolgal (loi du 4 mars 2002), mais aussi dun point de vue technique. Linterrogatoire systmatique et orient permettra de mettre en vidence des pathologies mdicales ou des traitements spcifiques. Le renseignement dun questionnaire mdical par le patient peut tre un support prcieux. Dans tous les cas et au moindre doute, il est possible de prparer lintervention en concertation avec le spcialiste traitant ou dadresser le patient en milieu hospitalier pour une prise en charge pluridisciplinaire le cas chant. Ltude de toutes les pathologies interfrant avec la chirurgie buccodentaire ne peut tre exhaustive : nous prsentons ici les cas de figure les plus frquents. La plupart sont lis aux conditions dextraction sous anesthsie locale. Dans le cadre de lanesthsie gnrale, le mdecin anesthsiste pourra conseiller directement le praticien. Les patients porteurs de plusieurs pathologies mdicales doivent bnficier dune prise en charge adapte. La bonne connaissance de la prophylaxie et lvaluation des risques doivent optimiser le choix des techniques et des conditions de prise en charge et ce, pour la scurit du patient, du praticien dans certains cas, mais galement dans un souci dconomie de sant (choix du type danesthsie, choix de la prise en charge hospitalire ou en cabinet).
Point important
Les pathologies cardiovasculaires quilibres ne contreindiquent pas ncessairement ladjonction de VC. On vitera de dpasser la dose de deux cartouches doses 1/100 000, soit une dose totale de 0,04 mg dadrnaline. Le test daspiration pralable linjection est indispensable an dviter le moindre passage intravasculaire.
Pathologies cardiovasculaires
Les patients prsentant des pathologies cardiovasculaires sont rputs fragiles (risque dendocardite infectieuse [EI], contreindications mdicamenteuses, traitements anticoagulants). La prise en charge en milieu hospitalier nest pas obligatoire. Lanamnse et le concours du cardiologue traitant doivent permettre la prise en charge la plus adapte. Nous traiterons successivement les prcautions prendre vis-vis du choix de lanesthsique et de ladjonction de vasoconstricteur (VC), puis les rgles de prise en charge des patients prsentant un risque dEI, enfin nous aborderons les conseils de prise en charge des patients bnficiant dun traitement anticoagulant ou antiagrgant.
Patients prsentant des risques vis--vis de lendocardite infectieuse

Ces patients peuvent tre classs selon diffrents types de pathologies [4] : les cardiopathies valvulaires ; les cardiopathies congnitales ; les antcdents de chirurgie cardiaque. Tous ces patients et notamment ceux prsentant des malformations congnitales ou ayant bnfici dinterventions cardiaques ne prsentent pas les mmes risques vis--vis de lEI. Au moindre doute, le praticien fera appel au mdecin traitant ou directement au cardiologue. Rappelons que, daprs certains
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Tableau 1. Cardiopathies risque dendocardite infectieuse.

Groupe A Cardiopathies haut risque Prothses valvulaires (mcaniques, homogreffes ou bioprothses) Cardiopathies congnitales cyanognes non opres et drivations chirurgicales (pulmonaire systmique) Antcdents dEI Groupe B Cardiopathies risque moins lev Valvulopathies (IA, IM, RA) Prolapsus mitral IM et ou paississement valvulaire Bicuspidie aortique Cardiopathies congnitales non cyanognes sauf communication interauriculaire Cardiomyopathies hypertrophiques, obstructives avec souffle auscultatoire Cardiopathies faible risque CIA et pathologies affrentes Plasties mitrales Pontage et angioplasties coronaires RM pur Souffle valvulaire fonctionnel Maladie de Kawasaki, RAA, transplantation cardiaque
IA : insuffisance aortique ; EI : endocardite infectieuse ; IM : insuffisance mitrale ; RA : rtrcissement aortique ; CIA : communication interauriculaire ; RM : rtrcissement mitral ; RAA : rhumatisme articulaire aigu.
auteurs, le risque de bactrimie varie entre 51 et 85 % lors des extractions dentaires. La confrence de consensus de mars 1992 a t rvise en 2002. Cette rvision vise un certain nombre dobjectifs : limiter lutilisation des antibiotiques titre prophylactique ou curatif devant laugmentation des rsistances de certains germes ; limiter lutilisation aux situations o le rapport bnfice/ risque collectif semble le plus lev. Cette attitude sinscrit dans la politique globale de rduction de consommation des antibiotiques en France.
Tableau 2. Facteurs orientant le choix en cas dantibioprophylaxie optionnelle.

Arguments favorables Terrain ge > 65 ans Insuffisance cardiaque, insuffisance rnale, respiratoire, hpatique Diabte Immunodpression acquise, constitutionnelle ou thrapeutique (corticodes, immunosuppresseurs...) tat buccodentaire Hygine buccodentaire dfectueuse Gestes
Point important
Saignement important (intensit, dure, etc.) Geste techniquement difficile (acte prolong) Souhait du patient aprs information Arguments en faveur de labstention Allergie de multiples antibiotiques Souhait du patient aprs information
Les patients sont rpartis selon trois groupes : groupe A (haut risque), groupe B (risque moins lev) et groupe faible risque. Lantibioprophylaxie avant avulsion dentaire est recommande pour le groupe A, et optionnelle pour les deux autres catgories. En dehors dallergies et de traitement rcent par b-lactamines, la dose de 3 g damoxicilline 1 heure avant le geste reste la prophylaxie de choix.
Ainsi six recommandations sont proposes : recommandation 1 : dfinition des groupes risque : C aux deux groupes A (haut risque) et B (risque moins lev) vient sajouter une troisime catgorie qui regroupe les patients porteurs de cardiopathies faible risque dendocardite infectieuse ; C on regroupera ainsi dans un tableau global ces trois catgories (Tableau 1) ; recommandation 2 : importance des mesures dhygine : C la confrence insiste sur le respect des rgles dhygine dans la pratique quotidienne et lors de gestes risque ; C les gestes deffraction muqueuse en particulier devront tre vits ; recommandation 3 : gestes concernant la cavit buccale : C il est prconis un bain de bouche antiseptique base de chlorhexidine pendant 30 secondes avant le geste ; C le cas chant, les sances multiples doivent tre espaces dau moins 10 jours ; C les avulsions dentaires sont considres comme une pratique risque justifiant lantibioprophylaxie : celle-ci sera recommande pour les patients du groupe A, elle sera optionnelle et laisse lapprciation du praticien pour les patients des groupes B et pour les patients faible risque ; C la confrence de consensus propose un certain nombre de critres orientant le choix en cas de prophylaxie optionnelle (Tableau 2) ;
C si lavulsion ncessite certains gestes associs : sparations radiculaires, curetage de poches parodontales ou de kystes, lantibioprophylaxie est recommande ; C dans tous les cas, le choix sera tabli en accord avec le patient qui aura bnfici dune information prcise et adapte. Celle-ci doit prciser les recommandations dans le mois qui suit le geste, en particulier en cas de fivre : consulter son mdecin gnraliste ou spcialiste avant toute prise mdicamenteuse, afin de permettre des hmocultures avant le dbut dune antibiothrapie ; recommandation 4 : gestes risques autres que buccodentaires ; recommandation 5 : propositions : C afin dviter les confusions, il est propos que tout compte rendu dchographie cardiaque prcise de manire claire le groupe risque du patient ; C un carnet de suivi individuel devra tre mis en place : il fera apparatre de faon claire le groupe dappartenance (A ou B), une ventuelle allergie aux b-lactamines, les gestes effectus, et les antibioprophylaxies dj mises en uvre ; C enfin une valuation pidmiologique devrait tre mise en place ; recommandation 6 : modalits de lantibioprophylaxie : C elle est dbute dans lheure qui prcde le geste ; elle peut tre poursuivie dans lheure qui suit en cas dun risque infectieux ultrieur succdant au geste ; C le Tableau 3 en prcise les modalits ; C les auteurs prcisent que la dose peut tre module 2 g damoxicilline dans certaines circonstances (patient dont le poids est infrieur 60 kg ou patient intolrant pralable la dose de 3 g) ; C en outre, la pristinamycine ou la clindamycine seront prfres lors de la ralisation dune seconde antibioprophylaxie rapproche ou dun traitement anti-infectieux rcent par b-lactamines.
Tableau 3. Prophylaxie de lendocardite infectieuse.

Lors de soins dentaires en ambulatoire Produit Pas dallergie aux b-lactamines Allergie aux b-lactamines ou antcdent rcent dantibioprophylaxie Amoxicilline Clindamycine ou Pristinamycine Lors de soins dentaires sous anesthsie gnrale Produit Pas dallergie aux b-lactamines Allergie aux b-lactamines ou antcdent rcent dantibioprophylaxie Amoxicilline Vancomycine ou Ticoplanine
EI : endocardite infectieuse ; i.v. : voie intraveineuse.
Prise unique dans lheure prcdant le geste 3 g per os 600 mg per os 1 g per os 1 heure avant le geste 2 g i.v. (perfusion en 30 min) 1 g i.v. (perfusion > 60 min) 400 mg i.v. (directe) 6 heures aprs 1 g per os Pas de deuxime dose
Patients sous anticoagulants ou antiagrgants plaquettaires

La prise en charge de patients bnficiant de mdications anticoagulantes ou par antiagrgants plaquettaires est une situation courante dont il faut connatre les implications. Au cours des dernires dcennies, la prise en charge a t largement controverse, mais la tendance actuelle est clairement dfinie, tant par les spcialits mdicales, que par les praticiens stomatologistes et chirurgiens maxillofaciaux. En effet, si le relais par hparines de bas poids molculaire (HBPM) reste encore la rfrence pour certains praticiens, il est clairement dmontr que les vritables risques encourus par le patient sont dordre thromboembolique et sont rarement hmorragiques [5, 6]. En outre, la rquilibration de linternational normalized ratio (INR) aprs relais par HBPM est difficile et entrane parfois des dfauts danticoagulation pendant plusieurs jours. Ainsi, le rapport bnfice/risque reste largement en faveur dun maintien des thrapeutiques anticoagulantes et antiagrgantes. Ce chapitre propose un certain nombre de recommandations par rapport la prise en charge globale de ces patients et de leurs traitements. Nous dtaillerons les moyens hmostatiques locaux dans le chapitre sur les complications peropratoires. Avulsions et antivitamine K [7] De nombreuses tudes ont montr clairement que le risque hmorragique (facilement jugul par des moyens locaux) est moindre que le risque thromboembolique. Un groupe dexperts amricains conseille en 2001 le maintien des AVK, sous rserve de gestes dhmostase locale adapts et protocoliss, et lorsque lINR reste infrieur 4. En 2003, Garcia-Darennes et al. [7] proposent le protocole suivant. Ralisation dun INR la veille du geste dans le laboratoire o le patient ralise habituellement son bilan dhmostase. Si lINR est infrieur 2,8, lavulsion est ralise avec hmostase locale systmatique. Si lINR est suprieur 2,8, lintervention est reporte de quelques jours avec rduction du traitement en accord avec le cardiologue (rduction dun quart de comprim tous les 2 jours). En ce qui concerne la prise en charge peropratoire, les procdures dhmostase locale sont indispensables. Les gestes doivent tre les plus atraumatiques possibles. Un matriau hmostatique rsorbable intra-alvolaire doit tre mis en place, toute plaie doit tre suture. Lutilisation de colle biologique et/ou dagent fibrinolytique est conseille en cas de chirurgie hmorragique. Une prise en charge hospitalire est obligatoire en cas de risque mdical associ, en cas de soins dentaires haut risque hmorragique ou si lINR est suprieur 3,5. Un relais du traitement antivitamines K (AVK) par HBPM doit rester exceptionnel. Lanesthsie locorgionale reste formellement contreindique. Tous les auteurs insistent sur limportance des prcautions postopratoires : alimentation froide ou tide, dbut des bains
de bouche partir de j1, voire j2 postopratoire, contreindication des anti-inflammatoires non strodiens (AINS) et des salicyls vise antalgique. Il convient galement de prendre en compte les ventuelles interactions mdicamenteuses susceptibles de modifier lINR. Enfin, les auteurs prcisent que le recours lhospitalisation nest pas ncessaire en labsence dautres risques mdicaux spcifiques. Avulsions et antiagrgants plaquettaires [8-10] Larrt du traitement par clopidogrel, par salicyls faible dose (75 325 mg/j) avant avulsion dentaire nest pas justifi. Dans le cas de traitement par aspirine forte dose (suprieur 500 mg/j), il convient de retenir que ce traitement rpond des indications antalgiques ou anti-inflammatoires et non antiagrgantes. Ds lors, larrt peut tre envisag sans risque pour le patient. On veillera suspendre le traitement 5 jours avant le geste chirurgical si lon tient compte de la comptence hmostatique et 10 jours avant si lon souhaite que laction de laspirine ait compltement disparu. Aucun bilan de coagulation na fait la preuve de son efficacit pour prdire le risque hmorragique, en particulier le temps de saignement (TS). Lvaluation du risque de saignement repose sur linterrogatoire et lexamen clinique. Il en dcoulera le choix dune prise en charge en cabinet de ville ou en milieu hospitalier. Lanesthsie locorgionale du nerf alvolaire infrieur est dconseille, et ne sera pratique quen cas dchec ou dimpossibilit de raliser une AL. Lanesthsie gnrale est ralisable, mais lintubation nasotrachale est dlicate. On aura recours aux moyens dhmostase locale : sutures des berges de la plaie opratoire, compression locale, hmostatiques locaux rsorbables [8], bains de bouches hmostatiques [11]. Dans tous les cas, on recommandera la dlivrance dune fiche de conseils au patient, spcialement adapte aux prcautions postopratoires vis--vis du risque hmorragique. Une consultation de contrle 48-72 heures permettra de contrler la bonne observance thrapeutique et lvolution locale.
Point important
Le relais AVK par HBPM ne se justie plus que dans de rares situations. Un INR < 2,8 (ralis la veille de lintervention) autorise les gestes davulsions dentaires, sous rserve dun protocole chirurgical rigoureux. Larrt des antiagrgants plaquettaires nest plus justi avant les avulsions dentaires. Le TS ne prsente aucun intrt dans le bilan pralable.
Pathologies endocriniennes
Diabte [12]
Le patient souffrant dun diabte connu non quilibr prsente des spcificits vis--vis de la pathologie elle-mme (modalits de prise en charge, choix des anesthsiques) et des problmes vis--vis de la cicatrisation (risque infectieux major). Les VC [13] ne sont pas contre-indiqus chez les patients porteurs dun diabte de type I ou II bien quilibr. Dans le cadre dun diabte dsquilibr ou instable, les VC seront vits. Nanmoins, on prfre sabstenir de dlivrer des vasoconstricteurs qui pourraient interfrer avec la glycmie du sujet. Les soins sont raliss de prfrence le matin lors de sances brves. Le praticien insiste sur limportance dun petit-djeuner normal avant les soins. Les troubles affectant les parois des vaisseaux rduisent le flux sanguin et donc la pression locale en oxygne : retards de cicatrisation et infection postopratoire sont deux complications frquentes quil faut prendre en compte et prvenir. Ainsi, les mesures dhygine et dasepsie sont observes scrupuleusement, une antibioprophylaxie peut tre mise en route en cas de risque infectieux valu, des visites rgulires permettent de surveiller la cicatrisation [1].
Pathologies de laxe surrnalien

Les patients porteurs de pathologies de laxe surrnalien et bnficiant ou ayant bnfici dune corticothrapie au long cours doivent faire lobjet dune attention particulire. En dehors de lurgence, lavis du spcialiste ou du mdecin traitant est requis. Dans la plupart des cas, on prfre viter lusage de vasoconstricteurs lors de lanesthsie locale. Dans le cadre du phochromocytome, la contre-indication aux VC est absolue. On proposera la ralisation des avulsions en milieu hospitalier avec structure de ranimation [14]. Les risques majors de linfection dus aux effets immunosuppresseurs des corticothrapies au long cours induisent parfois un traitement dantibiothrapie prophylactique et une surveillance postopratoire prolonge.
Lusage des radiations ionisantes doit tre limit au strict ncessaire, en ayant recours aux mthodes classiques de protection (tablier de plomb, exposition des faibles rayonnements : 5 10 rd). La prvention et le traitement des infections sont aussi lune des proccupations du praticien. Les antibiotiques de choix sont en premier lieu les amoxicillines en dehors de lallergie. Viennent ensuite les macrolides et les cphalosporines. On vitera si possible les drivs imidazols. Rappelons quun certain nombre de spcialits pharmaceutiques sont contre-indiques dans le cadre de la grossesse : les mdicaments ayant un effet dpresseur respiratoire (sdatifs, antalgiques mixtes avec drivs morphiniques, psychotropes) ; les anti-inflammatoires non strodiens (AINS), lacide actylsalicylique, les morphiniques et drivs pour leur effet tratogne connu ; les ttracyclines qui provoquent des colorations dentaires chez lenfant ; la streptomycine et la gentamycine pour leurs toxicits rnale et auditive ; les corticodes qui ont un effet tratogne sur les animaux. lheure actuelle, la toxicit pour le ftus humain na pas t prouve, mais la rserve simpose. Il convient de noter quil nexiste pas de contre-indication formelle lusage des VC lors de lanesthsie [1].
Affections respiratoires
On retiendra limportance dune consultation spcialise ou avec le praticien traitant avant lintervention. Lusage des vasoconstricteurs doit tre mesur chez des patients bnficiant de thrapeutiques bronchodilatatrices. En effet, lassociation de ces deux molcules peut provoquer ou aggraver des troubles du rythme cardiaque.
Asthme
Si le patient est asthmatique, le praticien vrifie quil est bien muni de son arosol le jour de lintervention. Toute prescription reste prudente, compte tenu des risques allergiques. Les VC ne sont pas contre-indiqus car ils diminuent le stress du patient [1]. Dans le cadre des patients corticodpendants, les VC sont contre-indiqus dans la crainte dune hypersensibilit aux bisulfites [13, 15].
Thyrode [1]
Lhyperthyrodie se traduit par des troubles cardiovasculaires qui reproduisent les effets dun surdosage en adrnaline (tachycardie, arythmies, ischmie myocardique...). Pendant longtemps, on a cru que les VC agissaient de faon synergique. En pratique, les rponses hmodynamiques aux VC ne sont pas fondamentalement changes. Bien que le risque de potentialisation thyroxine-adrnaline soit srieux, il nexiste pas de contre-indication formelle lusage des VC chez les patients hyper- ou hypothyrodiens.
Insuffisants respiratoires chroniques

Chez les insuffisants respiratoires chroniques, on vitera de prescrire des dpresseurs des systmes respiratoires et crbraux tels que la morphine, la codine et les autres antalgiques principe daction centrale. Le patient sera install en position semi-assise pour limiter la dyspne. La ventilation doxygne au dbit de 1 2 l/min peut tre prescrite en milieu spcialis. Une quipe canadienne [16] rapporte un cas dinfection fungique (mucormucosis) pulmonaire suite une extraction dentaire chez un patient souffrant de bronchopneumopathie obstructive.
Grossesse
Dun point de vue gnral, au cours du 1er semestre, seules les avulsions justifies par lurgence seront envisages. Pendant ces priodes dorganogense et de morphogense, lembryon puis le ftus sont particulirement sensibles aux agressions. Par ailleurs, la femme se trouve dans une priode o algies, nauses, fatigue rendent le geste moins souhaitable et la prise en charge plus difficile. Au cours du 2e trimestre, la patiente et le ftus se trouvent dans la priode la moins dfavorable aux interventions. Le praticien prend garde, toutefois, dviter des gestes trop longs ou particulirement traumatisants et veille prescrire ses traitements de faon la plus conomique et la moins toxique possible. Au-del de la premire moiti du 2e trimestre, les gestes sont proscrire en dehors de lurgence. Lorsque la prise de poids est importante, la position semiallonge peut tre trs inconfortable. Une mauvaise position sur le fauteuil dentaire peut comprimer la veine cave infrieure et perturber le retour sanguin, pouvant aller jusquau choc cardiognique. On conseille de glisser un coussin sous la fesse droite de la patiente, pour mieux rpartir le poids du ftus en le dplaant vers la gauche.
Tuberculose [1]
La tuberculose impose un certain nombre de prcautions : en fonction du type danesthsie, on vitera les substances mtabolisme hpatique pour les patients traits par isoniazide et/ou prsentant une insuffisance hpatique. Les isoniazides provoquent une thrombopnie et une leucopnie : un bilan de lhmostase est justifi avant lintervention. Dans le cadre des extractions multiples, on privilgie lintervention en un temps. Le paractamol potentialise les effets hpatotoxiques de la rifampicine : son usage sera limit au maximum. En fonction du risque infectieux, on prfrera retarder un geste jusqu 15 jours aprs une bithrapie en particulier.
Tableau 4. Interrogatoire la recherche dune anomalie de la crase sanguine.

Donnes gnrales ge Sexe Groupe sanguin : groupe O/non O Traitement Pathologies associes potentiellement hmorragiques : hpatique/rnale/hmatologique Antcdents (ATCD) ATCD personnels chirurgicaux : - amygdalectomie/adnodectomies/avulsions dentaires/autres - complications hmorragiques ATCD obsttricaux : - nombre et type daccouchements/type daccouchement - complications hmorragiques ATCD personnels chirurgicaux : analyse des complications hmorragiques : - subjectifs : saignements anormaux immdiats ou retards - objectifs : hmatome/transfusion/reprise chirurgicale ATCD familiaux
Troubles de lhmostase
Nous avons vu, dans le chapitre cardiologie, les diffrentes recommandations pour la prise en charge des patients bnficiant dun traitement antivitamine K (AVK) ou antiagrgant plaquettaire. Dans ce chapitre, nous nous attacherons la recherche danomalies de la crase sanguine non mdicamenteuses, de leur bilan propratoire et de la prise en charge per- et postopratoire, en fonction du risque hmorragique chirurgical. En pralable ce chapitre, prcisons quune exploration systmatique de lhmostase est injustifie en dehors dune valuation globale du risque hmorragique chirurgical et de linterrogatoire du patient. Linterrogatoire prcis du patient lors de la consultation propratoire permet, dans la plupart des cas, de dpister une telle pathologie ou de la suspecter (caractre hrditaire de lhmophilie). Le Tableau 4 [17] propose un modle dinterrogatoire. Lge permet de sorienter vers une pathologie acquise (patient adulte ou g) ou vers une pathologie congnitale potentiel plus grave (hmophilie chez lenfant). Si le sexe fminin exclut lhmophilie, il nen exclut pas moins des dficits en facteurs VIII (F. VIII) ou facteur IX (F. IX) chez certaines conductrices de lhmophilie. On recherchera en outre des signes subjectifs tels que des saignements anormaux , ou prolongs (> 15 minutes) aprs ponction veineuse, des hmaturies inexpliques, des pistaxis bilatrales, des ecchymoses faciles sans causes videntes, des mnomtrorragies. Les antcdents (ATCD) familiaux ont une grande importance pour la recherche dhmophilie ou de maladie de Willebrand. Un bilan propratoire permet de prciser limportance du trouble de la coagulation et den prciser ltiologie [17], mais en labsence dlments significatifs linterrogatoire et de risque hmorragique particulier, le bilan nest pas requis. Le bilan de base comprend les trois tests suivants : numration plaquettaire, temps de cphaline active (TCA) explorant la voie endogne de lhmostase et temps de quick plasmatique (TQP) explorant la voie exogne. Lallongement du TQP impose la dtermination des cofacteurs F.II, F.V, F. X et F. VII. Les tiologies les plus frquentes en dehors de prises mdicamenteuses sont lhypovitaminose K et linsuffisance hpatocellulaire. Lallongement du TCA doit conduire doser F. VIII et F. IX (facteurs antihmophiliques). Un avis spcialis est alors demand.
Lorsque le taux de plaquettes circulantes est infrieur 100 109, tout acte pouvant faire saigner doit tre proscrit. Pour une thrombopnie infrieure 50 109, une transfusion de concentr plaquettaire est prvue avant une avulsion si celle-ci est juge indispensable. Des troubles avrs de la crase sanguine devront guider le praticien dans le choix du type danesthsie en fonction du risque hmorragique. Si lanesthsie gnrale peut provoquer un hmatome laryng, lanesthsie tronculaire lpine de Spix peut engendrer un hmatome latropharyng. La prvention des risques hmorragiques chez des patients souffrant dhmophilie peut tre ralise par un certain nombre de molcules : la desmopressine (Minirin) augmente trois quatre fois les taux circulants de facteur VIII et de facteur Willebrand (injection intraveineuse [i.v.]). Son indication sera fonction du type danesthsie utilise [18] ; lacide tranexamique (Exacyl) [19] inhibe lactivation du plasminogne (i.v. lente 2 3 fois par jour). Son action en bain de bouche prsente galement un intrt certain [20] pendant les 48 heures postopratoires ; lacide aminocaproque (Hexalense) peut aussi avoir un intrt, en particulier chez les hmophiles mais prsente une action dix fois moindre que celle de lacide tranexamique [21] ; lhistoacryl est galement reconnu pour ses proprits hmostatiques locales [22] ; le facteur VIIa recombinant (commercialis sous le nom de Novoseven) est un traitement hmostatique et coagulant dorigine biotechnologique, administr par voie gnrale qui a montr une efficacit dans le traitement et la prvention dpisodes hmorragiques. Son emploi se justifie dans les pathologies mineures de lhmostase alors quaucune tude nexiste encore dans le domaine odontostomatologique. Chez des patients atteints de troubles svres de lhmostase dorigine hpatique, linjection dune dose de 80 g/kg en propratoire immdiat sest avre efficace dans 80 % des cas. Une nouvelle injection la mme posologie, 1 heure aprs lintervention, permet larrt de lhmorragie rsiduelle. Ce traitement systmique usage hospitalier peut tre un recours face une hmorragie incoercible aprs chec de lhmostase locale. Ce traitement complexe ncessite une prise en charge pluridisciplinaire hmatologue/biologiste/ chirurgien-dentiste. En 2005, une tude a prouv son efficacit sans effets indsirables chez des enfants hmophiles A [23].
Hmophilie [24, 25]

On ne propose pas de traitement substitutif particulier pour les formes mineures dhmophilie (facteur prsent en quantit infrieure 30 %). Les avulsions dentaires simples ou multiples chez les hmophiles svres (prsence du facteur dficitaire en quantit infrieure 1 %) prsentent un risque hmorragique important qui peut tre vit par un traitement combinant : produit de substitution du facteur de coagulation dficitaire dorigine plasmatique ou recombinante par perfusion ; mise en place dun hmostatique intra-alvolaire : ralisation de sutures muqueuses hermtiques ; utilisation de colle biologique ; mise en place de gouttire de compression par le patient. Chez un patient ayant dvelopp un anticorps inhibiteur du facteur transfus, qui rend inefficace le traitement substitutif, il nest plus possible demployer des produits de substitution pour prvenir les risques hmorragiques. Face ce type de patients, outre les dispositifs locaux indispensables, on propose des injections de concentrs prothrombiniques activs selon un protocole prcis avec surveillance particulire pour viter une coagulation intravasculaire dissmine [26]. Dans le cadre de lextraction dentaire sous AL chez le patient hmophile sans gouttire hmostatique, la tendance est aujourdhui la simplification des protocoles dans le but de limiter la dure de lhospitalisation, le plus souvent ambulatoire,
Anesthsie locale ou gnrale
Figure 2. Arbre dcisionnel. Conduite tenir en cas de trouble svre de la circulation.
Hmophilie A svre modre Hmophilie B svre modre Maladie de Willebrand type 3
Maladie de Willebrand type 2 en fonction du sous-groupe
Traitement substitutif (concentr de facteurs de coagulation)
Traitement substitutif ou desmopressine
Anesthsie gnrale
Anesthsie locale
Figure 3. Arbre dcisionnel. Conduite tenir en cas de trouble mineur de la coagulation.
Hmophilie B mineure Patients non rpondeurs
Patients rpondeurs Hmophilie A Willebrand type 1 Thrombopathie
Hmophilie B mineure Patients non rpondeurs
Patients rpondeurs Hmophilie A Willebrand type 1 Thrombopathie
Traitement substitutif
Desmopressine
Sans
Desmopressine
et damliorer le confort postopratoire des patients. lexclusion des hmophiles svres, les techniques dhmostase locale combinent : colle biologique ; mche de glatine et sutures rsorbables ; compressions intermittentes de compresses imbibes dacide tranexamique, durant les 3 premiers jours qui suivent lintervention ; injection de concentrs de facteurs de la coagulation ou de desmopressine (Minirin). Tous ces lments permettent de limiter lhospitalisation 12 heures [27]. Un arbre dcisionnel (Fig. 2, 3) peut tre propos pour la prise en charge des patients en fonction de la svrit des dsordres de lhmostase et du choix de lanesthsie [18]. Ces prcautions gnrales nexcluent pas les mesures dhmostases locales dj nonces. En cas dinsuffisance hpatique dorigine thylique et de cirrhose : le bilan dhmostase permettra de mettre en uvre une ventuelle thrapeutique suppltive en facteurs de la coagulation vitamine K-dpendants. Une antibioprophylaxie permettra de grer le risque infectieux. On favorisera lanesthsie para-apicale et les anesthsiques fonction amide comme la mpivacane.
limmunodficience humaine (VIH), les gants seront doubls afin de limiter les risques deffraction cutane par un instrument ou une aiguille souille. De plus, le port de lunettes vite toute projection oculaire de sang ou de salive potentiellement contaminants. Lemploi des instruments et des matriels usage unique est prfr lorsque cest possible. Les matriels usage multiple sont lavs, dsinfects physiquement puis striliss selon les mthodes appropries avant de servir pour dautres interventions. Toutes les surfaces de travail susceptibles dtre contamines sont protges avant lintervention, puis nettoyes aprs par contact prolong avec des solutions dhypochlorite de sodium ou de glutaraldhyde. Les interventions concernant des patients porteurs de pathologies haut potentiel contagieux seront prvues en fin de programme (sous AG comme sous AL).
Infection par le virus de limmunodcience humaine

Une tude [28] a montr que les patients VIH positifs prsentaient plus de complications postextractionnelles que des patients VIH ngatifs. On peut observer un purpura thrombopnique, par mcanisme immun associ linfection VIH. Cest une anomalie de lhmostase frquemment rencontre. Elle est lie une hyperconsommation splnique des plaquettes : les mcanismes impliqus associent des dpts spcifiques de complexes immuns et des autoanticorps. Une injection i.v. dimmunoglobulines humaines de type Ig IV 3 jours avant une sance dextractions multiples fait remonter le taux de plaquettes, et permet un geste chirurgical sous AL (avec des moyens dhmostase locaux conventionnels) sans complication hmorragique postopratoire. Lutilisation dIg IV permet de remonter le taux de plaquettes de manire plus efficace quune transfusion de plaquettes dont la dure de vie est infrieure 24 heures [29].
Risques infectieux
En pratique quotidienne, au cabinet ou lhpital, le praticien est amen prendre en charge des patients porteurs de pathologies infectieuses diverses (hpatite virale, virus de limmunodficience humaine [VIH], autres). Les rgles dhygine et dasepsie sont plus que jamais de rigueur, afin dassurer la scurit du patient infect, des autres patients et du praticien lui-mme. Nous conseillons vivement la lecture du guide de prvention des infections lies aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie (dition de juillet 2006) dit par le ministre de la Sant sur le site www.sant.gouv.fr. la page : www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/infect_chirdentaire/guide.pdf. Si le port du masque et des gants est obligatoire pour le praticien et ses aides, lors dinterventions chez des sujets porteurs dinfection par le virus de lhpatite ou par le virus de
Hpatites virales
Rappelons tout dabord que le risque de contamination par le virus de lhpatite C (VHC) est dix fois plus important que le
risque de contamination par le VIH. Le risque contagieux de lhpatite B est 100 fois plus important que celui du VIH. Lusage des VC nest pas contre-indiqu [1]. On vitera tout geste en dehors de lurgence en cas dhpatite active. De principe, on ralisera un bilan dhmostase et une antibioprophylaxie. On limitera au maximum la prescription de mdicaments hpatotoxiques (AINS, paractamol). Chez les insuffisants hpatiques, aprs valuation de la fonction hpatique, on choisira de diminuer les doses et despacer les injections, mais lusage de VC reste possible.
Patient porteur dune pathologie cancreuse : chimiothrapie et radiothrapie

Les patients porteurs de pathologies cancreuses peuvent faire lobjet de thrapeutiques spcifiques agressives pour lorganisme avec leurs contre-indications propres. La sphre stomatologique et en particulier la rgion mandibulaire (de par sa vascularisation terminale) sont particulirement sensibles laction de la radiothrapie. Les risques de xrostomie (consquence de lhyposialie) compliquent en outre les suites de telles thrapeutiques.
Ostoradioncrose
Lostoradioncrose (ORN) mandibulaire est une des complications les plus redoutables de la radiothrapie cervicofaciale [30]. Ses consquences gravissimes peuvent conduire des mutilations (et reconstructions) parfois plus dlabrantes que la pathologie noplasique dorigine, chez des patients parfois en rmission. Nous proposons comme rfrence pour ce chapitre la monographie de lEMC spcialement ddie lostoradioncrose des maxillaires (Stomatologie 22-062-D-20, 2005). Ce trait apporte tous les lments ncessaires la comprhension de cette complication gravissime de lirradiation des maxillaires. Nous rapportons ici quelques lments qui nous paraissent essentiels dans le cadre des avulsions dentaires [31]. Les effets combins de la radiothrapie et de la chimiothrapie majorent les risques dostoradioncrose. Ds 50 Gy de dose totale, on estime le risque dORN 5 %, et plus de 20 % lorsque la dose cumule atteint 70 Gy. Prophylaxie avant radiothrapie La prparation buccodentaire des patients avant toute prise en charge de radiothrapie doit tre systmatique et rigoureuse. Elle vise liminer tout foyer dinfection patent ou potentiel. En effet, toute intervention ultrieure une irradiation prsente un risque majeur dostoradioncrose des maxillaires et en particulier de la mandibule [32]. Le site ONCOLOR : www.oncolor.org/ referentiels/support/dent_acc.htm propose des schmas trs clairs de conseils de prise en charge des patients devant bnficier de radiothrapie ou de chimiothrapie. Les diffrentes situations sont apprcies clairement et permettent une prophylaxie adapte pour limiter le risque dORN. Ainsi, une attention toute particulire est apporte lhygine buccodentaire et ses motivations avant de raliser des choix thrapeutiques. Ainsi, daprs certaines tudes [33], il est propos par exemple de raliser une avulsion prophylactique des troisimes molaires avant irradiation. Les gouttires fluores : le port quotidien des gouttires fluores est un lment essentiel pour limiter et prvenir tous les risques des effets dltres de lirradiation sur lensemble de la cavit buccale (os, tissus dentaires, muqueuses). Par ailleurs, une tude de 2002 montre que le risque dostoradioncrose ne diminue pas avec le temps [34-36]. Prophylaxie avant avulsions dentaires sur terrain irradi Antibioprophylaxie. Une tude au Royaume-Uni de 2002 [35, a montr que, selon le type de dents avulses et les antcdents plus ou moins importants de radiothrapie, les praticiens avaient recours une antibioprophylaxie dans 50 90 % des situations avant extraction chez des patients ayant reu une radiothrapie. Dans la plupart des cas, celle-ci tait poursuivie
36]
de manire intensive aprs le geste. Dans la majorit des cas, ils prfrent lusage des antibiotiques loxygnothrapie pour prvenir lORN. Les recommandations de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) [37] placent les pnicillines A, ainsi que lazythromycine et les 5-nitroimidazols comme les antibiotiques de premire intention en stomatologie. Lazithromycine prsente lavantage dun traitement bref avec une dure defficacit de 10 jours. Certains praticiens la prfrent donc en antibioprophylaxie de lORN avant une extraction dentaire. Elle sera donc prescrite la dose de 500 mg/j pendant 3 jours avant le geste, associe ou non un imidazol. Lampicilline associe au sulbactam est propose avec une bonne efficacit en prvention de lORN [38]. Le choix de ladministration (per os ou i.v.) dpend de lhabitude du praticien et du risque infectieux potentiel. De mme, le choix de lanesthsie pourra varier. Oxygnothrapie hyperbare [39]. Ashamalla [40] a clairement montr les bnfices de loxygnothrapie hyperbare chez les enfants. Tant dans un rle prophylactique (avant avulsions) que dans un but thrapeutique (prise en charge dune ostoradioncrose dclare). De nombreuses tudes ont montr laction [41] de loxygnothrapie hyperbare, que celle-ci soit ou non associe la chirurgie reconstructrice. En 2005, la Ve confrence de consensus europenne sur la mdecine hyperbare [42] rappelle lefficacit et les modalits de prescription de cette thrapeutique vise curative, quelle soit ou non associe des gestes complmentaires chirurgicaux. La confrence rapporte galement lintrt de loxygnothrapie hyperbare dun point de vue prophylactique avant les extractions dentaires. Cette thrapeutique, qui ncessite des moyens lourds, impose des choix prcis mettre en uvre avec les diffrents spcialistes : oncologue, radiothrapeute, praticien qui ralise lavulsion.
Prcautions prendre lors du geste technique

Les recommandations sur lusage des VC lors de lanesthsie locale interdisent toute adjonction dadrnaline chez les patients ayant reu une dose de rayonnement suprieure ou gale 40 Gy. Dans tous les cas, lanesthsie est ralise de manire prudente (elle vite en particulier les infiltrations intraligamentaires). Une anesthsie gnrale peut tre choisie, pour viter les infiltrations locales danesthsiques. Une valuation de ltat de limmunit est ralise par un contrle de la numration-formule sanguine (NFS) et des plaquettes. Lavulsion est ralise de la faon la moins traumatisante possible, la muqueuse est suture de la faon la plus tanche possible. Lantibioprophylaxie est maintenue jusqu lobtention dune cicatrisation muqueuse complte. Dans le but de laisser le moins de tissu osseux dnud aprs une avulsion dentaire, certains auteurs proposent de combler les alvoles avec des biomatriaux et une adjonction de ttracycline, limitant ainsi la prvalence de lORN [43, 44]. Dautres proposent des comblements base de collagne et de gentamycine. Pour certains auteurs, le traitement endodontique (lorsque celui-ci est possible et ralis dans des conditions dasepsie draconiennes) est prfrable car les risques de complication sont moindres. La surveillance du site sera attentive, rpte et les moindres signes physiques (douleurs, retard de cicatrisation) ou gnraux (hyperthermie) voquant une alvolite ou une ostite seront recherchs. Le suivi du patient est trs frquent dans les premiers mois qui suivent le geste (tous les mois ou tous les 2 mois pendant la premire anne). Puis tous les 4 6 mois pendant les annes suivantes jusqu la cinquime anne. Un suivi annuel est ensuite instaur.
Prcautions lgard des troubles de la crase sanguine

Certaines chimiothrapies et radiothrapies tendues peuvent avoir un effet thrombocytmiant ou thrombocytopathique,
Point important
Lostoradioncrose est une complication gravissime dont la prvention passe par une prophylaxie rigoureuse et une radication de tout foyer infectieux potentiel pralable lirradiation. Lusage des VC est contre-indiqu Lantibiothrapie et loxygnothrapie hyperbare sont les traitements de premire intention, tant prophylactiques que curatifs.
3 1
modifiant ainsi la crase sanguine. Un bilan de coagulation est ralis au pralable selon les modalits prcises plus haut avec une prise en charge adapte. Dans les cas critiques, lhospitalisation permet dassurer une meilleure prparation et une surveillance per- et postopratoire.
Maladie de Paget [45]

Dans le cas spcifique de cette pathologie, des risques hmorragiques peuvent exister, pouvant compliquer une avulsion simple, au stade prcoce de la maladie. Lhypervascularisation osseuse peut en tre la cause. Des risques dalvolite sche ou suppure postavulsion et de squestres peuvent se rencontrer la phase sclreuse de la maladie. Lostomylite est une complication redoutable. Face des images radiologiques de sclrose et dhypercmentose, lintrt de lantibiothrapie associe une alvolectomie est souligner [46].
4
Figure 4. Prcautions lors de linstallation sous anesthsie gnrale. 1. Packing oropharyng humidi ; 2. intubation nasotrachale, si possible ; 3. articulation temporomandibulaire ; 4. vaseline.
Lenfant
Certaines prcautions particulires sont observer dans la prise en charge de lenfant : bilan dhmostase chez lenfant et le nourrisson : C limmaturit physiologique du systme de coagulation peut faire suspecter un dficit constitutionnel entre 6 et 9 mois de vie ; C un dficit svre constitutionnel pourra tre diagnostiqu lors dune hmorragie de chute du cordon ; C rappelons que des dficits peuvent passer inaperus en dehors de contexte chirurgical avant lge adulte ; usage des VC : compte tenu des facults mtaboliques spcifiques des enfants, lusage des VC est contre-indiqu avant lge de 6 ans [1].
Les complications, lies aux conditions techniques de lanesthsie gnrale elle-mme, sont trs spcifiques et incombent lquipe danesthsie (mdecin et infirmier anesthsistes). Rappelons que ce geste prsente toujours un risque pour le patient et que le choix de raliser des avulsions dentaires sous anesthsie gnrale doit faire appel des indications particulires et justifies. Le rapport bnfice/risque doit tre un souci constant du praticien. Lorsque lalternative est possible entre anesthsie gnrale (AG) et anesthsie locale (AL), il doit informer clairement et loyalement le patient afin dobtenir son consentement clair. Le dossier mdical doit tmoigner de cette discussion et rendre compte des explications claires du thrapeute et des choix du patient.
Installation
Le praticien est responsable de linstallation et de la prparation du patient dans la salle dopration au mme titre que lquipe danesthsie. Il doit tre prsent avant linduction et attendre le rveil du patient. Sa responsabilit est engage au mme titre que celle de lquipe danesthsie. Certains incidents encore observs trop souvent peuvent tre vits par la ralisation de gestes soigneux et mesurs dont lanesthsie gnrale ne dispense pas (Fig. 4). Luxations dentaires lors de lintubation ou lors de manuvres de levier sappuyant sur des dents fragiles (volumineux amalgames, reconstitutions prothtiques) Toute dent saine luxe sera rimplante aussitt durant lintervention et contenue par les mthodes appropries. Lexamen pralable doit faire rechercher ces points de faiblesse. Le patient pourra tre prvenu de certains risques : bris damalgames volumineux, pertes de dents mobiles, bris amlaires. Lquipe danesthsie sera prvenue lors de risques lis aux manuvres dintubation : prothses sur le secteur incisif maxillaire, parodontopathies du mme secteur. Protection des incisives centrales Un abaisse-langue mtallique mis en place de manire orthostatique vient sappuyer sur le bord occlusal des incisives centrales en particulier (Fig. 5). Il peut alors lser lmail de la
La personne ge
Chez la personne ge, on prendra en compte toutes les pathologies associes, les traitements en cours et les ventuelles mdications. Lvaluation des fonctions rnales et hpatiques devra conduire la baisse des doses administres. Au-del de 70 ans, la suspicion dune insuffisance rnale chronique avec baisse de la filtration glomrulaire doit faire baisser les doses de VC [1] : de 30 % entre 70 et 80 ans ; de 50 % au-del.
Complications immdiates des avulsions dentaires

Complications lies lanesthsie
Anesthsie gnrale
Nous conseillons la lecture des fascicules suivants de lEMC : Odontologie 23-400-G-10, 2001 : anesthsies locale, locorgionale et gnrale en odontologie et stomatologie pdiatriques ; Stomatologie 22-091-A-70, 1999 : anesthsie gnrale en chirurgie stomatologique et maxillofaciale.
Packing oropharyng La mise en place dun packing oropharyng durant lanesthsie gnrale est systmatique : ce dispositif permet dviter la projection dans les voies arodigestives de fragments dentaires, osseux, de sang, de liquide de rinage ou dirrigation. Afin dviter une irritation locale de la muqueuse pharynge, loprateur prend soin de lhumidifier avant de la mettre en place. De plus, un fil de rappel sur le packing permet de le rcuprer facilement et dans son intgralit la fin de lintervention. Afin dviter tout oubli, le praticien qui la mis en place sassure lui-mme quil a bien t t. Protection des lvres Le graissage par vaseline ou lhumidification rgulire des lvres limite les blessures lors de la traction prolonge dun carteur, en particulier lors dune AG.
Anesthsie locale
Figure 5. (che). Abaisse-langue non protg au contact des incisives centrales
Figure 6. A, B. Abaisse-langue protg par une compresse (che).
dent avec un prjudice esthtique non ngligeable. On conseillera de protger la lame de labaisse-langue avec une compresse par exemple (Fig. 6). Articulation temporomandibulaire Elle doit tre mnage, en limitant des manuvres douverture buccale trop amples ou trop brutales. Parfois un ressaut les signe, mais elles peuvent survenir au cours dune manuvre dlvation et passer inaperues. Un carteur orthostatique mal positionn ou plac en force peut initier un syndrome algodysfonctionnel. Enfin, la vrification systmatique de louverture buccale en fin dintervention doit prvenir les risques de luxation irrductible postopratoire.
Les complications gnrales lies lutilisation de produits anesthsiques locaux sont nombreuses, allant du simple malaise vagal la syncope cardiaque vraie, en passant par toute lchelle des manifestations allergiques ou dintolrance possibles. Ltude de ces ractions est traite de faon trs complte dans le fascicule Stomatologie 22-090-K-10,1998 Incidents et accidents de lanesthsie locale et locorgionale . Rappelons que les complications dpendent de plusieurs facteurs : du mode dadministration (anesthsie de contact, anesthsie locale, anesthsie locorgionale) ; de la dose administre ; de la concentration du produit anesthsique ; de la prsence ou non de VC (les produits sont injects lentement en ne dpassant pas la vitesse de 1 ml/min aprs test daspiration. La plus petite dose efficace est toujours recommande) [1]. Rappelons quelques contre-indications des VC dans certains cas mdicaux particuliers : les antidpresseurs tricycliques ne contre-indiquent pas ladrnaline mais celle-ci doit tre dose 1/200 000 et il convient de rduire les doses maximales par trois. Les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase (IMAO) slectifs ne contre-indiquent pas lusage des VC [47] ; les b-bloquants cardioslctifs autorisent ladrnaline dans les cartouches doses 1/200 000. Les b-bloquants non slectifs doivent faire prfrer les produits les plus faiblement doses en VC ; les VC sont proscrits jusqu 24 heures aprs la prise de cocane. Certains patients peuvent prsenter des ractions allergiques aux anesthsiques locaux : mme si lallergie vraie est rare, celle-ci est reconnue et peut tre teste en allergologie [48]. En dehors dune structure hospitalire, le praticien doit connatre ces complications, ainsi que les thrapeutiques de premire urgence qui doivent tre mises en uvre en attendant larrive des secours mdicaux durgence (Smur [Service mdical durgence et de ranimation], Samu [Service daide mdicale durgence], brigade des sapeurs-pompiers). Un quipement minimal de matriel et de thrapeutiques durgence requis en pratique librale permet une prise en charge plus rapide et plus efficace en phase aigu. Le rfrentiel 12 : la scurit sanitaire au cabinet dentaire peut tre consult sur le site de lAssociation dentaire franaise (ADF) : www.adf.asso.fr/pdf/referentiels/Referentiel12.pdf. Les conditions requises sont prcises [3] : Le cabinet dentaire dispose du matriel de ranimation comportant des dispositifs dassistance respiratoire et des produits de sant. Accidents locaux lors de lanesthsie locale Ils ne sont pas ngliger. On les distingue selon le mode de survenue. Accidents mcaniques. La douleur est le premier signe critique dune injection ralise de faon trop brusque et trop rapide, ou parfois dun produit trop froid.
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Figure 7.
Rupture daiguille lors de lanesthsie tronculaire.
La rupture de laiguille est un accident peu frquent. Il peut tre facilement vit si le geste est ralis dans de bonnes conditions de visibilit avec un contrle permanent du trajet de laiguille. Dans le cadre dune anesthsie priapicale, le morceau daiguille peut le plus souvent tre extrait laide dune petite pince sans griffes ou au porte-aiguille. Loprateur prend soin de vrifier lintgrit du fragment et, au moindre doute, il contrle labsence dlments mtalliques rsiduels par un clich radiographique (clich rtroalvolaire ou panoramique). Lors dune anesthsie tronculaire lpine de Spix, le fragment cass peut tre perdu dans les tissus mous (Fig. 7). Si le morceau fractur nest pas directement visible, lexploration immdiate est viter : elle est difficile, douloureuse, dsagrable pour le patient, hmorragique et souvent infructueuse. Aprs un bilan radiologique permettant la localisation prcise du corps tranger dans les trois plans de lespace, lexploration et lablation de ce corps tranger sont programmes au cours dune sance diffre, parfois sous anesthsie gnrale, en fonction du degr de difficult prsum. Dans tous les cas, le patient est inform de la situation, des consquences possibles et des modalits de la prise en charge suivre. Accidents hmorragiques. Ils peuvent se manifester par un petit saignement au point de ponction de laiguille. Cet incident est frquent et bnin. Un dlai de 8 10 minutes entre linfiltration et une incision muqueuse permet une action optimale des VC et vite un saignement qui pourrait rendre le geste moins inconfortable. Rappelons que des troubles de la crase sanguine contre-indiquent les anesthsies locorgionales tronculaires. Le spectre dun hmatome extensif incontrl de lespace latropharyng ou du plancher buccal doit rester prsent lesprit de loprateur chez les patients risque. Accidents nerveux (sensitifs ou moteurs). On distingue : sur le plan sensitif : des douleurs ou des paresthsies transitoires peuvent tre observes lors des anesthsies locorgionales. Lvnement le plus caractristique est la douleur observe lors dune anesthsie tronculaire du nerf alvolaire infrieur lpine de Spix : le patient dcrit une dcharge lectrique irradiant dans laxe de lhmimandibule, reproduisant le trajet du nerf. Laiguille est alors retire prudemment de quelques millimtres et linjection ralise lentement en dehors de tout contexte douloureux ; sur le plan moteur : une paralysie faciale transitoire peut tre observe en cas dinjection de volume trop important ou dans une zone trop proche du rameau mentonnier du nerf facial. Laction est due une diffusion de proximit du produit. Cette complication, quoique trs impressionnante, est rapidement et spontanment rsolutive en quelques heures, aprs limination des principes actifs. chec de lanesthsie locale. Enfin, lchec de lanesthsie locale est une complication. Elle peut tre due plusieurs facteurs : lanesthsie locale en terrain infect est parfois malaise et lobtention dune analgsie correcte trs difficile ; labsence de VC, en cas de contre-indication, diminue souvent le potentiel analgsique des produits ;
Figure 8. Blessure de la lvre infrieure en contact avec la lame du bistouri (che).
chez un patient peu coopratif, ou lipothymique, les conditions anesthsiques peuvent se rvler difficiles ; dans tous les cas, en face dune mauvaise anesthsie ou dune analgsie peu satisfaisante, la sagesse suggre de reporter lintervention. Lors de la nouvelle intervention, le patient peut bnficier dune prmdication (benzodiazpines, hydroxyzine). Celle-ci doit tre administre avec prudence, parfois sous couvert dune hospitalisation la journe pour surveillance ou sous la condition dune personne accompagnante. La rsolution dun contexte infectieux ou inflammatoire local peut galement permettre une nouvelle intervention dans des conditions plus favorables. Certains auteurs suggrent des prises en charge par psychothrapie, sophrologie ou hypnose en fonction du terrain et de la personnalit du patient. Enfin, lanesthsie gnrale peut tre propose, avec les rserves que lon sait et lorsque le geste le justifie.
Complications lies linstallation

Certaines complications peuvent tre lies la mauvaise qualit de linstallation et un manque de technique ou dexprience de loprateur. Certains gestes peuvent tre mis en uvre pour les prvenir.
Traumatismes labiaux
La protection labiale est un souci constant, sous AG comme sous AL. La mise en place de corps gras (type vaseline simple, par exemple) et lcartement prudent et mesur au niveau de la commissure limitent les risques de traumatisme. Le contrle permanent de la lame de bistouri doit viter toute blessure de la lvre. Cependant, quil sagisse dune lame monte sur manche chirurgical ou de manche prarm usage unique, il existe une zone intermdiaire o le risque de blessure de la lvre est non ngligeable (Fig. 8). Cette complication, parfois mutilante, est dautant plus craindre que lespace de travail est restreint (trismus, petite cavit buccale, enfant). Un Steri-Strip plac sur le manche porte-lame prvient ce type dala (Fig. 9). Lutilisation prolonge de la pice main peut entraner un chauffement ou une brlure de la lvre (dautant plus facilement lorsque celle-ci est anesthsie). Une protection par lame mallable ou par un simple cartement du majeur est conseiller (Fig. 10). Les traumatismes labiaux restent craindre aprs lintervention, le temps de lanesthsie tronculaire. Le patient ne sent plus sa langue ni sa lvre infrieure et, en labsence de mise en garde, on peut observer des mutilations trs impressionnantes.
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Figure 9.
Protection de la lame de bistouri par strip.
Figure 10. (che).
Protection labiale lors dutilisation dinstruments rotatifs
Perte ou fracture dinstruments

Ce genre daccident (instrument rotatif dans la langue, dans la gencive ou dans los, pointe de syndesmotome dans lalvole) est trop souvent d une erreur de manipulation (geste mal adapt ou trop brutal). Le cas chant, le patient doit tre inform de lvnement et loprateur tentera de rcuprer la partie casse au cours de lintervention. Dans les situations anatomiquement difficiles (impossibilit de reprer llment perdu, patient peu coopratif), le geste de rcupration peut tre repouss une sance ultrieure plus ou moins loigne sous couvert dune surveillance clinique et dune information loyale du patient.
la mandibule, des blessures du nerf lingual lors de lincision du trigone ont t dcrites. Des incisions de dcharge vestibulaires trop profondes peuvent provoquer une lsion du tronc de lartre faciale ou de la branche du V3 son mergence au foramen mentonnier. Les plaies du plancher buccal, du canal de Wharton ou de la langue restent exceptionnelles. Au maxillaire, lincision vestibulaire postrieure mal contrle peut provoquer une effraction du corps adipeux de la joue (boule graisseuse de Bichat) dans la cavit buccale. Elle se manifeste par lapparition souvent impressionnante dune masse cellulograisseuse dans le fond du vestibule. Loprateur prend soin de la protger durant lintervention et la rintgre la fin en suturant la muqueuse de la faon la plus tanche possible. Des ractions dmateuses impressionnantes mais sans gravit signent classiquement les suites. Latteinte de lostium du canal de Stnon ou des piliers de lamygdale est dcrite mais reste exceptionnelle. La survenue dun emphysme sous-cutan des tissus mous de la joue peut parfois tre observe lors defforts de mouchage sur une incision mal suture ou provoque par des instruments utilisant de lair sous pression. Une augmentation brutale du volume de la joue peut le rvler de manire impressionnante. linverse, un simple crpitement des tissus la pression peut le signaler. Les suites de cet vnement sont totalement bnignes.
Accident lors du dcollement

Un dcollement trop brutal, ralis avec un instrument mal adapt, provoque dilacration et dchirures de la muqueuse ou des papilles interdentaires. Outre les consquences hmorragiques, ces muqueuses abmes seront dautant plus difficiles suturer correctement.
Autres accidents
La muqueuse peut galement tre lse lors des manuvres dcartement ralises sans prcaution, sur des lambeaux trop petits, qui peuvent parfois se ncroser secondairement. En pratique, pour le temps muqueux, on recommande un geste sr avec appui. Les voies dabord seront si possible naturelles (respect des collets) et les incisions de dcharge seront limites en fonction des besoins de lintervention. Enfin, la gencive et le lambeau muqueux doivent toujours tre protgs lorsque les instruments rotatifs sont utiliss en bouche. Brlures, perforations, dchirements et dilacrations seront ainsi vits.
Complications lors du temps muqueux

Chacun des temps que nous avons dcrits peut se compliquer. Il nous a paru logique de les reprendre chronologiquement.
Accident lors de lincision

Lusage dinstruments en bon tat permet dviter dventuelles lsions de dchirure ou de dilacration des tguments. Par exemple, on exclura de notre pratique les syndesmotomes pointes mousses ou fractures. Lincision doit tre ralise de manire franche, sans -coups, perpendiculaire et au contact du plan osseux profond. Lorsque cette rgle nest pas respecte ou que la lame est dvie lors dun geste mal contrl, lincision peut se prolonger trop profondment sans contrle dans les tissus mous. La matrise du geste ralis avec un appui solide est le meilleur moyen de prvenir ce type de complication. Les saignements peuvent tre impressionnants. On distinguera les hmorragies dorigine veineuse (diffuse et en nappe) des hmorragies dorigine artrielle (en jet). La compression sur une compresse est le plus souvent suffisante dans le cas dun saignement veineux ou tissulaire diffus. Le saignement prolong dun petit vaisseau individualis peut parfois ncessiter une forcipressure ou une lectrocoagulation au bistouri lectrique lorsque loprateur dispose dun tel quipement.
Complications lors du temps dentaire

Fracture de la couronne
Lors des manuvres de mobilisation de la dent ( llvateur) ou lors de la prise de celle-ci (au davier), la couronne peut tre amene se fracturer brutalement. Le geste est sans consquence dans la mesure o tous les fragments briss sont rcuprs et que les dents voisines ne sont pas atteintes. Cet incident est souvent prvisible au vu de ltat antrieur (dent ankylose, couronne trs fortement carie ou affaiblie par un volumineux amalgame). Ainsi, loprateur informe le patient au moment du geste, vitant une fausse manuvre lors dun mouvement brusque de surprise du patient.
Fracture ou mobilisation dune dent voisine

Lors dune manuvre mal contrle (lors de llvation en particulier), la dent voisine peut tre lse. Elle peut tre
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simplement mobilise, sa couronne peut se fracturer en partie ou de faon importante, une reconstruction obturatrice ou prothtique peut tre abme. On peut observer une mortification secondaire de cette dent. Rappelons que les bilans clinique et radiologique propratoires doivent orienter loprateur. Il prvient le patient des risques et les consigne par crit sur lobservation mdicale. La dnudation dune ou de plusieurs racines dune dent voisine, lors de lalvolectomie ou la fracture dune dent antagoniste lors de lavulsion au davier, peuvent tre rencontres. La bonne matrise des gestes de loprateur doit permettre dviter ce type de complications dont la rparation devra tre prise en charge ultrieurement, aprs information du patient.
Fracture dun apex

Dans le cas de dents anciennement dpulpes, lankylose peut tre source de fracture dun ou de plusieurs apex. Il en est de mme, si un apex est particulirement rtentif de par sa position ou sa conformation anatomique. Loprateur entran la reconnat un craquement et une augmentation concomitante de la mobilit de la dent. La dent extraite, le contrle des racines confirme labsence dun ou de plusieurs apex. La cavit alvolaire est rince et lave afin doffrir un bon contrle visuel. Un apex facilement accessible et mobile peut tre extrait avec un instrument adapt (pointe de syndesmotome ou lime endocanalaire). Un apex profondment enfoui et non mobile, ne pouvant tre extrait que par un dgagement osseux important et dans des conditions de visibilit parfois limite, pose lventualit de labstention thrapeutique. En effet, outre la mise en jeu du capital osseux, les risques de complications ne sont pas ngligeables (communication buccosinusienne [CBS] au maxillaire ou lsion du nerf alvolaire infrieur la mandibule). Commissionat [49] dcrit le devenir des apex laisss en place. La plupart dentre eux effectuent une migration vers la crte alvolaire. Ils peuvent ainsi tre rcuprs dans un second temps dans des conditions trs simples. Dautres apex migrent mais restent silencieux, sintgrant los alvolaire. Dans tous les cas, les complications secondaires (infectieuse ou nerveuse par irritation locale) lors dapex laisss en place sont trs rares. Ainsi, la surveillance et linformation du patient sont souvent prfrables, car elles permettent dviter des complications inutiles.
Projection dune dent hors de son alvole

Lors dune manuvre mal contrle ou en cas de fracture dentaire, une partie de la dent ou sa totalit peuvent se trouver propulses hors de lalvole. Les localisations sont multiples. Projection dans les voies digestives Dans ce cas, le patient dglutit et avale le fragment par manuvre rflexe. Le plus souvent, ce fragment ou cette dent suivent le trajet du bol alimentaire et sont vacus par voie naturelle dans les 48 72 heures. Au-del de ce dlai, si le fragment na pas t vacu, on vrifie sa position par un contrle radiographique. En effet, on peut craindre lenclavement du fragment aval. En cas de risque de complications digestives, une exrse sera envisage par voie endoscopique ou chirurgicale. Projection dans les voies ariennes Elle peut revtir plusieurs aspects cliniques. Une grande dtresse respiratoire doit faire appel aux manuvres dexpulsion de la dent (manuvre de Heimlich) et aux mthodes de ranimation en attendant larrive des secours mdicaux. Dans un autre cas, le fragment peut tre rejet par un effort de toux. Lorsque le fragment de petite taille est inhal sans dtresse respiratoire, il peut tre entran dans une bronche ou un niveau segmentaire plus troit. Les signes fonctionnels peuvent tre trs frustes mais le risque dinfection avec atlectasie impose une recherche du fragment par imagerie avant rcupration de celui-ci par voie endoscopique. Ces deux premires
Figure 11. A C. Protection dune dent dans le sinus maxillaire.
complications sont vites sous anesthsie gnrale par la mise en place systmatique dun packing oropharyng. Projection dans les espaces cellulograisseux de la face Elle expose le patient aux risques de cellulite. Le fragment ou la dent perdue seront recherchs par mthode prudente. Devant un chec de rcupration immdiate, cette recherche fait lobjet dune nouvelle intervention diffre, avec un complment dimagerie afin de localiser parfaitement llment extraire dans les trois plans de lespace (scanner ventuellement). Parfois, une simple surveillance rgulire peut tre suffisante. Projection dune dent maxillaire dans le sinus maxillaire (Fig. 11) Elle fait lobjet dune tentative de rcupration immdiate. Le patient est plac en position assise. Un clich rtroalvolaire ralis au fauteuil permet de localiser rapidement la dent ou le
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Figure 12. A F. Dent de sagesse projete dans la fosse ptrygomaxillaire. En C, ossication pridentaire (che) (avec laimable autorisation du docteur Ranoarivony).
fragment perdu. Si celui-ci est sur le plancher, une tentative de rcupration immdiate peut tre mise en uvre par voie alvolaire ventuellement largie. Ici encore, lacharnement est viter. Une intervention diffre est souvent prfrable pour le confort du patient et lefficacit de loprateur. Celle-ci peut tre ralise par diffrentes voies daccs en fonction de la situation de llment quon recherche (voie vestibulaire ou maxillaire type Caldwell-Luc). Les ractions muqueuses locales sont frquentes lorsque la dent est laisse en place.
Projection dune dent de sagesse maxillaire dans la fosse ptrygomaxillaire (Fig. 12) Cest une complication heureusement peu frquente. Compte tenu de la difficult daccs chirurgical de cet espace et des nombreux lments vasculonerveux qui sy trouvent, une intervention diffre est souvent prfrable. En labsence de signes cliniques, un suivi rgulier du patient peut suffire. La survenue de complications infectieuses locales, mcaniques
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Figure 13. A. Fracture alvolaire lors de lavulsion. B. Photo de la dent.
(craquements, blocages) ou de signes de compression nerveuse implique une recherche chirurgicale de la dent.
chec de lextraction
Lchec de lavulsion peut relever de plusieurs lments : chec de lanesthsie ; erreur de dent : le plus souvent erreur de prmolaire dans les avulsions avant traitement orthodontique ou erreur entre la deuxime et la troisime molaire maxillaire ; mauvaise tolrance du patient au geste (physiologique ou psychologique) qui empche la poursuite de lintervention dans de bonnes conditions ; dure trop importante de lintervention pouvant tre source dchec : lintervention peut tre reporte avec une ventuelle prmdication ou ralise sous anesthsie gnrale lorsque les conditions le justifient ; fracture multiple de la dent (couronne ou apex) qui peut compliquer lavulsion dune dent ankylose ou des apex rtentifs, justifiant un geste osseux (alvolectomie) ou un morcellement de la dent qui navait pas t prvu au dpart. Une bonne habitude doit permettre au praticien dvaluer la difficult de lintervention et limportance du geste. Il doit prvoir en consquence un matriel et une instrumentation permettant de rpondre toutes les situations (obligation de moyens). Dans le cas contraire, le patient peut tre confi un praticien mieux quip ou plus expriment. Complications lors de lavulsion dune dent lactale Des manuvres incontrles peuvent entraner des lsions du germe de la dent dfinitive : mobilisation, luxation partielle ou complte. Le plus souvent, cet accident ne survient que lorsque le germe est enchss entre les racines de la dent lactale. Un bilan radiologique simple doit prvoir ce risque et lviter par des mthodes douces et appropries. Le germe dune dent dfinitive doit bnficier dune rimplantation immdiate qui, si elle est ralise dans de bonnes conditions, peut permettre une volution ultrieure normale de ce germe.
de dents voisines ou, dans les cas extrmes, les luxant. Ces traumatismes sont favoriss par diffrents facteurs : los fragilis et dminralis des personnes ges ; los fragilis par un tat dinfection locale (aigu ou chronique) ; la ralisation de manuvres de mobilisation trop violentes ou mal orientes, ou avec un mauvais appui. En pratique, lvaluation de ltat local et la ralisation de manuvres douces permettent dviter ces complications sur un os sain. Les fragments fracturs sont extraits et les bords osseux rgulariss laide dune curette ou dun instrument rotatif sous irrigation continue. Lors de lavulsion dune dent de sagesse mandibulaire, une manuvre trop brusque peut fracturer et luxer le bord interne de lalvole. Le risque de lsion du nerf lingual est redouter. Il est recommand de placer en position linguale une lame de protection (type lame de Schneck), sous-prioste stricte.
Fracture de la tubrosit
La fracture de la tubrosit maxillaire (Fig. 14), lors de lavulsion dune dent de sagesse maxillaire, est favorise par une trpanation osseuse insuffisante. Un craquement et une hmorragie localise la rvlent. Un squestre osseux peut tre observ sur la dent extraite. On recherche systmatiquement dans lalvole dventuels fragments osseux mobiles que lon prendra soin de dposer.
Fracture de la mandibule
La fracture de langle mandibulaire (Fig. 15) est une complication classique mais exceptionnelle de lextraction de la dent de sagesse mandibulaire. Elle est favorise par certaines positions anatomiques de la dent ou par certaines conditions particulires : inclusion basse ; ostectomie excessive ; mouvement de luxation mal contrl ; avulsion chez le vieillard (os mandibulaire fragile et ostoporotique) ; volumineux kyste pricoronaire. Elle se manifeste par un craquement vocateur associ une douleur. Lexamen clinique retrouve, dans certains cas, une mobilit des segments osseux, une hmorragie importante, un trouble de larticul. Parfois, elle passe inaperue et se rvle dans un second temps par des douleurs, des retards de cicatrisation et est confirme par limagerie.
Complications osseuses
Fracture alvolaire
Il sagit le plus souvent de fragments de paroi alvolaire (squestre) fracturs, luxs ou simplement fendus (Fig. 13). Parfois, ils peuvent tre plus importants, dcouvrant les racines
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Figure 14. Fracture de la tubrosit maxillaire. 1. lvateur (type lvateur de pont).
Figure 15.
Fracture de langle mandibulaire. 1. lvateur de pont. Figure 16. Rapport des dents maxillaires avec le sinus maxillaire.
La conduite consiste en une rvision de lalvole, un contrle de lavulsion de la troisime molaire et un contrle radiologique. Le traitement fait appel aux rgles habituelles de traitement des fractures de mandibule par un praticien exerc (stomatologiste et chirurgien maxillofacial) : rduction et contention par mthode orthopdique, dostosynthse ou mixte. Une fracture non dplace pourra bnficier dun traitement plus simple : alimentation molle et contrle clinique et radiologique hebdomadaire. Dans tous les cas, la prise en charge initiale (avant traitement spcialis) associera antalgiques, antibiothrapie (en fonction du dlai de prise en charge). Des conseils de jene seront prodigus au patient dans lventualit dune intervention en urgence sous anesthsie gnrale.
Communication buccosinusienne
La communication buccosinusienne (CBS) peut tre rencontre lors de lavulsion de dents antrales dont les racines entretiennent un rapport direct avec la cavit sinusienne (en particulier les molaires et prmolaires maxillaires) (Fig. 16). Le bilan radiographique pralable permet de prvoir ce risque et den informer le patient. La prsence de bulles dair dans lalvole aprs lavulsion en est le premier signe. Sous anesthsie locale,
la manuvre de Valsalva peut la confirmer par la fuite dair travers lalvole de la dent extraite. Une pistaxis peut tre observe de manire inconstante. Enfin, on peut raliser lexploration prudente la curette ou avec une fine canule daspiration. La communication bucconasale (CBN) peut survenir la suite de lavulsion dune dent en position ectopique (canine incluse avec volumineux kyste pricoronaire en rapport avec les fosses nasales et la fibromuqueuse palatine) (Fig. 17). Lexistence dune communication (sinusienne ou nasale) doit faire lobjet dune tentative de fermeture immdiate et dune surveillance postopratoire rgulire (Fig. 18). La conduite tenir consiste essentiellement ne pas aggraver les choses par une exploration intempestive, suturer de faon la plus tanche possible avec recours ventuel des plasties locales muqueuses et administrer des antibiotiques par voie gnrale. Dans les suites, le patient vitera les manuvres dhyperpression (mouchage violent, ternuement) ou de dpression (boisson la paille) et les bains de bouche rpts. Le facteur pronostique de russite dpend de ltat des tissus sus-jacents : une muqueuse inflammatoire ou infecte risque de retarder ou dempcher la cicatrisation. En revanche, sur un terrain sain, la communication a tendance se fermer rapidement sans squelles. Lorsque le bilan initial laisse craindre ce
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Figure 18. Lambeau muqueux par plastie locale pour fermeture dune communication buccosinusienne. 1. Lambeau vestibulaire ; 2. vestibule ; 3. palais ; 4. communication buccosinusienne.
et antibiothrapie pralables lintervention) augmentera les chances de russite dun tel geste.
Complications hmorragiques
Hmorragie artrielle ou veineuse
Un saignement artriel en jet ou veineux en nappe peut tre observ dans une alvole. Celui-ci peut tre en relation avec une cause gnrale (traitement, dficit des facteurs de coagulation. cf. supra) au locale (atteinte dun pdicule, lsion inflammatoire type kyste ou granulome). Cette hmorragie localise peut faire lobjet dune compression intra-alvolaire temporaire. Devant la persistance du saignement, une coagulation lectrique slective peut tre utilise si la source de saignement est individualise. Latteinte de lartre alvolaire infrieure est une complication rare qui peut survenir : lors de lavulsion dune dent de sagesse infrieure incluse en position basse. Une manuvre de luxation mal adapte provoque une effraction du canal et une lsion des pdicules vasculaires et nerveux. Lutilisation dun instrument rotatif mal contrl peut engendrer le mme rsultat. Le plus souvent, lartre se spasme et lhmorragie se tarit rapidement. Devant la persistance des saignements, un tampon hmostatique est plac au fond de lalvole ; lors de lanesthsie lpine de Spix. Laspiration prudente avant injection trouve ici toute sa justification. Rappelons la contre-indication absolue de lanesthsie locorgionale lpine de Spix en cas de troubles de la coagulation avrs ou de mdications modifiant la crase sanguine ; au niveau du trou mentonnier lors de lanesthsie et plus souvent lors dun geste mal contrl de la lame du bistouri (incision de dcharge intempestive ou dcollement mal contrl) ; enfin, au niveau du maxillaire, on peut observer des plaies des branches de lartre maxillaire interne (Fig. 20) lors de la fracture de la tubrosit maxillaire, des lsions des artres palatines descendantes, nasopalatines et de leurs branches lors de voies dabord palatines.
Figure 17. A C. Canine maxillaire incluse avec volumineux kyste pricoronaire. En B, effraction du plancher des fosses nasale (che) ; effraction du palais osseux (tte de che).
type de complication, une gouttire souple peut tre ralise au pralable, protgeant la zone sensible aprs lintervention. En cas de persistance de la communication (Fig. 19), le patient pourra prsenter les signes suivants : sensation de fuite dair, passages liquidiens ou alimentaires avec passages possibles par le nez, coulements purulents, sinusites rptition puis chroniques. Une intervention secondaire sera prvue. Les techniques chirurgicales pourront associer des gestes plus complexes : transposition du corps adipeux de la joue, greffe osseuse. Une bonne prparation gnrale (antiseptiques locaux
Malformations vasculaires
Latteinte dune malformation vasculaire intraosseuse est une complication rarissime mais redoutable, parfois fatale, car elle est lorigine dune hmorragie cataclysmique qui ne peut tre jugule par les mthodes habituelles. Lorigine de cette malformation peut tre multiple : hmangiomes intraosseux [50] , malformations artrioveineuses [51]. Cette pathologie est diagnostique chez le sujet jeune avec une frquence plus importante chez les femmes (sex-ratio de 1,6). Le site de prdilection est la rgion prmolaire et molaire mandibulaire (65 %).
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Figure 19. Communication buccosinusienne persistante avec dfect osseux modr.
Figure 21. Gouttire hmostatique thermoforme. Figure 20. Anatomie de lartre maxillaire interne (che).
La localisation est le plus souvent mandibulaire. Dun point de vue clinique, elle peut tre compltement silencieuse. Elle peut se manifester par ailleurs par : une tumfaction peu importante ; un largissement des tables osseuses ; les seules gingivorragies spontanes (plus souvent) ; des mobilits dentaires. La radiographie simple (panoramique dentaire ou rtroalvolaire) peut montrer diverses images [51] : des images radioclaires (30 %) de lyse osseuse contours peu nets, atypique (image en bulles de savon , nids dabeille dans 35 % des cas ou trabculations), mais, le plus frquemment (70 %), il sagit dopacits radiologiques. Les dents en rapport avec la lsion prsentent volontiers une rhizalyse et des dplacements. Devant toute suspicion, le bilan dimagerie est complt par scanner, angio-imagerie par rsonance magntique (IRM), doppler vasculaire avec mesure des flux. Malgr toutes les prcautions, lors de la survenue dun tel accident, les pertes sanguines sont massives et lhmorragie ne cde pas aux techniques habituelles dhmostase. Des gestes de ranimation doivent tre mis en uvre trs rapidement. Lurgence de la situation justifie parfois la ligature chirurgicale de gros pdicules vasculaires (artre faciale ou plus souvent carotide externe directement). La radiographie interventionnelle peut rendre de grands services par lembolisation slective des vaisseaux. Si le diagnostic est effectu avant lintervention, une embolisation slective peut tre propose. Une exrse largie de la lsion elle-mme suivra, avec marge de scurit importante souvent dlabrante au niveau osseux, justifiant le plus souvent un temps de reconstruction immdiate ou diffre. Le choix de lanesthsie peut se porter vers lanesthsie gnrale [52] ; la leve du stress et lhypotension contrle par lusage du propofol sont autant darguments en faveur de lanesthsie gnrale.
avons prsent les ressources prventives et les traitements qui pouvaient tre mis en uvre par voie gnrale. Au niveau local, diffrents moyens permettent de juguler les hmorragies postextractionnelles sur terrains dbilits : la compression locale est le premier geste effectuer. Simple et efficace, elle permet darrter la spoliation sanguine et de prparer un autre geste si celui-ci est insuffisant. Des gouttires souples thermoformes sur moulages pralables peuvent faciliter la compression (Fig. 21) ; llectrocoagulation est efficace si elle est slective, en particulier sur les saignements des tissus mous ; la mise en place de produits hmostatiques (ponges ou colles) peut permettre de rsoudre des suffusions hmorragiques sur les tissus osseux. La cire de Horsley place en petite quantit au contact direct de los est galement efficace ; une fermeture tanche de lalvole joue un rle important lorsque cela est possible. Dans le cas contraire, les auteurs proposent [10] la mise en place dune compresse hmostatique au sein de lalvole et lobturation de la zone non suture par une colle biologique (type Tissucolle).
Complications secondaires
Considrons, comme complications secondaires, tous les alas qui succdent directement lintervention dans un dlai bref, sans intervalle libre.
Au niveau des tissus mous

Hmatome ou hmorragie persistante
Une hmorragie persistante nglige, quelle soit diffuse ou due une lsion dun axe vasculaire (artre alvolaire infrieure lpine de Spix avec hmatome du plancher buccal), peut engendrer un hmatome dimportance variable. Une simple ecchymose cutane peut le rvler. Lors de troubles de lhmostase, lhmatome peut prendre rapidement un caractre volumineux et diffus ajoutant des risques de compression des voies arodigestives suprieures en plus de la spoliation sanguine.
Hmorragies lies ltat gnral

Nous avons dtaill les tiologies des risques hmorragiques lis ltat gnral du patient et ses traitements. Puis nous
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La surveillance postopratoire immdiate et diffre nest pas ngliger, en particulier chez les patients risque. La compression locale nest pas ngliger et permet de limiter la survenue des hmatomes. Lhmatome constitu est le lit de linfection, complication secondaire quil faut alors prvenir, en particulier chez les enfants o il ne faut pas ngliger cette volution quasi systmatique.
Escarre palatine
Linjection trop rapide, avec une pression trop importante danesthsie avec adjonction dadrnaline au niveau de la fibromuqueuse palatine, peut entraner sa ncrose. Lescarre se forme en quelques jours, elle est trs douloureuse et ralise une lsion circonscrite : blanchtre dans un premier temps, la zone prend un aspect ncrotique avec dnudation de los sous-jacent. La rpidermisation spontane de la muqueuse sera lente et accompagne de douleurs lalimentation. Des anesthsiques de contact (Xylocane visqueuse , lidocane chlorhydrate : Dynexan) et ladjonction de trophiques locaux (acide hyaluronique) pourront limiter les phnomnes algiques. Linjection anesthsique doit tre douce, sans pression excessive et sinterrompt lorsque la muqueuse blanchit.
Infection
Le respect strict des rgles universelles dhygine et dasepsie ne permet pas toujours dviter les complications infectieuses secondaires. Celles-ci peuvent trouver leur origine dans une infection prexistante au niveau de la dent extraite, mais galement tre lies des fautes dasepsie ou des erreurs techniques. Notons que certains auteurs signalent une moindre incidence des complications infectieuses aprs avulsions prophylactiques de dents de sagesse asymptomatiques quaprs avulsions de dents ayant prsent des pisodes inflammatoires antrieurs (type pricoronarite) [53]. ladresse suivante, on peut trouver de prcieux conseils pour la prescription et le bon usage des antibiotiques dans la pratique des avulsions dentaires sous lgide de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) et de lAssurance maladie : http://www.bourgogne.assurancemaladie.fr/fileadmin/BOURGOGNE/publications/Fiches_techniques_ ATBIO.pdf et Prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie recommandations et argumentaire (Afssaps) juillet 2001. (www.afssaps.sante.fr). Linfection des tissus mous de la face volue dans les tissus cellulograisseux de soutien : ce sont les cellulites. Rappelons en rfrence louvrage de lEMC : Foyers infectieux dentaires et complications, Trait de Mdecine Akos 7-1105, 1998 et Cellulites et fistules dorigine dentaire, Stomatologie 22-033-A-10, 2002. Les cellulites peuvent se prsenter selon les tableaux cliniques classiques (sreuses ou collectes selon le mode volutif, circonscrites ou diffuses selon le mode topographique). Un terrain dbilit (immunodficience), un traitement chirurgical mal conduit, lutilisation de thrapeutiques antiinflammatoires (strodiens ou non), la slection de germes rsistants par une antibioprophylaxie mal adapte ou inutile sont autant de facteurs qui peuvent favoriser leur survenue. La prise en charge est classique. Le praticien recherche lexistence dun foyer local pouvant lentretenir (alvolite, apex rest en place, fragment dos alvolaire fractur). Une cellulite chronique peut sinstaller. Ce foyer infectieux tout dabord silencieux peut se rvler de manire aigu, la fistulisation en bouche ou la peau la rvlant. La prsence dun nodule indur dans le plancher buccal ou sous la peau peut tmoigner dune lsion ancienne avec passage la chronicit.
Cette complication de lextraction dentaire, surtout des molaires infrieures, est relativement frquente. Son incidence avoisine 1 3 % aprs une extraction banale pour certains auteurs [55, 56], 14 35 % aprs lextraction chirurgicale des dents de sagesse pour dautres [57, 58]. La douleur intense, tenace, lancinante et continue domine le tableau. Elle a pour sige lalvole dshabite avec parfois des irradiations dautres territoires. Elle reste rebelle aux antalgiques habituels, mme doses leves et est volontiers insomniante (et exacerbe par le dcubitus). Elle survient prcocement aprs lextraction dans un dlai de 48 heures 5 jours. Lexamen retrouve une alvole vide. Los est blanchtre et atone, parfois encombr de quelques caillots ou dbris alimentaires, exhalant une odeur nausabonde. Il est trs sensible au moindre contact avec les instruments. La muqueuse bordante est normale ou lgrement inflammatoire. Sur le plan volutif, cette alvolite sche gurit avec ou sans traitement en une quinzaine de jours sans squelles. Un tissu de granulation se dveloppe du fond vers les parois de lalvole, paralllement une pithlialisation depuis la muqueuse. La pathognie de lalvolite sche est encore discute et srement multifactorielle. La thorie de Birn [59] sur la fibrinolyse semble la plus intressante. On peut rsumer laffection en supposant que le caillot qui doit normalement remplir lalvole ne se forme pas ou que, sil se forme, il se dsagrge secondairement [60] . Birn voque une activit fibrinolytique accrue. Localement, des facteurs extrinsques comme le traumatisme osseux opratoire, le rle de micro-organismes et dautres facteurs aussi divers que des agents chimiques, le tabac, les tics de succion et les rinages intempestifs peuvent favoriser son apparition. Autant dire quil est difficile dattribuer une responsabilit unique et quune conjonction de facteurs est plutt mettre en cause. Torres-Lagares et al. ont prsent, en 2005 [61], une revue de la littrature sur cette pathologie : selon les tudes, on rapporte de 1 70 % dalvolites sches aprs avulsion. Vingt 30 % dentre elles sont en rapport avec lavulsion dune troisime molaire incluse. Ils rapportent les hypothses pathogniques lies aux mcanismes fibrinolytiques bactriens et la flore buccale du patient. Traitement Discussions sur le traitement prventif. Lutilisation des vasoconstricteurs, associe lanesthsie locale, est classiquement incrimine dans la survenue dune alvolite sche. Aucune tude ne la prouv, tout comme le rle favorisant des corticodes en postopratoire. Une antibiothrapie de type amoxicilline [62] associe ou non du mtronidazole [63], titre prophylactique, a t propose sans rsultats probants. La mme remarque peut tre faite pour lutilisation des antifibrinolytiques [64] par voie locale ou gnrale. Bien que peu utilisable en pratique, ladministration dun inhibiteur de la scrtion salivaire quelques minutes avant lintervention aurait une incidence daprs Krekmanov [58]. Plus intressante dans la prvention de lalvolite sche est lutilisation en pr-, per- et postopratoire dun bain de bouche de gluconate de chlorhexidine. Dans la mme optique, certains prconisent de placer dans lalvole, en fin dintervention, une ponge de glatine imbibe de chlorhexidine, ou plus rcemment sous forme de gel [65-67] . En revanche, le traitement propratoire par bains de bouche, en particulier pendant la semaine qui prcde le geste, na pas prouv son efficacit. Des travaux chinois proposent lusage des ultrasons basse frquence qui semble diminuer de manire sensible la douleur postopratoire et la survenue de lalvolite sche [68]. Suleiman a ralis une tude en 2006 qui montrait une prvalence suprieure de 25 % dalvolite sche lorsquune gaze de Surgicel tait laisse en place dans lalvole par rapport aux interventions o lalvole tait laisse vide [69]. Une tude finlandaise de 1997 [70] rapportait un nombre accru de complications postavulsion (et en particulier des alvolites) chez les patientes sous contraceptifs oraux. Par
Accidents osseux
Alvolite sche [54]
Ses autres dnominations laissent entrevoir, dans leur traduction, une grande partie de sa symptomatologie (dry socket, alveolar osteitis, alveolitis sicca dolorosa).
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ailleurs, une nette corrlation tait retenue entre les degrs dinclusion de la dent, la difficult opratoire et la survenue de complications postopratoires (toutes confondues). Lacide polylactique, prsent dans certaines membranes de rgnration osseuses, serait susceptible daugmenter de manire significative le risque de survenue de lalvolite [71]. Le rinage postopratoire immdiat au srum physiologique est un autre moyen efficace et reconnu. Enfin, mme si leurs rles respectifs sont difficiles prciser, les manuvres agressives doivent tre vites pendant lintervention (lors de lalvolectomie en particulier) et la rvision alvolaire systmatique. Traitement curatif. Les traitements proposs sont multiples. Tous ont pour but de calmer la douleur sans vritablement modifier le processus volutif. En premier lieu, il convient de sassurer de la vacuit de lalvole par un clich rtroalvolaire. Certains auteurs prconisent un rinage de lalvole sous faible pression avec de lH2O2 par exemple. Puis la mise en place dans lalvole dune mche simple ou dun coton imbib deugnol, chang quotidiennement au dbut. Il aura un effet antalgique immdiat et spectaculaire en rgle gnrale. De nombreux produits contenant : anesthsiques locaux, antibiotiques et corticodes, aux mmes effets, existent sur le march. Dautres prfrent pratiquer demble un curetage de lalvole sous anesthsie locale, afin dliminer les dbris de caillots et daviver los pour quun nouveau caillot efficace se reforme. Cette manuvre est trs douloureuse. Paralllement, des antalgiques gnraux seront prescrits.
Figure 22. Anatomie du nerf alvolaire infrieur. 1. Trajet intraosseux ; 2. mergence du foramen mentonnier.
Alvolite suppure
Elle est due une surinfection de lalvole ou du caillot, survenant quelques jours aprs lintervention. Des dbris rsiduels (squestres osseux, fragments dentaires, sac pricoronaire ou rsidus de granulome, tartre, aliments) ou lextension dune infection locale (apex incompltement curet ou parodontite) peuvent tre en cause. Les douleurs sont moins intenses que dans lalvolite sche. Les bords de lalvole sont tumfis, bourgeonnants tandis que lalvole elle-mme est comble par un tissu granulomateux, faiblement hmorragique, laissant sourdre du pus. Un cortge de signes infectieux (fbricule, trismus, adnopathie rgionale) est associ. En labsence de traitement, aucune volution spontane favorable nest attendre. La prise en charge consiste rviser lalvole et placer une mche comme dans le traitement de lalvolite sche. Aucun traitement antibiotique nest prescrire de manire systmatique, une fois le geste local effectu. La prvention de cette complication passe par une rvision alvolaire postopratoire soigneuse, en particulier lors dextractions difficiles o une fragmentation de la dent est ncessaire et/ou quand il existe des antcdents de pricoronarite chronique. Le mme tableau clinique peut tre retrouv la 3e semaine.
La mise en place dune antibiothrapie prolonge et adapte, la recherche et le traitement dune cause locale et le suivi permettent une gurison complte de cette pathologie. Sur un terrain fragilis (os irradi en particulier), lvolution est gravissime, cest l ostoradioncrose . Douleurs, trismus, infection des parties molles avoisinantes, fractures pathologiques, fistules cutanes ou orostomes en sont les corollaires les plus frquents. Les traitements mdicaux et associs dtaills plus haut sont souvent insuffisants et justifient des gestes dexrses osseuse et muqueuse largies avec des reconstructions complexes et mutilantes (lambeaux pdiculs locorgionaux, transplants osseux libres vasculariss).
Accidents nerveux
Lsions du nerf alvolaire infrieur (Fig. 22)
Elles sont possibles lors de lavulsion des dents de sagesse infrieures. Dans cette rgion, le canal mandibulaire contracte des rapports troits avec la troisime molaire (Fig. 23). Cette complication est retrouve par Valmaseda dans 1,1 1,3 % des cas [72, 73]. Les lsions de ce nerf sensitif (branche mandibulaire du nerf trijumeau : V 3) vont de la simple contusion la section complte, dterminant dans la priode postopratoire immdiate des troubles de la sensibilit de lhmilvre et de la pointe du menton homolatrales (Fig. 24). En cas danesthsie locorgionale, la proximit du nerf se manifeste par une dcharge douloureuse, bien individualise de la gne opratoire normale : elle traduit souvent une effraction de la fragile lamina dura du canal. Dans la plupart des cas, le nerf est atteint directement lors de lextraction. Il peut sagir : dune blessure lors de lanesthsie lpine de Spix ; dune contusion, dun tirement, dune compression lors de la luxation dentaire. Sa section complte reste rare : ventualit exceptionnelle lors dapex souds autour du nerf (Fig. 25) ; dune effraction du canal lors de la fragmentation de la dent ou de la recherche dun apex rsiduel ; dune raction inflammatoire ou dun dme qui peuvent entraner une compression du nerf dans son canal ; plus rarement, de la prsence dun fragment dinstrument fractur pendant lintervention ; du dcours dune fracture peropratoire de langle de la mandibule. Latteinte du nerf alvolaire infrieur entrane, dans son territoire, des troubles sensitifs de plusieurs natures : il peut sagir danesthsies partielles ou compltes, dhypoesthsies, de paresthsies ou de dysesthsies. Les manifestations cliniques sont nombreuses, parfois invalidantes pour le patient. Classiquement, la plus grande part de la rcupration sobserve dans les 6 premiers mois qui suivent le traumatisme. Nanmoins, on peut encore esprer des amliorations dans un dlai de 18 mois. Les dficits sensitifs peuvent sexprimer de plusieurs faons : le patient peut prsenter des plaies muqueuses de la lvre infrieure conscutives des morsures ;
Ostite
Heureusement devenue trs rare, elle nest pas oublier. Elle survient la plupart du temps sur un foyer dalvolite nglige et souvent sur un terrain dbilit (os fragile, Paget, irradiation antrieure, diabte). Lostite circonscrite du rebord alvolaire est en fait la suite clinique de lalvolite suppure avec des manifestations plus importantes. Lostite centro-osseuse est trs rare sur un terrain sain. Elle est surtout vue dans le cadre particulier dun affaiblissement de la structure osseuse comme nous venons de lvoquer. Les algies sont trs invalidantes et les signes gnraux en soulignent la gravit. la mandibule, il est classique dobserver un trismus et un signe de Vincent. Lexamen clinique peut retrouver une tumfaction de consistance dure au niveau des tables osseuses, tapisses dune muqueuse inflammatoire. Les signes radiologiques sont retards mais peuvent rvler, dans le cadre dune ostite volue, des zones radioclaires signant les zones de ncrose. Un squestre peut tre isol au milieu dune telle zone.
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Figure 23. A, B. Rapport des apex de la troisime molaire mandibulaire avec le canal alvolaire infrieur. 1. Empreinte du canal alvolaire sur les apex.
Figure 24.
Rpartition mtamrique du nerf alvolaire infrieur.
Figure 25. Cas exceptionnel dapex crochetant compltement le nerf alvolaire infrieur.
lextrme, le bol alimentaire peut saccumuler dans le vestibule, reproduisant parfois une incomptence labiale relative (due un trouble proprioceptif et non une dficience motrice) ; les brlures sont frquentes chez les patients fumeurs ; on peut observer des difficults dlocution lors de llocution rapide ; parfois, le mode paresthsique ou dysesthsique domine : sensations de fourmillements, de brlures ;
des algies peuvent survenir : la douleur est souvent sourde, continue, entrecoupe dpisodes paroxystiques. Elle peut tre trs vive, tendue lhmimandibule, irradiant vers loreille, le pharynx, le menton. Les crises peuvent durer plusieurs heures, aggraves par la mastication, lexposition au froid, volontiers insomniantes. Les antalgiques classiques sont le plus souvent impuissants. Le retentissement psychologique nest pas ngliger. Avec le temps, les troubles altrent de faon trs importante la vie sociale. Les traitements inefficaces, la perspective dun handicap dfinitif et la responsabilit du praticien sont autant de moteurs du retentissement psychologique : dpression, agressivit, etc. Ces manifestations sont dautant plus marques que le sentiment dabandon ou de mauvaise prise en charge thrapeutique est grand. La prophylaxie dune telle complication justifie, dans certains cas, un bilan dimagerie spcifique lorsque les conditions anatomiques le suggrent. Le simple clich rtroalvolaire ou le panoramique dentaire permet didentifier les dents risque : en particulier lorsque, sur un clich simple, les extrmits infrieures des apex se projettent sous la limite infrieure du canal alvolaire infrieur (Fig. 26). Un dentascanner peut tre prescrit au cas par cas, permettant au praticien dadapter sa technique opratoire, mais nexcluant en rien le risque. Le risque doit tre clairement expliqu, afin de recueillir le consentement clair du patient, ncessaire pralable lintervention. Ces examens prcisent le trajet exact du nerf par rapport aux apex et la forme de ceux-ci. Dans ces cas prcis, la stratgie opratoire conseille un morcellement de la dent plutt quun acharnement vouloir lextraire dans son intgrit. La sparation interradiculaire en particulier permet luxations et lvations prudentes des apex, sous contrle de la vue si possible. Commissionat [49, 74] propose, titre prophylactique, la technique de lextraction par usure avec apex laisss en place . Cette technique, adapte lanesthsie locale, montre de bons rsultats distance sous rserve dune surveillance et dune information du patient. Cette thorie rejoint lide de laisser en place des apex fracturs trop profondment ou trop proches du nerf alvolaire infrieur. Le traitement des lsions neurologiques constitues repose sur la vitaminothrapie B1 et B6. La prescription danti-inflammatoires strodiens peut tre bnfique, pour peu quelle soit prcoce. Certains auteurs [75] proposent une association dlectrothrapie au traitement mdical qui permettrait une rduction de la surface anesthsie et des douleurs.
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Figure 26. A F. Bilan dimagerie avant avulsion dune troisime molaire mandibulaire (ches). Rapport avec le canal alvolaire infrieur.
En cas dchec et de rsistance aux antalgiques simples, la prise en charge se superpose celle des nvralgies faciales : carbamazpine, clonazpam.
Lsions du nerf lingual (Fig. 27)

Latteinte du nerf lingual est une complication classique de lextraction des dents de sagesse mandibulaires. Sa frquence est estime 0,5 % [76]. En 1994, Chickhani retenait une prdominance fminine [77]. Diffrents manuvres peuvent tre lorigine de latteinte du nerf lingual : une blessure accidentelle lors de lanesthsie ; une syndesmotomie trop appuye sur le versant lingual de la mandibule ; une squestrectomie de la table interne fracture ; une utilisation intempestive et mal contrle dinstruments rotatifs puissants lors de fragmentation de la dent ou du dgagement de langle distolingual de la deuxime molaire ; une voie dabord linguale avec protection insuffisante ou traction trop importante par la lame mallable ;
le non-respect du plan sous-priost lors de la mise en place de la lame de protection linguale ; une suture muqueuse trop large sur le versant lingual de lincision. Ce nerf sensitivosensoriel prsente des rapports intimes dans son trajet avec la table interne mandibulaire. Aussi, il peut tre facilement comprim, tir, plus rarement sectionn lors des diffrents temps opratoires. Sur le plan sensitif, une lsion du nerf entrane une anesthsie, une hypoesthsie ou des paresthsies du bord latral de lhmilangue homolatrale, entranant des morsures lors de la mastication. Ces troubles sont mal tolrs et invalidants, dautant plus que lvolution se fait parfois sur un mode hyperesthsique ou dysesthsique. Sur le plan sensoriel, son atteinte se traduit par une baisse des capacits gustatives par dgnrescence et disparition plus ou moins complte des rcepteurs papillaires. Il sensuit dysgueusie, hypogueusie ou agueusie dans le territoire concern. Cliniquement, le test des quatre saveurs de base (sucr, sal, acide, amer) en apprcie limportance, aid dans certains cas complexes par
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lors dune incision muqueuse mal contrle ou imprudente, comme nous lavons dj prcis. Ainsi, les alvolectomies pour extraction dans cette zone doivent tre prudentes avec ventuelle dissection pralable pour localiser, isoler et protger le nerf. En cas de section ciel ouvert, une rparation par suture microchirurgicale peut tre envisage aprs reprage des deux extrmits.
Prise en charge de la douleur

La prise en charge antalgique postopratoire immdiate ou diffre doit tre un souci constant du praticien. Le rapport de 2005 de la Haute Autorit de Sant (HAS) de 2005 [79] prcise les modalits de bonne prescription. Le traitement pharmacologique de la douleur en chirurgie buccale doit tre prescrit de manire systmatique et pour une dure suffisante. La prescription doit couvrir lensemble du nycthmre, en prcisant clairement les horaires de prise (viter les prcisions du type en cas de douleur ). Le choix de la molcule est fondamental, respectant allergies ventuelles, contre-indications et associations mdicamenteuses : des douleurs estimes faibles cderont facilement au paractamol la dose de 1 g toutes les 6 heures ; des douleurs modres intenses feront prfrer des antiinflammatoires non strodiens (AINS) ou des opiodes faibles. On vitera dassocier deux AINS ; devant des douleurs persistantes ou rsistantes et si les traitements prcdents se sont avrs inefficaces on choisira : AINS associ paractamol + codine ou tramadol en prise systmatique (forme libration prolonge). Sil existe une contre-indication aux AINS, quelle soit gnrale ou locale (avulsion dans un contexte infectieux) on aura recours aux opiodes forts. La persistance dune douleur leve doit conduire une consultation postopratoire auprs du chirurgien afin de dpister dventuelles complications et dadapter le schma analgsique. Dans cette tude, il est clairement montr quil nexiste pas de supriorit de lassociation paractamol + dextropropoxyphne par rapport au paractamol seul (on prfrera une association paractamol + codine). Lutilisation des coxibs (anti-cox2) est non recommande. Dautres approches sont envisages, mais leur efficacit na pas encore t dmontre : acupuncture, laser, infiltrations locales (naropine), cryothrapie, antibiothrapie. La persistance dalgies sans tiologie peut faire suspecter une lsion neurologique ou une algie vasculaire de la face, mais leur morbidit suite extraction dentaire est rare [80].
Figure 27. Lsion du nerf lingual. 1. Nerf lingual ; 2. usage dinstrument par abord lingual proscrire ; 3. syndesmotomie interne proscrire.
llectrogustomtrie. Cette sensibilit spcifique reste trs difficile objectiver et quantifier prcisment. Lvolution de tels dficits est imprvisible. Outre les rcuprations compltes et rapides, on observe des cas o le retour une sensibilit normale et totale sobserve au bout de 12 18 mois. Les squelles dfinitives ne sont pas rares et peuvent faire lobjet de demandes dindemnisation. Linformation systmatique est, l encore, requise. La qualit de la prise en charge mdicolgale de ces patients est importante, compte tenu du caractre invalidant des troubles et de leur caractre subjectif. Un certain nombre de signes cliniques permettent de dterminer la ralit dune lsion ancienne du nerf lingual : cicatrices et empreintes de dents sur le bord de la langue du ct atteint, indolores et de divers stades volutifs ; prsence de tartre plus marque du ct pathologique (mastication unilatrale pour viter les morsures) ; retentissement de la mastication unilatrale : versions dentaires, parodontopathies et troubles de larticulation temporomandibulaire (ATM) du ct atteint. Des traitements divers, aux rsultats incertains, sont rgulirement proposs. La prescription de vitamines du groupe B, de corticodes ou danti-inflammatoires est classique. En cas de phnomnes algiques, si les antalgiques habituels se montrent insuffisants, il convient de faire appel aux traitements de la nvralgie faciale essentielle. Lacupuncture et la prise en charge par psychothrapie peuvent apporter confort et soutien. Certains auteurs [78] proposent, dans les stades avancs (avec hypertrophie asymtrique des muscles lvateurs en particulier), linjection de toxine botulinique : laction se concentrera sur le dysfonctionnement des ATM et les douleurs associes.
Lsions du nerf mentonnier

Lmergence du nerf alvolaire infrieur au foramen mentonnier (Fig. 22), au niveau de la table externe de la mandibule, seffectue classiquement au-dessus de la ligne oblique, la moiti de la hauteur du corps, laplomb de la deuxime prmolaire. La radiographie panoramique dentaire permet de la situer prcisment. Il se termine en trois faisceaux terminaux avec des anastomoses avec des filets mentonniers de la branche cervicofaciale du nerf facial. Il ralise linnervation sensitive du menton et de la lvre infrieure muqueuse et cutane. Des lsions de cet axe entranent des troubles sensitifs dans son territoire. Les lsions peuvent intervenir : lors dune anesthsie au trou mentonnier par piqre de laiguille et/ou injection du produit anesthsique dans le nerf lui-mme. Le caractre trs algique et sa nature (dcharge lectrique) lors de la piqre doivent faire suspecter la proximit du nerf et retirer laiguille de quelques millimtres avant linjection ;
Trismus
Il doit faire rechercher le plus souvent une complication infectieuse locale ou traumatique. Cest une raction normale aprs lavulsion dune dent incluse postrieure (dent de sagesse en particulier). Il accompagne ldme ractionnel mais ne doit pas se prolonger au-del de quelques jours aprs lextraction. Le praticien prendra soin dliminer une cause infectieuse gnrale (ttanos, mningite, encphalite) indpendante des suites chirurgicales. Pour les causes locales infectieuses et traumatiques, le traitement associe une antibiothrapie un traitement symptomatique : myorelaxant (tetrazepan [Myolastan], thiocolchicoside [Coltramyl]), rducation de louverture buccale (massages, kinsithrapie, thermothrapie, instruments manuels type sauterelle). Le trismus peut rvler une fracture de la mandibule mconnue. Un syndrome algodysfonctionnel pass inaperu peut tre aggrav par des manuvres douverture buccale force ou trop brusques (lors dune anesthsie gnrale en particulier).
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Complications distance
Mobilisations dentaires
Lavulsion dune dent (hormis les dents de sagesse) doit tre thoriquement suivie sans tarder de son remplacement par une prothse (adjointe ou conjointe). Dans le cas contraire, on observe des volutions mcaniques avec un retentissement important sur la dynamique mandibulaire. La dent antagoniste a tendance gresser et les dents avoisinantes occuper lespace libre (rotation, bascule, version). La rhabilitation est dautant plus difficile quelle est tardive. La modification de larticul dentaire et la rgression de los alvolaire peuvent entraner moyen terme des lsions de parodontopathie et/ou des dysfonctionnements de lATM. Nous insistons sur la ncessit de prendre en compte et de prvoir la rhabilitation prothtique avant les avulsions.
Conclusion
Dans tous les cas, le bilan propratoire, tant radiologique que gnral, doit permettre de prparer lintervention dans de bonnes conditions. Un examen prcis et un interrogatoire cibl doivent permettre de prparer le geste dans les meilleures conditions de scurit pour le patient et le praticien. Une pathologie gnrale pouvant compliquer lintervention doit conduire le praticien prendre contact avec le mdecin traitant afin de mettre en uvre les mesures ncessaires. Lors de lexistence de facteurs locaux laissant prvoir des difficults, le praticien doit user des moyens adapts et surtout tenir le patient inform des risques encourus. Le recours une structure hospitalire doit tre envisag en fonction des risques et de lhabitude de chacun. En cas de complications et de litiges avec le patient, le praticien doit faire la preuve quil a apport linformation pralable ncessaire, que celle-ci a t comprise et que le consentement libre et clair du patient a t recueilli. Les diffrentes alternatives thrapeutiques de prise en charge doivent tre nonces et discutes. Une technique prcise et aguerrie permettra de limiter au maximum les risques de complications immdiates. Un suivi des patients adapt chaque cas permet dviter dventuelles complications secondaires ou tardives ou de prendre en charge rapidement celles-ci.
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Kystes rsiduels
Un kyste rsiduel voluant bas bruit peut succder un granulome dont lexrse a t incomplte. Il se comporte comme un foyer infectieux potentiel, cliniquement muet jusquau jour o un facteur dclenchant le rvle de manire spectaculaire (cellulite, fistule, fracture pathologique, envahissement dun sinus maxillaire). La survenue dun amloblastome sur les vestiges pithliaux de kystes coronodentaires est dcrite. Leur sige prfrentiel est retrouv dans langle mandibulaire, en regard du site dextraction de la dent de sagesse. La radiographie montre une volumineuse image radioclaire, multiloculaire, en bulle de savon ou en nid dabeilles . Les images radiologiques le font souvent suspecter mais le diagnostic est anatomopathologique. Lexrse chirurgicale large et complte vite toute rcidive de cette tumeur bnigne trs agressive localement.
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Complications exceptionnelles
Certaines complications sont exceptionnelles. Funayama dcrit un hmatome postextractionnel survenu 40 jours aprs un geste davulsions multiples avec des suites opratoires immdiates normales. Lhmatome, rapidement compressif, obstruant les voies ariennes suprieures, a conduit la mort du patient. Lautopsie a montr un tat de cirrhose hpatique mais aucun lment local na pu rvler lorigine dun hmatome aussi tardif et dvolution aussi foudroyante [81]. Plusieurs auteurs dcrivent la survenue dabcs mdiastinaux aprs des gestes davulsion dentaire. Parfois, ces manifestations infectieuses peuvent se compliquer de fistules trachobronchiques [82]. Les emphysmes sous-cutans postopratoires sont connus [83]. Sils ne sont pas dpists prcocement, leur volution, parfois dramatique, peut entraner fasciites ou mdiastinites. Goodnight dcrit un emphysme diffus cervical et mdiastinal secondaire la mauvaise utilisation dune turbine air comprim [84]. Les accidents infectieux suivis de cellulites peuvent avoir des consquences gravissimes si elles sont mconnues ou mal traites. Ainsi, Revol et al. publient, en 2003 [85], le cas dun patient ayant t trait par AINS aprs avulsion dune dent de sagesse mandibulaire. Il a prsent dans les suites une cellulite cervicofaciale complique dun abcs crbral. Certaines complications extrmes peuvent tre dcrites. Une ostite ncrosante de langle mandibulaire dont on a rapport le cas au Cameroun [86]. En Espagne en 2006, il a t rapport un abcs sous-priost de lorbite suite lavulsion dune dent de sagesse maxillaire. Lhypothse tiologique repose sur la migration dune infection de lespace ptrygomaxillaire vers le cne orbitaire. Cet vnement, certes exceptionnel, souligne, sil est besoin, lvolution imprvisible de certaines situations [87].
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F. Semur, Chirurgien dentiste. Centre municipal de sant M. Tenine, 94500 Champigny-sur- Marne, France. J.-B. Seigneuric, Stomatologiste, spcialiste des hpitaux des Armes (jbs_1967@hotmail.fr). Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, Hpital dinstruction des Armes Bgin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mand, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Semur F., Seigneuric J.-B. Complications des avulsions dentaires : prophylaxie et traitement. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-092-B-10, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com

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Anesthsie locale ou gnrale

Figure 2. Arbre dcisionnel. Conduite tenir en cas de trouble svre de la circulation.

Hmophilie A svre modre Hmophilie B svre modre Maladie de Willebrand type 3

Maladie de Willebrand type 2 en fonction du sous-groupe

Traitement substitutif (concentr de facteurs de coagulation)

Traitement substitutif ou desmopressine

Figure 3. Arbre dcisionnel. Conduite tenir en cas de trouble mineur de la coagulation.

Hmophilie B mineure Patients non rpondeurs

Patients rpondeurs Hmophilie A Willebrand type 1 Thrombopathie

Hmophilie B mineure Patients non rpondeurs

Patients rpondeurs Hmophilie A Willebrand type 1 Thrombopathie

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Maladie de Paget [45]

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Figure 6. A, B. Abaisse-langue protg par une compresse (che).

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Rupture daiguille lors de lanesthsie tronculaire.

Figure 8. Blessure de la lvre infrieure en contact avec la lame du bistouri (che).

Complications lies linstallation

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Protection de la lame de bistouri par strip.

Figure 10. (che).

Protection labiale lors dutilisation dinstruments rotatifs

Perte ou fracture dinstruments

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Figure 11. A C. Protection dune dent dans le sinus maxillaire.

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Figure 13. A. Fracture alvolaire lors de lavulsion. B. Photo de la dent.

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