Pengertian Persalinan adalah suatu proses fisiologis yang memungkinkan serangkaian perubahan yang besar pada ibu untuk

dapat melahirkan janinnya melalui jalan lahir (Hacker, 2001). Persalinan normal adalah proses alamiah yang dialami aleh setiap manita hamil cukup bulan dengan kehamilan normal. Persalinan tidak normal adalah jika bayi dilahirkan sebelum waktu

(prematur), lewat waktu (postmatur) atau dengan bantuan alat, seperti forseps, ekstrasi vakum, atau bisa juga lewat pembedahan (bedah caesar) (Edjun, 2004) Masa nifas atau post partum adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai dengan pulihnya alat-alat reproduksi sampai keadaan sebelum hamil, berlangsung 6-8 minggu. Masa puerperium atau masa nifas mulai setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu, akan tetapi seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebalum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan. Ada yang membagi nifas dalam 3 periode : 1. Puerperium dini yaitu masa pemulihan dimana dimana ibu telah

diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. 2. Puerperium intermedial adalah pemulihan menyeluruh alat-alat genitalia yang lamanya 6-8 minggu. 3. Remote puerperium adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila ibu selama hamil atau waktu persalinan

mempunyai komplikasi. Etiologi Penyebab mulainya persalinan. Penyebab persalinan belum diketahui tetapi ada beberapa faktor yang turut berperan dan saling berkaitan. 1. Perubahan kadar hormone Perubahan kadar hormon mungkin disebabkan oleh penuaan plasenta dan terjadi sebagai berikut : a. Kadar progesteron menurun (relaksasi otot menghilang). b. Kadar esterogen dan prostaglandin meninggi.

c. Oksitosin pituitari dilepaskan (pada kebanyakan kehamilan, produksi hormon ini akan disupresi). 2. Distensi uterus Distensi uterus menyebabkan terjadinya hal berikut : a. Serabut ototyang teregang sampai batas kemampuannya akan

bereaksi dengan mengadakan kontraksi. b. Produksi dan pelepasan prostagladin F miometrium. c. Sirkulasi plasenta mungkinterganggu sehingga menimbulkan

perubahan hormonal (seperti atas). 3. Tekanan janin Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya didalam uterus, ia akan menyebabkan : a. Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus. b. Stimulasi kontraksi. 4. Faktor-faktor lain a. Penurunan tekanan secara mendadak ketika selaput amnion pecah. b. Gangguan emosional yang kuat (lewat rantai korteks-hipotalamus hipofise) dapat menyababkan pelepasan oksitosin. Manifestasi klinis 1. Adapun tanda-tanda persalinan yaitu : a. Lightening atau pengosongan Penurunan secara bertahap, wanita akan merasa lebih lega dan lebih mudah bernafas. Tetapi akibat pergeseran ini terjadi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul

peningkatan tekanan pada kandung kemih sehingga akan lebih sering berkemih. b. Persalinan palsu Selama 4 sampai 8 minggu akhir masa kehamilan rahim menjalani kontraksi tak teratur dan bersifat sporadik. Pada bulan terakhir kehamilan, kadang-kadang setiap 10 sampai 20 menit dengan

intensitas lebih besar. Mengeluh merasa nyeri yang menetap pada punggung bagian bawah dan tekanan pada sakroiliaka.

Kadangkadang mengalami kontraksi yang kuat, sering (braxton hicks).

c. Pembukaan serviks Serviks sering dirasakan melunak akibat peningkatan kandung air dan lisis kolagen. Pembukaan secara serentak, atau penipisan sementara serviks itu melebar ke dalam segmen bawah uterus. Lendir vagina yang keluar semakin banyak akibat besarnya kongesti selaput lendir vagina. Lendir serviks berwarna kecoklatan atau bercak darah (bloody show) keluar. Serviks menjadi lunak (matang), sebagian menipis dan

berdilatasi ketuban pecah dengan spontan (jensen, 2005).

Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan : 1. Power yaitu kontraksi dan retraksi otot-otot rahim plus kerja otot-otot volunter dari ibu yaitu kontraksi otot perut dan diafrakma sewaktu ibu mengejan atau meneren. 2. Passage bagian tulang punggul, serviks, vagina dan dasar panggul (displacement). 3. Passager terutamam janin (secara khusus bagian kepala janin) plus plasenta, selaput dan cairan ketuban/amnion.

Gambar jalannya persalinan secara klinis ditemukan sebagai berikut : 1. Tanda persalinan sudah dekat a. Terjadinya lightening. b. Terjadinya his permulaan (palsu). 2. Tanda persalinan a. Terjadinya his persalinan. b. Terjadinya pengeluaran pembawa tanda. c. Terjadinya pengeluaran cairan. 3. Pembagian waktu persalinan a. Kala I = sampai pembukaan lengkap. b. Kala II = pengusiran janin. c. Kala III = pengeluaran uri. d. Kala IV = observarsi 2 jam. 4. Pimpinan persalinan Sikap menghadapi setiap pembagian waktu persalinan.

5. Perawatan diruang inap Konsep rawat gabung dan mobilisasi dini. Komplikasi Komplikasi post partum (Varly, 2000: 267-273) 1. Infeksi puerpeural, yang disebabkan oleh persalinan lama, KPD dan teknik aseptik yang tidak dipatuhi. 2. Trauma traktus genitourinarius yang terinfeksi. 3. Endometritis 4. Mastitis 5. Tromboflebitis 6. Emboli pulmonal 6. Perdarahan post partum 7. Depresi pasca partum

Pemeriksaan pengunjung a. Hemoglobin b. Hematokrit c. Golongan darah d. Luekosit Adaptasi fisiologis dan psikologis post partum 1. Adaptasi fisologis a. Tanda-tanda vital Suhu 24 jam pertama meningkat kurang dari 38C akibat adanya dehidarasi dan perubahan hormonal, relaksasi otot, normal kembali

dalam 24 jam pertama, bila kenaikan suhu lebih dari 2 hari maka pasien menunjukan adanya sepsis peurpeural infeksi traktus

urinarius, endometriasis, mastistis pembengkakan payudara pada hari kedua ketiga dapat menyebabkan peningkatan suhu pasien. b. Sistem kardiovoskuler Dapat terjadi bradikardi setelah persalinan, takhikardi bisa terjadi merefleksikan atau menunjukan adanya kesulitan dalam proses

persalinan

atau

persalinan

lama,

perdarahan

yang

berlebihan

(hemorogie post partum). c. Tekanan darah normal setelah melahirkan, penambahan sistolok 30 mmHg atau penambahan diastolik 15mmHg khususnya bila diseratai

adanya sakit kepala atau gangguan pengelihatan. d. Laktasi Produk ASI mulai hari ke-4 post partum, pembesaran payudara, puting susu menonjol, kolostrum berwarna kuning keputihan, areola mamae berwarna hitam dan kembali normal setelah minggu pertama. e. Sistem gastrointestinal Pengendalian fungsi defekasi lambat dalan minggu pertama,

peristaltik usus terjadi penurunan segera setelah bayi lahir. f. Sistem muskulo skeletal Terjadi peregangan dan penekanan otot, oedema ekstremitas bahwa akan berkurang dalam minggu pertama. g. Sistem perkemihan Kandung kemih oedema dan sensitifitas menurun sehingga

menimbulkan overdestension. h. Sistem reproduksi Terjdi proses involusio uteri dimana terjadi perubahan penebalan alat genetalia interna dan eksterna ang berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil (Wiknjosastro, 2000:237). Macam-macam lochea atau darah niifas adalah : 1) Lochea rubra : berwarna merah pada hari pertama sampai hari kedua paska persalinan. 2) Lochea sanguinolenta : berwarna merah kecoklatan pada hari ketiga sampai hari ketujuh paska persalinan. 3) Lochea serosa : berwarna merah kekuningan pada hari ketujuh sampai hari keempat belas paska persalinan. 4) Lochea alba : berwarna putih setelah dua minggu paska persalinan. i. Sistem indokrin Mengalami perubahan secara tiba-tiba dalam kala IV persalinan. Setelah plasenta lahir terjadi penurunan estrogen dan progesteron. Prolaktin menurun pada wanita yang tidak meneteki bayinya dan akan

meningkat pada wanita yang meneteki. Menstruasi biasanya setelah 12 minggu post partum pada ibu yang tidak menyusui dan 36 minggu pada ibu yang menyusui. j. Induksi oksitosin Sifat farmakologi oksitosin adalah kontraksi bersifat ritmik, sedikit bersifat deuritik, waktu paruh sangat singkat (3 menit) dan awal kerja 5 menit. Syarat pemberian oksitosin, kelahiran aterm, ada kemunduran his, ukuran panggul normal, tidak ada disproporsi, sefalopelvik, janin presentasi kepala, serviks sudah matang (porsio teraba lunak, mulai mendatar dan mulai membuka). Induksi persalinan kemungkinan besar akan berhasil bila skor bishop lebih dari 8. k. Payudara bengkak (Engorgement) Payudara terasa lebih penuh / tegang dan nyeri sekitar hari ketiga atau keempat sesudah melahirkan akibat statis di vena dan pembuluh limfe, tanda bahwa ASI mulai banyak di sekresi. Sering terjadi pada payudara yang elastissitasnya kurang. Bila tidak dikeluarkan , ASI menumpuk dalam payudara sehingga areola menjadi menonjol, puting lebih datar dan sukar diisap bayi. Kulit payudara nampak lebih merah mengkilap, ibu demam, dan payudara terasa nyeri sekali.Untuk pencegahan susukan bayi setelah lahir bila memungkinkan tanpa dijadwal (on demand) keluarkan ASI dengan tangan. l. Prolaktin Pada kehamilan, prolaktin serum mulai meningkat pada trimester pertama dan meningkat secara progresif sampai aterm. Secara umum diyakini bahwa walaupun semua unsur hormontal (estrogen,

progesteron, tiroid, insulin dan kartisol bebas) yang diperlukan untuk pertambuhan payudara dan produksi susu terdapat dalam kadar yang meningkat selama kehamilan kadar estrogen yang tinggi menghambat pengikatan prolaktin pada jaringan. Sehingga menghambat efek

proloktin pada epitel target. m. Estrogen Estrogen merupakan faktor yang mempengaruhi : 1) Pertumbuhan uterus. 2) Pertumbuhan payudara.

3) Retensi air dan natrium. 4) Pelepasan hormon hipofise. n. Progesteron Progesteron mempengaruhi tubuh ibu melalui : 1) Relaksasi otot polos. 2) Relaksasi jaringan ikat. 3) Kenaikan suhu. 4) Perkembangan duktus laktoferus dan alveoli. 5) Perubahan sekretonik dalam payudara. o. Adaptasi psikologis ibu dalam menerima perannya sebagai orang tua. Setelah melahirkan secara bertahap. 1) Fase taking in Terjadi pada hari pertama dan kedua setelah melahirkan. Ibu membutuhkan perlindungan dan pelayanan, memfokuskan energi pada bayi yang menyebabkan persepsi penyempitan dan

kemampuan menerima informasi kurang. 2) Fase taking hold Mulai dari hari ketiga setelah melahirkan. Pada minggu keempat sampai kelima ibu siap menerima peran barunya dalam belajar tentang hal-hal baru. 3) Fase letting go Dimulai sekitar minggu kelima setelah melahirkan. Anggota keluarga telah menyesuaikan diri dengan lahirnya bayi.

Diagnosa dan Intervensi Keperawatan Dx 1 Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis, edema / pembesaran jaringan atau distensi efek efk hormonal. Tujuan dan Kreteria Evaluasi: Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan nyeri ibu berkurang dengan criteria evaluasi: skala nyeri 0-1, ibu mengatakan nyerinya berkurang sampai hilang, tidak merasa nyeri saat mobilisasi, tanda vital dalam batas

normal. S = 36-370C. N = 60-80 x/menit, TD = 120/80 mmhg, RR= 18 20 x / menit Intervensi dan Rasional: a. Kaji ulang skala nyeri Rasional : mengidentifikasi kebutuhan dan intervensi yang tepat b. Anjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa nyeri Rasional : untuk mengalihkan perhatian ibu dan rasa nyeri yang dirasakan c. Motivasi : untuk mobilisasi sesuai indikasi Rasional : memperlancar pengeluaran lochea, mempercepat involusi dan mengurangi d. nyeri secara bertahap.

Berikan kompres hangat Rasional : meningkatkan sirkulasi pada perinium

e.

Delegasi pemberian analgetik Rasional : melonggarkan system saraf perifer sehingga rasa nyeri berkurang

Dx 2 Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan, pengalaman sebelumnya, tingkat dukungan, karakteristik payudara. Tujuan dan Kreteria Evaluasi: Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan ibu dapat mencapai kepuasan menyusui dengan criteria evaluasi: ibu mengungkapkan proses situasi menyusui, bayi mendapat ASI yang cukup. Intervesi dan Rasional: a. Kaji ulang tingkat pengetahuan dan pengalaman ibu tentang menyusui sebelumnya. Rasional: membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini agar memberikan intervensi yang tepat. b. Demonstransikan dan tinjau ulang teknik menyusui Rasional: posisi yang tepat biasanya mencegah luka/pecah putting yang dapat merusak dan mengganggu. c. Anjurkan ibu mengeringkan puting setelah menyusui Rasional : agar kelembapan pada payudara tetap dalam batas normal.

Dx 3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, penurunan Hb, prosedur invasive, pecah ketuban, malnutrisi Tujuan dan Kreteria Evaluasi: Setelah diberikan askep diharapkan infeksi pada ibu tidak terjadi dengan KE : dapat mendemonstrasikan teknik untuk menurunkan resiko infeksi, tidak terdapat tanda-tanda infeksi. Intervensi dan Rasional: a. Kaji lochea (warna, bau, jumlah) kontraksi uterus dan kondisi jahitan episiotomi. Rasional : untuk dapat mendeteksi tanda infeksi lebih dini dan mengintervensi dengan tepat. b. Sarankan pada ibu agar mengganti pembalut tiap 4 jam. Rasional : pembalut yang lembab dan banyak darah merupakan media yang menjadi tempat berkembangbiaknya kuman. c. Pantau tanda-tanda vital. Rasional : peningkatan suhu > 38C menandakan infeksi. d. Lakukan rendam bokong. Rasional : untuk memperlancar sirkulasi ke perinium dan mengurangi udema. e. Sarankan ibu membersihkan perineal dari depan ke belakang. Rasional : membantu mencegah kontaminasi rektal melalui vaginal. Dx 4 Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek hormonal, trauma mekanis, edema jaringan, efek anastesi ditandai dengan distensi kandung kemih, perubahan perubahan jumlah / frekuensi berkemih. Tujuan dan Kreteria Evaluasi: Setelah diberikan askep diharapkan ibu tidak mengalami gangguan eliminasi (BAK) dengan KE: ibu dapat berkemih sendiri dalam 6-8 jam post partum tidak merasa sakit saat BAK, jumlah urine 1,5-2 liter/hari. Intervensi dan Rasional: a. Kaji dan catat cairan masuk dan keluar tiap 24 jam. Rasional: mengetahui balance cairan pasien sehingga diintervensi dengan tepat.

b.

Anjurkan berkamih 6-8 jam post partum. Rasional: melatih otot-otot perkemihan.

c.

Berikan teknik merangsang berkemih seperti rendam duduk, alirkan air keran. Rasional: agar kencing yang tidak dapat keluar, bisa dikeluarkan sehingga tidak ada retensi.

d. Dx 5

Kolaborasi pemasangan kateter. Rasional: mengurangi distensi kandung kemih.

Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan/penggantian tidak adekuat, kehilangan cairan berlebih (muntah, hemoragi, peningkatan keluaran urine) Tujuan dan Kreteria Evaluasi: Setelah diberikan askep ibu diharapkan tidak kekurangan volume cairan dengan KE : cairan masuk dan keluar seimbang, Hb/Ht dalam batas normal (12,0-16,0 gr/dL) Intervensi dan Rasional: a. Ajarkan ibu agar massage sendiri fundus uteri. Rasional: memberi rangsangan pada uterus agar berkontraksi kuat dan mengontrol perdarahan. b. Pertahankan cairan peroral 1,5-2 Liter/hari. Rasional: mencegah terjadinya dehidrasi. c. Observasi perubahan suhu, nadi, tensi. Rasional: peningkatan suhu dapat memperhebat dehidrasi. d. Dx 6 Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot, efek progesteron, dehidrasi, nyeri perineal ditandai dengan perubahan Tujuan dan Kreteria Evaluasi: Setelah diberikan askep diharapkan konstipasi tidak terjadi pada ibu dengan KE : ibu dapat BAB maksimal hari ke 3 post partum, feses lembek. Intervensi dan Rasional: Periksa ulang kadar Hb/Ht. Rasional: penurunan Hb tidak boleh melebihi 2 gram%/100 dL.

a. Anjurkan pasien untuk melakukan ambulasi sesuai toleransi dan meningkatkan secara progresif. Rasional: membantu meningkatkan peristaltik gastrointestinal. b. Pertahankan diet reguler dengan kudapan diantara makanan, tingkatkan makan buah dan sayuran. Rasional: makanan seperti buah dan sayuran membantu meningkatkan peristaltik usus. c. Anjurkan ibu BAB pada WC duduk. Rasional: mengurangi rasa nyeri. d. Kolaborasi pemberian laksantia supositoria. Rasional: untuk mencegah mengedan dan stres perineal. Dx 7 Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang pemahaman, salah interpretasi tidak tahu sumber sumber Tujuan dan Kreteria Evaluasi: Setelah diberikan askep diharapkan pengetahuan ibu tentang perawatan dini dan bayi bertambah dengan KE : mengungkapkan kebutuhan ibu pada masa post partum dan dapat melakukan aktivitas yang perlu dilakukan dan alasannya seperti perawatan bayi, menyusui, perawatan perinium. Intervensi dan Rasional: a. Berikan informasi tentang perawatan dini (perawatan perineal) perubahan fisiologi, lochea, perubahan peran, istirahat, KB. Rasional: membantu mencegah infeksi, mempercepat penyembuhan dan berperan pada adaptasi yang positif dari perubahan fisik dan emosional. b. Berikan informasi tentang perawatan bayi (perawatan tali pusat, ari, memandikan dan imunisasi). Rasional: menambah pengetahuan ibu tentang perawatan bayi sehingga bayi tumbuh dengan baik. c. Sarankan agar mendemonstrasikan apa yang sudah dipelajari. Rasional : memperjelas pemahaman ibu tentang apa yang sudah dipelajari. Dx 8

Keterbatasan gerak dan aktivitas berhubungan dengan nyeri luka jahitan perineum Tujuan dan Kreteria Evaluasi: Setelah diberikan askep diharapkan gerak dan aktivitas terkoordinasi dengan KE : sudah tidak nyeri pada luka jahitan saat duduk, luka jahitan perinium sudah tidak sakit (nyeri berkurang). Intervensi dan Rasional: a. Anjurkan mobilisasi dan latihan dini secara bertahap. Rasional : meningkatkan sirkulasi dan aliran darah ke ekstremitas bawah. b. KIE perawatan luka jahitan periniom. Rasional : mempercepat kesembuhan luka sehingga memudahkan gerak dan aktivitas. c. Kolaborasi pemberian analgetik. Rasional : melonggarkan sistem saraf parifer sehingga rasa nyeri berkurang DAFTAR PUSTAKA Carpenito, L.J. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC. Doenges, M.E. 2001. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal Edisi 3. Jakarta : EGC Farrer H. 1999. Perawatan Maternitas. Edisi 2. Jakarta. EGC Mansjoer, Arif,dkk. 2001.Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3.Jakarta: FKUI Mochtar R, Prof. dr. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC Pillitteri, Adele. 2007. Maternal and Child Health Nursing: Care of the Childbearing and Childrearing Family. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. Prawirohardjo, S. 2000. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal danneonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka White, Lois., Duncan, Gena., Baumle, Wendy. 2011. Foundations of Maternal and Pediatric Nursing Third Edition. New York: Cengage Learning.