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PERINATOLOGA Y REPRODUCCIN HUMANA

ARTCULO ORIGINAL
Volumen 27, Nmero 1 pp 15-20

Recibido: 21 de noviembre de 2012 Aceptado: 26 de enero de 2013

Diagnstico y tratamiento de infeccin de las vas urinarias en embarazadas que acuden a Emergencia y consulta externa del Hospital Bertha Caldern Roque en Managua, Nicaragua
Nstor Javier Pavn-Gmez *
* Mdico Especialista en Gineco-Obstetricia, Jefe del Servicio de Ruta Crtica. Hospital Bertha Caldern Roque, Managua, Nicaragua.

RESUMEN Introduccin: La infeccin de vas urinarias es una de las ms comunes durante el embarazo y su importancia radica en las complicaciones que se han reportado en la mujer embarazada y en el neonato. Material y mtodos: Estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prolectivo; se incluyeron embarazadas con sntomas urinarios y urocultivo positivo. Resultados: En el periodo 2011-2012 se llev a cabo un estudio que incluy a 1,256 mujeres embarazadas con sntomas de infeccin urinaria y urocultivo positivo, en el cual se evalu la sensibilidad y resistencia a los antibiticos. El 55.6% de las pacientes tena menos de 20 semanas de gestacin y el 33.5% se encontraba entre las edades de 15 a 25 aos. El 84.9% de pacientes present infeccin urinaria con sntomas leves. El agente etiolgico ms frecuentemente aislado fue Escherichia coli en el 76.6% de los casos; el 7.1% de las infecciones fueron causadas por Proteus y 6.6% por Klebbsiella sp. La sensibilidad general de nitrofurantona para los patgenos urinarios fue de 94.3%, la de ampicilina de 73% y la de gentamicina 78%; los antibiticos ms sensibles fueron ceftazidima e imipenem. Conclusiones: El mayor porcentaje de infeccin urinaria fue causado por Escherichia coli; la edad ms frecuente de aparicin entre los 15 y 25 aos; los antibiticos con mayor sensibilidad a los patgenos urinarios fueron nitrofurantona, ceftazidina e imipenem; la ampicilina y la gentamicina tuvieron una sensibilidad baja. Palabras clave: Infeccin del tracto urinario y embarazo/ diagnstico, infeccin urinaria de sensibilidad antibitica, infeccin del tracto urinario y resistencia antibitica.

ABSTRACT Introduction: The urinary tract infection is one of the most common infections during pregnancy and its importance lies in the complications that have been reported in the pregnant women and the newborn. Material and methods: Observational, descriptive, longitudinal and prospective study. We included pregnant with urinary symptoms and positive urine culture. Results: In the period 2011-2012 was carried out a study involving 1,256 pregnant women with symptoms of urinary infection and positive urine culture. It was determined the sensitivity and resistance to antibiotics to urinary pathogens. The 55.6% of the pregnant women had less than 20 weeks gestation and 33.5% was 15 to 25 years old. The 84.9% of patients only had mild urinary infection symptoms. The most frequent etiological agent isolated was Escherichia coli with 76.6% of cases, 7.1% were caused by Proteus sp and 6.6% by Klebbsiella. The sensitivity of nitrofurantion for urinary pathogens was 94.3%, gentamycin 78% and ampicillin 73%. The antibiotics with high rates of sensitivity were ceftazidime and imipenem. Conclusions: The highest percentage of urinary tract infection was caused by Escherichia coli; the most common age of onset was between 15 to 25 years; antibiotics with highest sensitive were nitrofurantion, ceftazidime and imipenem.

Key words: Urinary tract infection and pregnancy/diagnosis and antibiotic sensitivity, urinary tract infection and antibiotic resistance.

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INTRODUCCIN
La infeccin urinaria (IU) suele presentarse entre el 17-20% de las mujeres embarazadas y su importancia radica en los efectos adversos, los cuales, se ha probado, ocurren durante el trabajo de parto y en los neonatos.1 En el trabajo de parto se han asociado a la ruptura de las membranas, corioaminionitis, trabajo de parto y partos prematuros y en el neonato, a sepsis neonatal.1

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/inper

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Se calcula que del 30 al 50% de las embarazadas que cursan con una bacteriuria asintomtica desarrollarn posteriormente manifestaciones clnicas de infeccin sintomtica, tales como fiebre, disuria, frecuencia y urgencia;2 muchas de ellas evolucionarn a pielonefritis, la cual, por su parte, puede asociarse a insuficiencia renal aguda, sepsis y shock sptico.3 La pielonefritis se presenta con una frecuencia del 2 al 4% entre las embarazadas y suele acompaarse de fiebre, dolor costo-vertebral y piuria.3 Los microorganismos involucrados son principalmente las enterobacterias, entre las cuales estn: Escherichia coli, Klebsiella sp, Proteus mirabilis y Enterobacter sp. Adems, hay algunos cocos Gram positivos que son agentes etiolgicos frecuentes, como Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus faecalis.4 El objetivo de nuestro estudio es describir la etiologa de las infecciones urinarias, as como sensibilidad y resistencia a antibiticos de las bacterias aisladas de los urocultivos de las pacientes embarazadas atendidas en el Hospital Bertha Caldern Roque de Managua, Nicaragua.

te la cinta de uroanlisis y posteriormente se les tom urocultivo mediante la tcnica de chorro medio. Se consider como positivo el cultivo que desarroll ms de 100,000 unidades formadoras de colonias (UFC) por mL. No se incluyeron aquellas embarazadas que tomaron antibiticos antes de acudir al hospital, as como aquellas pacientes con urocultivo positivo a Candida sp. La muestra seleccionada fue de 1,256 pacientes; sta fue obtenida de manera no probabilstica por conveniencia. Los resultados de los cultivos y el antibiograma se verificaron mediante la revisin de los reportes del laboratorio de microbiologa del Hospital. Del expediente clnico se obtuvieron los datos demogrficos, clnicos y obsttricos de las pacientes en las que se comprob la infeccin urinaria mediante un urocultivo positivo. Para el anlisis de los datos se utiliz estadstica descriptiva con la determinacin de frecuencias, proporciones y tasas.

RESULTADOS
En el 96% de las pacientes con una infeccin urinaria (UI), la presuncin del diagnstico se estableci mediante la tira reactiva de uroanlisis; en todos los casos, este diagnstico presuntivo se corrobor a travs del urocultivo. Del total de las pacientes estudiadas, el 55.6% tena menos de 20 semanas de gestacin (SDG) y el 33.5% se encontraba entre las edades de 15 a 25 aos. El 86.3% de las pacientes present la complicacin infecciosa urinaria antes de las 36 SDG (Cuadro I).

MATERIALES Y MTODOS
Se llev a cabo un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y protectivo en el que se incluyeron embarazadas que acudieron para su atencin a los servicios de consulta externa y emergencia del Hospital Bertha Caldern Roque de Managua, Nicaragua. El motivo de consulta de estas pacientes fue la presencia de sintomatologa urinaria. Se les realiz el diagnstico presuntivo de infeccin urinaria median-

Cuadro I. Edad materna y gestacional en pacientes con infeccin urinaria en el periodo estudiado. Edad gestacional www.medigraphic.org.mx Edad materna Menor de 20 SDG 421 154 123 698 % 33.5 12.4 9.8 55.7 21-36 SDG 176 117 96 389 % 14.0 9.3 7.6 30.9 Mayor de 36 SDG 73 49 47 169 Total % 5.8 3.9 3.7 13.4 670 320 266 1256 53.0 25.4 21.6 100.0 %

15-25 aos 26-35 aos Mayor de 36 aos Total

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El 84.9% del total de pacientes presentaron infeccin urinaria con sintomatologa leve. Las embarazadas con infeccin urinaria severa se presentaron en 15.1%; de ellas, el 40.4% tena menos de 20 semanas de embarazo, el 43% entre 21 y 36 semanas y el 16.6% ms de 36 semanas de gestacin. El agente etiolgico ms frecuente aislado fue Escherichia coli, que se identific en el 76.6% de los casos, seguido por Proteus sp con el 7.1% y Klebsiella con el 6.6% (Cuadro II). De acuerdo a la distribucin de los pacientes segn la edad materna y el germen causal, se encontr que el mayor porcentaje de pacientes infectadas tena entre 15 y 25 aos y como germen causal ms frecuente Escherichia coli con un 46.8% de los aislamientos. El grupo de mujeres entre 26 y 35 aos represent el segundo con mayor frecuencia de infeccin urinaria con un 25.5% de los casos; en este grupo etario nuevamente se encontr Escherichia coli como el agente etiolgico ms frecuente, seguido por Proteus y Klebsiella sp. El 55.7% de las pacientes embarazadas con infeccin de vas urinarias se encontr en el rango de menos de 20 SDG y su agente etiolgico causal ms frecuente fue Escherichia coli, Klebsiella y Proteus. En la edad gestacional de 20-36 semanas la frecuencia de IU fue de 30.9% pero adems de Escherichia coli se encontr tambin Klebsiella, Proteus, Staphylo-

coccus saprophyticus, Acinetobacter y Enterobacter (Cuadro III). Considerando los diferentes patgenos urinarios asilados de las pacientes en estudio, la nitrofurantona mostr una sensibilidad de 94.3%, la gentamicina de 78% y la ampicilina de 73.1% (Cuadro IV). Los antibiticos que se reportaron con mayor resistencia para las bacterias etiolgicas de la infeccin urinaria en las pacientes analizadas fueron el cido nalidxico con 61.9%, ciprofloxacina con 36.7 y cefazilina con 24.8% (Cuadro V).

DISCUSIN
Segn el Protocolo de Abordaje de paciente con Alto Riesgo Obsttrico del Ministerio de Salud de Nicaragua, con el fin de establecer oportunamente el diagnstico de IU e iniciar el tratamiento de forma temprana, en toda paciente embarazada que acuda a atencin prenatal y/o a cualquier unidad de salud con historia de sintomatologa urinaria, se le debe realizar la bsqueda de un problema infeccioso mediante la utilizacin de la cinta de uroanlisis. Esta estrategia ha permitido disminuir las complicaciones perinatales asociadas a las infecciones urinarias durante la gestacin. Una larga lista de agentes causales de IU se encontr en el estudio, de los cuales la Escherichia coli fue la ms frecuentemente identificada en cerca del 75% de los casos. Otras investigaciones han reportado que los grmenes etiolgicos ms comunes de la IU en embarazadas son la E. coli, Proteus sp, Enterobacter sp, Pseudomonas y Klebsiella sp.4 Estudios realizados en otras unidades hospitalarias de Nicaragua reportan una similitud en los microorganismos aislados en IU de embarazadas.5 Gmez C. y colaboradores6 describieron que en Colombia la Escherichia coli fue el germen ms frecuentemente encontrado en urocultivos de pacientes con sospecha de IU, tanto intrahospitalaria como extrahospitalaria; sin embargo, otras bacterias como Klebsiella, Citrobacter y Enterobacter han aumentado su frecuencia. La alta frecuencia de E. coli como agente causal de la infeccin urinaria es explicada por la capacidad de esta bacteria de adherirse a las clulas vaginales y periuretrales a partir de la colonizacin de las regiones anatmicas adyacentes al orificio uretral.3

Cuadro II. Descripcin de la etiologa bacteriana causante de infeccin urinaria en embarazadas. Agente causal E. coli Proteus sp Klebsiella sp Enterobacter sp Staphylococcus saprophyticus Streptococcus pyogenes Pseudomonas sp Acinetobacter sp Yersinia enterocolitica Citrobacter sp Corinebacterium sp Total Frecuencia 963 89 83 39 % 76.7 7.1 6.6 3.1

www.medigraphic.org.mx 33 2.7
17 11 9 5 4 2 1,256 1.3 0.9 0.7 0.4 0.3 0.16 100.00

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Cuadro III. Edad gestacional y agente etiolgico de infeccin de vas urinarias en embarazadas en el periodo estudiado. Edad gestacional Agente causal Menor de 20 SDG 591 55 35 3 2 2 2 1 2 0 5 698 % 47.1 4.9 2.8 0.2 0.16 0.16 0.16 0.1 0.16 0.00 0.4 55.6 21-36 SDG 235 25 43 27 5 2 35 3 0 3 11 389 % 18.7 2 3.4 2.1 0.4 0.16 2.8 0.2 0.00 0.2 0.9 31 Mayor de 36 SDG 137 3 11 4 4 5 2 1 0 1 1 169 Total % 10.9 0.2 0.9 0.3 0.3 0.4 0.16 0.1 0.00 0.1 0.1 13.5 963 83 89 34 11 9 39 5 2 4 17 1,256 76.7 7.1 7.1 2.6 0.9 0.7 3.1 0.4 0.16 0.3 1.4 100.00 %

E. coli Klebsiella sp Proteus sp Staphylococcus saprophyticus Pseudomona sp Acinetobacter sp Enterobacter sp Yersinia enterocolitica Corinebacterium sp Citrobacter sp Streptococcys pyogenes Total

Cuadro IV. Sensibilidad antibitica de grmenes causantes de infeccin de vas urinarias.

Agente causal E. coli Klebsiella sp Proteus sp Streptococcus hemoliticus Pseudomonas sp Acinetobacter Enterobacter sp Yersinia enterocolitica Corinebacteirum Citrobacter sp Streptococcus viridans Stalococcus saprophyticus Total
Frecuencia de aislamiento Nitrofurantona Ampicilina Gentamicina Ceftazidima Imipenem Ammoxicilina + cido clavulnico Cefalexina Cefuroxime Amikacina

963 83 89 23 11 9 39 5 2 4 17 11 1,256

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68.12 6.12 6.23 0.90 0 1.10 4.69 1.10 2.13 1.78 0 2.18 94.35

47.89 2.90 0.90 1.10 0 0.10 6.75 3.41 0.10 0.10 5.20 4.56 73.01

32.26 11.22 18.35 1.20 4.14 0.10 7.12 0.12 0 3.56 0.67 0 78.74

2.12 1.33 8.24 7.43 66.69 1.30 2.14 0.70 0.45 0.13 1.78 1.24 93.55

1.20 0.30 0.20 0 72.51 19.34 0 0 0 0 0 0 93.55

12.22 7.51 46.78 0 0 0 0.87 1.20 0 0 5.45 5.67 79.7

11.23 8.41 5.67 4.50 0 0 0 0 0 0 51.22 5.67 86.70

5.60 2.40 2.15 7.37 0 0 1.23 0.89 0.10 0 49.78 14.56 84.08

31.23 17.69 11.23 0 3.45 8.90 6.78 0 0 0.10 0 0 79.38

En un estudio realizado en el Hospital Humberto Alvarado, de Masaya, Nicaragua, en el ao 1998, en los resultados de la edad de pacientes infectadas,

se determin que slo el 1% se encontraba entre pacientes por arriba de los 34 aos, contrario al presente estudio donde las infecciones urinarias

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Cuadro V. Resistencia antimicrobiana de los microorganismos causantes de infeccin de vas urinarias en embarazadas.
Frecuencia de aislamiento Nitrofurantona Acido nalidxico

Agente causal

Ciprooxacina

Ceftriaxona

Cefazolina

Ampicilina

Cefuroxima

Meropenem

Amikacina

E. coli Klebsiella sp Proteus sp Streptococcus hemoliticus Pseudomonas sp Acinetobacter sp Enterobacter sp Yersinia enterocolitica Corinebacteirum sp Citrobacter sp Streptococcus viruidans Staphylococcus saproticus Total

963 83 89 23 11 9 39 5 2 4 17

1.5 1.3 1.35 0 0 0 1.42 0 0 0 0

3.21 5.67 1.78 12.68 0 0.18 2.05 0 0 1.1 0

2.34 1.4 0 0 6.09 0 4.55 0 0 0 7.67

0 0 3.45 0 5.78 12.89 2.72 0 0 0 0

1.25 1.1 2.39 0 57.2 0 0 0 0 0

6.89 13.45 2.3 0 0 0 0 0 0 0 2.12

0 0 0 0 0 0 1.67 0 0 0 0

2.1 0 1.2 0 0 0 0 0 0 0 5.62

3.42 9.83 3.95 0 0 0 0 0 0 0 0.4

11 1,256

0 5.6

0 26.7

6.78 22

Este documento es elaborado por Medigraphic

0 24.8 0 61.9 0 24.7 9.08 10.7 0 8.9

0 17.6

encontradas en las pacientes mayor de 36 aos fue de un 25.4%.5 En nuestro estudio, el porcentaje de infeccin fue mucho mayor en mujeres jvenes y con una edad gestacional temprana. En otro estudio efectuado en Nicaragua, se encontr que las embarazadas ms afectadas por las infecciones en las vas urinarias son aquellas cuyas edades comprenden entre los 25 y 29 aos de edad y las que estn en su segundo trimestre del embarazo.5 Se considera que existen grupos de mayor riesgo para el desarrollo de infecciones de las vas urinarias de acuerdo a la edad, el sexo y la existencia de factores predisponentes, como los cambios fisiolgicos del embarazo.4 Chvez-Valencia y colaboradores7 encontraron que la Escherichia coli fue el patgeno ms frecuentemente aislado en los casos de pacientes ambulatorias, seguido de Enterococos y Klebsiella pneumoniae. En el estudio descrito, la resistencia de esta bacteria a los antibiticos fue preocupante. La Escherichia coli mostr resistencia significativa para casi todas las alternativas de tratamiento oral, como penicilinas con inhibidor de betalactamasas y cefalosporinas. Por otra parte, la Klebsiella pneumoniae tuvo tendencia a ser resistente a los mismos antibiticos, mientras

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que los enterococos conservaron una adecuada sensibilidad para la ampicilina y nitrofurantona.7 El monitoreo local de los microorganismos involucrados en infecciones urinarias y su sensibilidad antimicrobiana facilitan la eleccin del mejor tratamiento antimicrobiano. En el ao 2007, el Instituto Nacional de Salud de Per realiz un estudio de la resistencia antimicrobiana en hospitales de todo el pas y en 28 laboratorios de microbiologa a nivel nacional, llegando a la conclusin de que la resistencia de la Escherichia coli a la cefotaxima en pacientes hospitalizados fue cercana al 30%, y en casos de aislamientos procedentes de pacientes hospitalizados en UCI, la resistencia lleg a ser hasta del 85.3%.1 La tasa de resistencia a otros antibiticos tambin fue importante; sta fue de 75% a aztreonam y 72.2% a cefepime. Es importante mencionar la alta sensibilidad encontrada para la nitrofurantona, por lo que en nuestro medio es uno de los frmacos de primera eleccin para el tratamiento de las infecciones urinarias. No obstante, otros estudios han encontrado un porcentaje considerable de E. coli resistente a nitrofurantona, con porcentajes de resistencia que oscilan entre un 4 y 12%.8 Esto podra estar relaciona-

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do con automedicacin de los pacientes, tratamiento incompleto, fallas en la dosificacin del frmaco y en el tratamiento emprico de las patologas. Dentro de las limitaciones a considerar en nuestro estudio, estuvo la dificultad en la toma de muestra para urocultivo de todas las pacientes con sospecha diagnstica de IU, establecida mediante la tira reactiva de uroanlisis, lo cual nos hubiese permitido tener una muestra ms grande. As mismo, hubiese sido importante realizar muestreo e inclusin de pacientes hospitalizadas, con el fin de conocer el comportamiento epidemiolgico y los patrones de sensibilidad y resistencia de los antibiticos a nivel hospitalario. De los resultados de nuestro estudio podemos concluir que: 1) El mayor porcentaje de IU es causada por Escherichia coli, 2) Las pacientes entre los 15 a 25 aos fueron ms susceptibles de sufrir IU, 3) Las edades gestacionales ms frecuentes en las que se encontr un proceso infeccioso fueron antes de las 20 semanas de gestacin y 4) La sensibilidad antimicrobiana de los patgenos urinarios fue de 94.3% para nitrofurantona, 93.5% a ceftazidima, 89.2% a cefuroxima y 86.7% a cefazolina.

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REFERENCIAS
1. Ministerio de Salud. Gua de prctica clnica y procedimientos en obstetricia y perinatologa. Lima Per: Instituto Nacional Materno Perinatal; 2010.

Correspondencia: Dr. Nstor Javier Pavn Gmez Jefe del Servicio de Ruta Crtica. Hospital Bertha Caldern Roque. Managua, Nicaragua.

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