ASUHAN KEPERAWATAN CVA TROMBOSIS Diffinisi Stroke ( Cedera serebrovaskuler) adalah : kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh

h berhentinya supplay darah kebagian otak,sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun ( Brunnert & Suddart,2002 ) Stroke adalah suatu keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak,patologis ini menyebabkan perdarahan dan sebuah robekan yang terjadi pada pembuluh darah atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi / parsial / seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh bersifat sementara / permanen.( Doengoes,2003 ) Etiologi 1. Trombosis ( bekuan darah pada pembuluh darah otak ) Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama dari trombosis serebral.Ini merupakan penyebab paling utama / umum dari CVA Adapun tanda tanda dari trombosis serebral adalah : Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif / kejang,terjadi tiba tiba, kehilangan bicara sementara,hemiplegi / parastesia pada beberapa jam / hari / Minggu sebelum paralisis berat. 2. Embolisme serebral Bekuan darah / yang lain dibawa ke otak dari bagian tubuh lain Tanda tanda adalah: hemiparese / hemiplegia tiba tiba dengan / tanpa afasia Kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung / pulmonal. 3. Ischemia ( Penurunan aliran darah ke otak ) Terutama karena konstruksi ateroma pada arteri yang mensuplay darah ke otak 4. Hemoragi serebral ( pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedaerah jaringan sekitar otak ) Misalnya : Hemoragi extradural Biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah atau arteri meningen lain Disini pasien harus diatasi dalam beberapa jam. Hemoragi Subdural Biasanya terjadi robekan pada jembatan vena Hemoragi Subarachnoid Dapat terjadi akibat trauma / hipertensi , tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus willisi dan melformasi arteri vena kongenital pada otak Hemoragi Intraserebral Paling umum terjadi pada pasien dengan hipertensi dan arteriosklerosis serebral. Faktor resiko Penyakit penyerta pada proses terjadinya CVA 1. hipertensi

Disampaikan Dalam Seminar Keperawatan Oleh Mahasiswa Ilmu Keperawatan Surya Mitra Husada Kediri 2005

2. penyakit kardiovaskuler ; penyakit arteri koronaria,gagal jantung kongesti,hipertropi ventrikel kiri,ganggun irama ( fibrilasi atrium ) 3. kolesterol tinggi 4. obesitas 5. peningkatan hematokrit meningkatkan resiko infark serebral 6. DM 7. kontrasepsi oral ( khususnya yang disertai hipertensi,merokok,Esterogen meningkat ) 8. penyalah gunaan obat ( khususnya kokain ) 9. konsumsi alkohol. Klasifikasi 1. TIA ( Transient Ischemic Attack ) serangan Iskemik sepintas. Merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan menghilang dari beberapa menit sampai beberapa jam ( < 24 jam ) 2. SIE ( Stroke In Evolution / Progresif / Stroke yang sedang berkembang ) Terjadinya perkembangan defisit neurologis yang berlangsung secara bertahap dan berangsur angsur dari beberapa jam sampai 1 hari 3. CSI ( Completed Stroke Ischemik) Gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan,dimana tubuh pasien sudah memperlihatkan kelumpuhan sesisi yang sudah tidak memperlihatkan progresif lagi.Kesadaran tidak mengalami gangguan lesi vaskuler bersifat isckhemik spontan. 4. Stroke Hemoragic Terjadinya kelumpuhan tubuh sesisi secara tiba tiba dan serentak mutlak lumpuh.Kesadaran hilang dalam waktu singkat setelah timbulnya hemiplegia Manifestasi Klinik. CVA menyebabkan berbagai defisit neurulogis,tergantung pada lokasi lesi,ukuran area yang perfusinya tidak adekuat,jumlah aliran darah kelateral Kehilangan Motorik Hemiparese Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama ( karena lesi pada hemisfer yang berlawanan ) Hemiplegia Paralisis wajah,lengan dan kaki pada sisi yang sama ( karena lesi pada hemisfer yang berlawanan ) Ataksia Berjalan tidak mantap,tegak,tidak mampu menyatukan kaki perlu dasar berdiri yang luas Disfagia ( Kesulitan menelan ) Kehilangan Komunikasi Disartria ( kesulitan berbicara ) Ditunjukan dengan berbicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. Disfasia / Afasia ( Kehilangan bicara ) Afasia Ekspresif :tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami,mungkin mampu baerbicara dalam respon kata tunggal

Disampaikan Dalam Seminar Keperawatan Oleh Mahasiswa Ilmu Keperawatan Surya Mitra Husada Kediri 2005

Afasia Reseptif : Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan,mampu bicara tetapi tidak masuk akal Afasia Global : Kombinasi ekspresif dan reseptif Afraksi ( Ketidakmampuan untuk melakuka tindakan yang dipelajari sebelumnya ) seperti ketika pasien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.

Gangguan Persepsi Disfungsi persepsi visual Homonimus Hemianopsia ( kehilangan lapang pandang ).Sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang mengalami paralisis.Tidak menyadari orang / obyek ditempat kehilangan penglihatan.Mengabaikan salah satu sisi,kesulitan menilai jarak Amorfosintesis.Kepala pasie berpaling dari sisi tubuh yang sakit dan cenderung mengabaikan tempat dan ruang pada sisi tersebut. Gangguan hubungan visual spasial Ketidakmampuan menghubungkan 2 atau lebih obyek dalam area spasial Ex : pasien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian kebagian tubuh. Kehilangan sensori Dapat berupa kerusakan sentuhan ringan / berat dengan kehilangan propriosepsi ( kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh ) serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual,taktil dan auditorius. Kehilangan fungsi kognitif dan efek psikologi Kehilangan memahami jangka pendek dan panjang Penurunan lapang perhatian Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi Alasan abstrak buruk Perubahan penilaian Kehilangan kontrol diri,labilitas emosional,depresi,menarik diri,rasa takut bermusuhan dan marah,perasaan isolasi Disfungsi kandung kemih Inkotinensia urinarius sementara oleh karena konfusi,ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan,ketidakmampuan menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural Atonik terjadi setelah stroke ( kadang kadang ) dengan kerusakan sensasi dalam respon terhadap pengisian kandung kemih.

Pemeriksaan Penunjang 1. laboratorium DL Kimia darah : GD sewaktu,kolesterol,ureum,creatinin,asam urat,fungsi hati,enzim SGOT / SGPT,CPK,profil lipid Darah hemostasis : waktu protombin,APTT,kadar fibrinogen,viscositas plasma 2. Pemeriksaan Neurokardiologi : EEG ( untuk menetukan lokasi gelombang delta lebih lambat pada daerah gangguan

Disampaikan Dalam Seminar Keperawatan Oleh Mahasiswa Ilmu Keperawatan Surya Mitra Husada Kediri 2005

3. Angiografi serebral : menentukan penyebab stroke secara spesifik 4. CT-Scan : menentukan adanya oedema,hematoma,iskemik,infark 5. Punksi lumbal : menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya adanya trombosis emboli dan TIA.Tekanan menigkat dan cairan yang mengandung darah menujukkan adanya hemoragi,subarachnoid / perdarahan intrakranial 6. MRI : lebih spesifik dari CT- scan dan deteksi didi infark serebri dan batang otak 7. MSG dan dopler transkranial mendiagnosa vasospasme 8. EKG : T inervasi.ST depresi,kenaikan QT 9. Sinar x tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng daerah yang berlawanan dan masa yang luas. Penatalaksanaan CVA 1. Fase Akut Mempertahankn jalan nafas dan ventilasi adekuat Pasien ditempatkan pada posisi lateral / semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang Intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik Dipantau adanya komplikasi pulmonal ( aspirasi, atelektasis, pneumonia ) yang mungkin berkaitan dengn reflek kehilangan jalan nafas,mobilisasi / hipoventilasi Pasien jantung untuk abnormalitas dalam ukuran, irama serta tanda gagal jantung kongestif 2. Penatalaksanaan Medis Diuretik untuk menurunkan edema serebral Antikoagulan untuk mencegah terjadinya / memberatnya trombosis / emboli dari tempat lain. Anti trombosit karena trombosit memainkan peranan penting dalam pembentukan trombus dan embolisasi. Data Dasar Pengkajian Aktifitas / istirahat Gejala : kesulitan beraktifitas karena kelemahan,kehilangansensasi / paralisis Tanda : gangguan tonus otot,kelemahan umum,gangguan penglihatan,gangguan tingkat kesadaran Sirkulasi Gejala : penyakit jantung,polisetimia,hipotensi postural Tanda : hipotensi postural,nadi bervariasi,disritmia,perubahab EKG,desiran pada karotis,femoralis. Integritas Ego Gejala : Persaan tidak berdaya,putus asa Tanda : Emosi labil,kesuitan mengekspresikan diri Eliminasi Gejala : inkontinensia urine,anuria,distensi abdomen,bising usus Makanan dan cairan Gejala : nafsu makantidak ada / menurun,mual muntah pada fase akut ( TIK meningkat ).Kehilangan sensasi rasa riwayat DM,peningkatan lemak dalam darah Gejala : kesulitan menelan
Disampaikan Dalam Seminar Keperawatan Oleh Mahasiswa Ilmu Keperawatan Surya Mitra Husada Kediri 2005

Neurosensori Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda Tanda : Tingkah laku tidak stabil,gelisah,kejang Penafasan Gejala : merokok ( faktor resiko ) Tanda : tidak mampu menelan,batuk jalan nafas terhambat,respirasi tidak teratur,ronchi + Keamanan Tanda : Motorik / sensorik,masalah pengihatan Perubahan persepsi Hilang kewaspadaan pada bagian tubuh yang sakit Gangguan respon terhadap panas dan dingin Kesulitan menelan,tidak mampu makan sendiri Gangguan pengambilan keputusan Interaksi sosial Tanda : masalah bicara,tidak mampu berkomunikasi Pembelajaran Gejala : riwayat hipertensi pada keluarga,pemakaian kontrasepsi oral,kecanduan alkohol Diagnosa keperawatan 1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral,hemoragi 2. kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan,hemiparese,hemiplegi 3. Kerusakan komunikasi verbal b/d kerusakan sirkulasi serebral,kerusakan neuromuskuler,kehilangan tonus / kontrol otot fasia / oral,kelemahan / kelelahan / kelelahan umum 4. Kurang perawatan diri b/d kelemahan,kehilangan kontrol / koordinasi otot. 5. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d akumulasi sekret sekunder terhadap penurunan tingkat kesadaran 6. gangguan pemenuhan nutrisi b/d penurunan reflek mengunyah,penurunan rasa,mengecap,disfagia,paralisis otot lidah 7. perubahan persepsi sensori b/d perubahan persepsi sensori,transmisi integrasi 8. gangguan harga diri b/d perubahan biofisik,psikososial,persepsi kognitif 9. kurang pengetahuan mengenai kondisi pengobatan b/d kesalahan interpretasi informasi,kurang mengingat,tidak mengenal sumber informasi Intervensi keperawatan 1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral,hemoragi Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan fungsi serebral membaik / meningkat,penurunan fungsi neurologis dapat diminimalkan / dapat distabilkan Kriteria standart : o Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya / membaik,fungsi kognitif dan motorik / sensorik o Mendemonstrasikan tanda tanda vital stabil dan tidak ada tanda tanda peningkatan TIK o Menunjukan tidak ada kelanjutan deteriorasi / kekambuhan defisit Intervensi

Disampaikan Dalam Seminar Keperawatan Oleh Mahasiswa Ilmu Keperawatan Surya Mitra Husada Kediri 2005

1. Tentukan faktor faktor yang berhubungan dengan keadaan / penyebab khusus selama koma / penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK R/ Mempengaruhi penetapan intervensi,kerusakan / kemunduran tanda / gejala neurologis / kegagalan memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan dan atau pasien harus dipindahkan keruangan perawatan kritis /ICU untuk melakukan pemantauan terhadap peningkatan TIK 2. Pantau / catat status neurologi sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya / standart R/ Mengatahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi,luas dan kemajuan / resolusi kerusakan SSP.Dapat menunjukan TIA yang merupakan tanda terjadinya trombosis CVA baru. 3. Pantau tanda tanda vital R/ Indikator menentukan tindakan yang tepat 4. Evaluasi pupil,catat respon terhadap cahaya R/ Menentukan batang otak masih baik / tidak 5. Atur posisi dengan kepala 30 45 derajat / posisi netral / anatomis R/ Menentukan tekanan arteria dengan meningkatkan drainase,meningkatkan perfusi serebral 6. Pertahankan bedrest dan ciptakan lingkungan tenang,batasi pengunjung dan aktifitas pasien R/ Mencegah terjadinya perdarahan 7. Cegah mengejan saat BAB dan pernafasan yang memaksa R/ Meningkatkan TIK,resiko perdarahan lebih besar 8. Kolaborasi Obat anti koagulasi R/ Pada CVA emboli,terpi ini mencegah terjadinya pembekuan darah Obat anti fibrinolitik R/ Untuk mencegah lisis bekuan Anti hipertensi R/ Hipertensi merupakan resiko terjadinya stroke Anti konvulsan R/ Aktifitas sedatif Vasodilator perifer R/ Memperbaiki sirkulasi kolateral dan menurunkan vasospasme Manitol R/ Mengendalikan edema serebral 2. kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan,hemiparese,hemiplegi paralisis hipotonok (awal ),paralisis spaatis,kerusakan perseptual / kognitif Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien tidak mengalami kerusakan mobilitas fisik. Kriteria hasil : o klien mampu mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur,foad rop o klien mampu mempertahankan / meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena.

Disampaikan Dalam Seminar Keperawatan Oleh Mahasiswa Ilmu Keperawatan Surya Mitra Husada Kediri 2005

o Klien mampu mendemonstrasikan tehnik / perilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas o Integritas kulit tetap untuk. Intervensi keperawatan 1. kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan R/ Mengidentifikasi kekuatan / kelemahan dan dapat membantu memberikan informasi mengenai pemulihan 2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam R/ Menurunkan esiko terjadinya trauma / ischemick jaringan 3. Letakkan pada posisi telungkup satu kali / dua kali sehari jika pasien dapat mentoleransinya R/ Membantu mempertahankan ekstensi panggul fungsional,tetapi kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama mengenai kemampuan pasien untuk bernafas. 4. Mulailah melakukan latihan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas serta anjurkan melakukan latihan seperti quadricef / gluteal, meremas bola karet, melebarkan jari jari dan kaki / telapak R/ Meminimalkan atrofi otot,meningkatkan sirkulasi,membantu mencegah kontraktur. 5. Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya,gunakan papan kaki ( foot board ) selama period paralisid flaksid.Pertahankan posisi kepala netral. R/ Mencegah kontraktur / foot drop dan memfasilitasi kegunaannya.jika berfungsi kembali,paralisis flaksid dapat menggangu kemampuannya untuk menyangga kepala,dilain pihak paralisis spastik dapat mengarah pada deviasi kepala kesalah satu sisi. 6. Tempatkan bantal dibawah axila untuk melakukan abduksi pada tangan. R/ Mencegah adduksi bahu dan flexi siku 7. Tinggikan tangan dan kepala R/ Meningkatkan aliran darah balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema 8. Posisikan lutut dan panggul dalam ekstensi R/ Mempertahankan posisi fungsional 9. Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema atau tanda lain dari gangguan sirkulasi R/ Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat. 3. Kerusakan komunikasi verbal b/d kerusakan sirkulasi serebral,kerusakan neuromuskuler,kehilangan tonus / kontrol otot fasia / oral,kelemahan / kelelahan / kelelahan umum Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu melakukan kominikasi dengan orang lain. Kriteria hasil : o Klien mampu menggunakanmetode komunikasi sesuai kebutuhan o Klien dapat memahami apa yang dikomunikasikan orang lain Intervensi keperawatan 1. Bedakan antara gangguan bahasa ( disfagia / afasia ) dan gangguan bicara ( disfraksia / afraksia )

Disampaikan Dalam Seminar Keperawatan Oleh Mahasiswa Ilmu Keperawatan Surya Mitra Husada Kediri 2005

R/ Bahasa meliputi pemahaman dan transmisi ide serta perasaan,bicara merupakan mekanik dan artikulasi dari ekspresi verbal 2. Ciptakan suatu atmosfir penerimaan dan privaci : Jangan terburu buru,bicara dengan intonasi normal dan perlahan,kurangi bising eksternal dan distraksi Berikan dorongan pada pasien untuk berbagi rasa frustasinya Validasikan ekspresi non verbal pasien jangan paksa untuk berkomuikasi. R/ Buat setiap komunikasi adalah inti dari semua hubungan manusia.Kerusakankemampuan untuk berkomunikasi secara spontan membuat frustasi dan memalukan.tindakan keperawatan harus berfokus pada penurunan ketegangan dan menunjukan pebgertian tentang pastinya situasi tersebut menyulitkan bagi klien. 3. Buat setiap upaya untuk memahami upaya komunikasi klien : Mendengarkan dengan penuh perhatian Ulangi pesan klien kembali pada klien untuk memastikan pengertian. Abaikan ketidaktepatan penggunaan kata : jangan memperbaiki kesalahan. Jangan berpura pura anda mengerti : bila tidak mengerti minta pasien untuk mengulang. Coba untuk mengantisipasi beberapa kebutuhan ( misal : apakah anda ingin sesuatu untuk diminum ? ) R/ Perawat harus membuat setiap usaha untuk mengerti klien setiap keberhasilan tanpa memperdulikan seberapa kecil,menurunkan frustasi dan meningkatkan motivasi. 4. Ajarkan klien tehnik untuk memperbaiki bicara : Instruksikan klien tanyakan dengan pertanyaan yang dapat ia jawab dengan ya atau tidak Dengan memperbaiki ijinkan ia meyelesaikan kalimat misal ini adalah...... Sejalan dengan makin mampunya klien,dorong klien untuk berbagi perasaan dan keprihatiannya. R/ Tindakan yang sengaja dapat dilakukan untuk meperbaiki bicara .

Tinjauan Pustaka Brunner & Suddart 2002,Keperawatan Medikal Bedah.EGC,Jakarta Doengoes,2000.Rencana Asuhan Keperwatan EGC.Jakarta Mardjono & Sidarta 2003.Neurologi klinis Dasar,Dian Rakyat.Jakarta. 3.

Disampaikan Dalam Seminar Keperawatan Oleh Mahasiswa Ilmu Keperawatan Surya Mitra Husada Kediri 2005

PENGKAJIAN KEPERWATAN Data diambil tanggal 10 oktober 2005 , jam 15.30 WIB Ruang rawat / klas : Sedap Malam RSU USD Gambiran Kediri No Rekam medik : Tgl MRS : 10 Oktober 2005 Diagnosa Medis : CVA Trombosis A.Identitas Nama : Tn K Umur : 60 tahun Suku : Jawa Agama : Isalm Pendidikan : SD Pekerjaan : Tani Alamat : Kediri Identitas Penanggung jawab Nama : Ny T Umur : 55 tahun Suku : Jawa Agama : Isalm Pendidikan : SD Pekerjaan : Tani Alamat : Kediri

B. Riwayat Keperawatan 1. Riwayat keperawatan a. Keluhan utama : dengan suara pelo pasien mengatakan tangan dan kaki kanannya tidak bisa digerakkan. b. Riwayat Penyakit saat ini Tadi pagi ( 10 Oktober 2005,jam.08.00 WIB ) pasien keladang mencari makanan ternak sekitar j.09.00 WIB mengeluh pusing,tiba tiba kaki terasa berat,tangan tidak bisa untuk memegang,bicara pelo,dengan anaknya yang nomor satu segera dibawa ke IRD RSU USD gambiran dan dianjurkan untuk opname pasien menjalani perawatan di Ruang sedap malam. Pasien mengatakan setelah terjadi serangan tangan dan kaki kanannya langsung tidak dapat digerakkan. 2. Riwayat Keperawatan sebelumnya Pasien tidak pernah menderita sakit yang mengharuskan masuk rumah sakit,sebelumnya pasien bila sakit terbiasa beli obat sendiri di toko obat tanpa resep dokter. Riwayat operasi tidak ada Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan,minuman,obat maupun cuaca. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Dari keluarga tidak ada yang menderita sakit kencing manis atau penyakit yang sifatnya menurun

Disampaikan Dalam Seminar Keperawatan Oleh Mahasiswa Ilmu Keperawatan Surya Mitra Husada Kediri 2005

Pasien tidak terbiasa minuman keras ataupun merokok

4. Status Cairan dan Nutrisi Nafsu makan baik,tidak ada mual ataupun muntah Pasien sebelum sakit terbiasa makan 3 kali sehari dengan komposisi : nasi,sayur,lauk kadang buah,dengan porsi makan habis,di RS makan 3 kali sehari dengan komposisi : nasi,lauk.sayur, buah dengan porsi makan habis. Pasien tudak terbiasa minum kopi,minum air putih tiap kali haus ( @ 250 cc ) 5. Genogram
X X

Laki-laki Perempuan

meninggal klien

Serumah

C. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum tampak lemah,pasien tampak berbaring saja. Tekanan darah 185/110 mmHg Suhu 36 Nadi 110 kali/menit RR 20 kali/menit 1. Respirasi ( B1 ) Bentuk dada simetris Hidung bersih,pola nafas teratur,tidak ada dispnea,Tachipnea,tidak ada suara nafas tambahan ( whezing,ronchi dsb ),tidak diketemukan penggunaan otot otot bantu pernafasan Pasien tidak ada nyeri pada thorak,tidak memakai alat bantu nafas,keluhan batuk,sesak,nyeri tidak ada. 2. Kardivaskuler ( B2 )

Disampaikan Dalam Seminar Keperawatan Oleh Mahasiswa Ilmu Keperawatan Surya Mitra Husada Kediri 2005

Tidak ada nyeri dada,irama jantung teratur,bunyi jantung S1 Lup dup,S2 lup Dup,tidak ada murmur,gallop maupun trill. Cianosis,clubbing finger dan peningkatan JVP tidak diketemukan Pulsasi ictus cordis pada ICS 5 Mid Clavikula Line Sinestra selebar 1 cm

3. Persyarafan ( B3 ) Kesadaran komposmentis dengan GCS : E 4,V5,M6 Orientasi terhadap orang,waktu dan tempat baik Reflek patela + / + ( ekstensi lutut ) Tidak diketemukan kaku kuduk,pasien tidak kejang Saat pengkajian pasien mengatakan kepalanya sudah tidak terasa pusing lagi tetapi masih terasa berat Pemeriksaan Nervus cranialis : 1 N. Olfaktorius Pasien mampu membedakan antara bau minyak wangi dan bau minyak kayu putih 2 3 4 5 6 7 N. Optikus N. Okulomotorius N. Toklear N. Trigeminal N. Abdusen N. Fasial Pasien mampu membaca dengan jarak 30 cm Pasien mampu menggerakkan kelopak mata Pasien mampu menggerakkan bola mata Sensitifitas terhadap rangsangan, kanan / kiri sama Pasien dapat melakukan memutar pada bola mata gerakan

Pada saat tersenyum tidak simetris,pasien mengalami paralisis pada lipatan dangkal nasolabia Pasien mampu mendengarkan detak jam Pasien mampu membedakan rasa gula dengan garam pada sepertiga posterior lidah Reflek menelan baik terbukti saat pasien menelan tidak tersedak,suara tidak serak Saat disuruh mengangkat bahu,oto trapezius kanan tidak terangkat Saat disuruh menjulurkan lidah keluar tampak tremor

8 9

N. Vestibulokoklear N. Glosofaringeus

10 N. Vagus 11 N. Aksesorius spinal 12 N. Hipoglosus

Disampaikan Dalam Seminar Keperawatan Oleh Mahasiswa Ilmu Keperawatan Surya Mitra Husada Kediri 2005

Fungsi sensori Saat dilakukan uji sensori dengan menusukkan jarum pada ekstremitas kanan pasien mampu merasakan nyeri tetapi tingkat sensitivitasnya menurun dibandingkan dengan yang kiri.

4. Genitourinaria ( B4 ) Saat BAK pasien menggunakan urinal dengan bantuan istri atau anaknya yang sedang menunggu,dalam semalam pasien BAK + 3 kali warna kuning jernih. 5. Pencernakan ( B5 ) Mulut bersih,mukosa lembab,tidak ada stomatitis,lidah saat diperiksa tremor,gigi ada caries,selama rawat inap pasien belum sikat gigi Pasien tidak ada kesulitan menelan,tidak ada pembesaran tonsil Pada abdomen tidak ada acites,nyeri tekan tidak ada,peristaltik usus 10 kali/menit Pasien sebelum sakit biasa BAB 1 kali pada pagi harisaat pengkajian pasien belum BAB,pasien tidak memakai obat pencahar 6. Muskuloskeletal dan Integumen ( B6 ) Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai,ROM pada esktremitas bawah dan atas sebelah kiri bebas,tetapi pada esktremitas bawah dan atas kanan pergerakannya terbatas. ADL dibantu anak / istrinya Tidak ada fraktur,dislokasi Kekuatan otot

Pada kulit tidak diketemukan icterus,akral dingi,turgor kulit baik,tidak ada oedema. Pasien mengatakan sejak opname hanya berbaring saja

7. Penginderaan ( B7) Mata : bentuk simetris,sklera tidak icterus,konjungtifa tidak anemis,pupil isokor,reflek pupul +/+,gerakan otot mata kanan dan kiri baik,ketajaman penglihatanbaik pasien mampu membaca dengan jarak 30 cm,tidak memakai alat bantu baca. Hidung : bentuk simetris,tidak ada pembengkakan,perdarahan tidak ada,sekret tidak ada.

Disampaikan Dalam Seminar Keperawatan Oleh Mahasiswa Ilmu Keperawatan Surya Mitra Husada Kediri 2005

Telinga : bentuk simetris,tidak ada lesi, serumen tidaka ada,mampu mendengar dengan baik. Perasa : pasien mampu membadakan rasa manis dan asin.

8. Endokrin ( B8 ) Pasien tidak diketemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar parotis. D. Data Psikososial 1. Gambaran diri / citra diri Pasien menerima segala sesuatu tentang tubuhnya karena semuanya adalah karunia-Nya 2. Identitas Status pasien dalam keluarga adalah suami dari 1 istri dan ayah dari 3 anak 3. Peran Pasien sangat menikmati perannya sebagai suami dan kepala keluarga 4. Harga diri Pasien tidak merasa harga dirinya rendah ataupun tinggi 5. Data sosial Hubungan pasien dengan keluarga maupun pasien lain baik Pasien kooperatif saat berinteraksi dengan orang lain E. Data Penunjang F. Penatalaksanaan Terapi RL 14 tetes / menit selama 3 hari Injeksi Nicholin 2x250mg Neurobion 1x1amp Resep oral : Captopril 2x12,5mg Aspilet 1x1 tab Fisioterapi Diet Nasi rendah garam

Disampaikan Dalam Seminar Keperawatan Oleh Mahasiswa Ilmu Keperawatan Surya Mitra Husada Kediri 2005

Analisa Data Data Subyektif : Pasien mengatakan : Bahwa selama ia sakit tidak dapat melakukan aktifitas seperti mandi,BAB,BAK sendiri harus dibantu oleh istri dan anaknya Sejak opname hanya berbaring saja Setelah terjadi serangan tangan dan kaki kanan langsung tidak dapat digerakkan Obyektif : Terpasang infus RL 14 tts/mnt Kesadaran komposmentis Pasien tampak tidur terlentang 0 5 3 5 Kekuatan otot ROM : ekstremitas kiri atas dan bawah bebas,kanan atas dan bawah terbatas Subyektif : Pasien mengatakan bahwa saat ini sudah tidak pusing lagi tetapi kepalanya masih terasa berat Obyektif : Etiologi Trombosis infark serebral peningkatan volume intrakranial peningkatan TIK herniasi menekan beberapa hemisfer otak mengenai UMN / LMN hemiparese / hemiplegia kerusakan mobilitas fisik Masalah Kerusakan mobilitas

Trombosis infark cerebri suplay O2 ke serebral turun

Perubahan perfusi jaringan cerbral.

Disampaikan Dalam Seminar Keperawatan Oleh Mahasiswa Ilmu Keperawatan Surya Mitra Husada Kediri 2005

 Kesadaran composmentis TD : 185/110mmHg S : 36 N : 110 x/mnt RR : 20 x/mnt GDP : 79 mg/dl GDP 2 jpp : 102 mg/dl Colesterol : 162 mg / dl Trigliserida : 83 mg / dl Colesterol LDL : 91 mg / d,HDL : 55 mg /d Creatinin : 0,86 mg/dl Uric acid : 4,25 mg / dl

perubahan perfusi jaringan cerebral

Analisa data

Data Subyektif : Pasien mengatakan sejak serangan bicaranya pelo tetapi saya mengerti apa yang mau saya ucapkan. Obyektif : Terdengar saat komunikasi pasien mengucapkan kalimat dengan tidak jelas / pelo.

Etiologi Trombosis ischemik serebral infark serebral oedema serebral herniasi mengenai hemisfer disartria, afasia,afraksia kerusakan komunikasi verbal

Masalah Kerusakan komunikasi verbal

Disampaikan Dalam Seminar Keperawatan Oleh Mahasiswa Ilmu Keperawatan Surya Mitra Husada Kediri 2005

Diagnosa keperawatan No 1 Tgl muncul 11 10 2005 Diagnosa keperawatan Perubahan perfusi jaringan serebral b/d penurunan suplay O2 keserebral sekunder terhadap infark serebri Perubahan komunikasi verbal ( Disartria ) b/d kerusakan pada daerah broca sekunder terhadap infark serebri Kerusakan mobilitas fisik b/d penurunan funsi motorik sekunder terhadap infark serebri Tgl teratasi 13 10 2005 pasien diminta pulang paksa 13 10 - 2005 pasien diminta pulang paksa 13 10 2005 pasien diminta pulang paksa

11 10 2005

11 10 - 2005

Disampaikan Dalam Seminar Keperawatan Oleh Mahasiswa Ilmu Keperawatan Surya Mitra Husada Kediri 2005