Veneer keramik diindikasikan untuk memperbaiki kosmetik gigi anterior yang mengalami perubahan warna atau hipoplastik (Anusavice,

1996). Perubahan warna yang dimaksud adalah perubahan warna yang sedang. Perubahan warna ini bisa diakibatkan karena tetracycline, fluoride, dan umur. Selain itu dapat dipilih untuk restorasi yang disebabkan karena trauma, fraktur (keretakan), serta pertumbuhan gigi yang kurang bagus. Anatomi dari gigi yang kurang normal atau malposisi dapat juga diperbaiki dengan veneer. Prosedur ini tidak hanya memberi estetik yang baik, tetapi juga dapat diandalkan fungsi kekuatannya (Castelnuovo, 2000). Selain itu veneer juga digunakan untuk kasus khusus seperti diastema, hilangnya keratan gigi taring (caninus) pada posisi lateral, pelapisan keramik pada bagian lingual, lapisan veneer keramik di atas mahkota keramik dan mahkota gigi yang pendek (Dunitz, 1999). Pemakaian veneer tidak dianjurkan pada penderita dengan relasi oklusi edge to edge dan gigitan silang, oklusi berat, kesehatan mulut (oral hygiene) yang buruk, kekurangan mineral dan fluoride pada gigi. Komplikasi pada veneer keramik dapat terjadi karena ketidakhati hatian saat preparasi, kerusakan pulpa, iritasi jaringan periodontal yang parah dan penampilan gigi yang tidak natural (Castelnuovo dkk, 2000). Pelapisan atau penggunaan veneer keramik memiliki keuntungan (Dunitz, 1999), antara lain bisa dilihat dari segi bentuk, posisi, tekstur permukaan serta pewarnaannya yang dapat disesuaikan dengan keadaan natural gigi utama, memiliki ketahanan yang baik, pencahayaan yang bagus di seluruh permukaannya, mendapatkan respons yang baik dari jaringan penyangga gigi. Sedangkan kerugiannya adalah memiliki prosedur preparasi yang tidak mudah,

metode pembuatan di laboratorium yang cukup rumit serta dibutuhkan ketelitian, biaya yang relatif mahal, apabila terjadi kerusakan sangat sulit diperbaiki bahkan mungkin tidak dapat diperbaiki lagi, Penggantian warna sulit dilakukan setelah penyemenan. Saat ini metode pembuatan veneer keramik juga berkembang dengan pesat, diantaranya adalah pembuatan veneer all-ceramic anterior dengan metode pressable dan machinable / CAD-CAM. IPS Empress merupakan metode Pressable Ceramic. Teknologi yang digunakan adalah Heat Pressed dengan Lost wax Technique (Van Nort, 2002). Restorasi yang dihasilkan memiliki estetik yang baik sehingga gigi terlihat natural. Komposisi utama bahan IPS Empress adalah silicate glass matrix (SiO2) dengan susunan fase kristalnya berupa kristal leucite dengan konsentrasi tinggi. Bahan lain yang digunakan meskipun dalam persentase kecil adalah K2O, Al2O3, Na2O, B2O3, CaO, TiO2, CeO2 (IPS Empress Ivoclar Vivadent AG). Metode machinable keramik yaitu CAD CAM system dirancang untuk menghasilkan keindahan. Sistem ini menggunakan scan 3D untuk informasi digital mengenai bentuk preparasi giginya. Metode ini diperkenalkan didunia kedokteran gigi tepatnya pada Februari tahun 2000 sebagai versi yang lebih canggih dan lebih baru. Perangkat lunak (software) yang digunakan dalam CEREC adalah berformat windows NT dan dijalankan dari Personal Computer atau PC (Bindl dkk, 2002). Komposisi utama bahan CAD-CAM untuk pembuatan veneer keramik adalah Silica (SiO2), Alumina (Al2O3), selain itu ada beberapa komposisi kimia lain yang terdapat dalam material blocks CAD-CAM meskipun

dalam jumlah yang relatif kecil, yaitu: Na2O (6 - 9%), K2O (6 - 8%), CaO (0,3 - 0,6%), TiO2 (0,0 - 0,1%) (www.cereconline.ecomaXL). Timbul suatu permasalahan, bagaimana metode pembuatan veneer keramik dengan menggunakan metode Pressable (IPS Empress) dan CAD CAM (CEREC 3)?

Veneer keramik 1. Definisi Veneer keramik Veneers adalah suatu bahan yang digunakan dalam kontruksi mahkota atau pontik, berupa suatu lapisan pada gigi atau sebagai bahan pewarnaan gigi, biasanya dari bahan porselen dan resin komposit. Perlekatan pada gigi dapat dilakukan dengan cara dipadukan langsung, disemen atau dengan retensi mekanis pada permukaan gigi (Zwemer, 1993). Veneers keramik direkatkan pada bagian enamel gigi yang telah dipreparasi sebelumnya. Enamel dihilangkan dari bagian permukaan gigi yang akan diberi pelapisan ini, tujuannya adalah memberi ruang sebagai tempat melekatnya veneers. Dibandingkan dengan veneers berbahan komposit, veneers keramik lebih mempunyai sifat tahan lama dalam hal pemakaiannya dan lebih tahan terhadap stain. Estetik yang dihasilkan veneer keramik lebih terlihat natural menyerupai gigi asli dibandingkan veneers dari komposit. Namun, dalam hal proses pembuatan memang veneers berbahan keramik lebih rumit dibanding bahan komposit, sehingga membuat harganya jauh lebih mahal. (www.fourseasonsfamilydentistry.com). Metode ini merupakan restorasi keramik terbaik untuk mengembalikan kapasitas pencahayaan dari warna alami gigi. Ada

beberapa faktor yang harus benar benar diperhatikan dalam pembuatan veneer keramik, yaitu warna yang menjadi dasar strukturnya, pemilihan bahan semen, dan kedalaman preparasi. Pemilihan bentuk preparasi keramik dan bondingbiokompabilitas, dan masa pakainya (Dunitz, 1999). (perlekatannya) berpengaruh pada: peningkatan sifat mekanis, sifat Konsep umum teknik pembuatan veneer keramik diperkenalkan oleh H.R.Horn pada tahun 1983. Metode ini mungkin untuk digunakan seiring dengan kemajuan resin komposit dan bahan penyambungan silane. Pada metode Horn, porselen dibakar di atas lembaran platinum, tetapi pada teknik mutakhir, porselen dibakar secara langsung diatas model cetakan tahan api (refraktori) sehingga menghasilkan adaptasi yang bagus. Penyempurnaan penyempurnaan telah dilakukan terhadap kekuatan perlekatan bahan bahan penyambung (silane), maupun terhadap kekuatan dan daya tahan, baik dari porselen maupun resin (Haga dan Nakazawa, 2002). 2. Indikasi dan Kontraindikasi Veneer keramik Veneer keramik diindikasikan untuk memperbaiki kosmetik dari gigi anterior yang mengalami perubahan warna atau hipoplastik (Anusavice, 1996). Perubahan warna yang dimaksud adalah perubahan warna yang sedang tidak terlalu parah. Perubahan warna ini bisa diakibatkan karena tetracycline, fluoride, dan umur. Selain itu dapat digunakan untuk restorasi yang disebabkan trauma, fraktur (keretakan), serta pertumbuhan gigi yang kurang sempurna. Anatomi dari gigi yang kurang sempurna atau malposisi dapat juga

diperbaiki dengan veneer. Prosedur ini tidak hanya memberi estetik yang baik, tetapi juga dapat diandalkan fungsi kekuatannya (Castelnuovo dkk, 2000). Selain itu diindikasikan untuk kasus khusus seperti diastema, hilangnya keratan gigi taring (caninus) pada posisi lateral (Dunitz, 1999). Menurut Haga dan Nakazawa, 2002, veneers keramik juga diindikasikan untuk karies apabila tidak terlalu luas tetapi dangkal, dan perubahan warna gigi akibat penambalan. Kontraindikasi pemakaian veneer adalah penderita dengan relasi oklusi edge to edgeexcessive stress selama pemakaian veneer keramik. Perawatan ini juga tidak dianjurkan untuk pasien dengan oklusi berat, kesehatan mulut (oral hygiene) yang buruk, kekurangan mineral dan fluoride pada gigi. Komplikasi pada veneer keramik dapat terjadi karena ketidakhati hatian saat preparasi, kerusakan pulpa, iritasi jaringan periodontal yang parah dan penampilan gigi yang tidak natural (Castelnuovo dkk, 2000). Selain itu bruxism dan tidak cukup tersedianya email gigi yang sehat juga termasuk dalam kontraindikasi, hal ini karena bahan bahan bonding dentin saat ini meskipun telah berkembang namun kekuatan perlekatan dengan dentin terlalu lemah, sehingga veneer keramik bergantung pada perlekatan dengan email. Oleh karena itu terbukanya dentin sebaiknya dijaga sesedikit mungkin (Haga dan Nakazawa, 2002). dan gigitan silang yang menyebabkan terjadinya 3. Bentuk Preparasi Veneer keramik Bentuk preparasi dari pelapisan veneer keramik harus memperhatikan empat prinsip dasar berikut: kestabilan, kekuatan, retensi, dan adhesi. Prinsip ini memiliki tujuan agar gabungan antara fungsi, pengaruh biologis,

maupun nilai estetiknya dapat dicapai. Apabila hanya mengandalkan adhesi saja tanpa memperhitungkan ketiga faktor lainnya, umumnya cepat atau lambat akan menimbulkan kegagalan. Mempertahankan enamel alami gigi sebanyak mungkin meskipun diperlukan, tidak boleh membahayakan rencana restorasi karena minimnya preparasi (Dunitz, 1999). Untuk gigi yang terkena karies, preparasi dilakukan setelah karies dibuang. Preparasi gigi harus dilakukan dengan sangat hati hati dan perlahan lahan mengikuti kontur permukaan gigi untuk menghindari terbukanya dentin. Selain itu pada saat pembuatan, veneer harus dibuat membulat halus tanpa adanya tepi tepi yang tajam, hal ini bermaksud untuk memperbaiki ketepatan dari veneer dan menghindari pemusatan stress (Dunitz, 1999). Rata rata kedalaman preparasi enamel adalah 0,5 mm. Pada kasus perubahan warna yang parah, cenderung terjadi peningkatan kedalaman preparasi menjadi 0,7 0,8 mm. Kedalaman preparasi dibawah 0,3 mm tidak dianjurkan. Secara umum, kedalaman antara 0,7 0,8 mm atau 0,6 0,7 mm pada incisal dan pertengahan area, dalam beberapa kasus secara berturut turut dapat melindungi lapisan enamel yang tersisa. Pada daerah servikal dengan kedalam kurang dari 0,3 mm sering dilakukan pembongkaran tambalan gigi (Dunitz, 1999). Permukaan facial gigi dipreparasi sebagai tempat untuk melekatnya veneer dengan ketebalan sesuai ketentuan. Pengurangan bagian facial adalah 0,3 0,6 mm pada daerah 1/3 cervical dan 0,5 0,7 mm dari pertengahan gigi sampai 1/3 incisal. Preparasi gigi diperpanjang sampai kontak interproximal (Castelnuovo, 2000). Menurut Haga dan Nakazawa, 2002, email pada bagian labial gigi anterior rahang atas

yang paling tebal adalah dekat tepi Incisal, yakni 1,0 sampai 1,3 mm dan secara perlahan menipis ke bagian cervical yakni 0,3 sampai 0,6 mm. Email ini menjadi lebih tipis lagi pada garis sudut gigi. Sedangkan untuk gigi bawah ketebalannya kurang lebih 0,9 sampai 1,1 mm pada daerah incisal, dan menipis pada daerah cervical, karena preparasi hanya dibatasi oleh oleh email, maka pengurangan dilakukan hanya 0,5 sampai 0,7 mm, meskipun sering menjadi 0,3 mm di daerah dekat cervical. Cervical margin ditempatkan pada epigingivally dan akhirnya membentuk chamferCervical Margin ditentukan menurut bentuk dan ukuran mini chamfer-nya yakni rata rata 0,3 mm. Garis ini disejajarkan dengan gingival atau lebih rendah sampai pinggiran gingival, hal ini merupakan persyaratan yang umum digunakan (0,5 mm biasanya untuk kebanyakan kasus perubahan warna gigi yang parah) (Dunitz, 1999). Pengurangan ini sudah mencukupi kebutuhan untuk konstruksi veneers (Bindl dkk, 2002). Tidak dianjurkan untuk memasukkan margin terlalu dalam ke-sulcus gingival. Pelapisan veneers keramik umumnya dapat memperlihatkan ketegasan batas gingival gigi karena memiliki optical properties yang baik. Selain itu yang paling utama adalah dapat mengembalikan bentuk serta fungsi gigi (Dunitz, 1999). (Bindl dkk, 2002). Untuk bonding, kesejajaran margins selalu diutamakan, alasannya adalah untuk: menambah area enamel dalam preparasinya, mengontrol kelembaban, menegaskan bentuk margin yang fit, untuk memudahkan proses finishing dan polishing, memudahkan pemeliharaan rutin margin sebagai prosedur kesehatan gigi (Dunitz, 1999). Perbaikan chamfer dengan ukuran 0,3 mm merupakan bentuk margin yang ideal untuk

pelapisan veneer keramik atau mahkota sebagian, karena memungkinkan dalam: pembentukan kembali profil alami gigi, menghindari over contour pada daerah cervical, keakuratan dari garis batas gigi dapat ditentukan sehingga mempermudah pencetakan serta identifikasi dan pembentukan kembali di laboratorium, margin jadi lebih tahan retak selain itu dapat mengindari retak pada edge dari pelapisan veneer dalam rangkaian konstruksinya, pelapisan veneer menjadi lebih mudah dimasukkan saat penempatan terakhir pada gigi (Dunitz, 1999). Tepi Incisal umumnya tidak ditutup, dan dipreparasi hanya dengan bevel saja, supaya tidak meninggalkan email yang tidak terdukung. Posisi bagian tepi yang baik adalah pada tepi gingival, dan jika veneer diperluas sampai masuk kedalam sulcus gingiva, hendaknya lapisan veneer dibuat sesedikit mungkin. Tepi gingival dibuat berbentuk chamfer (Haga dan Nakazawa, 2002). Semua margin dibuat sedalam enamel. Untuk melindungi jaringan keras, incisal margin yang dipreparasi tidak boleh sampai mengenai incisal edge atau sebaiknya preparasi dilakukan sejauh mungkin dari incisal edge gigi (Bindl dkk, 2002). Batas proximal preparasi ditempatkan pada pertengahan proximal dengan pemotongan kontak area proximal kurang dari 50% (Bindl dkk, 2002). Bentuk preparasi dari proximal surface sudah dapat digambarkan / direncanakan pada waktu preparasi labial dan pembuatan cervical margin. Dua prinsip utama dalam preparasi proximal surface adalah: melindungi kontak area dan penempatan margins harus terlihat. (Dunitz, 1999). Kedalaman yang minimum dari preparasi perlu diperhatikan terutama untuk perlekatan dan

juga dapat memberikan ketebalan yang cukup untuk kekuatan pelapisan veneers keramik. Kedalaman kurang lebih antara 0,8 - 1 mm, dengan lapisan enamel pada sepertiga okklusal gigi lebih tipis (Dunitz, 1999). Bagian proximal tidak boleh sampai hilang, meskipun ketika dilakukan preparasi, hal ini karena bagian tersebut dapat menjaga kontak area dengan gigi sebelah, selain itu lereng / lekuk buccolingual harus dilindungi. Perpanjangan interproximal, dibuat secara menyambung satu sama lain seperti keadaan sebenarnya, ini untuk memperbaiki stabilitas dan sifat mekanis dari perlekatan veneer (Dunitz, 1999). Pada daerah kontak Interproximal apabila memungkinkan dibiarkan saja, dan preparasinya dibuat meluas sampai tepat di bagian depan daerah kontak. Untuk memberikan retensi dan kekuatan serta supaya pemasangan menjadi mudah, maka bentuk preparasinya dibuat menyerupai U. Gigi juga dipreparasi sedikit kearah lingual tepatnya pada daerah papilla interdental sehingga batas porselen tidak terlihat, daerah ini menentukan arah masuknya veneer, bentuk preparasi tidak boleh ada undercut (Dunitz, 1999). Menjaga kontak area sangat penting hal ini dikarenakan keistimewaan bentuk anatominya sangat sulit untuk dibentuk kembali seperti semula jika hilang, mencegah perubahan tempat dari gigi gigi lainnya sewaktu preparasi dan penempatan gigi, untuk mempermudah prosedur perawatan, terutama saat prosedur bonding dan finishing., contact area yang baik dan tidak hilang dapat memberikan kemudahan dalam hal perawatan sendiri di rumah (Dunitz, 1999). Metode Pembuatan Veneer Keramik

A. Metode Pressable (IPS Empress) Merupakan salah satu restorasi keramik dengan sebuah metode yang disebut dengan press. IPS Empress juga sebagai alternatif dalam pembuatan restorasi all keramik yang dapat diandalkan fungsi dan kekuatannya. Metode ini digunakan pada pasien untuk memberikan suatu kepuasan estetik dari restorasi yang terlihat natural karena berbahan utama keramik. Pemakaian bahan restorasi yang dilekatkan dengan keramik diharapkan dapat mengembalikan fungsi, bentuk, kontur, warna (hue, value, dan chroma), pencahayaan / penyebaran cahaya yang natural dan memiliki kekuatan seperti gigi natural. Metode ini dapat memberi suatu estetik yang memuaskan disebabkan karena memang bahan bahan yang digunakan dibuat terlihat sangat natural (www.chandigardentist.com). 1. Komposisi Bahan inti keramik dari metode ini berbentuk ingots pre-sintered. Bahan dasarnya berupa glass yang dibentuk pada saat pembentukan inti. Untuk IPS Empress bahan Ingot mempunyai komposisi kimia berupa silicate glass matrix (SiO2) dengan susunan fase kristalnya berupa kristal leucite yang berkonsentrasi tinggi, fungsinya adalah agar tahan terhadap penyebaran crack. SiO2 yang terkandung dalam ingot-nya sebanyak lebih dari 55%. Koefisien expansi dari bahan IPS Empress adalah 15,0 ppm/0 C lebih tinggi dari sistem lain yang juga menggunakan metode pressable, yakni IPS Empress 2 (9,7 ppm/0 C). Perbedaan ini akan sangat berpengaruh pada translucency-nya (Anusavice, 2003). Keuntungan menggunakan bahan ini adalah sangat akurat, tepat, translucency yang sangat baik sehingga menghasilkan estetik yang baik

pula, bebas dari struktur metal, dan flexural strength tinggi (Anusavice, 2003). Bahan lain yang digunakan meskipun dalam persentase yang kecil adalah K2O, Al2O3, Na2O, B2O3, CaO, TiO2, CeO2 (IPS Empress Ivoclar Vivadent AG). Bahan tanam yang dipakai adalah bahan tanam khusus untuk IPS Empress. Untuk Liquid-nya menggunakan IPS Empress Esthetic Speed Investment Material Liquid. Bahan tersebut mempunyai komposisi colloidal silicic acid sebanyak 30 % wt. Liquid harus dicampur dengan air yang telah disuling atau air yang diionisasi terlebih dahulu untuk mendapatkan konsentrasi liquid yang diinginkan baru kemudian dapat di-mix dengan powder. Sedangkan powder-nya menggunakan IPS Empress Esthetic Speed Investment Material Powder, dengan komposisinya berupa SiO2 (quartz powder) 80 % wt, MgO dan NH4H2PO4 20 % wt (IPS Empress Ivoclar Vivadent). Untuk staining dan glazing juga memakai bahan yang khusus digunakan untuk IPS Empress, yakni IPS Empress Universal Glaze and Stain Liquid 15 ml dengan komposisi 100 % wt butandiol (IPS Empress Ivoclar Vivadent). Bahan untuk separasi die-nya berupa Liquid dengan komposisinya berupa wax yang dilarutkan didalam lebih dari 95 % wt hexane. Digunakan untuk melapisi die selama proses pembuatan veneer berlangsung. Bahan separasi ini berfungsi menjaga die agar tidak melekat pada bahan bahan keramik selain itu juga untuk mencegah timbulnya tegangan permukaan (IPS Empress Ivoclar Vivadent).