Вы находитесь на странице: 1из 10

KRISIS HIPERGLIKEMIA PADA DM

R.A. Gita Tanelvi ~051~


Definisi Ketoasidosis diabetic (KAD) dan Keadaan Hiperosmolar Hiperglikemik (KHH) merupakan komplikasi metabolic akut DM Faktor Pencetus KHH Biasanya pada orang tua dengan DM yang mempunyai penyakit penyerta yang menyebabkan menurunnya asupan makanan. Dibagi 6 kategori - infeksi - pengobatan - noncompliance - DM tidak terdiagnosis - Penyalahgunaan obat - Penyakit penyerta KAD infeksi infark miokard akut pankreatitis akut penggunaan obat steroidmenghentikan atau mengurangi dosis insulin Epidemiologi KAD Angka kematian KAD di RSCM selama periode 5 bulan (januari-Mei 2002) terdapat 39 episode KAD dengan angka kematian 15%. KHH Data di Amerika menunjukkan bahwa insiden KHH sebesar 17,5 per 100.000 penduduk. - Perempuan lebih banyak dari laki-laki - Lebih sering pada usia lanjut Manifestasi Klinis KHH : - rasa lemah - gangguan penglihatan - kaki kejang - mual dan muntah - letargi - disorientasi - hemiparesis - kejang - Koma

KAD : - napas cepat dan dalam (Kussmaul) - Dehidrasi - Turgor turun - Ladah dan bibir kering - Hipovolemia sampai syok - Bau aseton Penegakan Diagnosis a. Anamnesis: - KHH onsetnya mulai beberapa hari - KAD terjadi secara mendadak. Gambaran klinis : - poliuri, polidipsi dan polifagi - penurunan BB drastis - mual muntah - nyeri perut - dehidrasi - badan lemas - pandangan kabur - gangguan kesadaran apatis sampai koma. b. Pemeriksaan fisik : - Turgor kurang, bibir dan kulit kering - Nafas Kussmaull ( pada KAD ) - Takhikardi - Hipotensi - Syok hipovolemik - Gangguan kesadaran apatis sampai koma c. Pemeriksaan laboratorium : - Glukosa darah plasma, ureum, kreatinin dan keton serum, elektrolit, osmolalitas, urinalisis, keton urin, analisa gas darah, darah rutin lengkap dan EKG - Biakan urin, darah dan usap tenggorok penyebab infeksi. - HbA1c (A1c) kulminasi dari proses perjalanan penyakit DM yang tidak terdiagnosis sebelumnya / tidak terkontrol baik atau murni episode akut DM pd penderita DM yang selama ini terkontrol baik. Diagnosis Banding - Ketosis akibat kelaparan dan alcoholic ketoacidosis - KHH - KAD

Patogenesis

Diabetic ketoacidosis (KAD)


Insulin deficiency Glucose uptake Glycerol Hyperglycaemia Glucosuria Osmotic diuresis Urinary water losses Electrolyte depletion Dehydration Acidosis
Adapted from Davidson 2001

Lipolysis Free fatty acids Gluconeogenesis Ketogenesis Ketonemia Ketonuria

Mekanisme KHH
Tidak tercukupi kebutuhan insulin Diuresis osmotik hiperglikemia pemakaian glukosa oleh jaringan perifer termasuk sel otot dan sel lemak, ketidak kadar glukosa darah mampuan menyimpan glukosa sebagai glikogen pada otot dan hati dan stimulasi glukagon pada sel hati untuk glukoneogenesis

cairan tubuh total

dehidrasi

hipovolemia

hipotensi

Tatalaksana Prinsip pengobatan KAD dan KHH : Koreksi terhadap : - Dehidrasi - Hiperglikemi - Gangguan keseimbangan elektrolit Pengenalan dan pengobatan faktor pencetus Follow up yang ketat

Penatalaksanaan KAD pd orang dewasa *

Evaluasi awal. Terapi cairan : 1.0 L of 0.9% NaCl per Cairan IV Tentukan status hidrasi Insulin jam Insulin Rute IV Rute SC/IM Insulin Kalium Bila kadar K+ <3.3 Syok Hypovol Hipotensi Syok ringan mEq/L Tunda insulin. Berikan dulu 40 mEq K+/h 0.1 U/kg/h RI SC or IM (2/3 KCL dan 1/3 KPO4) sampai K > 3.3 Bila glukosa serum tdk turun 50 70 mg/dl dlm 1 jam pertama Na+ mEq/L Bila serum K+ > 5.0 mEq/L
* * ADA.Hyperglycemic ADA.Hyperglycemic Crises Crises in in Patients Patients with with Diabetes Diabetes Mellitus. Mellitus. Diabetes Diabetes Care Care 2002;25(S1):102 2002;25(S1):102 Larutka n NaHCO3 (100 mmol) dlm 400 ml H20 infus dg kecepat an 200 ml/j Larutk an NaHCO 3 (50 mmol) dlm 200 ml H20 infus dg kecep. 200 ml/h Tdk diberi HCO3

Bikarbonat pH pH pH

<6.9 6.9-7.0 >7.0

Kardio Regular Regular genik 0.15 U/kg 0.4 U/kg IV bolus IV bolus IM or SC

0.9% NaCl (1.0 L/h) Dan/ atau Plasma expand er Evaluasi serum Monito r Hemo dinami k

RI IV 0.1 U/kg/ja m infus

Ulangi HCO3 setiap 2 jam sampai pH>7.0. Monitor serum K+

Jangan beri K+ tapi cek K+ setiap 2j

Evaluasi serum Na+

Bila glukosa serum tdk turun 50 70 mg/dl dlm 1 jam

Bila serum K+ 3.3 mEq/L < 5.0 mEq/l, beri 20-30 mEq K dlm setiap liter cairan infus Pertahank an kadar K serum Periksa 45

Serum Na+ tinggi

Serum Na+ norma l

Serum Na+ rendah

pertama Naikkan Dosis insulin infus sampai GD turun sebesar 50-70 mg/dl Beri insulin bolus iv 10 U perjam 50-70 mg/dl

2 x lipat tiap jam sampai GD turun 0. 9% NaCl Tergantung status hidrasi

0.45% NaCl Tergantung status hidrasi

(4-14 ml/kg/jam (4-14 ml/kg/jam

Bila kadar GD mencapai 250 mg/ml

Infus D5%+ 0,45% NaCL 150250 ml/jam dg insulin (0,05-0,1 U/kg/jam infus atau 5-10 U s.c. setiap 2 jam) utk mempertahankan GD 150-200 mg/dl sampai kendali metabolik tercapai.

mEq/ldan elektrolit,ureum,kreatinin glukosa setiap 2-4 jam sampai stabil. Setelah KAD teratasi, bila pasien belum bisa makan per oral, teruskan insulin IV 6 dan s.c. bila perlu. Bila pasien bisa makan, mulai insulin dosis terbagi. Bila perlu dosis disesuaikan dgn kadar GD. Cari faktor pencetus KAD.

Penatalaksanaan KHH pada orang dewasa *

Evaluasi awal. Terapi cairan : 1.0 L of 0.9% NaCl per jam

Cairan IV

Insulin

Kalium

Tentukan status hidrasi

Insulin Regular 0.15 U/kg IV bolus

Bila kadar K+ <3.3 mEq/L Tunda insulin. Berikan dulu 40 mEq K+/h (2/3 KCL dan 1/3 KPO4) sampai K > 3.3 mEq/L Bila serum K+ >5.0 mEq/L Jangan beri K+ tapi cek K+ setiap 2 jam

Syok Hypovol

Hipotensi Syok ringan Kardio genik

RI IV 0.1 U/kg/ja m infus

0.9% NaCl (1.0 L/h) Dan/ atau Plasma expand er Evaluasi serum Na+ Monitor Hemo dinamik

Bila glukosa serum tdk turun 50 70 mg/dl dlm 1 jam pertama

* ADA.Hyperglycemic Crises in Patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2002;25(S1):102

Evaluasi serum Na+

Bila glukosa serum tdk turun 50 70 mg/dl dlm 1 jam pertama Naikkan Dosis insulin infus 2 x lipat tiap jam

Bila serum K+ 3.3 mEq/L < 5.0 mEq/l, beri 20-30 mEq K per liter cairan infus Pertahankan kadar K serum 4 5 mEq/l

Serum Na+ tinggi

Serum Na+ norma l

Serum Na+ rendah

0. 9% NaCl 0.45% NaCl (4-14 ml/kg/jam Tergantung status hidrasi (4-14 ml/kg/jam Tergantung status hidrasi

sampai GD turun sebesar 50-70 mg/dl

Bila kadar GD mencapai 300 mg/ml Periksa elektrolit,ureum,kreatinin dan glukosa setiap 2-4 jam sampai stabil. Setelah KHH teratasi, bila pasien belum bisa makan per oral, teruskan insulin IV dan s.c. bila perlu. Bila pasien bisa makan, mulai insulin dosis terbagi. Bila perlu dosis disesuaikan dgn kadar GD. Cari faktor pencetus KHH.

Infus D5% + 0,45% NaC, turunkan dosis insulin (0,050,1 U/kg/jam infus utk mempertahankan GD 250-300 mg/dl sampai osmolalitas plasma < 315 mOsm/kg dan kesadaran pasien membaik.

Prognosis Dubia Komplikasi Lebih banyak berhubungan dengan penatalaksanaan Paling sering : Hipoglikemi Hipokalemi Hiperglikemi Hiperkhloremi Jarang : Edema Serebri, Kelebihan Cairan ARDS Thromboemboli KDU

3B